| STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO*) | *) Wymienić środek lokom. klsę, rodzaj biletu. Przy użyciu własnych środków lokom. (rower,samochód, motocykl) podać również ilość km i stawkę za 1 km. | RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY | ||||||||||||||||||||
| (Podać daty przybycia i wyjazdu oraz liczbę noclegów | WYJAZD | PRZYJAZD | Środki | Koszty przej | ||||||||||||||||||
| bezpłatnych lub tańszych niż ryczałt). Adnotacje te | miejscowość | data | godz | miejscowość | data | godz | lokomocji | zł/km* | ||||||||||||||
| zaopatrzyć pieczęcią i podpisem | ||||||||||||||||||||||
| pieczątka instytucji | ||||||||||||||||||||||
| POLECENIE WYJAZDU | ||||||||||||||||||||||
| SŁUŻBOWEGO NR. | ………………… | |||||||||||||||||||||
| na wezwanie - zaproszenie | ||||||||||||||||||||||
| nr | …………………… | |||||||||||||||||||||
| z dnia | ……………………. | |||||||||||||||||||||
| dla | ……………………...…………………… | |||||||||||||||||||||
| imię i nazwisko | ||||||||||||||||||||||
| ………………...……………….………..………… | ||||||||||||||||||||||
| …………………………...…….…..……………… | Rachunek sprawdzono pod względem | Ryczałty za dojazdy | ||||||||||||||||||||
| ……………………………...…….…………..…… | formalnym i rachunkowym | Razem przejazdy, dojazdy | ||||||||||||||||||||
| stanowisko służbowe nr delegacji | ………………………………………………………………………………………………….. | Diety | ||||||||||||||||||||
| do | ……………..……..……...…………….. | data | podpis | Noclegi wg rachunków | ||||||||||||||||||
| ……………………………...…….………………. | Zatwierdzono na zł | ……. | słownie | Noclegi - ryczłt | ||||||||||||||||||
| …………………………...……….………………. | zł. …………………………………………….. | Inne wydatki gg załączników | ||||||||||||||||||||
| na czas | ……………. | do | ………………. | ………………………………………………… | Słownie | złotych | Ogółem | |||||||||||||||
| w celu | ………………………………….…….. | do wypłaty z sum …………………………….. | ||||||||||||||||||||
| …………………………………...…….…………. | ……. | Część | Dział | Rozdz | § | Poz | ||||||||||||||||
| ………………………………………...….………. | data | Załączam | Pobrano zaliczkę | |||||||||||||||||||
| Środki lokomocji: | ||||||||||||||||||||||
| …………………………………………………………………………. | ………………. | do | ||||||||||||||||||||
| Podpisy zatwierdzających | dowodów | wypłaty - zwrotu | ||||||||||||||||||||
| Kwituję odbiór zł ………………słownie | Niniejszy rachunek przedkładam | |||||||||||||||||||||
| zł. …………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||
| ……………………….……………………….. | ||||||||||||||||||||||
| ……………………. | ……………………… | ……………………. ……………………. | ………………. | ……………… | ||||||||||||||||||
| data | podpis zlec. wyjazd | data | podpis | data | podpis | |||||||||||||||||
| ……………………………………………………………………………………………………. | …………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||
| Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł | …………..…. | słownie | ………………………. | Zaliczkę w kwocie | …………….. | słownie zł | ………………………………………. | |||||||||||||||
| na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr | ………………………. | |||||||||||||||||||||
| …………………………………… | otrzymałem i zobowiązuję się z niej rozliczyć w terminie 7 dni po zakończonej podróży | |||||||||||||||||||||
| podpis delegowanego | upoważniając równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki | |||||||||||||||||||||
| Zatwierdzono na zł | ………….. | słownie zł | ……………………………………….…………… | z najbliższej wypłaty wynagrodzenia. | ||||||||||||||||||
| Konto | Nr dow. | |||||||||||||||||||||
| do wypłaty z sum | …………………………….…………….. | Wn | Ma | |||||||||||||||||||
| Część | Dział | Rozdział | § | Poz | ||||||||||||||||||
| ………………………. | …………………..……....………. | ……………………………….………………… | …………………………………………………………………………… | |||||||||||||||||||
| *) niepotrzebne skreślić | data | podpisy zatwierdzających | imię i nazwisko delegowanego | podpis | ||||||||||||||||||