Inwazyjne zakażenia
Inwazyjne zakażenia
Grzybicze u chorych w
Oddziale Anestezjologii i
Intensywnej Terapii
Intensywnej Terapii
Krzysztof Kusza
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
C.M. Bydgoszcz, U.M.K. Toruń
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Candida sp. jest najczęstszą
przyczyną grzybic inwazyjnych w
OIT
Należy jako 4 lub 5 patogen do
najczęściej izolowanych z posiewów krwi
(2004) Papas PG i wsp. Clin Infect Dis
IDSA (Infectious Diseases Society of
America (2004)
" Podsumowanie wiedzy na temat grzybic
inwazyjnych.
" Jako
" Guidelines for treatment of Candidiasis
Grzybica inwazyjna to inaczej&
" Grzybica układowa
" Grzybica zajmująca głęboko położone tkanki
" Grzybica zajmująca ważny lub ważne dla życia
narządy
" Której towarzyszy
" Znamiennie wysoka chorobowość i śmiertelność
Grzybica inwazyjna to inaczej&
" Zajęte przez proces chorobowy takie narządy
jak:
" Nerki
" Śledziona
" Wątroba
" Płuca
" Grzybica rozsiana ( disseminated candidiasis)
Grzybica inwazyjna spełnia
wszystkie kryteria:
" - sepsy
" - ciężkiej sepsy
" - wstrząsu septycznego
" Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi (SSC)
2004
Rozpoznanie
" - rzadko charakterystyczne zmiany w siatkówce
" - rzadko guzki skórne
" - raczej objawy ogólne związane z aktywnym
zakażeniem + wzrost patogenu z materiału z
natury jałowego
" - u chorych z obniżoną odpornością
" Za wynik pozytywny można uznać wzrost kultur
pochodzących z miejsc z natury nie jałowych
Rozpoznanie
" - mikrobiologiczne często z opóz
nieniem
" - mikrobiologiczne często negatywne
" - w obecności niekwestionowanej sepsy
" - wielokrotnie z tego powodu terapia ma charakter
empiryczny
" - dowiedziono, że tylko wczesna terapia zmniejsza
śmiertelność
" Pelz RK i wsp. J Intensive Care Med. 2000; 15;255
" SENTRY Programme: Diagn Microbial Infect Dis 1999
Candida sp.
" - Candida albicans jest nadal przodującym
patogenem grzybiczym w OIT
" - Candida glabrata staje się dominującym
patogenem grzybiczym w OIT
" Pappas PG i wsp. Clin Inf Dis 2003; 37:634
Candida sp. zmiana warty
" - bezpośredni skutek nadużywania fluconazolu
w ostatniej dekadzie
" Zarówno w:
" Profilaktyce
" Terapii długoterminowej u chorych wysokiego
ryzyka
" Jako pierwszy wybór w terapii empirycznej u nie
neutropenicznych chorych!!!
" Kontoyiannis DP i wsp. Lancet 2002;359:1135
Zmiana warty
" - w rezultacie flukonazol zmniejszając częstość
występowania candidozy spowodował
zagrożenie wystąpienia incydentów zakażeń
grzybiczych opornych na azole
" Singh N. Clin Infect Dis 2001; 33:1692
Zakażenie wieloma patogenami
candida sp.
" USA - 1995-97 wielogrzybicze zakażenia
spotykano w 5%
" Śmiertelność wynosiła 15%
" Pappas 2003 Clin Infect Dis
1447 chorych z candydemią(USA)
" - śmiertelność ogólna 47%
" - śmiertelność bezpośrednio związana z zakażeniem
= 10-15%
" - najwyższa śmiertelność Candida albicans (14%)
" - jeśli 2 patogeny grzybicze (15%)
" - większość zgonów w przeciągu 10-14 dni od
uzyskania pozytywnego wyniku mikrobiologicznego
" - terapia zatem =14 dni od ostatniego (+) badania
" Mora-Duarte J i wsp. N Engl J Med. 2002 347:2020
" (2004) Papas PG i wsp. Clin Infect Dis
Cóż zatem pozostało w terapii???
" Skoro
zwiększyła się dramatycznie liczba leków
przeciwgrzybiczych
A
Chorobowość i śmiertelność wzrastają
odpowiednio
17% i 19%
Rex JH i wsp. 2003 Clin Infect Dis 36:1221
Stan faktyczny
" Wg. IDSA (Infectious Diseases Society of
America)
" Badania randomizowane wieloośrodkowe
dotyczą analizy pozytywnych badań
mikrobiologicznych we krwi
" Brak badań oceniających hodowle z wolnej jamy
otrzewnowej lub układu moczowego (nagminne
w OIT)
" Yamaura DLR i wsp. CMAJ, 1999 160:493
Amphoterycin B deoxycholate
(fungizone)
" - stosowana od 1959 do dnia dzisiejszego& .
" - kliniczne ograniczenia dla stosowania leku
" - dawka nie powinna przekraczać 0,6 mg/kg
" - dawka maksymalna 1,0 mg/kg
" - oporność wyjątkowo rzadka
" - C. lusitaniae oraz niektóre patog. C. g., C. k.
" - mogą wymagać większych toksycznych dawek
" Ostrosky-Zeichner L. i wsp. Amphotericin B: time
for a new  gold standard Clin Infect Dis 37:415
Ambisome, Abelcet
" - zmniejszenie toksyczności
" - zwiększenie dawek ( 3mg/kg) i (5mg/kg)
" - uznane za  złoty standard
" Ostrosky-Zeichner L. i wsp. Amphotericin B: time for a new  gold standard
Clin Infect Dis 37:415
Ambisome, Abelcet
" - korzyści z ich stosowania w OIT wynikają
raczej z
Mniejszej toksyczności
niż
z większej skuteczności
U chorych z kryptokokowym zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych nadal Fungizone (24h
infuzji dożylnej)
Imhof A i wsp. Clin Infect Dis, 2003, 36:943
Fluconazol
" - alternatywna terapia u chorych bez neutropenii
" - nieskuteczny dla C. g. oraz C. k.
" - C. g. może odpowiadać na leczenie wysokimi
dawkami
" - zwiększa oporność C. albicans na azole
" - raczej hamuje wzrost, nie zabija!
" - odpowiada za wzrost zakażeń Candida G. w
OIT
" Singh N Clin Infect Dis 2001 33:1692
Vorikonazol
" - triazol drugiej generacji
" - zarejestrowany w celu leczenia grzybic
inwazyjnych Candida sp. w tym C. krusei
" - ryzyko krzyżowej oporności z azolami
" - aktywność raczej fungistatyczna niż grzybobójcza
" - zależność od genetycznej aktywności P-450
" - potencjalnie zdolny do nieprzewidzianych
interakcji, zależny od izoenzymu cytochromu P-450
" - leczenie czasami należy kontynuować>12 tyg.
" Jonhson LB i wsp. Clin Infect Dis 2003; 36:630
Caspofungin
" - działanie grzybobójcze w zakresie C. sp. w podobnym
zakresie jak Amfoterycyna B postać klasyczna
" - badania wieloośrodkowe wskazują na większą
skuteczność caspofunginy (śmiertelność mniejsza o 4-7%)
" - jednak wykluczono chorych z terapią błędnie
rozpoczętą
" - tylko kilku chorych z grzybicą jamy brzusznej i w
obrębie klatki piersiowej
" - 18% chorych dotkniętych było C. parapsilosis
charakteryzująca się niską śmiertelnością (2%)
" Walsh TJ 2002; N Eng J Med. 347:2070
Caspofungin v. Amphoterycyna B
" - stanowi pełną alternatywę
" - jednak może pojawić się
" Spontaniczna mutacja enzymu odpowiadającego
za syntezą glucanu (in vitro) (oporność)
" - interakcje (cyklosporyna, tacrolimus)-obniżenie
poziomu leku w surowicy krwi (cytochrom P-
450)
" Jonhson i wsp. Expert Opin Pharmacother 2003; 4:807
Wnioski
" - żaden z leków nie posiada jednoznacznej
wyższości w leczeniu inwazyjnej candydozy w OIT
" - toksyczność (amphoterycyna, voriconazol)
" - oporność + ograniczenia (caspofungin,
fluconazol)
" - interakcje (caspofungin, voriconazol)
" - niestabilność poziomu w sur. (voriconazol)
" Svoboda P i wsp. Yerbook of Intensive Care
and Emergency Medicine, Springer 2006