1

FUNKCJONOWANIE DZIECKA

Z PADACZKĄ

W ŚRODOWISKU SPOŁECZNYM

(OPRACOWANIE)

AUTOR: Beata Jakubiec

2

WSTĘP

Wśród wielu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego u dzieci

padaczka (epilepsja) stanowi jeden z najważniejszych i najtrudniejszych

problemów klinicznych.

Jest sprawą oczywistą, że nie każdy napad, zwłaszcza u dzieci, musi

świadczyć o istniejącej padaczce. Napady te bowiem mogą mieć swoją

przyczynę w procesach chorobowych toczących się zarówno

w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i w procesach pozamózgowych.

Wśród problemów dotyczących padaczki dużą dyskusję wywołuje

mianownictwo stwierdzanych napadów i ich klasyfikacja. Wynika to

z płynności pojęć, jakie się łączą z określeniem, kiedy mamy do czynienia

ze stanami (zaburzeniami) napadowymi (np. o typie drgawek), a kiedy już

z napadem padaczkowym i padaczką. Istnieje wiele schematów

klasyfikacyjnych dotyczących omawianych pojęć, jednak odnosi się

wrażenie, że nie ujmują one w sposób dostatecznie przekonywujący

zjawisk dotyczących padaczki i innych stanów napadowych u dzieci.

Uwagi powyższe odnoszą się także do powszechnie przyjętych podziałów,

włącznie z klasyfikacją opracowaną w roku 1965 przez Międzynarodową

Komisję Padaczkową.

Wynika to, być może, ze złożoności problemów, ale także

z niedostatecznego uwzględnienia właściwości i odrębności będącego

w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Jakkolwiek ostatnie

lata przyniosły ogromny postęp poznawczy w odniesieniu do różnych form

klinicznych padaczki u dzieci, a pogłębione badania neurofizjologiczne nad

dojrzewaniem i metabolizmem pozostającego w rozwoju układu

nerwowego dziecka wyjaśniły już wiele problemów, jednak i w tych

dziedzinach wiele zagadnień z tego zakresu nie jest wyjaśnionych do końca.

Mimo tych okoliczności współczesne metody diagnostyczne

stosowane obecnie u dzieci pozwalają w wielu wypadkach na wczesne

3

rozpoznanie i wyjaśnienie etiologii padaczki i innych zaburzeń napadowych

u tej grupy pacjentów. Jednak w codziennej praktyce neurologicznej często

jeszcze napotykamy duże niekiedy trudności diagnostyczne i terapeutyczne

w tym zakresie. Sprawia to niezwykle bogaty i zmienny obraz kliniczny

spostrzegany w padaczce i innych zaburzeniach napadowych u dzieci.

Ostatnie lata przyniosły także znaczny postęp w sposobach leczenia

omawianych zespołów chorobowych. Wprowadzono wiele nowych leków

z możliwością stosowania ich także w określonych wariantach i typach

klinicznych padaczki oraz innych zaburzeń napadowych u dzieci. Mimo

tych niewątpliwie korzystnych okoliczności nadal u wielu dzieci chorych na

padaczkę istnieją duże niekiedy trudności terapeutyczne, będące jakby

zaprzeczeniem wszelkich reguł i doświadczeń klinicznych. O tych właśnie

niezwykle złożonych problemach, pogłębionych i poszerzonych przez

analizę psychologiczno – pedagogiczną i socjologiczną, będzie mowa

w niniejszej pracy.

Dążeniem moim jest najbardziej obszerne i wielostronne omówienie

tych trudnych zagadnień, mające na celu rzucenie światła nie tylko na

problemy związane z obrazem klinicznym i rozpoznawaniem, lecz przede

wszystkim na zapobieganie skutkom, wieloprofilową rehabilitację i pomoc

psychologiczno-pedagogiczną dla dziecka i jego rodziny.

4

I PATOMECHANIZM NAPADÓW PADACZKOWYCH

I ETIOPATOGENEZA PADACZKI

1. 1. WPROWADZENIE

Z patofizjologicznego punktu widzenia napad padaczkowy możemy

określić jako nagłe, nawracające, przejściowe zaburzenie czynności

ośrodkowego układu nerwowego wynikające z nadmiernej czynności

pewnej populacji komórek nerwowych. Tę nadmierną czynność neuronów,

nazywaną wyładowaniem padaczkowym, możemy zarejestrować

i zobaczyć w zapisie elekroencefalograficznym (EEG). Jeżeli napady

powtarzają się bez uchwytnej przyczyny, to mówimy o padaczce.

Padaczka nie jest swoistą chorobą w powszechnym znaczeniu pojęcia

choroby lecz jest to złożony zespół kliniczny, o różnorakiej etiologii, który

może wykazywać cechy regresji, statystyczne lub postępujące. Cechą

charakterystyczną padaczki jest okresowość występowania nadmiernego

pobudzenia neuronów, przejawiającego się podklinicznymi wyładowaniami

w EEG lub napadami klinicznymi.

Symptomatologia kliniczna napadu jest zależna od lokalizacji ogniska

padaczkowego, dróg szerzenia się wyładowań odogniskowych, rodzaju

mechanizmów biorących udział w szerzeniu się wyładowań, stanu układu

nerwowego w chwili napadu i stanu prawidłowego lub patologicznego

mózgu poza ogniskiem padaczkowym.

Klinika napadów padaczki jest bardzo bogata i teoretycznie

nieograniczona w swej symptomatologii. Jednak w praktyce pewne rodzaje

napadów padaczkowych widzimy częściej, inne rzadziej. Wynika to stąd,

że pewne miejsca lub struktury układu nerwowego są bardziej, a inne mniej

podatne na uszkodzenia i maja różny próg pobudliwości drgawkowej.

Padaczka w swej najdłuższej i najlepiej znanej symptomatologii

napadów uogólnionych toniczno - klonicznych jest znana od 6000 lat. Przed

5

2400 laty Hipokrates po raz pierwszy wskazał, że przyczyną

powtarzających się napadów jest proces organiczny występujący

w mózgu. Jednak do upowszechnienia tej myśli trzeba było czekać do

połowy XVIII w. Do tego czasu, a nawet później, w medycynie

i w społeczeństwie panowało przekonanie o siłach nadnaturalnych

odpowiedzialnych za występowanie padaczki. Historyczny przegląd teorii

dotyczącej patogenezy padaczki został wnikliwie omówiony przez

Temkina

1

, a w polskim piśmiennictwie zarys teorii przedstawił

Majkowski

2

.

Nowoczesne podejście do patogenezy padaczki zaczęło się dopiero

w drugiej połowie XIX w., tj. od czasu J. H. Jacksona, który na podstawie

klinicznej obserwacji wysunął oryginalne i nadal aktualne koncepcje.

Jackson pierwszy wyraził pogląd, że napad padaczkowy jest skutkiem

nadmiernego synchronicznego wyładowania komórek nerwowych, które

tworzą istotę szarą. Stwierdził ponadto, że różnorodność klinicznej

padaczki wynika z różnej lokalizacji ogniska padaczkowego

i promieniowania wyładowań do przyległych i odległych pól mózgu.

Te poglądy, wynikające z wnikliwej obserwacji klinicznej,

potwierdzone zostały późniejszymi badaniami elektroencefalograficznymi

zapoczątkowanymi w roku 1929 przez Bergera oraz w latach 50

obserwacjami klinicznymi w czasie operacji neurochirurgicznych. Operacje

te opierały się na bezpośrednim drażnieniu mózgu i rejestracji wyładowań

bioelektrycznych z powierzchni kory i struktur głębokich, podkorowych.

Badania elektrofizjologiczne z użyciem mikro i makroelektrod rozpoczęły

nowa erę w badaniach mechanizmu napadów padaczkowych i przyczyniły

się jak żadna inna metoda badań do zrozumienia patogenezy napadu

padaczkowego.

1

O. Temkin – The falling sickness. The Johns Hopkins Press, Baltimore 1945

2

J. Majkowski – Padaczka.PZWL,Warszawa1986

6

1. 2. ETIOLOGIA PADACZKI

Z punktu widzenia patogenezy padaczki rodzaj czynnika

etiologicznego odgrywa mało istotną rolę i spełnia raczej drugorzędne

zadanie. Najważniejszą sprawą jest jego działanie uszkadzające neuron.

Różne czynniki etiologiczne mogą być odpowiedzialne za tę samą postać

napadów klinicznych. Znaczenie czynnika etiologicznego może być istotne

w sensie tworzenia licznych ognisk padaczkowych tworzenia różnych

zależności między ogniskiem padaczkowym a pozostałą mniej lub bardziej

uszkodzoną częścią mózgu.

O częstości występowania padaczki decydują dwa elementy:

1) czynnik etiologiczny zewnątrz lub wewnątrzpochodny

oraz

2) genetycznie uwarunkowane pogotowie padaczkowe.

Stosunek jednego czynnika do drugiego zmienia się jako

continuum: na jednym krańcu są postacie padaczek, w których czynnik

genetyczny odgrywa dominującą, jeżeli nie prawie wyłączną rolę, jak np.

napady nieświadomości, a na drugim główną rolę odgrywa czynnik

zewnątrzpochodny, jak np. uraz głowy wywołujący napady częściowe

złożone, lub wewnątrzpochodny, jak np. guz mózgu wywołujący napady

Jacksonowskie.

To co powiedziano o znaczeniu różnych rodzajów etiologii dla

rozwoju padaczki, w najmniejszym stopniu nie oznacza zaniechania

poszukiwań przyczyny padaczki. Wykrycie przyczyny, np. guza,

hipoglikemii, może oznaczać usunięcie przyczyny padaczki.

3

3

J. Majkowski - Padaczka. PZWL, Warszawa 1986

7

Najczęściej występujące czynniki etiologiczne odgrywające dużą rolę

w patogenezie padaczki przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Etiologia padaczki

Urazy głowy 5 – 20 %

Urazy okołoporodowe 10 – 14 %

Naczyniowa 5 – 10 %

Demielizacyjna 5 %

Guzy mózgu 4 %, w tym:

Pacjenci do 20 rż. 10 %

Zapalenia (mózgu) 3 %

Toksyczno – metaboliczne 3 %

Inne wady (wady wrodzone,

zwyrodnieniowe) 5 %

„W 25–50 % padaczek etiologia jest nie rozpoznana, z tym

że w 5 % stwierdzamy czynnik wyzwalające napady,

a częstość padaczek odruchowych jest określana na 4 %

wszystkich chorych na padaczkę. Ponadto, w padaczkach

częściowych, złożonych, skroniowych czynnik emocjonalny może wywołać

napady u co piątego chorego.”

4

4

R. Michałowicz – Padaczka i inne stany napadowe u dzieci.

PZWL, Warszawa 1992 r.

8

1. 3. RODZAJE NAPADÓW PADACZKOWYCH

Biorąc pod uwagę kliniczne i elektroencefalograficzne kryteria

wszystkie napady padaczkowe tradycyjnie klasyfikowano w 3 duże grupy:

1) napady pierwotne, 2) napady częściowe i 3) napady wtórnie uogólnione.

„Z patofizjologicznego punktu widzenia ten podział nie wydaje się

być uzasadniony i trafniej byłoby mówić o:

1) niedrgawkowych napadach pierwotnie uogólnionych,

2) pierwotnych uogólnionych napadach toniczno– klonicznych

3) napadach częściowych”,

5

które się mogą wtórnie uogólniać do napadów

toniczno – klonicznych.

Obecnie nazwa „pierwotne uogólnianie” jest nadużywana i że

w tej grupie istnieje wiele odogniskowych wyładowań wciągających

wtórnie układy osiowe, jak np. układ siatkowaty. Trudność polega na

niemożności wykrycia pierwotnego ogniska wyładowań za pomocą

współczesnych technik. Jednakże nadchodząca era magnetycznej

tomografii mózgowej oraz technika mapowania napięcia iglic mogą

w dużej mierze zmienić obecną tradycyjną klasyfikację.

Napady pierwotnie uogólnione tradycyjnie dzielimy na drgawkowe, np.

toniczno – kloniczne i niedrgawkowe, np. nieświadomości. Jednakże obraz

kliniczny i patologiczny tych napadów oraz ich oddziaływanie na leki jest

tak różne, że nie można kwestionować zaliczanie ich do jednej grupy.

W napadach nieświadomości istotną rolę gra pierwotne wciągnięcie

wyładowania padaczkowe układu korowo–wzgórzowego i korowo–

siatkowego. Wszystkie badania neurofizjologiczne wskazują,

że występujące w tych napadach powtarzające się wyładowania typowych

zespołów iglicy z falą o częstotliwości około 3 Hz, są wyrazem

nawracających wyładowań w tych układach.

5

J. Majkowski – Padaczka. PZWL,Warszawa1986

9

Ogólnie przyjmuje się, że napad nieświadomości jest skutkiem

zaburzeń czynności na poziomie korowym. Jednakże badania ostatnich lat

wskazują, ze leki kontrolujące napady nieświadomości działają tłumiąc na

drogi hamujące układu siatkowatego, podczas gdy leki kontrolujące

uogólnione napady toniczno – kloniczno tłumią czynność dróg

pobudzających układu siatkowatego. Z badań tych wynika, że twór

siatkowaty odgrywa istotna rolę w napadzie nieświadomości, a mianowicie

napady te były skojarzone z napadowymi wyładowaniami w drogach

hamujących tworu siatkowego.

Z obserwacji klinicznych wiadomo, że uszkodzenie górnej części

układu siatkowego jest związane z zaburzeniami świadomości. Fakty

powyższe, a także niewystępowanie objawów ze strony innych układów,

sprawiają, że napady nieświadomości różnią się całkowicie od napadów

toniczno – klonicznych. Włączenie obu rodzajów napadów do jednej grupy

jest nieuzasadnione z patofizjologicznego punktu widzenia.

10

PIERWOTNIE UOGÓLNIONE NAPADY TONICZNO–KLONICZNE

W tym rodzaju napadów dwa układy odgrywają istotną rolę:

1) układ korowo – rdzeniowy i 2) korowo – móżdżkowy układ hamujący.

Uogólniony napad występuje wtedy, gdy czynność hamująca

pozapiramidowych ośrodków jest niedostateczna w kontrolowaniu

wyładowań korowo – rdzeniowych. Mechanizm działania fenytoiny

polega przypuszczalnie na jej pobudzającym wpływie na korowo –

móżdżkowy układ hamujący. Załamanie się układów hamujących lub

ich nieskuteczność jest powodem występowania napadów toniczno –

klonicznych.

NAPADY CZĘŚCIOWE

W tym rodzaju napadów miejscowe wyładowania padaczkowe

i ich szerzenie się po określonych obwodach neuronalnych decyduje o tzw.

napadach częściowych, które w nowej klasyfikacji padaczek noszą nazwę

napadów dających się odnieść do jakiegoś miejsca (ogniska).

W obrazie EEG mamy na ogół ogniskowy początek wyładowań, chociaż

nie zawsze widoczny na powierzchni czaszki – w przeciwieństwie do

zapisu z elektrod głębokich, implantowanych do mózgu.

W zależności od rozległości szerzenia się wyładowań napady

częściowe proste przechodzą w napady częściowe złożone. Szerzenie się

pobudzenia na obie okolice skroniowe i objęcie wyładowaniami kory

skroniowo – ciemieniowej i skroniowo – czołowej oraz dwustronne

wciągnięcie w wyładowania ukladu limbicznego jest warunkiem

wystąpienia złożonych automatyzmów zaburzeń świadomości i niepamięci

napadu. Jednostronne wciągnięcie w wyładowania ciała mgdałowatego nie

wywołuje automatyzmu. Zatem w napadach częściowych złożonych zapis

11

EEG wykazuje również dwustronność zmian, głównie jednak w obu

okolicach skroniowych.

Każdy napad częściowy może się uogólnić do napadu wtórnie

uogólnionego toniczno – klonicznego. Możliwości rozwoju napadu

częściowego przedstawiono w tabeli 2.

Gdy ogniskowe wyładowanie rozwija się i wywołuje dwustronne,

synchroniczne i uogólnione iglice lub zespoły iglicy z falą, dochodzi do

pobudzenia dróg odkorowych i wciągnięcia w proces wyładowań

wstępującego układu siatkowatego. Z tą chwilą napad wtórnie uogólniony

ma ten sam mechanizm co napad pierwotnie uogólniony toniczno –

kloniczny.

Kolejność

możliwości

odogniskowego

rozwoju

napadu

(przedstawiona w tabeli 3) jest jednokierunkowa. Nigdy nie jest odwrotna.

Po uogólnionym napadzie nigdy nie występuje napad częściowy.

Występująca po napadzie toniczno–klonicznym uogólniona depresja

czynności mózgu zapobiega występowaniu napadu częściowego.

Tabela 2. Kolejność fazy napadu częściowego

1. Miejscowe wyładowanie iglic

2. Miejscowe szerzenie się wyładowań

3. Przejście wyładowań w napad częściowy prosty

4. Mniej lub bardziej dwustronne wyładowania głównie

w układzie limbicznym.

5. Napady częściowe złożone

12

Tabela 3. Możliwość rozwoju napadu częściowego

1.

Napad ograniczony wyłącznie do częściowego prostego

2.

Napad częściowy prosty przechodzi w mniej lub bardziej częściowy

złożony, o bardzo różnej symptomatologii

3.

Napad zaczyna się i kończy symptomatologią napadu częściowego

złożonego

4.

Napad częściowy prosty przechodzi bezpośrednio

w napad wtórnie uogólniony toniczno – kloniczno

5.

Napad rozpoczyna się jako częściowy złożony

i przechodzi w napad wtórnie uogólniony toniczno –

kloniczny

6.

Napad częściowy prosty przechodzi w napad

częściowy złożony, a następnie w napad wtórnie

uogólniony toniczno – kloniczno

13

II MODELE PADACZKI I PATOGENEZA PADACZKI

2. 1. CZY PADACZKA MA U LUDZI POSTĘPUJĄCY

CHARAKTER ?

Istnieje wiele dowodów wskazujących, że proces rozwoju ogniska

padaczkowego u zwierząt ma charakter postępujący. Dawniejsze

obserwacje Jacksona

6

i nieco późniejsze Gowersa

7

, kiedy padaczka nie

leczona miała naturalny przebieg, wydają się potwierdzać obserwacje

poczynione na zwierzętach. Obecnie ogromna większość chorych jest

leczona. Ale wśród tych osób, które nie są leczone, czas między kolejnymi

napadami jest coraz krótszy.

Tego rodzaju obserwacje można poczynić na 3 grupach chorych na

padaczkę:

1) chorzy nie leczeni od początku

2) chorzy niewłaściwie leczeni przez długi okres

3) chorzy po operacjach mózgowych

Shorvon i Reynolds

8

stwierdzili postępujący charakter rozwoju

ogniska padaczkowego u chorych nie leczonych, a mianowicie: gorsze

wyniki leczenia uzyskano u tych chorych, którzy przed leczeniem mieli

większą liczbę i częstość napadów uogólnionych toniczno – klonicznych.

Jest to zgodne z ogólnym doświadczeniem epileptologów wskazującym, że

wyniki leczenia i rokowanie są lepsze u chorych, którzy zgłaszają się po

pierwszym napadzie niż u chorych na przewlekłą padaczkę.

6

J. Jackson – Rep. Wost. Riding Lunatic Asylum, 1873

7

W. Gowers – Epilepsy and other chronic convulsive diseases, Churchil, London

1881

8

S. D. Shorvon, E. H. Reynolds – Br. Med. J., 1982

14

Tego rodzaju fakt sugeruje, że u ludzi występuje również we

wczesnym okresie rozwoju ogniska padaczkowego proces podobny do

kindlingu. Przemawia to za potrzebą wczesnego rozpoczęcia leczenia.

Przegląd piśmiennictwa dotyczący postępującego charakteru padaczki

przedstawił ostatnio Reynolds

9

.

Liczne ogniska padaczkowe w EEG mogą wskazywać na rozwój

wtórnych ognisk padaczkorodnych. Naturalnie zachodzi konieczność

wykluczenia możliwości mnogich ognisk pierwotnych, co nie jest łatwe

w większości etiologii. Jednak istnienie w drugiej półkuli wtórnych ognisk

padaczkowych w EEG u części chorych z guzem mózgu potwierdza wtórny

rozwój ogniska padaczkowego

10

.

U części tych chorych po usunięciu guza pozostało wtórne ognisko

padaczko w EEG. Obecność tego rodzaju niezależnego ogniska lustrzanego

korelowała najlepiej z dużą liczbą napadów padaczkowych przed operacją.

Postępujący rozwój ogniska padaczkowego, wyrażający się

ogniskiem lustrzanym u chorych z guzem mózgu, wydaje się być częstym

zjawiskiem. Morrell i wsp.

11

dokonali przeglądu chorych z guzem mózgu

w płacie skroniowym, operowanych w latach 1960 –1980

w Montrealu i stwierdzili u ok. ⅓ chorych niezależne ogniska.

9

E. H. Reynolds - op. cit., s. 38

10

F. Morrell - op. cit., s. 24-27

11

F. Morrell - op. cit., s. 45-51

15

Morrell wyciąga z tej obserwacji praktyczne sugestie,

a mianowicie: ze względu na to, że u człowieka konieczna jest bardzo duża

liczba napadów, aby wytworzyć niezależne ognisko lustrzane,

występowanie dwustronnych wyładowań EEG nie może samo przez się

być traktowane jako przeciwwskazanie do chirurgicznej interwencji.

W sumie, dane uzyskane z obserwacji klinicznych u ludzi wskazują,

że proces padaczkowy może występować u osób bez padaczki i chorych na

padaczkę.

W

patogenezie

padaczki

pourazowej

początkowym

rozrusznikiem, bodźcem rozpoczynającym proces kindlingu - może być

wiele czynników, takich jak: odłamki kości, obce ciało, nekrotyczne lub

częściowo uszkodzone komórki nerwowe, produkty rozpadu krwi lub

miejscowe zaburzenia metaboliczne w następstwie naruszenia bariery krew

– mózg.

Szczególnie

interesującym

czynnikiem

padaczkorodnym

występującym w najwcześniejszych stadiach po urazie jest żelazo

z wynaczynionej krwi. Żelazo i inne metale podane do mózgu zwierząt

wytwarzają przewlekłe ognisko padaczkowe

12

. Żelazo wytwarza rodniki

nadtlenkowe

powodujące

peroksydację.

Zastosowanie

środków

przeciwdziałających oksydacji zapobiega wyładowaniom iglic wywołanych

żelazem.

12

L. J. Willmore, J. J. Rubin – Neurology (NY), 1981

16

2. 2. ROLA BLIZNY GLEJOWEJ W PATOGENEZIE PADACZKI

W patogenezie padaczki o etiologii urazowej, zapalnej,

niedokrwiennej lub innej naczyniowej zwykło się przypisywać dużą rolę

glejowaceniu lub bliźnie glejowej. Jest możliwe, że pewne blizny glejowe

mogą być padaczkorodne, ale nie jest to zjawisko ogólne i pewne. Bardzo

często w badaniach w padaczce nie stwierdzamy w mózgu blizn glejowych.

Z kolei wiele istniejących blizn glejowych nie przebiega z padaczką.

Wydaje się, że rola blizny glejowej w patogenezie padaczki jako czynnika

padaczkowego jest przeceniana i jednocześnie niedostatecznie uzasadniona.

Przemawiają za tym następujące obserwacje kliniczne i doświadczalne:

1. Udary mózgu wywołują zawsze blizny glejowe,

a padaczka występuje stosunkowo rzadko

( w zależności od rodzaju udaru 5 – 15 %)

2. Otwarte urazy mózgu, z przerwaną oponą i uszkodzoną tkanką

mózgową, zawsze wywołują bliznę, a padaczka występuje w 30 -

50 % przypadków.

13

3. Chirurgiczne usunięcie pola kory z ogniskiem padaczkowym

pozostawia zawsze rozległą bliznę, a w znacznej części

przypadków napady ustępują.

4. W modelach zwierzęcych padaczki wywołanych pastą glinową,

kwasem wolframowym lub kobaltem zawsze występują

miejscowe zmiany zwyrodnieniowe i otaczające to ognisko

torebka glejowa.

13

R. Michałowicz – Padaczka i inne stany napadowe u dzieci.

PZWL, Warszawa 1992

17

Ten sam histopatologiczny skutek można uzyskać po

wprowadzeniu innych ciał, czemu nie towarzyszy powstanie napadów

padaczki. Dobrym przykładem rozbieżności między glejowaceniem

i powstaniem padaczki jest bardzo silny rozwój glejowacenia powstającego

wokół miejsca kobaltu i szybkie ustąpienie napadów padaczkowych.

Wydaje się zatem, że uzasadnione jest pytanie, czy padaczka pourazowa

jest skutkiem blizny glejowej. Być może jest przeciwnie, blizna glejowa

rozwijając się wokół ogniska padaczkowego może odgrywać rolę płaszcza

ochronnego przed odogniskowym szerzeniem się wyładowań na struktury

sąsiednie.

Z badań nad kindlingiem wiemy, że warunkiem rozwoju ogniska

padaczkowego jest promieniowanie odogniskowych wyładowań na

struktury sąsiednie i dalsze. Bez tego promieniowania nie dochodzi do

rozwoju padaczki. Jest zatem możliwe, że wał ochronny stworzony przez

glej odgrywa rolę zapobiegawczą w powstaniu padaczki.

Istotnie, rola komórek glejowych i ich rozplem jest bardziej

złożony i jest związany z wyładowaniami iglic. Stwierdzono, że komórki

glejowe odgrywają ważną role w homeostazie mózgu, a mianowicie:

przejmują zwiększoną ilość uwolnionego potasu pozakomórkowego, który

jest uwalniany w czasie wyładowań komórki.

Ponadto wykazano, że wzrost neuronalnych wyładowań pobudza

rozwój komórek glejowych. Jest wielce prawdopodobne, że zmniejszenie

wyładowań padaczkowych w ognisku przewlekłym w porównaniu z ostrym

jest skutkiem rozwoju gleju w ognisku padaczkowym lub wokół niego.

Wyładowanie padaczkowe, pobudzając rozplem gleju, powoduje wzrost

zdolności komórek glejowych do działania buforowego dla potasu

pozakomórkowego, dzięki czemu zmniejsza się depolaryzacja błony

komórek nerwowych, a tym samym zmniejsza się lub ustaje wyładowanie

padaczkowe.

Jeśliby przyjąć tę hipotezę, to padaczka pourazowa występowałaby

wtedy tylko, gdy proces rozwoju ogniska padaczkowego (kindlingu)

18

postępowałby szybciej niż tworzenie się procesu przeciwstawnego, tj.

blizny glejowej. Zatem możliwość rozwoju padaczki pourazowej byłby

wynikiem dwóch przeciwstawnych procesów: z jednej strony działałby od

najwcześniejszego okresu pourazowego mechanizm kindlingu, a z drugiej

przeciwdziałający mu rozwój gleju wokół ogniska. Padaczka pourazowa

(lub inna) występowałaby wtedy, gdy mechanizm kindlingu z jego

wyładowaniami bioelektrycznymi rozwijałby się szybciej niż tworzenie się

wału ochronnego z gleju wokół ogniska. Padaczka pourazowa (lub inna)

występowałaby wtedy, gdy mechanizm kindlingu z jego wyładowaniami

bioelektrycznymi rozwijałby się szybciej niż tworzenie się wału

ochronnego z gleju wokół obszaru padaczkorodnego. Odwrotnie, padaczka

nie występowałaby wtedy, gdy następowałby szybki, ochronny rozrost

gleju, ograniczający proces kindlingu.

Być może, tego rodzaju hipoteza tłumaczyłaby dziwny fakt, dlaczego

po ciężkich otwartych urazach czaszki, z penetracja ciał obcych do mózgu,

tylko u połowy chorych rozwija się padaczka, a w drugiej połowie nie

dochodzi do jej rozwoju. Czynnik genetyczny w tego rodzaju urazach

odgrywa tak małą rolę, że można go pominąć.

14

Tego rodzaju hipoteza

może mieć istotne znaczenie dla profilaktyki padaczki, gdy znamy moment

zadziałania czynnika padaczkorodnego.

14

J. Majkowski, H. Kaplan – Epilepsia, 1983

19

III NEUROPATOLOGIA

3. 1. NEUROPATOLOGIA ZMIAN W OŚRODKOWYM

UKŁADZIE NERWOWYM

U DZIECI CHORYCH NA PADACZKĘ

Neurologiczne podstawy padaczki podał Hughlings Jackson (1835 –

1911),

co stało się początkiem upadku panujących przedtem

nieracjonalnych poglądów na jej pochodzenie.

Napad padaczkowy można wywołać u każdego człowieka lub

zwierzęcia. Powtarzające się napady prowadzą do ujawnienia stanu

chorobowego

określanego

mianem

padaczki.

Podłożem

neuroanatomicznym napadu padaczkowego jest ognisko padaczkorodne lub

jednostka padaczkorodna.

15

Jednostką padaczkorodną niezależnie od przyczyny bądź lokalizacji

jest zespół komórek nerwowych, w których pod wpływem różnych

czynników egzo lub endogennych dochodzi do gwałtownego, nadmiernego

wyładowania bioelektrycznego. Wyładowania w jednostce padaczkorodnej

są tak silne, że w sposób przewodowy lub bezprzewodowy wywołują

hamowania pewnych obszarów sąsiednich, odległych lub całych obszarów

zdrowych neuronów, stając się przyczyną zaburzeń świadomości (petit mal)

lub drgawek (grand mal).

Zjawiska zachodzące w jednostce padaczkorodnej są takie same

niezależne od czynnika etiologicznego wywołującego nadpobudliwość.

Praca mózgu polega na stałych wyładowaniach, stanach pobudzenia

i hamowania. Komórka nerwowa jest samodzielnym aparatem

bodźcotwórczym, działającym w zespole z astrocytem i naczyniem.

15

J. Majkowski, A. Sobieszek, B. Bilińska-Nigot, A. Karliński – Epilepsia,

1976

20

3. 2. JEDNOSTKA PADACZKORODNA

Jednostka padaczkorodna składa się z 3 części: sieci neuronalnej,

astrogleju i oligodendrogleju oraz obszaru naczyniowego.

Na podstawie struktury jednostki padaczkorodnej powstały hipotezy

tłumaczące powstawanie napadu padaczkowego, które można podzielić na

hipotezy neuronalne, glejowe i naczyniowe.

W obszarze padaczkorodnym nie może wystąpić napad padaczkowy bez

udziału neuronów.

Komórka nerwowa jest otoczona systemem wypustek prowadzących

sygnały do komórki i z komórki. Wypustki te tworzą połączenia

synaptyczne, za pomocą których dokonuje się wymiana informacji poprzez

impulsy elektryczne lub procesy biochemiczne. Wymiana informacji

powoduje pobudzenie i hamowanie. Zjawiska te wzajemnie się muszą

równoważyć. W równowadze biorą udział neurotransmitery (przekaźniki)

doprowadzające i wyprowadzające.

16

Jedną z przyczyn padaczki może być wrodzona dysproporcja połączeń

synaptycznych i zaburzeń homeostazy neurotransmiterów hamujących

i pobudzajacych, cholinergicznych i adrenergicznych.

Może to być nieprawidłowa liczba połączeń doprowadzających

i wyprowadzających lub osobnicza wrażliwość neuronów jako generatora

na bodźce dokomórkowe, prowadząca do nadpobudliwości. Stosunek

synaps hamujących i pobudzających może być zaburzony w neuronach jako

zjawisko nabyte, np. w wyniku zmian organicznych pourazowych

17

16

M. Wender - Patobiochemia padaczki. PZWL, Warszawa 1971

17

J. Demecki - Patomorfologia zmian mózgowych w padaczce.

PZWL, Warszawa 1978

21

Pobudzony neuron wytwarza duże ilości potasu do przestrzeni

pozakomórkowej. W czasie drgawek zwiększa się bardzo zawartość potasu

uwalnianego do przestrzeni pozakomórkowej. Regulatorem zawartości

potasu są naturalne astrocyty.

18

Blizna glejowa w ognisku padaczkowym jest najbardziej znamiennym

odchyleniem stwierdzanym w ognisku padaczkowym.

19

W bliźnie glejowej stwierdza się nieprawidłową populację astrocytów.

Są to astrocyty reaktywne. Różnią się one od astrcytów naturalnych

występujących w zdrowym mózgu.

Astrocyty

naturalne

zdrowego mózgu potrafią równoważyć

metabolizm komórki o nerwowej i jej otoczenia, np. potas. Astrocyty

reaktywne są to astrocyty naturalne aktywowane pod wpływem

najrozmaitszych czynników egzo i endogennych, np. po urazie mózgu.

20

Astrocyt naturalny w zdrowym mózgu równoważy zawartość potasu

uwalnianego z neuronów do przestrzeni pozakomórkowej. Astrocyt

reaktywny w ognisku padaczkorodnym nie jest zdolny do zrównoważenia

wzrostu zawartości potasu uwalnianego przez neuron i wtedy występuje

napad padaczki. Według hipotezy naczyniowej zmiany w mikrokrążeniu

kory mogą prowadzić do wynaczynień krwi i uwolnienia żelaza. Wady

naczyń mikrokrążenia mogą być wrodzone, a zatem mogłyby tłumaczyć

także występowanie padaczek genetycznie uwarunkowanych. W hipotezie

naczyniowej pierwotnym czynnikiem wywołującym padaczkę byłyby

zmiany w naczyniach prowadzące do zaburzeń czynnościowych astrocytów

i neuronu.

18

A. Dowżenko – Padaczka. PZWL, Warszawa 1971

19

E. Rodin – Epilepsja. PZWL, Warszawa 1987

20

R. Michałowicz, J. Ślenzak – Choroby układu nerwowego u dzieci

i młodzieży. PWN, Warszawa 1985

22

Rekapitulując rolę astrocytów w powstawaniu padaczki należy

uwzględnić następujące jej przyczyny : niedomoga astrocytów (astrogleju)

inicjuje nadpobudliwość prawidłowych i nieprawidłowych neuronów,

nieprawidłowe astrocyty nie są zdolne do neutralizacji nadpobudliwości

neuronów.

Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że

w prawidłowym mózgu występują astrocyty naturalne. Istnieją różne

populacje astrocytów naturalnych, zróżnicowane funkcjonalnie

w zależności od ich miejsca przeznaczenia: astrocyty korowe, w istocie

białej, w jądrach podstawy. Astrocyty naturalne (zdrowe). Pod wpływem

stymulacji egzo- lub endogennej, np. urazu lub neurotoksyn, astrocyty

naturalne ulegają aktywacji, przekształcają się w astrocyty reaktywne.

Astrocyty pobudzone urazem mózgu wykazują dużą zdolność do

wzrostu.Duża ilość astrocytów reaktywnych występuje w bliznach

glejowych. Sama obecność blizny glejowej nie jest wystarczającą zmianą

organiczną, wywołującą zjawisko padaczkorodne. W bliźnie glejowej

muszą się znajdować uwięzione prawidłowe lub uszkodzone neurony.

Między innymi dlatego ognisko gliozy położone głęboko w istocie białej

rzadko stanowi podłoże padaczki.Dezorganizacja astrocytów niezależnie od

tego, czy jest wrodzona, czy też nabyta, ma być przyczyną inicjacji

padaczkowej w wyniku aktywacji „nadwrażliwych” neuronów

zdeformowanych lub zaburzonej neutralizacji metabolizmów przez

astrocyty.Powstawanie padaczki jest zawsze związane z zaburzeniami

czynności neuronów, astrocytów i bariery naczyniowej.Krwotok rzadko jest

przyczyną padaczki, natomiast obecność złogów żelaza i innych metali jest

częstym zjawiskiem stwierdzanym w przypadkach padaczki.

21

21

J. Zieliński-Vademecum lekarza ogólnego. PZWL,

Warszawa 1979, s.30

23

3. 3. PADACZKA ODRUCHOWA U DZIECI

PROBLEMY KLINICZNO-TERAPEUTYCZNE

I WYCHOWAWCZE

W grupie szczególnych postaci klinicznych napadów

w padaczkowych wymienia się padaczkę odruchową, w której

patomechaniźmie

bezpośrednią

przyczyną

wystąpienia

napadu

padaczkowego jest bodziec czuciowy lub zmysłowy. Padaczka odruchowa

(epilepsia reflectoria),której termin wprowadził w roku 1833 Haler, jest

rzadko spotykanym typem padaczki u dzieci. Bezpośredni związek

kliniczny napadu padaczkowego z bodźcem słuchowym, wzrokowym,

trzewnym, kinstetycznym, somatycznym i psychicznym pozwala poznać

ten typ padaczki.

22

Według Majkowskiego

23

pojęcie padaczki, a raczej padaczek

odruchowych, należy rozumieć w wąskim ujęciu w odniesieniu do chorych,

u których bodźce czuciowe proste i złożone powodują pojawienie się

napadu padaczkowego. Przyjmuje się, że w przypadkach padaczki

odruchowej istnieje najprawdopodobniej uszkodzenie w korowych

analizatorach dla poszczególnych rodzajów bodźców. Istnienie takiego

przypuszczenia potwierdza fakt ustąpienia odruchowych napadów

padaczkowych wyzwolonych przez bodźce dotykowo-ruchowe po

usunięciu naczyniaka zlokalizowanego w płacie ciemieniowym.

24

22

M. Hertl - Pediatryczna diagnostyka różnicowa. PZWL,

Warszawa 1983, s. 45

23

R. Michałowicz, S. Jóźwiak, R. Ignatowicz - Przegląd Pedagogiczny. PZWL,

Warszawa 1988, s.15

24

E. Jankowicz - Stosunek postaci pozapiramidowej do innych postaci

dziecięcego porażenia mózgowego. Akad. Med., Gdańsk 1967, s.22

24

Napady padaczkowe o charakterze odruchowym mogą się pojawiać

w wyniku bezpośredniego działania następujących bodźców:

1) bodźców wzrokowych-w czasie zamykania i otwierania oczu,

błyski świetlne w czasie programów telewizyjnych i dyskotekowych,

oglądanie wzorów, intensywnych kolorów, np. czerwonego, nagłe silne

oświetlenie, błyski odbijające się od fal wodnych;

25

2) bodźców słuchowych – w postaci nagłych, niespodziewanych

dźwięków i hałasów oraz dźwięków w rodzaju szczekania lub pisku

psa,dzwonka

alarmowego,

szkolnego,

telefonicznego,

dźwięku

przejeżdżającego tramwaju, pociągu, syreny Pogotowia Ratunkowego,

rozmowy o specyficznej tonacji głosu, muzyki, niektórych rodzajów

melodii lub piosenek, głośnego zamykania lub otwierania drzwi;

3) bodźców somatyczno - czuciowych – w sensie nagłego dotyku,

drażnienia, ucisku, bólu, popchnięcia, uderzenia;

4) bodźców smakowo-węchowych – w czasie spożywania niektórych

pokarmów o specyficznym smaku lub zapachu.

Obserwuje się niekiedy pojawienie się napadów uogólnionych

toniczno – klonicznych, które są wyzwalane przez silne z reguły nagłe

stany emocjonalne, takie jak gniew, agresja, złość, radość, lęk. Tego typu

padaczkę określa się padaczką afektywną, zwaną inaczej, wg Banhoeffera,

padaczka reaktywną.

25

25

A. Dowżenko, J.Zieliński – Epilepsia, 1966, s. 46

25

Wśród napadów padaczkowych o charakterze odruchowym należy

wymienić najczęściej spotykane napady fotogenne, których szczególną

odmianą jest padaczka telewizyjna. Pojawia się ona najczęściej u dzieci,

które oglądają programy, siedząc długo w pomieszczeniu i blisko ekranu

telewizyjnego, oraz w czasie regulowania i częstych zmian programów na

poszczególnych kanałach. Programy dyskotekowe i inne,szybko się

zmieniające i przerywane, o różnym stopniu natężenia i migotania światła

stwarzają największe ryzyko pojawienia się odruchowego napadu

padaczkowego. Charakter napadów w takich sytuacjach może być różny

i zmieniający się za każdym razem. Mogą to być napady toniczno –

kloniczne uogólnione, miokloniczne, napady nieświadomości, rzadziej

mogą mieć charakter napadów skroniowych lub innych częściowych.

Napady te mogą być wywołane przez duże, szybko zmieniające się

kontrasty świetlne, nagłe silne oświetlenie, np. błysk światła w ciemnym

pokoju, odbijające się blaski od fal wodnych, rytmicznie zmieniające się

oświetlenie w czasie jazdy rowerem lub samochodem w słoneczny dzień

lub wzdłuż płotu itp.

Padaczka odruchowo prowokowana patrzeniem na słońce

i poruszaniem rytmicznie ręką przed oczyma może mieć podłoże erotyczne

z różnorodnymi doznaniami cielesnymi o przyjemnym zabarwieniu.

Prowokowanie napadów padaczkowych o charakterze odruchowym

może mieć swoje podłoże w chęci uchylania się od obowiązków szkolnych

i konieczności podporządkowania się i subordynacji w grupie

wychowawczej.

26

26

A. Dowżenko - Padaczka. PZWL, Warszawa 1971, s.32

26

Napady padaczkowe o charakterze odruchowym u dzieci mogą się

pojawić w czasie przerywanych bodźców świetlnych o częstotliwości 10 -

20 %, a zatem w czasie rytmicznego poruszania ręką przed oczyma

w słoneczny dzień, naprzemiennego zamykania i otwierania oczu przed

słońcem lub innym źródłem sinego światła, oglądania czarno – białych

wzorów lub szachownicy, czytania czarnych tekstów pisanych na białym

tle. Na podkreślenie zasługuje fakt, że nadwrażliwość na światło

przerywane ujawniające się w czasie badania EEG (fotostymulacja)

występuje prawie u polowy pacjentów chorych na padaczkę, przy czym u

dzieci nadwrażliwość ta jest jeszcze większa.

27

Innym rodzajem napadów odruchowych jest padaczka wywołana

bodźcami słuchowymi (muzyka, pisk, krzyk, hałas). Nagle działające

bodźce słuchowe i słuchowo – dotykowe wywołują u dzieci leczonych na

padaczkę najczęściej napady o charakterze toniczno – klonicznym. Ten typ

padaczki odruchowej pojawia się najczęściej u dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym, z obecnością niedowładów połowiczych,

a wywołany odruchowy napad padaczkowy wskutek nagłego bodźca

słuchowego obejmuje w formie skurczu toniczno - klonicznego właśnie

niedowładne kończyny, trwa przeważnie około 1 min i mija bez głębszych

zaburzeń świadomości. W niektórych przypadkach najmniejsze dźwięki,

szmery, piosenki, muzyka lub rozmowy wyzwalają serie podobnych

napadów, uniemożliwiajacych jakiekolwiek funkcjonowanie dziecka

w szkole, w czasie zabaw lub też w czasie czynności dnia codziennego.

27

J. Majkowski – Padaczka – diagnostyka, leczenie, zapobieganie.

PZWL, Warszawa 1986, s. 44

27

Odmianą padaczki odruchowej są napady padaczkowe muzykogenne.

Dowolna muzyka lub szczególne melodie, albo muzyka na odpowiednich

tylko instrumentach może wywołać napady napady toniczno – kloniczne

z różnie długą aurą lub napady o charakterze skroniowym. Niekiedy

muzyka lub inne bodźce słuchowe pojawiające się w czasie marzenia

sennego mogą także wywołać odruchowy napad padaczkowy. Napady

odruchowe wywołane bodźcami słuchowo- ruchowymi mogą się także

pojawić u dzieci z chorobami metabolicznymi. W padaczce odruchowej

słuchowej bardzo często nie natężenie bodźca słuchowego decyduje

o pojawieniu się napadu padaczkowego, lecz jego nagłość i niespodziewane

pojawienie się. Mówi się niekiedy w takich przypadkach o padaczce

z przestraszenia. Wśród innych synonimów określających ten typ padaczki

używa się terminu – padaczka słuchopodobna, padaczka słuchowarunkowa,

audiogenna, audiosensoryczna lub psofogenna.

28

Różnorodne bodźce somatyczne – w sensie nagłego dotyku,

drażnienia, bólu, ukłucia, ucisku – mogą także wywołać napady

padaczkowe odruchowe. Napady te mają zazwyczaj charakter napadów

tonicznych bez zaburzeń świadomości. Tutaj także bodziec czuciowy może

mieć niewielkie natężenie, ale prowokuje napady padaczkowe wówczas,

gdy charakteryzuje się nagłością wystąpienia, np. opadnięcie kropli wody

na twarz. Nagły ruch, zmiana pozycji ułożenia lub uderzenie mogą

wywołać napad o charakterze odruchowym u dziecka leczonego z powodu

padaczki.

28

L.

Korzeniowski,

S.

Pużyński-Encyklopedyczny

słownik

psychiatrii.PZWL, Warszawa 1986, s. 24

28

Niekiedy nagłe budzenie ze snu i gwałtowna zmiana pozycji wyzwala

napad o charakterze tonicznym, jest tzw. napad prioprioceptywno –

ruchowy.

W grupie padaczek odruchowych wymienia się także padaczkę

brzuszną, charakteryzującą się różnymi postaciami napadów pojawiających

się w bezpośrednim związku z bodźcami czuciowymi pochodzenia

trzewnego. Bodźce takie pojawiają się po nadmiernym najedzeniu się

i rozciągnięciu żołądka, w zaburzeniach jelitowo-żołądkowych z bólami

i wzdęciami brzucha. Padaczka ta charakterystyczna dla wieku

rozwojowego.

29

Łączny zestaw bodźców nagle działających, „jakby z zaskoczenia”,

może także wywołać napady padaczkowe o charakterze odruchowym,

mające różną symptomatologię. Gastaut

30

mówi w tych przypadkach

o „padaczce odruchowej „z zaskoczenia”. Należy także podkreślić,

że bodźce psychiczne, złożone sytuacje stresowe, nagłe stany emocjonalne

o negatywnym lub pozytywnym zabarwieniu-mogą także wyzwalać

napady padaczkowe odruchowe, np. oglądanie stresującego filmu,

słuchanie wzruszającej bajki, klęski żywiołowe, awantury pomiędzy

rodzicami i inne. Przyjmuje się, że odruchowe napady padaczkowe

wywołane bodźcami wzrokowymi objawiają się przeważnie uogólnionymi

napadami toniczno-klonicznymi i klonicznymi. Inne natomiast rodzaje

bodźców (słuchowe, ruchowe, czuciowe, trzewne) wyzwalają raczej

odruchowe napady padaczkowe o charakterze napadów częściowych

prostych lub złożonych.

29

A. Dowżenko - Padaczka. PZWL, Warszawa 1971, s. 28

30

H. Gastaut, C. Tassinari – Epilepsja. New York 1982, s. 31

29

W zapisach EEG w przypadkach padaczki odruchowej stwierdza

się z reguły uogólnione wyładowania napadowe i zmiany ogniskowe

zlokalizowane najczęściej w płatach skroniowych.

31

Leczenie farmakologiczne łączy się z metodami polegającymi na

odczulaniu dziecka na poszczególne rodzaje bodźców wyzwalających

odruchowe napady padaczkowe. Stopniowo zwiększa się natężenie i czas

działania danego bodźca, który w danym przypadku jest odpowiedzialny za

wywołanie napadu odruchowego. Należy także pamiętać o tym, że

padaczka odruchowa często występuje u dzieci z mózgowym porażeniem

dziecięcym, które są zwykle objęte kompleksową rehabilitacją. Należy

w

takich

przypadkach

rozważyć

odpowiedni

dobór

metod

rehabilitacyjnych, niektóre bowiem z nich mogą prowokować napady

odruchowe, wyłączając w ten sposób dziecko z programu usprawnienia

ruchowego.

Szczególnego

omówienia

wymaga

problem

społeczno-

wychowawczy związany z występowaniem odruchowych napadów

padaczkowych u dzieci. Niezbyt dokładna analiza przebiegu klinicznego

napadów może być powodem błędnego rozpoznawania tych napadów jako

psychogennych. Dzieci z rozpoznaną padaczką odruchową oprócz

odpowiedniego leczenia farmakologicznego i zastosowania odpowiednich

metod behawioralnych postępowania psychoterapeutycznego wymagają

ustalenia odpowiedniego harmonogramu dnia, rozkładu zajęć oraz niekiedy

zapewnienia nauki indywidualnej w warunkach domowych.

31

J. Majkowski – Padaczka – diagnostyka, leczenie, zapobieganie. PZWL,

Warszawa 1986, s. 11

30

Konieczna jest ochrona przed nadmiarem bodźców zewnętrznych,

dłuższy sen, dieta, dobór programu telewizyjnego i zajęć ruchowych oraz

eliminacja czynników, na które dziecko reaguje napadem padaczki

odruchowej.

Wymaga to indywidualnego przeanalizowania w zależności od wieku

dziecka, współistniejących objawów uszkodzenia układu nerwowego,

w zależności od typu napadów padaczkowych i typu bodźca

wyzwalającego te napady, z uwzględnieniem wszystkich niekorzystnych

uwarunkowań środowiskowych. Z rodzicami należy omówić postępowanie

stymulujące. Konieczne jest wyjaśnienie rodzicom istoty choroby,

patomechanizmu powstawania odruchowych napadów padaczkowych,

z uwzględnieniem bodźców zewnętrznych, odpowiedzialnych za napady

i wskazaniem wpływu objawów chorobowych na funkcjonowanie dziecka

i całej rodziny.

Istnienie czynników psychotraumatyzujących w szkole, w grupie

rówieśniczej lub w domu rodzinnym zaburza prawidłowe funkcjonowanie

dziecka i nakazuje przeniesienie go na pewien okres do innego środowiska

(pobyt u babci, leczenie sanatoryjne, specjalne obozy wypoczynkowo-

lecznicze, zmiana szkoły lub wręcz nauka indywidualna w warunkach

domowych).

Ważnym

problemem

jest

dobór

odpowiednich

metod

rehabilitacyjnych w przypadkach współistnienia uszkodzenia neuronu

ruchowego i padaczki.

Kompleksowa rehabilitacja dzieci z napadami padaczkowymi,

a szczególnie wikłającymi się padaczką odruchową, powinna obejmować

nie tylko chore dziecko, lecz także środowisko w którym ono żyje.

31

3. 4. PADACZKA POURAZOWA U DZIECI

Wśród odległych następstw urazów czaszkowo-mózgowych, które

stanowią 30 % wszystkich urazów u dzieci, wymienia się:

1) pourazowe bóle głowy (cebrastenie), które w wielu przypadkach

maja charakter napadowy i należy je różnicować z padaczką

i migreną;

2) zespoły

rzekomonerwicowe (40% wszystkich następstw),

przyjmujące najczęściej postać nerwicy neurastenicznej, rzadziej

hipochondrycznej lub hipochondryczno-histerycznej;

3) zaburzenia w sferze popędów i sfery emocjonalnej (pourazowe

zaburzenia zachowania), nazywane charakteropatią pourazową lub

encefalopatią pourazową, stanowiącą 15-20% wszystkich

następstw;

4) upośledzenie w sferze intelektu, ujawniające się upośledzeniem

funkcji poznawczych, częściej jednak jako fragmentaryczne

zaburzenia podstawowych funkcji rozwojowych (upośledzenie

analizatorów: słuchowego, wzrokowego i kinestetyczno-

ruchowego), przyjmujące postać minimalnej dysfunkcji mózgowej

(mikrozaburzenia czynności mózgu).

5) zespół encefalopatii pourazowej, charakteryzujący się objawami

neurologicznymi i psychicznymi o charakterze ogniskowym

i ubytkowym;

6) przemijające zahamowanie rozwoju psychoruchowego lub

poszczególnych wykształconych już funkcji (zaburzenia

w zakresie lokomocji, mowy); dotyczą one najczęściej małych

dzieci w wieku 1-3 rż.;

7) napady padaczkowe pojawiające się po różnie długim okresie

utajenia padaczki (dojrzewanie ogniska padaczkorodnego).

32

Padaczka pourazowa stanowi jedno z najpoważniejszych następstw

urazów czaszkowo –mózgowych.

32

Jej pojawienie się jest uzależnione nie tylko od stopnia i ciężkości

urazu, lecz także od istnienia osobniczych predyspozycji dziecka do

reagowania na niekorzystne bodźce zewnętrzne. Możliwość pojawienia się

padaczki pourazowej staje się kilkakrotnie większa, jeśli uraz czaszkowo -

mózgowy

był

powikłany

stłuczeniem

mózgu,

krwiakiem

wewnątrzczaszkowym lub też długotrwałą utratą przytomności,

przedłużającą się ponad 24 h, z dużym ryzykiem obrzęku mózgu. Pęknięcie

kości zwiększa to ryzyko do 16 %, krwiak wewnątrzczaszkowy do 33 %,

a pęknięcie opony twardej do 68 %. Prawdopodobieństwo pojawienia się

padaczki pourazowej po urazach czaszkowo-mózgowych zamkniętych

wynosi ok. 5 %. Ryzyko to zdecydowanie się zwiększa po urazach

otwartych i wynosi do ok. 40 %.

Okres utajenia padaczki, czyli czas, jaki upływa od

doznanego urazu do pojawienia się pierwszego napadu padaczkowego, jest

uzależniony od ciężkości urazu, jego umiejscowienia, progu pobudliwości

drgawkowej, indywidualnej wrażliwości, stopnia predyspozycji dziecka,

uszkodzenia okołoporodowego mózgu oraz obciążenia rodzinnego.

Okres

od wystąpienia urazu do pojawienia się pierwszego napadu

padaczkowego może być różnie długi.

33

32

R. Michałowicz (red.).-Padaczka i inne stany napadowe u dzieci. PZWL,

Warszawa 1992, s. 105-109

33

E. Dilling-Ostrowska -Neurol. Neurochir. Pol. PZWL,

Warszawa 1974, s. 31

33

W zależności od tego, w jakim czasie po urazie pojawiają się napady

padaczkowe, wyróżnia się:

1) napady najwcześniejsze, pojawiające się bezpośrednio po urazie głowy

w ciągu kilku sekund do 24 h;

są to tzw. wczesne napady mózgowe;

2) napady wczesne, występują od pierwszego dnia do tygodnia po

przebytym urazie, zwane wczesną padaczką pourazową;

3) napady późne, pojawiające się po okresie utajenia od jednego tygodnia

aż do 10 lat;

im dłuższy okres utajenia upływa od urazu do pierwszego w życiu

napadu padaczkowego, tym bardziej problematyczny staje się związek

przyczynowy.

Im młodsze jest dziecko, tym okres utajenia jest dłuższy.

34

W grupie dzieci z napadami wczesnymi, pojawiającymi się

w pierwszym tygodniu po urazie, możliwość pojawienia się następnych

napadów padaczkowych wynosi 25 %, natomiast w przypadku, kiedy

pierwszy napad pojawił się po upływie tygodnia od razu, ryzyko

występowania późnych napadów padaczkowych zwiększa się do 70 %.

35

Napady wczesne powstają jako ostry odczyn mózgu na uraz, jednak

w przypadku ich częstego powtarzania się może dojść do padaczki

pourazowej przewlekłej.

34

J. Majkowski – Padaczka – diagnostyka, leczenie, zapobieganie. PZWL,

Warszawa 1986, s. 56

35

R. Michałowicz, J. Ślenzak- Coroby układu nerwowego u dzieci i młodzieży.

PWN, Warszawa 1985, s. 19

34

Na podkreślenie zasługuje fakt, że u dzieci poniżej 5 rż. po

banalnych urazach czaszki może wystąpić napad padaczki wczesnej, który

bywa tylko jedynym napadem w życiu dziecka. U dzieci powyżej 5 rż.

nawet jednorazowy napad występujący po upływie tygodnia od razu może

być zapowiedzią padaczki późnej.

O rozległości uszkodzenia mózgu w wyniku urazu może

świadczyć m. in. Czas trwania utraty przytomności. Jeżeli do ogólnego

uszkodzenia mózgu (wstrząśnięcia) dochodzi uszkodzenie miejscowe

(stłuczenie krwiak), to ryzyko wystąpienia padaczki wyraźnie się zwiększa.

Także sumowanie się lekkich, ale licznych urazów głowy nie pozostaje bez

znaczenia dla rozwoju padaczki.

36

Na podkreślenie zasługuje fakt, że napady padaczkowe

pourazowe najczęściej kojarzą się z innymi pourazowymi następstwami,

a mianowicie: upośledzeniem funkcji poznawczych, zaburzeniem

fragmentarycznych poszczególnych analizatorów, zaburzeniem

w zakresie popędów i sfery emocjonalnej, objawiającymi się zaburzeniami

zachowania oraz zespołami rzekomonerwicowymi.

Współistnienie zespołów rzekomonerwicowych

w dużym stopniu zależy nie tylko od stopnia ciężkości

i lokalizacji urazu, lecz także wrażliwości ośrodkowego układu nerwowego

dziecka, jego stopnia niedojrzałości, cech kształtującej się osobowości,

wzajemnych

stosunków

interpersonalnych

w

rodzinie,

postaw

rodzicielskich, warunków życia, sytuacji szkolnej i wpływu grupy

rówieśniczej.

36

B. Wiszczor - Adamczyk–Padaczka wczesnego wieku dziecięcego. PZWL,

Warszawa 1971, s. 48

35

Nieprawidłowa

postawa

rodziców,

błędy

wychowawcze,

negatywne nastawienie i brak zrozumienia ze strony wychowawców,

pedagogów i kolegów doprowadzają do nasilenia zaburzeń zachowania,

trudności w nauce, bólów głowy, uczucia zmęczenia, zmienności nastroju,

drażliwości i innych objawów nerwicowych. Niekorzystnie w takich

sytuacjach przebiega kontrola napadów padaczkowych.

Padaczka pourazowa wobec stałego wzrostu częstości urazów

głowy staje się problemem nie tylko medycznym, lecz także społecznym,

wymagającym wielostronnej profilaktyki, która polega zarówno na

zapobieganiu urazom czaszkowo - mózgowym, jak i na szybkiej

i właściwej terapii w momencie zaistniałego urazu.

Postępowanie zachowawcze po przebytym urazie czaszkowo-

mózgowym obejmuje kilka okresów i odpowiednie sposoby postępowania.

W pierwszym okresie, ostrym, po urazie konieczny jest szybki transport

chorego, podanie leków zapobiegących występowaniu obrzęku mózgu,

zaburzeń metabolicznych i zakażeń. Konieczne jest wykonanie badań

specjalistycznych (TK mózgu, EEG, badanie dna oka, badanie ogólne płynu

mózgowo-rdzeniowego).

Stosowanie

leków

przeciwobrzękowych,

przeciwdrgawkowych, wyrównujących zaburzenia wodno-elektrolitowe

powinno

się

ściśle

łączyć

z

odpowiednim

postępowaniem

psychoterapeutycznym w odniesieniu do dziecka i jego rodziców.

W następnych okresach po przebytym urazie konieczna jest stała

kontrola dziecka; oprócz farmakoterapii (leki przeciwdrgawkowe,

stymulujące, poprawiające ukrwienie mózgu, ogólnie wzmacniające,

witaminy0 konieczne jest ustalenie mu harmonogramu dnia, wypełnienie

czasu wolnego, zwolnienie go z obciążających ćwiczeń gimnastycznych,

zmniejszenie liczby godzin nauki i obniżenie progu wymagań.

36

Program szkolny powinien być odpowiednio dobrany, uwzględniając

szczególną męczliwość dziecka i upośledzenie jego sprawności

manualnej.

37

Leczenie farmakologiczne padaczki pourazowej nie odbiega od

ogólnie przyjętych zasad leczenia tego schorzenia. Oprócz stosowania

leków

przeciwpadaczkowych

należy

prowadzić

systematyczną

psychoterapię, obejmującą zarówno dziecko, jak i rodziców.

Konflikty i sytuacje stresowe w szkole powinny być rozładowywane

poprzez nawiązywanie kontaktu z nauczycielami i poinformowanie ich

o chorobie dziecka, współistniejących objawach klinicznych, które są

uwarunkowane przebytym urazem głowy i występującą padaczką

pourazową, a także o przyczynach zaburzeń zachowania, zaostrzających się

konfliktach z rówieśnikami i trudnościami w nauce.

37

Cz. Buksowicz - Neurol. Neurochir. Pol., Warszawa 1977,s. 41

37

IV PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE

U CHORYCH NA PADACZKĘ

Przewlekłe zaburzenia psychiczne u chorych na padaczkę są

głównie

uwarunkowane

rozległością

i

lokalizacją

uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego, wiekiem dziecka, w jakim zadziałał

czynnik uszkadzający, sposobem leczenia i skomplikowanej sytuacji

psychospołecznej chorego. Różni autorzy przypisują większe lub mniejsze

znaczenie poszczególnym uwarunkowaniom. Jedni znajdują więcej

uwarunkowań dotyczących organicznego uszkodzenia mózgu, natomiast

inni większą wagę przypisują warunkom środowiskowym

i

nieprawidłowej

stymulacji

rozwoju

zarówno

poznawczego,

emocjonalnego, jak i społecznego chorego.

38

W poszczególnych grupach

chorych na padaczkę ważność wymienionych wyżej uwarunkowań

mających znaczenie w patogenezie zaburzeń psychicznych na pewno jest

bardzo zróżnicowana.

Obraz kliniczny zaburzeń psychicznych u chorych na padaczkę jest

także zależny od przedchorobowej struktury osobowości, stopnia rozwoju

funkcji intelektualnych (istniejący przed zadziałaniem czynnika

wywołującego padaczkę).

39

38

A. Bilikiewicz - Padaczka jako problem psychiatryczny, w: Psychiatria

kliniczna, T. Bilikiewicz (red.). PZWL, Warszawa 1989, s. 33

39

A. Bilikiewicz - Zaburzenia psychiczne w padaczkach, w: Psychiatria,

S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.). PZWL, Warszawa 1988, s. 19

38

Podkreślane jest także znaczenie struktury rodziny, w jakiej się

wychowuje chory.

Obraz kliniczny zaburzeń psychicznych zmienia się wraz

z wiekiem dziecka, wraz z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego,

a także jest zależny od aktualnej sytuacji psychospołecznej, w jakiej

dziecko uczestniczy.

40

Przewlekłe zaburzenia psychiczne u dzieci chorych na padaczkę

można podzielić na następujące zespoły chorobowe:

1) upośledzenie umysłowe,

2) dysleksja, dysortografia,

3) zespół otępienny,

4) zaburzenie zachowania i nieprawidłowy rozwój osobowości.

40

A. Bilikiewicz, Z. Huber, J. Zieliński - Zaburzenia psychiczne

w padaczce, w: Zaburzenia psychiczne w padaczce, A. Bilikiewicz (red.).
Materiały XI Narady Naukowo - Szkolen., Bydgoszcz 1979, s. 12

39

4. 1 UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE

Upośledzenie umysłowe wg współcześnie obowiązującej definicji

jest funkcjonowanie intelektualne poniżej przeciętnej. Powstaje ono

w wieku rozwojowym i towarzyszy mu obniżenie zdolności

przystosowania. Na podstawie powszechnie stosowanych skal

pomiaru intelektu, które ustalają jego wskaźnik liczbowy –

tzw. iloraz inteligencji II – upośledzenie umysłowe klasyfikuje się

w sposób następujący:

a) upośledzenie umysłowe lekkie, II = 52–67

b) upośledzenie umysłowe umiarkowane, II=36–51

c) upośledzenie umysłowe znaczne, II=20–35

d)

upośledzenie umysłowe głębokie, II=0–19

Często wyróżnia się także dwie zasadnicze grupy upośledzeń:

I) upośledzenie umysłowe lekkie, które stanowi około 80 % ogółu

upośledzeń

II)

upośledzenie umysłowe głębsze (obejmujące grupy

upośledzeń – upośledzenie umiarkowane, znaczne

i głębokie), które stanowi około 20 % ogółu upośledzeń.

41

Rozpoznanie upośledzenia umysłowego powinno być oparte

zarówno na badaniu psychologicznym, jak i klinicznym. W zdecydowanej

większości przypadków należy przeprowadzić badania kontrolne.

Stwierdzenie bowiem zaburzeń w rozwoju, szczególnie małego dziecka,

powinno być sygnałem do rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji i stymulacji

rozwoju, a nie powinno przesądzać o rokowaniu.

41

L. Korzeniowski, S Pużyński (red.):Encyklopedyczny słownik

psychiatrii. PZWL, Warszawa 1978

40

Im dziecko jest starsze w chwili badania, tym bardziej można

przewidzieć, jaki będzie jego poziom rozwoju umysłowego w przyszłości.

Szczególnie należy być ostrożnym w ocenie stopnia rozwoju umysłowego

dziecka chorego na padaczkę. Na aktualny bowiem wynik badania jego

poziomu rozwoju intelektualnego mogą mieć niekorzystny wpływ

stosowane leki przeciwpadaczkowe, nasilenie częstości napadów i cechy

osobowościowe dziecka.

Stopień zawartej w definicji upośledzenia umysłowego obniżonej

”zdolności przystosowania się”- Zdolności radzenia sobie w różnych

sytuacjach życiowych- nie zawsze jest proporcjonalny do ilorazu

inteligencji.

Niekiedy dzieci z niższym ilorazem inteligencji funkcjonują lepiej

od dzieci z wyższym ilorazem inteligencji, ale wykazujących niższy stopień

przystosowania się. Jest to zależne od środowiska, w jakim dziecko jest

wychowywane. W dużej mierze za zaburzoną zdolność przystosowania się

dziecka upośledzonego jest odpowiedzialna jego niezaspokojona potrzeba

poczucia bezpieczeństwa, miłości i więzi. Oprócz odpowiednich form

wychowania i nauczania dostosowanych do możliwości intelektualnych

w procesie terapeutycznym konieczne jest uwzględnienie potrzeb

emocjonalnych dziecka upośledzonego.

Wśród czynników etiologicznych upośledzenia umysłowego

wyróżnia się uwarunkowania genetyczne i czynniki doprowadzające do

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, działające w okresie życia

płodowego i zaburzające prawidłowy przebieg porodu oraz czynniki

działające po urodzeniu się dziecka. W patogenezie upośledzenia

umysłowego, głównie lekkiego stopnia, istotną rolę odgrywają także

czynniki środowiskowe, zaniedbania pielęgnacyjne i brak właściwej

stymulacji ogólnorozwojowej w okresie wczesnodziecięcym.

Wszystkie czynniki uszkadzające ośrodkowy układ nerwowy

i będące przyczyną upośledzenia umysłowego niosą równocześnie

potencjalną możliwość wystąpienia napadów padaczkowych. Według

41

Popielarskiej

42

w grupie dzieci chorych na padaczkę do 15 roku życia

różnego stopnia zahamowania lub upośledzenia rozwoju umysłowego

występuje w około20 %. Badania zarówno kliniczne, jak

i epidemiologiczne wykazują, że u dzieci chorych na padaczkę częściej się

obserwuje różnego stopnia upośledzenie umysłowe w porównaniu

z dziećmi w tym samym wieku, u których nie występują napady

padaczkowe.

43

U chorych na padaczkę upośledzenie umysłowe występuje 3

- 4 razy częściej aniżeli w grupie bez tego schorzenia.

44

Jest to przede

wszystkim uwarunkowane rozległością i umiejscowieniem uszkodzenia

oraz stopniem dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego w momencie

działania czynnika uszkadzającego. Im jest wcześniejszy moment,

w którym doszło do uszkodzenia mózgu, tym częściej występuje głębszy

stopień upośledzenia

45

U dzieci upośledzonych w stopniu głębszym

w porównaniu z dziećmi upośledzonymi w stopniu lekkim napady

padaczkowe występują częściej. Padaczka nakłada dodatkowe obciążenie

na dziecko o obniżonej sprawności intelektualnej, powiększając jego

trudności w przystosowaniu się. Rokowanie u dzieci chorych na padaczkę

ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym jest zależne od

rozległości uszkodzenia mózgu, częstotliwości i postaci napadów

padaczkowych i od sposobu leczenia przeciwpadaczkowego.

42

A. Popielarska (red) - Psychiatria wieku rozwojowego.

PZWL, Warszawa 1989

43

J. Majkowski – Padaczka. Diagnostyka, leczenie, zapobieganie. PZWL,

Warszawa 1986

44

Tamże s. 64

45

A. Popielarska – Zaburzenia psychiczne w padaczkach, w: Psychiatria, S.

Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.). PZWL,
Warszawa 1987, s. 381

46

A. Prusiński (red.): Diagnostyka różnicowa zaburzeń czynnościowych

i organicznych. PZWL, Warszawa 1974, s. 50

42

Bardzo wiele zależy od stymulacji ogólnorozwojowej i emocjonalnej,

wychowania i odpowiednich form nauczania.

U niektórych dzieci u których występuje padaczka, obserwuje się

zachowania autystyczne. Dzieci te wymagają odrębnego traktowania

w procesie terapeutycznym i wychowawczym, mającego na celu poprawę

zaburzonego kontaktu emocjonalnego ze środowiskiem. Zaburzenia

zachowania, które występują u tych dzieci można złagodzić postawa pełną

życzliwości i akceptacji. Zaburzenia zachowania przejawiają się głównie w

postaci znacznego stopnia pobudzenia psychoruchowego, wybuchów

złości, gniewu, agresji w stosunku do otoczenia lub zachowań

autoagresywnych. Zachowanie takich dzieci jest zawsze nacechowane

silnym ładunkiem emocjonalnym, niewspółmiernym do siły bodźca.

Rozdrażnienie, zmienność nastroju, wybuchowość, pobudzenie, agresja

mogą poprzedzać wystąpienie napadu, albo tez mogą się pojawiać bez

związku czasowego z napadem. Mogą się też ujawniać, szczególnie u osób

dorastających, znacznego stopnia stany dysforii, z dużym pobudzeniem

psychoruchowym, ze znacznego stopnia nasiloną agresją lub zachowaniami

autoagresywnymi.

Należy pamiętać, że u około 70 – 80 % dzieci chorych na padaczkę

nie stwierdza się zahamowania rozwoju ani upośledzenia umysłowego.

W takich przypadkach bardzo często obserwuje się trudności

w nauce, z wtórnym nawarstwieniem nerwicowym. Jest to głównie

spowodowane fragmentarycznymi zaburzeniami w zakresie analizatora

wzrokowego, słuchowego i ruchowego

47

47

H. Spionek – Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne. PWN,

Warszawa 1976

43

4. 2. DYSLEKSJA I DYSORTOGRAFIA

Dysleksja i dysortografia są to specyficzne trudności

w opanowaniu techniki czytania i poprawnego pisania, przy prawidłowym

rozwoju umysłowym dziecka i odpowiedniej stymulacji środowiska,

w jakim dziecko jest wychowywane. Są one wynikiem wybiórczych

zaburzeń w rozwoju w zakresie analizatora wzrokowego, słuchowego

i kinestetyczno - ruchowego.

Zaburzenia mogą dotyczyć pojedynczych analizatorów lub ich

poszczególnych grup. Głębokość deficytów fragmentarycznych ocenia się

na podstawie badania psychologicznego, które powinno być wykonane

zawsze przed rozpoczęciem nauki, kiedy dziecko nie radzi sobie

z opanowaniem podstawowych technik szkolnych. Trudności

w czytaniu i pisaniu zależą od głębokości deficytów fragmentarycznych

i rozwoju intelektualnego dziecka.

48

Trudności

szkolne

będące

następstwem

deficytów

fragmentarycznych

mogą

być

przyczyną

wtórnych

zaburzeń

emocjonalnych, które wpływają na kształtowanie się zaburzeń rozwoju

osobowości.

49

Etiologia etiopatogeneza specyficznych trudności w czytaniu

i pisaniu do chwili obecnej nie została w pełni wyjaśniona.

Najprawdopodobniej zależna jest ona od wielu czynników.

48

H. Jaklewicz – Minimalne uszkodzenie mózgu, w: Psychiatria wieku

rozwojowego, A. Popielarska (red.). PZWL, Warszawa
1989, s.67

49

Tamże s. 72

44

W etiopatogenezie tych zaburzeń brane są pod uwagę:

uwarunkowania genetyczne, opóźnione dojrzewanie lub uszkodzenie

określonych struktur mózgu w wyniku zadziałania czynnika

uszkadzającego we wczesnym okresie rozwojowym.

50

U wielu dzieci

chorych na padaczkę globalny rozwój intelektualny jest prawidłowy,

a czasem powyżej przeciętnej. Dzieci te jednak mają często kłopoty

z opanowaniem podstawowych wiadomości szkolnych w wyniku

wybiórczych zaburzeń rozwoju podstawowych analizatorów. Zaburzenia te

są oprócz zaburzeń zachowania najczęstszą przyczyną trudności szkolnych

u dziecka chorego na padaczkę.

51

We wszystkich postaciach napadów

padaczkowych, z wyjątkiem napadów nieświadomości, można się liczyć

z wystąpieniem wybiórczych deficytów fragmentarycznych.

52

Uważa się,

że wybiórcze zaburzenia rozwoju podstawowych analizatorów mogą się

częściej pojawiać u chłopców z ogniskiem padaczkowym w lewej okolicy

skroniowej.

53

Im wcześniej dziecko, u którego stwierdza się deficyty

fragmentaryczne, zostanie objęte reedukacją, tym jest większa szansa na ich

wyrównanie. Zależy to oczywiście od głębokości zaburzeń i rozwoju

intelektualnego dziecka, który się może mieścić w zakresie szeroko pojętej

normy. Reedukacja odbywa się na terenie szkoły lub poradni zawodowo-

wychowawczej

w

zespołach

wyrównawczych

w

zespołach

wyrównawczych lub indywidualnie w zależności od potrzeb dziecka,

a także od możliwości prowadzenia reedukacji przez te placówki.

50

I. Hausmanowa-Petrusewicz (red.).-Leczenie chorób układu

nerwowego. PZWL, Warszawa
1990

51

R. Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe

u dzieci, Warszawa 1992 PZWL,
s.107-134.

52

R. Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe

u dzieci, Warszawa 1992 PZWL,
s.130-139.

54

R. Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe

u dzieci.Warszawa1992,PZWL,s.1221-228

45

Deficyty fragmentaryczne muszą być uwzględniane w ocenie

wyników w nauce. Konieczne jest także wyjaśnienie rodzicom

specyficznych trudności szkolnych dziecka.

Powinni oni odnosić się do dziecka ze zrozumieniem

i współuczestniczyć w jego reedukacji.

Postępowanie takie może zapobiec wtórnym zaburzeniom

emocjonalnym i kształtowaniu się nieprawidłowych cech rozwoju

osobowości.

46

4. 3. ZESPÓŁ OTĘPIENNY

Częste występowanie napadów padaczkowych, szczególnie

napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, napadów skłonów,

miokloniczno-astatycznych, wraz z częstymi urazami głowy

i z dlugotrwałą, przeważnie skojarzoną terapią-mogą

w wielu przypadkach doprowadzić do pojawienia się zespołu otępiennego.

Otępienie jest to zespół objawów chorobowych charakteryzujących

się utratą sprawności intelektualnej oraz dezintegracji zachowania

i osobowości, a główna przyczyną tego procesu są zmiany organiczne

mózgu. Proces otępienny u dziecka chorego na padaczkę może być

rozpoznany wówczas, gdy pojawiające się objawy chorobowe były

poprzedzone prawidłowym okresem rozwoju psychicznego i ruchowego

dziecka-zwykle do 5 roku życia.

52

52

Roman Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe

u dzieci, Warszawa 1992 PZWL,
s.130-139.

47

U części dzieci (20-30%) w przebiegu padaczki występuje

zahamowanie rozwoju umysłowego, a niekiedy postępujące zmiany

otępienne. Jest to związane z częstością uogólnionych napadów toniczno-

klonicznych (niedotlenienie i obrzęk mózgu, częste urazy czaszkowo-

mózgowe w przebiegu napadów itp.). Zahamowanie rozwoju

psychoruchowego obserwuje się najczęściej u dzieci z napadami skłonów

(zespół Westa) i napadami miokloniczno-astatycznymi (zespół Lennoxa-

Gastauta). W grupie tych dzieci często występuje okołoporodowe

uszkodzenie mózgu, powtarzające się seriami napady, w wielu przypadkach

oporne na stosowane leczenie stwarzają duże ryzyko pojawienia się

zahamowania rozwoju psychoruchowego i postępujących zmian

otępiennych.

Długotrwałe podawanie leków przeciwpadaczkowych, szczególnie

z grupy pochodnych hydantoiny w skojarzeniu z innymi preparatami

wchodzącymi w niekorzystne interakcje, może także powodować

pojawienie się zespołu otępiennego o charakterze postępującym.

Utrata umiejętności i wiadomości uprzednio nabytych, zaburzenia

funkcji pamięci w zakresie przypominania i zapamiętania, spowolnienie

i destrukcja procesów myślowych, upośledzenie krytycyzmu

i uczuciowości wyższej, chwiejności procesów afektywnych, bezradność,

upośledzona sprawność ruchowa, zaburzenia słownictwa i mowy składają

się na obraz zespołu otępiennego. Objawy te wraz z poprzedzającym

okresem prawidłowego rozwoju dziecka pozwalają na ustalenie tego

rozpoznania.

Pierszymi zwiastunami i objawami zespołu otępiennego u dzieci

z napadami padaczkowymi mogą być stopniowo nasilające się trudności

szkolne. Oprócz fenytoiny i fenobarbitalu, które najczęściej po dłuższym

okresie stosowania mogą niekiedy wywoływać objawy zespołu

otępiennego, należy wspomnieć o etosuksymidzie, którego pochodne,

a szczególnie stosowane w skojarzeniu z lekami innych grup chemicznych,

mogą również wywoływać zaburzenia procesów poznawczych.

48

Ocena ilorazu inteligencji dzieci, u których stosowano politerapię,

wskazywała na jego obniżenie się o 10 punktów w ciągu roku. Wskazywało

to na postępujący proces otępienny.

Stwierdzenie takich objawów nakazuje rewizję sposobu leczenia

farmakologicznego, włączenie leków poprawiających metabolizm

i ukrwienie mózgu. Stosując te leki należy jednak pamiętać o możliwości

zmniejszenia progu pobudliwości drgawkowej u dzieci chorych na

padaczkę.

54

54

R. Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe

u dzieci.Warszawa1992, PZWL, s. 1221-228

49

4. 4. ZABURZENIA ZACHOWANIA

I NIEPRAWIDŁOWY ROZWÓJ OSOBOWOŚCI

W warunkach prawidłowych wraz z dojrzewaniem ośrodkowego

układu nerwowego u dziecka obserwuje się stopniowy rozwój hamującego

wpływu kory mózgu na ośrodki podkorowe.

W czasie odpowiedniej stymulacji środowiska dziecko staje się coraz

bardziej wrażliwe na działanie bodźców słownych i sytuacji społecznych.

Potrafi podporządkować się zakazom, nakazom, opanować zachcianki.

Chociaż osobowość dziecka nie jest jeszcze w pełni skrystalizowana,

powoli zaczyna ono wartościować zachcianki. Chociaż osobowość dziecka

nie jest jeszcze w pełni skrystalizowana, powoli zaczyna ono wartościować

ze społecznego i moralnego punktu widzenia, zachowuje się odpowiednio

do wieku rozwojowego, zgodnie z ogólnie przyjętymi i obowiązującymi

normami zachowania społecznego.

U większości dzieci chorych na padaczkę rozwój umysłowy jest

prawidłowy, a niekiedy powyżej przeciętnej. Dzieci te jednak bardzo często

swoim nie kontrolowanym zachowaniem sprawiają wiele kłopotów

wychowawczych.

W patogenezie zaburzeń zachowania u dzieci chorych na padaczkę

uwzględnia się stopień dojrzałości i uszkodzenie ośrodkowego układu

nerwowego, właściwości dziedziczno - genetyczne i nieprawidłowe

oddziaływanie środowiska, w jakim dziecko jest wychowywane, a więc

rodziny, przedszkola, szkoły i grupy rówieśniczej.

55

55

Tamże, s. 198-199

50

Rozpatrując znaczenie temperamentu i sposobu reagowania na

bodźce w powstawaniu zaburzeń charakterologicznych, zaobserwowano

nasilenie różnych objawów, które się układały w zespoły w dużej mierze

w zależności od lokalizacji uszkodzenia mózgu. Uszkodzenie części

przedniej i przyśrodkowej płata skroniowego wywołuje stany agresji,

wybuchy złości, pobudzenie psychoruchowe, ciągłe niezadowolenie,

ponuractwo i mściwość. Zmiany organiczne w prawym płacie skroniowym

powodują nadmierną labilność afektywną, nadwrażliwość, stany depresji

i

nadmierną

pobudliwość

emocjonalną.

Przy

uszkodzeniach

nadoczodołowej okolicy płatów czołowych obserwuje się zanik

uczuciowości wyższej i odhamowanie popędów, skłonności do

aspołecznego zachowania się, brak krytycyzmu, euforię, gadulstwo

i brak dystansu w stosunku do osób znaczących. Uszkodzenie okolicy

przedczołowej powoduje zanik inicjatywy, apatie, abulie, zanik zdolności

do abstrakcyjnego i logicznego myślenia. Przyjmuje się, że lokalizacja

uszkodzenia mózgu może mieć wpływ na sposób zachowania się dziecka

chorego na padaczkę, głównie starszych dzieci chorych na padaczkę

o ciężkim przebiegu. Podkreśla się nasilenie zaburzeń zachowania

zwłaszcza w przebiegu padaczki z ogniskiem w płacie skroniowym.

W praktyce lekarskiej u dzieci z dużymi zaburzeniami zachowania,

u których nie występują napady padaczkowe, często w zapisie

elektroencefalograficznym obserwuje się zmiany ogniskowe dotyczące

płata skroniowego. Jest to problem jeszcze nie w pełni rozwiązany.

Równolegle z dawną koncepcją, usiłującą tłumaczyć padaczkę jako chorobę

dziedziczną, stworzono pojęcie osobowości padaczkowej. Zachowanie

chorych na padaczkę miało charakteryzować skłonność do zalegania

afektów, rozwlekłość w myśleniu, lepkość w kontaktach, skłonność do

bigoterii, kolekcjonerstwo, drobiazgowość, drażliwość.

51

U dzieci chorych na padaczkę w młodszym wieku obserwuje się

najczęściej objawy dziecięcego zespołu psychoruchowego, którego

definicję stworzył Rydzyński.

56

Stosunkowo rzadko następstwem

wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu jest upośledzenie umysłowe.

Znacznie

częściej

natomiast

w

obrazie

dziecięcego

zespołu

psychoorganicznego obserwuje się zaburzenia w sferze emocjonalno-

popędowej. Zaburzenia dotyczą głównie niedostatecznej kontroli tej sfery.

56

Z. Rydzyński - Następstwa uszkodzeń mózgu we wczesnym

dzieciństwie. PZWL, Warszawa1976

52

Dzieci te pomimo prawidłowego, a niekiedy powyżej przeciętnej rozwoju

umysłowego sprawiają wiele kłopotów wychowawczych. Zachowanie ich

cechuje impulsywność, drażliwość, wybuchowość, nieopanowanie,

lekkomyślność, przekora, niepokój i znaczna chwiejność emocjonalna.

Objawom tym towarzyszą inne cechy mikrouszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego, najczęściej wybitne trudności w skupieniu uwagi,

zaburzenia pamięci i męczliwość psychiczna. Nierzadko występują

deficyty fragmentaryczne w zakresie analizatorów: wzrokowego,

słuchowego i kinestetyczno-ruchowego, zaburzona sprawność manualna

zaburzenia ogólnej sprawności ruchowej. Często u tych dzieci obserwuje

się opóźniony rozwój mowy.

Ze względu na zaburzenia motoryki dzieci

z defektem wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu można podzielić na

dwie grupy:

1) dzieci nadruchliwe, bezładnie aktywne, które stanowią zdecydowaną

większość,

2) dzieci spowolniałe, mało aktywne.

Niekiedy w obrazie klinicznym góruje jeden objaw lub ich grupa.

Jednym z najczęściej spotykanych i zespołów jest zespół nadruchliwości,

który się charakteryzuje trzema zasadniczymi objawami:

1) zaburzeniami uwagi

2) impulsywnością

3) nadruchliwością

Wiele zaburzeń charakterologicznych u dzieci z defektem

wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu, takich jak: drażliwość,

wybuchowość, lekkomyślność, niepokój, upór, impulsywność, stany

dysforii, chwiejność emocjonalna itp., zależy od organicznego uszkodzenia

mózgu. Natomiast liczne inne cechy rozwijają się u dzieci pod wpływem

negatywnych wpływów środowiska, w jakim są wychowywane.

Jedne dzieci zachowują się biernie, inne lękliwie, a jeszcze inne

reagują agresywnym zachowaniem i postawami aspołecznymi. Najczęściej

53

spotyka się dzieci z typem biernego zachowania, który dotyczy dzieci

nadruchliwych, rzadziej zaś spowolniałych ruchowo.

Najrzadziej i głównie wśród dzieci pobudzonych spotyka się typ zachowań

aspołecznych.

Dzieci z biernym zachowaniem się są głównie zajęte sobą, pozornie

nie zwracają uwagi na trudności życiowe. Kontakty ich z otoczeniem są

najczęściej powierzchowne. Są one niewrażliwe na zakazy, nakazy,

lekkomyślne, żyją w ciągłym konflikcie z otoczeniem. Nie wykazują agresji

ani lęku, są skłonne do fantazjowania.

Dzieci aspołeczne nie uznają żadnych autorytetów, bywają

niepohamowanie agresywne; ich wzmożona sugestywność powoduje

zwiększoną podatność na demoralizujące wpływy otoczenia.

Dzieci lękliwe są nieśmiałe, mają poważne trudności adaptacyjne

do warunków szkoły. Na sytuacje dla nich trudne często reagują mutyzmem

lub ogólnym zahamowaniem ruchowym.

Wraz z dojrzewaniem, któremu podlega także w mniej lub bardziej

harmonijny sposób ośrodkowy układ nerwowy dziecka z objawami

wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu, pewne zaburzenia w sferze

emocjonalno-popędowej mogą zostać znacznie złagodzone. Jest to jednak

uwarunkowane właściwą stymulacją ze strony środowiska, w jakim jest

wychowywane.

Postawy konsekwentne, nacechowane życzliwością i zrozumieniem

trudności dziecka we współżyciu z otoczeniem, pomoc w nauce, z wczesną

reedukacją

deficytów

fragmentarycznych,

umożliwiają

poprawę

funkcjonowania emocjonalnego i społecznego dziecka. Napady

padaczkowe

pogarszają

rokowanie

w

dziecięcym

zespole

psychoorganicznym odnośnie do zaburzeń zachowania i kształtowania się

nieprawidłowych cech osobowości.

Powtarzające się napady, zmiany podrgawkowe, urazy mózgowo-

czaszkowe mogą nasilać objawy zespołu psychoorganicznego. Ognisko

padaczkorodne znajduje się często u dzieci w okolicach skroniowych, co

54

może być powodem znacznego stopnia zaburzeń zachowania. Dodatkowo

niektóre leki przeciwpadaczkowe mogą nasilać u dzieci bezładną

aktywność, połączoną z niepokojem, agresywnością i trudnościami

w skupieniu uwagi. Jest to raczej związane z osobniczą reakcją na leki,

nasilenie bowiem opisanych objawów nie jest równoznaczne ze stężeniem

leków w surowicy krwi.

Nieprzychylny stosunek otoczenia do chorego na padaczkę dziecka,

niezaspokojenie jego podstawowych potrzeb psychicznych, wadliwe

postawy wychowawczej często trudności szkolne chorego dziecka-mogą

pogłębiać zaburzenia zachowania i kształtowanie się nieprawidłowych cech

osobowości. Wymienione przyczyny zaburzeń zachowania u dziecka

chorego na padaczkę są najczęściej ze sobą powiązane.

Dlatego w procesie terapeutycznym uwzględnia się zarówno

rewizję leczenia przeciwpadaczkowego, jak i różnorodne techniki

psychoterapeutyczne, obejmujące zawsze środowisko rodzinne dziecka.

55

4. 5. ZABURZENIA NERWICOWE U DZIECI CHORYCH

NA PADACZKĘ

U dzieci chorych na padaczkę obserwuje się często nawarstwienia

nerwicowe w postaci różnorodnych reakcji i zespołów nerwicowych.

Nerwice, jak wiadomo, są to czynnościowe zaburzenia

psychopodobne, to znaczy takie zaburzenia, w których dochodzi wyłącznie

do zakłócenia czynności narządu, bez zmian morfologicznych, pod

wpływem czynników psychotraumatyzujących. Na temat etiopatogenezy

i mechanizmów powstawania zaburzeń nerwicowych istnieje wiele teorii.

Etiopatogeneza zaburzeń nerwicowych jest zależna od wielu czynników

i jest złożona. Powstanie zaburzeń nerwicowych jest zależne zarówno od

siły i rodzaju urazu psychicznego, jak i od odporności ośrodkowego układu

nerwowego. Niemożność podjęcia skutecznej obrony stanowi istotę sytuacji

psychotraumatyzującej.

Nie każda sytuacja trudna, o takiej samej sile działania, odgrywa

rolę sytuacji psychotraumatyzującej u poszczególnych dzieci. Jedno

dziecko jest silniejsze, bardziej odporne, natomiast drugie jest mniej silne

i bardziej podatne na czynniki psychotraumatyzujące. Zależy to od jego

odporności ośrodkowego układu nerwowego. Dziś już nikt nie ma

wątpliwości, że organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

w sposób szczególny predysponuje do występowania zaburzeń

nerwicowych. Zaburzenia nerwicowe powstają znamiennie częściej

u dzieci z objawami organicznego uszkodzenia mózgu w porównaniu

z dziećmi nie wykazującymi tych objawów. Sytuacje traumatyzujące mogą

oddziaływać w postaci długotrwałego kumulowania się negatywnych

doświadczeń i w postaci przeżycia o dużym ładunku emocjonalnym.

56

Szczególnie trudne i często nerwicogenne są sytuacje zagrażające poczucia

bezpieczeństwa, dotyczące dzieci młodszych, a u starszych sytuacje

zagrażające poczuciu własnej wartości.

U dzieci chorych na padaczkę zaburzenia nerwicowe pojawiają się

w około 45- 50%. Do ich występowania usposabia z jednej strony

obniżona odporność ośrodkowego układu nerwowego wskutek

organicznego, z drugiej zaś strony wyjątkowo skomplikowana sytuacja

psychospołeczna dziecka chorego na padaczkę (niekorzystna sytuacja

rodzinna i szkolna oraz nieprawidłowe postawy wychowawcze).

Mniej lub bardziej widoczne objawy zespołu psychoorganicznego

u dziecka chorego na padaczkę wywierają znamienny wpływ na obraz

kliniczny zaburzeń nerwicowych i często są trudne do różnicowania.

Należy natomiast zawsze pamiętać o możliwości ich występowania.

U dzieci chorych na padaczkę z zaburzeniami nerwicowymi wcześniej nie

rozpoznanymi, których nie objęto odpowiednim leczeniem, stwierdza się

pogarszające funkcjonowanie psychospołeczne. Niezróżnicowanie

np. napadów histerycznych, współistniejących z napadami padaczkowymi,

które dawno już ustąpiły, naraża dziecko na niepotrzebne i długotrwałe

leczenie lekami przeciwpadaczkowymi. Ciągle pokutujące

w społeczeństwie nieuzasadnione opinie na temat dziedziczności padaczki

i jej nieuleczalności oraz przekonania, ze prowadzi ona nieuchronnie do

psychodegradacji, są powodem nieprawidłowych postaw otoczenia

w stosunku do chorych dzieci.

Pojawienie się pierwszego napadu wywołuje u rodziców ogromny

lęk. Jest on spowodowany najczęściej uczuciem własnej bezradności

i niepokoju związanego z bezpośrednim zagrożenia życia dziecka. Lęk ten

towarzyszy praktycznie każdemu, kto obserwuje napad padaczkowy. Lęk

u ludzi postronnych przed tym, aby nie być uczestnikiem następnego

napadu, może być powodem niechęci do kontaktowania się z dzieckiem

chorym na padaczkę. U rodziców niepokój i lęk związany z myślą

57

o przyszłości dziecka, głównie zaś z tym, czy padaczka nie spowoduje

dalszego pogorszenia stanu jego zdrowia, czy napady i przewlekle

stosowane leczenie nie wpłyną na pogorszenie jego rozwoju umysłowego

i emocjonalnego, czy padaczka nie będzie miała ujemnego wpływu na jego

dalsze, dorosłe życie. Wśród rodziców często panuje przekonanie

o dziedziczności padaczki. Może ono spowodować wzajemne oskarżanie

się, z przerzucaniem na siebie winy za chorobę dziecka, narastające

konflikty, wzajemną niechęć i rozpad rodziny.

Zaburzona chorobą dziecka atmosfera rodzinna jest powodem

niezaspokojenia podstawowych potrzeb psychicznych dziecka, takich jak:

poczucie bezpieczeństwa, miłości, akceptacji i więzi. Izolowanie dziecka od

rówieśników z powodu lęku, aby inni nie dowiedzieli się o jego

„wstydliwej chorobie”, lub też z powodu lęku, aby napad nie stał się

bezpośrednią przyczyną zagrożenia życia, wywołuje u niego poczucie

osamotnienia, inności i zagraża poczuciu własnej wartości. Dziecko czuje

i myśli to o swojej chorobie, co czuje i myśli o jego chorobie otoczenie,

szczególnie zaś to najbliższe i najbardziej dla niego znaczące.

Napady padaczkowe u dziecka stają się powodem nieprawidłowych

postaw wychowawczych, najczęściej postaw nadopiekuńczych, nadmiernie

chroniących i odrzucających. Postawy takie warunkują pojawienie się

i nasilenie zaburzeń emocjonalnych u dziecka.

Nie można pominąć wpływu na rozwój emocjonalny dziecka

konieczności hospitalizacji, niekiedy długotrwałych. Dzieci skazane na

rozłąkę z rodziną, szczególnie w młodszych przedziałach wieku, reagują

silnym lękiem przed utratą osób bliskich, a dodatkowym czynnikiem

psychotraumatyzującym u dzieci starszych jest lęk przed bolesnymi

zabiegami w planowanym procesie diagnostycznym.

Często obserwuje się nerwicogenny wpływ środowiska szkolnego,

głównie z powodu niedostatecznych informacji na temat padaczki.

Trudności szkolne wynikające z obiektywnych przyczyn (deficyty

fragmentaryczne, nie zaobserwowane napady nieświadomości, zespoły

58

nerwicowe) mogą być przyczyną krzywdzących ocen, powodując u dzieci

pojawienie poczucia mniejszej wartości. Podobnie nieprzychylny stosunek

rówieśników powoduje poczucie mniejszej wartości. Podobnie

nieprzychylny stosunek rówieśników powoduje poczucie izolacji

i odosobnienie.

U starszych dzieci szczególnie trudna sytuacja powstaje wtedy,

kiedy staja przed decyzją o przyszłym zawodzie, którego wybór jest często

ograniczony.

Należy zawsze kierować tak zainteresowaniami dziecka, aby

zapobiec rozczarowaniom i konieczności rezygnacji z umiłowanego

zawodu. Trudne sytuacje, na jakie jest narażone dziecko chore na padaczkę,

mogą być przyczyną pojawienia się zaburzeń nerwicowych u dzieci

młodszych w postaci bólów głowy, brzucha, zaburzeń snu, łaknienia,

jąkania, tików, moczenia mimowolnego, nie trzymania kału, mutyzmu

selektywnego lub całkowitego itp. U starszych dzieci w okresie

dojrzewania mogą się pojawiać zespoły nerwicowe, takie jak: nerwica

neurasteniczna, charakteryzująca się drażliwością, wybuchami gniewu,

złości, rozżalenia, uczuciem wyczerpania, niewydolności psychicznej

i braku wiary w swoje możliwości, z bardzo zaniżoną samooceną. Dzieci

takie bardzo łatwo się zniechęcają, niechętnie odrabiają lekcje, mają

trudności w zapamiętaniu. Mogą też istnieć różnorodne zaburzenia

neurowegetatywne, jak: bóle brzucha, bóle i zawroty głowy, kołatania serca

i inne dolegliwości o charakterze psychosomatycznym.

Objawy nerwicy neurastenicznej trudne są niekiedy do

zróżnicowania z objawami mikrozaburzeń ośrodkowego układu

nerwowego. Pod wpływem leczenia nawarstwione zespoły nerwicowe

mogą ustępować. Dlatego zawsze należy pamiętać o możliwości

nawarstwień nerwicowych u dzieci chorych na padaczkę, gdyż

pozostawienie ich samym sobie i lękowo nastawionej matce stwarza błędne

koło i zdecydowanie pogarsza funkcjonowanie dziecka.

59

Inną postacią nerwicy, która może współistnieć u dziecka chorego

na padaczkę, jest nerwica histeryczna. Najbardziej charakterystyczne dla

nerwicy histerycznej są zaburzenia dotyczące układu czuciowo -

ruchowego i zaburzenia świadomości. Do wystąpienia jej szczególnie

predysponują zmiany organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, stąd

często występuje ona u dziecka chorego na padaczkę.

Objawy histeryczne może naśladować wiele zespołów

chorobowych. W nerwicy histerycznej konflikty emocjonalne rzutowane są

na sferę cielesną, w odróżnieniu od innych postaci nerwic, w których

konflikty emocjonalne wywołują dysfunkcję układu wegetatywnego, wraz

z układem wydzielania wewnętrznego. Objawy histeryczne są najczęściej

wołaniem o pomoc lub wyrazem protestu albo agresji w stosunku do

otoczenia. Objawy histeryczne dotyczą zaburzeń ruchowych, czuciowy

i psychicznych, polegających na wzmożeniu albo na zahamowaniu funkcji

poszczególnych układów. Najczęściej są to porażenia lub niedowłady

kończyn. Często obserwuje się niemożność chodzenia i stania, ruchy

mimowolne, zniesienie czucia, parastezje, mutyzm histeryczny, bezgłos,

charakterystyczne bóle głowy. Objawy te nie mają nic wspólnego ze

świadomą symulacją. Chociaż trudno je niekiedy z nią zróżnicować,

obydwie służą jakiemuś celowi . Często w przebiegu padaczki pojawia się

nerwica depresyjna. Charakteryzuje się ona obniżeniem aktywności ogólnej

i nastroju. Pojawiają się różnorodne dolegliwości somatyczne i złe

samopoczucie, niechęć do nauki, zaniechanie wyglądu zewnętrznego,

unikanie kontaktów i utrata zainteresowań. Mogą się pojawiać się tendencje

samobójcze.

Skomplikowana sytuacja psychospołeczna dziecka chorego na

padaczkę, którą opisano we wstępie, jest powodem zaburzeń nerwicowych

chorego dziecka, do wystąpienia których szczególnie usposabia organiczne

uszkodzenie mózgu. Dziecko takie oprócz leczenia przeciwpadaczkowego

wymaga stosowania odpowiednich technik psychoterapeutycznych, które

zawsze muszą obejmować jego środowisko rodzinne. Niekiedy zachodzi

60

konieczność interweniowania przez lekarza w szkole z prośbą o objęcie

dziecka szczególnie troskliwą opieką pedagogiczną i dostosowania

wymagań do rzeczywistych jego możliwości i konieczności pozytywnych

wzmocnień na terenie klasy.

61

V PSYCHOSPOŁECZNE PROBLEMY DZIECI

Z NAPADAMI PADACZKOWYMI

Zdrowie i choroba rozpatrywane w aspekcie relacji społecznych

człowieka nabierają odmiennego wymiaru, niż to się zdarza w określeniach

lekarskich. Lekarz rozumie chorobę jako grupę określonych objawów

w ramach procesu chorobowego. Z punktu widzenia kontaktów człowieka

ze społeczeństwem choroba jest rozpatrywana przede wszystkim pod

względem skutków, jakie wnosi w sytuację i zachowanie się chorego

znajdującego się w określonej rzeczywistość biologicznej. W tym ujęciu

choroba jest charakteryzowana odnośnie do jej skutków dla jednostki, jej

życia i dotychczasowej, podstawowej aktywności. Za kryterium choroby

można przyjąć stopień redukowania dotychczasowej aktywności człowieka,

zakładając, że zdrowie zapewnia człowiekowi aktywne uczestnictwo

w życiu społecznym, a choroba je zaburza lub uniemożliwia. Blokada

aktywności wywołana chorobą może prowadzić do izolacji w kontaktach

z ludźmi, z którymi człowieka łączyły pełnione zadania.

Sytuacja człowieka zmienia się pod wpływem choroby na skutek

wpływu takich czynników, jak: właściwości procesu chorobowego, jego

skutki dla organizmu, społeczne opinie dotyczące konsekwencji choroby

i jej własny obraz. Proces uczenia się rozpoczyna się od momentu

rozpoznania lekarskiego. Zalecenia lekarza stają się zasadami, które pacjent

stosuje w postępowaniu i nawiązywaniu kontaktów z takimi instytucjami,

jak: szpitale, sanatoria i inne. Chory ma jak gdyby wyznaczoną rolę, którą

musi odgrywać, jeśli chce sprostać wymaganiom społecznym i zająć się

powracaniem do zdrowia.

Choroba najczęściej prowadzi do nowych relacji człowieka

z otoczeniem. Stosunki te wyznaczają nie tylko takie elementy, jak

kontakty chorego z lekarzem, z instytucjami służby zdrowia, lecz także

zmiany w samym podmiocie, jakim jest człowiek chory. Dokonują się

62

również przeobrażenia w dotychczasowych stosunkach rodzinnych

chorego, w kontaktach z innymi ludźmi. Niemały wpływ na zachowanie się

w chorobie mają również cechy osobowości pacjenta. Herzlich

57

podaje

w swych rozważaniach na temat zachowania się człowieka w chorobie

trzy modele wynikające z przyjęcia choroby jako destrukcji, wyzwolenia

i nowej formy aktywności.

W pierwszym modelu brak możliwości wykonywania tego, co

pacjenta interesuje, poczucie izolacji społecznej, uzależnienie od otoczenia

sprawiają, że choroba jest traktowana jako czynnik destrukcyjny. Człowiek

nie akceptuje faktu, że jest chory. Nie poddaje się rygorom wyznaczanym

przez chorobę, zaprzecza jej istnieniu lub popada w rezygnację i bierność.

Drugi model zachowania się w chorobie pozwala człowiekowi

uwolnić się od dotychczasowych stresów, jakie wywierało jego środowisko

rodzinne, szkolne i zawodowe w okresie przed chorobą. Choroba staje się

tarczą ochronną przed niepowodzeniami życiowymi. W chorobie człowiek

znajduje schronienie przed trudnościami, z którymi nie potrafił się uporać,

czuje się od nich wyzwolony.

W trzecim modelu – jeśli przyjąć chorobę jako nową formę

aktywności pacjent energicznie walczy o swoje zdrowie. W tym modelu

zachowania się człowiek chory współpracuje z lekarzem, traktując chorobę

jako przejściowy etap, po którym nastąpi powrót do zdrowia. Aktywność,

energia i wola stają się pomocne w zwalczaniu choroby. Przy takim

podejściu do problemu choroby możliwe staje się przystosowanie do

trwałych skutków procesu chorobowego. Sytuacja powstała w związku

z przewlekłą chorobą u dziecka łączy się z innymi problemami niż te, które

występują w życiu człowieka dorosłego. Wynika to z faktu, ze wiele

schorzeń występuje w bardzo wczesnym okresie życia lub od urodzenia,

a więc nie powstaje zmiana sytuacji, jak to bywa w życiu chorego

dorosłego.

57

C. Herzlich-Health and Illnes. Academic Press, London and New

York 1973.

63

Natomiast dziecko chore jest bardzo często pozbawione

doświadczeń, które mają jego zdrowi rówieśnicy. Brak doświadczeń

spostrzeżeniowo – ruchowych może prowadzić do zaburzeń rozwoju

i tym samym skutki psychologiczne przewlekłych chorób zależą

w znacznej mierze od tego, w jakim okresie życia dziecka wystąpiła

choroba. Trzeba pamiętać, że dziecko, które od momentu choroby rozwijało

się prawidłowo i osiągnęło określoną etapem rozwojowym dojrzałość, staje

wobec innych problemów niż to, u którego proces chorobowy rozpoczął się

w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia.

Poza faktem tak bardzo istotnym dla przebiegu rozwoju dziecka,

jak czas wystąpienia choroby, duże znaczenie ma postępowanie

terapeutyczne. Przebieg leczenia, który wymaga umieszczenia dziecka

w szpitalu w celu ustalenia diagnozy i metod postępowania, prowadzi do

częściowej lub pełnej izolacji dziecka od rodziny, wywołuje w nim

i frustracji. Hospitalizacja dziecka staje się często czynnikiem

zaburzającym jego zachowanie. U niektórych dzieci na skutek nawet

kilkudniowej hospitalizacji mogą wystąpić objawy nerwicowe, które mają

swe źródło w przeżyciach związanych z umieszczeniem ich w szpitalu.

W życiu chorych dorosłych występuje często zmiana kierunku

aktywności, hamowanie pewnych jej form. U dziecka brak lub ograniczenie

aktywności może prowadzić do zaburzeń lub opóźnienia rozwoju.

Odrębność wpływu choroby na życie dziecka i człowieka dorosłego

przejawia się również w ich zachowaniu. Zachowanie dziecka chorego jest

przede wszystkim uwarunkowane rodzajem oddziaływania jego

środowiska, a zwłaszcza rodziny. Oczywiście, duże znaczenie mają

doznania ustrojowe dziecka, ale w wypadku chorób przewlekłych istotna

jest ocena jego choroby przez bliższe i dalsze otoczenie. Inaczej mówiąc:

dla dziecka jest ważne, jaką koncepcję choroby przyjmują jego rodzice.

Wydaje się, że należy brać pod uwagę to, czy rodzina dziecka uważa jego

chorobę za czynnik dezorganizujący jego dotychczasowe życie, czy też

jedynie za trudność wymagającą dokonania pewnych zmian

64

w dotychczasowym układzie życia rodzinnego przy zachowaniu

jego podstawowej struktury. Choroba dziecka może się stać dla rodziny

czynnikiem destrukcyjnym, ale tez mobilizującym aktywność jej członków

w przezwyciężaniu choroby i jej skutków.

Przewlekła choroba dziecka wpływa w sposób znaczący na

funkcjonowanie rodziny, jeżeli w obiegowej opinii wyznacza ona

negatywny status społeczny chorego. Już fakt, że dziecko z określonym

schorzeniem nie może być przyjęte do żłobka lub przedszkola, może

zaburzyć układ rodzinny, zwłaszcza wówczas, gdy matka również pracuje

zawodowo.

Zakłócenia w funkcjonowaniu rodziny mają wpływ na sytuację

chorego dziecka. Układ wzajemnych stosunków dziecka z rodzicami,

którzy reagują na chorobę dziecka poczuciem zagrożenia i lęku, nie stwarza

sprzyjających warunków rozwoju jego osobowości. Szczególnie istotne

znaczenie dla dziecka ma akceptacja go przez najbliższe otoczenie.

Warunkuje ona kształtowanie się u niego pozytywnej samooceny

i ułatwia mu nawiązywanie pozytywnych kontaktów społecznych.

Tymczasem rodzice w sytuacji choroby przewlekłej dziecka nie potrafią

wytworzyć u siebie postawy akceptacji, która polega na przyjęciu go takim,

jakie ono jest, z jego cechami fizycznymi, z jego możliwościami

umysłowymi i jego usposobieniem.

W stosunku do dziecka z przewlekłą chorobą wytworzenie

prawidłowej postawy u rodziców nie jest łatwe. Obserwuje się szczególnie

u ich matek nadmiar opieki, która w rezultacie prowadzi do zbytniego

uzależnienia się dziecka od dorosłych i utrudnia mu zdobywanie

samodzielności. Spotyka się również u niektórych rodziców postawy, które

są pozorną akceptacją dziecka. Rodzice demonstrują troskę o dziecko

chore, ale chętnie przerzucają obowiązek opieki na inne osoby lub

instytucje.

Sprzyjające rozwojowi dziecka z przewlekłą chorobą postawy

rodziców wyznaczają takie czynniki, jak: rzetelna wiedza o chorobie

65

i jej przebiegu, znajomość potrzeb psychicznych dziecka, możliwość

skutecznego działania w zwalczaniu choroby, pozytywny stosunek

emocjonalny, zaspokajanie potrzeby bezpieczeństwa rodziców

i dziecka.

Wyjście z trudnej sytuacji, w jakiej znajduje się rodzina

posiadająca dziecko z przewlekłą chorobą, zależy również od tego, czy

społeczeństwo potrafi przyjść z właściwie zorganizowaną pomocą.

Samotność, bunt, wrogość do świata powstają i utrwalają się tam, gdzie

rodzina z jej dramatem jest pozostawiona sama sobie.

66

5. 1. STOSUNEK OTOCZENIA DO DZIECI

CHORYCH NA PADACZKĘ

Padaczka jest zespołem objawów, w którym główną cechę stanowią

powtarzające się wyładowania bioelektryczne, zaburzające prawidłową

czynność systemu nerwowego. Mogą one pociągać za sobą czasem utratę

przytomności albo czasowe zmiany w zachowaniu.

Zmiany w zachowaniu zależą od tego, jaki obszar mózgu jest

stymulowany wyładowaniami bioelektrycznymi.

Napad padaczkowy może przebiegać mniej lub bardziej

dramatycznie, a objawy napadu, jak podaje Huber

58

, mają dwa aspekty:

podmiotowe przeżycia chorego oraz objawy przedmiotowe, które są

obserwowane przez otoczenie chorego. Obraz kliniczny napadu jest

uwarunkowany typem padaczki.

Helen Reisner

59

w książce dla rodziców dzieci chorych na padaczkę

stwierdza, że przystosowanie się do występowania padaczki u dziecka jest

dla jego rodziny bolesne i traumatyzujące. Reakcje rodziców zależą

w znacznym stopniu od typu padaczki i przebiegu napadu.

58

Z. Huber (red.)-Zespoły padaczki u dzieci. Zespół ds. padaczki Akademii

Medycznej w Poznaniu, Poznań1978.

59

H. Reisner-Children with epilepsy. Woodbine House, Waszyngton

1988.

67

Ward i Bowers

60

podają, że wśród badanych rodzin dzieci chorych

na padaczkę reakcją najbardziej powszechną był lęk przed wystąpieniem

napadu. Reakcja lękowa przybiera różne nasilenia. Przy pierwszym

napadzie rodzicom wydaje się, jak sami stwierdzają, że dziecko umiera. Po

uzyskaniu rozpoznania lęk przed utratą życia przez dziecko zmniejsza się,

pozostaje jednak niepokój, gdy dziecko się krztusi lub występuje

zatrzymanie oddechu.

Przyczyną lęku, jak podają rodzice, jest utrata kontaktu

z dzieckiem, gdy traci przytomność. Reakcje lękowe występują nie tylko

odnośnie do dużych napadów.

Reakcje lękowe rodziców, a zwłaszcza ich nasilenie, zależą

również od ich uprzednich doświadczeń.

Niepokój rodziców wiąże się nie tylko z objawami występującymi

w czasie napadu padaczkowego. Wielu rodziców boi się być świadkiem

napadu u dziecka. Boją się własnej bezradności. Ci, którzy te

doświadczenia mają poza sobą, zwykli mówić: „Najgorsze jest to, że nie

można nic zrobić”.

Lęk i poczucie zagrożenia stają się niemal stałą cechą rodziców

dziecka chorego na padaczkę. Występuje wtedy, kiedy dziecko jest z nimi,

nie opuszcza ich i gdy

dziecko jest poza domem.

Dziwaczne formy zachowania się dziecka, jak to się zdarza

w przypadku napadów częściowych ze zmianami świadomości, sprawiają,

że rodzice nie tylko odczuwają niepokój, lecz także niepokój, lecz także

zakłopotanie wobec otoczenia w czasie napadu.

60

F. Ward, B. Bowers - Develop. Med. Child. Neurol.,

1973, s. 91-94

68

Wstrząs, jaki przeżywają rodzice w związku z pojawieniem

i rozpoznaniem padaczki u dziecka, pozostaje w zależności od ich

poglądów na sprawę tej choroby i od opinii o niej otoczenia.

Ogólnie można stwierdzić, że w obiegowej opinii społecznej

padaczka nadal jest obarczona nieuzasadnioną a negatywną oceną.

Padaczce przypisuje się właściwości, które mogą się zdarzyć i w innych

procesach chorobowych. Uważa się np., że padaczka jest chorobą

dziedziczną, prowadzącą do zaburzeń zachowania i upośledzenia

umysłowego oraz uniemożliwiającą podejmowanie zawodowej aktywności.

Najprawdopodobniej taka ocena wywodzi się z faktu uogólniania

obserwacji chorych na padaczkę, u których była ona wynikiem tego samego

procesu, który przejawiał się zaburzeniami zachowania i niedorozwojem

umysłowym. Włączanie do jednej kategorii chorych na padaczkę zarówno

ludzi z uszkodzeniami struktur mózgowych, jak i tych, u których padaczka

występuje na innym podłożu, prowadzi do niewłaściwych opinii,

obejmujących wszystkich cierpiących na te chorobę.

Brak właściwych informacji na temat padaczki sprawia, że dzieci

z tą chorobą są odrzucane w szkole przez nauczycieli i rówieśników.

W przypadkach, kiedy współistnieją objawy uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego, padaczka stanowi dodatkowe utrudnienie dla dziecka

w funkcjonowaniu w roli ucznia. Dzieci z objawami uszkodzeń

ośrodkowego układu nerwowego, które wyrażają się zaburzeniami w sferze

sensorycznej, motorycznej i w koordynacji wzrokowo-słuchowej, mają

możliwości wyrównywania deficytów w przedszkolnych zajęciach, lub też

w zespołach reedukacyjnych. W przypadkach, kiedy do objawów zaburzeń

sensoryczno - motorycznych dołącza się padaczka, dziecko na ogół nie jest

przyjmowane do przedszkola, a w szkole ten rodzaj zaburzeń

współistniejący z padaczka pogarsza jego sytuację.

Negatywna ocena padaczki przez środowisko sprawia, że rodzice

dzieci z tą chorobą ukrywają rozpoznanie jej przed nauczycielami i dalszym

otoczeniem. Nie akceptują faktu, że dziecko jest chore, nie

69

podporządkowują się zaleceniom lekarskim, nie stosują leków

przeciwdrgawkowych i usiłują zaprzeczyć istnieniu padaczki.

70

5. 2. OCENA WŁASNEJ CHOROBY PRZEZ DZIECI

Dziecko, u którego występują napady padaczkowe z utratą

świadomości, nie zdaje sobie sprawy z przebiegu napadu. Informacje na ten

temat może uzyskać jedynie od innych osób. Nie wie o tym, że napad typu

grand mal wywołuje silne wrażenie na jego świadkach, toteż reakcje

dorosłych i dzieci odnoszące się do napadu może traktować jako odrzucenie

jego osoby. Dziecko nie rozumie, dlaczego inne dzieci unikają go, dlaczego

nie jest zabierane na wspólne wycieczki itp. Zdarza się również, ze nie wie,

iż jest chore na padaczkę. Rodzice utrzymują dziecko w przekonaniu, że

występują u niego przypadki omdlenia. Przypadkowa indentyfikacja

choroby może u dziecka wywołać silny wstrząs. Jeżeli rodzice ukrywają

fakt choroby dziecka przed wychowawcami w szkole, to narasta u niego

poczucie zagrożenia, rodzi się niepokój o to, co będzie po odkryciu faktu

choroby.

Nadmierne ochranianie dziecka, niewystarczające informacje

o własnej chorobie lub ich brak, wiele ograniczeń w aktywności fizycznej-

sprawiają, że obraz własnej choroby nie jest łatwy do zaakceptowania.

Najtrudniej pogodzić się z możliwością wystąpienia napadu z utratą

świadomości, z regularnym pobieraniem leków, z restrykcjami

w aktywności fizycznej, z opuszczaniem nauki szkolnej, z okresami

hospitalizacji i z niebezpieczeństwem obrażeń w czasie napadu

padaczkowego.

Dziecko chore na padaczkę nie akceptuje często faktu, że jest

chore. Zresztą objawy choroby zna raczej ze skutków i stosunku otoczenia

do niego niż z własnych doznań. Sytuacja w szkole na ogół nie ułatwia mu

przystosowania się. Wychowawcy poinformowani o chorobie dziecka

ograniczają jego udział w ćwiczeniach gimnastycznych, w zajęciach

o charakterze sportowo –turystycznych. Dzieci chore na padaczkę nie

wyjeżdżają na obozy i kolonie letnie, organizowane dla ich zdrowych

71

rówieśników. Jeżeli więc przyjmiemy za kryterium choroby stopień

redukowania aktywności człowieka, to w przypadkach padaczki stopień

redukowania aktywności dziecka chorego w stosunku do zdrowych

rówieśników jest duży i dotyczy najbardziej atrakcyjnego zakresu jego

działalności.

Dzieci chore na padaczkę stają wobec trudnych problemów

w chwili dokonywania wyboru zawodu. Młodociany może natrafić na

trudności w realizowaniu swych zainteresowań i określonych uzdolnień na

skutek przeciwwskazań lekarskich. Tak więc w trudnym okresie dorastania

społecznego i dojrzewania fizycznego padaczka może stać się powodem

wielu bolesnych przeżyć młodocianych nawet wówczas, gdy w poprzednich

okresach rozwojowych wydawało się, że pogodzili się z faktem własnej

choroby.

Młodzież cierpiąca na padaczkę ma również trudności

w planowaniu i realizowaniu planów dotyczących życia rodzinnego. Na

nurtujące pytania dotyczące możliwości założenia rodziny, pełnienia roli

matki lub ojca uzyskanie odpowiedzi jednoznacznej nie jest łatwe.

Niemożność wykonywania tego, co człowieka interesuje, poczucie

izolacji społecznej i uzależnienie od otoczenia - sprawiają, że padaczka jest

bardzo często traktowana jako czynnik destrukcyjny w życiu chorego.

Chorzy nie akceptują faktu swej choroby, ukrywają ją przed otoczeniem.

72

5. 3. SKUTKI PSYCHOLOGICZNE PADACZKI

5. 3. 1. ZABURZENIA W SFERZE

EMOCJONALNO-SPOŁECZNEJ

Większość

zaburzeń

sfery

emocjonalno-społecznej

wg

Livingstona

61

nie stanowi objawów samej choroby, ale jest rezultatem

takich czynników, jak: niewłaściwe postępowanie z chorym, restrykcje

i ograniczenie aktywności fizycznej chorego z powodu napadów oraz

nastawień i opinii dyskryminujących, idiosynkrazja, przedawkowanie

i paradoksalna reakcja na leki.

Padaczka występuje w większości przypadków w okresie

wczesnego dzieciństwa. W związku z tym można przyjąć i jak stwierdza

Livingston

62

, wskazują na to obserwacje lekarskie, że problemy

emocjonalne rozpoczynają się w domu pacjenta. Reakcje rodziców pełne

niepokoju, lęku i buntu wpływają na kształtowanie się ich nieprawidłowych

postaw w stosunku do dziecka. Rodzice nie potrafią zaspokoić takich

podstawowych potrzeb psychicznych, jak: potrzeba bezpieczeństwa, więzi

emocjonalnej, akceptacji i uznania. Dziecko bez poczucia bezpieczeństwa

może zacząć przejawiać reakcje agresywne, lub też uogólnioną postawę

lękową wobec otoczenia. Brak akceptacji prowadzi często do zaburzeń

poczucia własnej wartości i niewiary we własne możliwości fizyczne

i psychiczne.

61

Livingston S.- Comprehensive Management of Epilepsy in Infancy,

Childhood and Adolescence. Charles C. Thomas, Springfield-Illinois, 1972

62

Tamże s. 26-39

73

Deprywacja potrzeb psychicznych utrudnia w rezultacie dziecku

przystosowanie społeczne, które przede wszystkim polega na automatyzacji

działania, umiejętności nawiązywania kontaktów z otoczeniem i dawaniu

sobie rady z zadaniami właściwymi dla określonego etapu rozwojowego.

Przystosowanie społeczne ujmowane w aspekcie emocjonalnym polega

również na umiejętności opanowywania negatywnych emocji

i eliminowaniu działania pod wpływem strachu, o co u dzieci i młodzieży

chorych na padaczkę nie jest łatwo. Niepokój przed wystąpieniem napadu

i utratą świadomości jest jednym z najczęściej występujących problemów

u pacjentów chorych na padaczkę. Lęk przed napadem wywołuje u nich

taki stan napięcia, że chorzy twierdzą, iż trudno nauczyć się z tym żyć.

74

5. 3. 2. WPŁYW LEKÓW PRZECIWPADACZKOWYCH NA

ZACHOWANIE SIĘ DZIECI I MŁODZIEŻY

Zaburzenia emocjonalne występujące u chorych na padaczkę

pozostają często w związku z leczeniem farmakologicznym. W celu

opanowania napadów padaczkowych stosowane bywają dawki, które

prowadzą do wzmożonej pobudliwości i dysforycznych zmian nastroju. Na

zaburzenia funkcjonowania emocjonalno-społecznego może mieć wpływ

nie tylko proces chorobowy lecz także związana z nim terapia

farmakologiczna. Z codziennej praktyki, wiadomo, ze podawanie

niektórych leków może mieć wpływ na samopoczucie dziecka, jego nastrój

oraz sprawność intelektualną. Wpływ leczenia farmakologicznego

w padaczce na funkcjonowanie intelektualne jest przedmiotem wielu

publikacji. Lesser

63

i Reynold

64

stwierdzają wyraźny wpływ negatywny na

sprawność intelektualną pochodnych hydantoiny, a Stores i Hart

65

znajdują

korelację między leczeniem fenytoiną a trudnościami w zdobywaniu

umięjętności czytania. Ujemny wpływ fenytoiny i prymidonu na poziom

ilorazów inteligencji obserwowali Corbett i wsp.

66

Niektórzy z pacjentów,

a szczególnie młodzież, źle tolerują fakt przyjmowania leków codziennie

przez wiele lat. Z ich wypowiedzi wynika, że działa to na nich deprymująco

i wyróżnia ich w sposób negatywny z otoczenia rówieśników.

63

R. Lesser - Epilepsja 1986, 27,supl.2, s. 105-123.

64

E. Reynold-Epilepsja, 1983,24, supl. 2, s. 85-95.

65

G. Stores, J. Hart-Develop. Med. Child. Neurol., 1973

66

A. J. Corbetti wsp.-Journal of the Amerycan Academy of Child Psychiatry,

1985, s. 17-23

75

Jeszcze inni uważają, że ustawiczne przypominanie

o istniejącej chorobie na skutek konieczności stałego przyjmowania leków

napełnia ich lękiem i obniża nastrój. Rodzaj i nasilenie niepożądanych

objawów toksycznych w czasie podawania leków przeciwpadaczkowych

może zależeć od dawki leku i zwiększonego jego stężenia we krwi. Poza

tym zależy także od specyficznego działania leku na poszczególne narządy,

możliwości działania teratogennego oraz nieprzewidzianych wariantów

interakcji leków.

Tabela 4. Grupy chemiczne leków przeciwpadaczkowych i objawy

niepożądane w czasie ich stosowania.

Grupy chemiczne leków Najczęstsze objawy niepożądane
i preparaty najczęściej stosowane

- senność, oczopląs, drażliwość,
nadmierna ruchliwość, bezład ruchowy,
niedokrwistość, bóle mięśni, przykurcze,
zaniki mięśni, upośledzenie procesów
poznawczych, wysypka płonicza i
odropodobna oraz inne zmiany skórne

zaburzenia zachowania z sennością
i omamami, zaburzenia żołądkowo-
jelitowe, zaburzenia równowagi,
hiperglikemia, cukromocz, zmiany
skórne, zawroty, dwojenie, zaburzenia
immunologiczne, zmiany skórne,
przerost dziąseł

Pochodne kwasu barbiturowego

(Luminalum – Polfa)

Pochodne hydantoiny
(Phenytoinum – Polfa)

76

Grupy chemiczne leków Najczęstsze objawy niepożądane
i preparaty najczęściej stosowane

zobojętnienie, zawroty, wymioty, ---
nudności, bezład ruchowy, dwojenie,
trudności wybudzenia się, zaburzenia
oddawania moczu, impotencja, psychoza

-podwójne widzenie, zaburzenia
ostrości, wzroku, senność, zawroty,
nudności, suchość w jamie ustnej, brak
łaknienia, żółtaczka, cukrzyca,
skąpomocz z nadciśnieniem, zapalenie
żył, wysypki skórne, wysiękowe
zapalenie skóry, nadwrażliwość na
światło.

-zaburzenia żołądkowo- jelitowe, brak
łaknienia, nudności, wymioty, senność,
uszkodzenie wątroby, przyrost lub
spadek masy ciała

-nudności, wymioty, brak łaknienia,
senność, wzmożony nastrój, bóle
głowy, czkawka, nadwrażliwość na
światło, ruchy parkinsonowskie,
niepokój, pobudzenie, agresja,
zaburzenia psychiczne, zmiany
skórne, zaburzenia czynności wątroby
i nerek

-

senność, ospałość, zmęczenie,

zaburzenia koordynacji, bezład ruchowy,
zawroty głowy, zaburzenia artykulacji,
zaburzenia zachowania, agresja,
nadmierna drażliwość, rozproszona
uwaga, żarłoczność, zwiększone
wydzielanie śliny i śluzu

-zaburzenia czynności nerek, wątroby
i szpiku, zaburzenia zachowania
z agresją, reakcjami urojeniowymi
i depresyjnymi, ostre psychozy,
zaburzenia przewodu pokarmowego,
senność, zmiany skórne, niedokrwistość

Pochodne pirymidyny
(Mizodin – Polfa)

Pochodne iminostilbenowe
Karbamazepina
(Amizepin – Polfa)







Pochodne kwasu walproinowego
(dipromal- Polfa)



Pochodne kwasu bursztynowego
Etosuksymid
(Ronton- Polfa)








Pochodne benzodiazepiny
( Clonazepamum – Polfa
Relanium –Polfa
Nitrazepam- Polfa)







Pochodne fenyloacetylomocznika
(Pheneturid-Polfa)

77

Grupy chemiczne leków Najczęstsze objawy niepożądane
i preparaty najczęściej stosowane

-parestezja kończyn, twarzy i języka,
bóle głowy, wymioty, paradoksalne
oddychanie, wysypki skórne, spadek
masy ciała, stany dysforyczne,
zwiększenie napadów



-zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
zawroty głowy, uszkodzenie wątroby
i nerek, niedokrwistość



-senność , błyszczenie przedmiotów,
niedokrwistość, wysypki skórne, zmiany
wysiękowe skóry



- zmiany skórne, objawy psychiczne



- alergiczne zmiany skórne, przyrost
masy ciała, twarz „księżyca w pełni,”
powiększenie obwodu brzucha,
skłonność do zakażeń, osłabienie,
zmiany skórne, przebarwienie, trądzik,
zaostrzenie wrzodu żołądka, zapalenie
trzustki, osłabienie mięśni, nadciśnienie
tętnicze, osteoporoza, miopatia, wzrost
ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia
miesiączkowania, zanik nerwów
wzrokowych, bezsenność, zaburzenia
psychiczne, pobudzenie
psychoruchowe,stany zatorowo
zakrzepowe

Pochodne sulfonamidów
(Ospolot –Bayer)

Pochodne kwasu chloropropionowego
(Bezpropamid)





Pochodne oksazolidynodionu
(Trioksal-Labor)





Związki nieorganiczne
Pochodne bromu




Hormony:
Adrenokortykotropina,
kortykosteroidy

78

Tabela 5. Toksyczne działanie leków przeciwpadaczkowych

na poszcególne narządy i układy

Narządy i układy Działanie toksyczne leków

przeciwpadaczkowych

-pancytopenia, niedokrwistość
aplastyczna, trombocytopenia z
przedłużonym czasem krwawienia,
leukopenia, neutropenia

zapalenie, marskość lub martwica
wątroby, zapalenie trzustki
-nerczyca

-nudności, wymioty, brak łaknienia

-wysypki skórne, nieswoiste zapalenie
skóry, martwica rozpływna, wypadanie
włosów, trądzik, pogrubienie rysów
twarzy
-zespół podobny do mononukleozy,
chłoniak rzekomy

-upośledzenie czynności poznawczych,
demencja, upośledzenie
fragmentaryczne, ruchy mimowolne,
bezcelowa ruchliwość, u dzieci
nadmierna aktywność, zaburzenia
zachowania, oczopląs, podwójne
widzenie, zaburzenia chodu, bóle
neuralgiczne

-

zaburzenia mineralizacji kości, spadek

stężenia magnezu

-

osłabienie odporności komórkowej

-nadmierne wydzielanie śluzu z oskrzeli
i ślinianek, spadek ciśnienia tętniczego

-częste krwawienia w ciąży, odklejanie
łożyska, poronienia, porody
przedwczesne i zgony noworodków,
wcześniactwo, niedotlenienie
okołoporodowe, wady rozwojowe

Układ krwiotwórczy, szpik

Wątroba i trzustka

Układ nerkowy

Układ pokarmowy

Skóra i tkanka podskórna

Tkanka limfatyczna

Układ nerwowy

Gospodarka mineralna

Układ immunologiczny

Układ oddechowy
i sercowo - naczyniowy



Ciąża i poród

79

5. 3. 3. FUNKCJONOWANIE INTELEKTUALNE DZIECI

I MŁODZIEŻY CHORYCH NA PADACZKĘ

Istotnym czynnikiem, który może zakłócać funkcjonowanie

intelektualne dziecka, jest współistnienie z padaczką objawów uszkodzenia

mózgu. U części pacjentów chorych na padaczkę istnieją podstawy do

stwierdzenia u nich objawów uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego. Charakteryzują się oni takimi samymi cechami, jakie

obserwuje się u osób z uszkodzeniem struktur mózgowych, u których nie

występują napady padaczkowe. Są to zaburzenia percepcji sensoryczno -

motorycznej, mowy i myślenia. Na podstawie badań psychologicznych

stwierdza się u tych dzieci obniżoną sprawność ruchową, zaburzenia

lateralizacji

(przeważnie

lateralizację

skrzyżowaną),

orientacji

przestrzennej, koordynacji wzrokowo –ruchowej i obniżoną zdolność

uczenia się na skutek zaburzeń pamięci. W sposobie zachowania się

dziecka najczęściej obserwuje się rozpraszalność uwagi, nadruchliwość

i perseweracje. Objawy zaburzeń charakterystycznych dla uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego występują częściej u dzieci z napadami

typu grand mal. W innych typach klinicznych padaczki, jak padaczka

skroniowa, ogniskowa, o niejednolitym obrazie klinicznym, zaburzenia

czynności psychoruchowych występowały w mniejszym nasileniu. U dzieci

z napadami typu petit mal nie było ewidentnych podstaw do stwierdzenia

uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Zieliński

67

podaje na

podstawie własnych badań oraz za innymi autorami, że prawidłowy poziom

sprawności umysłowych cechuje dzieci z napadami nieświadomości,

a obniżenie poziomu umysłowego stwierdza się częściej u dzieci

z napadami padaczkowymi typu grand mal.

67

J. Zieliński - Rewalidacja dzieci chorych na padaczkę, w: Pedagogika rewalidacyjna,

A. Hulek (red.). PWN, Warszawa 1977

80

Uważa on, że iloraz inteligencji dzieci z napadami padaczkowymi

przedstawia podobny rozkład, jaki rejestruje się w populacji dzieci bez tej

choroby. Badania ostatnich lat potwierdzają wysuwaną hipotezę, że

obniżenie sprawności intelektualnej pozostaje w związku z uszkodzeniem

ośrodkowego

układu

nerwowego

i

dużym

stężeniem

leków

przeciwpadaczkowych w surowicy krwi.

68

Poza wyżej wymienionymi

przypadkami nie stwierdzono przyczynowego związku między inteligencją

a padaczką.

68

R. Michałowicz (red.) - Padaczka i inne stany napadowe u dzieci.

PZWL, Warszawa1992.

81

5. 3. 3. ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI

PSYCHORUCHOWEJ

U DZIECI CHORYCH NA PADACZKĘ

Psychospołeczne skutki padaczki objawiają się u dzieci wzmożoną

pobudliwością psychoruchową i chociaż na ogół nie stwierdza się

specyficznego stanu umysłowego i wzorca zachowania się, będących

konsekwencją padaczki, to jednak niektórzy autorzy wyróżniają jako

często występujący tzw. zespół hiperkinetyczny u dzieci chorych na

padaczkę. Objawy występujące w tym zespole są wynikiem reakcji dziecka

chorego na padaczkę na nieprawidłowe wpływy wychowawcze rodziny, na

działanie leków oraz są wyznaczane cechami osobowości dziecka.

Nadmierna pobudliwość psychoruchowa dziecka chorego na

padaczkę może się przejawiać w postaci motorycznej, poznawczej

i emocjonalnej. Określa się ją jako trudność zahamowania aktywności

motorycznej, jeśli chodzi o postać motoryczną, w stosunku do bodźca,

który tę aktywność wyzwala. Dziecko reaguje wygórowaną aktywnością

motoryczną w stosunku do przedmiotów, które można przesunąć, rozkręcić,

kopnąć, zmiąć, złamać itp. Spionek

69

wyróżnia dzieci, które wykazują

wzmożoną ekspansję ruchową i niepokój ruchowy. Dzieci o wzmożonej

ekspansji ruchowej zaspokajają potrzebę ruchu przy każdej okazji, ich

aktywność ma charakter globalny. Dzieci z cechami niepokoju ruchowego

wykazują aktywność ruchową w ograniczonym zakresie. Wykonują wiele

ruchów drobnych, często manipulacyjnych.

69

H. Spionek - Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne. PWN,

Warszawa 1973.

82

W sferze poznawczej nadpobudliwość cechuje się przede

wszystkim zaburzeniami uwagi. Krótkotrwałość i rozpraszalność uwagi

bywa uważana za główny objaw występujący w tej postaci

nadpobudliwości. Dziecko z tym zaburzeniem nie potrafi skoncentrować na

niczym uwagi. Każdy nieistotny bodziec odrywa je od podstawowej

czynności i uniemożliwia aktywne uczestniczenie w toku lekcji. Dziecko

traci wątek i gubi najważniejsze informacje. Dzieci z rozproszona uwagą

napotykają duże trudności w uzyskiwaniu pozytywnych wyników w nauce

szkolnej nawet wówczas, gdy ich ogólny poziom rozwoju umysłowego jest

dobry. Nadpobudliwość emocjonalna wpływa przede wszystkim na

zachowanie przystosowawcze dziecka do warunków szkolnych. Rzutuje

również na funkcjonowanie intelektualne.

„Nadmierna pobudliwość psychoruchowa dzieci chorych na

padaczkę może być wywołana lub wzmagana takimi lekami, jak:

fenobarbital, prymidon, klonazepan.”-

70

Wycofanie tych leków, jeżeli

pacjent stosujący je z powodu padaczki wykazuje wzmożoną pobudliwość,

może mieć wpływ na zmniejszenie się liczby dzieci chorych na padaczkę

przejawiających nadmierną pobudliwość psychoruchową.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci chorych na

padaczkę może być również ich reakcją lękową na sytuację, w jakiej się

znajdują na skutek choroby, na nieprawidłowe postawy rodziców,

a także wiązać się z aurą przednapadową.

Nadpobudliwość psychoruchowa częściej występuje

u chorych, u których padaczka wystąpiła we wczesnym okresie życia,

którzy przebyli stan padaczkowy. W każdym przypadku nadpobudliwości

psychoruchowej dziecka chorego na padaczkę należy brać pod uwagę

negatywny wpływ środowiska oraz wpływ stosowanych leków.

70

R. Michałowicz (red.)-Padaczka i inne stany napadowe u dzieci.

PZWL, Warszawa 1992

83

4. CZYNNIKI WSPOMAGAJĄCE PRAWIDŁOWY

ROZWÓJ PSYCHICZNY DZIECKA CHOREGO NA

PADACZKĘ

Choroba nabiera dla małego dziecka takiego znaczenia, jakie jej

przypisuje jego otoczenie. Dziecko wydaje się nie pojmować, co to jest

choroba i nie rozumie przyszłego jej znaczenia dla siebie. Uczy się tego na

podstawie udzielanych mu wyjaśnień i gromadzonych doświadczeń

w kontaktach z rodzicami, rodzeństwem, z rówieśnikami i dalszym

otoczeniem. Nakłada to szczególnie ważny obowiązek na rodziców, aby

przejawiali właściwy stosunek do problemu choroby dziecka. Zapewnić to

może posiadanie przez nich pełnej, jasnej informacji o istocie schorzenia

dla rozwoju dziecka.

Istotnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi dziecka są właściwe

postawy rodziców wobec niego. Niełatwo jednak wytworzyć u siebie

prawidłową postawę wobec dziecka chorego na padaczkę, gdy dominującą

reakcją rodziców jest poczucie zagrożenia i lęk. Na ogół rodzice nie są

zdolni do samodzielnego działania w celu uzyskania wewnętrznej

równowagi i wytworzenia korzystnego układu między nimi a dzieckiem.

Odgrywając rolę rodzicielską w stosunku do dziecka chorego na padaczkę

rodzice powinni pozostawać pod opieką lekarza, pielęgniarki i psychologa.

Prawidłowość postaw rodziców w stosunku do dziecka przewlekle

chorego wyraża się m. in. w jego akceptacji. Według Ziemskiej,

71

akceptacja dziecka polega na przyjęciu go takim, jakim ono jest, z jego

cechami fizycznymi, usposobieniem, z jego umysłowymi możliwościami

i łatwością osiągnięć w jednych dziedzinach, a ograniczeniami i trudnością

w innych.

71

M. Ziemska-Postawy rodzicielskie. Wiedza Powszechna,

Warszawa 1969.

84

Akceptujący rodzice rzeczywiście lubią swoje dziecko i nie

ukrywają przed nim tego uczucia. Kontakt z nim jest dla nich

przyjemnością i daje im zadowolenie. Uważają je za godne pochwał

i jawnie je aprobują.

Kiedy jest niegrzeczne lub cos przeskrobie, dają mu do

zrozumienia, że naganny jest ten właśnie izolowany fragment jego

zachowania, a nie jego osobowość. Starają się poznać jego potrzeby

i zaspokoić je. Pozwalają na uczuciową niezależność. Akceptując dziecko,

dają mu poczucie bezpieczeństwa i zadowolenia z własnego istnienia.

W stosunku do dziecka chorego na padaczkę akceptacja polega

również na tych samych zasadach, które są zawarte w sformułowaniu

M. Ziemskiej, są one jednak trudniejsze do realizacji. Przyjęcie dziecka

takim jakie ono jest, z jego cechami fizycznymi, usposobieniem, z jego

możliwościami fizycznymi, z uzdolnieniami lub ich brakiem, nie oznacza,

że nie podejmujemy działalności wyznaczonej nam procesem leczenia.

Przyjęcie koncepcji choroby dziecka przez rodziców jako zadania

do wykonania, które wymaga wytrwałości, cierpliwości i współpracy

z lekarzem i nauczycielem w celu przywrócenia dziecku zdrowia, pozwala

na przezwyciężenie lęku i poczucia zagrożenia. Taki model postępowania

jest pomocny nie tylko w zwalczaniu choroby, lecz także jej skutków

psychospołecznych. Rodzice konsekwentnie walczący o zdrowie dziecka

nie zapominają o jego potrzebach rozwojowych i psychologicznych.

Stwarzają korzystne podstawy do kształtowania u dziecka prawidłowej

samooceny, a tym samym do jego przystosowania emocjonalnego

i społecznego.

Na powstawanie samooceny, przez którą rozumiemy postawę

wobec własnych możliwości fizycznych i psychicznych, wpływają

doświadczenia, jakie człowiek gromadzi w kontaktach z innymi ludźmi i na

podstawie ich stosunku do niego. Opinie i oceny innych mają szczególne

znaczenie wówczas, gdy poziom samooceny i obraz samego siebie dziecko

zaczyna konstruować na podstawie uzyskiwanych informacji od rodziców

85

i rodzeństwa w pierwszych latach życia, a następnie od rówieśników

i nauczycieli.

W kształtowaniu się samooceny u dziecka chorego na padaczkę

istotną rolę odgrywa opinia otoczenia o jego chorobie i jej skutkach. Toteż

do zasadniczych czynników, które mogą mieć wpływ na jego

funkcjonowanie intelektualne, emocjonalne i społeczne, należy obraz, jaki

dziecko sobie wytworzy, na podstawie stosunku dorosłych i rówieśników

do niego jako chorego na padaczkę.

Upowszechnienie rzetelnej wiedzy na temat padaczki może stać się

przydatne w przystosowywaniu się społecznym chorych na nią osób.

W sytuacjach szkolnych przystosowanie się dziecka chorego na

padaczkę zależy w znacznym stopniu od ustosunkowania się do niego

nauczycieli i rówieśników. Za najbardziej korzystną dla ucznia postawę

Kościelska

72

uznaje postawę życzliwości. Polega ona przede wszystkim na

serdecznym stosunku do dziecka, na podejmowaniu prób rozwiązywania

jego trudności i problemów.

Przystosowanie pod względem psychicznym i społecznym do

warunków szkolnych nabiera szczególnego znaczenia wtedy, kiedy dziecko

chore na padaczkę rozpoczyna naukę w szkole i w okresie dorastania.

Trudności w przystosowaniu na początku okresu szkolnego mogą zaciążyć

na dalszym jego przebiegu, a ich rozwiązywanie jest znacznie łatwiejsze,

gdy mechanizmy przystosowawcze nie mają jeszcze cech trwałości.

Drugim takim okresem przełomowym dla procesu przystosowania jest wiek

dorastania. Zaczyna się przeciętnie w wieku 11-12 lat i trwa do 17-18 roku

życia.

72

M. Kościelska - Psychologiczne problemy padaczki u dzieci. PWN, Warszawa

1976

86

W tym czasie zmiany w układzie nerwowym o charakterze

strukturalnym oraz przestrojenie całego układu hormonalnego wywołują

okresowe zachwianie równowagi procesów pobudzania i hamowania.

W związku z tym u dorastających może występować nadmierna

pobudliwość emocjonalna, rozdrażnienie niepokój i lęki.

Okres dorastania cechuje kształtowanie się postawy wobec samego

siebie. W poprzednich etapach rozwojowych samoocena stanowiła również

istotny problem, ale szczególnie na przełomie dzieciństwa i młodości

samoocena wywiera decydujący wpływ na stosunek do innych ludzi i na

określanie własnych celów. Od poziomu samooceny zależy dalszy przebieg

procesu przystosowania i motywacja w podejmowanych działaniach.

Rozwój pozytywnej samooceny zaczyna wpływać na plany życiowe

zarówno w aspekcie obranego zawodu, jak i założenia rodziny.

Młodociani chorzy na padaczkę w okresie dorastania znajdują się

w sytuacji szczególnie trudnej. Na niełatwą problematykę rozwojową tego

okresu nakłada się ich sytuacja związana z chorobą. Musi to wpływać

pogłębiająco na zachwianie równowagi procesów nerwowych, pojawienie

się negatywnych emocji, na wzmożony niepokój o własną przyszłość

i miejsce w społeczeństwie.

Reisner

73

uważa, ze dorastający cierpiący na padaczkę,

wyposażony w rzetelną wiedzę o swojej chorobie i w miłość rodzicielską,

wyrażoną jego akceptacją, będzie umiał stawić czoła czekającym go

zadaniom życiowym.

73

H. Reisner-Children with Epilepsy. Woodbine House, Waszyngton 1988

87

Dzieci chore na padaczkę powinny, wg zaleceń lekarskich,

prowadzić normalny tryb życia.

74

Wszelkie ograniczenia muszą być

racjonalne i uzasadnione. Nie należy zabraniać dziecku choremu na

padaczkę udziału w zajęciach fizycznych i sportowych, jeżeli nie narażają

go na nadmierne zmęczenie. Jeżeli napady są opanowane, to można dziecku

zezwolić nawet na pływanie, oczywiście w obecności osób

poinformowanych o chorobie.

Istnieje coraz wyraźniejsza tendencja w świecie, aby umożliwić

osobom z opanowanymi napadami padaczkowymi dostęp do zawodów,

które dotychczas były dla nich niedostępne.

74

G. Nellhaus - Choroby układu mięsniowego, w: Pediatria. Współczesne

leczenie i postępowanie, C. Kempe, H. Silwer,
D. O’Brien (red.). PZWL, Warszawa 1977.

88

VI KOMPLEKSOWA REHABILITACJA DZIECI CHORYCH NA

PADACZKĘ

6. 1. REHABILITACJA DZIECI Z PADACZKĄ

Kompleksowa rehabilitacja dzieci chorych na padaczkę to jest

systematycznie prowadzony proces diagnostyczno-terapeutyczny zarówno

chorego dziecka, jak i środowiska, w którym ono żyje. Celem

kompleksowego leczenia jest zmniejszenie częstotliwości lub całkowite

opanowanie napadów padaczkowych, zmniejszenie lub złagodzenie

niekorzystnych objawów im towarzyszących, poprawa stanu psychicznego

oraz korekcja nieprawidłowych postaw rodzicielskich i osób znaczących

z najbliższego środowiska dziecka. Wszelkie oddziaływania wychowawcze

usuwające przejawy braku adaptacji społecznej powinny doprowadzić do

tego, aby dziecko mogło być samodzielne i prawidłowo funkcjonować

w rodzinie, szkole i grupie rówieśniczej.

Pozytywny efekt kompleksowego leczenia dziecka chorego na

padaczkę zależy nie tylko od monitorowanego leczenia farmakologicznego,

lecz także od odpowiednich metod psychoterapii, oddziaływania

psychologicznego, odpowiednio zorganizowanego procesu nauczania,

harmonogramu czasu wolnego, odpowiedniego rozkładu zajęć ruchowych,

odżywiania i odpoczynku dziecka. Ważnym zagadnieniem jest

systematycznie prowadzona resocjalizacja, oświata zdrowotna

i preorientacja szkolno – zawodowa. Należy pamiętać o trzech kierunkach

działań, które ściśle się ze sobą wiążą:

1) indywidualnym, obejmującym chore na padaczkę dziecko i jego

rodzinę, przedszkole, szkołę oraz grupę rówieśniczą;

2)ogólnospołecznym, obejmującym oddziaływanie na zakres wiadomości

i postawy społeczeństwa wobec chorych;

89

3) organizacyjno – prawnym.

Wystąpienie pierwszego napadu padaczkowego u dziecka

wywołuje uzasadniony niepokój w rodzinie. Rozpoczyna się proces

diagnostyczny, w którym powinien brać udział lekarz, psycholog i rodzice.

Rodzice bowiem odgrywają jedną z głównych ról, początkowo

w diagnozowaniu padaczki, a następnie w prowadzeniu jej długotrwałego

i systematycznego leczenia.

Pierwszy napad nie upoważnia jeszcze do ostatecznego

rozpoznania padaczki. Nie można tez powiedzieć, jak dalej potoczą się losy

dziecka. Konieczne jest wykonanie wielu specjalistycznych badań

i pewnego okresu obserwacji. Wszystko to stwarza sytuacje stresowe nie

tylko dla samego dziecka, lecz także dla najbliższej rodziny. Szczególnie

matka odczuwa lęk i niepokój przed podjęciem decyzji i wyrażeniem zgody

na propozycję pozostawienia dziecka w szpitalu i wykonanie u niego wielu

badań. Oczekuje szybkiej diagnozy, potwierdzenia lub wykluczenia

padaczki, domaga się jednoznacznej odpowiedzi, czy schorzenie to zagraża

życiu, kiedy może wystąpić następny napad drgawkowy, jak należy

wówczas postępować, jakie są przyczyny padaczki u jej dziecka, czy

schorzenie to jest wyleczalne.

Ustalone

rozpoznanie

padaczki

i

propozycję

leczenia

farmakologicznego, które z reguły jest długotrwałe, trwające

w przypadkach dobrze rokujących 2 – 3 lata, należy omówić z rodzicami

w atmosferze spokoju i pełnego zaufania. Ostateczne rozpoznanie i decyzja

podjęcia leczenia powinna należeć do specjalisty neurologa lub psychiatry

dziecięcego.

Uboga wśród rodziców wiedza na temat padaczki – choroby, która

niejednokrotnie owiana jest sensacyjną legendą, uważana nadal za chorobę

przewlekłą, nieuleczalną, z dużym ryzykiem przykrych następstw, stwarza

duże trudności w rozpoczęciu i systematycznym prowadzeniu procesu

leczniczego.

90

Rodzice w celu potwierdzenia rozpoznania i prawidłowości

proponowanego leczenia szukają innych specjalistów. Z niewiedzy opóźnia

się proces diagnostyczno – terapeutyczny, co w dużej mierze może wpłynąć

niekorzystnie na końcowy efekt kompleksowej rehabilitacji.

Należy przekonać rodziców o konieczności rozpoczęcia leczenia

przeciwpadaczkowego i prowadzenia go przez wiele lat, pomimo że nie jest

ono wolne od ryzyka toksycznego wpływu na wiele narządów i układów

dziecka.

Choroba nie może być ukrywana przed szkołą. Możliwość

wystąpienia napadu padaczkowego i ujawnienie się przed nauczycielami

i kolegami, że dziecko cierpi na padaczkę, powoduje stały lęk, poczucie

strachu i niepewności. Rodzice w obawie przed możliwością jawnej

niechęci ze strony kolegów i nauczycieli nie ujawniają często choroby

dziecka. Jest to postawa błędna. Sytuacje takie wymagają prowadzenia

działalności uświadamiającej nie tylko wśród rodziców, lecz także na

terenie szkoły.

75

Deprywacja podstawowych potrzeb psychicznych dziecka chorego

na padaczkę, takich jak: poczucie bezpieczeństwa, kontaktu, miłości,

przynależności i aktywności, może prowadzić do pogłębienia zaburzeń

zachowania i kształtowania się nieprawidłowych cech osobowości

i

nawarstwień

nerwicowych, zaburzających prawidłowy proces

terapeutyczny. Dlatego też zachodzi konieczność zastosowania

odpowiednich

technik

relaksacyjnych

i

psychoterapeutycznych,

nastawionych na poprawę komunikowania się w rodzinie, samooceny

każdego z członków rodziny, próby rozwiązania konfliktów małżeńskich,

często występujących w rodzinie dziecka chorego na padaczkę, którego

rodzice wzajemnie się oskarżają winą w przekonaniu o dziedziczności tej

choroby.

75

C. Fyze, T. Bacia – Padaczka, w: Leczenie chorób układu nerwowego,

I. Hausmanowa – Petrusewicz (red.). PZWL, Warszawa 1990

91

Niekiedy także zachodzi konieczność ingerencji na terenie szkoły.

Informacje o chorobie dziecka muszą być uzgodnione z rodzicami.

W koniecznych przypadkach należy poinformować szkołę na temat

zagrożeń wynikających z choroby i określenia ograniczeń, które to

ograniczenia nie mogą wypływać z samego rozpoznania padaczki, lub

musza być indywidualnie ustalane dla każdego dziecka, rodzaju napadów

i przebiegu choroby.

U większości dzieci chorych na padaczkę nie powinno się

w zasadzie stosować ograniczeń dotyczących usprawniania, zabaw

ruchowych, ćwiczeń gimnastycznych. Ograniczenia bowiem w tym

zakresie wywołują u dziecka poczucie odrzucenia, osamotnienia, mniejszej

wartości i stają się przyczyną pogorszenia się jego funkcjonowania

w środowisku rodzinnym, szkolnym i grupie rówieśników.

Prowadząc leczenie dzieci z padaczką nie można pominąć

równoczesnego „ postępowania psychoterapeutycznego,”

76

które

wg Popielarskiej

powinno opierać się na trzech zasadniczych założeniach:

1) nawiązaniu pozytywnego kontaktu z rodzicami dziecka

i częstych rozmowach z nimi w celu korekcji ich wadliwych postaw

emocjonalnych oraz zmniejszenia ich błędów wychowawczych,

2) indywidualnym i bezpośrednim oddziaływaniu na dziecko

w toku prowadzonego leczenia

3)analizie sytuacji dziecka i ingerencji, jeżeli zachodzi potrzeba.

76

A. Popielarska: Wpływ rehabilitacji na rokowanie społeczne u dzieci

chorych na padaczkę, w: Rehabilitacja inwalidów w PRL, A. Hulek (red.). PZWL,

Warszawa 1973.

92

Przeprowadzając z rodzicami wywiad na temat przebiegu okresu

okołoporodowego, rozwoju psychoruchowego, zachowania się dziecka

przed i po ujawnieniu się padaczki, postępów w nauce, kontaktów

z rówieśnikami, należy równocześnie oceniać stosunek rodziców i samego

dziecka do rozpoznawanej choroby oraz typ postawy rodzicielskiej,

kształtującej się wobec dziecka obarczonego przewlekłym schorzeniem,

jakim jest padaczka.

Postawy wychowawcze matek są zależne od wielu czynników,

takich jak: wykształcenie, warunki materialno-bytowe, stan somatyczny

i psychiczny, cechy osobowości, sytuacje trudne w życiu, konflikty,

cierpienie, doświadczenie macierzyńskie, kontakty rodzinne, towarzyskie,

typ rodziny (pełna, rozbita, zrekonstruowana) i inne.

Pojawienie się napadów padaczkowych i ostateczne rozpoznanie

padaczki u dziecka stają się głównym czynnikiem modyfikującym typ

postawy rodzicielskiej. W toku prowadzonych rozmów i oceny

psychologicznej ujawniają się u części matek postawy prawidłowe:

postawa współdziałająca, rozumnej swobody, uznania prawa dziecka

i postawa akceptująca oraz postawy nieprawidłowe, takie jak: unikająca,

nadmiernie chroniąca, odtrącająca i postawa nadmiernie wymagająca.

Stwierdzenie nieprawidłowego stosunku emocjonalnego rodziców

do dziecka chorego na padaczkę zdecydowanie zmniejsza, a niekiedy wręcz

zaprzepaszcza z trudem uzyskane efekty terapeutyczne. Nadmierna

i przesadna opieka, bezkrytyczne ograniczenie aktywności ruchowej

dziecka, brak uczuciowej akceptacji, ignorancja zmienionych chorobą

potrzeb dziecka, brak współpracy z lekarzem leczącym, a zwłaszcza

samowolne odstawienie leków przeciwpadaczkowych, powodują nasilanie

się napadów oraz towarzyszących objawów psychicznych.

Zaburzenia psychiczne, jak wiadomo, są nierzadko podobnie jak

93

i same napady padaczkowe uwarunkowane zmianami organicznymi mózgu,

przebiegiem

samych

napadów

padaczkowych

o

szczególnej

symptomatologii psychiatycznej (padaczka skroniowa z udziałem układu

limbicznego), a także reakcja środowiska na same napady i stosowanym

leczeniem przeciwdrgawkowym. Wymagają one oprócz postępowania

psychoterapeutycznego także czasem zastosowania odpowiedniej

psychofarmakoterapii. Do stosowania leków przeciwpadaczkowych dodaje

się okresowo, przez kilka dni lub tygodni, inne leki psychotropowe.

U dzieci chorych na padaczkę ze współistnieniem szczególnie

nasilonych objawów psychicznych zachodzi konieczność stosowania leków

z następujących grup:

I.

Leki przeciwdepresyjne, które, działając uspokajająco

i

przeciwlękowo,

obniżają

wzmożony

napęd

psychoruchowy dziecka . Najczęściej stosuje się amitryptylinę

(Saroten, Tryptizol), rzadziej – imipraminę (Torfanil). Inhibitory

oksydazy aminowej (Thymoeretica) należą do grupy nie

sklasyfikowanych leków przeciwdepresyjnych. Wywierają wpływ

na metabolizm amin biogennych mózgu, wykazują działanie

przeciwpadaczkowe. Jednym z przedstawicieli tej grupy jest

tryptofan (prekursor serotoniny), działający jako neuroprzekaźnik

w ośrodkowym układzie nerwowym.

II.

Neuroleptyki, które działają uspakajająco w stanach

podniecenia, natomiast w stanach zahamowania aktywizują.

Pojawienie się objawów tego typu u dzieci z napadami

padaczkowymi upoważnia do stosowania niektórych

pochodnych

fenotiazyny

z

łańcuchem

bocznym

alifatycznym, a mianowicie prometazyny (Diphergan).

Z grupy pochodnych fenotiazyny poleca się tiorydazynę (Melleril)

oraz perycjazynę. Ten ostatni lek wg naszych obserwacji skutecznie

koryguje zaburzenia zachowania i stany agresywnego pobudzenia

94

u dzieci z różnymi postaciami padaczki, a szczególnie z napadami

częściowymi z objawami złożonymi.

Należy jednak pamiętać, że te leki mogą obniżać próg drgawkowy

i prowokować napady padaczkowe szczególnie wówczas, gdy są stosowane

w dużych i szybko zwiększanych dawkach. Podczas dłuższego stosowania

tych preparatów może się pojawiać zespół hipertermii poneuroleptycznej,

dyskinezy i objawy wegetatywne.

77

III.

Trankwilizatory, inaczej leki anksjolityczne, do których są zaliczane

pochodne

benzodiazepiny,

wykazują

właściwości

przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe, miorelaksacyjne i nasenne.

Zajęły one stałe miejsce w leczeniu wielu postaci napadów

padaczkowych i stanu padaczkowego. W wielu przypadkach

korygują one objawy psychiczne towarzyszące napadom

padaczkowym.

78

Do grupy tzw. małych trankwilizatorów zaliczamy także pochodne

glikolowe, których przedstawicielem mepromabat, wyjątkowo stosowany

u

dzieci (szybko wywołuje uzależnienie). Hydroksyzyna jest

przedstawicielem pochodnych difenylometanowych, często stosowana

u dzieci chorych na padaczkę. Opipramol (Pramolan) i benzoktamina

(tacitin) należą także do trankwilizatorów. Łączą w sobie właściwości

przeciwdepresyjne i anksjolityczne. Mogą być okresowo stosowane

u dzieci.

77

A. Bilikiewicz (red.)-Zarys metod leczenia w psychiatrii. PZWL Warszawa

1982.

78

R. Ignatowicz,R. Michałowicz-Leczenie farmakologiczne, w: Mózgowe

porażenie dziecięce, R. Michałowicz (red.). PZWL, Warszawa 1986

95

IV.

Preparaty energizujące i nootropowe, poprawiajace metabolizm

komórki nerwowej, do których należą piracetam (Nootropil),

odnawiający procesy metaboliczne, glukozę, utlenianie

i fosforylację, przyśpieszający resyntezę fosfolipidów i kwasu

rybonukleinowego. Poprawia sprawność intelektualną, zwiększa aktywność

nauczania, percepcję i motywacje do pozytywnego działania. Poprawia

także aktywność ogólną, zwiększa zainteresowanie otoczeniem

i koncentrację uwagi. U dzieci ze szczególnie nasilonymi napadami

padaczkowymi ten lek nie powinien być stosowany, może bowiem

zwiększać częstość napadów poprzez zmniejszenie progu pobudliwości

drgawkowej.

Pirynol ( Enerbol0, budowa zbliżony do pirydoksyny, poprawia

procesy myślowe, pamięciowe, koncentrację uwagi, zmniejsza uczucie

zmęczenia.

Meklofenoksat

(Centrophenoxim)

jest

biologicznym

regulatorem ośrodkowego układu nerwowego. Wywiera także wpływ na

obwodowy i autonomiczny układ nerwowy. Lek działa na

międzymózgowie poprzez stymulacje mechanizmów neurohormonolnych

tej okolicy, ułatwia przejęcie funkcji neuronów uszkodzonych przez

neurony zdrowe.

Deanol (Bimanol) jest prekursorem acetylocholiny. Zwiększa

aktywność umysłową, przyspiesza myślenie, poprawia pamięć,

koncentrację uwagi i nastrój. Oprócz działania stymulującego na

ośrodkowy układ nerwowy wywiera działanie przeciwdepresyjne.

Kwas asparaginowy (Acespargin) jest to kwas aminobursztynowy.

Bierze udział w pośrednim metaboliźmie komórki nerwowej, dostarczając

źródła energii. Poprawia funkcje myślowe, likwiduje niepokój

psychoruchowy i stany pobudzenia. Zmniejsza zmęczenie fizyczne

i psychiczne. Lek ten podaje się okresowo od 4 do 6 tygodni w godzinach

przedpołudniowych.

U dzieci chorych na padaczkę zaleca się cynaryzynę (Stugeron),

winpocetynę (Cavinton) i Adavin. Leki te wpływają na metabolizm

96

komórki nerwowej, poprawiają ukrwienie mózgu. U dzieci chorych na

padaczkę do stosowanych leków przeciwdrgawkowych można dołączyć

kolekalcyferol, pirydoksynę oraz inne witaminy, kwas foliowy oraz

buerlecytynę. Ta ostatnia reguluje aktywność układu nerwowego w stanach

fizycznego i psychicznego zmęczenia. Preparat składa się z lipidów

pochodzenia roślinnego, lecytyny, kefalin, fosfolipidów inozytolowych,

pantotenianu wapniowego oraz octanu



-tokoferolu, tiaminy, ryboflawiny

i pirydoksyny.

Należy pamiętać, ze wszystkie wyżej przedstawione leki nie są

wprawdzie lekami przeciwpadaczkowymi, lecz mają zastosowanie

w niektórych przypadkach padaczki wieku rozwojowego, którym

towarzyszą szczególnie nasilone objawy psychiczne. W stałych kontaktach

z rodzicami należy ich dokładnie poinformować na temat rodzaju,

możliwych przyczyn napadów padaczkowych, czynników prowokujących

oraz sposobu stosowanego leczenia. Należy w formie dyskusji

z krytycznym uwzględnieniem uwag i wypowiedzi rodziców wyjaśnić

patomechanizm pojawiających się objawów chorobowych i przekonać

o słuszności stosowanego leczenia. Okresowa, dokładna ocena stanu

klinicznego dziecka, wykonywanie kontrolnych badań pomocniczych,

pomiar stężenia stosowanych leków przeciwdrgawkowych w surowicy krwi

zwiększają motywację do systematycznego, wymagającego cierpliwości

długotrwałego leczenia.

Informacje tego typu zdecydowanie poprawiają kontakty

z rodzicami, w czasie których należy dyskretnie i w życzliwej atmosferze

dokonywać korekcji ich nieprawidłowych postaw.

Należy wnikliwie oceniać także sytuację szkolną dziecka. W razie

pojawienia się niekorzystnych uwarunkowań konieczne jest nawiązanie

kontaktu i współpracy z lekarzem szkolnym i nauczycielami. Należy jak

najwcześniej i we właściwy sposób informować i udzielać wszelkich

wyjaśnień na temat istoty choroby, rodzaju napadów padaczkowych, ich

przyczyny i czynników prowokujących oraz stosowanego leczenia

97

farmakologicznego i wynikających z tego możliwych różnorodnych

następstw.Należy w sposób taktowny i spokojny uświadomić i przekonać

nauczycieli i wychowawców dziecka chorego na padaczkę, że choroba ta

w zasadzie nie może obniżyć jego wartości w porównaniu z rówieśnikami.

Trudności w nauce uwarunkowane chorobą wymagają omówienia

i odpowiednich zmian w programie nauczania, zmniejszenia progu

wymagań szkolnych. Programy szkolne dzieci chorych na padaczkę

powinny charakteryzować się dużą elastycznością, uwzględniającą

możliwości intelektualne dziecka, które zmieniają się w czasie trwania

choroby i leczenia lekami przeciwpadaczkowymi. Należy przekonać

nauczyciela, że występująca u dziecka padaczka nie może przekreślać szans

zdobycia zawodu.

W zależności od typu i ciężkości napadów padaczkowych oraz

współistniejących objawów psychicznych konieczne jest omówienie

z rodzicami, wychowawcą i dzieckiem problemu wyboru typu szkoły

i zawodu. Od wczesnych lat szkolnych należy tak kierować

zainteresowaniami dziecka, aby miało ono poczucie własnego wyboru typu

szkoły i takiego zawodu, w wykonywaniu którego ryzyko wystąpienia

w przyszłości napadów padaczkowych nie może stanowić istotnej

przeszkody i zagrożenia dla pacjenta. Należy pamiętać, że głównym

momentem w kompleksowej rehabilitacji dziecka chorego na padaczkę jest

rozpatrywanie zaburzeń w rozwoju psychoruchowym towarzyszących

napadom padaczkowym w świetle życia rodzinnego i środowiska szkolnego

i włączenie do procesu psychoterapeutycznego zarówno rodziców,

nauczycieli, jak i innych osób z najbliższego otoczenia chorego dziecka.

Reasumując należy podkreślić, że efekt prowadzonego długotrwale

kompleksowego leczenia dzieci z napadami padaczkowymi zależy nie

tylko od wcześnie ustalonego rozpoznania i od odpowiednio dobranego

leczenia farmakologicznego, lecz także od równoczesnego prowadzenia

postępowania psychoterapeutycznego, oddziaływania psychologicznego

i szerzenia odpowiedniej oświaty w środowisku rodzinnym i szkolnym.

98

6. 2. DLACZEGO DZIECKO PRZEWLEKLE CHORE MOŻE

POTRZEBOWAĆ POMOCY W NAUCE ?

W przebiegu przewlekłej choroby może ulegać zaburzeniu

sprawność intelektualna dziecka. Sprawność ta może zmieniać się u

chorego dziecka, poprawiać lub pogarszać, ulegać okresowym lub

względnie trwałym zmianom. Dziecko w różnych okresach przewlekłej

choroby, nasilenia się bądź remisji jej symptomów, może być bardziej lub

mniej zdolne do wypełniania zadań szkolnych. Okresowe trudności

w nauce dziecka spowodowane być mogą pojawieniem się nowego rzutu

chorobowego (np. w gorączce reumatycznej, chorobach układu

moczowego, w alergii), zwiększeniem się częstości występowania napadów

chorobowych (np. w padaczce, w astmie), stosowaniem niektórych środków

farmakologicznych oraz zaburzeniami w funkcjonowaniu różnych organów

i układów somatycznych. Okresowe nasilanie się objawów chorobowych

u dziecka może utrudniać mu lub nawet całkowicie uniemożliwić naukę

w szkole i w konsekwencji powodować jego opóźnienia dydaktyczne.

Długotrwałość niektórych chorób i znaczny stopień ich

zaawansowania (np. cukrzycy, padaczki, astmy oskrzelowej, gorączki

reumatycznej) mogą powodować względnie trwałe zmiany w rozwoju

dzieci, w postaci obniżenia poziomu ich sprawności intelektualnej,

zaburzeń uwagi, procesów percepcyjnych i pogorszenia się pamięci.

Zmiany te obserwuje się głównie u dzieci nie objętych należytą opieką

medyczna i w stosunku do których nie przestrzega się wszystkich zaleceń

lekarzy specjalistów. Podobnie jak dzieci zdrowe z tego rodzaju

zaburzeniami, powinny być one kierowane do poradni psychologiczno-

pedagogicznej w celu uzyskania orzeczenia o stanie ich rozwoju

i potrzebnej im pomocy specjalnej.

99

Dziecko przewlekle chore może mieć także trudności w nauce tych

przedmiotów, w których wymagana jest sprawność ruchowa i wysiłek

fizyczny.

W przebiegu wielu chorób dochodzi do zaburzeń wzrostu i wagi ciała

dziecka, patologicznych zmian w strukturze różnych organów

i w konsekwencji do obniżenia sprawności ruchowej i zdolności do

wysiłku. Ponadto w leczeniu dzieci z niektórymi chorobami stosowane są

przeciwwskazania ruchowe i wysiłkowe. Stosuje się także wskazania

dotyczące ćwiczeń wspomagających leczenie. Dla dzieci tych należy

opracować indywidualny program nauczania WF uwzględniający zalecenia

lekarza i rehabilitanta.

Trudności w nauce dzieci przewlekle chorych mogą powstać także

w wyniku ich pobytu w ośrodkach leczniczych (szpital, klinika,

sanatorium). W ośrodkach tych dzieci objęte są nauczaniem specjalnym.

Wyłączenie dziecka z nauczania występuje tylko ze względu na potrzebę

uwolnienia go od wysiłku (np. po męczącym zabiegu lub w okresach

nasilenia się objawów chorobowych). Nauczanie specjalne w ośrodkach

leczniczych dostosowane jest do zmniejszonych możliwości wysiłkowych

dzieci chorych, dlatego tempo tego nauczania i stopień trudności zadań są

niższe niż w nauczaniu powszechnym. W konsekwencji realizacja materiału

programowego jest wolniejsza i uboższa. Dziecko chore po powrocie ze

szpitala do szkoły ma zwykle opóźnienia dydaktyczne i wymaga pomocy

wyrównawczej w nauce. Wielokrotne lub długo trwające pobyty dziecka

w szpitalu sprawiają, że jego opóźnienia nawarstwiają się i narażają je na

niepowodzenia szkolne.

Dodać należy, że pobyt dziecka w sanatorium zwykle stanowi dla

niego źródło nowych doświadczeń i wartościowych przeżyć. Bowiem

w sanatoriach nauczanie wspomagane jest pracą wychowawczą

i terapeutyczną. Dzieci pod opieką wychowawców poznają środowisko

przyrodnicze uzdrowiska, jego zabudowę, uczestniczą w imprezach

100

(np. koncerty, występy zespołów teatralnych), i biorą udział w różnych

zajęciach organizowanych w grupie wychowawczej. Mają więc możność

doznawania ciekawych przeżyć i zdobywania nowych doświadczeń.

W sanatorium zawierane są przyjaźnie, zarówno między dziećmi, jak

i między wychowawcami i dziećmi. W zajęciach prowadzonych przez

terapeutów dzieci mają możność uczenia się nowych umiejętności,

uwalniania się od emocjonalnych napięć i rozwijania zainteresowań

(np. w zajęciach arteterapii tj. terapii przez obcowanie z różnymi rodzajami

sztuki i amatorskie jej uprawianie, w zajęciach ergoterapii – tj. terapii przez

pracę i różne zajęcia manualne, jak modelarstwo, hafciarstwo). Dziecko

wraca więc z sanatorium znacznie wzbogacone poznawczo i emocjonalnie

i należy je zachęcać do podzielenia się swymi przeżyciami z rówieśnikami

z klasy.

Dziecko przewlekle chore należy w szkole starannie obserwować

i w okresach złego samopoczucia odciążać je od trudniejszych zadań,

sprawdzianów wiedzy, wystawiania ocen. Niekiedy złe samopoczucie

dziecka spowodowane jest zbliżającym się napadem chorobowym (np. aura

padaczkowa) lub niekorzystnymi zmianami w jego organizmie

(np. nadmierne obniżenie się lub podwyższenie poziomu cukru we krwi,

podwyższenie się temperatury ciała, nasilenie bólu) i wymaga ono wówczas

udzielania odpowiedniej pomocy leczniczej.

101

6.3. CZY CHOROBA JEDYNIE ZABURZA DZIECKO,

CZY TAKŻE JE WZBOGACA?

Przewlekła choroba naraża dziecko na wiele sytuacji trudnych

i stanowi dla niego długotrwały stres. Spowodowany jest on przede

wszystkim niemożnością zaspokojenia przez chore dziecko potrzeb.

W różnych okresach choroby dziecko nie ma zaspokojonych tak ważnych

dla niego potrzeb, jak potrzeba ruchu i aktywności, bezpieczeństwa,

kontaktu z najbliższymi osobami, samorealizacji i samodzielności,

a niekiedy także potrzeba akceptacji i miłości. Deprywacja potrzeb dziecka

narusza jego równowagę nerwową i emocjonalną i może zaburzać jego

zachowanie. Dzieci różnie reagują na niezaspokojenie potrzeb-jedne staja

się apatyczne, bierne, przyhamowane, inne są drażliwe, niespokojne,

impulsywne. Zaobserwować to można w pierwszych dniach po powrocie

dziecka ze szpitala. Niektóre dzieci są wyraźnie przyhamowane, nie

potrafią spontanicznie włączyć się w zajęcia i zabawy zdrowych dzieci, a

nawet symulują złe samopoczucie, by móc pozostać na uboczu. Inne są

wyraźnie nadpobudliwe, źle koncentrują się na lekcjach, szybko ulegają

zmęczeniu. Kilkugodzinny wysiłek umysłowy stanowi dla nich zbyt duże

obciążenie. Dzieciom tym potrzebny jest pewien okres na adaptację do

warunków szkoły. Wychowawca klasy powinien przygotować uczniów na

powrót ich chorego kolegi i dyskretnie wspierać jego akceptacje w grupie

klasowej.

Przeciążenie systemu nerwowego u dziecka chorego może być

także spowodowane wielokrotnie doświadczanym bólem. Ból wyzwala

u dziecka lęk który, jeśli pojawia się często, może utrwalić się w postawę

lękową. Dziecko przewlekle chore ma wiele powodów do lęku, jak np.

zagrożenie pobytem w szpitalu, przykrymi zabiegami, pogorszeniem się

stanu zdrowia, kalectwem, osamotnieniem, odrzuceniem przez innych.

Chore dziecko tak samo jak chora osoba dorosła pragnie uwolnić się od

trudnych sytuacji, które stwarza mu choroba. Właściwie prowadzone

102

w procesie leczenia uświadamia sobie, że efekty leczenia zależą także od

jego zachowania się. Wówczas włącza się coraz lepiej w ten proces, bez

oporu wypełnia polecenia personelu medycznego i rodziców oraz

mobilizuje się w sytuacjach wymagających wysiłku, opanowania i nieraz

rezygnacji z zaspokojenia istotnych potrzeb. Równocześnie uczy się ono

cierpliwości, wyciszenia swojej rozpaczy, lęku i tęsknoty, godzenia się na

ograniczenie aktywności. Świadome uczestnictwo dziecka w procesie

leczenia, jego mobilizowanie się do pokonywania bólu, lęku, słabości

i zmęczenia sprzyja wzmacnianiu u niego takich dyspozycji, jak

wytrwałość,

cierpliwość,

opanowanie

ruchowe

i

samokontrola

emocjonalna. Obserwacja przez dziecko cierpienia, związanego z bólem

innych pacjentów przebywających w szpitalu dostarcza mu przykrych

przeżyć. Dziecko postrzega reakcję innych dzieci na ból i na różne

zagrożenia, styka się z ich cierpieniem i rozpaczą, słucha ich zwierzeń,

uwrażliwia się na ich przeżycia i stara się je zrozumieć. W wyniku tych

doznań staje się bardziej zdolne do empatii. Przebywając w szpitalu dziecko

niekiedy po raz pierwszy przeżywa tęsknotę za rodziną i uświadamia sobie

w pełni więź, która je łączy z członkami rodziny. Zdarza się, że

w sytuacji ciężkiej choroby i pobytu w szpitalu dziecko doświadczając

wielu przejawów troski i miłości ze strony osób najbliższych, dostrzega

wartość ich miłości.

Izolacja społeczna i regres aktywności dziecka chorego

przebywającego w domu lub szpitalu zuboża proces jego socjalizacji i może

hamować usamodzielnianie się. Dziecko bowiem w tym czasie nie

uczestniczy w wielu naturalnych sytuacjach społecznych, nie pełni ról

w grupie rówieśniczej, nie wykonuje czynności życia codziennego

i w ograniczonym zakresie zdobywa nowe doświadczenia społeczne.

W konsekwencji może ulec opóźnieniu w rozwoju społecznym, stać się

mniej samodzielne i zaradne, niż jego rówieśnicy. Długotrwałe wyręczanie

dziecka przez osoby opiekujące się nim, spełnianie jego chwilowych

życzeń, koncentrowanie się na jego pielęgnacji mogą doprowadzić do

103

utrwalenia się u niego postawy roszczeniowej. Długotrwałe uzależnienie

chorego dziecka od innych osób może także niekorzystnie wpłynąć na

kształtowanie się jego woli i motywacji działania. Przejawiać się to może

trudnością w podejmowaniu decyzji, w ich niestałości i zmienności,

w braku wytrwałości, w obawie przed wysiłkiem i odpowiedzialnością.

Dlatego należy unikać nadopiekuńczości wobec chorego dziecka i stawiać

mu wymagania na miarę jego możliwości zdrowotnych. Zwłaszcza

w okresach poprawy stanu zdrowia należy zachęcać je do samodzielnego

wykonywania różnych czynności, wprowadzać w różne sytuacje

zadaniowe i motywować do różnych rodzajów aktywności. Dziecko

przewlekle chore powinno wraz z wiekiem zdobywać coraz większą

umiejętność samokontroli zdrowotnej. Dotyczyć ona może przestrzegania

diety, unikania czynników i sytuacji stanowiących dla niego zdrowotne

zagrożenie (np. alergenów, stresów), właściwego dozowania ruchu

i wysiłku, dostrzegania pojawiających się symptomów chorobowych.

Z samokontrolą zdrowotną łączy się zdobywanie przez dziecko

umiejętności samoobsługi leczniczej (np. samodzielnego pomiaru

temperatury, brania leków, badania glukometrem zawartości cukru we krwi,

dawkowania i wstrzykiwania insuliny). Chore dziecko mające umiejętność

samokontroli zdrowotnej i samoobsługi leczniczej realizowanej ze

spokojem, ma racjonalny stosunek do swojej choroby, jest do niej dobrze

przystosowane i umie z nią żyć. Dziecko takie, mimo choroby, jest aktywne

w tych wszystkich sytuacjach, które nie są dla niego przeciwwskazane

i potrafi wyłączać się z tych, które mogą być dla niego szkodliwe.

Unieruchomienie chorego dziecka ma także pozytywne aspekty. Chore

dzieci w okresie unieruchomienia chętnie czytają książki, rozwiązują

krzyżówki, podejmują zabawy konstrukcyjne i gry dydaktyczne. Chętnie

słuchają radia, nagrań utworów muzycznych i literackich, więcej czasu

spędzają oglądając programy telewizyjne. Dziecko unieruchomione może

ukierunkować swoją aktywność na dostępne w jego sytuacji formy

zainteresowań związanych z muzyką, malarstwem lub nawet z jakąś

104

dziedziną nauki. Stara się ono w ten sposób skompensować sobie brakruchu

i niemożność udziału w innych rodzajach aktywności dostępnych dzieciom

zdrowym. Jeśli chore dziecko w okresie unieruchomienia jest skazane na

bezczynność i nudę, jeśli dostarczamy mu różnych środków i materiałów do

rozwijania aktywności oraz inspirujemy jego aktywność, to mimo

ograniczeń jakie stwarza mu unieruchomienie, wzbogaca się ono

intelektualnie, poszerza swój zasób wiedzy i rozwija zainteresowania.

Dokonuje się to w kontakcie dziecka z literaturą, filmem, muzyka,

malarstwem oraz w zajęciach aktywizujących jego procesy poznawcze.

Znane są przypadki dzieci chorych i niesprawnych ruchowo z wysoko

rozwiniętymi uzdolnieniami realizowanymi niekiedy w specyficzny sposób

(malowanie ustami lub stopą przez dziecko z mózgowym porażeniem).

Chore dzieci będące długo w stanie unieruchomienia i izolacji od

naturalnego środowiska często uciekają w marzenia, maja czas na analizę

własnych i cudzych przeżyć oraz na formułowanie swoich myśli

i poglądów. W wyniku tego, jeśli nie mają obniżonego poziomu

inteligencji, stają się zdolne do pogłębionego ujmowania wielu spraw i do

dojrzałej refleksji. Niektóre z nich robią wrażenie starszych wiekiem

i poważniejszych od swoich rówieśników, przekładają zabawy oraz zajęcia

umysłowe i artystyczne nad inne, stronią od hałaśliwych imprez, nie lubią

głośnej muzyki. Dzieci te zwykle utrzymują kontakty koleżeńskie

z nielicznymi rówieśnikami, starannie dobierają sobie przyjaciół kierując

się potrzebą głębszej więzi, opartej na wspólnocie zainteresowań.

Chore dzieci doświadczają wielu takich przeżyć, jakie nie są znane

większości zdrowych dzieci. Są to przeżycia związane z bólem, z lękiem

przed wieloma zagrożeniami, z poczuciem osamotnienia, niekiedy

w bardzo trudnych sytuacjach 9np. w sali operacyjnej0 oraz z innymi

czynnikami stresogennymi. Przeżycia te często mają postać cierpienia

doznawanego od wczesnego dzieciństwa. Chore dziecko jest więc bogatsze

psychicznie od zdrowego dziecka o przykre przeżycia doznawane z powodu

choroby.

105

Reasumując można stwierdzić, że przewlekła choroba jest dla

dziecka przykrym doświadczeniem, na które może być ono narażone od

wczesnego dzieciństwa. Doświadczenie to, mimo że niszczy zdrowie

dziecka i skazuje je na cierpienie, może równocześnie wzbogacać je

psychicznie. Możliwe to jest jednak tylko wówczas, gdy dziecko nie jest

osamotnione w chorobie, ale jest otoczone troskliwą opieka, stale wspierane

psychicznie i gdy czuje się kochane przez najbliższe osoby.

106

6. 4. JAK ROZPOZNAWAĆ I WSPOMAGAĆ STOSUNKI

KOLEŻEŃSKIE?

Dzieci przewlekle chore mają takie same potrzeby

i rozwijają się według takich samych praw jak dzieci zdrowe. Dla ich

rozwoju niezbędne więc są kontakty z innymi dziećmi, uczestnictwo w

zabawach i zajęciach grup dziecięcych oraz pełnienie w tych grupach

różnych ról. Przewlekła choroba może utrudniać dziecku swobodne

funkcjonowanie w naturalnych sytuacjach społecznych, nawiązywanie

kontaktów

z rówieśnikami i pozyskiwanie ich akceptacji. Potoczne obserwacje

i wyniki badań wskazują, że dzieci obciążone przewlekłą chorobą często są

izolowane, dyskretnie lub jawnie eliminowane z ich zajęć i nie dopuszczane

do pełnienia znaczących ról. Niechęć dzieci zdrowych wobec dzieci

chorych niekiedy jest tak umiejętnie maskowana, że nauczyciel jej nie

dostrzega. Nie przejawia się ona bowiem w takich przypadkach jawną

demonstracją niechęci do chorego dziecka, ale dyskretnym pomijaniem go

w różnych wyborach, unikaniem bliskiego kontaktu z nim, ukrywaniem

przed nim tego, że dzieci organizują sobie jakąś wspólną imprezę po

lekcjach. Dziecko chore żyje wówczas na marginesie grupy klasowej, nie

ma możliwości zaspokojenia swoich potrzeb w tej grupie i pomyślnej

socjalizacji.

Jest wiele powodów społecznej izolacji dziecka chorego przez

dzieci zdrowe. Najczęściej stanowi je obniżona sprawność dziecka,

nienadążanie za innymi dziećmi w wykonywaniu różnych czynności,

szybkie męczenie się i rezygnacja z udziału we wspólnym zajęciu. Niekiedy

rówieśnicy okazują niechęć choremu dziecku w wyniku negatywnej reakcji

na jego nieprzyjemne napady czy symptomy chorobowe. Jeśli jednak

dzieciom uświadomimy przyczynę i istotę chorobowego napadu ich

rówieśnika oraz to, że powinniśmy mu w czasie napadu udzielać

odpowiedniej pomocy-na pewno zmienią swój stosunek do niego.

107

Odpowiednio przygotowane przez nauczyciela dzieci zdrowe są wrażliwe

na symptomy przednapadowe chorego kolegi, właściwie zachowują się

w czasie jego napadu i udzielają mu odpowiedniej pomocy. Dzieci te czują

się odpowiedzialne za chorego członka grupy klasowej i mają potrzebę

udzielania mu pomocy.

Zawsze jednak ukryta czy jawna niechęć zdrowych dzieci do

bliskich kontaktów z dzieckiem chorym spowodowana jest brakiem

oddziaływań wychowawczych mających na celu wzajemne zbliżenie

i akceptację między dziećmi zdrowymi i chorymi.

Można sformułować kilka podstawowych wskazań dotyczących

tych działań:

- należy dzieciom zdrowym wyjaśnić w przystępnej formie

przyczyny obniżonej sprawności chorego dziecka udzielając im

niezbędnych informacji o jego chorobie;

- napady i nieprzyjemne stany chorobowe należy przedstawić

jako przykra także dla dziecka chorego konsekwencję choroby,

do której musimy się przyzwyczaić;

- należy informować dzieci zdrowe o wszystkich tych czynnikach

i sytuacjach, przed którymi powinno się chronić dziecko chore

oraz instruować, w jaki sposób powinny udzielać mu niezbędnej

pomocy;

- należy uwrażliwiać dzieci zdrowe na potrzeby

i przeżycia dziecka chorego oraz inicjować ich kontakty

z chorym dzieckiem;

- należy przydzielać dziecku choremu w zabawach

i

zajęciach

organizowanych

odpowiednie

do

jego

możliwości zadania i role, chwalić je i nagradzać, pokazywać

innym dzieciom nawet niewielkie jego osiągnięcia;

- należy traktować dziecko chore na równi z innymi dziećmi we

wszystkich tych sytuacjach i czynnościach, które nie są dla

niego zdrowotnie przeciwwskazane;

108

- nie należy nadmiernie eksponować w grupie obniżonej

sprawności dziecka chorego, gdyż to deprecjonuje je wśród

rówieśników, a raczej eksponować te jego dyspozycje, które

mogłyby zwiększyć jego atrakcyjność;

- należy motywować dziecko chore do kontaktów

i współdziałania z dziećmi zdrowymi wzmacniając jego

poczucie wartości.

Dla poznania wzajemnych stosunków między dziećmi w grupie

klasowej może nie wystarczać prowadzona przez wychowawcę

klasy obserwacja zachowania się dzieci. Wówczas przydatne są

techniki badań, za pomocą których uzyskujemy informacje od

samych dzieci. Polecić tu można trzy powszechnie znane

techniki socjometryczne:

a) „Plebiscyt Życzliwości i Niechęci” służący do poznania

wzajemnych stosunków emocjonalnych między dziećmi

w grupie, w tym stopnia akceptacji danego dziecka przez

członków grupy.

b) Test Wyboru S. L. Moreno służący do ustalenia rozkładu

pozycji społecznych członków grupy, w tym pozycji

społecznej danego dziecka.

c) Test „Zgadnij Kto?” służący do ustalenia, którym dzieciom

najczęściej członkowie grupy przypisują podane przez nas

pozytywne i negatywne cechy.

W konsekwencji dowiadujemy się także jakie cechy

przypisywane są choremu dziecku.

Wysoce użyteczną techniką w rozpoznawaniu stosunków

między ludźmi jest także rozmowa psychologa, ale wymaga

ona starannego przygotowania pytań i umiejętności

prowadzenia szczerej rozmowy z dzieckiem.

109

6. 5. O CZYM NALEŻY ROZMAWIAĆ Z RODZICAMI DZIECKA

PRZEWLEKLE CHOREGO.

Większość rodziców traktuje chorobę dziecka jako przykre

zdarzenie losowe i podejmuje z nią walkę mobilizując swoje

możliwości psychofizyczne i materialne. Nie zawsze jednak łączą

oni troskę o zdrowie somatyczne dziecka z zaspokajaniem jego

potrzeb psychicznych i dbałością o wszechstronny jego rozwój.

Rodzice często uważają, że gdy dziecko zostanie wyleczone lub

znacząco poprawi się jego stan zdrowia, będzie czas na

wyrównanie jego opóźnień rozwojowych. Koncentracja na

chorobie dziecka i jego leczeniu powoduje nadopiekuńczość

rodziców wraz ze wszystkimi jej konsekwencjami.

Prowadząc rozmowy z rodzicami należy im uświadomić, że

wszelkie ograniczanie aktywności dziecka, chronienie je przed

wysiłkiem i wyręczanie może mieć miejsce tylko w przypadkach

uzasadnionych jego aktualnym stanem zdrowia i zaleceniami

lekarza. Nie należy tych ograniczeń rozszerzać kierując się

subiektywnie rozumianym dobrem dziecka. Konieczne jest

elastyczne dozowanie dziecku wymagań zależnie od jego

aktualnego stanu zdrowia i samopoczucia. Należy rodzicom

doradzać, by zachęcali dziecko do samodzielnego wykonywania

różnych czynności właściwych dla jego wieku, opanowania

potrzebnych mu umiejętności i nawyków. Ważne jest by rodzice

nie wyręczali chorego dziecka w tych czynnościach, które nie są

dla niego przeciwwskazane. Często konieczna jest cierpliwość

rodziców wobec dziecka, które wykonuje niektóre czynności

powoli i nieudolnie. Choremu dziecku należy dawać szansę

110

usamodzielniania się wraz z wiekiem i radzenia sobie w różnych

sytuacjach życia codziennego.

Ważne jest także, by rodzice nie izolowali chorego

dziecka od rówieśników i osób dorosłych. Należy zachęcać

rodziców, by zezwalali dziecku na uczestniczenie w różnych

zabawach i zajęciach dzieci zdrowych oraz w różnych sytuacjach

życia codziennego. Tylko w okresach rzutów chorobowych

i złego samopoczucia wyłączamy dziecko z tych sytuacji

społecznych, które są dla niego zbyt obciążające. Natomiast

w okresach poprawy stanu zdrowia dziecko powinno mieć

możliwość realizowania swoich potrzeb w naturalnym

w naturalnym środowisku społecznym rówieśników i dorosłych.

Obawy rodziców związane z tym, że dzieci

zdrowe niekiedy źle się odnoszą do dziecka chorego łagodzimy

wskazaniem dyskretnej kontroli tych zabaw i jeśli zajdzie taka

potrzeba, interwencji wychowawczej. Zwykle wyjaśnienie

zdrowym dzieciom przyczyn mniejszej sprawności chorego

dziecka i symptomów jego choroby, uświadomienie im, że jest

mu bardzo przykro, gdy nie może się z nimi bawić, daje dobre

efekty. Rodzice mogą także zapraszać zdrowe dzieci do swego

domu stwarzając warunki do wspólnej zabawy lub innych zajęć

z ich chorym dzieckiem. Podczas gdy zdrowe dzieci zwykle

same sobie radzą z organizowaniem kontaktów z rówieśnikami,

chorym dzieciom potrzebne jest nieraz dyskretne wsparcie

rodziców lub nauczycieli.

Nauczyciele uzyskują od rodziców informacje

o chorobie dziecka, jego leczeniu oraz o tym, jak choroba

wpływa na jego samopoczucie i zachowanie się. Częsty kontakt

z rodzicami umożliwia stałe aktualizowanie informacji

o dziecku, o zmianach stanu zdrowia i samopoczucia oraz

wspólne ustalanie właściwych sposobów postępowania z nim

111

w domu i w szkole.

Rodzicom dzieci przewlekle chorych potrzebne

jest często wsparcie psychiczne. Długotrwała walka z chorobą

dziecka, nie dająca nieraz oczekiwanych efektów może

wyzwalać u rodziców zespół „wypalania się”. Przejawia się on

zniechęceniem, apatia, spadkiem motywacji do leczenia

i wspomagania rozwoju dziecka. Przeżywając ten stan rodzic

zaniedbuje dziecko, traci cierpliwość i wyrozumiałość dla niego,

niekiedy jawnie je odtrąca. Zespół „wypalania się” częściej

pojawia się u rodziców przemęczonych nadmiarem obowiązków,

osamotnionych i nie mających pomocy i wsparcia psychicznego

ze strony bliskich osób. W złagodzeniu objawów tego zespołu

skuteczna być może serdeczna rozmowa nauczyciela z rodzicem

na temat dziecka. Dobrze jest jeśli nauczyciel wyrazi pozytywne

nastawienie emocjonalne do dziecka, wskaże jego dobre cechy

i zachowania, okaże wyrozumiałość dla jego słabości . Rodzic

w istocie kochający swoje dziecko ujrzy je w lepszym świetle,

co może pomóc mu w uwolnieniu się od zniechęcenia oraz

w odzyskaniu chęci i sił do pełnienia należytej opieki

wychowawczej nad nim.

112

ZAKOŃCZENIE

Wielu pedagogów pracujących z dziećmi niepełnosprawnymi

wie, jak zaskakująco dojrzałe są te dzieci, jak bardzo poważne, mądre

i głębokie rozmowy można z nimi prowadzić. Z tego trudnego

doświadczenia życiowego przy pomocy pedagogów i lekarzy rodzina

wychodzi zwycięsko, jednak rozwój i funkcjonowanie młodego-chorego

człowieka ma związek z obrazem własnej osoby-własnego ja. Wraz

z wiekiem wzrasta zdolność formułowania bardziej niezależnych sądów na

temat ludzi i ich opinii. „Rodzice winni uczynić wszystko, aby wytworzyć

w dziecku przekonanie, że jest w pełni akceptowane, darzone miłością bez

względu na to kim ono będzie w przyszłości.” Najpiękniej o stosunku

ludzi do chorego człowieka mówi Viscardi - „Pamiętaj, że będą cię kochać

i przyjmą cię (...) za to, co dasz oprócz swego kalectwa, a nie z powodu

niego.”

Rolą rodziców jest nauczanie dziecka współczucia, nie

rozczulania się nad sobą, ale współczucia dla innych, rozumienia ich

problemów i ich dolegliwości. Umiejętność otwartego mówienia o sobie,

umożliwia nawiązanie prawidłowych kontaktów z innymi, ujawnianie

swych najlepszych cech i wykorzystanie ich dla dobra innych i siebie, jest

to pierwszy krok do szczęścia. Mądrość rodziców to szansa dla rozwoju

dziecka, która prowadzi do samorealizacji i szczęścia. Należy umożliwić

mu zaakceptowanie siebie mimo niesprawności. Najważniejsze jest jednak

rozwijanie w nim poczucia bezpieczeństwa oraz akceptacji. Natomiast

poczucie niskiej wartości wyzwala nieustanną obawę przed ludźmi, co

może być przyczyną klęski i wrogości do niepełnosprawnego człowieka.

Aby dziecko mogło się zaakceptować rodzice winni nauczyć go bronić go

przed przykrymi doświadczeniami, co wiąże się z kosztami psychicznymi.

113

„Niezwykle istotnym stymulatorem rozwoju, który jednocześnie

może stać się czynnikiem kształtującym, podtrzymującym

i wzmacniającym poczucie własnej wartości jest aktywność dziecka.”

Pozwala ona odreagować przykre doświadczenia i pozwoli usamodzielnić

się.

114

SPIS TABEL

Tabela 1. Etiologia padaczki....................................................................6

Tabela 2. Kolejność fazy napadu częściowego.......................................10

Tabela 3. Możliwość rozwoju napadu częściowego...............................11

Tabela 4. Grupy chemiczne leków przeciwpadaczkowych i objawy

niepożądane w czasie ich stosowania......................................74-76

Tabela 5. Toksyczne działanie leków przeciwpadaczkowych na

Poszczególne narządy i układy...............................................77

115

BIBLIOGRAFIA

A. Bilikiewicz - Padaczka jako problem psychiatryczny, w: Psychiatria kliniczna,

T. Bilikiewicz (red.). PZWL, Warszawa 1989

A. Bilikiewicz - Zaburzenia psychiczne w padaczkach, w: Psychiatria kliniczna,

Cz. Buksowicz - Neurol. Neurochir. Pol., Warszawa 1977,

B. O’Brien (red.). PZWL, Warszawa 1977

A. J. Corbetti wsp.-Journal of the Amerycan Academy of Child Psychiatry, 1985

J. Demecki - Patomorfologia zmian mózgowych w padaczce.

PZWL, Warszawa 1978

A. Dowżenko – Padaczka. PZWL, Warszawa 1971

E. Dilling-Ostrowska -Neurol. Neurochir. Pol. PZWL, Warszawa 1974

S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.). PZWL, Warszawa 1988

C. Fyze, T. Bacia – Padaczka, w: Leczenie chorób układu nerwowego,

I. Hausmanowa – Petrusewicz (red.). PZWL, Warszawa 1990

H. Gastaut, C. Tassinari – Epilepsja. New York 1982,

W. Gowers – Epilepsy and other chronic convulsive diseases, Churchil, London

1881

I. Hausmanowa-Petrusewicz (red.).-Leczenie chorób układu nerwowego.

PZWL, Warszawa 1990

C. Herzlich-Health and Illnes. Academic Press, London and New

F. Ward, B. Bowers - Develop. Med. Child. Neurol.,

1973, s. 91-94 York 1973.

Z. Huber (red.)-Zespoły padaczki u dzieci. Zespół ds. padaczki

Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań1978.

J. Jackson – Rep. Wost. Riding Lunatic Asylum, 1873

M. Kościelska - Psychologiczne problemy padaczki u dzieci. PWN, Warszawa

1976

R. Lesser - Epilepsja 1986, 27,supl.2, s. 105-123.

S. Livingston.- Comprehensive Management of Epilepsy in Infancy,

Childhood and Adolescence. Charles C. Thomas, Springfield-Illinois, 1972

O. Temkin – The falling sickness. The Johns Hopkins Press, Baltimore 1945

116

J. Majkowski – Padaczka – diagnostyka, leczenie, zapobieganie.

PZWL, Warszawa 1986,

J. Majkowski, H. Kaplan – Epilepsia, 1983

J. Majkowski, A. Sobieszek, B. Bilińska-Nigot, A. Karliński – Epilepsia, 1976

R. Michałowicz – Padaczka i inne stany napadowe u dzieci. PZWL,

Warszawa 1992

R. Michałowicz, J. Ślęzak – Choroby układu nerwowego u dzieci

i młodzieży. PWN, Warszawa 1985

G. Nellhaus - Choroby układu mięśniowego, w: Pediatria. Współczesne leczenie

i postępowanie, C. Kempe, H. Silwer,

A. Popielarska: Wpływ rehabilitacji na rokowanie społeczne u dzieci chorych na

padaczkę, w: Rehabilitacja inwalidów w PRL, A. Hulek (red.). PZWL, Warszawa

1973.

A. Popielarska (red) - Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1989

A. Popilarska – Zaburzenia psychiczne w padaczkach, w: Psychiatria,

S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.). PZWL, Warszawa 1987

A. Prusiński (red.): Diagnostyka różnicowa zaburzeń czynnościowych

i organicznych. PZWL, Warszawa 1974

H. Reisner-Children with epilepsy. Woodbine House, Waszyngton 1988.

E. Reynold - Epilepsja, 1983,24, supl. 2, s. 85-95.

E. Rodin – Epilepsja. PZWL, Warszawa 1987

Z. Rydzyński - Następstwa uszkodzeń mózgu we wczesnym

dzieciństwie. PZWL, Warszawa1976

S. D. Shorvon, E. H. Reynolds – Br. Med. J., 1982, PZWL, Warszawa 1992 r.

H. Spionek – Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne.

PWN, Warszawa 1976

.

G. Stores, J. Hart-Develop. Med. Child. Neurol., 1973

O. Temkin – The falling sickness. The Johns Hopkins Press, Baltimore 1945

M. Wender - Patobiochemia padaczki. PZWL, Warszawa 1971

L. J. Willmore, J. J. Rubin – Neurology (NY), 1981

Wiszczor B. – Adamczyk – Padaczka wczesnego wieku dziecięcego.

PZWL, Warszawa 1971

J. Zieliński - Vademecum lekarza ogólnego. PZWL, Warszawa 1979

J. Zieliński - Rewalidacja dzieci chorych na padaczkę,

117

w: Pedagogika rewalidacyjna, A. Hulek (red.). PWN, Warszawa 1977

M. Ziemska-Postawy rodzicielskie. Wiedza Powszechna, Warszawa 1969.

118