ROZLICZENIE ZALICZKI POBRANEJ W DNIU………………………………………..
przez (imię i nazwisko)
Zaliczka w kwocie
Wydatkowano wg poniższego zestawienia
Do wypłaty/zwrotu
Słownie zł.
Zestawienie wydatków
Lp.	Numer rachunku					Rodzaj działalności		Kwota brutto