Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych

Summary

The aim of this paper is to present current opinions on the role of fungi in inducing and maintaining allergic diseases. Fungi, due

to their structure, have an intermediate place among all living organisms between animals and plants. They can be divided into

3 groups: dermatophytes, cryptococcaceae, phycomycetes. Dermatophytes, responsible for mycosis of keratinized tissues, are

not connected with atopia. Cryptococcaceae, the most common among which is Candida albicans, cause blastomycosis of

mucosa, skin, nails, and nail folds. Their allergens, possibly inhalatory, are polysaccharide mannam, enolase, and acid

protease. They induce or exacerbate nearly all allergic diseases. Phycomycetes can also cause or aggravate allergies.

The main mechanism of immunological response is non-specific - complement activation and fagocytosis. Specific response

involves lymphocytes, antibodies and antibody-dependent cell cytotoxicity. Cross-reactions between fungi are important in

pathogenesis of allergic diseases. Assessment of their role in pathogenesis of allergies is difficult because of the variety of their

forms and effects they cause. Allergy to fungi should always be considered in management of allergic diseases.

Słowa kluczowe: choroby alergiczne, grzyby, grzybice.

Keywords: allergic diseases, fungi, mycosis.

Lek. med. Jadwiga Kaczmarek, dr med. Małgorzata Bocheńska-Marciniak

Klinika Pneumonologii i Alergologii AM w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. med. Paweł Górski

W ostatnich dwudziestu latach odnotowano ogromny wzrost częstości występowania chorób alergicznych. Wiadomo, że

zdarzają się one częściej u osób, u których na podłoże genetyczne nakładają się czynniki środowiskowe, do których należą

alergeny, zanieczyszczenie powietrza oraz czynniki infekcyjne: wirusy, bakterie i grzyby. W ostatnich latach okazało się, że

niektóre z tych czynników, głównie grzyby i bakterie mogą działać na organizm w dwojaki sposób - jako alergen lub czynnik

infekcyjny. Nie ma alergii bez alergenu, dlatego dokładne poznanie wszystkich alergenów jest podstawą efektywnego

zapobiegania i leczenia chorób alergicznych. Najlepiej poznanymi alergenami są roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, sierść

zwierząt. Dzięki zaś badaniom z ostatnich lat okazało się, że także grzyby mogą być źródłem alergenów. Początkowo nie były

one uważane za istotny antygen, ale obecnie wiemy, że są bardzo ważnym i trudnym diagnostyczne czynnikiem etiologicznym

chorób alergicznych.

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na rolę grzybów w patogenezie chorób alergicznych.

Charakterystyka i podział grzybów

Grzyby to organizmy, które w świecie ożywionym zajmują pozycję pośrednią pomiędzy zwierzętami a roślinami. Wynika to z

ich budowy. Nie zawierają one bowiem chlorofilu, natomiast mają jądra i ściany komórkowe z substancjami szkieletowymi,

błonnikiem lub chityną (N-acetylo-D-glukozamina) i chitozanem (polilukozamid). W ich skład poza białkami i tłuszczami wchodzą

również wielocukry, wśród nich mannan, który jest polimerem mannozy, glukan i paramilon. Najważniejszym wielocukrem w

patogenezie alergii na grzyby wydaje się być mannan, który bierze udział w różnych procesach immunologicznych.

Grzyby dzielimy na trzy podstawowe grupy (tab. 1):

•

dermatofity - grzyby, które są patogenami dla zrogowaciałego naskórka, włosów i paznokci

•

drożdżopodobne - grzyby, które są patogenami dla błon śluzowych, fałdów skórnych, niekiedy dla narządów

wewnętrznych

•

pleśnie - grzyby wywołujące grzybice narządów wewnętrznych

Tabela 1. Podział grzybów

Podział grzybów

Tkanki i narządy

Dermatofity

zrogowaciały naskórek

włosy

paznokcie

Drożdżopodobn

e

błony śluzowe

fałdy skórne

narządy wewnętrzne

Pleśnie

narządy wewnętrzne

Ponadto grzyby możemy podzielić ze względu na pochodzenie na:

•

geofilne - pochodzące z ziemi

•

zoofilne - pochodzące od zwierząt

•

antropofilne - pochodzenia ludzkiego (14)

Według Kurzawy grzyby, a szczególnie pleśnie, można podzielić na zewnątrzdomowe i wewnątrzdomowe (25).

Obserwowano tendencję do częstszego występowania pewnych pleśni w odpowiednim środowisku. Cladosporium i Alternaria

to pleśnie, które często są znajdowane poza pomieszczeniami. Ziarna Cladosporium dostają się do powietrza w czasie

koszenia łąk, a Alternaria spotykamy w okresie żniw. Natomiast w wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w USA przez

Perzanowskiego i wsp. stwierdzono, że Alternaria może być również istotnym alergenem wewnątrzdomowym powodującym

wystąpienie astmy oskrzelowej (31).

Kolejny grzyb to Aspergillus fumigatus. Kolonizuje on gnijące rośliny, np. spleśniałe siano. Natomiast może występować w

klimacie umiarkowanym przez cały rok w środowisku wewnątrzdomowym. W wilgotnych mieszkaniach (szczególnie w których

są tapety) stwierdza się obecność Cladosporium i Penicillium. W badaniu przeprowadzonym w Izraelu przez Katza i wsp.

oceniano częstość występowania alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej wśród 395 mieszkańców przemysłowej

dzielnicy mieszkalnej. Badano również stężenie zarodników pleśni w środowisku 59 domów jednorodzinnych. Wśród badanej

grupy 42 osoby (10,9%) miały dodatnie odczyny w testach naskórkowych na alergeny pleśni, z czego 61,9% pacjentów

prezentowało objawy choroby alergicznej. Najczęstszym grzybem znajdowanym w środowisku domowym była pleśń

Aspergillus, a następnie Penicillium, Alternaria, Cladosporium (19).

Z powyższych przykładów wynika więc, że obecnie nie można jednoznacznie określić rodzaju grzyba jedynie w oparciu o

miejsce jego pochodzenia.

Dermatofity

Według Emmonssa i Conanta wśród dermatofitów wyróżnia 3 rodzaje i około 16 gatunków. Rodzaje to Trichophyton,

Microsporum i Epidermophyton. Trichophyton, czyli strzygący, powoduje grzybice tkanek zrogowaciałych, czyli skóry, paznokci,

włosów. Microsporum, czyli drobnozarodnikowy atakuje głównie włosy, nieraz skórę gładką, natomiast Epidermophyton - fałdy

skórne.

Najczęstsze choroby wywołane przez te patogeny, to grzybica skóry owłosionej głowy, strzygąca lub drobnozarodnikowa,

grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy, grzybica skóry gładkiej, grzybica pachwin, grzybica stóp, rąk i paznokci.

Niejasny jest natomiast związek między zakażeniami wywołanymi przez dermatofity a alergią. W swoich badaniach Escalante i
wsp. nie wykazali zależności pomiędzy zakażeniem Trichophyton i atopią (9). W badaniu tym analizowano 4 grupy pacjentów -

pierwsza to chorzy z atopią i grzybicą (n=28), druga to pacjenci z atopią (n=26), trzecia - chorzy tylko z grzybicą (n=35) i

czwarta grupa to osoby bez atopii i grzybicy (n=33). Stwierdzono, że pacjenci z aktywną grzybicą (tj. grupa 1 i 3) mieli znacząco

częściej dodatnie odczyny w testach naskórkowych na antygen Trichophyton w porównaniu z pacjentami bez grzybiczego

zakażenia (tj. z grupy 2 i 4) i nie było to zależne od występowania atopii. Zakażenie grzybem Trichophyton nie występowało

częściej u osób atopowych w porównaniu z grupą pacjentów bez atopii. Stwierdzono również, że choroby alergiczne nie

występowały częściej u pacjentów z dodatnim posiewem mykologicznym w porównaniu z osobami z ujemnym posiewem. Tak

więc na obecnym etapie wiedzy nie wydaje się, żeby dermatofity indukowały alergię.

Grzyby drożdżopodobne

Kolejna grupa to grzyby drożdżopodobne. Należą one do klasy Deutromyces - Fungi imperfecti, rodziny Cryptococcaceae.

Mieści się w nich kilkanaście gatunków. Najbardziej rozpowszechniony to Candida albicans, pozostałe to C. glabrata, C.

intermedia, C. tropicalis, C. parapsilosis. Mają one predylekcję do błon śluzowych i wilgotnych powierzchni skóry. Najczęściej

wywołują drożdżyce błon śluzowych, w tym jamy ustnej i pochwy, ponadto drożdżycę powierzchowną skóry, paznokci i wałów

paznokciowych oraz przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne.

Candida albicans może być przyczyną różnych chorób. Poza wyżej wymienionymi schorzeniami, u osób z obniżoną

odpornością (jak np. pacjenci z AIDS) może wywołać śmiertelne grzybice układowe. Może również być antygenem, przeciwko

któremu produkowane są przeciwciała. Rola tego grzyba jako alergenu jest niejasna. Jest on szeroko rozpowszechniony i

często wchodzi w skład flory saprofitycznej jamy ustnej. W ten sposób u osób o konstytucji atopowej może być czynnikiem

promującym rozwój uczulenia. Wydaje się, że antygenami mogą być różne wielocukry i enzymy wchodzące w skład Candida.

Knabe i wsp. oraz Akiyama i wsp. w dwóch niezależnych badaniach wykazali obecność przeciwciał klasy IgE przeciwko

wielocukrowi mannam (2,18). W innym badaniu Ito i wsp. wysunęli hipotezę, że alergenem może być enolaza (hydrataza

fosfopirogronianowa) (17). Badali oni oczyszczoną enolazę uzyskaną z Candida albicans i charakteryzowali epitopy dla

przeciwciał klasy IgE. Stwierdzili, że fragment C ma zdolność wiązania 90% przeciwciał IgE. Kolejnym antygenem może być

wydzielana przez Candida albicans kwaśna proteaza (1). Akiyama i wsp. wykazali, że indukuje ona proliferację limfocytów T w

odpowiedzi na stymulację nieoczyszczonym antygenem Candida albicans, a u większości tych pacjentów próba prowokacji

dospojówkowej była dodatnia.

Candida albicans może być również antygenem wziewnym. W badaniu opublikowanym w Chinach na populacji liczącej 1070

osób w wieku od 3 do 70 roku życia obecność przeciwciał w klasie IgE przeciwko temu grzybowi wynosiła 10,4%. Najwyższa

była wśród osób w wieku 51 do 60 roku życia i wynosiła 27,3%. Wykazano dodatnią korelację pomiędzy obecnością tych

przeciwciał a występowaniem astmy, nie wykazano związku z ciężkim przebiegiem astmy. Nie wspomniano natomiast, czy były

jakieś zależności z innymi schorzeniami alergicznymi (42). W innym badaniu przeprowadzonym w Kuwejcie przez Ezeamuzie i

wsp., obejmującym 810 pacjentów z rozpoznaną astmą zewnątrzpochodną i alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa w

wieku od 2 do 76 roku życia stwierdzono u 20,9% osób obecność swoistych przeciwciał na co najmniej jeden spośród 6

rodzajów grzybów. Badano przeciwciała przeciwko Penicillium, Cladosporium, Aspergillus, Candida, Alternaria i

Helminthosporium. W tym doniesieniu najczęstsze uczulenie na grzyby obserwowano u dzieci w wieku 7-12 lat (66,0%). Wśród

dzieci z astmą najczęstszym alergenem była Candida (23,1%), kolejne to Aspergillus (21,3%), Helminthosporium (18,8%),

Cladosporium (15,9%), Alternaria (14,6%), Penicillium (13,9%). W pracy tej wykazano zależność między ciężkością astmy a

uczuleniem na pleśnie (10).

W badaniu przeprowadzonym w Singapurze przez Chew i wsp. częstość dodatnich odczynów skórnych na grzyby u osób z

astmą oskrzelową przedstawiała się następująco: Aspergillus fumigatus - 20,8%, Penicillium notatum - 18,0%, Candida

albicans - 9,3% (4).

W innym badaniu Moraes i wsp. wykazali dodatnią korelację pomiędzy nawracającymi zakażeniami pochwy wywołanymi

przez Candida albicans a jednoczesnym występowaniem objawów alergicznego nieżytu nosa (27). Analizie poddano 95

kobiet z nawracającymi stanami zapalnymi pochwy wywołanymi Candida albicans oraz 100 kobiet bez nawracających

kandydiaz pochwy jako grupa kontrolna. U wszystkich pacjentek wykonano testy naskórkowe. Stwierdzono znaczącą

statystycznie różnicę (p<0,0001) w częstości występowania alergicznego nieżytu nosa u kobiet z nawracającymi zakażeniami

pochwy w porównaniu z kobietami bez nich (72% vs 42%). U kobiet z kandydiazą pozytywne odczyny w testach skórnych na

alergeny wziewne obserwowano u 50%, a na alergeny Candida albicans 55%. Dodatni wywiad atopii w rodzinie wykazano u

73%. Natomiast w grupie kontrolnej dodatnie odczyny na alergeny wziewne w testach naskórkowych wykazano u 72%, a na

alergeny Candida albicans u 10%, dodatni wywiad rodzinny w grupie kontrolnej stwierdzono u 61%. Tak więc nawracające

drożdżyce pochwy statystycznie częściej korelowały z nawracającymi alergicznymi zapaleniami błony śluzowej nosa oraz

częściej u tych pacjentek występował dodatni odczyn skórny na alergeny Candida albicans.

Ponadto istnieją dowody, że Candida albicans może być przyczyną eozynofilowego zapalenia płuc (29), które według WHO jest

zaliczane do grupy chorób alergicznych.

Tak więc, najczęstszy z grzybów drożdżopodobnych - Candida albicans może być saprofitem lub też patogenem, który w

różny sposób oddziałuje na ludzki organizm. Może powodować ciężkie układowe grzybice u chorych z defektami

immunologicznymi lub też wywoływać różnego typu reakcje immunologiczne poprzez zawarte w swojej budowie lub

wytwarzane antygeny.

Pleśnie

Trzecia grupa grzybów to pleśnie. Wśród niej wyróżnia się wiele rodzajów i gatunków. Rodzaje często wymieniane jako

patogenne to Aspergillus, Fusarium, Cladosporium, Alternaria, Penicillium, Mucor, Chrysosporium.

Pleśnie to grzyby, które atakują skórę, paznokcie, narządy wewnętrzne. Są również przyczyną odczynów immunologicznych

powodując astmę oskrzelową, alergiczne, często całoroczne, zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie błony śluzowej

zatok, atopowe zapalenie skóry, pokrzywki lub zaostrzenie tych chorób. Z powodu małej wielkości zarodników (2-5 µm)

najczęściej obserwowane są objawy astmy oskrzelowej. Ze względu na małe rozmiary ich stężenie musi być wyższe.

Dyskusyjna jest ich rola w etiopatogenezie alergicznego zapalenia spojówek. Wg Krasnowskiej i Jankowskiej z powodu małej

wielkości spor pleśnie nie są przyczyną alergicznego zapalenia spojówek, ponieważ są zbyt małe, aby zatrzymać się w

spojówkach i są wypłukiwane przez łzy (24). Natomiast wg Usowskiej i Rapiejki pleśnie mogą być przyczyną alergicznego

zapalenia spojówek. Wskazują oni, że istnieje różnica w objawach klinicznych. Mianowicie w alergicznym, sezonowym

zapaleniu spojówek wywołanym pleśniami świąd umiejscowiony jest w zewnętrznym kącie oka, natomiast pozostałe alergeny

wywołują świąd w przyśrodkowym kącie oka (43).

Rodzaj pleśni z jakimi mamy do czynienia zależy od pory roku, podłoża na którym rośnie, położenia geograficznego

danego miejsca. I tak, w badaniach przeprowadzonych w Meksyku w sezonie suchym najczęstszymi grzybami wywołującymi

objawy astmy i alergicznego nieżytu nosa były Candida i Fusarium (czyli pleśnie i grzyby drożdżopodobne) (8). Natomiast w

badaniu przeprowadzony w Illinois w USA częstość występowania alergenów (wg kolejności występowania) była następująca:

Alternaria, Helminthosporium, Aspergillus, Candida i Curvularia. Nasilenie objawów najczęściej obserwowano zimą i jesienią

(6).

W kolejnym badaniu przeprowadzonym w Australii badano skład kurzu domowego pod kątem pleśni i ich związku z astmą

oskrzelową. Uwzględniano warunki domowe, wietrzenie mieszkania, częstość sprzątania. Stwierdzono, że w mieszkaniach

wilgotnych, źle wietrzonych było znacząco wyższe stężenie Cladosporium. Ryzyko rozwoju astmy wiązało się z ekspozycją na

Penicillium, a ekspozycja na Aspergillus stanowiła czynnik ryzyka wystąpienia alergii (13).

Pleśnie są więc grzybami, które związane są głównie z alergią układu oddechowego. Wśród grzybów najczęściej mogą być

przyczyną astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa. Są to patogeny, które mogą występować w każdym środowisku

(wewnątrz- i zewnątrzdomowym) oraz w każdej porze roku.

Mechanizmy immunologiczne

W odpowiedzi organizmu na antygeny grzybów biorą udział różne mechanizmy immunologiczne (tab. 2). Najistotniejsza jest

odpowiedź nieswoista. Mechanizm fagocytozy jest głównym mechanizmem, dzięki któremu organizm zwalcza inwazję

grzybów. W fagocytozę zaangażowane są makrofagi, neutrofile, komórki NK, układ dopełniacza, opsoniny i szczególna cząstka

- lektyna wiążąca mannozę (MBL).

Tabela 2. Mechanizmy immunologiczne biorące udział

w odpowiedzi organizmu na antygeny grzybów

Mechanizmy immunologiczne

Nieswoiste

•

układ dopełniacza

•

fagocytoza

Swoiste

•

odpowiedź komórkowa

•

przeciwciała

•

ADCC

Z komórek biorących udział w fagocytozie makrofagi wydają się być najważniejsze. Łączą się one z grzybami poprzez opsoniny

lub bezpośrednio dzięki receptorom wiążącym cukry ściany komórkowej. Tak np. wiązany jest wielocukier beta-glukan C.

albicans lub mannozylofukazyl Aspergillus fumigatus. Opsoniny wykorzystują receptory dla fragmentów Fc IgG lub dla

składowej dopełniacza C3b. Nasilenie aktywności makrofagów następuje pod wpływem cytokin takich, jak IFN-gamma, Il-3,

GM-CSF i M-CSF.

Neutrofile są kolejnymi komórkami biorącymi udział w obronie organizmu przed grzybami. Fagocytoza może zachodzić

nawet przy braku opsonin (tj. swoistych przeciwciał i fragmentu C3b dopełniacza). Wykazano, że jest to mechanizm

wykorzystywany szczególnie wobec Candida albicans i Aspergillus fumigatus. Zdolność zabójcza neutrofilii przeciwko grzybom

wzrasta po stymulacji TNF-alfa (12).

Komórki NK hamują wzrost niektórych grzybów poprzez działanie cytotoksyczne lub stymulację granulocytów na drodze

aktywacji TNF.

Istotny dla fagocytozy jest sprawnie działające układ dopełniacza i jego aktywacja na drodze klasycznej i tzw. lektynowej (tj.

niezależnej od C1q).

Ostatnio podkreśla się rolę lektyny wiążącej mannozę (MBL), która jest cząsteczką wrodzonego systemu odpornościowego.
Budową swą przypomina białko surfaktantu ludzkiego, natomiast ma złożone funkcje. Może tworzyć receptory, które poprzez

swoje domeny mogą wiązać np. wielocukry mannozowe. Ponadto dzięki temu, że MBL łączy się z glikoproteinami błon

patogenów, ułatwia rozpoznanie ich poprzez komórki gospodarza. Molekuła ta może również pełnić funkcję opsoniny. Potrafi

ponadto uczynniać układ dopełniacza poprzez interakcję z proteazą serynową tworząc w ten sposób kompleks bakteriobójczy.

Kolejną funkcją MBL jest przyspieszenie eliminacji przez wątrobę powstałego komlpeksu MBL-patogen (41).

Oczywiście mechanizmy swoiste również biorą udział w odporności przeciwko grzybom. Przypuszcza się, że limfocyty CD4+

stymulują wytwarzanie swoistych przeciwciał oraz uwalniają IFN-gamma i GM-CSF, które aktywują komórki żerne. Ponadto

uważa się, że limfocyty T CD4+ i CD8+ mogą działać cytotoksycznie bezpośrednio na niektóre gatunki grzybów (np. Candida

albicans). Na modelu zwierzęcym wykazano, że efektywna odpowiedź cytotoksyczna wymaga przewagi limfocytów typu Th1 i
udziału Il-12. Nie można też wykluczyć, że limfocyty gamma/delta są pierwszymi komórkami, które odpowiadają na zakażenie

grzybami (12).

Swoiste przeciwciała pełnią rolę wspomagającą w obronie przeciwgrzybiczej. Ułatwiają fagocytozę oraz zwiększają

cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał (ADCC). Ponadto hamują adhezję grzybni do komórek gospodarza (12).

Wpływ na rodzaj odpowiedzi immunologicznej mają także czynniki genetyczne. U osób zdrowych dochodzi do opsonizacji

poprzez układ dopełniacza, wydzielnicze IgA lub surfaktant. Tak przygotowaną komórkę fagocytują wyżej wymienione komórki.

U osób z atopią następuje uruchomienie mechanizmów związanych z odpowiedzią humoralną i/lub komórkową.

Dochodzi do zaburzenia równowagi w produkcji limfocytów, zmiany produkcji cytokin z typu Th1 na typ Th2. Udowodniono, że u

osób z przewlekłą kandidiazą, a szczególnie jej postacią skórno-śluzówkową wzrasta poziom Il-4, która hamująco wpływa na

limfocyty typu Th1 (23). Natomiast mechanizm tych zjawisk nadal nie jest jasny. W badaniu przeprowadzonym przez Kimurę i

wsp. wykazano, że synteza IgE przeciwko Candida albicans może zależeć nie od wzrostu stężenia Il-4, ale od zmniejszonego

wydzielania IFN-gamma (22).

Rodzaj odpowiedzi immunologicznej zależy również od ilości i rodzaju alergenu. Przy inhalacji małej ilości alergenu pod

postacią spor uruchamiają się reakcje IgE-zależne wywołując alergiczny nieżyt nosa lub astmę oskrzelową. Duże narażenie na

antygeny pleśni wywołuje reakcje IgE i IgG-zależne powodując aspergilozę oskrzelowo-płucną. Duże narażenie w połączeniu z

pyłem organicznym powoduje reakcje IgG-zależne i powstanie zewnątrzpochodnego, alergicznego zapalenia pęcherzyków

płucnych (7).

Wykazano również, że rodzaj odpowiedzi może zależeć od rodzaju inhalowanej pleśni. W jednym z badań porównywano

wpływ proteazozależnej aktywacji komórek nabłonkowych po stymulacji alergenami uzyskanymi z Aspergillus fumigatus,

Alternaria alternata i Cladosporium herbarum. Stwierdzono, że proteazy uzyskane po stymulacji Alternaria alternata, ale tylko w

wysokim stężeniu, powodowały zmacerowanie i złuszczenie komórek nabłonka oraz wzrost produkcji Il-6 i Il-8. Aspergillus

fumigatus powodował te same zjawiska, ale już w niskich stężeniach, natomiast Cladosporium herbarum powodował tylko

wzrost produkcji Il-6 i Il-8 i to przy wysokich stężeniach. Tak więc wykazano, że proteazy obecne w wyciągach z grzybów

wchodzą w reakcje z komórkami nabłonka powodując morfologiczne zmiany, złuszczenie komórek i indukcję prozapalnych

cytokin, a rodzaj tych zmian zależy od rodzaju antygenu. Wysunięto hipotezę, że grzybicze proteazy mogą aktywować komórki

nabłonka poprzez mechanizm proteazo-zależnego aktywowania receptora typu 2 (20). Tak więc rodzaj i natężenie uszkodzeń

nabłonka może zależeć od rodzaju grzyba i jego antygenów oraz enzymów.

Appenzeller i wsp. w 1999 r. wykazali, że istotną rolę w patogenezie alergii na grzyby może odgrywać zjawisko

autoreaktywności. Wykazano, że ludzka nadtlenkowa dysmutaza mitochondrialna zależna od magnezu, białko P2 kwasu

rybosomalnego i cyklofilina to białka w ludzkim organizmie, które mają od 50% do 70% identyczności z alergenami Aspergillus

fumigatus. Białka te były zdolne do wiązania IgE u osób uczulonych na białka pleśni i wywoływały duży odczyn skórny w

przebiegu reakcji natychmiastowej (3).

Ostatnio podnosi się również fakt, że grzyby podobnie jak bakterie mogą pełnić rolę superantygenu.

Mechanizmy obronne organizmu są zależne od wielu czynników. Mimo iż początkowo wydawało się, że mechanizm fagocytozy

jest procesem wystarczającym do opanowania zakażenia grzybami, wyżej wymienione mechanizmy wykazują, że również inne

skomplikowane procesy są niezbędne do prawidłowej odpowiedzi organizmu. Zaburzenia w ich przebiegu prowadzą do

powstawania określonych chorób.

Grzyby a choroby alergiczne

W większości chorób alergicznych rozpatrując przyczyny wystąpienia lub zaostrzenia ich przebiegu należy wziąć pod uwagę

czynnik grzybiczy (tab. 3). Dokładna analiza wywiadu często pomaga w wykryciu przyczyny. Należy uwzględnić środowisko

zewnątrzdomowe, wewnątrzdomowe oraz dane dotyczące możliwości zakażenia organizmu różnego rodzaju grzybami.

Badania dodatkowe mogą ułatwić zidentyfikowanie konkretnego gatunku. Należy więc wykonać posiewy mykologiczne

odpowiednich materiałów biologicznych, testy skórne naskórkowe oraz rzadziej wykonywane: określenie poziomu swoistych

przeciwciał, testy skórne płatkowe czy też śródskórne.

Tabela 3. Czynniki grzybicze w chorobach alergicznych

Grzyby a choroby alergiczne

atopowe zapalenie skóry

Malassezia furfur

Candida albicans

Trichophyton

astma oskrzelowa

Aspergillus

Alternaria

Candida

Cladosporium

Helminthosponium

Penicillum
Curvularia

alergiczny nieżyt nosa

Aspergillus

alergiczne zapalenie błony śluzowej zatok

Alternaria

Cladosporium

alergiczne zapalenie spojówek

Helminthosponium

pokrzywka

Penicillum
Curvularia

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest często pierwszą chorobą alergiczną i występuje najczęściej w wieku od 1 do 5 roku życia.

W przypadku ciężkiego przebiegu należy pamiętać, że zakażenia bakteriami, wirusami lub grzybami mogą być czynnikami

wywołującymi i zaostrzającymi przebieg choroby.

Wśród nadkażeń bakteryjnych najczęstszym czynnikiem jest Staphylococcus aureus. Wśród wirusów najbardziej powszechny

jest Herpes simplex, natomiast wśród grzybów najczęściej wymieniane są Malassezia furfur, Candida albicans, i Trichophython.
Wśród grzybów wskazuje się na mechanizm wydzielania proteaz serynowych, ale są też doniesienia, w których sugeruje się, że

rolę w zaostrzeniach chorób alergicznych mogą odgrywać antygeny Malassezia furfur i Candida albicans.

Malassezia furfur to grzyb, którego dawniej nazywano Pityrosporum orbiculare lub P. ovale. Jest on saprofitycznym składnikiem

skóry, szczególnie okolic z predyspozycją do łojotoku (tj. skóra owłosiona głowy, szyja, kark i górna część tułowia), ale może

być również przyczyną różnych drematoz np. łupieżu pstrego. U osób z AZS pod wpływem czynników predysponujących może

indukować reakcje IgE-zależne. Rasool i wsp. wykazali u co najmniej 40-65% pacjentów z AZS obecność przeciwciał w klasie

IgE i/lub dodatnie odczyny skórne w testach naskórkowych z antygenami grzyba (32). Potwierdzili to w innym badaniu Yasueda
i wsp. Stwierdzili oni obecność swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko antygenom Mal f 2 i Mal f 3 u 70% chorych na AZS

(44). W kolejnym badaniu Rasool i wsp. wykazali, że antygeny Mal f 7, Mal f 8, Mal f 9 mają również zdolność wiązania

przeciwciał klasy IgE (32). Ponadto Scalabrin i wsp. w 1999 r. zaobserwowali u pacjentów z AZS obecność specyficznych

przeciwciał w klasie IgE przeciwko Malassezia furfur. Występowały one częściej u dorosłych w porównaniu z dziećmi. Na rolę

Malassezia furfur w etiopatogenezie AZS może wskazywać fakt, że leczenie przeciwgrzybicze u tych chorych przyniosło

poprawę ich stanu zdrowia (35). Mechanizm odpowiedzi immunologicznej organizmu nie jest tylko związany z reakcją IgE-

zależną. M. furfur może wywoływać reakcje typu komórkowego. Wykazano, że swoiste limfocyty dla tego grzyba uzyskane z

miejsc chorobowych są głównie typu Th2, a indeks stymulacji (stimulation index - SI) nie korelował z obecnością swoistych

przeciwciał ani z reakcjami skórnymi w testach punktowych (40).

W innych badaniach podnosi się rolę Candida albicans jako czynnika patogennego. Morita i wsp. w swoim badaniu stwierdzili,

że mechanizm zaostrzeń w AZS może zależeć od odpowiedzi IgE-zależnej w przypadku bytowania wewnątrzustrojowego

Candida albicans (28). Natomiast w innych badaniach Savolainen i wsp. wykazali, że Candida albicans w pacjentów z AZS

powoduje wzrost poziomu Il-2 i IFN-gamma. Ponadto wykazali oni, że mannan Candida albicans może indukować odpowiedź

cytokinową o typie Th1 (34). O złożoności odpowiedzi immunologicznej świadczą wyniki kolejnego badania Kimura i wsp.

Badacze ci wykazali, że Candida albicans u pacjentów z AZS przyczynia się nie tylko do odpowiedzi immunologicznej typu I, ale

również do odpowiedzi typu IV. Badali oni u chorych dzieci proliferację limfocytów uczulonych Candida albicans przy użuciu

fluorocytometrii. Indeks stymulacji był znacząco wyższy u pacjentów z AZS niż w grupie kontrolnej. Nie wykazano natomiast

korelacji pomiędzy poziomem indeksu stymulacji limfoctyów a specyficznymi przeciwciałami klasy IgE przeciwko Candida

albicans (21). Inne wyniki uzyskali Tonaka i wsp. (40). W ich badaniach indeks stymulacji nie różnił się istotnie dla chorych z

AZS i osobników zdrowych. Wyniki tych doniesień świadczą, że jest to problem, który wymaga dalszych badań.

Kolejne badanie wskazujące na patogenną rolę Candida albicans przedstawili Stachowitz i wsp. Wykazali oni, że po

wyeliminowaniu Candida albicans z przewodu pokarmowego poprzez dwutygodniową kurację przeciwgrzybiczą uzyskano

ustąpienie długo trwających zmian skórnych. Opis dotyczył przypadku czteromiesięcznego niemowlęcia. U dziecka rozpoznano

przewlekły rumień obrączkowaty - schorzenie, w którym czynnik alergiczny odgrywa znaczną rolę. Badanie przedmiotowe i

badania laboratoryjne nie wskazywały na obecność choroby infekcyjnej poza masywną kolonizacją układu pokarmowego

Candida albicans (>103org/mm

3

). W leczeniu zastosowano amfoterycynę i uzyskano całkowitą remisję zmian skórnych (39).

W innych chorobach alergicznych czynnik grzybiczy również powinien być wzięty pod uwagę, aczkolwiek jego rola nadal nie jest

jasna. W astmie oskrzelowej najczęściej wymienia się Aspergillus, Alternaria i inne wcześniej wspomniane już grzyby (15). W

etiopatogenezie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa wymieniane są grzyby z wszystkich trzech grup.

Niejasna jest rola grzybów w zapaleniu błony śluzowej zatok, któremu często towarzyszą polipy nosa. Swoimi objawami

schorzenia te mogą sugerować chorobę alergiczną, a wśród czynników patogenetycznych wymienia się również grzyby i atopię

(5, 36). Z objawów klinicznych charakterystyczne jest to, że nie występuje kichanie. Wydzielina jest lepka, przezroczysta,

występuje ponadto blokada nosa oraz utrata węchu. Rozpoznanie i leczenie alergicznego grzybiczego zapalenia zatok jest

bardzo trudne.

Na podstawie obrazu klinicznego i histopatologicznego wyróżnia się dwie zasadnicze grupy zakażeń grzybiczych:

nieinwazyjne oraz inwazyjne. Do pierwszej zaliczono: powierzchowną grzybicę błony śluzowej jamy ustnej i zatok

przynosowych (superficial sinonasal mycosis), kulę grzybiczą (fungal ball) oraz alergiczne zapalenie jamy nosowej i zatok

przynosowych (allergic fungal rhinosinusitis - AFS). Najwięcej problemów diagnostyczno-leczniczych sprawia AFS. Za kryteria

diagnostyczne AFS uznano następujące objawy i wyniki badań:

•

wywiad oraz badanie przedmiotowe nie sugerujące innej przyczyny

•

typowy obraz radiologiczny w badaniu komputerowym

•

obecność wydzieliny śluzowej o cechach charakterystycznych dla reakcji alergicznej

•

obecność grzybów wyizolowanych z wyżej wymienionej wydzieliny

•

obecność przeciwgrzybiczych, specyficznych IgE

•

podwyższony poziom całkowitego IgE (11)

Feger i wsp. posługując się wymienionymi kryteriami w swoim badaniu rozpoznali AFS u 9 pacjentów. Wykazali, że obecność

pobudzonych eozynofili w mucynie mierzona poprzez poziom eozynofilowego białka kationowego (ECP) była wyższa u chorych

spełniających powyższe kryteria w porównaniu z grupą pacjentów nie spełniających wszystkich kryteriów i z grupą kontrolną.

Natomiast nie było znaczącej statystycznie różnicy w poziomie ECP surowiczego pomiędzy pacjentami z tych trzech grup.

Wdaje się, że pomiary ECP w wydzielinie śluzowej mogą być przydatne w diagnostyce i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.

Rola alergii w AFS nadal pozostaje niejasna, bowiem w swoim badaniu Ponikau i wsp. wykazali, że obraz kliniczny i

histopatologiczny u pacjentów nadwrażliwych na grzyby był taki sam, jak u chorych bez nadwrażliwości (30). Kolejna wątpliwość

podnoszona w tym badaniu to fakt, że część pacjentów ma objawy związane z alergicznym nieżytem nosa wywołanym przez

grzyby, a nie ma objawów AFS. Autorzy ci sugerują więc, aby atopia nie była kryterium diagnostycznym w AFS.

Jak z powyższych przykładów wynika, grzyby mogą indukować choroby alergiczne, a także zaostrzać ich przebieg. Z powodu

ogromnej różnorodności tych patogenów diagnostyka jest skomplikowana i kosztowna, ale w przypadku choroby o nietypowym

przebiegu, trudno poddającej się leczeniu - niezbędna. Udowodnienie obecności czynnika grzybiczego w etiologii choroby

alergicznej może bowiem wpłynąć na leczenie.

Reakcje krzyżowe

Jak wiadomo, reakcje krzyżowe to reakcje pomiędzy różnymi substancjami, które mają wspólną grupę determinantów

antygenowych (epitopów).

Savolainen opublikował doniesienie o zjawisku alergii krzyżowej zależnym od mechanizmu IgE i IgG-zależnego. Wykazał, że

grzyby o różnym typie ekspozycji na organizm ludzki, od saprofitycznego bytowania na błonach śluzowych do ekspozycji

poprzez inhalację lub pożywienie, wykazują krzyżową reaktywność na poziomie alergenowym (33). Spostrzeżenia te są

potwierdzane przez innych badaczy. Lintu i wsp. stwierdzili, że w odpowiedzi IgE-zależnej główna zależność reakcji krzyżowej

była związana z obecnością wielocukru mannan stwierdzanego u Pityrosporum ovalae, Candida albicans, Saccharomyces
cerevisiae oraz Candida albidus. Candida albicans był najważniejszym grzybem indukującym odpowiedź IgG-zależną (26).

Wykazano, że alergen Aspergillus fumigatus (Asp f 3) oraz dwa białka Candida boidinii mają podobne epitopy wiążące IgE (16).

Inne badanie wykazało krzyżową reaktywność pomiędzy serynową proteinazą Aspergillus oryzae i Penicillium citrinum (37).

Krzyżową reaktywność wykazano również pomiędzy glikolitycznym enzymem enolazą, występującą u pleśni Cladosporium

herbarum i Alternaria alternata. Wysunięto hipotezę, że być może alergen ten wykazuje wysoką krzyżową reaktywność z

enolazami innych grzybów (38). W innym badaniu wykazano, że istnieje krzyżowa nadreaktywność pomiędzy poszczególnymi

gatunkami Candida. Wynika ona prawdopodobnie z podobieństw isoform wielocukru mannam, przeciwko któremu też są

wytwarzane przeciwciała w klasie IgE (2, 18).

Krzyżowe reakcje pomiędzy alergenami różnych gatunków grzybów dodatkowo utrudniają diagnostykę i leczenie

współistniejących chorób alergicznych i grzybiczych.

Profilaktyka i leczenie

Należy pamiętać, że źródłami zewnętrznymi grzybów mogą być: liście z lasów, kompostów i szklarni, trawa, siano, słoma,

ziarno i mąka, a ponadto ścinanie trawników, praca w stodole, młynach, piekarniach, kurz (wirujące zarodniki). Natomiast

źródłami wewnętrznymi są: domki letniskowe używane jedynie podczas sezonu, a zamknięte przez pozostałą część roku,

wilgotne piwnice, łazienki z niedostateczną wentylacją, tapety na zimnych ścianach, ramy okienne, miejsca kondensacji pary,

wilgotne materiały tekstylne, sztuczne nawilżacze, ziemia w kwiatach doniczkowych. Źródłem grzybów jest także niewłaściwie

przechowywana żywność, a szczególnie produkty zepsute.

U osób, u których podejrzewamy, że grzyby są odpowiedzialne za pogorszenie przebiegu choroby alergicznej musimy bardzo

zwracać uwagę na profilaktykę. Należy stosować się do poniższych zaleceń:

•

w czasie słonecznej, wietrznej pogody należy ograniczać wyjścia na zewnątrz, zamykać drzwi i okna, unikać

przebywania na polach, w ogrodzie, na łące, stronić od stodół, miejsc ze skoszoną trawą, szklarń, kompostowników

•

unikać zagrzybionych pomieszczeń, piwnic, domków

•

unikać tapet, basenów, saun

•

w samochodzie czy innych środkach komunikacji unikać otwartych okien

•

usunąć z domu rośliny doniczkowe;

•

w klimatyzacjach, odkurzaczach itp. stosować wyłącznie filtry typu HEPA

•

z diety wykluczyć m.in. szampan, czerwone wino, piwo, sery pleśniowe, orzeszki ziemne i wszelkie pokarmy, które

zaczynają pleśnieć (u osób uczulonych na grzyby objawy alergii mogą ulec zaostrzeniu po spożyciu tych produktów)

W leczeniu grzybic stosujemy leki o działaniu ogólnym oraz miejscowym. Wybór zależy od umiejscowienia zakażenia oraz

od nasilenia objawów i obecności schorzeń współistniejących. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, początkowo do leczenia

włączamy preparaty o działaniu miejscowym, a dopiero w przypadku braku efektu - działające ogólnie. Wynika to z licznych

działań ubocznych podawanych ogólnie leków przeciwgrzybiczych: hepatotoksyczności, nefrotoksyczności, hamującego

wpływu na szpik i wielu innych objawów.

Do leków antymikotycznych zalicza się antybiotyki takie, jak nystatyna, amfoterycyna, gryzeofulwina i natamycyna,

antymetabolity, jak 5-fluorocytozyna (flucytozyna) oraz pochodne azolowe. Azole z kolei dzielimy na dwie grupy w zależności od

liczby atomów azotu w pierścieniu azolowym. Mikonazol, ekonazol, izokonazol, bifonazol, tiokonazol, klotrimazol i ketokonazol
są imidazolami zawierającymi dwa atomy azotu, podczas gdy flukonazol i itrakonazol zawierają trzy atomy azotu w pierścieniu

azolowym i stąd ich nazwa triazole. Nowa grupa leków to preparaty alliloaminowe: terbinafina i naftyfina.

Nystatyna i amfoterycyna B to polienowe makrolidy, metabolity Streptomyces nodosus i Streptomyces nourseri. Obydwa

antybiotyki źle rozpuszczają się w wodzie. Działają grzybostatycznie i grzybobójczo. Nystatyna (preparat Nystatyna) jest

stosowana tylko miejscowo, natomiast amfoterycyna B (np. AmBisone, Fungizone) parenteralnie. Spektrum działania nystatyny

to Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, nie działa ona natomiast na dermatofity. Amfoterycyna B

swym spektrum obejmuje Candida spp i Cryptococcus, z pleśni Aspergillus oraz grzyby tropikalne. Gryzeofulwina (Gricin) jest

natomiast antybiotykiem wytwarzanym w procesie fermentacji Penicillium griseofulvum, działa grzybostatycznie i grzybobójczo.

Swoim działaniem obejmuje wyłącznie dermatofity. Natamycyna (Pimafucin, Pimafucort) jest antybiotykiem tetraenowym,

wytwarzanym przez Streptomyces natalensis. Działa grzybobójczo na grzyby drożdżoidalne i niektóre pleśnie (np. Aspergillus,

Fusarium). Flucytozyna (Ancotil) to fluorowana pochodna pirimidyny o aktywności wobec Candida, Cryptococcus,

Cladosporium i Aspergillus. Z powodu naturalnie istniejącej oporności drożdżaków na ten lek (od 5 do 10%) w leczeniu zaleca

się kojarzenie tego preparatu z innymi lekami. Mikonazol (Daktarin) jest preparatem stosowanym głównie miejscowo. Działa

grzybobójczo i grzybostatycznie na drożdżaki i dermatofity. Klotrimazol (Clotrimazolum, Canesten) działa grzybobójczo i

grzybostatycznie na drożdżaki i dermatofity. Na preparat ten nie obserwuje się naturalnej odporności szczepów Candida

guilliermondii, glabrata i cruzei. Stosuje się go jedynie miejscowo. Ekonazol (Pevaryl, Pevisone) działa grzybobójczo obejmując

swym spektrum dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie. Lek ten nadaje się tylko do stosowania miejscowego. Podobnie

działającym preparatem jest izokonazol (Travogen) i bifonazol (Mycospor). Lekiem działającym również miejscowo, ale tylko na

grzyby drożdżopodobne jest tiokonazol (Gyno-Trosyd OV). Występuje on jedynie w postaci globulek dopochwowych.

Ketokonazol (Nizoral, Oronazol, Ketozol) działa na dermatofity (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporium), drożdżaki

(Candida, Cryptococcus, Malassezia). Flukozanol (Fluconazole, Diflucan) wykazuje większą aktywność przeciwgrzybiczą niż

ketokonazol. Działa na grzyby z rodzaju Candida, Cryptococcus i dermatofity, natomiast nie wykazuje aktywności wobec

grzybów pleśniowych z rodzaju Aspergillus. Itrakonazol (Orungal) swoim działaniem obejmuje obok drożdżaków grzyby

pleśniowe, jak np. Aspergillus oraz dermatofity. Należy pamiętać, że szczepy Candida albicans oporne na ketokonazol i

flukonazol wykazują krzyżową oporność na itrakonazol. Terbinafina (Lamisil) działa grzybobójczo na dermatofity i pleśnie, a na

grzyby drożdżoidalne zależnie od gatunku - grzybobójczo lub grzybostatycznie. Naftyfina (Exodril) służy wyłącznie do

stosowania miejscowego. Działa grzybobójczo wobec dermatofitów i pleśni, a w zależności od szczepu i stężenia grzybobójczo

lub grzybostatycznie na drożdżaki.

Sposób leczenia grzybicy jest więc uzależniony od rodzaju wywołującego patogenu, umiejscowienia zmian chorobowych i stanu

odporności organizmu. Długość leczenia zależy od lokalizacji zmian i ciężkości zakażenia. Przeciętnie leczenie grzybicy skóry

owłosionej wymaga stosowania leków przez 4-6 tygodni, skóry gładkiej 2-4 tygodni, stóp i dłoni 2-6 tygodni, paznokci 6-12

tygodni, a niekiedy nawet 12 miesięcy. W ostatnich latach oceniana jest skuteczność i bezpieczeństwo leczenia pulsowego w

porównaniu z leczenie ciągłym. Wyniki tych badań wydają się być zachęcające.

W leczeniu przeciwgrzybiczym zalecane jest również leczenie wspomagające. W leczeniu grzybicy skóry owłosionej głowy

wskazane jest stosowanie dodatkowo siarczku selenu (Selsun) w szamponie w celu zniszczenia zarodników oraz dodatkowych

środków antymikotycznych, jak terbinafina w kremie czy ketokonazol w szamponie. W leczeniu grzybicy skóry gładkiej ważne

jest, aby leki stosowane miejscowo były aplikowane również na otaczającą niezmienioną skórę z 3 cm marginesem, a

stosowanie leku zalecane jest jeszcze przez 2 tygodnie po ustąpieniu zmian chorobowych. W grzybicy rąk i stóp leczenie

wspomagające należy dostosować do charakteru zmian chorobowych. W zmianach wysiękowych zaleca się początkowo okłady

z 2-3% kwasu bornego, 1% rivanolu, a dopiero po ustąpieniu ostrozapalnych zmian środki przeciwgrzybicze. W zmianach

rumieniowo-złuszczających i hiperkeratotycznych leczenie rozpoczyna się od środków złuszczających i keratolitycznych, jak np.

5-10% kwas salicylowy, a dopiero następnie stosuje się leki antymikotyczne.

Leczenie grzybic jest procesem skomplikowanym, długotrwałym i może wiązać się z dużą toksycznością. Decyzja o

rozpoczęciu leczenia powinna więc opierać się w miarę możliwości o dodatnie wyniki badań mykologicznych i przekonanie, że

wyhodowane grzyby są przyczyną obserwowanych zmian chorobowych.

Podsumowanie

Podsumowując należy stwierdzić, że rozpoznanie alergii na grzyby jest trudne. Wynika to z faktu wszechobecności grzybów.

Ogniska wzrostu tych mikroorganizmów są niewidoczne, istnieją setki różnych gatunków. Każdy grzyb wytwarza wiele różnych

alergenów i mogą one reagować krzyżowo. Ponadto wielkość grzybni, względna zawartość zarodników i enzymów zależy od

warunków wzrastania. Kolejna trudność to identyfikacja grzybów, ponieważ niektóre gatunki nie rosną w hodowli. Reakcje

skórne na ekstrakty pleśni nie zawsze są wyraźnie dodatnie u uczulonych osób. Testy skórne, obecność alergenowo swoistych

przeciwciał klasy IgE i dooskrzelowy test prowokacyjny słabo korelują ze sobą. Niektóre grzyby saprofityczne mogą stać się

inwazyjne, szczególnie w przypadku osłabionej odporności. Ponadto grzyby mogą powodować różną odpowiedź

immunologiczną i różne choroby. Te wszystkie czynniki wpływają na to, że zdiagnozowanie współistnienia grzybicy i choroby

alergicznej jest trudne, lecz bardzo istotne w celu ustalenia prawidłowego postępowania leczniczego. W przypadkach

występowania obu schorzeń należy rozważyć dołączenie leczenia przeciwgrzybiczego do leczenia zasadniczego choroby

alergicznej.

Piśmiennictwo:

1. Akiyama K. i wsp.: Allergenicity of acid protease secreted by Candida albicans. Allergy 1996, 12: 887-92.

2. Akiyama K. i wsp.: Assay for detecting IgE and IgG antibodies against Candida albicans cell-wall mannan. Allergy

1998, 2: 173-9.

3. Appenzeller U. i wsp.: IgE-mediated reactions to autoantigens in allergic diseases."Int. Arch. Allergy Immunol. 1999, 2-

4: 193-6.

4. Chew F.T. i wsp.: Sensitization to local dust mite fauna in Singapore. Allergy, 11: 1150-9.

5. Chrzanowski R.R. i wsp.: Allergenic fungi in allergic fungal sinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997, 5: 431-5.

6. Corey J.P. i wsp.: Prevalence of mold-specific immunoglobulins in a Midwestern allergy practice.", Otolaryngol. Head

Neck Surg. 1997, 5: 516-20.

7. Cross S.: Mould spores: the unusual suspects in hay fever. Community Nurse, 1997, 4: 25-6.

8. Enriquez-Palomec O. i wsp.: Aereoallergenes, skin tests and allergic diseases in 1091 patients. Rev. Alerg. Mex. 1997,

3: 63-6.

9. Escalante M.T. i wsp.: Trichophyton - specific IgE in patients with dermatophytosis is not associated with aeroallergen

sensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 3: 547-51.

10. Ezeamuzie C.I. i wsp.: IgE-mediated sensitization to mould allergens among patients with allergic respiratory diseases

in a desert environment. Int. Arch. Allegy Immunol. 2000, 4: 300-7.

11. Feger T.A. i wsp.: Local and systemic eosinophil activation in allergic fungal sinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol.

1997, 3: 221-5.

12. Gaciong Z.: Odporność przeciwzakaźna. w : Jakóbisiak M.: Immunologia, Wydawnictwo Naukowe PWN 1998: 409-10.

13. Garrett M.H. i wsp.: Indoor airborne fungal spoers, house dampness and associations with environmental factors and

respiratory health in chlidren. Clin. Exp. Allergy 1998, 4: 459-67.

14. Gwieździński Z., Urbanowski S.: Grzybice skóry. w : Dermatologia pediatryczna, Miklaszewska M., Wąsik F. (red.) tom

I, Volumed 1999: 177-206.

15. Hemmann S. i wsp.: Skin reactivity and isotype-specific immune response to recombinant Asp f 3, a major allergen

Aspergillus fumigatus. Clin. Exp. Allergy 1998, 7: 860-7.

16. Hemmann S. i wsp.: Allergens of Aspergillus fumigatus and Candida boidinii share IgE-binding epitopes. Am. J. Respir.

Crit. Care Med. 1997, 6: 1956-62.

17. Ito K. i wsp.: Characterization of IgE-binding epitopes on Candida albicans enolase. Clin. Exp. Allergy 1995, 6: 529-35.

18. Kanbe T. i wsp.: A crossreactivity at the immunoglobulin E level of the cell wall mannoprotienas of Candida albicans

with other pathogenic Candida and ariborne yeast species. Clin. Exp. Allergy 1997, 12: 1449-57.

19. Katz Y. i wsp.: Indoor survey of moulds and prevalence of mould atopy in Israel. Clin. Exp. Allergy 1999, 2: 186-92.

20. Kauffman H.F. i wsp.: Protease-dependent activation of epithelial cells by fungal allergens leads to morphologic

changes and cytokine production. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 6 : 1185-93.

21. Kimura M. i wsp.: Measurement of Candida-specific lymphocyte proliferation by flow cytometry in children with atopic

dermatitis. Arerugi 1998, 4: 449-56.

22. Kimura M. i wsp.: IFN-gamma plays a dominant role in upregulation of Candida - specific IgE synthesis in patients with

atopis dermatits. Int. Arch. Allergi Immunol. 2000, 3: 195-9.

23. Kobrynski L.J. i wsp.: Production of T-helper cell subsets and cytokines by lymhocytes from patients with chronic

mucocutaneous candidiasis. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1996, 6: 740-5.

24. Krasnowska M., Jankowska R.: "[Alergiczny nieżyt nosa wywołany przez inne niż pyłki alergeny inhalacyjne. w:

Małolepszy J.: Choroby alergiczne i astma. Volumed, Wrocław 1996: 537-9.

25. Kurzawa R., Dymek L.: Badania in vivo w : Zarys diagnostyki chorób alergicznych wieku rozwojowego. Wyd. Bamar

1996.

26. Lintu P. i wsp.: Cross-reacting IgE and IgG antibodies to Pityrosporum ovale manna and other yeast in atopic

dermatitis. Allergy 1999, 10: 1067-73.

27. Moraes P.S.: Recurrent vaginal candidiasis and allergic rhinitis: a common association. Ann. Allergy Asthma Immunol.

1998, 2: 165-9.

28. Morita E. i wsp.: An assessment of the role of Candida albicans antigen in atopic dermatitis. J. Dermatol. 1999, 5: 282-

7.

29. Pacheco A. i wsp.: Eosinophilic lung disease with Candida albicans allergy. Eur. Respir. J. 1998, 2: 502-4.

30. Ponikau J.U. i wsp.: The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin. Proc. 1999, 74 : 877-84.

31. Perzanowski M.S. i wsp.: Association of sensitization to Altrenaria allergens with asthma among school-age children. J.

Allergy Clin. Immunol. 1998, 5: 626-32.

32. Rasool O. i wsp.: Cloning, characterization and expression of complete coding sequences of three binding Malassezia

furfur allergens, Mal f 7, Mal f 8 and Mal f 9. Eur. J. Biochem. 2000, 14: 4355-61.

33. Savolainen J. i wsp.: IgE, IgA and IgG responses to common yeasts in atopic patients. Allergy, 1998, 5: 506-12.

34. Savolainen J. i wsp.: Candida albicans mannan- and protein-induced humoral, cellular and cytokine responses in

atopic dermatitis patient. Clin. Exp. Allergy 1999, 6: 824-31.

35. Scalabrin D.M. i wsp.: Use of specific IgE in assessing the relevance of fungal and dust mite allergens to atopic

dermatitis: a comparision with asthmatic and nonasthmatic control subjects. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 6: 1273-9.

36. deShazo R.D. i wsp.: Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J. Allergy Clin. Immunol. 1997 4: 475-85.

37. Shen H.D. i wsp.: Alkaline serine proteinase: a major allergen of Aspergillus oryzae and its cross-reactivity with

Penicillium citrinum. Int. Arch. Allergy Immunol. 1998, 1: 29-35.

38. Simon-Nobbe B. i wsp.: IgE-binding epitopes of enolases, a class of highly conserved fungal allergens. J. Allergy Clin.

Immunol. 2000, 5: 887-95.

39. Stachowitz S. i wsp.: Persistant annular erythema of infancy associated with Candida colonization. Clin. Exp. Dermatol.

2000, 5: 404-5.

40. Tanaka M. i wsp.: Reduced proliferative responses of peripheral blood mononuclear cell specifically to Candida

albicans antigen in patients with atopic dermatitis - comparison with their normal reactivity to bacterial superantignes.

Arch. Dermatol. Res. 1996, 288: 495.

41. Tchórzewski H.: Odporność wrodzona i nabyta w zapaleniach płuc. w : Płusa T.: Immunoterapia chorób układu

oddechowego. Medpress, 2000: 21-7.

42. Tsai J.J., Chen W.C.: Different age of asthmatic patients affected by different aeroallergens. Chung Hua Min Kuo Wei

Sheng Wu Chi Mien I Hsueh Tsa Chih., 1999, 4: 283-8.

43. Usowska A., Rapiejko P.: Alergiczne zapalenie spojówek. Terapia, 2001, 1: 12-23.

44. Yasueda H. i wsp.: Identification and cloning of two novel allergens from the lipophilic yest, Malassezia furfur. Biochem.

Biophys. Res. Commun. 1998, 2: 240-4.

Autor: Jadwiga Kaczmarek, Małgorzata Bocheńska-Marciniak

Źródło: "TERAPIA" NR 4 (119), KWIECIEŃ 2002, Strona 47-53