Opłucna (pleura)
Budowa
dwie blaszki: opłucna płucna i opłucna ścienna
pomiędzy nimi jama opłucnej z niewielką (15 ml) ilością płynu
płyn w jamie opłucnej jest to przesięk powstający w opłucnej płucnej (unaczynionej przez krążenie małe), który jest zwrotnie wchłaniany przez opłucną ścienną (zaopatrywaną przez krążenie duże)
w jamie opłucnej panuje podciśnienie wytwarzane przez ruchy klatki piersiowej
opłucna płucna ściśle przylega do powierzchni płuc, opłucna ścienna - do ściany klatki piersiowej
podciśnienie w jamie opłucnej powoduje pociąganie płuc i zapobiega zapadaniu się płuc
efekt przyssawki: płyn w jamie opłucnej powoduje, że obie blaszki ściśle do siebie przylegają, ale mogą się swobodnie względem siebie przesuwać
Płyn w jamie opłucnej (hydrothorax)
płyn układa się w formie klina - podstawą skierowany ku dołowi - zgodnie ze wzrastającym ciśnieniem hydrostatycznym
topografia płynu:
górna granica - linia Ellisa-Damoiseau
łukowata (w odmie - linia płaska), wpuklona ku dołowi (tym różni się od wysoko ułożonej przepony
unosi się ku bokowi - wskutek ujemnego ciśnienia, które jest najniższe w części bocznej klatki piersiowej (bo wytwarzają je ruchome elementy klatki piersiowej - żebra, a żebra są najbardziej ruchome w odcinku bocznym (bo oś obrotu w kregach i mostku))
ponad płynem, nad linią Ellisa-Damoiseau - trójkąt Garlanda - przytłumienie odgłosu opukowego
po stronie zdrowej - trójkąt Grocco-Rauchfussa
przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową (niedodma - na stronę chorą)
badanie przedmiotowe wykrywa płyn w ilości 300-500 ml, RTG 30-50 ml, USG - kilka ml (płyn otorbiony)
Nakłucie jamy opłucnej:
usunąć cały płyn (przyspiesza to leczenie)
p-wskazania do nakłucia:
brak zgody pacjenta
zaburzenia krzepliwości krwi
niewielka ilość płynu o znanej etiologii → leczenie zachowawcze
bardzo zaawansowane nowotwory - im więcej płynu zostaje uposzczone, tym więcej jest produkowane; postępowanie paliatywne - czeka się, aż pacjent zacznie się dusić, wtedy usuwa się niewielką ilość płynu
nie ma górnej granicy ilości upuszczanego jednorazowo płynu
płyn upuszczać powoli (1,5 l w ciągu 15 minut) - gwałtowne rozprężenie płuc → rozkurcz i rozszczelnienie naczyń → obrzęk płuc
igła: gruba (12-14), długa (4-5 cm), u osób otyłych - igła od wenflonu
nakłucie 1-2 MŻ nad poziomem przepony, na plecach, nad górną krawędzią żebra (triada międzyżebrowa pod dolna krawędzią)
posuwać igłę do przodu, co 3-4 mm podać Lignokainę
różnicowanie płyn krwisty i skrwawiony: odstawić i obserwować krzepnięcie
krew w opłucnej - nie upuszczać, gdyż zwykle związana jest z urazem klatki piersiowej
ropniak opłucnej - nie da się upuścić przez igłę (zbyt gesty płyn), trzeba założyć dren
po usunięciu płynu można do jamy opłucnej podać leki (prednizolon, hydrokortyzon) lub 50-100 ml powietrza - w celu zapobieżeniu zrostom
Powikłania nakłucia opłucnej:
odma - zawsze należy uzyskać pisemną zgodę na zabieg
Badanie płynu:
|
wysięk |
przesięk |
gęstość |
>1,018 |
<1,018 |
białko |
>3 g/dl |
<3 g/dl |
Kryteria Lighta:
stężenie białka w płynie do stężenia białka w surowicy >0,5
stężenie LDH w płynie do stężenia LDH w surowicy >0,6
bezwględne stężenie LDH w płynie >2/3 górnej granicy normy w surowicy
wysięk - spełnia ≥1 kryterium
przesięk - nie spełnia żadnego kryterium
Badania płynu:
badanie ogólne
posiew (tlenowce, beztlenowce, prątki)
cytologia
rozmaz
markery nowotworowe
CEA - antygen karcynoembrionalny
NSE - niespecyficzna enolaza neuronów
Etiologia płynu:
przesięk
niewydolność krążenia
hipoalbuminemia
choroby wątroby (marskość)
choroby nerek (zespół mocznicowy)
wysięk
nowotwory
gruźlica
zapalenie płuc, opłucnej
zawał płuca
Objawy:
duszność - nasilająca się w pozycji leżącej
u młodej, wysportowanej osoby - może nie być objawów
ból - tylko, gdy dojdzie do zapalenia opłucnej
tarcie opłucnej - silny ból podczas głębokiego oddechu, kaszlu
Diagnostyka:
wywiad
oglądanie - asymetria ruchomości - mniejsza ruchomość po stronie płynu
osłuchiwanie - ściszenie/brak szmeru
opukiwanie: stłumienie nad płynem
drżenie głosowe: osłabione
topografia płynu
RTG w pozycji stojącej (ew. siedzącej - np. nieprzytomny) P-A i bok - jednolite zacienienie
Różnicowanie (ściszenie szmeru pęcherzykowego i stłumienie odgłosu opukowego):
niedodma
zapalenie płuc
lita zmiana wypełniająca jamę opłucnej
uszkodzenie nerwu przeponowego i wysokie ustawienie przepony
Zapalenie opłucnej
Podział:
suche (pleuritis sicca)
wysiękowe (pleuritis exsudativa)
Etiologia: gł. gruźlicza, wirusowa, bakteryjna lub nowotworowa.
Wysiękowe:
brak objawów charakterystycznych
gorączka
kaszel - tylko w trakcie tworzenia się płynu w jamie opłucnej
spłycenie oddechu
Odma (pneumothorax)
jest to przedostanie się powietrza do jamy opłucnej
zanika podciśnienie w jamie opłucnej → zanik siły zapobiegającej zapadaniu się płuca → „spadnięcie” płuca (zrosty opłucnej mogą utrzymać płuco)
Odma samoistna - powstaje na podłoży chorób płuc (gł. rozedma, gruźlica jamista, ropień) - odma samoistna objawowa lub u osób zdrowych - odma samoistna idiopatyczna.
Odma otwarta - zachowane połączenie między jamą opłucnej i otoczeniem.
Odma zastawkowa - narasta stopniowo, powoduje przesunięcie śródpiersia → sinica, tachykardia, wstrząs.
Objawy:
ból
duszność
kaszel
Diagnostyka:
RTG - zdjęcie na wydechu
Leczenie:
ocenić stopień na zdjęciu RTG
mała odma - leczenie zachowawcze: leżenie na chorym boku, O2, drenaż czynny
duża - drenaż, leczenie operacyjne
Ropniak opłucnej (empyema pleurae)
ropniak powstaje w przestrzeni ograniczonej naturalną jamą ciała, ropień - zostaje otoczony torebką łącznotkankową
w 50% przypadków jest to następstwo procesu zapalnego w miąższu płuc
Leczenie:
dren - dopóki drenaż dobowy nie zejdzie <50 ml
podać antybiotyki i.v. i do jamy opłucnej (tetracykliny mogą spowodować powstanie zrostów)
klindamycyna
ciprofloksacyna
Biseptol - ostatni rzut
leczenie zachowawcze do 6 tygodni
brak poprawy → leczenie operacyjne (oczyszczenie płuca z włóknika (tzw. łupa))
Zwłóknienie opłucnej (fibrothorax)
jest skutkiem chorób opłucnej: ropniak, wysiękowe zapalenie, odma
zrosty pociągają za płuco, mogą spowodować rozstrzenie oskrzeli, przesunięcie śródpiersia, skrzywienie kręgosłupa, zaburzenia krążenia płucnego
Objawy:
duszność
sinica
asymetria oddechowa
skrzywienie kręgosłupa (wypukłość w stronę chorą)
osłabienie drżenia piersiowego
stłumienie odgłosu opukowego
osłabienie szmeru oddechowego
hipoksemia, hiperkapnia
Leczenie:
operacyjne
Nowotwory opłucnej
najczęściej złośliwe
Międzybłoniak:
rzadki
czynnikiem sprzyjającym jest narażenie na pyły azbestu
postacie:
guz
rozlany naciek
leczenie: operacyjne
1/4
płuco
płyn