Nowoczesne Metody

Mechanicznej Wentylacji

Nowoczesne Metody

Mechanicznej Wentylacji

Obecne trendy i cele

Obecne trendy i cele

w sztucznej wentylacji

w sztucznej wentylacji

…

…

…

…

i rozwi

ązania

i rozwi

ązania

opracowane przez

opracowane przez

firm

ę

firm

ę

Tyco / Puritan

Tyco / Puritan

-

-

Bennett...

Bennett...

Jaros

ław Traczyk

Tyco Healthcare / Puritan-Bennett

Citical Care Product Manager

Tyco Polska Sp z o.o.

Cele sztucznej wentylacji?

Cele sztucznej wentylacji?

Promowanie oddechu spontanicznego

Promowanie oddechu spontanicznego

,

,

ograniczanie uszkodze

ń płuc,

ograniczanie uszkodze

ń płuc,

szybkie odzwyczajanie od respiratora

szybkie odzwyczajanie od respiratora

1. Promowanie oddechu

spontanicznego

1. Promowanie oddechu

spontanicznego

1. Zachowanie oddechu spontanicznego.

1,2,4,15

“

“

przerwać zaklęty krąg”

przerwać zaklęty krąg”

1. Promowanie oddechu

spontanicznego

1. Promowanie oddechu

spontanicznego

1. Zachowanie oddechu spontanicznego.

1,2,4,15

“

“

przerwać zaklęty krąg”

przerwać zaklęty krąg”

BiLevel,

BiLevel,

VV+

VV+

2. Ochrona P

łuc

2. Ochrona P

łuc

2. Ograniczanie uszkodzeń płuc.

5,6,7,8,9

• Dopuszczalna Hypercapnia

• Niskie ci

śnienia szczytowe

• Wysokie

średnie ciśnienie

• Niskie obj

ętości wdechowe

• Mniejsza obj

ętość minutowa

• Minimalne si

ły trące

• “My

ślenie FRC - nie Vt”

• Unikanie sedacji i

zwiotczenia mi

ęśni

VILI – Ventilator Induced Lung Injury

• Barotrauma

• Volutrauma

• Biotrauma

2. Ochrona P

łuc

2. Ochrona P

łuc

ARDS Network Study: Recommendations

AARC: Recommendations in ARDS

Amato: Open Lung Approach

Am-Eu Int. Consensus Conferences in ICM: VILI in ARDS

ESICM 2004: Surviving Sepsis Campaign

3. Odzwyczajanie i LOS

3. Odzwyczajanie i LOS

Nowe tryby: Szybsze i lepsze odzwyczajanie?

Tryby uniwersalne: wentylacja od ciężkiej niewydolności

oddechowej do odłączenia od respiratora

Protokoły i uzgodnienia w odzwyczajaniu: Edukacja

Odzwyczajanie od respiratora w zamkniętej pętli?

NIV: Agresywny sposób odzwyczajania?

•

BiLevel – tryb uniwersalny?

•

MMV – nie stymuluj

ący ?

•

SIMV – nie?

•

PS vs Rurka T

•

MMV, ASV, VS

•

TC

•

APRV

•

PAV

•

NIV

3. Odzwyczajanie i LOS

3. Odzwyczajanie i LOS

American College of Chest Physicians; AARC;

and the American College of Critical Care Medicine:

Evidence Based Guidelines for Weaning, Chest

• MMV, ASV: nie zalecane

• możliwe do stosowania u nieskomplikowanych pacjentów

wybudzanych po znieczuleniu ogólnym

•

NIV

– tak, dla wybranych pacjentów

SIMV, PS, T-piece

• Esteban, Brochard: SIMV najmniej skuteczne!

Sztuczna wentylacja …

i odzwyczajnie od respiratora

Sztuczna wentylacja …

i odzwyczajnie od respiratora

• Zachowa

ć wymianę

gazów

• Zast

ąpić mięśnie

oddechowe

• Odci

ążyć, a następnie

w pe

łni uruchomić

mi

ęśnie oddechowe

pacjenta

•

 WOB

•

Wykona

ć pracę konieczną

do pokonania oporów i si

ł

elastancji

•

Równanie opisuj

ące

wentylacj

ę płuc:

V

C

R

V

P

P

mus

vent













1

P

mus

P

vent

Sztuczna wentylacja …

i odzwyczajnie od respiratora

Sztuczna wentylacja …

i odzwyczajnie od respiratora

Bilevel z konwencjonalnym I:E

Bilevel z konwencjonalnym I:E

•

Ustawienie PEEP

H

, T

H

, i cz

ęstości oddechów zbliżonej do typowej

wentylacji powoduje,

że BiLevel wyglada podobnie do PCV/SIMV

•

Je

żeli czas ustawiony dla górnego i dolnego poziomu PEEP,

pozwala na spontaniczny oddech na obu poziomach PEEP,
tryb ten nazywany jest BiLevel lub BiPAP

APRV

APRV

•

APRV – wszystkie oddechy spontaniczne s

ą wykonywane na

wysokim poziomie PEEP.

•

Uwolnienie ci

śnienia na krótki czas (poniżej 1,5 sek) zapewnia

wymuszon

ą objętość oddechu.

•

Ni

ższe ciśnienia PIP przy podobnym MAP (CPAP vs release)

release

PS – Inteligentna realizacja

PS – Inteligentna realizacja

Regulowany wspó

łczynnik

czasu narastania ci

śnienia

– inteligentny algorytm

zachowania kszta

łtu

krzywej ci

śnienia

Regulowane

kryterium

zako

ńczenia

fazy

wydechowej

Ograniczenia wspomagania

Ograniczenia wspomagania

ci

śnieniem PS

ci

śnieniem PS

•

PS jest typem oddechu “wszystko-lub-nic”;

– Je

żeli zostanie wyzwolony przez pacjenta, PS dostarcza

ustawione ci

śnienie wdechowe.

V

T

co najmniej jest równa V

Tmin

= C x PS

– Mo

że być dostarczona większa objętość, ale pacjent musi

wykona

ć całą dodatkową pracę na pokonanie R oraz C

– Respirator nie ma mo

żliwości zmiany wspomagania (ciśnienia)

wykonuje sta

łą pracę oddechową

Ograniczenia wspomagania

Ograniczenia wspomagania

ci

śnieniem PS

ci

śnieniem PS

• Próby kliniczne: Symulacja wywo

łania

hyperkapnii (Marini)

–

 CO

2

 Niedostateczna wentylacja 

Zwi

ększenie wentylacji minutowej MV,

– Przy PS powodowa

ło to

 RR  MV = RR x V

T

–

 zwiększony wysiłek mięśniowy, zmęczenie

–

 O

2

zu

życie tlenu na prace oddechową

Ograniczenia wspomagania

objeto

ścią VS

Ograniczenia wspomagania

objeto

ścią VS

•

Wymaga umiej

ętnego dobrania objętości wdechowej w zależności

od za

łożonego celu

– odzwyczajania lub synchronizacji i wspomagania

(WOBpt + WOBresp = const)

•

Mo

że przedłużyć odzwyczajanie u trudnych pacjentów

– Przy zbyt wysokiej Vt pacjent relaksuje si

ę, respirator zwieksza

wspomaganie promuj

ąc leniwych pacjentów.

– Przy zbyt ma

łej Vt napęd oddechowy zwiększą się, respirator

zmniejsza wspomaganie powoduj

ąc zwiększenie WOB i

zm

ęczenie pacjenta.

•

Ca

ły czas zbyt mało pisemnych materiałów ze standardami

u

łatwiającymi używanie wspomagania objętością

TC – “elektroniczna ekstubacja”

TC – “elektroniczna ekstubacja”

Respirator wykonuje prac

ę konieczną do eliminacji

oporów oddechowych wprowadzonych przez rurk

ę

intubacyjn

ą lub tracheostomijną

PAV +

Rozwi

ązaniem jest …

Rozwi

ązaniem jest …

Proportional Assist

Ventilation

(proporcjonalne wspomaganie

oddechu spontanicznego)

Wprowadzenie do PAV+

PAV – Opis matematyczny

PAV – Opis matematyczny

V

C

R

V

P

P

mus

vent













1

C

E

1











dt

V

t

V )

(

vent

mus

P

E

dt

V

R

V

P













































E

dt

V

R

V

S

P

vent

lung

ET

tot

R

R

R

R







Które wielkosci musimy znać?

Co musimy ustawić?

•

, R, E

S (%Supp)



V

(PAV

™

+)

– Opis matematyczny

Inspiratory

Effort

Ventilator

R

LUNG

V

LUNG

C

LUNG

P

LUNG

R

ET

Trigger and Execute PA

P

i

wye

V

i

I

.

V

i

I

.

S (V

i

L

 E

L

)

V

i

Y

dt = V

i

L



V

i

Y

dt = V

i

L



S (V

i

Y

 R

i

SYS

)



S (V

i

Y

 R

i

SYS

)



V

i

Y

.

V

i

Y

.

P

i E

T

+

P

A

T

IE

N

T

P

i

LU

N

G

-

TH

O

R

A

X

Sum: P

i

FLOW

+

P

i

VOLUME

= P

i

Y

* Proportional Assist and PAV are registered trademarks of the U

* Proportional Assist and PAV are registered trademarks of the U

niversity of Manitoba and are used under license by Puritan Benn

niversity of Manitoba and are used under license by Puritan Benn

ett.

ett.

All other trademarks belong to Tyco Healthcare Group LP or an af

All other trademarks belong to Tyco Healthcare Group LP or an af

filiate.

filiate.

©

©

2006 Nellcor Puritan Bennett, Inc. All rights reserved.

2006 Nellcor Puritan Bennett, Inc. All rights reserved.

P

i

MUS

V

i

MUS

.

V

i

T MUS

P

i

Y FLOW

P

i

Y VOLUME

Inspiratory

Effort

Separation

of Flow

and

Volume

Transformation

To Volume

Support and

Flow Support

With

Amplification

Combine

Volume

Support and

Flow Support

Schemat zale

żności: P

Y



P

MUS

P

i

Y

Co to jest PAV+

Co to jest PAV+

• PAV+ jest oprogramowaniem dostępnym do respiratora

PB 840 zawierającym rodzaj proporcjonalnego
wspomagania oddechu spontanicznego
(Proportional Assist PA).

• Algorytm PAV (Proportional Assist Ventilation) został

opracowany i opatentowany w 1990 przez Dr. Magdy
Younes, MD, PhD, University of Manitoba, Canada.

Proportional Assist

Ventilation(PAV)

Proportional Assist

Ventilation(PAV)

• PAV został wynaleziony aby synchronicznie i

proporcjonalnie wspomagać spontaniczny wysiłek
oddechowy pacjenta.

• Wysiłek pacjenta określa wielkość ciśnienia

wspomagania, przepływ i objętość.

• PAV umożliwia zmienność ciśnień i przepływów

w trakcie oddechu i ich różnice pomiędzy
oddechami.

• Dlatego też ta forma wspomagania może zapewnić

bardziej fizjologiczny charakter oddechów

Jak PAV+ pracuje

w respiratorze NPB840

Jak PAV+ pracuje

w respiratorze NPB840

•

PA jest dostepny w trybie SPONT
dla rurek intubacyjnych i
tracheostomijnych o rozmiarach od
6.0 do 10.0 mm

•

Lekarz musi ustawić %

wspomagania dla kazdego pacjenta
indywidualnie

•

Oprogramowanie PAV
automatycznie szacuje podatność
płuc (C

L

), elastancje (E

L

) i

całkowite opory wdechowe (R

TOT

),

co jest wymagane przez algorytm
PA

•

Oprogramowanie PAV+ losowo
szacuje elastancję (E

L

) oraz (R

TOT

) co

cztery do dziesięciu oddechów

•

Opór sztuczneych dróg oddechowych
(R

ET

) jest określany z danych

zapamiętanych w algorytmie zgodnie
z parametrami na temat wielkości
rurki dotchawiczej podanymi przez
lekarza

•

Na podstawie tych danych i
nastawionego % Wspomagania
algorytm PA oblicza chwilowe
ciśnienie w łą cznikuY konieczne do
odciążenia pracy wdechowej pacjenta
zgodnie z ustawionym %
wspomagania

Róznice pomi

ędzy 840 PAV+

i PAV w innych respiratorach

Róznice pomi

ędzy 840 PAV+

i PAV w innych respiratorach

Poniewa

ż opory wdechowe i podatność

zmieniaj

ą się dynamicznie u pacjenta,

840

PAV+ automatycznie szacuje E

L

oraz R

TOT

i reguluje warto

ści wyjściowe dostosowując je

do zmierzonych zmian

Warto

ści oporów wdechowych i elastancji są

mierzone i wprowadzane manualnie w
wi

ększości dostępnych obecnie respiratorów z

opcj

ą PAV

Rozruch PAV+

Rozruch PAV+

Oprogramowanie wykonuje rozruch PAV aby uzyskac

wst

ępne wartości R

TOT

oraz E

L

• Oprogramowanie PAV+ dostarcza cztery kolejne

oddechy PA, ka

żdy z manewrem pauzy końcowo-

wdechowej oceniaj

ąc wstepnie E

L

i R

TOT

pacjenta

• Te wst

ępne wartości szacunkowe są poddawane

g

łębokiej ocenie, w taki sposób aby uniknąć

nadmiernego wspomagania

• Po wykonaniu rozruchu oprogramowanie PAV+

zbli

ża sie do “prawdziwych” wartości szacunkowych

dla R

TOT

i E

L

, stosuje nastawiony % wspomagania i

losowo stosuje manewr zatrzymania ko

ńcowo-

wdechowego co cztery do dziesi

ęciu oddechów

doszacowuj

ąc opory i podatność płuc pacjenta

Rozpocz

ęcie PAV

Rozpocz

ęcie PAV

Lekarz musi wprowadzi

ć nastepujące

parametry:

• % Wspomagania.

• Rodzaj rurki (Et lub Tracheostomijna)

• Rozmiar rurki (mm)

• limit P

PEAK

• limit V

TI

Amplification of Patient Effort

Amplification of Patient Effort

•

Ma

łe wzmocnienie przy

ma

łych poziomach i wysokie

przy du

żych

•

20% Comp 1.25:1

•

50% Comp 2:1 ratio

•

95% Comp 20:1

Wzmocnienie = 1/[1

 (

% Support

/100)]

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

20%

50%

95%

Patient

Machine

% Wspomagania

% Wspomagania

Przy ustawianiu %wspomagania nale

ży wziąć pod uwagę:

–

Widoczne objawy w fazie wdechu pacjenta

–

Cz

ęstość oddechów

–

Obj

ętość wdechową

–

(f/V

T

) Indeks dyszenia (Rapid shallow breathing index)

% Wspomagania okre

śla procent pracy oddechowej, która

bedzie wykonywana przez respirator

Rozpocznij od 50%

– Obserwuj cz

ęstość oddechów – zazwyczaj wyższa niż przy PS

– Obserwuj obj

ętość wdechową – zazwyczaj niższą niż przy PS

– Obserwuj obj

ętość minutową – prawie taką samą jak przy PS

– Obserwuj wzrost

f,

spadek V

T

i skokowy wzrost f / V

T

% wspomagania – istotny parametr

% wspomagania – istotny parametr

• Zbyt du

ży % wspomagania nie oferuje żadnych zalet

– je

żeli f oraz V

T

jest stabilne, rozwa

ż zmniejszenie %Supp

– je

żeli f wzrasta i V

T

maleje, zwi

ększ %Supp

• Kiedy % wspomagania jest ustawiony w

łaściwie, jego

wy

ższe wartości nie wpływają na polepszenie

oddechu, tzn do zmniejszenia cz

ęstości f lub

zwi

ększenia objetości oddechowej V

T

• Stan pacjenta b

ędzie się najprawdopodobniej

pogarsza

ł o ile jest on/ona niedostatecznie

wspomagana (% Supp zbyt ma

ły).

Parametry monitorowane

Parametry monitorowane

• C

PAV

– typical static compliance

• E

PAV

– elastance (inverse of compliance in cm/L)

• PEEP

I

– dynamic display of intrinsic PEEP

• R

PAV

– patient resistance (total – airway)

• R

TOT

– patient + artificial airway

• V

TI SPONT

– inspired spont tidal volume

• f/V

T

/kg – normalized f/V

T

to IBW

• WOB

PT (Joules/L) –

work of breathing by patient

• WOB

TOT

(Joules/L) – total work of breathing

Parametry monitorowane

Parametry monitorowane

Obliczanie oporów

Obliczanie oporów

• Natychmiast po manewrze 300 ms pauzy

wdechowej oprogramowanie PAV+ zbiera dane
bie

żące informacje na temat wartości ciśnień

P

lung

, P

wye

oraz przep

ływu.

Alarmy

Alarmy

P

PEAK

F

TOT

V

ETOT

V

TE SPONT

V

TI SPONT

.

• Przed zastosowaniem u pacjenta oddechu

wspomaganego proporcjonalnie (PA), nale

ży

sprawdzi

ć i odpowiednio nastawić alarmy.

Najwa

żniejsze to:

Wentylacja przy bezdechu

Wentylacja przy bezdechu

• Bezwzgl

ędnie należy nastawić właściwą

wentylacj

ę przy bezdechu przed

prze

łączeniem pacjenta we wspomaganie

proporcjonalne PAV.

Utrata kontroli – volume runaway

Utrata kontroli – volume runaway

• Je

żeli warunki pomiaru (przeciek,

przeszacowanie oporów p

łucnych lub elastancji

w stosunku do rzeczywistych warto

ści R i E)

powoduj

ą niedokładne sprzężenie zwrotne i

generuj

ą fałszywe dane wykorzystywane przez

algorytm programu PAV+

• Mo

że to spowodować nadmierne napełnianie płuc

(nadmierne ci

śnienie w układzie oddechowym)

•

Maksymalny dozwolony poziom wspomagania to 95%
(maksymalna warto

ść wspomagania 80% była odbierana

przez pacjentów jako bardzo komfortowa w czasie prób
klinicznych)

•

Powtarzane periodycznie pomiary R i C (automatycznie)

•

Wynikowe warto

ści ciągle sprawdzane w stosunku do

norm wynikaj

ących z podanej należnej wagi ciała IBW

•

Limit/ogranicznik wysokiej wdechowej objeto

ści

oddechowej VTi

•

Zmiana wspomagania pomi

ędzy oddechami ograniczona

maksymalnie do 10%

•

Alarmy informuj

ące o problemach z wykonaniem ważnych

pomiarów (oddechy pomiarowe b

ędą kontynuowane)

Zabezpieczenia

Zabezpieczenia

Selekcja pacjentów:

oddechowe kryteria wyboru

Selekcja pacjentów:

oddechowe kryteria wyboru

• PAV+ jest zalecany dla pacjentów z dobrym

nap

ędem oddechowym . To obejmuje pacjentów

wentylowanych w trybach spontanicznych

• PAV+ nie powinien by

ć stosowany u pacjentów

ze s

łabym napędem oddechowym

• Nale

ży się upewnić, że układ oddechowy jest

ma

łopodatny, szczelny i brak jest przecieków

ko

ło mankietu uszczelniającego rurki

dotchawiczej

Stan kr

ążenia

i równowaga kwasowa

Stan kr

ążenia

i równowaga kwasowa

• Stabilny stan hemodynamiczny

• Pacjenci z dobrym balansem elektrolitycznym

• Pacjenci z dobr

ą wartością pH zawartą co

najmniej pomi

ędzy 7.35 to 7.45 oraz pCO

2

pomi

ędzy 45 i 55 mmHg

• Pacjent we wstrz

ąsie nie jest dobrym

kandydatem do PAV+

Ostrzegawcze oznaki

niedostatecznej wentylacji

Ostrzegawcze oznaki

niedostatecznej wentylacji

 Cz

ęstość oddechów >35

 SpO

2

< 90%

 pH < 7.35
 Cz

ęstość skurczów serca > 140/min lub

przed

łużony wzrost częstości o 20 %

 Skurczowe ci

śnienie BP >180 mm Hg,

rozkurczowe > 90 mm Hg

 Pobudzenie

Uwagi do stosowania PAV

™

+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV

™

+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Zacznij wentylowa

ć pacjenta ze wspomaganiem 80%

i zmniejszaj je a

ż do uzyskania stabilnego stanu

• Gdy proces chorobowy cofa si

ę, zmniejszaj %

wspomagania w 20 minuitowych interwa

łach

• PAV+ pozwala na znacznie lepsze pomiary R & C u

pacjentów oddychaj

ących spontanicznie niż inne

dost

ępne aktualnie tryby wentylacji

Dr. Younes jest twórc

ą wentylacji proporcjonalnej Proportional Assist/PAV.

Rady i sugestie z tej prezentacji nie musz

ą być tożsame z sugestiami Tyco

Healthcare/Puritan Bennett. Wentylacja proporcjonalna (Proportional Assist
and PAV) s

ą zastrzezonym znakiem towarowym University of Manitoba i są

u

żywane przez Puritan Bennett na podstawie licencji.

•

Średnio, pacjenci oddychają z objętością 7 mL/kg;
niektórzy troch

ę mniejszą lub trochę wiekszą

• Dla niektórych pacjentów wysokie warto

ści częstości

oddechowej s

ą normalne, więc wysoka częstość

oddechów przy PAV+ mo

że lecz nie musi oznaczać

niedostatecznego wspomagania; sparawd

ź inne

oznaki; spróbuj podnie

ść wspomaganie i zaobserwuj

czy cz

ęstość spada.

• Nie b

ądź zdziwiony gdy częstość oddechów wzrośnie

przy prze

łączeniu z innych trybów wentylacji do PAV+

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Oko

ło 7% pacjentów nie będzie wentylowana dobrze

PAV+ z powodu powa

żnej dynamicznej hiperinflacji

– u

żyj innego trybu wentylacji

• Wysokie sta

łe czasowe i wysoka wentylacja

minutowa b

ędzie skutkowała zwiększeniem

opó

źnienia pomiędzy wysiłkiem pacjenta a

respiratorem, a co za tym idzie zwi

ększeniem

prawdopodobie

ństwa nie rozpoznania wysiłku

oddechowego i braku wyzwole

ń oddechu w PSV i

VCV, nie jak w PAV+

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Ma

łe wspomaganie PAV+ powinno być bardziej

komfortowe ni

ż TC

• „Ucieczka” Runaway jest ma

ło prawdopodobna z

oprogramowaniem PAV+, nawet w obecno

ści

przecieków

• Pacjenci z du

żą sedacją nie będą dobrze

wspó

łpracować z respiratorem w PAV+ jeżeli ich

nap

ęd oddechowy jest bardzo stłumiony

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV

™+

Dr. Magdy Younes, Wynalazca

www.TycoHealth-ECE.com

www.PuritanBennett.com