88 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

DOSKONALENIE DZISIEJSZYCH TERAPII

C

z´sto marzymy o wynalezieniu
lekarstwa na raka, tak jakby do-
tkni´ci nim ludzie nigdy nie po-

wracali do zdrowia. Tymczasem znako-
mita wi´kszoÊç z∏oÊliwych nowotworów
skóry i oko∏o po∏owy nowotworów na-
rzàdów wewn´trznych jest dziÊ ca∏ko-
wicie uleczalna. Powszechne w spo∏e-
czeƒstwie pragnienie lekarstwa na raka
to raczej odbicie uzasadnionego nieza-
dowolenia z obecnie stosowanych me-
tod. Cz´sto majà one bowiem tak szko-
dliwe dzia∏ania uboczne, ˝e ca∏kowicie
niweczone sà korzyÊci wynikajàce z le-
czenia. W wielu rodzajach raka metody
te okazujà si´ równie˝ niesku-
teczne. Smutna rze-
czywistoÊç

zmusza wi´c lekarzy do cytowania pa-
cjentom statystyk prze˝ycia w miejsce
solennej obietnicy wyleczenia.

W przysz∏oÊci sytuacja byç mo˝e

zmieni si´ na lepszà. Leki przeciwno-
wotworowe powinny bardziej przypo-
minaç dzia∏aniem antybiotyki przepi-
sywane w przypadku chorób zakaê-
nych, a metody lecznicze stanà si´ bez-
pieczne, skuteczne i wybiórcze; ograni-
czà si´ do komórek nowotworowych
i nie b´dà pociàgaç za sobà dzia∏aƒ
ubocznych. Co najwa˝niejsze, b´dà kon-
sekwentnie przywracaç pacjenta do
pierwotnego stanu zdrowia. Poczynio-

no ju˝ pewne kroki ku stwo-

rzeniu idealnych leków,

lecz realizacja tych am-

bitnych zamierzeƒ wymaga od naukow-
ców g∏´bszego poznania mechanizmów
le˝àcych u pod∏o˝a ró˝nych postaci no-
wotworów z∏oÊliwych.

Obecne sposoby leczenia

Rak nie jest jednà chorobà; mianem

tym okreÊla si´ du˝à grup´ bardzo ró˝-
nych schorzeƒ, które ∏àczà pewne istot-
ne cechy charakterystyczne. Trzy wspól-
ne cechy wszystkich nowotworów z∏o-
Êliwych sà przyczynami ich najbardziej
niszczàcego dzia∏ania. Pierwszà i najbar-
dziej fundamentalnà w∏aÊciwoÊcià tkan-
ki nowotworowej jest jej ciàg∏e powi´k-
szanie si´ (cz´sto w∏aÊnie to powoduje
objawy u pacjenta) dzi´ki zdolnoÊci ko-
mórek nowotworowych do nieskoƒczo-
nej liczby podzia∏ów. Nast´pnà – nacie-
kanie sàsiednich zdrowych tkanek przez
nowotwór, ÊciÊle zwiàzane z tym nie
kontrolowanym podzia∏em i wzrostem
komórek. I w koƒcu – tworzenie prze-
rzutów, najbardziej z∏owieszcza cecha
raka, czyli jego zdolnoÊç do rozprzestrze-
niania si´ w organizmie. Wówczas to ko-
mórki nowotworowe odrywajà si´ od
guza pierwotnego i w´drujà z krwià
w uk∏adzie krà˝enia, docierajàc do od-
leg∏ych miejsc i tworzàc tam kolonie.
Wi´kszoÊç obecnych sposobów leczenia
nowotworów z∏oÊliwych ma na celu
zwalczanie nie kontrolowanego wzro-
stu, naciekania sàsiadujàcych narzàdów
i powstawania przerzutów odleg∏ych.

Najstarszà metodà zwalczania nowo-

tworów z∏oÊliwych i nadal najpowszech-

Post´py

w leczeniu raka

Za pomocà chirurgii, radioterapii i chemioterapii
mo˝na obecnie wyleczyç wiele nowotworów z∏oÊliwych.
Metody przysz∏oÊci b´dà jeszcze skuteczniejsze

Samuel Hellman i Everett E. Vokes

a

b

c

Leczenie nowotworów

promieniowaniem

KLINICZNE AKCELERATORY LINIOWE
dajà wiàzk´ promieniowania rentgenow-
skiego o du˝ym nat´˝eniu. Chocia˝ jej
energia bywa ogromna, te nowoczesne
urzàdzenia majà na tyle zwartà budow´,
˝e bez najmniejszego k∏opotu mo˝na ni-
mi manewrowaç wokó∏ pacjenta.

NAÂWIETLANIE GUZA za pomocà obra-
cajàcego si´ akceleratora liniowego. Zmia-
na toru przejÊcia wiàzki promieni X inten-
syfikuje napromienienie guza i dzi´ki temu
minimalizuje uszkodzenia otaczajàcych
go zdrowych tkanek.

Za zgodà VARIAN ONCOLOGY SYSTEMS

ANDREW CHRISTIE

Slim Films

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996 89

niej stosowanà jest operacja. Chirurgicz-
ne usuni´cie guza to metoda zarówno
szybka, jak i skuteczna i w∏aÊnie jej za-
wdzi´czamy najwi´kszà liczb´ wyleczeƒ.
Chirurgia jest tak˝e tà metodà, która da-
je mo˝liwoÊç potwierdzenia, ˝e guz zo-
sta∏ ca∏kowicie wyci´ty: patolog na pod-
stawie ogl´dzin mo˝e bowiem oceniç,
czy wraz z guzem uda∏o si´ usunàç rów-
nie˝ pierwszà warstw´ nie zmienionych
nowotworowo komórek.

Niestety, ten rodzaj terapii ma te˝ kil-

ka istotnych mankamentów. Usuni´cie
masy guza widocznej dla chirurga sa-
mo w sobie nie gwarantuje zlikwido-
wania mikroskopijnych nacieków, tak
charakterystycznych dla nowotworów
z∏oÊliwych. Aby objàç ten inwazyjny
brzeg nowotworu, chirurg musi niekie-
dy wyciàç du˝à cz´Êç zdrowej tkanki.
Mo˝e to powa˝nie wp∏ynàç na funkcjo-
nowanie pacjenta, a tak˝e na jego wy-
glàd. Niekiedy nowotwór atakuje na-
rzàdy niezb´dne do ˝ycia, których nie
sposób usunàç. Nawet gdy operacja jest
wykonalna – rozleg∏e zabiegi (i zwiàza-
ne z tym znieczulenie ogólne) nieod-
∏àcznie traumatyzujà pacjenta. Jednak-
˝e najbardziej istotnym ograniczeniem
chirurgii jest jej bezradnoÊç wobec no-
wotworu, który wytworzy∏ ju˝ przerzu-
ty do innych miejsc organizmu.

W wielu przypadkach zamiast chi-

rurgii wybiera si´ wi´c radioterapi´. Po-
lega ona na zastosowaniu silnego pro-
mieniowania rentgenowskiego lub
gamma (zarówno z zewnàtrz, jak i w
niektórych przypadkach z wszczepio-

nego miniaturowego êród∏a radioak-
tywnego) do naÊwietlenia tkanki nowo-
tworowej. Leczenie radiacyjne powo-
duje uszkodzenie genomu komórki no-
wotworowej, wystarczajàce do jej zabi-
cia albo do indukcji procesu samobój-
stwa komórkowego, zwanego apoptozà.
(Apoptoza jest procesem swoistym dla
komórek ssaków i szczególnie istotnym
w okresie rozwoju zarodkowego, gdy
wytworzone struktury, takie jak np.
skrzela, zanikajà, poniewa˝ ich komór-
ki ulegajà programowanej Êmierci.)

Poniewa˝ prawid∏owe tkanki toleru-

jà ekspozycj´ na promieniowanie znacz-
nie lepiej ni˝ komórki nowotworowe,
metoda ta pozwala zachowaç struktury
anatomiczne otaczajàce guz nowotwo-
rowy i leczy raka, nie upoÊledzajàc funk-
cji organizmu. W nowotworze z∏oÊliwym
szyjki macicy, we wczesnych stadiach
choroby Hodgkina, czyli ziarnicy z∏oÊli-
wej, czy w raku prostaty radioterapia da-
je dobre wyniki. Jest równie˝ niezwykle
istotna w leczeniu nowotworów krtani,
bo nie zaburza zdolnoÊci mówienia.

Radioterpia oprócz tego, ˝e oszcz´-

dza prawid∏owe tkanki, ma te˝ inne za-
lety w porównaniu z chirurgicznym
usuni´ciem nowotworu. Przyk∏adowo,
stosujàc promieniowanie mo˝na znisz-
czyç mikroskopijne nacieki nowotwo-
ru, które skalpel móg∏ ominàç. Radio-
terapia jest te˝ rozwiàzaniem bezpiecz-
niejszym dla starszych, s∏abszych bio-
logicznie pacjentów, dla których zabieg
operacyjny stanowi∏by zbyt wielkie ob-
cià˝enie. Chorzy leczeni tà metodà zwy-

kle poddawani sà codziennym napro-
mienieniom przez okres 5–8 tygodni bez
koniecznoÊci hospitalizacji.

Pomimo tych wielu zalet radioterapia

niekiedy nie wystarcza, poniewa˝ tak jak
leczenie chirurgiczne nie zawsze usuwa
wszystkie komórki nowotworowe guza.
Podobnie jak zabieg chirurgiczny nie jest
ona mo˝liwa w przypadku szerokiego
rozsiewu nowotworowego, który w koƒ-
cu prowadzi do powstania guzów w
wielu miejscach cia∏a. (Napromienienie
ca∏ego organizmu du˝ymi dawkami
umo˝liwiajàcymi zabicie rozsianych ko-
mórek nowotworowych niszczy bowiem
delikatne tkanki niezb´dne do ˝ycia.) W
takim przypadku trzeba stosowaç che-
mioterapi´, czyli ogólnoustrojowe poda-
wanie leków przeciwnowotworowych,
które krà˝à w organizmie wraz z krwià.
W chwili obecnej stosuje si´ wiele ró˝-
nych leków przeciwnowotworowych,
a nowe sà ciàgle odkrywane i testowa-
ne. Typowe leki chemioterapeutyczne
dzia∏ajà na komórki ludzkie w podobny
sposób jak antybiotyki na komórki bak-
teryjne. Uniemo˝liwiajà ich namna˝anie,
zak∏ócajàc zdolnoÊç do replikacji DNA.
Wydaje si´, przynajmniej w kilku przy-
padkach, ˝e (podobnie jak radioterapia)
indukujà one apoptoz´ w komórkach
nowotworowych.

Pierwsze chemioterapeutyki opraco-

wane w latach czterdziestych naszego
wieku zwykle okazywa∏y si´ niewystar-
czajàce, gdy podawano je oddzielnie,
a nawet kolejno po sobie. Dopiero w la-
tach szeÊçdziesiàtych lekarze odkryli,

W RADIOTERAPII KONFORMACYJNEJ kszta∏t i kierunek wiàzki promieniowania rentgenowskiego stale zmienia si´
w czasie. Na przyk∏ad przy leczeniu napromienieniem raka prostaty kszta∏t wiàzki ulega zmianie (˝ó∏ty) w zale˝noÊci
od tego, czy skierowana jest ona z boku (a), z ukosa (b) czy z przodu (c). Sàsiadujàce narzàdy, takie jak jelito grube
(ró˝owy) i p´cherz (czerwony) nie sà wtedy niepotrzebnie napromieniane. W niektórych urzàdzeniach sterowany kom-
puterem mechanizm kszta∏tuje wiàzk´ (wstawki poni˝ej) poprzez regulowanie po∏o˝enia zestawu metalowych palców
w szczelinie akceleratora. Dzi´ki temu wiàzka zostaje zogniskowana dok∏adnie w tym miejscu, które wyznaczono na pod-
stawie tomografii komputerowej (czarny obrys z prawej).

a

b

c

ANDREW CHRISTIE

Slim Films

SAMUEL HELLMAN

CZYNNIKI ALKILUJÑCE

Pewne zwiàzki (pomaraƒczowy) tworzà
wiàzania chemiczne z poszczególnymi ele-
mentami budulcowymi DNA, powodujàc
w ten sposób defekty w normalnej podwój-
nohelikalnej strukturze czàsteczki DNA.
Mogà to byç przerwy lub niew∏aÊciwe po-
∏àczenia w niciach czy pomi´dzy niçmi.
Je˝eli uszkodzenia te nie
zostanà naprawione
przez odpowiednie
mechanizmy ko-
mórkowe, to
wywo∏ajà
apoptoz´.

INHIBITORY TOPOIZOMERAZY

Replikacja materia∏u genetycznego komórki
wymaga rozdzielenia dwóch nici sk∏adowych
helisy DNA. Pomocne sà w tym zwykle spe-
cjalne enzymy, topoizomerazy, które na mo-
ment rozcinajà jednà z nici, pozwalajà drugiej
przejÊç przez wytworzonà przerw´, a po-
tem ∏àczà rozdzielone koƒce. Leki,
które hamujà zdolnoÊç enzymów
topoizomerazowych do ∏àcze-
nia rozdzielonych nici, spra-
wiajà, ˝e podczas podzia∏u
w DNA powstajà trwa∏e
przerwy, co powoduje
apoptoz´.

˝e chemioterapia bywa cz´sto skutecz-
na, gdy podaje si´ kilka leków naraz.
Obecnie wiele nowotworów, takich jak
bia∏aczki, ch∏oniaki i nowotwory jàdra
z powodzeniem leczy si´ chemiotera-
pià wielolekowà. Jest to szczególnie
istotne, gdy˝ nowotwory te cz´sto doty-
kajà ludzi m∏odych, którym wyleczenie
mo˝e zapewniç znacznie wi´cej lat ˝y-
cia ni˝ wi´kszoÊci chorych na nowotwo-
ry. Niestety, najcz´Êciej spotykanych no-
wotworów (np. piersi, p∏uca, jelita gru-
bego i prostaty) zazwyczaj nie udaje si´
wyleczyç wy∏àcznie chemioterapià. W
tych przypadkach chemioterapia jest
jednym z elementów programu lecze-
nia skojarzonego, obejmujàcego rów-
nie˝ chirurgi´ i radioterapi´.

Dost´pne chemioterapeutyki cz´sto

zawodzà, poniewa˝ zabijajà wiele zdro-
wych komórek, powodujàc powa˝ne
skutki uboczne, co ogranicza dawk´ le-
ku, jakà lekarz mo˝e podaç. Uszkodze-
nie szybko namna˝ajàcych si´ komórek,
na przyk∏ad szpiku kostnego, powodu-

je anemi´, niezdolnoÊç do zwalczania
infekcji i sk∏onnoÊç do krwawieƒ we-
wn´trznych, co wynika z niemo˝noÊci
wytworzenia przez organizm chorego
odpowiedniej iloÊci czerwonych i bia-
∏ych krwinek i p∏ytek krwi (komórek od-
powiedzialnych za jej krzepni´cie). In-
nymi skutkami ubocznymi chemiote-
rapii sà biegunki, nudnoÊci, wymioty
i utrata w∏osów. Zdarzajà si´ przypadki,
˝e leki te uszkadzajà uk∏ad nerwowy.

Chocia˝ post´p w strategiach majà-

cych na celu usuni´cie tych niepo˝à-
danych objawów jest doÊç szybki, to jed-
nak chemioterapia w swojej obecnej
postaci zdradza jeszcze innà podstawo-
wà s∏aboÊç. Podobnie jak bakterie opor-
ne na antybiotyki pewne nowotwory
mogà prze˝yç mimo dzia∏ania leków
przeciwnowotworych. Niektóre nie re-
agujà na chemioterapi´ od poczàtku,
a inne stajà si´ oporne na powtarzane
leczenie. Jest to problem szczególnie
wa˝ny, gdy˝ komórki nowotworowe
potrafià staç si´ oporne na dzia∏anie

wielu leków ju˝ po podaniu tylko jedne-
go z nich.

Inny rodzaj leczenia mo˝liwy w przy-

padku niektórych nowotworów omija
wiele problemów zwiàzanych z chemio-
terapià. Metoda ta polega na manipula-
cji uk∏adem hormonalnym organizmu.
Sutek oraz prostata sà gruczo∏ami regu-
lowanymi przez hormony p∏ciowe, tak
˝e nowotwory tych narzàdów równie˝
mogà na nie reagowaç. T´ wra˝liwoÊç
wykorzystuje si´ praktycznie: lekarze po-
dajà kobietom chorym na raka piersi an-
tyestrogeny, a m´˝czyznom cierpiàcym
na raka prostaty – leki zapewniajàce tzw.
blokad´ androgenowà.

Tego typu terapia hormonalna ma sto-

sunkowo niewiele skutków ubocznych,
poniewa˝ jej dzia∏anie ogranicza si´ do
tkanek posiadajàcych receptory dla spe-
cyficznych hormonów. Mo˝na jednak
stosowaç jà wy∏àcznie w przypadku no-
wotworów tych tkanek. Nawet wówczas
okazuje si´ jednak nie zawsze skutecz-
na, poniewa˝ nowotwory piersi i prosta-

90 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

DOSKONALENIE DZISIEJSZYCH TERAPII

ANTYMETABOLITY

Niektóre substancje przeciwnowotworowe
dzia∏ajà jako fa∏szywe substraty w reak-
cjach biochemicznych ˝ywych komórek.
Jednym z g∏ównych leków tego typu jest
metotreksat – chemiczny analog kwasu
foliowego. Dzia∏anie metotreksatu polega
m.in. na wiàzaniu si´ z enzymem (poma-
raƒczowy)

bioràcym udzia∏ w przemianie

kwasu foliowego do dwóch elementów bu-
dulcowych DNA – adeniny i guaniny. Lek
ten zapobiega podzia∏om komórkowym,
upoÊledzajàc zdolnoÊci komórki do tworze-
nia nowego DNA.

Przyk∏ady: metotreksat, fluorouracyl,
gemcytabina

Przyk∏ady: doksorubicyna, CPT-11

Przyk∏ady: cyklofosfamid, chlorambucyl

METOTREKSAT

KWAS
FOLIOWY

ADENINA

GUANINA

DNA

Rodziny leków chemioterapeutycznych

ty mogà zawieraç komórki niezale˝ne od
hormonów, które wcià˝ b´dà si´ niebez-
piecznie namna˝aç.

¸àczenie ró˝nych terapii

Ju˝ w momencie rozpoznania lekarze

potrafià okreÊliç faz´ rozwoju wi´kszo-
Êci nowotworów litych. Ogólnie za pier-
wszy stopieƒ klinicznego zaawansowa-
nia nowotworu uznaje si´ niewielkich
rozmiarów guzy, które nie rozprzestrze-
ni∏y si´ do w´z∏ów ch∏onnych. Stopieƒ
drugi i trzeci to wi´ksze guzy pierwotne
(atakujàce w´z∏y ch∏onne). W stopniu
czwartym choroba rozprzestrzenia si´
w ca∏ym organizmie pod postacià stwier-
dzanych klinicznie przerzutów odleg∏ych.

Do zwalczania nowotworów we

wczesnych stadiach zaawansowania, tj.
guzów in situ lub w okolicznych w´z∏ach
ch∏onnych, lekarze stosujà zabieg chi-
rurgiczny lub radioterapi´. W przypad-
ku chorych, u których stwierdzono no-
wotwór w czwartym stopniu zaawan-

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996 91

sowania klinicznego, rokowanie jest
zazwyczaj niekorzystne, a opieka me-
dyczna ma na celu zmniejszenie nasi-
lenia objawów choroby i przed∏u˝enie
˝ycia. (W takich przypadkach stosuje
si´ z powodzeniem zwykle chemiotera-
pi´.) Leczenie poÊrednich stadiów za-
awansowania trudno usystematyzowaç,
zw∏aszcza ˝e w tych przypadkach meto-
dy zmieniajà si´ najszybciej. Chorych z
nowotworami w stadiach poÊrednich
mo˝na cz´sto ca∏kowicie wyleczyç dzi´-
ki usuni´ciu z ich organizmu wszelkich
Êladów nowotworu. Jednak˝e wielu pa-
cjentów doÊwiadczy jedynie czasowej
remisji choroby, poniewa˝ mikroskopij-
ne nacieki nowotworu (komórki nowo-
tworowe obecne, lecz nie wykryte) z
czasem zacznà rozwijaç si´ poza jakà-
kolwiek kontrolà.

W przypadku chorych na nowotwo-

ry w poÊrednich stadiach zaawansowa-
nia lekarze coraz cz´Êciej stosujà po∏à-
czenie ró˝nych metod, tzw. leczenie
skojarzone. Wymaga ono udzia∏u spe-
cjalistów z ró˝nych dziedzin medycy-
ny – onkologów, chirurgów, patologów
i radiologów – a koordynacja tej wspó∏-
pracy cz´sto stanowi powa˝ny problem
logistyczny.

Zwykle ∏àczy si´ zabieg chirurgiczny

lub radioterpi´ z uzupe∏niajàcà chemio-
terapià. Najlepszym bodaj tego przyk∏a-
dem jest obecny sposób leczenia raka
piersi. Chirurgiczne usuni´cie guza wraz
z niewielkà warstwà otaczajàcych go
tkanek (zabieg zwany tumorektomià)
po∏àczone z radioterapià i chemioterapià
zwi´ksza liczb´ wyleczeƒ z nowotwo-
ru i w wielu przypadkach sprawia, ˝e
mastektomia nie jest konieczna. Podob-
nie jest w przypadku nowotworu jelita
grubego, niektórych nowotworów ko-
Êci i tkanek mi´kkich.

Nowszy sposób leczenia skojarzone-

go – chemioterapia indukcyjna – pole-
ga na zastosowaniu najpierw chemiote-
rapii, a dopiero potem leczenia chirur-
gicznego lub radioterapeutycznego. Pro-
cedura ta pozwala onkologom oceniç
skutecznoÊç zastosowanej chemiotera-
pii poprzez obserwowanie szybkoÊci
zmniejszania si´ ogniska pierwotnego
nowotworu.

Chemioterapia indukcyjna czyni real-

nym mo˝liwie najszybsze rozpocz´cie
leczenia mikroprzerzutów komórek no-
wotworowych rozsianych po ca∏ym orga-
nizmie. W niektórych przypadkach taka
poprzedzajàca zabieg operacyjny che-
mioterapia mo˝e zmniejszyç lub ca∏ko-
wicie wyeliminowaç koniecznoÊç usu-
ni´cia ca∏ego narzàdu. Na przyk∏ad cho-
rych cierpiàcych na zaawansowane po-

stacie nowotworów g∏owy i szyi trady-
cyjnie leczy si´ chirurgicznie bàdê napro-
mienianiem, lecz w wielu przypadkach
dzia∏ania te nie przynoszà korzystnych
efektów. Czasami zostajà oni pozbawie-
ni mo˝liwoÊci mówienia. Chemioterapia
indukcyjna z nast´powym napromienia-
niem zmian nowotworowych daje zbli˝o-
ne wskaêniki prze˝yç ca∏kowitych, nie
powodujàc tak ogromnego kalectwa.
Z podobnym powodzeniem zastosowa-
no ju˝ chemioterapi´ indukcyjnà w le-
czeniu nowotworów p∏uca i p´cherza
moczowego. W tym ostatnim przypadku
pozwala ona zachowaç narzàd. Induk-
cyjna hormonoterapia z nast´powym le-
czeniem operacyjnym lub radioterapià
jest równie˝ doÊç skuteczna w leczeniu
raka prostaty.

Chemio- lub hormonoterapi´ mo˝na

tak˝e stosowaç w tym samym czasie co
leczenie chirurgiczne lub napromienia-
nie. PodejÊcie to zwane jednoczasowà
chemioradioterapià jest nieocenione
zw∏aszcza w leczeniu nowotworów,
o których wiadomo, ˝e sam zabieg chi-
rurgiczny bàdê napromienianie niewie-
le by pomog∏y (tj. leczenie nie niszczy
nowotworu w ca∏oÊci ani nie zapobie-
ga wczeÊniejszemu powstaniu przerzu-
tów odleg∏ych). Wykazano na przyk∏ad,
˝e leczenie raka prze∏yku jest skutecz-
niejsze w przypadku zastosowania jed-
noczasowej chemioradioterapii ni˝ sa-
mej radioterapii. Uzupe∏nienie o che-
mioterapi´ zmniejsza w tych przypad-
kach ryzyko wznowy miejscowej i wy-
stàpienia przerzutów odleg∏ych.

Coraz powszechniejsze stajà si´ nowe

metody chirurgiczne polegajàce na wyko-
nywaniu ma∏ych ci´ç i wprowadzaniu

ALKALOIDY ROÂLINNE

Niektóre substancje pochodzàce z roÊlin zapo-
biegajà podzia∏om komórkowym, wià˝àc si´
z bia∏kiem tubulinà. Tubulina formuje mikrotu-
bularne w∏ókna pomagajàce skoordynowaç po-
dzia∏ komórkowy. W∏ókna te ciàgnà zdupliko-
wane chromosomy do przeciwleg∏ych koƒców
macierzystej komórki, dzi´ki czemu ka˝da ko-
mórka potomna otrzymuje pe∏en zestaw ma-
teria∏u genetycznego. Leki, które wp∏ywajà na
procesy powstawania lub rozpadu w∏ókien
tubulinowych, mogà zapobiec podzia∏om
komórkowym.

Przyk∏ady: winblastyna, winorelbina,
paklitaksel, docetaksel.

ROZERWANE
W¸ÓKNO

NORMALNE
W¸ÓKNO

WSZCZEPIALNE POMPY INFUZYJNE
umieszczane pod skórà brzucha lub w klat-
ce piersiowej pacjenta pozwalajà na ciàg∏e po-
dawanie leków chemioterapeutycznych lub
narkotyków, pomagajàc w ten sposób w ∏ago-
dzeniu chronicznego bólu nowotworowego.

Za zgodà MEDTRONIC, INC.

TOMO NARASHIMA

specjalnych instrumentów pozwalajà-
cych chirurgom widzieç i operowaç g∏´-
boko we wn´trzu cia∏a pacjenta. Oszcz´-
dzajà one choremu urazu powodowa-
nego przez tradycyjny zabieg operacyjny.
Jednak˝e z pewnoÊcià najwi´kszy prze-
∏om w leczeniu nowotworów przyniosà
post´py w radio- i chemioterapii, zwi´k-
szajàce skutecznoÊç tych metod w zabi-
janiu komórek nowotworowych bez
trwa∏ego uszkadzania zdrowych tkanek.

Niektóre metody wymagajà jeszcze wie-
lu lat badaƒ, zanim zostanà dopuszczo-
ne do rutynowego leczenia chorych, lecz
inne wydajà si´ bliskie powszechnego
zastosowania.

Perspektywy na przysz∏oÊç

Szybko rozwijajàca si´ radioterapia

umo˝liwi lekarzom indywidualne przy-
stosowanie leczenia do konkretnego
przypadku chorobowego. W szczegól-
noÊci post´p technologiczny pozwala
w chwili obecnej na manipulowanie ze-
wn´trznà wiàzkà promieniowania, tak
by skierowaç jà na guz, nie uszkadzajàc
zdrowych otaczajàcych go tkanek. Tech-
niki takie nazywa si´ radioterapià kon-
formacyjnà (conformal radiotherapy),
poniewa˝ wiàzka promieniowania do-
pasowuje si´ ÊciÊle do kszta∏tu guza.

Radioterapia konformacyjna wyko-

rzystuje wiele zaawansowanych tech-
nik. Po pierwsze, trzeba uzyskaç trój-
wymiarowy obraz guza za pomocà to-
mografii komputerowej (z u˝yciem pro-
mieni X) lub magnetycznego rezonan-
su jàdrowego. Informacja ta zostaje za-
pisana cyfrowo, s∏u˝àc jako podstawa

do opracowania szczegó∏owego planu
leczenia, który okreÊla kierunek i kszta∏t
wiàzki (oraz nasilenie i czas trwania na-
promieniania). Taki program maksyma-
lizuje dawk´ promieniowania poch∏a-
nianà przez guz przy jednoczesnym
zminimalizowaniu ekspozycji otaczajà-
cych tkanek. Nast´pnie pacjent pod kon-
trolà komputera zostaje napromienio-
ny za pomocà akceleratora liniowego –
wzgl´dnie ma∏ego urzàdzenia, które

mo˝e wytwarzaç promienie X o du˝ym
nat´˝eniu i którym ∏atwo daje si´ ma-
newrowaç wokó∏ pacjenta.

Radioterapia konformacyjna pozwa-

la zespo∏owi lekarzy, radioterapeutów
i fizyków na bezpieczne podwy˝szenie
dawki promieniowania poch∏anianego
przez guz prostaty (a wi´c i prawdo-
podobieƒstwa jego wyleczenia) bez
zwi´kszania (w praktyce czasem nawet
umo˝liwia zmniejszenie) uszkodzenia
tkanek nie obj´tych procesem nowotwo-
rowym. Technik´ t´ stosuje si´ tak˝e do
eksperymentalnego leczenia nowo-
tworów gdzie indziej zlokalizowanych,
a nawet w przypadkach istnienia nie-
wielkiej liczby przerzutów.

Innà powstajàcà dopiero odmianà ra-

dioterapii konformacyjnej jest metoda
napromieniania guzów mózgu z wy-
korzystaniem specjalnej ramy przy-
twierdzanej bezpoÊrednio do czaszki
pacjenta. Naprowadzajàc êród∏o pro-
mieniowania rentgenowskiego osadzo-
ne w sztywnej ramie, technicy mogà
bardzo precyzyjnie ukierunkowaç wiàz-
k´ podczas ka˝dej sesji terapeutycznej.

Promieniowanie rentgenowskie i gam-

ma to podstawa radioterapii, ale skutecz-

ne w naÊwietlaniu sà tak˝e wiàzki pro-
tonów czy neutronów. Protony ∏atwiej
ni˝ promienie X skierowaç na guz, neu-
trony zaÊ majà silniejsze dzia∏anie prze-
ciwnowotworowe. Przysz∏oÊç poka˝e,
jak skuteczne sà te czàstki, ale dost´pne
ju˝ dane Êwiadczà o niez∏ych rezultatach.
Protony na przyk∏ad leczà niewielkie gu-
zy rdzenia le˝àce w sàsiedztwie struk-
tur niezb´dnych do ˝ycia, z kolei neu-
trony – nowotwory z∏oÊliwe Êlinianek.

Post´py w chemioterapii nadejdà

wraz z erà nowych leków. Interesujàce
nowe Êrodki przeciwnowotworowe za-
stosowane ostatnio w praktyce klinicz-
nej obejmujà taksany wyodr´bnione z ci-
sów, skuteczne w leczeniu zaawanso-
wanego raka jajnika i raka piersi [patrz:
K. C. Nicolaou, Rodney K. Guy i Pierre
Potier; „Taksoidy: nowy or´˝ w walce
z rakiem”; Âwiat Nauki, wrzesieƒ 1996].
Z kolei tzw. pochodne kamptotekano-
we budzà nadziej´ w leczeniu raka je-
lita grubego i raka p∏uca. Mechanizm
dzia∏ania obu tych rodzajów leków jest
inny ni˝ dotychczasowych chemiotera-
peutyków. Tak˝e zmiany w sposobach
podawania chemioterapeutyków mogà
spowodowaç wi´kszà liczb´ wyleczeƒ.
Na przyk∏ad zastosowanie implanto-
wanych pomp infuzyjnych wprowadza-
jàcych leki bezpoÊrednio do krwiobiegu
zapewnia d∏u˝szà ekspozycj´ guza na
lek w okresie wzrostu i wra˝liwoÊci no-
wotworu na dany zwiàzek, dajàc lep-
sze wyniki leczenia.

Niektóre wysi∏ki zmierzajàce do po-

prawienia skutecznoÊci chemioterapii
koncentrujà si´ na przeciwdzia∏aniu
opornoÊci komórek nowotworowych na
leki. Inne metody leczenia, w chwili
obecnej jeszcze teoretyczne, polega∏yby
na uniemo˝liwianiu unaczynienia si´
guza lub na pobudzaniu uk∏adu odpor-
noÊciowego do zwalczania nowotworu
[patrz: Terapie jutra, strona 107]. W faz´
prób klinicznych wchodzà tak˝e nowe
leki – czynniki ró˝nicowania. Zwiàzki

92 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

DOSKONALENIE DZISIEJSZYCH TERAPII

Za zgodà MAYO CLINIC; PETER SAMEK

Slim Films

OPERACJA JELITA GRUBEGO wymaga pe∏nego otwarcia jamy brzusznej pacjenta, a wi´c
zwykle du˝ego ci´cia. Metoda laparoskopowa umo˝liwia dziÊ mniej urazowe operowanie
raka tego narzàdu. Lekarze z Mayo Clinic i kilku innych oÊrodków testujà obecnie t´ metod´
w badaniach klinicznych

(z lewej). Instrumenty chirurgiczne wprowadza si´ przez ma∏e

otwory w pow∏okach brzusznych

(drugie od lewej). Obserwujàc na ekranie obraz wn´trza

nadmuchanej jamy brzusznej pacjenta, chirurdzy wycinajà fragment jelita od strony Êcia-
ny brzusznej

(na prawo od Êrodka). Mogà wtedy przez ma∏y otwór wydobyç t´ cz´Êç jelita

na zewnàtrz i usunàç fragment z naciekiem nowotworowym

(skrajnie z prawej).

te zamiast zabijaç komórki nowotworo-
we powodujà ich ostateczne ró˝nicowa-
nie. Tracà one wtedy zdolnoÊç do po-
dzia∏u i podejmujà jednà funkcj´, po-
dobnie jak inne prawid∏owe komórki
organizmu. Czynniki ró˝nicowania
umo˝liwiajà znacznie mniej toksycznà
chemioterapi´ ni˝ obecne leki, które za-
bijajà komórki.

W ostatnich latach lekarze poczynili

olbrzymie post´py w zmniejszaniu tok-

sycznych dzia∏aƒ ubocznych i ulepsza-
niu terapii os∏aniajàcej pacjentów leczo-
nych chemioterapià. Na przyk∏ad nowe
silniejsze leki przeciwwymiotne przy-
noszà tym chorym znacznà ulg´. Z uwa-
gi na fakt, ˝e chemioterapia z regu∏y
uszkadza szybko dzielàce si´ komórki
wyÊcie∏ajàce przewód pokarmowy, bie-
gunka i nadwra˝liwoÊç Êluzówki jamy
ustnej sà jej cz´stymi objawami ubocz-
nymi. Byç mo˝e wkrótce dost´pne sta-
nà si´ leki stymulujàce wzrost i napra-
w´ komórek wyÊcie∏ajàcych przewód
pokarmowy, co pozwoli wp∏ywaç na
przyczyn´ toksycznych oddzia∏ywaƒ
chemioterapeutyków, a nie tylko ich
skutków.

Od pewnego czasu trwajà badania

nad ró˝nymi czynnikami wzrostu zdol-
nymi stymulowaç komórki prekursoro-
we krwi w szpiku kostnym do szybszej
jego odnowy po chemioterapii. Leki
zwi´kszajàce na przyk∏ad produkcj´ leu-
kocytów chronià pacjentów przed wie-
loma skomplikowanymi infekcjami. Je-

den z opracowywanych obecnie Êrod-
ków pobudza szpik kostny do produk-
cji p∏ytek krwi, niezb´dnych do jej
krzepni´cia. Ponadto w terapii nowo-
tworów nie poddajàcych si´ leczeniu
konwencjonalnymi dawkami leków co-
raz cz´Êciej stosuje si´ wysokie dawki,
w czasie gdy komórki prekursorowe sà
magazynowane poza organizmem pa-
cjenta [patrz: Karen Antman, „Kiedy
przeszczepiaç szpik”, strona 94].

Trudno te˝ nie doceniaç znaczenia,

jakie w zwi´kszaniu odsetka wyleczeƒ
ma wczesne rozpoznanie raka, które po-
zwala leczyç guz mniejszy, mniej agre-
sywny i mniej sk∏onny do dawania prze-
rzutów. Lekarze poczynili ogromne
post´py w wykorzystaniu technik ob-
razowania przy rozpoznawaniu guzów.
Wspó∏czesne rozumienie genetycznych
mechanizmów nowotworzenia dostar-
cza Êrodków do testowania wrodzonej
podatnoÊci na niektóre rodzaje raka, do
ostrzegania w pewnych przypadkach
o ich wystàpieniu i do szacowania stop-
nia ich z∏oÊliwoÊci.

Leczenie naprawd´ definitywne

Wi´ksza cz´Êç tego numeru poÊwi´-

cona jest post´pom wiedzy o moleku-
larnych i genetycznych podstawach no-
wotworów. Zapewne zaowocuje ona
w koƒcu opracowaniem bardziej sku-
tecznych metod leczenia raka i w re-
zultacie strategià profilaktyki nowo-
tworów. W bli˝szej przysz∏oÊci lekarze
zapewne zacznà wykorzystywaç mar-
kery genetyczne i molekularne do oce-
ny z∏oÊliwoÊci nowotworów i prawdo-
podobieƒstwa ich reakcji na ró˝ne
rodzaje leczenia.

Nowy rozdzia∏ w leczeniu nowotwo-

rów otwiera terapia genowa. Wraz z ko-
legami z University of Chicago próbuje-
my po∏àczyç radioterapi´ i terapi´
genowà, czyli wykorzystaç wiàzk´ pro-
mieniowania do inicjacji (w okreÊlonych
punktach ludzkiego cia∏a) produkcji bia-
∏ek toksycznych dla komórek nowotwo-
rowych. Ten raczej niezwyk∏y rezultat
uda∏o si´ nam uzyskaç u zwierzàt do-

Êwiadczalnych dzi´ki wprowadzeniu
do tkanki nowotworowej genu „indu-
kowanego promieniowaniem”, czyli ge-
nu tak przetworzonego metodami in-
˝ynierii genetycznej, by si´ uaktywnia∏
(tj. powodowa∏ wytwarzanie kodowa-
nego przez siebie bia∏ka) tylko pod
wp∏ywem promieniowania. Technika
ta – zwana miejscowà terapià genowà
(regional gene therapy) – mog∏aby zna-
czàco zwi´kszyç skutecznoÊç i specy-
ficznoÊç radioterapii w leczeniu nowo-
tworów; wkrótce wejdzie ona w faz´
prób klinicznych.

Wojna w po∏owie wygrana

Badania nad zwalczaniem raka cz´-

sto porównywane sà do dzia∏aƒ wojen-
nych. Chocia˝ analogia ta bywa niekie-
dy mylàca, to jednak we w∏aÊciwym
Êwietle przedstawia obecnà sytuacj´ na-
ukowców. Podczas II wojny Êwiatowej,
przed làdowaniem w Normandii, alian-
ci odnieÊli znaczne sukcesy, choç praw-
dziwa ofensywa jeszcze si´ wtedy nie
rozpocz´∏a. Patrzàc na map´, mo˝na sà-
dziç, ˝e wojenne zwyci´stwa w Afryce
i we W∏oszech by∏y minimalne. Ale
w okresie tym osiàgni´to ju˝ nadzwy-
czajne post´py w uzbrojeniu, wyszko-
leniu ˝o∏nierzy i mo˝liwoÊciach prze-
rzucenia ich do Europy Zachodniej.

Chocia˝ w leczeniu raka nastàpi∏ ju˝

pewien post´p, to jednak sukcesy te
niewiele mówià o niezwyk∏ym rozwoju
narz´dzi, które badacze i klinicyÊci ma-
jà ju˝ w zasi´gu r´ku. W tej chwili trud-
no przewidzieç, jak przydatne oka˝à si´
poszczególne odkrycia, ale wszystkie ra-
zem przyniosà z pewnoÊcià korzyÊç pa-
cjentom. Nasze oczekiwania muszà byç
jednak realistyczne. Prosta, uniwersalna
metoda, skuteczna we wszystkich typach
nowotworów, chocia˝ mo˝liwa, w naj-
bli˝szej przysz∏oÊci jest niezwykle ma∏o
prawdopodobna. Jednak szeroki wa-
chlarz specyficznych i mniej toksycznych
metod leczenia wydaje si´ bardziej do-
st´pny, ni˝ wi´kszoÊç osób sàdzi.

T∏umaczy∏

Maciej Chwaliƒski

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996 93

Informacja o autorach

SAMUEL HELLMAN i EVERETT E. VOKES sà profesorami w Zak∏adzie Radioterapii i Onkolo-

gii Komórkowej University of Chicago. Zanim przyjecha∏ do Chicago w 1988 roku, Hellman pra-

cowa∏ w Nowym Jorku. By∏ dyrektorem ds. klinicznych w Memorial Sloan-Kettering Cancer Cen-

ter oraz profesorem onkologii radiacyjnej w Cornell University Medical College. Vokes ukoƒczy∏

medycyn´ na Uniwersytecie w Bonn. Nast´pnie odby∏ sta˝ internistyczny w Bonn i Chicago, rezy-

dentur´ w University of Southern California Los Angeles County Hospital, a nast´pnie w 1983 ro-

ku uzyska∏ stypendium z hematologii i onkologii w Chicago. Cztery lata póêniej zosta∏ tam

profesorem i w chwili obecnej jest dyrektorem ds. klinicznych uniwersyteckiego centrum nowo-

tworowego. Hellman i Vokes sà autorami licznych publikacji na temat leczenia nowotworów,

prowadzà te˝ wyk∏ady.

Literatura uzupe∏niajàca

MULTIDRUG RESISTANCE IN CANCER

. Norbert

Kartner i Victor Ling, Scientific American,

vol. 260, nr 3, ss. 26-33, III/1989.

CANCER:PRINCIPLES AND PRACTICE OF ONCO-

LOGY

. Wyd. IV. Red. V. T. DeVita, Jr., S.

Hellman i S. A. Rosenberg; J. B. Lippin-

cott, 1993.

BIOLOGIC THERAPY OF CANCER

. Wyd. II. Red.

V. T. DeVita, Jr., S. Hellman i S. A. Ro-

senberg; J. B. Lippincott, 1995.