Marcin Dziedzic
 W wykryciu nieprawidłowości związanych z
nadmiernym wpływem GKS na organizm bardzo
pomocne są podstawowe badania laboratoryjne,
w których można stwierdzić:
1. ę! stęż.Hb, ę! RBC, ę! PLT, leukocytozę obojętnochłonną z
eozynopenią i obniżeniem liczby limfocytów;
2. ę! cholesterolu i triglicerydów w surowicy;
3. �! stęż. fosforanów w surowicy;
4. hiperkalcurię (związaną ze wzmożoną resorpcją kostną),
której jednak nie towarzyszy zazwyczaj hiperkalcemia;
5. hiperglikemię na czczo, upośledzoną tolerancję glukozy
w OGTT lub jawną cukrzycę;
6. alkalozę hipokaliemiczną.
ś� Badanie chorego, u którego się podejrzewa
endogenny ZC, należy rozpocząć od starannego
badania podmiotowego i przedmiotowego,
ukierunkowanego na typowe cechy ZC.
ś� Zawsze trzeba wykluczyć egzogenny ZC,
spowodowany doustnym, pozajelitowym, wziewnym
przyjmowaniem GKS, jak również ich stosowaniem
miejscowym.
ś� Mają na celu wykrycie osób z ZC poprzez potwierdzenie bądz

wykluczenie hiperkortyzolemii
ś� Podział badań przesiewowych na badania I i II rzutu powstał ze
względu na różny stopień trudności ich wykonania oraz koszt,
natomiast wybór określonych badań dyktuje najczęściej
sytuacja kliniczna, jak również możliwości danego ośrodka.
ś� Zawsze jednak istnieje konieczność przeprowadzenia kilku z
nich, gdyż żadne pojedynczo nie ma wystarczająco dużej
czułości i swoistości, by mogło stanowić uniwersalny test
przesiewowy.
ś� U części chorych dodatkową trudność stwarza fakt,
że nadmierne wydzielanie kortyzolu ma charakter
epizodyczny lub cykliczny, o czym trzeba pamiętać
przy interpretacji wyników badań przesiewowych.
ś� Zakres badań biochemicznych zależy więc w
znacznej mierze od stopnia podejrzenia ZC u danego
pacjenta.
ś� Dalsze, bardziej swoiste badania w ramach
diagnostyki różnicowej, pozwalające dokładnie
określić przyczynę ZC, należy wykonać dopiero po
potwierdzeniu hiperkortyzolemii.
1. Wydalanie wolnego kortyzolu z moczem
2. Krótki test hamowania małą dawką
deksametazonu (nocny test hamowania)  b.
przesiewowe
3. Póz
nowieczorne stężenie kortyzolu w ślinie
ś� DZM
ś� wynik 4-krotnie przekraczający górną granicę normy potwierdza
rozpoznanie
ś� przy uzasadnionym podejrzeniu zespołu Cushinga i ujemnym
wyniku powtórzyć 3 razy
ś� mniejsze niż 4-krotne przekroczenie górnej granicy normy
występuje w rzekomym zespole Cushinga (przewlekły lęk,
depresja, alkoholizm, otyłość) i podczas prawidłowo
przebiegającej ciąży
ś� wynik prawidłowy nie wyklucza sub- lub przedklinicznego
zespołu Cushinga
*zmniejszone przesączanie kłębuszkowe (<30 ml/min) może być
przyczyną wyniku fałszywie ujemnego
*u dzieci przeliczać na powierzchnię ciała
ś� przyjęcie przed snem (między 23.00 a 24.00)
1 mg deksametazonu p.o.
ś� pomiar stężenia kortyzolu w osoczu na czczo
między 8.00 a 9.00 następnego dnia
ś� stężenie kortyzolu <1,8 �g/dl (50 nmol/l)
wyklucza zespół Cushinga
ś� pobranie śliny o 23.00
ś� możliwe przechowywanie próbki w temperaturze
pokojowej
ś� stężenie kortyzolu w ślinie odzwierciedla
stężenie wolnego kortyzolu w osoczu
ś� mała dostępność i niecałkowicie sprawdzona
wiarygodność
ś� prawdopodobnie duża czułość i swoistość
ś� prostota wykonania
1. Rytm dobowy kortyzolu - stężenie kortyzolu
w osoczu o północy
2. Test hamowania 2 i 8 mg deksametazonu
3. Test hamowania 2 mg deksametazonu z
Testem stymulacyjnym z użyciem CRH
25
0
600
0
h
0800
2000
ś� pobranie krwi o północy
ś� w warunkach szpitalnych, u osób, które już spały
ś� jak najkrótszy czas pobrania, minimalizacja stresu
u badanego
ś� kortyzolemia o północy >1,8 �g/dl (50 nmol/l)
jest nieprawidłowa
ś� Zespół Cushinga: rytm dobowego wydzielania
kortyzolu jest zaburzony i nie dochodzi do
zmniejszania kortyzolemii w godzinach
popołudniowych i osiągania jej najniższej
wartości ok. północy
Ą� stężenie kortyzolu w osoczu wcześnie rano może mieścić
się w granicach normy
Przed podaniem: oznaczenie 17-OHCS w DZM
Badanie:
ś� Deksametazon 0,5mg co 6h /2 dni (2mg)  test
hamowania małą dawką
ś� Deksametazon 2mg co 6h/2dni (8mg)  test
hamowania dużą dawką
ś� Oznaczenie 17-OHCS w DZM w 2 dobie podawania
2 i 8 mg oraz w 1 dobie po zakończeniu podawania
ś� Norma: spadek 17-OHCS w DZM odpowiednio o 50% i
60% w kolejnych dobach
ś� Gruczolak przysadki  brak hamowania po 2mg a po
8mg spadek o 50%
ś� Gruczolak/rak nadnerczy : brak hamowania
różnicowania prawdziwego i rzekomego
zespołu Cushinga
ś� Deksametazon p.o. przez 48 h w dawce 0,5 mg co 6 h (pierwszą dawkę należy
podać w południe)
ś� i.v. podanie owczego CRH w dawce 1 �g/kg m.c. 2 h po ostatniej dawce
deksametazonu (tj. o godz 8.00)
ś� pomiar stężenia kortyzolu w osoczu po 15 min od podania CRH
ś� Kortyzolemia >1,4 �g/dl (38 nmol/l) świadczy o zespole Cushinga
ś� Osoby zdrowe i z rzekomy zespół Cushinga - wydzielanie kortyzolu
pozostaje zahamowane
ś� w rzekomym zespole Cushinga występuje przewlekle nadmierne wydzielanie
CRH wywołane stresem, wskutek czego jest upośledzona reakcja na
egzogenny CRH podany po teście hamowania deksametazonem
1. pomiar stężenia ACTH
2. test hamowania dużą dawką deksametazonu
(test hamowania 8 mg deksametazonu)
3. test stymulacyjny z CRH
ś� pobranie krwi o 9.00 rano do schłodzonej probówki zawierającej EDTA
ś� szybki transport w wodzie z lodem do laboratorium
ś� odwirowanie osocza w warunkach chłodniczych
ś� oznaczenie ACTH metodą immunoradiometryczną
ś� ACTH N/ę! - ch. Cushinga
ś� ACTH �! - zespół Cushinga
ś� ACTH ę! - uwalnianie ektopowe
ś� wydzielanie ACTH może nie być całkowicie zablokowane mimo autonomicznej
nadnerczowej produkcji kortyzolu, zwłaszcza gdy jego wydzielanie jest przerywane
lub stosunkowo niewielkie
ś� oznaczenie samego stężenia ACTH rzadko pozwala na różnicowanie między
chorobą Cushinga a zespołem ektopowego wydzielania ACTH, chociaż w
drugim przypadku stężenie ACTH jest przeważnie większe
ś� i.v. syntetyczny owczy lub ludzki CRH (1 �g/kg lub 100 �g )
ś� Oznaczenie ACTH przed podaniem CRH i w 15,30,60 i 90min
ś� Oznaczenie kortyzolu przed podaniem CRH i w 30,60,90 i 120min
Norma: ACTH 2 ę!, kortyzol ę! o 40-60%
Choroba Cushinga: wzrost ACTH o 35-50% i kortyzolu o 14-20%
Ektopia: brak wzrostów
ACTH-niezależny zespół: niewielka lub brak odpowiedzi
interpretacja wyników zależy od rodzaju zastosowanego CRH, czasu dokonywania
pomiarów i ocenianych parametrów biochemicznych
ś� ze względu na możliwą reakcję na CRH niektórych ektopowych guzów
wydzielających ACTH nie można osiągnąć 100% swoistości testu
ś� należy rozważyć jeżeli u chorego z ACTH-zależnym ZC wyniki badań klinicznych,
biochemicznych lub obrazowych są niejednoznaczne lub sprzeczne
ś� Badanie polega na zacewnikowaniu przez radiologa obu zatok skalistych dolnych i
pobraniu krwi do oznaczenia ACTH wyjściowo oraz po 3 i 5 minutach (w niektórych
ośrodkach pobiera się próbkę również po 10 minutach) od i.v.wstrzyknięcia CRH w
dawce 1 �g/kg lub 100 �g.
ś� Krew pobiera się równocześnie z obu zatok skalistych dolnych i z żyły obwodowej.
ś� Rozpoznanie choroby Cushinga potwierdza stosunek
stęż. ACTH we krwi pobranej z zatoki skalistej dolnej do stęż.ACTH we krwi
obwodowej (wskaz
nik IPS/P) >2,0 w warunkach podstawowych lub >3,0 w teście
stymulacyjnym z CRH.
Mniejsze wartości wskaz
nika IPS/P wskazują na obecność
ektopowego guza wydzielającego ACTH ze swoistością 95-99%
Podejrzenie hyperkortyzolemii (Zespół Cushinga)
Badanie kliniczne: otłuszczenie twarzy, karku i brzucha;
zanik: mięśni, skóry (czerwone rozstępy);
kości (osteoporoza); nadciśnienie tętnicze;
cukrzyca
Badania hormonalne: kortyzol w surowicy po 1 mg dexametazonu (<1,8 mg%)
i / albo kortyzol w moczu dobowym (min. 2-3x)
prawidłowy nieprawidłowy
Wykluczenie Zespół Zespół
zespołu Cushinga Cushinga  pseudo-Cushing
Choroba Cushinga (ACTH zależny ZC)
charakteryzuje się:
- podwyższonym stężeniem kortyzolu
i zwiększonym wydalaniem jego metabolitów
wobec niezahamowanego wydzielania ACTH
- zahamowaniem wydzielania kortyzolu i jego
metabolitów wydalanych z moczem (17-OHCS) w
czwartej dobie stosowania 8 mg deksametazonu
- istotnym (> 50%) przyrostem wydzielania ACTH po
stymulacji CRH
- uwidocznieniem najczęściej mikrogruczolaka
przysadki w badaniu MR z zastosowaniem
kontrastu
- Szybkie narastanie objawów hiperkortyzolemii
z hipokaliemią i dominującymi objawami
katabolizmem
- znaczne podwyższenie stężenia ACTH, kortyzolu
i androstendionu
- brak hamowania ACTH, kortyzolu i jego metabolitów
wydalanych z moczem (17-OHCS) w czwartej dobie
stosowania 8 mg deksametazonu
- brak istotnego (> 50%)przyrostu wydzielania ACTH
po stymulacji CRH
- uwidocznienie w badaniach TK płuc, rzadziej jamy
brzusznej tkanki nowotworowej, która zwykle
wychwytuje octreotyd znakowanym 111In (octreocsan)
/ 99Tc (tectroscan)
Dziękuje za uwagę