„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Kinga Augustowska-Kruszyńska

Wykonywanie badania elektrokardiograficznego
322[19].Z2.01

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1

Recenzenci:
dr n med. Ryszard Patyra
dr n med. Grzegorz Staśkiewicz



Opracowanie redakcyjne:
mgr Kinga Augustowska-Kruszyńska



Konsultacja:
mgr Ewa Łoś

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[19].Z2.01
„Wykonywanie badania elektrokardiograficznego”, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu technik elektroradiolog.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2

SPIS TREŚCI

1. Wprowadzenie

3

2. Wymagania wstępne

4

3. Cele kształcenia

5

4. Materiał nauczania

6

4.1. Zadania

zawodowe

technika

elektroradiologa

w

pracowni

elektrokardiograficznej

6

4.1.1. Materiał nauczania

6

4.1.2. Pytania sprawdzające

9

4.1.3. Ćwiczenia

9

4.1.4. Sprawdzian postępów

10

4.2. Rejestracja i interpretacja zapisu EKG

11

4.2.1. Materiał nauczania

11

4.2.2. Pytania sprawdzające

16

4.2.3. Ćwiczenia

16

4.2.4. Sprawdzian postępów

19

4.3. Zaburzenia pracy serca w zapisie EKG

20

4.3.1. Materiał nauczania

20

4.3.2. Pytania sprawdzające

22

4.3.3. Ćwiczenia

22

4.3.4. Sprawdzian postępów

23

4.4. Ocena techniczna elektrokardiogramów, rozpoznawanie i eliminowanie

artefaktów

24

4.4.1. Materiał nauczania

24

4.4.2. Pytania sprawdzające

25

4.4.3. Ćwiczenia

25

4.4.4. Sprawdzian postępów

26

4.5. Przygotowanie

elektrokardiogramów

do

opisu.

Dokumentowanie

wykonanych badań

27

4.5.1. Materiał nauczania

27

4.5.2. Pytania sprawdzające

30

4.5.3. Ćwiczenia

30

4.5.4. Sprawdzian postępów

31

5. Sprawdzian osiągnięć

32

6. Literatura

37

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3

1. WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy i umiejętności potrzebnych do

wykonywania badań elektrokardiograficznych.

W poradniku zamieszczono:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś posiadać, aby bez problemów
korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie opanujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania niezbędny do prawidłowego wykonania zamieszczonych ćwiczeń,

–

ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi opanowanie
materiału nauczania jednostki modułowej przez Ciebie,

−

literaturę uzupełniającą, w której możesz znaleźć treści uzupełniające.

Schemat układu jednostek modułowych

322[19].Z2.01

Wykonywanie badań

elektrokardiograficznych

322[19].Z2.02

Wykonywanie badań

spirometrycznych

322[19].Z2.03

Wykonywanie badań

audiometrycznych

i badań

audiologicznych

322[19].Z2.04

Wykonywanie badań

elektroencefalograficznych

i elektromiograficznych

322[19].Z2.

Diagnostyka elektromedyczna

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

omawiać budowę i fizjologię serca,

−

charakteryzować

podstawowe

jednostki

chorobowe

dotyczące

serca,

układu

krwionośnego i oddechowego,

−

omawiać budowę elektrokardiografu,

−

przestrzegać przepisów BHP, przeciwpożarowych, od porażenia prądem elektrycznym,

−

przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,

−

komunikować się z pacjentem,

−

obserwować pacjenta,

−

udzielać pierwszej pomocy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

określić zasady bezpiecznej pracy w pracowni elektrokardiografii,

−

zastosować zasady aseptyki i antyseptyki,

−

scharakteryzować wyposażenie pracowni elektrokardiograficznej,

−

scharakteryzować metody badania czynności bioelektrycznej serca,

−

scharakteryzować przebieg badania elektrokardiograficznego wykonywanego w stanie
spoczynku i po wysiłku oraz metodą Holtera,

−

określić wskazania i przeciwwskazania do badania EKG,

−

określić cechy prawidłowego elektrokardiogramu,

−

scharakteryzować zmiany czynności bioelektrycznej serca i ocenić zapis krzywej
elektrokardiograficznej w poszczególnych schorzeniach serca,

−

określić tok postępowania w sytuacjach zagrożenia zdrowotnego,

−

zorganizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami ergonomii,

−

zarejestrować pacjenta,

−

udzielić informacji dotyczących przygotowania pacjenta do badania oraz miejsca i terminu
badania,

−

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta do badań elektrokardiograficznych,

−

dobrać sprzęt do badania czynności bioelektrycznej serca,

−

przygotować sprzęt i aparaturę medyczną do badań elektrokardiograficznych,

−

obsłużyć urządzenia komputerowe wchodzące w skład diagnostycznej aparatury
elektromedycznej,

−

obsłużyć elektrokardiograf,

−

wykonać elektrokardiografię w stanie spoczynku i po wysiłku,

−

rozpoznać i wyeliminować artefakty w zapisie EKG,

−

ocenić wartość techniczną i diagnostyczną elektrokardiogramu,

−

przygotować elektrokardiogram do opisu przez lekarza,

−

obsłużyć aparat do rejestracji zapisu pracy serca metodą Holtera,

−

ocenić wartość techniczną i diagnostyczną zapisu EKG wykonanego metodą Holtera,

−

udokumentować wyniki przeprowadzonych badań elektrokardiograficznych,

−

rozróżnić rodzaje stymulacji i nastawiać parametry stymulatora zgodnie ze zleceniem
lekarza,

−

wykonać próby czynnościowe w diagnostyce kardiologicznej,

−

rozróżnić rodzaje defibrylacji,

−

nastawić parametry defibrylatora zgodnie ze zleceniem lekarza,

−

obsłużyć zestawy do kardiomonitorowania,

−

zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi i określić cechy tętna,

−

zinterpretować i rozwiązać typowe sytuacje diagnostyczne,

−

zastosować zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz
ochrony od porażenia prądem elektrycznym.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Zadania zawodowe technika elektroradiologa w pracowni

elektrokardiograficznej

4.1.1. Materiał nauczania

Badanie elektrokardiograficzne (EKG) jest jednym z najczęściej wykonywanych badań

elektromedycznych. Jest niezbędne przy rozpoznawaniu zaburzeń rytmu, przydatne dla oceny
zmian patologicznych w sercu (np. zawał), w ocenie zaburzeń ogólnoustrojowych (zaburzenia
elektrolitowe).

Elektrokardiografia jest metodą obrazowania zmienności potencjału elektrycznego

wytwarzanego przez serce. Źródłem energii elektrycznej serca jest metabolizm komórki
mięśnia sercowego. Rejestrowane w czasie badania EKG różnice potencjałów są sumą zjawisk
elektrycznych zachodzących w poszczególnych komórkach mięśniowych.

Aparat EKG, czyli elektrokardiograf rejestruje czynność bioelektryczną serca.

Wychwytuje także aktywność mięśni szkieletowych (jedna z przyczyn artefaktów). Są różne
rodzaje elektrokardiografów. Umożliwiają one badanie tzw. ręczne („manual”) i automatyczne
(„auto”). Przed obsługą aparatu EKG należy zapoznać się z instrukcją obsługi, panelem
sterowania.

Elektrokardiogram jest graficznym zapisem wielkości i kierunku zmian tego potencjału

w czasie. Upływ czasu wyraża przesuw taśmy rejestrującej zapis, a zmiany potencjału są
obrazowane poprzez wielkość i kierunek wychyleń krzywej zapisu.

W pracowni elektrokardiografii obowiązują przepisy i zasady:

−

BHP,

−

ochrony przeciwporażeniowej,

−

ochrony przeciwpożarowej,

−

ochrony środowiska,

−

ochrony przed zakażeniami,

−

zasady etyki i tajemnica zawodowa.

Wyposażenie pracowni elektrokardiografii:

−

elektrokardiograf z elektrodami,

−

leżanka do badań EKG,

−

papier do zapisu EKG,

−

karty badań EKG,

−

lignina,

−

żel do badań EKG,

−

środek dezynfekcyjny,

−

księga badań,

−

prześcieradło ( papierowe jednorazowe),

−

długopis,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7

−

ołówek,

−

nożyczki,

−

klej,

−

linijka,

−

umywalka z bieżącą wodą.

Przyjęto umownie, że główne załamki EKG określa się literami P, Q, R, S, T i U

(nie zawsze występuje). Każdy załamek odpowiada depolaryzacji („rozładowanie elektryczne”)
lub repolaryzacji („ponowne naładowanie”) określonego obszaru serca.

Zmiany woltażu wykrywane przy pomocy EKG są bardzo niewielkie, określa się je

w miliwoltach. Amplituda każdego załamka odpowiada wielkości napięcia wytwarzanego
podczas kolejnych zdarzeń zachodzących w sercu. Obowiązuje zasada: im większe napięcie,
tym wyższy załamek. EKG pozwala także określić czas trwania poszczególnych zjawisk
zachodzących w sercu.

Odprowadzenia są różnymi „spojrzeniami” na aktywność elektryczną serca.

Elektrokardiograf korzysta z informacji zebranych z 4 elektrod umieszczonych na kończynach
i 6 elektrod przedsercowych. Ten komplet 12 „spojrzeń” lub odprowadzeń nazywa się 12
odprowadzeniowym zapisem EKG. Kolejność kolejnych odprowadzeń w EKG jest określona
standardowo.

Rutynowy elektrokardiogram to standardowo wykonywany spoczynkowy zapis EKG,

obejmujący 12 odprowadzeń: 3 kończynowe dwubiegunowe, 3 jednobiegunowe i 6
przedsercowych.

Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe:

−

odprowadzenie I – rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy lewym przedramieniem
a prawym przedramieniem;

−

odprowadzenie II – rejestruje różnicę potencjałów między lewym podudziem a prawym
przedramieniem;

−

odprowadzenie III – rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy lewym podudziem a lewym
przedramieniem.

Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe – rejestrują wartość potencjału w danym

punkcie powierzchni ciała. Elektroda badająca (dodatnia) umieszczona jest na jednej
z kończyn, elektrodę obojętną stanowi połączenie elektrod z pozostałych dwóch kończyn
(modyfikacja Goldberga). Tworzenie elektrody obojętnej zapewnia konstrukcja współczesnych
elektrokardiografów.

Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe:

−

odprowadzenie aVR – z prawej kończyny górnej,

−

odprowadzenie aVL – z lewej kończyny górnej,

−

odprowadzenie aVF – z lewej kończyny dolnej

Odprowadzenie jednobiegunowe przedsercowe – rejestrują bezwzględną wartość

potencjału w punktach leżących na klatce piersiowej. Elektrodę obojętną stanowią spięte
przewody trzech odprowadzeń kończynowych (elektroda Wilsona). Badającą elektrodę
dodatnią umieszcza się w sześciu standardowych punktach klatki piersiowej:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

8

−

odprowadzenie V1 – w IV międzyżebrzu przy prawym brzegu mostka (elektroda
czerwona),

−

odprowadzenie V2 – w IV międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka (elektroda żółta),

−

odprowadzenie V3 – w połowie odległości między V2 a V4 (elektroda zielona),

−

odprowadzenie V4 – w V międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej (elektroda
brązowa),

−

odprowadzenie V5 – w V międzyżebrzu w linii pachowej przedniej lewej (elektroda
czarna),

−

odprowadzenie V6 – w V międzyżebrzu w linii pachowej środkowej lewej (elektroda
fioletowa).

Elektrody kończynowe umieszczane są na zewnętrznych częściach przedramion

i podudzi, powyżej nadgarstków i kostek, na częściach miękkich, nie na kościach. Elektrody
umieszczane na kończynach:

−

prawa ręka – czerwona,

−

lewa ręka – żółta,

−

lewa noga – zielony,

−

prawa noga – czarna (obojętna, uziemiająca).

Elektrody powinny ściśle przylegać do skóry pacjenta (elektrody przyssawkowe). W celu

zmniejszenia oporu elektrycznego między skorą a elektrodami, wskazane jest odtłuszczenie
skóry, albo zwilżenie miejsc przylegania elektrod wodą lub specjalnym żelem do badań EKG.

Przed badaniem EKG technik elektroradiolog powinien poinformować pacjenta o celu,

sposobie i przebiegu badania. Do badania EKG pacjent powinien odsłonić klatkę piersiową,
okolice kostek i przedramiona. Z przedramion, okolic kostek i klatki piersiowej powinien
usunąć metalowe ozdoby. Badanie jest wykonywane w pozycji leżącej, wygodnej dla pacjenta.
Kończyny górne wyprostowane i ułożone wzdłuż ciała, nogi swobodnie leżą na leżance.
Pacjent podczas badania nie powinien się poruszać, denerwować, czy rozmawiać.

W pracowni elektrokardiografii technik elektroradiolog ma obowiązek:

−

dbać o stan techniczny aparatury EKG,

−

przygotować elektrokardiograf do badania,

−

przygotować pacjenta psychicznie i fizycznie do badania,

−

przyłożyć (przypiąć) elektrody w odpowiednich punktach ciała pacjenta,

−

ustawić parametry badania,

−

obserwować pacjenta i zapis EKG, w razie zagrożenia życia pacjenta – natychmiast
reagować,

−

przygotować elektrokardiogram do opisu,

−

poinformować pacjenta o sposobie odbioru wyniku badania,

−

uporządkować stanowisko pracy,

a ponad to:

−

stosować zasady aseptyki,

−

stosować zasady etyki,

−

zachować tajemnicę zawodową,

−

stosować przepisy BHP, przeciwpożarowe i przeciwporażeniowe.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

9

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jakie zadania zawodowe ma do spełnienia technik elektroradiolog w pracowni

elektrokardiografii?

2. W jaki sposób należy przygotować pacjenta do badania elektrokardiograficznego?
3. Co jest wskazaniem do badania elektrokardiograficznego?
4. Na czym polega badania elektrokardiograficzne?
5. W jaki sposób dokonuje się rejestracji czynności bioelektrycznej serca?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeanalizuj wyposażenie pracowni elektrokardiografii.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacji na temat wyposażenia pracowni EKG,
2) zapisać na kartce papieru elementy wchodzące w skład wyposażenia pracowni EKG,
3) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

ołówek,

−

wyposażenie pracowni EKG,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Wyznacz punkty przyłożenia elektrod przedsercowych w lewostronnym i prawostronnym

położeniu serca.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące wyznaczania punktów przyłożenia

elektrod w standardowym badaniu elektrokardiograficznym,

2) narysować

na

kartce

papieru

punkty

przyłożenia

elektrod

przedsercowych

w lewostronnym położeniu serca,

3) wyznaczyć na ciele człowieka (kolegi/koleżanki) punkty przyłożenia elektrod

przedsercowych w lewostronnym położeniu serca,

4) przedyskutować w małej grupie problem związany z wyznaczeniem punktów przyłożenia

elektrod przedsercowych prawostronnym położeniu serca,

5) narysować

na

kartce

papieru

punkty

przyłożenia

elektrod

przedsercowych

w prawostronnym położeniu serca,

6) wyznaczyć na ciele człowieka (kolegi/koleżanki) punkty przyłożenia elektrod

przedsercowych w prawostronnym położeniu serca,

7) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

elektrody przedsercowe,

−

elektrokardiograf z elektrodami kończynowymi,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować

pojęcia

elektrokardiografia,

elektrokardiogram,

elektrokardiograf?





2) omówić badania elektrokardiograficzne?





3) określić

zadania

technika

elektroradiologa

w

pracowni

elektrokardiograficznej?





4) rozróżnić rodzaje odprowadzeń w elektrokardiografii?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11

4.2. Rejestracja i interpretacja zapisu EKG

4.2.1. Materiał nauczania

Przed badaniem EKG należy ustawić żądaną szybkość przesuwu papieru, sprawdzić

czułość aparatu. Cecha powinna być zaznaczona na każdym odcinku badania EKG. Służy ona
obiektywnym i porównywalnym pomiarom amplitudy załamków. Standardowo przyciśnięcia
klawisz cechy daje wychylenie 1cm.
1 cm = 1 mV
1 mm = 0,1 mV

Jeżeli wychylenie cechy jest inne niż 1 cm, rzeczywistą wartość załamka oblicza się

wg wzoru:

Rzeczywista wartość załamka = zmierzona wartość załamka x 10mm/wysokość cechy.

Zmierzoną wartość załamka i wysokość cechy podaje się w milimetrach.

Standardowo stosuje się szybkość przesuwu papieru EKG 25 mm/s. Papier EKG

zaopatrzony jest w podziałkę milimetrową.

Prędkość przesuwu papieru EKG Na papierze EKG

Czas trwania

25 mm/s

1 mm
5 mm

0,04 s

0,2 s

50 mm/s

1 mm
5 mm

0,02 s

0,1 s

10 mm/s

1 mm
5 mm

0,1 s
0,5 s

Znając szybkość przesuwu papieru można obliczyć czas trwania poszczególnych

załamków, odcinków i odstępów, a także czas trwania jednej ewolucji sercowej (ww. tabela).

Można też obliczyć częstość rytmu serca na minutę. Przy miarowym rytmie

najdokładniejszy wynik uzyskamy stosując wzory:
a) dla przesuwu 25 mm/s – częstość rytmu = 1500 / x
b) dla przesuwu 50 mm/s – częstość rytmu = 3000 / x
c) dla przesuwu 10 mm/s – częstość rytmu = 600 / x
gdzie x = długość odstępu RR w mm

Przy miarowym, jak i niemiarowym rytmie można określić częstość akcji serca w ten

sposób, że: oblicza się ilość zespołów RS występujących w ciągu 6 s (dla przesuwu 25 mm/s
jest to 15 cm). Częstość rytmu serca uzyskamy po pomnożeniu obliczonej wartości przez 10.
Przy miarowym rytmie serca jego orientacyjna częstość można ustalić znając odpowiadającą
mu wartość odstępu RR.

Odstęp RR

Częstość rytmu

(dla przesuwu papieru 25 mm/s)

5 mm

300/min

10 mm

150/min

15 mm

100/min

20 mm

75/min

25 mm

60/min

30 mm

50/min

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12

Składowe prawidłowego elektrokardiogramu

Krzywa EKG składa się z wychyleń od linii podstawowej (izoelektrycznej), które

nazywamy załamkami oraz z zawartych między nimi odcinków. Część krzywej obejmującą
odcinek i sąsiadujący z nim załamek nazywamy odstępem.
Część przedsionkowa EKG złożona jest z załamka P i odcinka PQ.
Część komorowa EKG – z zespołu RS, odcinka ST oraz załamka T.
Czas ujemnego zwrotu (pobudzenia istotnego) to czas potrzebny, aby pobudzenie
elektryczne przebyło drogę przez całą grubość mięśnia sercowego od wsierdzia do warstwy
nasierdziowej. Obejmuje on fragment od początku pobudzenia (początek zespołu QRS) do
szczytu ostatniego załamka R zespołu. W odprowadzeniach V1-V2 czas pobudzenia istotnego
nie powinien przekraczać 0,035 s, a w odprowadzeniach V4-V5 nie powinien przekraczać
0,045 s. Zależy od szybkości przewodzenia pobudzenia elektrycznego w mięśniu sercowym
i grubości mięśnia sercowego. Jest przedłużony w blokach odnóg pęczka Hisa i w przeroście
mięśnia sercowego.

Załamek P w prawidłowym EKG:

−

jest wyrazem depolaryzacji mięśnia przedsionków;

−

czas trwania: od 0,04 s do 0,11 s;

−

amplituda: w odprowadzeniach kończynowych – do 2,5 mm (0,25 mV);
w odprowadzeniach przedsercowych – do 3 mm (0,3 mV).

odprowadzenie Załamek P

odprowadzenie Załamek P

I

Dodatni

aVR

Ujemny

II

Dodatni

aVL

Płaski,

izoelektryczny,

dodatni

III

Dodatni,

rzadko

płaski,

dwufazowy, ujemny

aVF

Dodatni

V1

Ujemny, płaski, dodatni,
dwufazowy

V4

Dodatni

V2

Dodatni,

rzadko

dwufazowy, ujemny

V5

Dodatni

V3

Dodatni

V6

Dodatni

Zespół QRS w prawidłowym EKG:

−

jest wyrazem depolaryzacji mięśnia komór;

−

czas trwania od 0,06 s do 0,10 s;

−

amplituda (R+S) w odprowadzeniach kończynowych wynosi 5mm – 24 mm,
w odprowadzeniach przedsercowych 8mm-24mm.

Załamek Q – pierwszy ujemny załamek zespołu.

odprowadzenie Załamek Q

odprowadzenie Załamek Q

I

Nieobecny lub mały

aVR

Mały, nieobecny, duży, QS

II

Nieobecny lub mały

aVL

Mały, nieobecny, duży,

III

Nieobecny lub mały

aVF

Nieobecny lub mały

V1

Nieobecny (rzadko QS)

V4

Nieobecny lub mały

V2

Nieobecny (rzadko QS)

V5

Mały

V3

nieobecny

V6

mały

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13

Załamek R – pierwszy dodatni załamek zespołu.

odprowadzenie Załamek R

odprowadzenie Załamek R

I

Przeważający

aVR

Mały lub nieobecny

II

Przeważający

aVL

Nieprzeważający

III

Zależy od osi elektrycznej
serca (nieprzeważający)

aVF

Mały,

nieobecny

lub

przeważający

V1

Mniejszy od S, może być
mały r’ lub QS

V4

Większy od S

V2

Mniejszy od S, może być
mały r’ lub QS

V5

Przeważający

V3

Mniejszy, nieco większy
lub równy S

V6

przeważający

Załamek S – pierwszy, po załamku R, załamek zespołu.

odprowadzenie Załamek S

odprowadzenie Załamek S

I

Mniejszy od R lub brak

aVR

Przeważający, może być QS

II

Mniejszy od R lub brak

aVL

nieprzeważający

III

Zależy od osi elektrycznej
serca (nieprzeważający)

aVF

nieprzeważający

V1

Przeważający (rzadko QS)

V4

mniejszy od R

V2

Przeważający (rzadko QS)

V5

Nieobecny lub mniejszy niż
S w V4

V3

Większy, nieco mniejszy
lub równy R

V6

Nieobecny lub mniejszy niż
S w V5

Załamek T:

−

jest wyrazem końcowej fazy repolaryzacji mięśnia komór;

−

czas trwania: 0,12 s do 0,16 s;

−

amplituda: do 6mm w odprowadzeniach kończynowych, do 10 mm w odprowadzeniach
przedsercowych.

odprowadzenie Załamek T

odprowadzenie Załamek T

I

Dodatni

aVR

Ujemny

II

Dodatni

aVL

dodatni, płaski, dwufazowy,
płytki ujemny

III

Dodatni,

płaski,

dwufazowy, płytki ujemny

aVF

dodatni, płaski, dwufazowy,
płytki ujemny

V1

dodatni,

płaski,

dwufazowy, ujemny

V4

Dodatni

V2

Dodatni,

rzadko

płaski,

dwufazowy, ujemny

V5

Dodatni

V3

Dodatni

V6

Dodatni

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14

Załamek U:

−

w 25% zapisów EKG,

−

dodatni,

−

amplituda do 3 mm.

Załamki i odstępy w EKG odpowiadają następującym zjawiskom:

EKG

Serce

Załamek P

Depolaryzacja przedsionków

Odstęp PR

Odstęp pomiędzy początkiem depolaryzacji przedsionków a początkiem
depolaryzacji komór

Zespół QRS

Depolaryzacja komór

Odcinek ST

Przerwa w aktywności elektrycznej komór serca przed fazą repolaryzacji

Załamek T

Repolaryzacja komór

Odstęp QT

Łączny czas depolaryzacji komór i ich repolaryzacji

Załamek U

Niejasne, być może: repolaryzacja przegrody międzykomorowej, powolna
repolaryzacja komór

Próba wysiłkowa

Próba wysiłkowa jest najczęściej wykonywaną próbą elektrokardiograficzną zmierzającą

do ujawnienia cech choroby niedokrwiennej serca. Wysiłek fizyczny powoduje wzrost
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Akcja serca ulega wówczas przyspieszeniu,
wzrasta ciśnienie skurczowe krwi, a przepływ wieńcowy powinien ulec zwiększeniu. U osób
ze zwężonymi naczyniami wieńcowymi możliwość wzrostu przepływy wieńcowego jest
znikoma i obciążanie pracą powoduje niedotlenienie mięśnia serca, a w EKG mogą pojawić się
zmiany świadczące o chorobie niedokrwiennej.

Sposoby wymiernego obciążenia badanych:

−

próba z użyciem cykloergometru,

−

próba z użyciem bieżni ruchomej.

Podczas wykonywania próby prowadzi się zapis EKG oraz kontroluje się ciśnienie krwi.

Próbę kończy osiągnięcie przez badanego częstotliwości rytmu, wyliczonej uprzednio jako
submaksymalna dla jego płci i wieku, ale próbę należy przerwać wcześniej w przypadku:

−

wystąpienia bólu wieńcowego,

−

spadku skurczowego ciśnienia tętniczego krwi,

−

spadku częstości akcji serca,

−

duszności,

−

sinicy,

−

objawów wyczerpania fizycznego,

−

objawy zaburzeń rytmu.

Badanie wykonywane jest obciążone ryzykiem i powinno być wykonywane tylko

w obecności lekarza, po zapewnieniu możliwości postępowania reanimacyjnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15

Wskazania:

1. Podstawowe:

−

podejrzenie choroby niedokrwiennej serca u osób z bólami w klatce piersiowej
i prawidłowym lub wątpliwym spoczynkowym zapisem EKG,

−

badanie przesiewowe w grupie osób o wysokim ryzyku zachorowania celem wykrycia
przebiegającej bezobjawowo choroby niedokrwiennej serca.

2. Poszerzone:

−

próba oceny zaawansowania choroby wieńcowej w jej typowym przebiegu,

−

ocena tolerancji wysiłku i rokowania po zawale serca,

−

diagnostyka zaburzeń rytmu serca.

Przeciwwskazania:

1. Bezwzględne:

−

świeży zawał serca,

−

niestabilna dusznica bolesna,

−

przewlekła niewydolność krążenia (III i IV okres wg NYHA),

−

kardiomiopatia przerostowa,

−

zwężenie lewego ujścia tętniczego,

−

częstoskurcz nadkomorowy i komorowy,

−

migotanie przedsionków,

−

blok AV II i III stopnia,

−

tętniak rozwarstwiający aorty,

−

zatorowość płucna i obwodowa,

−

nadciśnienie płucne,

−

nadciśnienie tętnicze pow. 180/110 Hg ,

−

zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzi lub osierdzia,

−

ostre choroby infekcyjne,

−

zaawansowane choroby narządowe lub układowe,

−

objawy toksyczne po stosowaniu naparstnicy lub leków antyarytmicznych,

−

choroby narządu ruchu i układu nerwowego uniemożliwiające wykonanie badania,

−

brak zgody pacjenta.

2. Względne:

−

okres 2–6 tygodni od przebycia zawału serca,

−

okres do 6 tygodni od operacji naczyń wieńcowych,

−

zaawansowane wady serca,

−

przewlekła niewydolność krążenia (II okres wg NYHA),

−

liczna ekstrasystolia komorowa,

−

znaczne powiększenie serca,

−

tętniak lewej komory serca,

−

choroby narządowe, układowe, metaboliczne (cukrzyca, niedokrwistość, nadczynność
tarczycy).

Próba wysiłkowa jest mało przydatna (brak możliwości oceny zmian odcinka ST i załamka

T pod wpływem wysiłku) w przypadku:

−

zaburzeń przewodzenia śródkomorowego (blok lewej odnogi pęczka Hisa),

−

zespołu preekscytacji,

−

po wszczepieniu rozrusznika serca,

−

podczas leczenia lekami nasercowymi, antyarytmicznymi, beta brokerami, moczopędnymi,

−

zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej.
Kryteria niedokrwienia mięśni sercowego w EKG wysiłkowym:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

16

−

poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST o przynajmniej 1mm, trwające co
najmniej 80 ms, utrzymujące się nie krócej niż 2 minuty po zaprzestaniu wysiłku,

−

wystąpienie ujemnego załamka U (jeśli nie ma przerostu lewej komory),

−

uniesienie odcinka ST co najmniej o 2 mm z jednoczesnym bólem wieńcowym.

Zmiany o mniejszym znaczeniu diagnostycznym, brane pod uwagę tylko w przypadku

wystąpienia ich łącznie z jedną z ww. zmian, to:

−

odwrócenie lub pojawienie się dodatniego, wieńcowego załamka T,

−

wzrost amplitudy załamka R,

−

wystąpienie lub nasilenie zaburzeń rytmu i przewodnictwa,

−

obniżenie odcinka ST przebiegające skośnie ku górze, które w odległości 80ms od punktu
J musi wynosić co najmniej 2 mm.

(Punkt J (punkt łączący J – junction) – punkt, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna
odcinek ST. Prawidłowo przemieszczenie punktu J nie powinno przekraczać 1mm w górę lub
w dół od linii izoelektrycznej w żadnym odprowadzeniu.)

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jaka jest różnica między rejestracją elektrokardiogramu spoczynkowego, po wysiłku

i testu wysiłkowego?

2. Na czym polega badanie metodą Holtera?
3. Jakie zadania zawodowe spełnia technik elektroradiolog na OIOM?
4. Na czym polega defibrylacja i kiedy jest stosowana?
5. Na czym polega sztuczna stymulacja serca i kiedy jest stosowana?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zinterpretuj zapis standardowego EKG.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące podstawowych parametrów

krzywej EKG,

2) zapisać na kartce papieru normy zapisu EKG,
3) odszukać na otrzymanej karcie z elektrokardiogramem informacji dotyczących metody

i techniki badania (w spoczynku/po wysiłku; automatyczne/ręczne),

4) odszukać na otrzymanym elektrokardiogramie załamki: P, T, zespół QRS,
5) odszukać na otrzymanym elektrokardiogramie odcinki i odstępy,
6) ocenić częstotliwość i rytm pracy serca na otrzymanym elektrokardiogramie (miarowy/niemiarowy;

zatokowy/przedsionkowy/komorowy; przyspieszony/ zwolniony/prawidłowy),

7) ocenić prawidłowość czynności bioelektrycznej serca,
8) scharakteryzować zaburzenia czynności bioelektrycznej serca na zapisie EKG,
9) zapisać otrzymane wyniki,
10) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

17

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

elektrokardiogramy,

−

prawidłowe parametry krzywej EKG,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Przeprowadź próbę różnicującą oddechową niemiarowość zatokową od niemiarowości

zatokowej bezładnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące obrazu EKG niemiarowości

zatokowej oddechowej,

2) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące obrazu EKG niemiarowości

zatokowej bezładnej,

3) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące próby różnicującej niemiarowość

zatokową bezładną od niemiarowości zatokowej oddechowej,

4) opracować kolejność czynności podczas próby różnicującej niemarowość zatokową

bezładna od niemiarowości zatokowej oddechowej,

5) przygotować stanowisko pracy,
6) przygotować elektrokardiograf do badania (warunki techniczne badania: ustawić prędkość

przesuwu papieru EKG, wysokość wzorcowego wychylenia cechy, potrzebne filtry),

7) przygotować fizycznie i psychicznie pacjenta do badania, zwrócić szczególna uwagę na

konieczność współpracy pacjenta,

8) podpiąć elektrody EKG do pacjenta,
9) rozpocząć rejestrację elektrokardiogramu,
10) przeprowadzić próbę różnicującą niemiarowość oddechową bezładną od niemiarowości

zatokowej oddechowej,

11) zakończyć badanie,
12) podziękować pacjentowi za współpracę,
13) podsumować swoją pracę, zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

wyposażenie pracowni EKG,

−

elektrokardiograf z elektrodami,

−

woda,

−

żel do EKG,

−

lignina,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

18

Ćwiczenie 3

Zaplanuj przeprowadzenie testu wysiłkowego u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące wskazań do wykonywania testu

wysiłkowego,

2) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące przeciwwskazań do wykonywania

testu wysiłkowego,

3) przeanalizować zlecenie lekarskie,
4) przeanalizować informacje o pacjencie,
5) zaplanować przeprowadzenie testu wysiłkowego dla pacjenta,
6) dobrać potrzebny sprzęt do wykonania testu wysiłkowego u danego pacjenta zgodnie ze

zleceniem lekarskim,

7) określić kolejność czynności podczas wykonywania testu wysiłkowego, uwzględnić

przygotowanie pacjenta i zapewnienie mu bezpieczeństwa podczas badania,

8) przedyskutować w małej grupie problem związany z zaplanowaniem testu wysiłkowego

dla danego pacjenta,

9) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka papieru,

−

długopis.

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 4

Opracuj wynik badania EKG zarejestrowanego metodą Holtera.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) podpisać kartę badania EKG danymi pacjenta,
2) wpisać nazwę aparatu rejestrującego, na którym wykonywano badanie EKG,
3) zaznaczyć, czy zaznaczone zostały fragmenty badania rejestrujące czynność bioelektryczną

serca podczas dolegliwości bólowych pacjenta,

4) wpisać datę i czas badania,
5) wpisać numer badania zgodnie z książką badań,
6) udokumentować zapis krzywej EKG,
7) wypełnić wymagane pola w karcie badania EKG,
8) podpisać się w karcie badania EKG,
9) przekazać badania EKG rejestrowane metodą Holtera do opisu przez lekarza.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przykładowe zapisy badań elektrokardiograficznych zarejestrowanych metodą Holtera,

−

karty badań,

−

księga badań,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić

w

jaki

sposób

wykonuje

się

elektrokardiografię

spoczynkową?





2) wymienić wskazania i przeciwwskazania do testu wysiłkowego?





3) określić zadania technika elektroradiologa na OIOM?





4) rozróżnić sztuczną stymulację serca?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20

4.3. Zaburzenia pracy serca w zapisie EKG

4.3.1. Materiał nauczania

Częstość akcji serca prawidłowo wynosi 60–100/min.

Częstość akcji serca poniżej 60/min:

−

bradykardia zatokowa,

−

zespół chorego węzła zatokowego (objawy: bradykardii zatokowej, zahamowania
zatokowego, bloku zatokowo-przedsionkowego),

−

blok AV (przedsionkowo-komorowy) II i III stopnia,

−

rytm zastępczy: rytm z łącza przedsionkowo-komorowego, zastępczy rytm komorowy,

−

asystolia,

−

wpływ leków.

Częstość akcji serca powyżej 100/min:

a) częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS:

−

częstoskurcz zatokowy,

−

częstoskurcz przedsionkowy (120–250/min),

−

trzepotanie przedsionków (250–350/min),

−

migotanie przedsionków (pow. 350/min),

−

częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy „re-entry”(130–250/min),

−

częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (częstoskurcz nadkomorowy z aberracją
przewodzenia, częstoskurcz komorowy, przyspieszony idiowentrikularny rytm
komorowy, torsade de pointes).

Rytmy serca:

1. Rytmy węzła zatokowo-przedsionkowego (SA):

−

rytm zatokowy (prawidłowy 60–100/min),

−

bradykardia zatokowa (poniżej 60/min),

−

tachykardia zatokowa (powyżej 100/min),

−

niemiarowość zatokowa (oddechowa i bezładna),

−

zespół chorego węzła zatokowego.

2. Rytmy przedsionkowe:

−

częstoskurcz przedsionkowy (pow. 100/min),

−

trzepotanie przedsionków(250–350/min),

−

migotanie przedsionków (pow. 350/min).

3. Rytmy z łącza przedsionkowo-komorowego.
4. Częstoskurcze przedsionkowo-komorowe nawrotne.
5. Rytmy komorowe:

−

częstoskurcz komorowy,

−

przyspieszony rytm komorowy idiowentrikularny,

−

torsade de pointes (częstoskurcz komorowy polimorficzny),

−

migotanie komór.

6. Zaburzenia przewodzenia:

−

blok zatokowo-przedsionkowy (SA),

−

blok przedsionkowo-komorowy (AV) I, II i III stopnia,

−

bloki odnóg pęczka Hisa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

21

7. Rytmy zastępcze:

−

rytm komorowy (15–40/min),

−

rytm przedsionkowy (,

−

rytm węzłowy (40–60/min).

8. Skurcze dodatkowe (przedwczesne) – ekotopowe.

Niemiarowe rytmy serca:

−

niemiarowość zatokowa,

−

migotanie przedsionków,

−

migotanie komór,

−

rytm nadkomorowy z okresowym blokiem,

−

pobudzenia ekotopowe.

Niedokrwienie mięśnia sercowego

Niedokrwienie jest odwracalne, w przeciwieństwie do zawału serca. Zmiany w EKG są
widoczne tylko, gdy pacjent ma napad bólu: obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T,
pseudonormalizacja załamka T.

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej:

1. Podlegające modyfikacji:

−

palenie papierosów,

−

nadciśnienie tętnicze,

−

cukrzyca,

−

zaburzenia gospodarki lipidowej (hiperlipidemia).

2. Nie podlegające modyfikacji:

−

wiek,

−

płeć,

−

wywiad rodzinny.

Zawał serca

Diagnoza zawału serca jest pewna, jeżeli spełnione są przynajmniej 2 z następujących
kryteriów dla zawału:

−

wywiad zebrany od pacjenta (historia choroby),

−

zmiany w EKG (UWAGA! Prawidłowe EKG nie wyklucza zawału serca),

−

odchylenia w badaniach enzymatycznych.

Rodzaje zawału serca:

−

pełnościenny (z załamkiem Q),

−

niepełnościenny (bez załamka Q).

Objawy zawału serca:

−

silny ból w klatce piersiowej zlokalizowany centralnie za mostkiem,

−

nudności i wymioty,

−

poty.

Ewolucja pełnościennego zawału serca (z załamkiem Q):

1. wysoki, „ostry” załamek T,
2. uniesienie odcinka ST,
3. tworzenie patologicznego załamka Q,
4. odwrócenie załamka T.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

22

Lokalizacja zawału serca

Odprowadzenia z uniesieniem odcinka ST

Lokalizacja zawału serca

V1, V2, V3, V4

Zawał ściany przedniej

I, aVL, V5, V6

Zawał ściany bocznej

I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Zawał ściany przednio-bocznej

V1, V2, V3

Zawał przednio-przegrodowy

II, III, aVF

Zawał ściany dolnej

I, aVL, V5, V6, II, III, aVF

Zawał dolno-boczny

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jaka jest różnica między zaburzeniami rytmu serca a zaburzeniami przewodzenia?
2. Jakie znasz zaburzenia rytmu serca?
3. Jakie znasz zaburzenia przewodzenia serca?
4. W jaki sposób ewoluuje zawał serca?
5. Czym się różni zawał pełnościenny od zawału podwsierdziowego?
6. Co to jest zawał z załamkiem Q?
7. Jakie znasz zaburzenia pracy serca związane z zaburzeniami elektrolitowymi?
8. Co to jest bigeminia?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Dobierz opis elektrokardiogramu do wykresu krzywej EKG.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odczytać dane techniczne dotyczące otrzymanego elektrokardiogramu, tzn. prędkość

przesuwu papieru EKG, wysokość wychylenia wzorcowego, użyte filtry,

2) odczytać z karty badania EKG dane pacjenta (wiek, płeć, informacje dodatkowe),
3) ocenić rytm serca na elektrokardiogramie,
4) dostrzec nieprawidłowości zapisu krzywej EKG na elektrokardiogramie,
5) przeanalizować załamki, odcinki, odstępy krzywej EKG,
6) zapisać otrzymane wyniki analizy otrzymanego elektrokardiogramu,
7) dokonać opisu elektrokardiogramu,
8) odszukać i przyporządkować właściwy opis elektrokardiogramu do badania EKG,
9) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przykładowe karty badań z elektrokardiogramami,

−

opisy badań EKG,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

23

Ćwiczenie 2

Rozpoznaj zaburzenia rytmu serca w zapisie EKG.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje o zaburzeniach rytmu serca,
2) wypisać na kartce podstawowe cechy zapisu EKG z zaburzeniem rytmu serca,
3) odczytać dane techniczne dotyczące otrzymanego elektrokardiogramu, tzn. prędkość

przesuwu papieru EKG, wysokość wychylenia wzorcowego, użyte filtry,

4) odczytać z karty badania EKG dane pacjenta (wiek, płeć, informacje dodatkowe),
5) ocenić rytm serca na elektrokardiogramie,
6) określić rodzaj zaburzenia rytmu serca na elektrokardiogramie,
7) zapisać otrzymane wyniki,
8) porównać zapisane wyniki,
9) zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przykładowe karty badań z elektrokardiogramami,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z 6 Poradnika dla ucznia.

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować pojęcia choroba niedokrwienna serca, zawał serca

z załamkiem Q, zawał bez załamka Q?





2) wymienić zaburzenia rytmu serca?





3) wymienić zaburzenia przewodzenia?





4) rozróżnić składowe krzywej EKG w zawale serca?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

24

4.4. Ocena techniczna elektrokardiogramów, rozpoznawanie

i eliminowanie artefaktów

4.4.1. Materiał nauczania

Oceniając otrzymany zapis EKG pod względem technicznym należy zwrócić uwagę na

następujące elementy:

−

czy są artefakty, jeśli tak, to jakiego pochodzenia,

−

czy krzywa EKG jest czytelna,

−

rodzaj badania (spoczynkowe czy po wysiłku),

−

technika badania (ręczne czy automatyczne),

−

warunki rejestracji badania (prędkość przesuwu papieru EKG, wysokość wychylenia
cechy, zastosowane filtry),

−

czy podpisane są odprowadzenia,

−

czy są dane pacjenta (podpisany elektrokardiogram lub karta badania EKG).

Artefakty mogą być spowodowane przez:

−

przyłożenie elektrod w niewłaściwym miejscu,

−

interferencję elektryczną z zewnątrz,

−

niewłaściwą kalibrację,

−

niewłaściwą szybkość przesuwu papieru,

−

poruszanie się pacjenta w trakcie badania,

−

wyłączone filtry.

Jeżeli istnieje podejrzenie, że stwierdzone nieprawidłowości mogą wynikać z artefaktów –

należy powtórzyć badanie. Jeżeli pojedynczy wynik badania EKG nie zgadza się z oceną
kliniczną stanu pacjenta, także należy powtórzyć badanie.

Przyłożenie elektrod w niewłaściwych miejscach, powoduje „nieoczekiwane” odwrócenie

załamków. Najczęściej zdarza się pomyłkowe przypięcie elektrod kończynowych.

Stosunkowo rzadką przyczyną artefaktów jest interferencja elektryczna pochodząca

z urządzeń elektrycznych pracujących w szpitalu. Natomiast dość często przyczyną artefaktów
w EKG wykonywanym w domu pacjenta jest interferencja elektryczna pochodząca
z elektrycznych urządzeń domowych. Jeżeli tego typu artefakty pojawią się należy wykonać
EKG w innym miejscu.

Niewłaściwa kalibracja rzadko jest przyczyną trudności w ocenie EKG. Technik

elektroradiolog wykonujący badanie powinien sprawdzić wysokość wzorcowego wychylenia
cechy od linii podstawowej, zwłaszcza wtedy, gdy zauważy, że zespoły QRS są zbyt wysokie
przy standardowym sygnale i nie są dobrze widoczne na papierze EKG. Wychylenie to
standardowo powinno wynosić: 1mV = 1cm. Jeżeli załamki są zbyt duże lub zbyt małe, należy
powtórzyć sygnał kalibracji.

Zawsze należy zaznaczyć prędkość przesuwu papieru EKG i sprawdzić ją, jeśli załamki

wydają się zbyt szerokie lub zbyt wąskie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

25

W EKG oprócz aktywności elektrycznej serca, rejestrowana jest także aktywność

elektryczna mięśni szkieletowych. Dlatego ważne jest to, żeby pacjent podczas badania EKG
znajdował się w pozycji leżącej i był zrelaksowany. Nie jest to możliwe w przypadku
pacjentów:

−

nie współpracujących,

−

z zaburzeniami oddechowymi,

−

cierpiących z powodu schorzeń narządu ruchu.

Aktywność mięśni szkieletowych jest nieodzowna podczas próby wysiłkowej. Dlatego

pomocne może być użycie uśrednionych sygnałów EKG, które niwelują artefakty poprzez
porównywanie kolejnych zespołów PQRST. Jednak zapisy uśrednionych sygnałów także mogą
zawierać błędy powstałe wskutek włączenia do analizy zmian o typie artefaktów – takie zapisy
muszą być zawsze interpretowane bardzo ostrożnie.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jaki powinien być poprawny technicznie elektrokardiogram?
2. Co ma wpływ na wartość techniczną elektrokardiogramu?
3. Jakie znasz rodzaje artefaktów?
4. W jaki sposób eliminuje się artefakty w zapisie krzywej EKG?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wypisz rodzaje artefaktów i określ, w jaki sposób należy je eliminować.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące rodzajów artefaktów w zapisie

EKG i wypisać je,

2) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące sposobów eliminowania artefaktów

w zapisie EKG i wypisać je,

3) dobrać do rodzajów artefaktów sposoby ich eliminowania,
4) podsumować swoją pracę,
5) porównać wyniki i zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

komputer z Internetem,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Wykonaj badanie EKG, obserwuj zapis EKG, na bieżąco eliminuj artefakty.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące rodzajów artefaktów w zapisie

EKG,

2) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące sposobów eliminowania artefaktów

w zapisie EKG,

3) przygotować stanowisko pracy,
4) przygotować elektrokardiograf do badania (warunki techniczne badania: ustawić prędkość

przesuwu papieru EKG, wysokość wzorcowego wychylenia cechy, potrzebne filtry),

5) przygotować fizycznie i psychicznie pacjenta do badania,
6) podpiąć elektrody EKG do pacjenta,
7) rozpocząć rejestrację elektrokardiogramu,
8) eliminować na bieżąco pojawiające się artefakty,
9) zakończyć badanie,
10) podziękować pacjentowi za współpracę,
11) podsumować swoją pracę, zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

wyposażenie pracowni EKG,

−

elektrokardiograf z elektrodami,

−

woda,

−

żel do EKG,

−

lignina,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować pojęcie: artefakt?





2) wymienić rodzaje artefaktów?





3) rozróżnić przyczyny artefaktów w zapisie EKG?





4) eliminować na bieżąco przyczyny artefaktów w zapisie krzywej EKG?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

27

4.5. Przygotowanie elektrokardiogramów do opisu. Dokumentowanie

wykonanych badań

4.5.1. Materiał nauczania

Ocena rytmu serca:

1. Rytmy z węzła zatokowego:

−

rytm zatokowy,

−

bradykardia zatokowa,

−

tachykardia zatokowa,

−

niemiarowość zatokowa,

−

zespół chorego węzła zatokowego.

2. Rytmy przedsionkowe:

−

częstoskurcz przedsionkowy,

−

trzepotanie przedsionków,

−

migotanie przedsionków.

3. Rytmy z łącza przedsionkowo-komorowego:

−

nawrotny częstoskurcz węzłowy („re-entry”).

4. Rytmy komorowe:

−

częstoskurcz komorowy,

−

przyspieszony rytm idiowentrikularny (komorowy),

−

częstoskurcz różnokształtny „torsade de pointes”,

−

migotanie komór.

5. Zaburzenia przewodzenia.
6. Rytmy zastępcze.
7. Pobudzenia dodatkowe (ekotopowe).

W celu określenia rytmu, należy się zastanowić nad:

1. Pochodzeniem impulsu:

−

węzeł zatokowo-przedsionkowy,

−

przedsionki,

−

łącze przedsionkowo-komorowe,

−

komory serca.

2. Drogami przewodzenia impulsu:

−

drogą prawidłową,

−

drogą przyspieszonego przewodzenia (np. zespół WPW),

−

przewodzenie jest zablokowane.

Szybkie określenie osi serca:

−

jeśli dominują dodatnie zespoły RS w odprowadzeniach I i II, wówczas oś serca jest
prawidłowa.

Odprowadzenie I

Odprowadzenie II

Oś serca

Dodatni QRS

Dodatni QRS

Prawidłowa

Dodatni QRS

Ujemny QRS

Odchylenie w lewo

Ujemny QRS

Dodatni QRS

Odchylenie w prawo

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

28

Ocena załamków P:

1. Załamki P nie są obecne:

−

migotanie przedsionków,

−

zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy.

2. Załamki P są okresowo nieobecne:

−

zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy.

3. Załamki P są obecne:

−

obecne, ale trudne do oceny.

4. Załamki P są odwrócone:

−

przemieszczenie się elektrod,

−

prawostronne położenie serca,

−

wsteczna depolaryzacja przedsionka.

5. Załamki P są zbyt szerokie:

−

powiększenie lewego przedsionka.

6. załamki P są zbyt wysokie:

−

powiększenie prawego przedsionka.

Ocena odstępu PR:

1. Krótszy od 0,12 s:

−

rytm z łącza AV,

−

zespół WPW (Wolffa-Parkinsona-White’a),

−

zespół LGL (Lowna-Ganonga-Levine’a).

2. Dłuższy od 0,2 s:

−

blok przedsionkowo-komorowy(AV) I stopnia,

−

choroba niedokrwienna serca,

−

hipokaliemia,

−

ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego,

−

wpływ leków (np.: digoksyny, chinidyny, antagonistów kanału wapniowego).

3. Zmienny lub nie możliwy do określenia:

−

blok AV I stopnia: typu Mobitz I, typy Mobitz II, blok AV 2:1,

−

blok przedsionkowo-komorowego III stopnia.

Ocena załamków Q:
Obecne są patologiczne załamki Q:

−

zawał serca,

−

przerost lewej komory,

−

blok odnogi pęczka Hisa.

Ocena zespołu QRS:

1. Załamki R lub S są zbyt wysokie (o dużej amplitudzie):

−

nieprawidłowa kalibracją aparatu EKG,

−

przerost lewej komory,

−

przerost prawej komory,

−

zawał ściany tylnej serca,

−

zespół WPW,

−

dekstrokardia.

2. Zespoły QRS są zbyt niskie (o małej amplitudzie):

−

nieprawidłowa kalibracja aparatu EKG,

−

otyłość,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

29

−

rozedma płuc,

−

wysięk w płucu.

3. Zespoły QRS są zbyt szerokie:

−

blok odnogi,

−

komorowe zaburzenia rytmu,

−

hiperkaliemia.

4. Zespoły QRS są nieprawidłowego kształtu:

−

niepełny blok odnogi,

−

blok wiązki,

−

zespół WPW.

Ocena odcinka ST:

1. Uniesiony:

−

ostry zawał,

−

tętniak lewej komory,

−

dławica Prinzmetala,

−

zapalenie osierdzia,

−

wysokie odejście ST.

2. Obniżony:

−

niedokrwienie mięśnia sercowego,

−

ostry zawał ściany tylnej,

−

leki (digoksyny, chinidyna),

−

przerost komory z objawami przeciążenia.

Ocena załamków T:

1. Zbyt wysokie (o dużej amplitudzie):

−

hiperkaliemia,

−

ostry zawał serca.

2. Zbyt małe (o małej amplitudzie):

−

hipokaliemia,

−

wysięk w osierdziu,

−

niedoczynność tarczycy.

3. Odwrócone:

−

prawidłowe załamki (w aVR, V1),

−

odmiana normy,

−

niedokrwienie mięśnia sercowego,

−

zawał serca,

−

przerost komory z obrazem „przeciążenia”,

−

zatrucie naparstnicą.

4. Inne możliwości nieprawidłowego załamka T:

−

następstwo częstoskurczu napadowego,

−

bloki odnogi,

−

zapalenie osierdzia,

−

stała symulacja wewnątrzkomorowa,

−

hiperwentylacja,

−

wypadanie płatka zastawki mitralnej,

−

zatorowość płucna,

−

krwotok podpajęczynówkowy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

30

Ocena odstępu QT (QT skorygowanego = QT/√RR):

1. Krótszy niż 0,35 s:

−

hiperkalcemia,

−

wpływ digoksyny,

−

hipertermia (przegrzanie).

2. Dłuższy niż 0,43 s:

−

hipokalcemia,

−

wpływ leków,

−

ostre zapalenie mięśnia sercowego,

−

zespoły wrodzone,

−

ostry zawał serca,

−

uszkodzenie mózgu,

−

kardiomiopatie przerostowa,

−

hipotermia.

Ocena załamków U:

1. Zbyt wydatne:

−

hipokaliemia,

−

hiperkalcemia,

−

nadczynność tarczycy.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. W jaki sposób technik elektroradiolog przygotowuje elektrokardiogram do opisu przez

lekarza?

2. W jaki sposób dokumentuje się badanie elektrokardiograficzne?
3. W jaki sposób dokumentuje się badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wyznacz oś elektryczną serca na elektrokardiogramie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać w materiale nauczania informacje dotyczące osi elektrycznej serca,
2) odszukać w materiale nauczania kolejność czynności podczas wyznaczania osi

elektrycznej serca,

3) przeanalizować otrzymany elektrokardiogram,
4) wyznaczyć oś elektryczną serca przestrzegając kolejności czynności podczas wyznaczania

osi elektrycznej serca (na kartce papieru),

5) porównać otrzymane wyniki i zapisać wnioski.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

elektrokardiogramy,

−

kolejność czynności podczas wyznaczania osi elektrycznej serca,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

31

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 Poradnika dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Przygotuj badania EKG do opisu przez lekarza.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) podpisać kartę badania EKG danymi pacjenta,
2) wpisać nazwę aparatu, na którym wykonywano badanie EKG,
3) zaznaczyć, czy badanie zostało wykonane w spoczynku, czy po wysiłku,
4) wpisać datę badania,
5) wpisać numer badania zgodnie z książką badań EKG,
6) wybrać z zapisu EKG prawidłowe technicznie odcinki krzywej EKG,
7) wkleić wybrane zapisy krzywej EKG do karty badania EKG, w następującej kolejności:

zapis krzywej EKG z odprowadzeń kończynowych dwubiegunowych, odprowadzeń
kończynowych jednobiegunowych, odprowadzeń przedsercowych V1, V2, V3,
odprowadzeń przedsercowych V4, V5, V6,

8) wypełnić wymagane pola w karcie badania EKG (np. wpisać wysokość wzorcowego

wychylenia cechy, prędkość przesuwu papieru EKG, użyte filtry podczas badania EKG),

9) podpisać się w karcie badania EKG,
10) przekazać badania EKG do opisu przez lekarza.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przykładowe zapisy badań elektrokardiograficznych,

−

karty badań EKG,

−

kartka papieru,

−

długopis,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić zadania technika elektroradiologa związane z dokumentacją

badania elektrokardiograficznego?





2) przygotować elektrokardiogram?





3) dokonać wpisu w księdze badań EKG?





4) rozróżnić i opisać składowe EKG?





5) obliczyć podstawowe parametry badania EKG ?





„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

32

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1. Przeczytaj uważnie instrukcję.
2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4. Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.

Tylko jedna jest prawidłowa.

5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż rozwiązanie

zadania na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

8. Na rozwiązanie testu masz 60 minut.

Powodzenia!

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

33

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1. Elektrokardiogram dostarcza informacji o

a) naczyniach wieńcowych.
b) sile skurczu mięśnia serca.
c) elektrycznej aktywności mięśnia serca.
d) objętości wyrzutowej.

2. Elektrokardiografem nazywamy

a) wykres krzywej EKG.
b) badanie czynności elektrycznej serca.
c) aparat do badania EKG.
d) wynik badania EKG.

3. Odległość pomiędzy każdą małą kratką (1 mm) ma papierze EKG przy prędkości jego

przesuwu 25 mm/s odpowiada czasowi
a) 0,02 s.
b) 0,04 s.
c) 0,20 s.
d) 0,40 s.

4. Pompa sodowo-potasowa zapewnia wysokie, wewnątrzkomórkowe stężenie jonów

a) potasu.
b) sodu.
c) wapnia.
d) chloru.

5. Faza ranliwa odpowiada w EKG

a) ramieniu zstępującemu zespołu QRS.
b) odcinkowi ST.
c) szczytowi załamka T.
d) ramieniu zstępującemu załamka T.

6. Cecha jest to

a) najwyższe wychylenie zespołu QRS.
b) wzorcowe wychylenie linii izoelektrycznej.
c) amplituda zespołu QRS.
d) szybkość przesuwu papieru.

7. Osią elektryczną serca jest

a) kierunek średniego wektora depolaryzacji przedsionków.
b) kierunek średniego wektora depolaryzacji komór.
c) kierunek średniego wektora repolaryzacji komór.
d) chwilowy wektor depolaryzacji komór.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

34

8. Jeżeli suma algebraiczna zespołów QRS w odprowadzeniu I wynosi +5 mm,

a w odprowadzeniu III wynosi –10 mm, to oś elektryczna jest
a) nieodchylona.
b) odchylona w prawo.
c) odchylona w lewo.
d) niezdefiniowana.

9. Normogram to kąt nachylenia osi elektrycznej serca zawierający się w przedziale

a) od 0 do +90 stopni.
b) od 0 do –90 stopni.
c) od 0 do –180 stopni.
d) od +90 do +180 stopni.

10. Niskie ustawienie przepony może być przyczyną

a) lewogramu.
b) prawogramu.
c) nie wpływa na zmianę osi elektrycznej serca.
d) lewogramu patologicznego.

11. Fizjologicznym rozrusznikiem serca jest

a) pęczek Hisa.
b) węzeł przedsionkowo – komorowy.
c) węzeł zatokowy.
d) włókna Purkinjego.

12. Czas trwania odstępu PQ wynosi prawidłowo

a) 0,10 – 0,24 s.
b) 0,10 – 0,20 s.
c) 0,12 – 0,20 s.
d) 0,12 – 0,24 s.

13. Część krzywej EKG zawarta pomiędzy końcem załamka P i początkiem zespołu QRS

nazywa się
a) odstępem PQ.
b) odcinkiem PQ.
c) przedsionkowym załamkiem T (Ta).
d) odcinkiem PT.

14. Cechą rytmu zatokowego poza dodatnimi załamkami P w odprowadzeniach I i II jest

a. ujemny załamek P w odprowadzeniu aVR.
b. ujemny załamek P w odprowadzeniu aVL.
c. ujemny załamek P w odprowadzeniu aVF.
d. dodatni załamek P w odprowadzeniu III.

15. U osób zdrowych w odprowadzeniu przedsercowym V6 najczęściej stwierdza się zespół

komorowy o typie
a) Qr.
b) qR.
c) RS.
d) rSr’.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

35

16. Nieprawidłowy załamek Q w odprowadzeniach I, II, III i V1-V6 można rozpoznać, gdy

czas jego trwania jest większy lub równy 0,04 s oraz jego amplituda jest większa od
a) ¼ amplitudy załamka R.
b) 1/3 amplitudy załamka R.
c) ½ amplitudy załamka R.
d) 2/3 amplitudy załamka R.

17. W odprowadzeniu aVR elektroda badana umieszczona jest na

a) lewym przedramieniu.
b) prawym przedramieniu.
c) lewym podudziu.
d) prawym podudziu.

18. Jaki kolor ma elektroda aVL

a) zielony.
b) czarny.
c) żółty.
d) czerwony.

19.

U pacjentów z odwróceniem trzewi, w tym serca, elektrodę V2 przypinamy w
a) IV międzyżebrzu po lewej stronie mostka.
b) IV międzyżebrzy po prawej stronie mostka.
c) V międzyżebrzu po lewej stronie mostka.
d) V międzyżebrzu po prawej stronie mostka.

20. Rytm pracy serca, jeżeli odstęp RR wynosi 25 mm przy prędkości przesuwu 25 mm/s,

wynosi

a) 60/min.
b) 75/min.
c) 50/min.
d) 72,5/min.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

36

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko..........................................................................................

Wykonywanie badań elektrokardiograficznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr

zadania

Odpowiedź

Punkty

1

a

b

c

d

2

a

b

c

d

3

a

b

c

d

4

a

b

c

d

5

a

b

c

d

6

a

b

c

d

7

a

b

c

d

8

a

b

c

d

9

a

b

c

d

10

a

b

c

d

11

a

b

c

d

12

a

b

c

d

13

a

b

c

d

14

a

b

c

d

15

a

b

c

d

16

a

b

c

d

17

a

b

c

d

18

a

b

c

d

19

a

b

c

d

20

a

b

c

d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

37

6. LITERATURA

1. Bogdanowicz S.: Najłatwiejsza elektrokardiografia. Oficyna Wydawnicza Impuls,

Kraków1993

2. Crawford M., H. (red.): Kardiologia. Współczesne rozpoznawanie i leczenie. PZWL,

Warszawa 1997

3. Czaplicki S, Dabrowska B., Dąbrowski A.: Graficzne badania układu krążenia. PZWL,

Warszawa 1982

4. Dąbrowska B., Dąbrowski A., Bodzoń W.: Ćwiczenia z elektrokardiografii. Medycyna

Praktyczna, Kraków 1997

5. Dąbrowska B., Dąbrowski A.: Podręcznik elektrokardiografii. PZWL, Warszawa 2005
6. Hampton J., R.: EKG w praktyce. PZWL, Warszawa 2004
7. Houghton A., Gray D.: EKG – jasno i zrozumiale, Α-medica press, Bielsko-Biała 1998
8. Tomasik T., Windak A.: Elektrokardiografia dla lekarza praktyka, Versalius. Kraków 1998
9. Walczak F., Baranowski R. (red.): Podstawy EKG u pacjentów ze stymulatorem serca.

VIA MEDICA, Gdańsk 2003