Referat

Presentation

JERZY LEOWSKI

1

Funkcje zdrowia publicznego

1

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Dyrektor: prof. dr hab. n. med. Walerian S t r a s z k i e -

w i c z.

Zdrowie Publ 2001;111(5–6):382–386

WPROWADZENIE

Organizacja państwa opiera się na funkcjonowaniu syste-

mów zapewniających społeczeństwu realizację określonych,
zdefiniowanych celów rozwoju społeczno-ekonomicznego.

Jednym z systemów jest system ochrony zdrowia, które-

go głównym celem jest

bezpieczeñstwo zdrowotne

p a ñ s t w a

, czyli zapewnienie odpowiadającego

oczekiwaniom społeczeństwa stanu zdrowia ogółu ludności.

Cele szczegółowe systemu ochrony zdrowia to:
1. Zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych,

z których najważniejsze są potrzeby wynikające z chorób, nie-
domagań, wypadków, czyli tzw. wyrażone potrzeby zdrowot-
ne, choć system powinien brać pod uwagę istnienie również
tzw. rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, nie zawsze ujaw-
niających się dostatecznie wcześnie i zaspokajać je z własnej
inicjatywy.

2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, tj. ta-

kich warunków życia, pracy, mieszkania, odżywiania, wypo-
czynku, a nawet chorowania i wszelkich innych aspektów
życia zbiorowego, które minimalizują, jeśli nie eliminują, ja-
kiekolwiek ryzyko utraty życia.

Wskazuje to z kolei na konieczność funkcjonowania w ra-

mach systemu ochrony zdrowia dwóch działów:

•

indywidualnej opieki zdrowotnej, czyli służb medycz-

nych,

•

zbiorowej ochrony zdrowia, czyli służb zdrowia publicz-

nego.

Funkcje obu tych działów często wzajemnie się przeplata-

ją i uzupełniają. W odbiorze społecznym natomiast postrzega-
ny jest głównie pierwszy dział, indywidualna opieka zdrowot-
na realizowana przez służby medyczne, czyli służbę zdrowia.

FUNKCJE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Poza głównym celem, jakim jest zapewnienie bezpieczeń-

stwa zdrowotnego obywateli, system ochrony zdrowia każ-
dego kraju pełni m.in. funkcje:

•

pracodawcy, które są identyczne z innymi zakładami pra-

cy i stanowią znaczącą część rynku pracy,

•

stymulatora popytu na dobra gospodarcze, a niekiedy

współtwórcy tych dóbr, np. aparatury diagnostyczno-lecznicz-

nej, leków, sprzętu rehabilitacyjnego czy infrastruktury mate-
rialnej (budynki, wyposażenie) placówek,

•

kształceniowo-wychowawcze, obejmujące kształcenie

i ustawiczne dokształcanie wszystkich kategorii personelu me-
dycznego, personelu opiekuńczego i rosnącej liczby zawodów
technicznych, a w odniesieniu do ogółu społeczeństwa obej-
mują tak ważne zadania, jak generowanie zmian zachowań
zdrowotnych (kształtowanie indywidualnej i zbiorowej kultu-
ry zdrowotnej),

•

zarządzania, które są identyczne z zarządzaniem inny-

mi dziedzinami działań społeczno-gospodarczych, tj. plano-
wanie, organizacja, nadzór, ocena wraz z całokształtem aspek-
tów prawnych, etycznych i ekonomicznych,

•

polityczne, gdyż jakość systemu ochrony zdrowia jest

w każdym kraju istotnym elementem „gry” politycznej, jest
źródłem poparcia lub sprzeciwu dla działań władz zarówno
lokalnych, jak i państwowych [1].

Główną jednak funkcją każdego systemu ochrony zdro-

wia jest zapewnienie społeczeństwu w miarę pełnego

spek-

trum œwiadczeñ zdrowotnych

. Funkcję tę systemy

ochrony zdrowia wypełniają coraz skuteczniej. Miarą sukcesu
jest m.in. systematyczne wydłużanie przeciętnego trwania
życia, spadek umieralności niemowląt, istotny spadek
zapadalności na choroby zakaźne, w tym pełna eradykacja
ospy prawdziwej czy zbliżająca się eradykacja polio.

Osiągnięta w XX stuleciu poprawa sytuacji zdrowotnej

świata jest niepodważalna. Tak np. poziom umieralności nie-
mowląt zmniejszył się w ciągu ostatniego stulecia w krajach
rozwiniętych z 50–100 do 5–20 na 1000 żywourodzonych
(Polska już poniżej 9), a w krajach rozwijających się ze 150–
400 do 20–150. Przeciętne trwanie życia średnio dla świata
wynosiło na początku XX w. około 40 lat, obecnie wynosi 66
lat, dla Europy średnia wynosi 73 lata, a w krajach najwyżej
rozwiniętych 78 lat (Polska 72, Japonia 80) – dla obu płci.

Warto podkreślić, że poprawa sytuacji zdrowotnej świata

następowała w warunkach stale rosnącej liczby ludności glo-
bu. W 1930 r. żyło na świecie 2 miliardy ludzi, a w 2000 r. 6
miliardów. Przyśpieszeniu ulega też tempo wzrostu liczby
ludności. O ile pomiędzy wzrostem z 1 do 2 miliardów upły-
nęło 110 lat (1820–1930), to wzrost o następny miliard trwał
tylko 30 lat (1930–1960), kolejny 4 miliard 16 lat (1960–
1976), a obecnie i przez kilka najbliższych dekad liczba lud-
ności globu rośnie i będzie rosła o 1 miliard co 10–12 lat.

383

Zdrowie Publ 2001;111(5–6)

WIELOSEKTOROWOŚĆ DZIAŁAŃ
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Funkcjonujący w poszczególnych krajach system ochro-

ny zdrowia, choć zdominowany działaniami sektora zdrowia,
w coraz większym stopniu opiera się na bazie wielu sekto-
rów. Stąd też w ochronie zdrowia coraz ważniejsza rola przy-
pada wielosektorowości działań, w której znaczenie mają,
obok rozwiązań prawnych i wykorzystania postępu techno-
logicznego, również poziom wiedzy o zdrowiu i determinan-
tach zdrowia nie tylko wśród ludności ogółem, ale przede
wszystkim wśród decydentów politycznych i gospodarczych.

Wielość czynników środowiskowych mogących poten-

cjalnie wpływać na występowanie chorób, tempo i zakres
zmian w środowisku, skala możliwych zachowań ludzi oraz
indywidualne różnice w reakcjach na środowisko i potencjalne
ryzyko zakażeń, wszystko to sprawia, że wiele chorób wy-
stępować będzie zawsze. Przedłużanie się przeciętnego trwa-
nia życia jest dalszym istotnym czynnikiem decydującym
o nierealności wyeliminowania większości chorób, stąd me-
dycyna lecznicza jest i będzie zawsze niezbędnym składni-
kiem ochrony zdrowia, a jej skuteczność zależna będzie od
dalszego postępu nauk biomedycznych dostarczających wie-
dzy o mechanizmach powstawania i progresji chorób oraz
metodach ich diagnostyki i leczenia.

Podkreślić należy fakt, że wraz ze zmianami w środowi-

sku i w zachowaniach pojawiać się mogą nowe, dotychczas
nieznane zagrożenia, czego przykładem może być AIDS oraz
to, że biologiczne starzenie się ludzi powoduje wzrost skali
chorób przewlekłych i konieczność zapewnienia komfortu
umierania bez nadmiernych cierpień, przy pełnej świadomo-
ści nieuleczalności. Zgon bowiem jest również zjawiskiem
biologicznym występującym z prawdopodobieństwem 100%.

SPEKTRUM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Z punktu widzenia interesów społeczeństwa jako całości,

tj. sumy indywidualnych osób, najważniejszym miernikiem
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie
opieki zdrowotnej w każdym przypadku zachorowania, ka-
lectwa, niesprawności, niedomagania, nie mówiąc już o za-
grożeniu życia, co jest bezdyskusyjne.

Spektrum oczekiwanych przez społeczeństwo świadczeń

zdrowotnych obejmuje więc:

1. Całokształt zachorowań losowych, tj. zachorowań, które

mogą wystąpić u każdego, w każdym czasie i miejscu. Może
to być więc zachorowanie na grypę, zawał serca, udar, uszko-
dzenie ciała w wypadku czy cokolwiek innego (

chance oc-

curances

).

2. Świadczenia w przypadku chorób, których nie jeste-

śmy w stanie uniknąć, a których prawdopodobieństwo wy-
stąpienia możemy przewidzieć, np. choroby związane z wie-
kiem, płcią czy niezawinioną i/lub nieświadomą ekspozycją
na określone czynniki ryzyka (

s t a t i s t i c a l

certainties

). Mieszczą się tu również wszystkie tzw.

choroby cywilizacyjne oraz opieka medyczno-społeczna nad
przewlekle chorymi, głównie osobami w podeszłym wieku,
ale również kalekami, inwalidami i innymi osobami
biologicznie niesprawnymi bez względu na wiek.

3. Całokształt świadczeń związanych z zapobieganiem i

leczeniem chorób zakaźnych i innych zagrożeń zdrowotnych
o znaczeniu społecznym, np. chorób zawodowych, następstw
kataklizmów itp.

REFORMY SYSTEMU

Rozwój systemów ochrony zdrowia od początku XX w.

ukazuje, że w większości krajów świata cała ochrona zdrowia,
łącznie z opieką medyczną, traktowana była w całości jako do-
bro publiczne i starano się ograniczać indywidualną odpowie-
dzialność finansową użytkowników. Uważano i w wielu kra-
jach nadal uważa się, że

zdrowie jest dobrem ogól-

nospo³ecznym

i tym samym świadczenia zdrowotne, wszel-

kie, są korzystne dla społeczeństwa jako całości w stopniu
większym niż dla indywidualnych odbiorców tych świadczeń
[2].

Uznanie zdrowia za dobro ogólnospołeczne, dobro pu-

bliczne oznaczało w praktyce przyjęcie zasady solidaryzmu
i współodpowiedzialności wszystkich za finansowanie wy-
datków na zdrowie z budżetu państwa. Przyjęta w licznych
krajach forma finansowania wydatków na opiekę zdrowotną
poprzez powszechne ubezpieczenia zdrowotne jest specyficz-
ną formą zasady solidaryzmu i współodpowiedzialności.
Zgodnie z powyższą zasadą wydatki na zdrowie są świado-
mie finansowane przez młodych dla starych, przez bogatych
dla biednych, przez zdrowych dla chorych – by wszyscy, któ-
rzy opieki potrzebują, mogli ją otrzymać.

W ostatnich dwóch dekadach, a w szczególności w latach

1990., podjęto intensywne dyskusje, a w ślad za nimi realiza-
cję reform w obowiązujących systemach ochrony zdrowia.
Reformy wprowadza się zarówno w krajach, gdzie funkcjo-
nuje system narodowej służby zdrowia, jak np.: Dania, Fin-
landia, Grecja, Hiszpania, Irlandia, Norwegia, Portugalia,
Szwecja, Wielka Brytania, Włochy, jak i w krajach, gdzie
funkcjonuje system oparty na ubezpieczeniach zdrowotnych,
jak Austria, Belgia, Francja, Holandia, Niemcy, czy w kra-
jach, gdzie funkcjonował system centralnie planowany, jak
Czechy, Węgry czy Polska.

Wszędzie konieczność reform uzasadnia się głównie nie-

dostateczną efektywnością systemu dotychczasowego, bra-
kiem równości w dostępie do świadczeń, brakiem konkuren-
cyjności, niedostateczną motywacją personelu, niedostatecz-
nym poczuciem odpowiedzialności użytkowników, a na ko-
niec wspomina się również o konieczności ograniczenia tempa
wzrostu nakładów na zdrowie.

Konieczność zmian w funkcjonowaniu systemu ochrony

zdrowia jest powszechnie akceptowana przez wszystkich, tj.
społeczeństwo jako świadczeniobiorców i podatników, per-
sonel służby zdrowia jako świadczeniodawców oraz przez
kręgi decydentów, tj. polityków i organizatorów. Problemem,
o którym się nie wspomina, który jest unikany, jest to, że dla
każdej z wymienionych grup akceptacja konieczności reform
wynika z różnych motywacji i oczekiwań.

Te oczekiwania i motywacje nie są zbieżne, a niekiedy

wręcz diametralnie przeciwstawne, gdyż dotyczą takich pod-
stawowych kwestii, jak konieczność zwiększenia jak i zmniej-
szenia nakładów finansowych na zdrowie, potrzebę zwięk-
szenia jak i ograniczenia dostępności do świadczeń, szcze-

384

Zdrowie Publ 2001;111(5–6)

gólnie wysoko specjalistycznych, czy też oczekiwania pła-
cowe personelu służby zdrowia oraz zapewnienie lub brak
nowoczesnych technologii diagnostyczno-leczniczych. Zna-
lezienie kompromisu, który mógłby pogodzić te przeciwstaw-
ne oczekiwania i motywacje, musi być procesem trudnym
i długim.

Pomimo różnic w motywacji źródła presji na wprowa-

dzanie reform, szczególnie w krajach uprzemysłowionych,
są w zasadzie te same. Reformę determinują trzy główne czyn-
niki:

a)

zmiany demograficzne

wyrażające się głównie

wzrostem liczby ludności, szybko postępującym procesem
starzenia się populacji globu, a wraz z nim wzrostem proporcji
osób wymagających intensywnej i długotrwałej opieki me-
dycznej;

b)

postêp cywilizacyjny i technologiczny

udostępniający coraz bardziej nowoczesne procedury
diagnostyczne i lecznicze w medycynie i pozwalający na
przyśpieszenie tempa rozwoju nauk medycznych i wzrost
efektywności działań medycznych, ale równocześnie
powodujący eskalację kosztów procedur diagnostyczno-
leczniczych, degradację środowiska i pojawianie się nowych
zagrożeń zdrowotnych;

c)

realia ekonomiczne

ograniczające wszędzie moż-

liwość wzrostu nakładów na zdrowie, szczególnie w sektorze
publicznym w skali, która byłaby dostosowana do tempa
zmian demograficznych i technologicznych [2].

Wymienione trzy czynniki, tj. demografia, technologia

i ekonomia, decydują o różnicach w sytuacji zdrowotnej po-
między poszczególnymi krajami i stanowią wyzwanie do in-
tensyfikacji procesu reform systemowych w ochronie zdro-
wia w skali globalnej.

W świecie jednak, w tym i w grupie krajów uprzemysło-

wionych, dysproporcje w wydatkach na zdrowie są olbrzy-
mie i nadal pogłębiają się. Istotną przyczyną rosnących dys-
proporcji stały się zachodzące w ostatnich latach zmiany w fi-
lozofii dalszego rozwoju świata, w obowiązujących dotych-
czas systemach wartości. Na świecie, i w Polsce, zmiany te
dotyczą głównie sfery polityki społeczno-ekonomicznej. Isto-
tą zmian jest m.in. negowanie regulacyjnych funkcji państwa
w rozwiązywaniu problemów socjalnych, w tym roli pań-
stwa w zapewnieniu opieki zdrowotnej.

Zmianę filozofii rozwoju społeczno-ekonomicznego spo-

wodowało wiele czynników. Należą do nich m.in. kryzys
ekonomiczny, jaki w połowie lat 1980. dotknął liczne kraje
rozwijające się, ale też niektóre kraje rozwinięte, zakończe-
nie „zimnej wojny”, którego efektem było załamanie gospo-
darcze krajów Europy środkowo-wschodniej, b. ZSRR i Chin
oraz nie w pełni spełnione nadzieje pokładane w strategii
WHO

Zdrowie dla wszystkich.

W polityce zdrowotnej zmiany te wyrażają się powszech-

nym „reformowaniem” systemu ochrony zdrowia. Reformy
te, choć uzasadniane szczytnymi hasłami poprawy dostęp-
ności i efektywności, ograniczają się w zasadzie do zmniej-
szania odpowiedzialności państwa za zdrowie na rzecz zwięk-
szania finansowej odpowiedzialności użytkowników świad-
czeń.

Źródłem i przyczyną decyzji o zmniejszaniu skali finan-

sowej odpowiedzialności państwa za zdrowie jest m.in. szyb-
kie tempo wzrostu kosztów opieki medycznej, które znacz-
nie wyprzedza rozwój ekonomiczny. Nie uwzględnia się jed-
nak przy tym obiektywnych przesłanek warunkujących wzrost
kosztów opieki medycznej, jakimi są zmiany struktury de-
mograficznej społeczeństw i postęp technologiczny, który
m.in. udostępnił nowoczesne procedury diagnostyczno-lecz-
nicze. W efekcie wprowadzane w wielu krajach „reformy”
zasad finansowania opieki zdrowotnej stają się zagrożeniem
dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli przez ogranicze-
nie dostępności do świadczeń czy wprowadzanie limitów
świadczeń.

Ograniczenie regulacyjnych funkcji rządów, w tym od-

powiedzialności państwa za zdrowie, jest kierunkiem wyraź-
nie promowanym przez takie instytucje międzynarodowe, jak
Bank Światowy, Międzynarodowy Fundusz Walutowy czy
Międzynarodowa Organizacja Handlu. W przypadku Polski
jest to kierunek uznawany przez niektórych za szczególnie
atrakcyjny, gdyż przeciwstawia się funkcjom państwa w tzw.
systemie centralnego planowania.

Aprobata społeczna wprowadzanych ograniczeń odpowie-

dzialności państwa za zdrowie jest jednak bardzo niska. Wska-
zują na to wyraźnie wyniki badania opinii publicznej w tym
zakresie [3, 4, 5].

WYDATKI NA ZDROWIE
W ŚWIECIE

Według szacunków Banku Światowego produkt krajowy

brutto dla świata wyniósł w 1994 r. ponad 25,5 bilionów dola-
rów USA, a wydatki na zdrowie pochłonęły 9% tego dochodu,
tj. 2,3 bilionów dolarów. Na jednego mieszkańca globu śred-
nia wydatków na zdrowie wyniosła blisko 400 dolarów.

Stosując metodę prostej ekstrapolacji oraz wykorzystując

dostępne dane o tempie wzrostu PKB i wydatków na zdrowie
można przyjąć, że w 2000 r. PKB dla świata wynosi ponad 27
bilionów dolarów, a wydatki na zdrowie przekraczają 2,5 bi-
liona dolarów USA, tj. ponad 400 $

per capita

.

Dysproporcje w dochodzie narodowym jak i w wydat-

kach na zdrowie są olbrzymie. Stosując kryteria Banku Świa-
towego kraje rozwijające się (PKB

per capita

poniżej

725 $) wraz z krajami o średnim poziomie rozwoju (PKB

per capita

w granicach 726–8500 $), które zamieszkuje

84% ludności globu, wytwarzają jedynie około 18% globalnej
wartości PKB, tj. niepełne 5 bilionów $, a ich udział w
globalnych wydatkach na zdrowie wynosi zaledwie 11%, tj.
0,3 biliona $. Oznacza to, że 16% ludności globu, która
wytwarza 82% globalnej wartości PKB, tj. 22 bilionów $,
konsumuje 89% sum wydawanych w świecie na zdrowie, tj.
2,3 biliona $.

W liczbach bezwzględnych rozpiętość w dochodzie naro-

dowym, wyrażonym w produkcie krajowym brutto

per ca-

pita

, waha się od 300 do ponad 40 000 dolarów USA, a

rozpiętość w wydatkach na zdrowie wynosi od 10 do 4000 $

per capita

rocznie. W krajach rozwijających się, w

których wartość produktu krajowego brutto nie przekracza
725 $ na osobę rocznie, średnia wydatków na zdrowie wynosi

385

Zdrowie Publ 2001;111(5–6)

16 $. W krajach o średnim poziomie rozwoju (PKB w
granicach 726–8500 $) średnia wydatków na zdrowie wynosi
około 170 $, a w krajach bogatych (PKB powyżej 8500 $)
blisko 1500 $. Wielkości te wyrażone w procentach PKB
wynoszą dla tych trzech grup krajów odpowiednio: 4,3%;
5,3% i 6,9%. Wielkości skrajne z kolei to Chiny z wydatkami
na zdrowie w wysokości 11 $ rocznie na osobę, Indonezja 12
$ i Indie 13 $ na osobę rocznie, co odpowiada, w procentach
PKB, odpowiednio: 4,2%; 1,7% i 6,0%. Na przeciwnym
krańcu skali znajdują się Stany Zjednoczone z wydatkami na
zdrowie przekraczającymi aktualnie 4000 $ na osobę rocznie,
tj. 13,6% PKB, Szwajcaria 2550 $ (10,1% PKB), Niemcy
2340 $ (10,4% PKB) oraz Francja i Kanada po około 2100 $
(ponad 9% PKB) [6, 7].

ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
OPIEKI ZDROWOTNEJ

Istotne różnice dotyczą źródeł finansowania opieki zdro-

wotnej. W krajach o wysokim dochodzie narodowym wydat-
ki na zdrowie pochodzą w większości ze źródeł publicznych.
Średnia dla krajów członkowskich OECD wynosi 76%.
W krajach rozwijających się środki publiczne pokrywają od
20 do 60% wydatków na zdrowie. Wielkości skrajne to 90–
95% publicznych źródeł finansowania wydatków na zdro-
wie w takich krajach, jak Japonia, Norwegia, Szwecja czy
Wielka Brytania oraz poniżej 30% w takich krajach, jak Ban-
gladesz, Indie, Korea Płd., Filipiny czy Tajlandia. W odnie-
sieniu do Polski brak jest dokładnych danych na ten temat,
ale rosnąca w ostatnich latach skala prywatnych źródeł fi-
nansowania opieki zdrowotnej w połączeniu z danymi bu-
dżetu państwa zdaje się wskazywać, że źródła publiczne po-
krywają jedynie około 50% ogółu wydatków na zdrowie, tj.
proporcji cechującej nie OECD, a kraje rozwijające się.

Troska o racjonalizację zasad finansowania indywidual-

nej opieki zdrowotnej, o zmniejszenie tempa wzrostu nakła-
dów pochodzących ze środków publicznych drogą zwiększe-
nia finansowych obciążeń wszystkich świadczeniobiorców
poprzez rosnące stawki współpłacenia bądź wprowadzanie
limitów świadczeń, a więc limitów dostępu do świadczeń,
nie może stanowić jedynego kierunku wprowadzanych re-
form systemu ochrony zdrowia.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ PAŃSTWA

Pomijanie w procesach reform zagadnień szeroko pojętej

medycyny zapobiegawczej, zagadnień zdrowia publicznego,
staje się autentycznym zagrożeniem elementarnego poziomu
bezpieczeństwa zdrowotnego ogółu obywateli. Medycyna
zapobiegawcza i zdrowie publiczne nie są w stanie nigdzie
funkcjonować w oparciu o mechanizmy rynkowe, stąd też
problematyka ta musi pozostać w sferze odpowiedzialności
państwa.

Za utrzymaniem odpowiedzialności państwa za bezpie-

czeństwo zdrowotne obywateli wypowiada się ostatnio nie
tylko Światowa Organizacja Zdrowia, ale również Bank Świa-

towy. Stanowisko Banku Światowego w tym zakresie zdaje
się wynikać z faktu pogłębiania się w świecie sfer ubóstwa,
niosących zagrożenia zdrowotne dla wszystkich.

Zgodnie ze stanowiskiem Banku Światowego [6] w każ-

dym kraju, bez względu na poziom rozwoju gospodarczego,
administracja centralna, czyli rząd, odgrywa bardzo ważną
rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.
Rola ta wynika przede wszystkim z faktu uznawania zdrowia
przez większość państw za dobro publiczne, dobro przysłu-
gujące każdemu obywatelowi za darmo (

public goods,

merit goods

) na równi z edukacją, bezpieczeństwem itp.

Rola państwa wynika również z przesłanek czysto
ekonomicznych. Oto one:

1. Znaczna część działań na rzecz zdrowia jako w znacz-

nej części dobra publicznego, a nie tylko indywidualnego,
kreuje bardzo wymierne uboczne wartości społeczno-ekono-
miczne (

externalities

). Mechanizmy rynkowe takich

wartości nie kreują lub kreują je w stopniu minimalnym.

2. Grupy ludności ekonomicznie upośledzonej, warstwy

biedne, które w różnej proporcji, z reguły nie tak małej, ist-
nieją w każdym kraju, są zazwyczaj pozbawione dostępu do
opieki zdrowotnej w skali umożliwiającej im prowadzenie
społecznie i ekonomicznie wydajnego życia. Finansowanie
potrzeb zdrowotnych tych warstw społecznych przyczynia
się do redukcji rozmiarów biedy lub co najmniej do znaczne-
go ograniczenia negatywnych konsekwencji tego zjawiska.

3. Interwencje państwa w opiekę zdrowotną mają istotny

pozytywny wpływ na poczucie bezpieczeństwa socjalnego,
w tym zdrowotnego, poprzez niwelowanie negatywnych skut-
ków rynku świadczeń zdrowotnych, czyli tego, co w ekono-
mii nazywa się błędami rynku (

market failures

).

FUNKCJE ZDROWIA PUBLICZNEGO

Podjęte w ostatnich latach przez Światową Organizację

Zdrowia [8, 9, 10], jak i przez inne organizacje rządowe
i ośrodki naukowe [2, 11, 12] prace badawcze i analityczne
na temat roli państwa i miejsca zdrowia publicznego w syste-
mie ochrony zdrowia w XXI stuleciu, doprowadziły do sfor-
mułowania podstawowych funkcji zdrowia publicznego (

Es-

s e n t i a l P u b l i c H e a l t h F u n c t i o n s ,
Population-Based Core Functions

). Na liście

podstawowych funkcji zdrowia publicznego znajdują się
zarówno działania na rzecz bezpieczeństwa zdrowotnego
ogółu ludności, jak również działania na rzecz ochrony
zdrowia osób indywidualnych [13].

Działania na rzecz ochrony zdrowia ogółu ludności

1. Monitorowanie stanu zdrowia oraz określanie potrzeb

zdrowotnych ludności.

2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób, ze szcze-

gólnym uwzględnieniem chorób zakaźnych i społecznych,
wymagających zorganizowanego wysiłku państwa na rzecz
ich zwalczania.

3. Identyfikacja i zwalczanie zagrożeń zdrowotnych w śro-

dowisku, miejscu zamieszkania, pracy, nauki, w żywności
i wodzie oraz w placówkach służby zdrowia.

386

Zdrowie Publ 2001;111(5–6)

4. Zapobieganie wypadkom i urazom oraz zapewnienie

kompleksowej pomocy, w tym medycznej, ofiarom katastrof,
kataklizmów i klęsk żywiołowych.

5. Zapewnienie nadzoru epidemiologicznego, w tym la-

boratoryjnej kontroli przeciwepidemicznej w zakresie cho-
rób zakaźnych, także zawleczonych z zagranicy oraz labora-
toryjnej kontroli zagrożeń środowiskowych (powietrza, wody,
gleby, żywności) i zagrożeń mogących wynikać z wymiany
handlowej z zagranicą.

6. Promowanie aktywnego współuczestnictwa społeczeń-

stwa w działaniach na rzecz zdrowia poprzez promocję zdro-
wego stylu życia wszystkich obywateli, ze szczególnym
uwzględnieniem promocji zachowań prozdrowotnych wśród
dzieci i młodzieży i w wybranych grupach wysokiego ryzy-
ka zachorowania.

7. Kształcenie i doskonalenie zawodowe lekarzy i inne-

go personelu medycznego zgodnie z wymogami współcze-
snej wiedzy medycznej, nowych technologii diagnostyczno-
leczniczych oraz zgodnie ze skalą potrzeb zdrowotnych spo-
łeczeństwa, w tym zapewnienie warunków rozwoju nauk me-
dycznych.

8. Zapewnienie jednolitych, kompleksowych regulacji

prawnych w ochronie zdrowia dotyczących systemu organi-
zacji, finansowania i zarządzania placówkami opieki medycz-
nej, ekonomiki zdrowia, zasad orzecznictwa lekarskiego –
zgodnych z konstytucyjnymi uprawnieniami obywateli.

9. Monitorowanie zakresu i jakości świadczeń medycz-

nych, ich dostępności, przestrzegania zasad bioetyki zawo-
dowej personelu, przestrzegania praw pacjenta i międzyna-
rodowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia.

10. Ocena sytuacji zdrowotnej kraju na tle porównań mię-

dzynarodowych, analiza wyzwań i zagrożeń wynikających
z procesów globalizacji. Miejsce i rola kraju w pracach Świa-
towej Organizacji Zdrowia i innych międzynarodowych i mię-
dzyrządowych organizacji działających na rzecz zdrowia.

Działania na rzecz ochrony zdrowia indywidualnych osób

1. Zapewnienie pełnej dostępności służb zapobiegaw-

czych w zakresie szczepień ochronnych, wczesnego wykry-
wania i leczenia chorób zakaźnych, w tym gruźlicy, AIDS,
chorób wenerycznych, chorób zawleczonych z zagranicy.

2. Zapewnienie pełnej dostępności pomocy medycznej dla

osób niepełnosprawnych, bezdomnych i innych grup pozba-
wionych dostępu do świadczeń zdrowotnych.

3. Objęcie niezbędnym zakresem świadczeń leczniczych

wybranych chorób o znaczeniu społecznym, w tym chorób
psychicznych, uzależnień, cukrzycy itp.

4. Objęcie badaniami skriningowymi i czynnym porad-

nictwem grup wysokiego ryzyka zachorowania na wybrane
choroby o znaczeniu społecznym.

5. Nadzór merytoryczny i pomoc finansowa dla instytu-

cji charytatywnych udzielających pomocy medycznej i spo-
łecznej osobom ubogim i upośledzonym.

Wymieniona lista obejmuje te funkcje zdrowia publicz-

nego, których finansowanie spoczywać musi na państwie, bez
względu na skalę wprowadzonych do systemu ochrony zdro-
wia mechanizmów rynkowych regulujących sposób finanso-
wania świadczeń medycznych. Brak bowiem, poza państwem,
indywidualnych czy instytucjonalnych, funkcjonujących
w oparciu o mechanizmy rynkowe, nabywców mogących ak-
ceptować ponoszenie nawet części kosztów tej grupy dzia-
łań. W większości krajów odpowiedzialność za realizację
podstawowych funkcji zdrowia publicznego, w szczególno-
ści tych, które dotyczą ogółu ludności, spoczywa na powoła-
nych przez państwo i finansowanych z budżetów centralnych
– narodowych instytutach zdrowia publicznego i innych wy-
specjalizowanych agendach rządowych. Część podstawowych
funkcji zdrowia publicznego, w szczególności tych, które
dotyczą indywidualnych osób, choć pozostaje w gestii odpo-
wiedzialności państwa, realizowana jest z reguły przez tere-
nową administrację państwową oraz samorządy lokalne. Do
zadań ministerstw zdrowia należy opracowywanie szczegó-
łowych regulacji prawnych określających poziom i zakres
odpowiedzialności poszczególnych instytucji za realizację
podstawowych funkcji zdrowia publicznego, stanowiących
bazę bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Zapewnienie
kompleksowej, w pełni dostępnej i ukierunkowanej również
na zapobieganie chorobom, opieki medycznej dla chorych,
wzmacnia w stopniu bardzo istotnym poczucie bezpieczeń-
stwa zdrowotnego, nie jest jednak w stanie zastąpić bazy tego
bezpieczeństwa, którą stanowią działania na rzecz zdrowia
ogółu ludności. Opracowywanie regulacji prawnych dotyczą-
cych funkcjonowania opieki medycznej należy również do
podstawowych obowiązków ministerstw zdrowia.

PIŚMIENNICTWO

1. Leowski J. Rola i miejsce państwa w systemie ochrony zdrowia. Prawo i

Medycyna 2000;2(6–7):21–30.

2. Leowski J. Polityka zdrowotna – dylematy i wyzwania reformy ochrony

zdrowia w Polsce i na świecie. Prawo i Medycyna 1999;1(2):5–15.

3. Feachem RGA. Poverty and inequlity: a proper focus for the new centu-

ry. Bulletin of the World Health Organization 2000;78(1):1–2.

4. Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: What do we

know? What can we do? Bulletin of the World Health Organization
2000;78(1):3–18.

5. Terris M. Epidemiology and Health Policy in the Americas: Meeting the

Neoliberal Challenge. Journal of Public Health Policy 1998;19(1):15–
24.

6. World Development Report 1997: The State in a Changing World. World

Bank, 1997.

7. Leowski J. Polityka zdrowotna – finansowanie opieki zdrowotnej w świe-

cie, jego źródła, efekty i zagrożenia. Zdrowie Publ 2000;CX (4):125–
130.

8. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT. Essential public health functions:

results of the international Delphi study. World Health Statistics Quarter-
ly 1998;51(1):44–54.

9. Kreisel WI, von Schirnding J. Intersectoral action for health: a cornesto-

ne for health for all in the 21-st century. World Health Statistics Quarter-
ly 1998;51(1):75–78.

10. Leowski J. Essential public health functions – their place in the Health-

for-All Policy for the 21-st century. World Health Statistics Quarterly
1998;51(1):55.

11. Health Care Reform and Public Health: A Paper on Population-Based

Core Functions; The Core Functions Project, U.S. Public Health Servi-
ce. 1993. Journal of Public Health Policy 1998;19(4):394–419.

12. Frank J, Bobadilla JL, Sepielveda J, Rosenthal J, Ruelas E. A conceptual

model for Public Health Research. PAHO Bulletin 1998;22(1):60–71.

13. Leowski J. Rola i miejsce zdrowia publicznego w systemie ochrony zdro-

wia – o potrzebie ustawy o zdrowiu publicznym. Zdrowie Publ
2001;111(4):219–226.