ABC SP. Z O.O.		ROZLICZENIE ZALICZKI		NR …………..
ul. ……………………………….		Imię i nazwisko rozliczającego:
00-123 Warszawa		Kwota zaliczki:			pobranej w dniu:
NIP: 123-45-67-890		5,000.00 zł			1/31/2017
Poz.	Data	Nr dowodu	Treść				Kwota
1.
RAZEM WYDATKOWANO:							- zł
Sporządził:	Sprawdził:	Rozliczający zaliczkę:	DO ZWROTU:				KP	5,000.00 zł
			DO WYPŁATY:				KW	- zł