Duszność w zaawansowanej chorobie
nowotworowej

Wstęp

Autorzy:

Małgorzata Krajnik,
Krzysztof Buczkowski,
Anna Adamczyk

Duszność jest subiektywnym odczuciem trudności w oddychaniu. Duszność wysiłkowa
występuje niemal u wszystkich chorych w stanach terminalnych; spoczynkową obserwuje się u
około 30-50% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, a w przypadku raka oskrzela
nawet u około 70%. Jej występowanie wiąże się na ogół z krótszym okresem przeżycia,
szczególnie u chorych na raka płuca.

Po ukończeniu sesji, uczestnik powinien:

znać patomechanizm i przyczyny duszności w chorobie nowotworowej,
potrafić zastosować odpowiednie leczenie przyczynowe i objawowe.

Fizjologia oddychania

Regulacja cyklu oddechowego odbywa się przy udziale ośrodka oddechowego w rdzeniu
przedłużonym i ośrodka pneumotaksycznego w moście. Ośrodki te otrzymują bodźce z
centralnych i obwodowych chemoreceptorów, mechanoreceptorów z mięśni oddechowych i
ścięgien klatki piersiowej oraz z nerwu błędnego.

Bodźce dochodzące do ośrodków w rdzeniu przedłużonym i w moście są przekazywane i
analizowane w ośrodkach korowych, stąd pojawia się tak istotny składnik duszności, jak
uświadomienie sobie potrzeby regulacji oddechów i emocjonalne odczuwanie oddychania.
Subiektywne odczuwanie duszności nie musi wcale odpowiadać zaawansowaniu choroby, a
emocje, szczególnie lęk, mogą stać się czynnikami wywołującymi duszność.

Przyczyny duszności u chorych z chorobą nowotworową

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

1 z 17

2010-04-25 16:27

patogeneza duszności wiąże się bezpośrednio z nowotworem, ale może także wynikać z
samego stanu ogólnego chorego z zaawansowaną chorobą, współistnienia innych chorób
lub powikłań leczenia onkologicznego.
najczęściej współistnieje kilka przyczyn duszności; lęk oraz obniżone maksymalne
ciśnienie wdechowe, zależne od siły przepony i mięśni wdechowych, należą do
niezależnych czynników skorelowanych z intensywnością duszności u chorych z chorobą
nowotworową

Tabela. Przyczyny duszności w chorobie nowotworowej

Związane z samą chorobą
nowotworową:

Związane z objawami ubocznymi
lub powikłaniami stosowanego
leczenia:

niedrożność dużego oskrzela,
nacieczenie płuca przez
nowotwór,
lymphangitis carcinomatosa,
zablokowanie żyły głównej
górnej,
wysięk opłucnowy,
wysięk osierdziowy,
wodobrzusze,
wzdęcie brzucha
zespół paranowotworowy
(kacheksja-anoreksja)

resekcja płuca, zwłóknienie
popromienne,
popromienne zapalenie płuc,
powikłania chemioterapii
(zapalenie płuc, zwłóknienie,
kardiomiopatia)
progestageny (stymulacja
wentylacji, zwiększona
wrażliwość na CO

2

)

Wynikające z wyniszczenia
nowotworowego

Wynikające z chorób
współistniejących

niedokrwistość,
zatorowość płucna,
zapalenie płuc;
osłabienie siły mięśniowej
ból

przewlekła obturacyjna
choroba płuc,
astma oskrzelowa,
niewydolność serca,
choroba neuronu ruchowego,
lęk, depresja

Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania
dodatkowe

Podstawą dobrej diagnostyki duszności jest dokładny wywiad i badanie fizykalne.

Należy zastanowić się nad możliwymi przyczynami duszności, pamiętając o najczęstszym

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

2 z 17

2010-04-25 16:27

współistnieniu kilku mechanizmów.

Dla rozróżnienia różnych przyczyn duszności potrzebne jest często wykonanie badań
dodatkowych, takich jak morfologia krwi, gazometria, jonogram, zdjęcie radiologiczne klatki
piersiowej, elektrokardiogram itp.

Należy także ocenić intensywność duszności, używając do tego celu przyjętych metod.

Jedną z najprostszych jest numeryczna skala analogowa (NSA), przy pomocy której chory
określa nasilenie duszności liczbą od 0 do 10, w której 0 - oznacza brak duszności, 10 –
duszność nie do wytrzymania. W ocenie duszności należy zwrócić także uwagę na całościowe
obciążenie związane z występowaniem tego objawu.

Warto posłuchać chorego, jak opisuje swoją duszność. W raku płuca często pacjenci mówią o
przejściowych epizodach trudności w oddychaniu, trwających kilka czy kilkanaście minut,
wywołanych przez wysiłek, wstawanie, mówienie, połączonych z uczuciem wyczerpania.
Duszność często też ogranicza aktywność życiową, ma wpływ na zmniejszenie funkcjonowania
w życiu społecznym (rodzinnym), a przez to prowadzi do złości lub depresji. Często także
nasila lęk i poczucie zbliżania się śmierci.

Postępowanie przyczynowe

Zawsze należy starać się zdiagnozować mechanizmy odpowiedzialne za wystąpienie
duszności. Należy szukać przyczyn odwracalnych duszności, dla których będzie można
włączyć specyficzne leczenie przyczynowe, np.:

w zapaleniu płuc

antybiotyki
fizjoterapia

w nadreaktywności oskrzeli

leki rozszerzające oskrzela,
sterydy wziewnie

w zespole żyły głównej górnej

kortykosteroidy,
radioterapia,
chemioterapia,
leczenie chirurgiczne (protezowanie naczyń),
leczenie fibrynolityczne/przeciwkrzepliwe

w wysięku opłucnowym

upust płynu,
drenaż i pleurodeza,
leczenie chirurgiczne

w niewydolności serca

inhibitory ACE,
beta-blokery,
diuretyki

Podsumowując, należy najpierw zastanowić się, które z przyczyn duszności są odwracalne
oraz jakim kosztem. Nie zawsze bowiem leczenie przyczynowe jest możliwe, a czasem jego
uporczywe stosowanie może stać się przyczyną dodatkowego cierpienia dla chorego.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

3 z 17

2010-04-25 16:27

Postępowanie niefarmakologiczne

Podstawową „metodą” niefarmakologicznego leczenia duszności jest dobra komunikacja
z chorym. Duszność w bardzo silny sposób wiąże się z lękiem, poprzednimi przeżyciami i
obserwacjami chorego (na przykład wspomnienie bliskiej osoby, która umierała w
duszności). Bardzo ważne jest zdobycie zaufania chorego do nas, jako personelu
medycznego, zarówno kompetentnego w leczeniu duszności, jak i mającego czas i chęć,
aby go wysłuchać.
Oprócz tego należy zwracać uwagę na „drobiazgi”, które często mają duże znaczenie w
zmniejszaniu uczucia trudności w oddychaniu. Należy ocenić warunki zewnętrzne, w
jakich chory przebywa. Czy pokój jest wietrzony, czy powietrze ma dostateczną
wilgotność.
Ważne jest nauczenie chorego efektywnego oddychania oraz odkrztuszania. Taki trening
oddechowy prowadzony przez fizjoterapeutę ma na celu nauczenie chorego spokojnego i
zrelaksowanego oddychania, zmniejszenia pracy oddechowej oraz nauczenia go tego, że
jest w stanie kontrolować swój oddech, a przez to „radzić sobie” w razie zbliżających się
napadów paniki oddechowej.
Odsysanie śluzu stosuje się rzadko, głównie w przypadku zarzucania treści żołądkowej
do tchawicy. Ważniejsze jest ułożenie chorego na boku. Należy przyjrzeć się także diecie
chorych, zadbać o właściwą podaż płynów, która umożliwia rozrzedzenie śluzu
oskrzelowego.
Istotne jest zapobieganie zaparciom, które również, poprzez parcie na stolec mogą
wywoływać napady duszności.
Nie ma sensu ograniczać palenia papierosów chorym palącym w okresie terminalnym.
Trzeba zwrócić uwagę, jak chory spędza dzień, czy jest coś, co go interesuje, zajmuje.
Często terapia zajęciowa może odwracać uwagę chorego od ciągłego myślenia o
zagrożeniu dusznością.
W opiece nad chorymi z dusznością spoczynkową często pojawia się problem wskazań
do zastosowania tlenoterapii. Udowodniona jest rola tlenoterapii w leczeniu objawowym
duszności spoczynkowej i wysiłkowej u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
(POChP). Natomiast u chorych z chorobą nowotworową i dusznością podawanie tlenu
prowadziło do zmniejszenia duszności u pacjentów z udokumentowaną hipoksją. U
chorych bez hipoksji obserwowany przez nich korzystny wpływ tlenoterapii może być w
dużej mierze efektem placebo i wiązać się z jednej strony z poczuciem bezpieczeństwa, a
z drugiej z podrażnieniem przez strumień powietrza receptorów w nosogardzieli,
prowadzącym do zwolnienia i pogłębienia oddechu. Należy pamiętać, że mało
uzasadnione medycznie rozpoczęcie tlenoterapii może wiązać się z „psychicznym
uzależnieniem” pacjenta od tej metody, a często uniemożliwiać jego pobyt w domu.

Metody onkologiczne w leczeniu duszności

W przypadku pacjentów z guzami pierwotnymi i przerzutami w klatce piersiowej, u których
pojawia się duszność, należy na nowo rozważyć możliwości leczenia onkologicznego. Nawet
wtedy, gdy chory został odpisany przez onkologów do leczenia objawowego, gdy w przebiegu

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

4 z 17

2010-04-25 16:27

choroby występuje duszność, kaszel, czy krwioplucie, ciągle metody onkologiczne są
skutecznym, a nieraz najskuteczniejszym leczeniem tych objawów.

Leczenie objawowe farmakologiczne

Kortykosteroidy - wskazania:

lymphangitis carcinomatosa,
zespół żyły próżnej górnej,
stany nadreaktywności oskrzeli,
popromienne zapalenie płuc,
nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli po napromienianiu
inne, w których istotna może być próba zmniejszenia obrzęku wokół guza, a
przez to łagodzenia objawów związanych z ucisku na tkankę

Zazwyczaj rozpoczyna się od dawek wyższych, stopniowo je zmniejszając, a jeśli to
możliwe, odstawiając (np. w zespole żyły głównej górnej deksametazon dożylnie 16 mg
na dobę przez pierwsze dni, obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwej)
Należy pamiętać o licznych objawach ubocznych przewlekłej sterydoterapii, dlatego
leczenie powinno być włączane rozważnie, monitorowane i stosowane jak najkrócej.

Leki rozszerzające oskrzela

β-mimetyki i/lub leki antycholinergiczne stosowane wziewnie zmniejszają duszność u
większości chorych z chorobą nowotworową i POCHP nawet bez widocznych zmian w
parametrach wentylacji
ze względu na znaczną toksyczność oraz niski indeks terapeutyczny, coraz mniejsze
zastosowanie znajdują pochodne teofiliny.

Opioidy

Podstawowe mechanizmy działania w duszności

przy podaniu systemowym obniżenie wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu
przedłużonym na podwyższone stężenia CO

2

, a przez to zmniejszenie odpowiedzi

wentylacyjnej na hiperkapnię, hipoksję oraz wysiłek oddechowy,
wazodilatacja naczyń żylnych systemowych (zastosowanie dożylnie podanej morfiny w
obrzęku płuc) · działanie przeciwbólowe opioidów, o ile ból (na przykład w naciekaniu
guza na ścianę klatki piersiowej) jest czynnikiem zaburzającym mechanikę oddychania,
działanie obwodowe na receptory opioidowe w drogach oddechowych.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

5 z 17

2010-04-25 16:27

Niektórzy stosują kodeinę w leczeniu objawowym duszności o niewielkim nasileniu, szczególnie
jeśli towarzyszy jej kaszel. Niemniej opioidem z wyboru w leczeniu objawowym duszności
spoczynkowej umiarkowanej i ciężkiej jest morfina. Morfina uważana jest za najlepiej poznany
opioid w tym wskazaniu. O ile chory przyjmuje inny opioid np. z powodu bólu, a pojawia się
duszność, doradza się zamianę tego opioidu na morfinę (Tabela 2).

Tabela 2. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności.

Tabela 2. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności.

Sytuacja kliniczna

Dawkowanie

a

Włączenie morfiny doustnie u
chorego z umiarkowaną lub
ciężką dusznością spoczynkową,
nieprzyjmującego dotychczas
opioidów

1/ Dawka testowa morfiny 2,5–5 mg w postaci preparatu o
szybkim uwalnianiu doustnie; konieczna 60 minutowa
obserwacja po pierwszej dawce; jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w
razie duszności na 24h, rozpoczęcie podawania morfiny
regularnie, miareczkując dawkę w zależności od efektu,
długości jego trwania i objawów niepożądanych.

2/Od razu podawanie regularne morfiny 2,5mg co 4h w
postaci preparatu o szybkim uwalnianiu doustnie z

uwzględnieniem dawek ratujących

b

(np. 1-1,5mg); po

pierwszej dawce obserwacja 60min; w razie potrzeby w
kolejnych dobach stopniowe miareczkowanie dawki

Włączenie morfiny podskórnie u
chorego z umiarkowaną lub
ciężką dusznością spoczynkową
nieprzyjmującego dotychczas
opioidów, gdy niemożliwa jest
droga doustna (np. zaburzenia
połykania)

Patrz wyżej – rozpocząć od 3-krotnie niższej dawki
podskórnej (np. 1- 2mg)

Chory przyjmujący morfinę
doustnie co 4h z powodu
duszności, po ustaleniu
zapotrzebowania

Można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym

uwalnianiu + dawki ratujące

b

Chory przyjmujący morfinę z
powodu bólu (p.o. lub s.c.), u
którego pojawia się duszność

Zwiększenie dotychczasowej dawki doustnie lub
podskórnie o 25–50% (patrz tekst)

Chory przyjmujący fentanyl
przezskórny z powodu bólu, u
którego pojawia się duszność

Przy mniejszych dawkach fentanylu zaleca się odstawienie
go i zastosowanie morfiny;
przy większych dawkach fentanylu – stopniowe

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

6 z 17

2010-04-25 16:27

zmniejszanie dawki fentanylu wraz ze stopniowym
wprowadzaniem i zwiększaniem dawki morfiny.

Uwaga: sposób przechodzenia na morfinę jest bardzo
indywidualny. Wymaga uwzględnienia zarówno
przedłużonego działania przezskórnego fentanylu po
odklejeniu plastra (znaczące stężenia fentanylu we krwi
przez co najmniej 24h, niekiedy zwłaszcza u starszych o
wiele dłużej), jak i niepełnej tolerancji krzyżowej na różne
opioidy. Zaleca się rozpoczynanie od małych dawek
morfiny, stopniowo zwiększanych zależnie od skuteczności
i objawów niepożądanych.

Chory przyjmujący tramadol
z powodu bólu, u którego
pojawia się duszność

Odstawienie tramadolu, zastosowanie morfiny (2,5–5 mg w
postaci preparatu o szybkim uwalnianiu doustnie co 4h)

Chory leczony morfiną z powodu
duszności doustnie, u którego
zachodzi konieczność zmiany
drogi podawania na pozajelitową
(np. niemożność połykania,
wymioty)

Morfina podskórnie w dawce dobowej zmniejszonej
3-krotnie we wstrzyknięciach co 4 h albo w ciągłym wlewie
za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej (oraz dawki

ratujące)

b

Chory z narastającą dusznością
spoczynkową i lękiem
(najczęściej ostatnie dni życia;
zwykle niemożność
przyjmowania leków p.o.)

1/ Morfina stosowana regularnie i w razie duszności.
Zamiana drogi p.o. na s.c. (3-krotnie obniżenie
dawkowania) i miareczkowanie. Przy utrzymywaniu się lęku
i duszności - rozważenie dodania benzodiazepin, np.
2,5mg s.c. midazolamu (jeśli trzeba, powtórzyć po 30min);
jeśli stosowany wlew ciągły podskórny – midazolam można
dodać do morfiny zaczynając od niskich dawek rzędu
5mg/dobę

2/ U chorego nieprzyjmującego dotychczas opioidów,

przy bardzo nasilonej duszności z lękiem po podaniu
dawki wstępnej morfiny s.c. (np. 1,25 - 2,5mg) obowiązuje
obserwacja 60min; zaplanowanie dawkowania morfiny we
wlewie ciągłym (od niskich dawek dobowych nawet
kilkumiligramowych) lub w dawkach podzielonych co 4h,
zawsze z zapewnieniem dawek w razie duszności,
podawanych jeśli trzeba co1-2h!

Rozważyć dodanie benzodiazepin (jak powyżej); dalsze
miareczkowanie morfiny

Ostra duszność np. w przebiegu
umierania

1/ Podawanie morfiny w małych dawkach bolusowych

c

(0,5-1–2 mg) i.v. co 10-15minut lub s.c. co 20min, aż do
opanowania duszności lub pojawienia się objawów

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

7 z 17

2010-04-25 16:27

niepożądanych (senność); ze względu na opóźnione
narastanie stężenia leku w OUN (powolne przechodzenie
przez barierę krew-mózg) konieczne ciągłe monitorowanie
chorego.
2/ Prawdopodobnie wskazana benzodiazepina:

a/ midazolam parenteralnie

d

(np. 0,5mg i.v. powoli, jeśli

trzeba ponownie po 15min; s.c. 2,5-5mg, następnie wlew
ciągły s.c.);

b/ przy braku midazolamu – lorazepam lub diazepam

Uwaga: w przypadku stosowania morfiny i midazolamu
parenteralnie (zwłaszcza dożylnie), należy zapewnić
dostępność leków działających antagonistycznie (patrz
tekst)

a

Uwaga: nie ma sztywnych schematów dawkowania; jest ono indywidualne i wymaga

dokładnego monitorowania, a odpowiedzialność za prowadzenie leczenia spoczywa na
lekarzu prowadzącym.

b

Dawki ratujące morfiny podawane w preparacie o szybkim uwalnianiu (doustnie lub

podskórnie) muszą być też miareczkowane; przy ustabilizowanym dobowym zapotrzebowaniu
na morfinę zazwyczaj równe są 5-15% dawki dobowej.

c

Zaproponowano tylko jeden z licznych schematów postępowania; wybór indywidualny, ze

ścisłym monitorowaniem; większa wrażliwość pacjentów starszych, wyniszczonych, leczonych
benzodiazepinami;

d

Bardzo indywidualne reakcje – podawać bardzo powoli i ostrożnie; zaproponowano jedynie

jeden z licznych schematów postępowania; pacjenci starsi, osłabieni, leczeni opioidami są
bardziej wrażliwi na midazolam

U chorego , który nie przyjmował dotychczas opioidów, dawka morfiny w leczeniu duszności o
umiarkowanym i dużym nasileniu jest mniejsza niż w leczeniu bólu. Nie ma praktycznie
jednolitych zasad stosowania morfiny w duszności. W tabeli 2 przedstawiono 2 propozycje
wprowadzania dawkowania doustnie morfiny. Część autorów proponuje podanie doustnie
dawki testowej z 60 minutową obserwacją, a następnie przyjmowanie morfiny tylko w razie
potrzeby. Liczba podanych dawek, stopień i długość czasu trwania łagodzenia duszności po
jednej dawce oraz objawy niepożądane mają pomóc w ewentualnym wprowadzeniu
regularnego dawkowania. Inni proponują w stałej duszności spoczynkowej od razu włączenie
regularnego dawkowania, zazwyczaj 2,5mg co 4h doustnie (również ze wstępną obserwacją po
pierwszej dawce), z zapewnieniem dawek ratujących. Dawki regularne morfiny należy
stopniowo miareczkować, zazwyczaj zwiększając o 25% (do 50% - szczególnie przy bardzo
niskich dawkach) codziennie (czasem co parę dni) w zależności od efektu łagodzenia
duszności, objawów niepożądanych i konieczności przyjmowania dawek ratujących. Z powodu
ryzyka kumulacji aktywnych metabolitów morfiny, u chorych u których podejrzewa się
niewydolność nerek lepiej jest stosować niższe dawki i/lub podawać je rzadziej (np. co 6h,
zamiast co 4h) oraz uważnie monitorować. Po ustaleniu dawkowania wystarczająco
łagodzącego duszność przy dobrze tolerowanych (leczonych) objawach niepożądanych,
można spróbować przejść na preparaty o kontrolowanym uwalnianiu morfiny, zaopatrując

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

8 z 17

2010-04-25 16:27

jednak chorego w preparat morfiny o szybkim uwalnianiu, pozwalający na podawanie
odpowiedniej dawki ratującej. Dawki te dobiera się indywidualnie. Zazwyczaj wynoszą one
5-15% dawki dobowej morfiny. Dawkę ratująca należy ustalić zarówno w przypadku podawania
morfiny doustnie, jak i podskórnie. Jeśli u chorego przyjmującego już morfinę z powodu bólu
narasta duszność, to zazwyczaj wystarcza zwiększenie dotychczasowej dawki o 25-50% (w
duszności umiarkowanej wykazano skuteczność podwyższenia dawki o 25%). Jeśli istnieje
konieczność przejścia z formy doustnej na podskórną (np. niemożność połykania) to dobowa
dawka podskórna jest zazwyczaj 3-krotnie mniejsza od doustnej. Morfinę można podawać we
wstrzyknięciach podskórnych powtarzanych co 4 h (oraz dodatkowo odpowiednie dawki
ratujące w razie potrzeby) lub w formie ciągłych wlewów podskórnych za pomocą przenośnej
pompy infuzyjnej. Stosowanie tej ostatniej formy pozwala często na osiągnięcie bardziej
stabilnych stężeń leku we krwi i na obniżenie dawki dobowej morfiny. Podawanie morfiny
doustnie w preparacie szybko uwalnianym lub podskórnie co 4h może być trudne w warunkach
domowych przez dłuższy czas. Nie wolno jednak zwiększać dawkę wieczorną po to, by opuścić
nocną. Taki sposób postępowania nie był oceniany pod względem skuteczności ani
bezpieczeństwa. W związku z tym należy starać się utrzymać reżim podawania leku co 4h, albo
też w przypadku drogi doustnej po ustaleniu dawki przejść na preparaty o kontrolowanym
uwalnianiu, a przy drodze podskórnej – na wlew ciągły przy użyciu pompy. W przypadku
bardzo nasilonej duszności połączonej z lękiem, kiedy choremu trudno jest przełykać, a lekarz
chce szybciej uzyskać efekt łagodzenia duszności, wskazane może być rozpoczęcie
podawania morfiny od drogi podskórnej. Do tej pory nie ustalono żadnych zaleceń dotyczących
dawek wstępnych morfiny podskórnej u chorych tzw. „opioid naive” w nasilonej duszności. W
związku z tym dawkowanie jest bardzo indywidualne, zależne od oceny dokonanej przez
lekarza. Ważne są różne czynniki, np. nasilenie duszności, masa ciała, wiek, czy chory
przyjmuje benzodiazepiny, wreszcie czy jest to dom, czy szpital (poradnia). W tabeli 2
zaproponowano sposób takiego postępowania. Przy bardzo nasilonej duszności najbardziej
skuteczne jest dożylne podanie morfiny. Proponowana wstępna dawka u osób nie
przyjmujących uprzednio morfiny wynosi zazwyczaj 0,5-1-2 mg i może być powtarzana po 10
minutach, aż do zmniejszenia duszności lub wystąpienia objawów ubocznych, takich jak
senność. Zazwyczaj całkowita dawka wstępna nie przekracza kilku miligramów. Następnie w
zależności od sytuacji, można zastosować regularne doustne lub podskórne leczenie. Należy
pamiętać, że pomimo szybkiego łagodzenia duszności po dożylnym podaniu morfiny, jej
działanie może nasilać się w ciągu kilkudziesięciu minut, dlatego należy zapewnić
monitorowanie chorego przez dłuższy czas. Warunkiem dożylnego podania morfiny jest
możliwość zastosowania naloksonu w razie wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego.
Morfina jest uważana za bardzo skuteczny lek w łagodzeniu duszności w chorobach
nowotworowych. Miareczkowanie jej dawki pozwala u większości chorych na nowotwory
znaleźć „okno terapeutyczne”, w którym zmniejsza się duszność i nie dochodzi do
zahamowania ośrodka oddechowego. Jedynie chorzy z ciężkimi zaburzeniami wentylacji
(zaawansowane POChP) mogą mieć wąskie „okno terapeutyczne”. W przypadku podawania
morfiny i/lub midazolamu pozajelitowo (zwłaszcza dożylnie i u chorych wyniszczonych), za
względu na ryzyko depresji oddechowej należy zapewnić dostępność leków działających
antagonistycznie (odpowiednio nalokson i flumazenil). Należy pamiętać także o
synergistycznym działaniu opioidów i benzodiazepin na ośrodek oddechowy, dlatego też
zazwyczaj dawki tych leków stosowanych łącznie (np. w pompie) są niższe. Zasady
dawkowanie podskórnego zostały omówione w rozdziale przedstawiającym podawanie leków
podskórnie. W podsumowaniu: w przeszłości podawano wyższe dawki morfiny w duszności.
Obecnie w wyniku nabytego doświadczenia proponuje się raczej niższe dawki wstępne, ale z
zapewnieniem monitorowania i oceny efektu, tak aby odpowiednio reagować i modyfikować
leczenie. Opisane powyżej zakresy dawkowania są jedynie propozycjami. Dawkowanie jest
indywidualne dla danego chorego, powinno być odpowiednio monitorowane, a
odpowiedzialność spoczywa na lekarzu leczącym danego chorego. W przypadku chorych
leczonych morfiną z powodu duszności wskazane jest skonsultowanie się ze specjalistą
medycyny paliatywnej, szczególnie gdy narasta duszność lub istnieje zagrożenie pojawienia

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

9 z 17

2010-04-25 16:27

się zaostrzenia duszności w okresie umierania. Specjalista medycyny paliatywnej powinien
pomóc lekarzowi rodzinnemu w monitorowaniu terapii opioidami w duszności. Oprócz tego
powinien uczestniczyć w zaplanowaniu dalszego postępowania np.w ustaleniu wraz z chorym
miejsca jego pobytu (jeśli istnieje zagrożenie nasilenia duszności trudnej do leczenia w domu,
chory ma prawo poprosić o przyjęcie do Oddziału Opieki Paliatywnej). W przypadku, gdy chory
woli pozostać w domu, lekarz rodzinny wraz ze specjalistą medycyny paliatywnej powinien
naprzód przedyskutować protokół postępowania np. gdy realne jest umieranie w obrazie nagłej
duszności z obturacji guzem.

Benzodwuazepiny

Benzodwuzepiny stosuje się w objawowym leczeniu chorych z dusznością szczególnie w
sytuacjach, gdy istotnym składnikiem jest lęk. Zmniejszają one duszność zarówno
poprzez hamowanie odpowiedzi wentylacyjnej na hipoksję i hiperkapnię, jak i poprzez
zmianę emocjonalnej odpowiedzi na duszność. W okresie nasilenia lęku
benzodwuazepiny pomagają w wyciszeniu objawów, jednak nie znoszą lęku przed
uduszeniem. Żadne leki nie zastąpią dobrej komunikacji z chorym i poszukiwania
przyczyn także psychologicznych, leżących u podłoża takich reakcji. W grupie chorych z
zaawansowaną chorobą nowotworową benzodwuazepiny stosuje się zwłaszcza w
stanach lękowych towarzyszących narastaniu duszności.
W opiece domowej najczęściej stosuje się lorazepam podawany doustnie, regularnie i/lub
też tylko w razie nasilenia duszności (od dawki 0,5mg). W niektórych ośrodkach chętniej
stosuje się diazepam w jednej dawce na noc, doustnie. Należy jednak pamiętać o jego
długim działaniu i o ryzyku kumulacji leku.
W ciężkiej duszności połączonej z lękiem głównie w okresie ostatnich dni życia
najczęściej stosuje się midazolam podskórnie np. 2,5mg, czasem do 5mg (z możliwością
powtórzenia dawki po 30minutach). Jeśli stosowany jest wlew ciągły podskórny,
midazolam może być dodany np. do morfiny w jednej strzykawce w pompie (od
niewielkiej dawki, nawet od 5mg/dobę). U chorych przyjmujących opioidy, skuteczne
dawki midazolamu mogą być jeszcze mniejsze. Przy parenteralnym, a szczególnie przy
dożylnym stosowaniu benzodwuazepin należy pamiętać o możliwości depresji
oddechowej, stąd należy zapewnić dostępność flumazenilu. Przy braku możliwości
stosowania midazolamu można zalecić w sytuacjach zaostrzenia duszności z lękiem
lorazepam doustny

Zespół żyły głównej górnej

Przyczyny:

ucisk na dorzecze żyły głównej górnej przez guz pierwotny lub powiększone
węzły chłonne śródpiersia, rzadziej zakrzepica wewnątrznaczyniowa,
75% przypadków występuje w przebiegu raka płuca, zwykle po prawej stronie,
bardzo rzadkie przyczyny nienowotworowe to tętniaki aorty lub zakrzepica
żylna związana z wkłuciem żylnym centralnym

Główne objawy kliniczne:

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

10 z 17

2010-04-25 16:27

kaszel
duszność,
bóle głowy,
zawroty głowy,
obrzęk twarzy i kończyn górnych

Badanie przedmiotowe:

obrzęk siniczy głowy, szyi,
przekrwienie spojówek,
przy powolnym rozwoju zespołu - widoczne krążenie oboczne poprzez żyły
powierzchowne,
podwyższenie ciśnienia w żyle szyjnej,
rozwijający się stridor,
objawy nadciśnienia śródczaszkowego.

Badania dodatkowe:

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej u większości chorych - zmiany o
charakterze poszerzenia śródpiersia, masy guza umiejscowionego
przytchawiczo lub we wnęce, lub w przednim śródpiersiu

Postępowanie:

W przypadku nagłego rozwoju zespołu z objawami obrzęku mózgu, lub ucisku
na drogi oddechowe czy stridoru, leczenie włącza się natychmiast, nawet bez
weryfikacji histopatologicznej.
Natychmiast kortykosteroidy parenteralnie (np. deksametazon dożylnie 16 mg
bolus, następnie stopniowo obniżając dawkę dobową do najmniejszej
możliwej, ale najczęściej z koniecznością jej podawania aż do ujawnienia
efektów np. radioterapii, czyli około 2-3 tygodni)
Bardzo pilnie konsultacja onkologiczna:

radioterapia ze wskazań nagłych,
chemioterapia w guzach chemiowrażliwych,
do rozważenia zakładanie stentów naczyniowych,

W przypadku współistnienia zakrzepicy w zespole żyły głównej górnej, należy
rozważyć wskazania do leczenia trombolitycznego lub przeciwzakrzepowego.

Lymphangitis carcinomatosa

Przyczyny:

rozsiew i zajęcie przez komórki nowotworowe naczyń limfatycznych tkanki płucnej

Główne objawy kliniczne:

narastająca duszność,
kaszel,
ból opłucnowy,
sinica centralna,
zwykle z towarzyszącym wyniszczeniem.

Postępowanie:

W leczeniu objawowym:

Kortykosteroidy.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

11 z 17

2010-04-25 16:27

Inne leki objawowe (opioidy, benzodwuazepiny).
Czasami do rozważenia diuretyki (teoretycznie mogą zmniejszyć zastój w
błonach pęcherzykowych, ale - uwaga! – chorzy często są wyniszczeni i
odwodnieni, a skuteczność diuretyków jest podważana)
Tlenoterapia (o ile jest dostępna) zazwyczaj znajduje zastosowanie ze
względu na współistniejącą często hipoksję.

W leczeniu przyczynowym:

Konsultacja onkologiczna w celu rozważenia zastosowania chemioterapii czy
też hormonoterapii (mogą nie tylko zmniejszyć duszność, ale i wydłużyć
przeżycie o kilka miesięcy)

Panika oddechowa

Definicja: Napad ostrej duszności połączony z lękiem przed uduszeniem

Charakterystyka:

najczęściej występuje u chorych cierpiących już z powodu duszności; napady paniki
oddechowej mogą wynikać z szeregu czynników psychosocjalnych i duchowych i
nakładać się na istniejącą duszność;
napady najczęściej występują podczas spoczynku, w niewielkim stopniu natomiast
związane są z wysiłkiem;
duszność narasta najczęściej w ciągu minut często współistnieją lub istniały wcześniej
inne objawy zespołów lękowych;
często dotyczy osób, które nie są poinformowane o chorobie i rokowaniu, którym nie
wytłumaczono, dlaczego pojawia się duszność oraz jak może być ona opanowana;
panika może też być wyrazem innych bolesnych przeżyć chorego (obecność przy bliskiej
osobie, która umierała w duszności),
może wiązać się konkretnie z lękiem przed samą śmiercią, a także z nieuregulowaniem
spraw rodzinnych
napady paniki oddechowej mogą także narastać w przypadku nieprawidłowej kontroli
objawów, nasilenia przyczyn somatycznych duszności i samego postępu choroby
nowotworowej
atak paniki oddechowej rozpoczyna się nagle, narasta lęk, dyskomfort, krótkie i szybkie
oddechy, poczucie duszenia się, dławienia, strach przed umieraniem.

Postępowanie:

Przerwanie ostrego napadu paniki oddechowej:

stworzenie choremu poczucia bezpieczeństwa,
zachęcenie do opanowania hiperwentylacji przez wolne i głębokie oddychanie
postępowanie przyczynowe celowane, o ile istnieją także nasilające się
somatyczne przyczyny duszności
w celu przerwania napadu - benzodwuazepiny o krótkim i średnim okresie
działania (midazolam, lorazepam).

Po przerwaniu napadu, w leczeniu przewlekłym:

Dobra komunikacja z chorym, zdobycie zaufania, poszukiwanie razem z
chorym ważnych czynników psychosocjalnych i duchowych. Niezbędnym
warunkiem zdobycia zaufania chorego jest bycie kompetentnym lekarzem i

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

12 z 17

2010-04-25 16:27

skuteczne leczenie objawowe.
Oprócz tego pomocne może być:

rysowanie genogramu w celu uzyskania informacji na temat historii
rodziny (np. chory widział, jak matka „strasznie się dusiła przed
śmiercią”)
stworzenie atmosfery zaufania, aby chory miał odwagę opowiedzieć o
swoich lękach, bolesnej przeszłości; wytłumaczenie przyczyny
duszności, to, na czym będzie polegało leczenie oraz to „że się nie
udusi”.

Należy ocenić ewentualne współistniejące somatyczne przyczyny duszności i
wprowadzić odpowiednie ich leczenie (przyczynowe i/lub objawowe)
Pomocne może być nauczenie chorego kontroli oddychania i technik
relaksacyjnych.

W leczeniu farmakologicznym przedłużonym:

leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu
serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) – z wyboru
w pierwszym okresie (kilka tygodni), zanim ujawni się efekt SSRI, stosowanie
także benzodwuazepin (np. alprazolam)

Płyn w jamie opłucnowej

Występowanie:

prawie 50% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, przede wszystkim w raku
płuca, piersi, jajnika i w chłoniakach

Główne objawy:

duszność,
kaszel
ból w klatce piersiowej

Postępowanie:

zdiagnozować przyczyny nienowotworowe i je leczyć (zapalenie płuc, niewydolność serca
i inne),
rozważyć zastosowanie lub modyfikację metod onkologicznych,
odbarczyć wysięk powodujący objawy kliniczne (usunięcie nawet 500 ml płynu może
prowadzić do zmniejszenia objawów klinicznych),
u chorych z krótszą prognozą wystarczającym postępowaniem może być zwykły upust
płynu,
w nawracających wysiękach wraz z dusznością, należy rozważyć drenaż oraz
zastosowanie pleurodezy, czyli podanie środka drażniącego (doksycyklina, talk,
bleomycyna), poprzedzone skutecznym drenażem jamy opłucnowej,
w niektórych przypadkach wysięków nowotworowych można rozważyć chirurgiczne
usunięcie opłucnej lub zastosowanie zastawki opłucnowo-otrzewnowej.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

13 z 17

2010-04-25 16:27

Rzężenia umierającego

Definicja: rzężenia wywołane przez poruszanie się wydzieliny w krtaniowej części gardła wraz
z każdym wdechem i wydechem.

Występowanie: zazwyczaj chorzy w okresie umierania, którzy nie są w stanie tej
wydzieliny odkrztusić.
Postępowanie:

wytłumaczenie rodzinie, co powoduje rzężenia, zapewnienie, że nie jest to
źródło dyskomfortu i cierpienia dla chorego i że on się „nie dusi”,
próba położenia chorego na boku; u chorych nieprzytomnych można
spróbować odessać wydzielinę z gardła, zazwyczaj jednak jest to malo
skuteczne
leki antycholinergiczne, których działanie polega na zapobieganiu produkcji
wydzieliny (głównie śliny), natomiast nie mają one już wpływu na
nagromadzoną wydzielinę. Zazwyczaj poleca się butylobromek hioscyny w
dawce początkowej 20 mg podskórnie, a następnie we wlewie podskórnym
20-40 mg/dobę lub 20 mg co 8 godzin podskórnie.

Najczęstsze błędy lekarza

Unikanie podawania morfiny w leczeniu objawowym duszności, „ponieważ działa
depresyjnie na ośrodek oddechowy” W przypadku chorych przyjmujących już inne
opioidy z powodu bólu, w momencie dołączenia się duszności, zapominanie o zamianie
tych opioidów na morfinę.
W przypadku stosowania kortykosteroidów – zbyt długie utrzymywanie tych leków, bez
próby stopniowego ich odstawiania.
Słabe monitorowanie objawów ubocznych kortykosteroidów.
Rutynowe stosowanie pochodnych teofiliny w każdej nasilonej duszności, niezależnie od
przyczyn. Podawanie tych leków także w panice oddechowej, mimo iż mogą prowadzić do
nasilenia ataku.
Nieprzykładanie odpowiedniej uwagi do roli czynników psychosocjalnych i duchowych w
duszności.
Brak czasu i odpowiedniej atmosfery zaufania, aby chory ośmielił się opowiedzieć
lekarzowi swoją historię.
Opory przed konsultacjami onkologicznymi u chorych z dusznością nowotworową,
ponieważ pacjent „został już wcześniej odpisany przez onkologa do leczenia
objawowego”.
Brak możliwości takiej konsultacji (oddalenie od ośrodka), lub też brak wiedzy na temat
skuteczności metod onkologicznych w leczeniu objawowym duszności.
Nie przykładanie uwagi do diagnostyki przyczyn duszności oraz do prób leczenia
przyczynowego.
Zapominanie o postępowaniu prewencyjnym (np. jak przygotować chorego na wypadek
nagłej duszności czy krwotoku z dróg oddechowych).

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

14 z 17

2010-04-25 16:27

Kiedy konsultować chorego i z kim?

W przypadku pojawienia się duszności u chorego z guzami pierwotnymi lub wtórnymi
płuc, należy zawsze próbować skontaktować się z onkologiem, w celu rozważenia
wskazań do zastosowania metod onkologicznych.
Ze względu na trudności w leczeniu objawowym duszności nowotworowej oraz złożoność
i współwystępowanie wielu problemów, w przypadku każdego takiego chorego istnieją
wskazania do konsultacji i pomocy dla lekarza rodzinnego ze strony specjalistów
medycyny paliatywnej. Jest to szczególnie istotne u chorych, u których lekarz rodzinny
przewiduje „trudny scenariusz umierania” w duszności z powodu guza w świetle oskrzela
głównego lub z krwotoku z dróg oddechowych, a objawowe leczenie onkologiczne
(brachyterapia, inne metody wewnątrzoskrzelowe, teleradioterapia) okazały się
nieskuteczne.

Przypadek

Chory lat 55 z zaawansowanym rakiem płuca, po radioterapii i chemioterapii, zgłasza nasilającą
się stopniowo duszność spoczynkową. Z powodu tej duszności od 3 nocy nie może spać, mimo
że przyjmuje pozycję siedzącą w fotelu.

Podczas wizyty domowej lekarz rodzinny stwierdza:

bardzo nasiloną duszność spoczynkową (wg chorego 6-7/10 w skali NAS),
znaczny lęk (chory mówi, że boi się, że się udusi),
zmęczenie,
zaparcia,
ból po prawej stronie klatki piersiowej, nasilający się przy głębokim wdechu (5/10 w skali
NAS)
w ostatnio wykonanych badaniach radiologicznych i tomograficznych klatki piersiowej –
wyraźna progresja guza, z niedodmą,
przerażenie i zmęczenie żony, która nie spała kilka ostatnich nocy.

Chory dotychczas przyjmował teofilinę (Theospirex 2 x 300 mg doustnie) oraz dodatkowo,
kilkakrotnie w ciągu doby, Salbutamol wziewnie. Z powodu bólu prawdopodobnie z guza w
klatce piersiowej onkolog zastosował kodeinę stopniowo zwiększaną aż do dawki 60mg co 4
godziny. Mimo tego chory nadal skarżył się na umiarkowany ból, który zwiększył się w ostatnich
dniach. Lekarz rodzinny zdecydował się podać wstępną dawkę morfiny podskórnie równą
2,5mg, aby móc szybciej ocenić jej wpływ na duszność i ból (lekarz wziął pod uwagę, że chory
przyjmował już pełną dawkę kodeiny, a obecnie zgłasza oprócz duszności – źle kontrolowany
ból). W czasie oczekiwania na efekt działania leku wytłumaczył choremu, na czym będzie
polegało leczenie. Wytłumaczył, że morfina stosowana w duszności, będzie poprawiała
oddychanie, zmniejszała duszność i ból oraz że stosowana w zalecany sposób regularnie nie
prowadzi do uzależnienia. Lekarz pytał też żonę, czy ktoś może jej pomóc. Okazało się, że są
oni osobami samotnymi, dzieci mieszkają za granicą i praktycznie nie mają nikogo bliskiego. W
czasie rozmowy chory uspokajał się, mówił że duszność jest znacznie mniejsza i o wiele lepiej
oddycha.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

15 z 17

2010-04-25 16:27

W związku z tym lekarz zalecił:

morfinę doustnie w preparacie o szybkim uwalnianiu 5 mg co 4 godziny oraz dawki
dodatkowe w razie duszności (wstępnie dawkę ratującą ustalił na 2mg)
odstawienie kodeiny
lorazepam w razie napadu lęku towarzyszącego nasileniu duszności (od 0,5mg doustnie)
zwrócenie uwagi na wypróżnienia; preparat sennozydów (w przeliczeniu na sennozyd B -
od co najmniej 15mg) oraz dokusan sodowy w dawce 200 mg na dobę
zwrócenie uwagi na odpowiednie wietrzenie pokoju
odstawienie aminofiliny i salbutamolu
umówił się na następny dzień na wizytę kontrolną
obiecał kontakt telefoniczny wieczorem.

Po powrocie do praktyki, lekarz zadzwonił do onkologa prowadzącego chorego z zapytaniem,
czy z powodu nasilającej się duszności istnieje możliwość zastosowania metod
onkologicznych. Onkolog poinformował go, że już w czasie leczenia onkologicznego
obserwował progresję choroby i zdecydował o przerwaniu leczenia. Lekarz rodzinny
skontaktował się także ze specjalistą medycyny paliatywnej. Poprosił o pomoc zespołu opieki
domowej, przede wszystkim z powodu trudnej sytuacji rodzinnej, zmęczenia żony i
konieczności monitorowania trudnych do leczenia objawów. Wieczorem zadzwonił do żony
pacjenta i upewnił się, że chory jest spokojniejszy i już śpi. Żona nie obserwowała żadnych
niepokojących objawów.
Następnego dnia podczas wizyty domowej lekarz rodzinny stwierdził, że:

chory spał w nocy w pozycji półsiedzącej

żona również spała kilka godzin, ale budziła się, żeby sprawdzić, czy mąż „dobrze
oddycha”
w ciągu dnia, mimo znacznej poprawy, odczuwał jeszcze duszność w spoczynku – ocenił
ją jako 5/10
duszność nasilała się przy nieznacznym wysiłku (jedzenie, mówienie);
ból zmniejszył się, ale był gorszy (4/10) w godzinach porannych po obudzeniu; chory 3 x
przyjmował dawkę ratującą; obawiał się przyjmować ich więcej;
nie odczuwał wzmożonej senności w ciągu dnia, ani nudności;

Chory zgłosił, że nie oddawał stolca od tygodnia.

W badaniu przedmiotowym perystaltyka była słyszalna, prawidłowa. Lekarz zbadał chorego per
rectum (poprzedniego dnia było to niemożliwe, ponieważ chory nie mógł się położyć z powodu
duszności). W bańce odbytnicy stwierdził zalegające miękkie masy kałowe.

Lekarz zalecił:

zwiększenie dawki morfiny do 7,5 mg co 4 godziny doustnie oraz w razie duszności (ok.
3mg),
utrzymanie jak dotychczas lorazepamu w razie potrzeby,
wykonanie lewatywy przez pielęgniarkę ze swojego zespołu
utrzymanie sennnozydów i dokusanu sodowego (z ewentualnym zwiększaniem ich
dawek)

Piśmiennictwo zalecane

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

16 z 17

2010-04-25 16:27

Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. W: Oxford Textbook of Palliative Medicine
(red. Derek Doyle, Geoffrey W.C. Hanks, Neil MacDonald), wydanie drugie, Oxford
University Press, Oxford, 1998, pp. 583-616.

1.

Hoskin P. and Makin W. Oncology for Palliative Medicine, Oxford University Press,
Oxford, 1998.

2.

Jassem E., Jassem J. Duszność w przebiegu raka płuca. Polska Medycyna Paliatywna,
2002, 1(1): 3-10.

3.

Jassem, E. Duszność w zaawansowanych stanach chorobowych – przyczyny i
postępowanie. Tom 1 serii: Postępy Medycyny Paliatywnej, pod redakcją Krajnik M. i
Zylicz Z., Via Medica, Gdańsk, 2003.

4.

Krajnik M, Zylicz Z, Adamczyk A, Jak działają opioidy w duszności ? Polska Medycyna
Paliatywna, 2003, 2: 183-190.

5.

Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 2001.

6.

Lipchik R.: Hemoptysis. W: Palliative Care and Supportive Oncology, (red. Ann M. Berger,
Russel K. Portenoy, David E. Weissman), wydanie drugie, Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia, 2002, pp. 372-377.

7.

Twycross R., Wilcock A., Charlesworth S, Dickman A.: Palliative Care Formulary, wydanie
drugie, Radcliffe Medical Press, 2002.

8.

Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer, wydanie trzecie,
Radcliffe Medical Press, 2001

9.

Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49

17 z 17

2010-04-25 16:27