plik

Poziom dezynfekcji gwarantujący inaktywację wiru-

sów, grzybów i form wegetatywnych bakterii, łącznie
z prątkami gruźlicy (V, F, B, Tbc), jest minimalnym poziomem
dekontaminacji w pojęciu dezynfekcji właściwej (dezynfek-
cji wykonywanych wobec powierzchni optycznie czystych
jako procesy zmierzalne). Wysoki poziom dezynfekcji (

high-

-level disinfection) obejmuje inaktywację wyszczególnio-
nych drobnoustrojów łącznie z częściową redukcją spor [1].
Spory w takim procesie mogą przetrwać, o ile ich liczba po-
czątkowa przed dekontaminacją była wysoka (WHO).

Dezynfekcja wysokiego poziomu jest definiowana

przez wielu autorów i instytucji, a wymagana wielkość re-
dukcji spor nie jest ściśle określana. W wielu bieżących pu-
blikacjach z zakresu dekontaminacji używa się zaleceń typu
wysoki poziom dezynfekcji lub sterylizacja. Efektywność
mikrobójcza takich procesów jest jednak odmienna i nie
mogą one być porównywane jako działania alternatywne.
Transmisja patogenów przez powierzchnie sprzętowe (bez
względu na charakter transmisji) nie jest możliwa tylko przy
zastosowaniu procesu sterylizacji (efekt SAL

-6

, niższy od

praktycznych dawek infekcyjnych) [2, 4]. Obecnie udoku-
mentowano już w działaniach praktycznych jatrogenną
transmisję patogenów przez endoskopy elastyczne oraz in-
ny sprzęt, np. transmisję HBV, HCV, HIV i prątków (

Myco-

bakterium chelonae, Mycobacterium tuberculosis). Odno-
towano również zakażenia takimi drobnoustrojami choro-
botwórczymi jak

Clostridium difficile (możliwe Clostridium

botulinom, C. perfringens, C. tetani), Bacillus cereus (możli-
we

Bacillus anthracis, B. subtillis) i patogenami ludzkimi, jak

priony. W pierwszych przykładach najprawdopodobniej
zakażenia były efektem nieprawidłowości samego procesu
dezynfekcji wysokiego poziomu, zaś w drugim – braku

standardowej skuteczności takich procesów wobec przyto-
czonych drobnoustrojów [3, 5, 6].

ysso

kii p

ozziio

m d

ezzy

nffe

kccjjii tto

o n

niie

zza

miie

niik

k d

dlla

a p

prro

occe

essu

u sstte

erry

ylliizza

accjjii

ycczzn

ejj

Każdy proces biobójczy można opisać współczynni-

kiem inaktywacji, tj. stosunkiem liczby drobnoustrojów
przed procesem dekontaminacji do liczby tych, które pro-
ces przeżyły, np.:

1 • 10

= 10 przeżycie jednej komórki drobno-

ustrojów na każde dziesięć poddawanych procesowi de-
kontaminacji [7].

Dezynfekcja właściwa i właściwa wysokiego poziomu

powinny charakteryzować się normatywną redukcją drob-
noustrojów w zakresie pięciu stopni logarytmicznych np.:

1 • 10

= 10

= przeżycie jednej komórki drobno-

ustrojów na 100 000 komórek, a skażenie po procesie de-
zynfekcji i wyjściowe do procesu sterylizacji między
10

–10

/na jednostkę poddawaną procesowi bójczemu.

Niie

esstta

ałło

ośśćć p

prro

occe

essó

ów

w b

bó

ójjcczzy

ycch

Opisana powyżej zależność logarytmiczna występu-

je jednak tylko wówczas, gdy wszystkie inne parametry
krytyczne procesu mikrobójczego pozostają stałe (stęże-
nie, temperatura, pH, napięcie powierzchniowe itd.). Po-
nadto zależność ta może być odniesiona tylko do skaże-
nia standardowego, najczęściej obecnego w działaniach

zakażenia 4/2004

sterylizacja

Barbara Waszak

dr med.
Barbara Waszak

kierownik Działu Centralnej
Sterylizacji i DDD
Samodzielnego Publicznego
Szpitala Klinicznego AM
w Bydgoszczy

WPŁYW DEZYNFEKCJI NA WYSOKI
POZIOM CZYSTOŚCI
MIKROBIOLOGICZNEJ

(CZ. II)

DISINFECTION AS HIGH LEVEL OF MICROBIOLOGICAL
CLEANNESS

Sttrre

esszzcczze

niie

Wysoki poziom dezynfekcji (B, Tbc, F, V, s) proponowany jako optymalny dla grupy sprzętów medycznych tzw.

średniego ryzyka stanowi gwarancję pełnej ochrony pacjenta przed zagrożeniami infekcyjnymi. Proponowa-
ny zastępczo do sprzętów grupy wysokiego ryzyka, jako czasowa alternatywa procesu sterylizacji, może stać
się przyczyną transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych i dodatkowych chorób u leczonych pacjentów.
Bezpieczeństwo pacjenta to właściwe kwalifikowanie sprzętów medycznych do odpowiednich poziomów
działania mikrobójczego i perfekcyjne wykonywanie procesów dekontaminacji.

arry

„High level disinfection” (B, Tbc, F, V, s) proposed as optimum for medical equipment from group of „average risk” me-

ans safety warrant for patients in protecting them against infections. But offered in place of sterilization as interim
option for medical equipment from group of „high risk” can be the source of pathogenic microorganism transmis-
sion and additional diseases for treated patients. Patient safety depends on proper classification of medical equ-
ipment according to biocidal efficacy level as well as perfectly realization of decontamination processes.

Słło

a k

kllu

ucczzo

e//K

y w

orrd

dss

sprzęt w grupach ryzyka

➧

wysoki poziom dezynfekcji

➧

bezpieczeństwo mikrobiologiczne

equipment in risk group

➧

high level disinfection

➧

microbiological safety

praktycznych, oraz liczby wprowadzonych znanych
i uznanych bakterii testowych (np.

Enterococcus faecium,

ATCC 6057). Wiadomo bowiem, że każda kontaminacja
powierzchni jest różna pod względem rodzaju i ilości,
każdy drobnoustrój charakteryzuje inna oporność na tzw.
stresy fizykochemiczne, a ponadto są możliwe różnego
rodzaju adaptacje pozwalające drobnoustrojom na prze-
trwanie warunków niekorzystnych, np.

Helicobacter pylo-

→

nietypowa postać ziarniaka (obok postaci helikalnej)

oporna  na  2%  aldehyd  glutarowy.  Odmienna  budowa
każdego drobnoustroju, jego skład chemiczny, budowa
ściany i błony komórkowej, zdolność adherencji, możli-
wość tworzenia biofilmów itd., to różna wrażliwość na
czynniki  mikrobójcze.  Powyższa  niestałość  warunków
procesu  mikrobójczego  oznacza  potrzebę  kontroli  sku-
teczności procesów oczyszczania i dezynfekcji oraz zasto-
sowania  tzw.  marginesów  bezpieczeństwa  na  każdym
poziomie kroku technologicznego, który ma doprowadzić
do uzyskania pewności, że sprzęt uzyskał wiarygodny po-
ziom bezpieczeństwa, a pacjent jest w pełni chroniony
przed zagrożeniami infekcyjnymi.

Sprzęt medyczny kwalifikowany według Spuldinga do

grupy I tzw. wysokiego ryzyka, tj. sprzęt naruszający cią-
głość tkanek i penetrujący jałowe obszary ciała, powinien
być sterylny (WHO, PZH, CDC, OSHA, DGHM itd.). Sterylny
powinien być również sprzęt z grupy II średniego ryzyka,
o ile nie służy wyłącznie do diagnostyki, a uczestniczy w te-
rapii inwazyjnej, lub jest użyty w warunkach potencjalnego
zagrożenia, np. do diagnostyki krwawienia z przewodu

pokarmowego. Ponadto planowanie procesów dekonta-
minacji powinno skutecznie eliminować tzw. zagrożenia
stałe, jak np. skontaminowanie powierzchni wirusami he-
patotrowymi, wirusami HIV, HSV, CMV, Tbc itd. [1].

ajjlle

psszzy

y w

bó

órr –

– p

prro

occe

ess b

bó

ójjcczzy

ysso

kiie

o p

ozziio

Wyszczególnione grupy sprzętowe powinny być przy-

gotowane i stosowane wobec pacjenta jako jałowe,
tj. poddane wcześniej procesowi sterylizacji termicznej lub
chemicznej. Aktualnie trwa wyposażanie placówek służby
zdrowia w urządzenia do sterylizacji niskotemperaturo-
wej. Część placówek służby zdrowia wyposaża się w urzą-
dzenia do tzw. sterylizacji zimnej – pełna biobójcza sku-
teczność sterylizacyjna wobec B, Tbc, F, V, S (SAL 10

-6

), po-

zbawiona jedynie możności pakietowania przed proce-
sem wyjałowienia, tzw. przygotowania do przodu, czyli
z wyprzedzeniem, w sposób gwarantujący jałowość, z do-
datkową możliwością wyczekiwania na potrzebę użycia
sprzętu wobec pacjenta.

Dezynfekcja właściwa i właściwa wysokiego poziomu

nie powinny być proponowane rutynowo jako metody za-
stępcze w miejsce sterylizacji, szczególnie w grupie I sprzę-
towej i z uzasadnieniami w grupie II, tzn. w sytuacjach, gdy
jest wymagany taki poziom czystości mikrobiologicznej,
który osiąga się wyłącznie w procesach sterylizacji (SAL
10

-6

/jednostek sterylizacji). W praktyce jednak zdarza się

kwalifikowanie sprzętów medycznych z omawianych grup
do procesów dezynfekcji, ale wówczas, obok przeprowa-
dzenia tzw. zarządzania ryzykiem przez zakładowy zespół
ekspertów, należy zawsze spośród różnych poziomów de-
zynfekcji wybrać poziom wysoki. Poziom wysoki to nie tyl-
ko właściwy charakter bójczy procesu dezynfekcji, ale rów-
nież precyzja i perfekcyjność wykonania samego procesu,
który technicznie nie jest łatwy do przeprowadzenia. De-
zynfekcja wysokiego poziomu musi przybliżać, w maksy-
malnie możliwy sposób, swój końcowy wynik bójczy, do
standardowych wskazań czystości mikrobiologicznej, wy-
znaczonej dla grupy sprzętowej, która ma być poddana
procesowi dekontaminacji. W omawianej sytuacji proces
dezynfekcji wysokiego poziomu powinien gwarantować
efekt mikrobójczy, jak najbardziej zbliżony do opisanego dla
sterylizacji medycznej [8].

arru

kii o

ossiią

ąg

niię

ęcciia

a w

wiia

arry

ozziio

u b

ezzp

piie

ecczze

eń

ńssttw

Wiarygodny poziom bezpieczeństwa, eliminacja za-

grożeń i optimum dezynfekcji wysokiego poziomu to:

proces termiczno-chemiczny lub chemiczno-termicz-

ny, o ile tylko taki jest możliwy;

proces z kontrolowaną skutecznością bójczą każdego

kroku technologicznego (monitorowany na bieżąco);

aseptyczne postępowanie po ekspozycji dezynfekcyjnej

(np. sterylne płukanie, sterylne suszenie i pakowanie);

przeznaczenie sprzętu do użycia wobec pacjenta w cza-

sie nie dłuższym niż tzw. czas skażenia (średnio osiem
godzin) – eliminacja ryzyka wtórnej kontaminacji;

zakażenia 4/2004

sterylizacja

zabezpieczenie sprzętu przed skażeniem w czasie trans-

portu i w miejscu przewidywanego zastosowania;

użycie sprzętu wobec pacjenta zzachowaniem bezpiecz-

nych technik, to jest uniemożliwiających przerwanie cią-
głości tkanek (uszkodzenie śluzówek), eliminujących
transmisję jatrogenną patogenów ze środowiska itd.;

przekazanie sprzętu do kolejnej obróbki higienicznej

(dekontaminacji) w jak najkrótszym czasie (najko-
rzystniej natychmiast), co eliminuje adhezję krwi i in-
nych protein do powierzchni, tworzenie biofilmów
przez drobnoustroje, zasychanie zabrudzeń fizycznych,
chemicznych i biologicznych, co w konsekwencji umoż-
liwia skuteczne mycie i oczyszczanie stanowiące gwa-
rancję każdej dezynfekcji.

grro

ożże

niia

a p

prro

occe

essu

u d

ezzy

nffe

kccjjii

Najczęstsze zagrożenia powodujące, że w praktyce

nie osiąga się efektu mikrobójczego wyznaczonego dla
dezynfekcji wysokiego poziomu, są następujące:

taka geometria kształtów sprzętów poddawanych pro-

cesowi dekontaminacji, która warunkuje istnienie po-
wierzchni niejawnych i jednocześnie podlegających
skażeniu w czasie użycia, np. kanały wewnętrzne en-
doskopów elastycznych. Zapewnienie 100-procento-
wego oczyszczania tych powierzchni i 100-procento-
wego kontaktu ze

stałym w czasie czynnikiem bójczym

bywa często nieosiągalne (np. w miejsce redukcji 5 log
w automatycznej myjni – dezynfektorze, odnotowano
jedynie redukcję o jeden stopień logarytmiczny, tj. kon-
taminowane kanały nie były przepłukiwane wcale lub
prawie wcale roztworem oczyszczającym i dezynfeku-
jącym (dr L. Jatzwauk, Aseptyka 2/2002 r.);

taka konstrukcja stanowisk, urządzeń półautomatycz-

nych i automatycznych oraz takie programy robocze,
które nie gwarantują 100-procentowego efektu, a na-
wet powodują dodatkowe skażanie sprzętu podda-
wanego dekontaminacji (np. dodatkowe skażanie
Pseudomonas aeruginosa podczas fazy płukania);

nieprecyzyjne wykonanie procesu, stanowiące ryzyko

powstania drobnoustrojów opornych na proces de-
zynfekcji, np. na ekspozycję w 2% aldehydzie glutaro-
wym. Niepowodzenie procesów z jednoczesną krzy-
żową opornością

Mycobacterium chelonae na kwas

nadoctowy opisano w badaniach holenderskich oraz
w doniesieniach CDC ze szpitala w Missouri, a doty-
czące myjki endoskopowej itd.;

brak bieżącej kontroli skuteczności procesu dezynfek-

cyjnego;

używanie skażonego wyposażenia roboczego i ska-

żonych preparatów, np. szczotek, wanienek dezyn-
fekcyjnych, roztworów roboczych itd.;

przetrzymywanie sprzętu po wykonaniu procesu de-

zynfekcji wysokiego poziomu przez zbyt długi okres,
a w szczególności przechowywanego w stanie wil-
gotnym (nieprawidłowo osuszonego). Czas ten po-
zwala na wzrost bakterii, które mogły przeżyć proces
oraz łatwą kontaminację drobnoustrojami ze środo-
wiska zewnętrznego.

niio

ossk

kii k

oń

ńcco

1. Bezpieczeństwo kontrolowane przy czasowym sto-

sowaniu procesu dezynfekcji wysokiego poziomu jako dzia-
łania zastępczego procesów o wyższej skuteczności mikro-
bójczej to wykonywanie tych procesów z respektowaniem
wyszczególnionych powyżej warunków i zagrożeń. Każde
inne działania, jako obarczone zbyt dużym błędem i stwa-
rzające zbyt duże ryzyko, nie powinny być akceptowane.

2. Dezynfekcja wysokiego poziomu (wysoki poziom

dezynfekcji – B, Tbc, F, V, s) to proces z wyboru dla więk-
szości sprzętów medycznych grupy II według kwalifikacji
Spauldinga i często w tej kwalifikacji niedoceniany.

■

Piśmiennictwo:

1. Block S.:

Disinfection, Sterilization and Preservation 1191 LWW –

Walters Kulwer Company 2001, 361, 23–25.

2. Russel A. D., Hugo W. B.; G.A.J Ayliffe

Disenfection, Preservation

and Sterilization – Wydawnictwo Blackwell Science Ltd 497 1999, 192, 778.

3. Bodenschatz W.:

Handbuch für Disinfektor, wyd. Gustav Fischer

Verlag – Stuttgart – Jena – New York 1993, 174–177.

4. Abigail A., Salyers Dixie D. Whitt

Mikrobiologia, PWN 2003,

413–414.

5. Dzierżanowska D. i Jeliaszewicz J.:

Zakażenia Szpitalne, Wyd.

-medica press 1999, 329–338.

6. Dulny G. i Lejbrandt E. i zespół autorów.

Higiena w placówkach

opieki medycznej, Wydawnictwo Verlag Daschöfer Warszawa 2002 r. część
3 rozdz. 2, 4 i 8, część 7 rozdz. 1.

7. Parandowska W.

Mikrobiologia Farmaceutyczna PZWL 75, 79.

8. Kanclerski K., Kuszewski K., Tadeusiak B.:

Wybrane zasady ochrony

pracowników medycznych przed zagrożeniami biologicznymi PZH przez
PZWL Warszawa 2001, 66–70.

9. Gebel J., Reckenburg A. i inni

Aseptyka nr 2/2002 Wydawnictwo

Auxilium. Sp. z .o.o.

10. Journal of Hospital Infection – 1993 r. Wydawnictwo ESH

(aktualnie EFHSS), 25.

zakażenia 4/2004

sterylizacja

JJe

ną

ą zz p

prrzzy

ycczzy

zza

grro

ożże

niia

prro

occe

essu

ezzy

nffe

kccjjii jje

esstt

prrzze

ettrrzzy

niie

ssp

prrzzę

ęttu

u p

o w

niiu

u p

prro

occe

essu

ezzy

nffe

kccjjii

ysso

kiie

o p

ozziio

u p

prrzze

ezz zzb

ytt

dłłu

gii o

krre

ess,,

a w

w sszzcczze

gó

óll-

ośśccii p

prrzze

ecch

niie

e g

o w

w sstta

niie

e w

wiillg

ottn

m..