Klinika Rozrodczości i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 22-26, 2011

Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego

ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) oraz nadciśnienia

indukowanego ciążą (PIH), w II i III trymestrze ciąży

– możliwości diagnostyczno-terapeutyczne

T

OMASZ

F

UCHS

,

M

ICHAŁ

P

OMORSKI

,

A

RTUR

W

IATROWSKI

,

M

ARIUSZ

Z

IMMER

Streszczenie
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (ang.

Intrauterine Growth Restriction

– IUGR) oraz nadciśnienie indukowane ciążą

(ang.

Pregnancy Induced Hypertension

– PIH) są powikłaniami ciąży zwiększającymi umieralność okołoporodową zarówno matek,

jak i płodów. W obu przypadkach u podstaw leżą nieprawidłowości w zakresie budowy i funkcji łożyska. W pracy przedstawiono
aktualne metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu i diagnostyce wewntrzmacicznego stanu płodu w przypadkach PIH oraz
IUGR, jak również kierunki badań prowadzonych nad poszukiwaniem nowych. Zaproponowano algorytm nadzoru nad płodem oraz
postępowania terapeutycznego w przypadku ciąż powikłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu i nadciśnieniem
indukowanym ciążą.
Słowa kluczowe: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, nadciśnienie indukowane ciażą, dobrostan płodu, ultrasonografia,
doppler

Wstęp

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu

płodu (ang.

Intrauterine Growth Restriction

– IUGR) oraz

nadciśnienie indukowane ciążą (ang.

Pregnancy Induced

Hypertension

– PIH) są powikłaniami ciąży zwiększają-

cymi umieralność okołoporodową zarówno matek, jak
i płodów. O ile zespół IUGR może dla kobiety ciężarnej
przebiegać bezobjawowo i stanowi wtedy zagrożenie głów-
nie dla nienarodzonego dziecka, o tyle PIH może stanowić
zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Występowanie
nadciśnienia indukowanego ciążą, szczególnie, już w dru-
gim trymestrze wiąże się zazwyczaj z współwystępowa-
niem hipotrofii u płodu, toteż z punktu widzenia diagnos-
tyki płodu schorzenia te są przedstawiane razem. Według
teorii Barkera wystąpienie zespołu IUGR w życiu pło-
dowym, rzutuje na dalszy rozwój człowieka także poza
łonem matki i to zarówno w okresie dzieciństwa, jak i ży-
cia dorosłego. U dzieci urodzonych z deficytem wzrostu
zaobserwowano częstsze występowanie otyłości w dzie-
ciństwie, a w życiu dorosłym nadciśnienia tętniczego,
cukrzycy typu drugiego, chorób układu sercowo-naczy-
niowego czy osteoporozy. Wynika to z faktu, że podczas
życia płodowego czynniki zewnętrzne pochodzenia
środowiskowego i matczynego działając na płód, zmieniają
ekspresję jego genów, co doprowadza do kodowania
innych niż zamierzone sekwencji białek. Zaburzenie
metabolizmu na tym etapie rozwoju płodu powoduje póź-
niejsze niewłaściwe działanie i rozwój jego narządów wew-
nętrznych.

Zarówno wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania

płodu, jak i nadciśnienie indukowane ciążą są jednostkami
chorobowymi, w których dochodzi do nieprawidłowości
w zakresie budowy i funkcji łożyska. Zaburzenie implan-

tacji powoduje zmniejszenie przepływu przez naczynia ło-
żyska, a w konsekwencji zmniejsza perfuzję przez ten na-
rząd. Zmniejszenie perfuzji może prowadzić do pojawienia
się hipotrofii typu asymetrycznego spowodowanego nie-
wydolnością łożyska, a w przypadku istnienia dodatko-
wych czynników konstytucjonalnych u matki, czynników
środowiskowych czy genetycznych może dojść do wystą-
pienia objawów nadciśnienia indukowanego ciążą.

Jednakże nie we wszystkich przypadkach nieprawidło-

wych przepływów przez tętnice maciczne dochodzi do
współistnienia wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu
płodu. Tłumaczy się to adaptacją łożyska, a właściwie kos-
mków łożyskowych do zmniejszonej podaży tlenu poprzez
zwiększenie ich powierzchni, a przez to lepszemu pozyski-
wania tlenu z krwi matczynej. Wszystkie te czynniki powo-
dują, że przypadki wewnątrzmacicznego ograniczenia
wzrastania płodu i nadciśnienia indukowanego ciążą sta-
nowią jednostki chorobowe o wielu podobieństwach
i wspólnych patomechanizmach. Z drugiej jednak strony
wskutek licznych uwarunkowań i czynników, interakcji
pomiędzy nimi, jak również wskutek różnie wyrażonych
mechanizmów kompensacyjnych ze strony płodu i łożyska,
jest to grupa bardzo zróżnicowana i niejednorodna, co powo-
duje trudności w ich ocenie, a tym samym trudności w pre-
cyzyjnej ocenie wewnątrzmacicznego stanu płodu.

W chwili obecnej wysiłki medycyny perinatalnej skon-

centrowane są na tym, aby poprzez optymalne postępowa-
nie diagnostyczne wychwycić jak najwcześniej te przypadki
ciąż w których istnieje ryzyko wystąpienia IUGR i PIH.

Niestety możliwości leczenia wewnątrzmacicznego

zahamowania wzrostu płodu są bardzo ograniczone,
a główny nacisk w przypadku zespołu IUGR kładzie się na:

1) pewne rozpoznanie przypadków zahamowania wzros-

Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR)...

23

tu i odróżnienie ich od prawidłowo rozwijających się
małych płodów,

2) wychwycenie i zdiagnozowanie zespołów IUGR będą-

cych wynikiem nieprawidłowego kariotypu płodu,
wad wrozonych oraz infekcji wewnątrzmacicznych,

3) jak najbardziej precyzyjne monitorowanie wewnątrz-

macicznego stanu płodu celem ustalenia optymalnego
czasu rozwiązania ciąży, tj. momentu, kiedy korzyści
wynikające z przebywania w łonie matki są niższe, niż
ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia ciąży.

Diagnostyka IUGR

Pierwszym elementem postępowania diagnostycznego

w przypadku podejrzenia IUGR jest dokładne określenie
wieku ciążowego. Najpewniejszy jest wynik badania USG
w I trymestrze ciąży, gdyż badania wskazują, że 20-40% ko-
biet podaje błędne dane na temat daty ostatniej miesiącz-
ki, co rzutuje na błędną datę obliczanego terminu porodu.
Dokonując oceny płodu podczas badania USG rozróżnia-
my dwie postacie IUGR:

1) Postać symetryczną, gdzie mamy do czynienia z sy-

metrycznym i proporcjonalnym zmniejszeniem wy-
miaru całego ciała dziecka. Występuje ona w II try-
mestrze ciąży i jest wynikiem infekcji wrodzonej (tok-
soplazmoza, cytomegalia i inne infekcje wirusowe),
chorób układowych matki, występowania aneuploidii
i innych zespołów genetycznych czy zespołów wad
wrodzonych u płodu.

2) Postać niesymetryczną związaną z ograniczeniem

wzrastania płodu będącym wynikiem niedoborów po-
karmowych i przewlekłego niedotlenienia. Występuje
pod koniec II i w III trymestrze ciąży. W przypadkach
tych w badaniu USG obserwuje się zahamowanie
wzrostu obwodu brzuszka i kości udowej.
Jako jedno z kryteriów klasyfikujących przynależność

do grupy płodów z wewnątrzmacicznym ograniczeniem
wzrastania płodu proponowano przyjąć wielkość płodu
poniżej 10. percentyla dla danego wieku ciążowego, jednak
z uwagi na niską swoistość tego sposobu postępowania
obecnie proponowane jest zaostrzenie tych kryteriów do
poniżej 5., a nawet 3. percentyla.

Ultrasonografia w diagnostyce IUGR

Ultrasonografia jest metodą z wyboru przy diagnos-

tyce IUGR, gdyż pomaga rozpoznać przypadki wewnątrz-
macicznego ograniczenia wzrastania płodu, wykluczyć
inne przyczyny, takie jak aneuploidie i inne zespoły ge-
netyczne i wady wrodzone czy infekcje wirusowe. Propo-
nowanym kryterium rozpoznania IUGR jest obniżenie
masy płodu szacowanej w badaniu USG o ponad 2 odchy-
lenia standardowe od średniej dla danej populacji i wieku
ciążowego.

Pojedyncze parametry oceniające wiek ciążowy płodu

w badaniu USG, takie jak wymiar międzyciemieniowy
(BPD) czy obwód główki ( HC) są słabymi parametrami do

diagnostyki IUGR. Znacznie bardziej przydatnym jest po-
miar obwodu brzuszka (AC), gdyż odzwierciedla on wiel-
kość wątroby – narządu, którego wzrost w przypadku za-
hamowania wzrostu jest upośledzony. Najbardziej wiary-
godne wyniki uzyskuje się, gdy pomiary wykonywane są
seryjnie w odstępach ponad 14-dniowych. Stosunek HC/
AC jest zaburzony u około 70% noworodków, u których
występuje asymetryczny IUGR. Jest on w tych przypad-
kach niższy o 2 odchylenia standardowe od normy. Jed-
nakże zarówno czułość, jak i swoistość tej metody diagnos-
tycznej IUGR okazała się niewielka. Podejmowane były
próby stosowania wskaźnika opierającego się na stosunku
FL/AC, ale jego przydatność w rozpoznawaniu IUGR rów-
nież okazała się niska.

Ultrasonografia dopplerowska

W przypadku podejrzenia ograniczenia wzrastania

płodu, a potem podczas monitorowania jego stanu, nieoce-
nione usługi oddaje ultrasonografia dopplerowska. Zmiany
degeneracyjne zachodzące w łożysku, zmniejszona per-
fuzja krwi przez łożysko, zmniejszenie prężności tlenu we
krwi płodu, a nawet spadek pH krwi płodu ma odzwier-
ciedlenie w przepływie krwi przez poszczególne obszary
krążenia płodu.

Zarówno w przypadku hipotrofii, jak i nadciśnienia

indukowanego ciążą, dochodzi do niewielkich zawałów
w obrębie trofoblastu, występujących jeszcze przed głę-
boką inwazją naczyń trofoblastu i przebudową naczyń
w obrębie miejsca. Nie jest wiadomo, dlaczego w części
przypadków nadciśnienia indukowanego ciążą dochodzi
do zahamowania wzrostu płodu, a w części nie, pomimo
występowania w obu przypadkach zaburzeń perfuzji łoży-
ska. Potwierdzono natomiast, że w obu przypadkach do-
chodzi do dysfunkcji łożyska. W 80% przypadków objawy
nadciśnienia indukowanego ciążą współistnieją z prawidło-
wym wzrostem płodu i nieznacznymi zmianami w zakresie
przepływów przez tętnice spiralne, natomiast w przypad-
kach wczesnego wystąpienia preeklampsji dochodzi do
wyraźnych zmian w przepływach w zakresie tętnic spiral-
nych oraz do zahamowania wewnątrzmacicznego ograni-
czenia wzrastania płodu.

W zależności od stopnia zaburzeń w krążeniu płodo-

wym, w przypadkach IUGR najpierw nieprawidłowości
występują w tętnicy pępowinowej i w naczyniach tętni-
czych płodu, a potem w naczyniach żylnych.

Krążenie tętnicze

Ocena przepływu przez tętnicę pępowinową jest pod-

stawowym badaniem. Zwiększenie oporu w łożysku skut-
kuje zmniejszeniem przepływów w fazie rozkurczowej
w tętnicy pępowinowej. Zaobserwowano, że w przypadku
obecności objawu AEDV (ang.

absence of end-diastolic

velocity

– brak przepływu w fazie rozkurczowej) czterok-

rotnie zwiększa się umieralność okołoporodowa, a w przy-
padku stwierdzenia objawu REDV (ang.

reversed end

-

dia-

T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer

24

stolic velocity

– wsteczny przepływ w fazie rozkurczowej)

wzrost ten jest dziesięciokrotny. W 1991 roku Gudmunds-
son i Marsal zaproponowali bardzo użyteczną klasyfikację
do oceny spektrum fali przepływu przez tętnice BFC (ang.

Blood Flow Classes

). Charakter przepływu związany był ze

stopniem upośledzenia funkcji łożyska, a zaproponowa-
nych 5 stopni obejmowało (Gudmundsson i Marsal 1991).

Prawidłowe spektrum przepływu (BFC prawidłowe):

• BFC I – PI powyżej 2SD, ale mniej niż 3SD,
• BFC II – PI powyżej 3 SD,
• BFC IIIA – obecny objaw AEDV,
• BFC IIIB – obecny objaw REDV.

Pozwala ona na bardziej precyzyjny podział grupy

płodów hipotroficznych w zależności od stopnia dys-
funkcji łożyska, jak również jest pomocna w podejmo-
waniu decyzji o czasie rozwiązania ciąży.

W przypadkach IUGR dochodzi do redystrybucji krwi

w obrębie płodu, tak aby chronić kluczowe dla życia orga-
ny. Następuje zwiększenie przepływu krwi przez naczynia
tętnicze mózgu, tętnice wieńcowe i nadnerczowe kosztem
zmniejszenia przepływu przez trzewia i mięśnie. Skutkuje
to zmianami wartości współczynnika mózgowo-łożyskowe-
go. Im ograniczenie w zaopatrzeniu w tlen jest większe,
tym większy jest spadek wartości współczynnika mózgo-
wo-łożyskowego. Wartość jego stanowi iloraz wartości
współczynnika PI w tętnicy środkowej mózgu przez war-
tość współczynnika PI w tętnicy pępowinowej. Prawi-
dłowo wartość współczynnika jest wyższa od 1. Jego po-
miar pozwala na monitorowanie stopnia dysfunkcji łożys-
ka przy jednoczesnej ocenie mechanizmów kompensa-
cyjnych ze strony płodu.

Badanie przepływu krwi przez tętnicę maciczną na

początku II trymestru ciąży zostało zaproponowana jako
badanie przesiewowe we wczesnej diagnostyce zespołu
IUGR oraz PIH. Hernandez i wsp. zaproponowali skalę
punktową oceny przepływu przez tętnice maciczne (ang.

Uterine Artery Score

– UAS) (Hernandez-Andrade i wsp.

1991). Skala ta punktowo ocenia charakter przepływu:

0 – przepływ prawidłowy bez obecności wcięcia wczes-

norozkurczowego PI w normie dla wieku ciążowego;

1 – jedna cecha nieprawidłowa, tj. PI > 2 SD lub obecność

wcięcia wczesnorozkurczowego;

2 – dwie cechy nieprawidłowe;
3 – trzy cech nieprawidłowe;
4 – cztery cechy nieprawidłowe, tj. obustronnie wartość

PI > 2 SD i obustronna obecność wcięcia wczesnoroz-
kurczowego.

Zastosowanie pomiarów tych przepływów pozwala na

wcześniejsze wyodrębnienie przypadków, w których ist-
nieje zagrożenie wystąpieniem ograniczenia wzrastania
płodu lub nadciśnienia indukowanego ciążą, a co za tym
idzie precyzyjniej zaplanować nadzór nad taką ciążą.

Krążenie żylne

W monitorowaniu stanu płodu w ciążach powikłanych

IUGR przydatne jest monitorowanie stanu jego krążenia

również poprzez ocenę jego części żylnej. Dotyczy to
w głównej mierze oceny przepływu przez przewód żylny,
żyłę pępowinową i żyłę główną dolną. Ocena przepływów
przez te naczynia jest przydatna szczególnie wtedy, gdy
mamy do czynienia ze znacznymi nieprawidłowościami
w przepływach przez naczynia tętnicze płodu, np. w przy-
padku obecności objawu AEDV czy REDV w tętnicy pępo-
winowej, świadczącymi o dużej dysfunkcji łożyska. Dyspo-
nując wynikami oceny przepływów w części żylnej łatwiej
podjąć jest decyzję co do kontynuowania trwania ciąży
lub też bardziej precyzyjnego ustalenia czasu jej roz-
wiązania. Dzięki nim możemy precyzyjnie wychwycić fazę
dekompensacji krążenia płodowego, a tym samym zapo-
biec wewnątrzmacicznemu obumarciu płodu Należy bo-
wiem pamiętać że szanse na przeżycie noworodka z ciąży
powikłanej IUGR oraz porodem przedwczesnym (zaz-
wyczaj jatrogennym) zależą zarówno od stopnia wcześ-
niactwa, jak również od stanu układu krążenia i jego rów-
nowagi kwasowo-zasadowej. Nieprawidłowe przepływy
przez żyłę główną dolną i przewód żylny wiążą się
z gwałtownym spadkiem pH krwi płodu, a w przypadku
dołączenia się pulsacyjnego przepływu przez żyłę pępowi-
nową można przewidywać, że wartość pH będzie niższa
od 7,20.

Kardiotokografia

Stosowanie kardiotokografii ma również znaczenie

w ocenie stanów płodów z IUGR. Sama kardiotokografia
lub jako element biofizycznego profilu płodu opisuje jego
stan jako jedna ze zmiennych, a takie parametry jak obni-
żenie częstości akcji serca płodu, incydenty bradykardii,
późnych deceleracji, zawężenie oscylacji, może z dużym
prawdopodobieństwem wskazywać na zaburzenia wymia-
ny gazowej na poziomie łożyska.

Dodatkowo zaobserwowano, że w komputerowej ana-

lizie KTG zmniejszenie zmienności krótkoterminowej po-
niżej 3,5 milisekundy jest dobrym wskaźnikiem obniżenia
pH krwi płodu poniżej 7,2.

Kardiotokografia okazuje się bardzo przydatna w krót-

koterminowym monitorowaniu ciąż powikłanych dysfunk-
cją łożyska, a wykonanie testu oksytocynowego, szcze-
gólnie w przypadkach niewielkich zaburzeń w przepły-
wach przez łożysko pozwala precyzyjniej zaplanować czas
rozwiązania ciąży i jego drogę.

Narzędzia i metody diagnostyczne pozostające w sfe-
rze badań naukowych

Wciąż trwają poszukiwania metod jeszcze bardziej pre-

cyzyjnie określających wewnątrzmaciczny stan płodu.
Obecnie trwają badania nad zastosowaniem elektrokar-
diografii płodowej w diagnostyce wewnątrzmacicznego sta-
nu płodu. Na razie metoda ta zdobywa powoli uznanie
w diagnostyce niedotlenienia śródporodowego. Elektroda
umieszczona na skalpie płodu rejestruje elektrokardiogram
płodowy. Analizowany jest odcinek ST, którego ocena jest
przydatna w diagnostyce niedolenienia. W przypadku oce-

Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR)...

25

ny przedporodowej stosowany jest okład elektrod zlokalizo-
wanych na brzuchu matki rejestrujących pracę serca płodu.

Duże nadzieje budzi również zastosowanie spektro-

fotometrii w podczerwieni NIRS (ang. –

Near Infrared Spec-

troscopy

– spektroskopia w bliskiej podczerwieni NIRS).

Metoda ta jest stosowana do badania utlenowania tkanek.
W chwili obecnej stosowana jest na oddziałach reanimacji
czy neurochirurgii celem oceny utlenowania tkanki mózgo-
wej. Poprzez aplikację elektrody na główkę płodu istnieją
próby oceny śródporodowego utlenowania tkanki mózgo-
wej płodu. Prowadzone są też badania nad zastosowaniem
tej metody do oceny przedporodowej stanu płodu – wów-
czas sonda umieszczana jest na brzuchu matki bezpośred-
nio nad główką płodu.

Nadzieje budzi również zastosowanie ultrasonografii

trójwymiarowej i metody Power Doppler w ocenie unaczy-
nienia łożyska jako dodatkowego elementu w diagnostyce
IUGR. Metody te nie są jeszcze stosowane powszechnie,
ale w przyszłości znajdą zapewne zastosowanie w diagno-
styce dobrostanu płodu.

Postępowanie w przypadkach ciąż powikłanych IUGR

W przypadkach ciąż powikłanych zespołem IUGR bę-

dącym wynikiem niewydolności łożyska logiczne wydaje
się, aby podejmowane próby leczenia miały na uwadzę
zwiększenie i poprawę przepływu krwi przez naczynia
łożyska. Niestety próby stosowane dotychczas nie przy-
niosły spodziewanych rezultatów. Reżim łóżkowy mający
poprawić przepływ przez tętnice maciczne i łożysko, sto-
sowanie antyoksydantów, tlenku azotu, tlenoterapia, stoso-
wanie aspiryny, heparyn drobnocząsteczkowych, tokolity-
ków, inhibitorów fosfodiesterazy czy estrogenów – wszyst-
kie te metody jak do tej pory nie okazały się efektywne
w leczeniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu
płodu i nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej.

Istotniejsze jest promowanie zdrowego trybu życia

w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie trwania ciąży,
promowanie mody na niepalenie, unikanie dymu tytonio-
wego stosowanie właściwej diety, suplementacja witami-
nami zwłaszcza witaminami z grupy B i kwasem foliowym,
utrzymywanie prawidłowych wartości poziomu żelaza.
Wymienione czynniki wpływają korzystnie na zmniejsze-
nie ilości przypadków IUGR w populacji kobiet ciężarnych
i warto o nich pamiętać.

Sposób i czas rozwiązania ciąży powikłanej IUGR

Brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących

czasu zakończenia ciąży w ciąży powikłanej IUGR. W du-
żym uproszczeniu można powiedzieć, że rozwiązanie
ciąży należy rozważać wtedy, gdy korzyści wynikające
z dalszego przebywania w łonie matki są niższe niż ryzyko
z tym związane. Według zaleceń Brytyjskiego Towarzy-
stwa Położników i Ginekologów należy rozwiązać ciążę po
34. tyg. powikłaną IUGR z widocznym objawem AEDV lub
REDV. Jednak sprawa jest dyskusyjna, gdy mamy do czy-

nienia z ciążami poniżej 34. tygodnia, gdzie objawom
AEDV czy REDV towarzyszą nieprawidłowości w zakresie
przepływu przez naczynia żylne płodu. Należy cały czas
pamiętać, że z jednej strony podejmując próbę ratowania
takiego płodu wyciągamy go na zewnątrz ze środowiska,
które zaczyna zagrażać jego życiu, z drugiej strony jednak
doprowadzamy do jatrogennego porodu przedwczesnego
z wszystkimi tego konsekwencjami, świadomie narażając
dziecko na zagrożenia związane z wcześniactwem. Pamię-
tanie cały czas o tych dwóch faktach pozwala jak najbar-
dziej precyzyjnie określić czas rozwiązania. Co do sposo-
bu porodu płodów w przypadku ciąż powikłanych IUGR
brak jest również rekomendacji dotyczących sposobu po-
stępowania. Przeważa jednak pogląd, że rozwiązanie ciąż
powikłanych IUGR, szczególnie w II trymestrze ciąży i na
początku III trymestru powinno odbyć się przez cięcie ce-
sarskie, gdyż upośledzenie przepływu krwi przez łożysko
nie gwarantuje możliwości bezpiecznego porodu siłami na-
tury, Sytuacja ta wymagałaby dodatkowej podaży tlenu dla
płodu podczas porodu, a tego niewydolne łożysko nie jest
w stanie zapewnić.

Proponowane postępowanie diagnostyczno-
-terapetyczne

W chwili obecnej, mimo iż panuje zgoda co do tego za

pomocą jakich metod powinny być monitorowane płody,
w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym ogranicze-
niem wzrastania płodu, brak jest randomizowanych badań
na temat częstości wykonywania badań dopplerowskich,
profilu biofizycznego płodu czy KTG. Z tego powodu
standardy postępowania różnią się między ośrodkami.
Wszyscy są zgodni co do tego, że w przypadku rozpozna-
nia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu
i obecności objawów zagrożenia płodu pod postacią ob-
jawu AEDV lub REDV po 34. tygodniu ciąży, należy ją jak
najszybciej rozwiązać. Z drugiej strony trudności w pod-
jęciu decyzji stają się większe w przypadkach im bardziej
niedojrzały jest płód.

Ośrodki amerykańskie dużą wagę przywiązują do wy-

niku profilu biofizycznego płodu, podczas gdy ma on
mniejsze znaczenie w ośrodkach europejskich, gdzie ra-
czej bierze się pod uwagę wynik samego KTG. Dodatkowo
czas rozwiązania zależy również od współpracującego
z oddziałem położniczym ośrodka neonatologicznego
i jego doświadczenia. Wszystko to powoduje, że decyzja
o sposobie monitorowania płodu i czasie zakończenia
ciąży jest uwarunkowana wieloma czynnikami.

Proponowany algorytm postępowania

1) Wykonywanie u wszystkich ciężarnych badań USG

zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Gineko-
logicznego: tj w 11-14. tyg. ciąży, 18-22. tyg. ciąży i 30-
32. tyg. ciąży.

2) Wytypowanie w populacji kobiet ciężarnych zagrożo-

nych zwiększonym prawdopodobieństwem wystą-

T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer

26

pienia zespołu IUGR w przebiegu ciąży (wywiad, ba-
danie USG, badanie przepływu przez tętnice maciczne
w II trymestrze ciąży).

3) Objęcie wzmożonym nadzorem ciąż w przypadkach

gdy u płodu stwierdzano obwód brzuszka (AC) lub
szacowaną masą (EFW) poniżej 10. percentyla.

4) Rozszerzona diagnostyka w kierunku wad wrodzo-

nych (USG + echo serca płodu), infekcji i badań gene-
tycznych w przypadkach IUGR poniżej 28. t.c.

5) Ocena przepływu przez tętnice maciczne. W przypad-

kach występowania jedno- lub obustronnego objawu
notch cotygodniowa ocena przepływów w tętnicy pę-
powinowej, tętnicy środkowej mózgu, wskaźnik móz-
gowo-łożyskowy, AFI, KTG1 × dziennie. Fetometria co
2 tygodnie.

6) W przypadkach:

• pogłębiania się zahamowania wzrostu w 2 kolejnych

badaniach USG,

• pogłębiania się patologii przepływu przez tętnicę

pępowinową,

• spadku wskaźnika mózgowo-łożyskowego,
• pojawienia się małowodzia konieczna jest hospitali-

zacja z intensywnym nadzorem płodu: badania dop-
plerowskie – tętnica pępowinowa, tętnica środkowa
mózgu, przewód żylny, KTG 2 × dziennie, AFI, poda-
nie sterydów w przypadku ciąży poniżej 34. tygod-
nia.

7) W przypadku wystąpienia objawu AEDV poniżej 32.

tygodnia ciąży konieczne jest – codzienne badanie
dopplerowskie z uwzględnieniem naczyń tętniczych
(UA, MCA) i żylnych( DV, UV),

• KTG 2 × dziennie,
• podanie sterydów,
• w przypadkach pogorszenia się parametrów prze-

pływu lub wyników badań KTG – rozwiązanie ciąży.

8) W przypadkach wystąpienia objawu REDV i niepra-

widłowych przepływach żylnych, nieprawidłowym
wyniki badania KTG po 30. tygodniu ciąży – rozwiąza-
nie ciąży.

9) W przypadkach wystąpienia objawu REDV przed 30.

tygodniem ciąży podanie sterydów i postępowanie
zindywidualizowane.

Piśmiennictwo

[1] Brodszki J., Morsing E., Malcus P. i wsp. (2009)

Early inter-

vention in management of very preterm growth-restricted

fetuses: 2-year outcome of infants delivered on fetal indicat-

ion before 30 gestational weeks.

Ultrasound Obstet. Gynecol.

34: 288-296.

[2] Marsál K. (2009)

Obstetric management of intrauterine

growth restriction

Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 23:

857-870.

[3] Turan S., Turan O.M., Berg C. i wsp. (2007)

Computerized

fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical

profile score in the prediction of acid-base status of growth-

restricted fetuses.

Ultrasound. Obstet. Gynecol. 30: 750-756.

[4] Barker D.J. (2006)

Adult consequences of fetal growth res-

triction.

Clin. Obstet. Gynecol. 49: 270-283.

[5] Peebles D.M. Spencer J.A.D., Edwards A.D. i wsp. (2005)

Relation Between frequency of uterine contractions and hu-

man fetal cerebral oxygen saturation studied during labour

by near infrared spectroscopy.

BJOG 101: 44-48.

[6] Baschat A.A., Hecher K. (2004)

Fetal growth restriction due

to placental disease.

Semin. Perinatol. 28: 67-80.

[7] Rosen K.G., Amer Wahkin I., Luzietti R. i wsp. (2004)

Wave-

form analysis.

Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 18:

485-514.

[8] Baschat A.A., Gembruch U., Weiner C.P., Harman C.R. (2003)

Qualitive venous Doppler waveform analysis improves pre-

diction of critical perinatal outcomes in premature growth-

restricted fetuses

. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 22: 240-245.

[9] Cunningham S. Cameron I.T. (2003)

Consequences of fetal

growth restriction during childhood and adult life.

Cur. Obst.

Gyn. 13: 212-217.

[10] Hernandez-Andrade E., Brodszki J., Lingman G. i wsp.

(2002)

Uterine artery score and perinatal outcome.

Ultra-

sound. Obstet. Gynecol. 19: 438-442.

[11] Baschat A.A., Gembruch U., Reiss I., i wsp. (2000)

Relation-

ship between arterial and venous Doppler and perinatal

outcome in fetal growth restriction.

Ultrasound. Obstet. Gy-

necol. 16: 407-413.

[12] Fuchs T., Zalewski J., Zimmer M. i wsp. (2000)

Ocena

współczynników mózgowo-łożyskowych w ciążach powi-

kłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu pło-

du i ich korelacja ze stanem pourodzeniowym noworod-

ków.

Ginekol. Pol. 71: 304-310.

[13] Gudmundsson S., Marsál K. (1991)

Blood velocity wave-

forms in the fetal aorta and umbilical artery as predictor of

fetal outcome: a comparison.

Am. J. Perinatol. 8: 1-6.

J

Tomasz Fuchs
Klinika Rozrodczości i Położnictwa
Akademia Medyczna we Wrocławiu
50-417 Wrocław, ul. Dyrekcyjna 5/7

Evaluation status of the fetus in cases of intrauterine growth restriction (IUGR)

and pregnancy induced hypertension (PIH) in II and III trimester

Intrauterine growth restriction and pregnancy induced hypertension are common pregnancy complications increasing
maternal and fetal mortality. In both cases placental malfunction is crucial for further abnormalities during pregnancy.
In this paper current diagnostic methods and future perspective were described. Diagnostic-therapeutic schedule for
fetal well-being monitoring and therapeutic options in pregnancies complicated by IUGR and PIH were proposed.
Key words: intrauterine growth restriction, pregnancy induced hypertension, fetal well-being, ultrasound, doppler