Umieranie

Wstęp

Autorzy

Małgorzata Krajnik,
Anna Adamczyk,
Krzysztof Buczkowski.

Problem: Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorego na raka w ostatnich dniach jego
życia.

Po ukończeniu sesji, uczestnik powinien:

wiedzieć jakie objawy towarzyszą umieraniu,
wiedzieć jakie mogą być potrzeby psychologiczne pacjenta i jego rodziny,
potrafić wdrożyć postępowanie zmniejszające dolegliwości towarzyszące procesowi
umierania.

Rozpoznanie umierania

W chorobie nowotworowej następujące objawy rozwijają się stopniowo, wraz z progresją
choroby:

postępujące osłabienie,
zmniejszenie aktywności pacjenta (zwykle nie opuszcza łóżka, wymaga pomocy przy
wielu czynnościach, staje się zależny od otoczenia),
wyniszczenie,
zaburzenia świadomości ilościowe lub jakościowe (najczęściej wzmożona senność, ale
także trudności z orientacją w czasie, przestrzeni, kłopoty z koncentracją),
zmniejszone przyjmowanie pokarmów i płynów,
zaburzenia połykania,
trudności w połykaniu lekarstw.

W przypadku nagłego pojawienia się tych objawów, należy pomyśleć o przyczynach
odwracalnych, takich jak np. krwawienie, infekcja czy hiperkalcemia.

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

1 z 12

2010-04-25 16:10

Ocena potrzeb umierającego

Zazwyczaj w fazie umierania współistnieje wiele potrzeb chorego (kilka, kilkanaście) i jego
rodziny. Należy:

zdiagnozować problemy chorego w obszarze potrzeb fizycznych, psychologicznych,
socjalnych i duchowych;
uporządkować je według ich ważności;
pamiętać, że hierarchia potrzeb może być zupełnie inna niż ocenia to lekarz (suchość w
jamie ustnej jest jednym z głównych, najbardziej dokuczliwych dla chorego problemów w
fazie umierania);
uświadamiać sobie, że części potrzeb chory nie zgłasza, ponieważ wstydzi się (chęć
posmakowania piwa, którego nigdy przedtem nie pił), uważa, że nie będą interesować
lekarza (brak telefonu od córki), nie potrafi lub wręcz boi się je nazwać (lęk przed
śmiercią).

Kiedy zwrócić się o pomoc do specjalisty med.
paliatywnej?

trudne do leczenia objawy somatyczne (czas umierania nie jest dobrym okresem do
wypróbowywania różnych metod terapeutycznych, do tego dochodzą rozwijające się
niewydolności narządowe oraz interakcje lekowe)
duże obciążenie emocjonalne, problemy psychologiczne (nasilony lęk, agresja pacjenta,
zaburzenia komunikacji w rodzinie)
problemy z osobami, którymi do tej pory opiekował się umierający (dzieci, osoby starsze,
gdy istnieje potrzeba wprowadzenia pewnych rozwiązań prawnych czy społecznych)

Ból totalny

Jest to ból doświadczany nie tylko w kontekście innych czynników fizycznych, ale
także psychologicznych, socjalnych i duchowych,
Rozpoznawany wtedy, gdy dominuje utrata sensu i znaczenia życia, poczucie braku
nadziei i wiary w jakąkolwiek pomoc oraz „że to trwa i trwa bez końca” „Ogniskiem
zapalnym” dla bólu totalnego jest:

ból fizykalny źle leczony, gdy chory nie wierzy w skuteczne leczenie
przeciwbólowe, a samo nasilanie się bólu kojarzy się z przybliżaniem
momentu śmierci
ból socjalny, związany z utratą ważnych funkcji zawodowych czy rodzinnych,
gdy chory staje się coraz bardziej niesprawny i uzależniony od opieki osób
drugich, narasta w nim złość i bunt, że „jestem już nikim” i „nikt mnie nie

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

2 z 12

2010-04-25 16:10

szanuje”
ból psychologiczny związany z zaburzeniami więzi rodzinnych i brakiem
przebaczenia, sobie i innym
ból duchowy, w którym najbardziej dotkliwa jest utrata przekonania o sensie
istnienia.

Należy pomóc choremu zrozumieć historię jego życia. Najlepiej to zrobić poprzez umożliwienie
mu opowiedzenia jej i wysłuchanie go. Leczenie bólu fizycznego w tym aspekcie jest
ułatwianiem choremu procesu akceptacji tego, co nieuchronne. Niezapomnianym
doświadczeniem dla lekarza opiekującego się umierającym może być obserwowanie narastania
nadziei i na nowo odkrywania sensu życia i umierania.

Leczenie objawowe w okresie umierania

Kontynuacja dotychczasowego leczenia:

zastanowić się, które z leków można odstawić, ponieważ cele ich stosowania stają się już
nierealne,
na nowo określić równowagę między kontrolą objawów a objawami ubocznymi (mogą
narastać niewydolności narządowe, leki mogą się kumulować) Przykładem może być
możliwość kumulacji metabolitów morfiny u umierających, u których dochodzi do
zaburzenia funkcji nerek (przy takim podejrzeniu rozważyć zmniejszenie dawkowania lub
podawanie rzadziej niż co 4h).

Wprowadzanie nowego leczenia objawowego:

reagowanie na nowe problemy pojawiające się w fazie umierania.

Bóle nasilające się w momencie umierania

Bóle wynikające z kurczu mięśni i sztywności w stawach, powstające w czasie ruchu:

prewencja (zmianę pozycji ciała i ćwiczenia ruchowe)
ewentualnie niewielka dawka benzodiazepin

Nasilenie bólu kostnego w przypadku zaprzestania podawania niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ), wtedy gdy chory przestał połykać.

rozważyć podawanie NLPZ doodbytniczo lub podskórnie, albo też podwyższyć
dawkę opioidów.
Uwaga: ból kostny u takich chorych może się zmniejszyć ze względu na
zmniejszoną aktywność ruchową.

Ból towarzyszący szybko rozwijającym się odleżynom.

profilaktyka odleżyn,
leczenie miejscowe (patrz rozdział o odleżynach), ewentualnie morfina w żelu

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

3 z 12

2010-04-25 16:10

(0,1%) miejscowo.

Uwaga: chorego należy pielęgnować w okresie maksymalnego działania
przeciwbólowego leków!

u większości chorych konieczna jest zmiana drogi podawania leków z doustnej na
podskórną, nieraz naprawdę w ciągu ostatniej doby życia
pojękiwania, niepokój czy grymasy twarzy nie zawsze świadczą o bólu, a mogą być
spowodowane przepełnionym pęcherzem czy odbytnicą.
ból rzadko stanowi większy problem w okresie umierania, pod warunkiem, że był on
dobrze leczony wcześniej.

Duszność

W okresie umierania chory często doświadcza nasilenia duszności lub rzadziej występuje
duszność nagła
W tym okresie postępowanie często ogranicza się do leczenia objawowego.
U chorego w zaawansowanym stadium, który nie wstaje z łóżka, narastanie duszności
spoczynkowej najczęściej wiąże się z dużym lękiem. Zazwyczaj warto w takim przypadku
łączyć morfinę z benzodiazepiną.

Dokładnie zasady postępowania objawowego w duszności zostały omówione w osobnym
rozdziale.

Splątanie

Objawia się ono zwykle trudnościami w skupieniu uwagi, zaburzeniami pamięci,
dezorientacją oraz występowaniem omamów. Towarzyszyć im może podwyższona lub
obniżona aktywność psychoruchowa.
Należy starać się rozpoznać potencjalnie odwracalne przyczyny splątania i starać się je
zlikwidować

(tabela 1).

Należy pamiętać, że jedną z przyczyn splątania może być

kumulacja metabolitów morfiny w niewydolności nerek.
W przypadku przyczyn nieodwracalnych wynikających z wpływu choroby nowotworowej
na procesy ogólnoustrojowe i czynność mózgu oraz gdy leczenie przyczyn odwracalnych
nie przyniosło pożądanego efektu, zastosowanie znajduje już tylko leczenie objawowe. W
leczeniu objawowym pacjentów z objawami splątania i pobudzonych stosuje się leki z
grupy neuroleptyków w połączeniu z benzodiazepinami, a u pacjentów nie
manifestujących pobudzenia stosuje się same neuroleptyki

(tabela 2).

Oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest zapewnienie choremu spokoju,
umiarkowanego oświetlenia oraz obecności drugiej osoby .

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

4 z 12

2010-04-25 16:10

Odwodnienie

Nikt nie neguje potrzeby właściwego nawodnienia pacjentów, u których przewidywane
przeżycie sięga tygodni i miesięcy. Problem nawodnienia chorych w ostatnich dniach ich życia
pozostaje ciągle kontrowersyjny. Z jednej strony odwodnienie może prowadzić do splątania, z
drugiej - postępujące stopniowo odwodnienie nie wynikające z przyczyn odwracalnych (takich
jak wymioty) w pewnym sensie ułatwia umieranie (Tabela 3).

Tabela 3. Efekt kliniczny odwodnienia w okresie umierania

Odwodnienie powoduje...

Efekt kliniczny

zmniejszenie sekrecji w
drogach oddechowych

mniej kaszlu, zalegania, zastoju

zmniejszenie sekrecji w
przewodzie pokarmowym

redukcja wymiotów

zmniejszenie obrzęku wokół
guza

zmniejszenie bólu

zmniejszenie obrzęku wokół
guza śródczaszkowego

łagodznie objawów wzmożenia
ciśnienia śródczaszkowego

zmniejszenie produkcji moczu

łatwiejsza pielęgnacja

.

Jeśli dochodzi do nagłego odwodnienia wskutek np. wymiotów czy biegunki, lekarz rodzinny
powinien rozważyć zasadność nawadniania parenteralnego (również w innych sytuacjach, w
których uważa, że korzyści nawadniania mogą przeważyć działania niekorzystne). W
przypadku istnienia wątpliwości można to omówić z rodziną i włączyć próbne nawadnianie na
2-3 dni, a potem zadecydować o jego kontynuacji lub zaprzestaniu.

Suchość w jamie ustnej

Najczęstsze przyczyny w ostatnich dniach życia:

wyniszczenie nowotworowe powodujące oddychanie przez usta,
odwodnienie,
leki (cholinolityczne, moczopędne, morfina, NLPZ),
grzybica jamy ustnej,
owrzodzenia błony śluzowej,
zniszczenie ślinianek (guz, po radioterapii, po zabiegach chirurgicznych),
hiperkalcemia,
tlenoterapia bez nawilażacza.

Postępowanie:

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

5 z 12

2010-04-25 16:10

pielęgnacja jamy ustnej - częste podawanie płynów w niewielkiej objętości, stosowanie do
ssania kostek lodu lub zamrożonych kostek ananasa, zwilżanie jamy ustnej i warg,
smarowanie warg cienką warstwą wazeliny,
zalecenia dietetyczne,
leczenie grzybicy,
odpowiednia wilgotność w pomieszczeniu, stosowanie tlenoterapii wraz z nawilżaczem,
Uwaga: Suchość jamy ustnej nie powinna być lekceważona jako objaw mało
znaczący, gdyż bywa przyczyną utraty chęci do jedzenia i picia,
Jest objawem bardzo często spotykanym, o którym pacjent nie pytany o to przez lekarza,
wspomina rzadko.

Zaparcia

Szczegółowo problem zaparć został omówiony w osobnym rozdziale.

W ostatnich dniach życia przyczynami zaparć jest brak ruchu, spożywanie niewielkich ilości
pokarmu, odwodnienie, osłabienie oraz stosowane leki, głównie leki opioidowe

Zalegające masy kałowe są nie tylko przyczyną zaburzeń defekacji, ale mogą powodować
ból, wymioty, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej.
Zaparciom należy zapobiegać bądź rozpocząć ich jak najwcześniejsze leczenie tak, aby
nie doprowadzić do ich występowania u chorych umierających.
W przypadku pacjenta umierającego, jeśli występują nudności, wymioty lub ból
wynikający z zaparć, lekarz rodzinny powinien rozważyć wykonanie lewatywy.

Stany nagłe

W sytuacji istnienia ryzyka „trudnego umierania”, lekarz rodzinny bezwzględnie powinien
skontaktować się ze specjalistą medycyny paliatywnej. Należy bowiem jeszcze raz zastanowić
się, czy istnieje możliwość złagodzenia procesu umierania (na przykład poprzez zastosowanie
metod onkologicznych czy wykonanie tracheostomii), a jeśli nie, to ustalenie jasnego protokołu
postępowania w takich przypadkach. Specjalista medycyny paliatywnej może też pomóc w
rozmowie z chorym i rodziną.

W sytuacji, kiedy trudno jest w domu zapewnić spokojne umieranie, chory ma prawo poprosić o
przyjęcie na oddział opieki paliatywnej. Sama świadomość takiej możliwości działa
uspokajająco: w razie wystąpienia nagłych powikłań (np. oddechowych) chory otrzyma leki, po
których nie będzie odczuwał duszności i umrze spokojnie. Jeśli chory chce pozostać w domu,
to należy, w porozumieniu ze specjalistą medycyny paliatywnej, starać się o zmniejszenia
ryzyka trudnego umierania.

Uwaga:

Najgorsza dla chorego i rodziny jest niepewność „jak to będzie”.

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

6 z 12

2010-04-25 16:10

Lekarz rodzinny powinien omówić zasady postępowania na wypadek problemów w
okresie umierania, wytłumaczyć rodzinie, co ma robić na wypadek stanów nagłych, co
może podać do „motylka”, gdy wystąpi nagła duszność, pod jaki numer zadzwonić? Po
jakim czasie powinna przyjść pielęgniarka i kiedy pojawi się lekarz?
Paradoksalnie, po takich trudnych, dobrze przeprowadzonych rozmowach, lęk przed
umieraniem najczęściej się zmniejsza.
Należy pamiętać, że to jak będzie wyglądało umieranie jest nie tylko ważne dla chorego,
ale także dla najbliższych, którzy z takim wspomnieniami będą musieli dalej żyć.

Umieranie z zachłystywania się przy masywnym krwotoku z
DO

Jeśli ustalono, że u chorego nie będą stosowane zabiegi ratujące życie i chce on pozostać w
domu, to w przypadku masywnego krwotoku podstawowym celem staje się utrzymanie
drożności dróg oddechowych, tak, aby chory nie zakrztusił się krwią czy śluzem:

Położenie chorego na boku, aby „na dole” znalazło się krwawiące oskrzele
Pozycja siedząca, ale zawsze ze stabilizacją głowy, tak by była pochylona do przodu, a
podbródek skierowany w dół (każde pochylenie głowy do tyłu może bowiem nasilić
krwawienie i zwiększyć krztuszenie się).

Jeśli chory jest niespokojny, korzystnym może być podanie parenteralnie midazolamu,
ewentualnie jeśli potrzeba, morfiny (patrz rozdział o duszności). Zazwyczaj krwawienie (żylne)
zmniejsza się lub zatrzymuje przy spadku ciśnienia tętniczego. Należy bezwzględnie zostać
przy chorym i odpowiednio postępować w zależności od rozwoju sytuacji. Oczywiście, należy
rozważyć zastosowanie także innych środków (np. leków antyfibrynolitycznych czy też
dożylnego, powolnego podania 10% NaCl w ilości 10-40 ml) ale proporcjonalnie do stanu
klinicznego i prognozy.

Umieranie w obrazie ciężkiej i/lub nagłej duszności

Jedną z najbardziej dramatycznych sytuacji jest nagły stridor spowodowany uciskiem na
tchawicę nagle powiększonego w wyniku krwawienia miąższowego guza lub końcowym
stadium postępującej kompresji tchawicy. Poza tym ostra obturacja dróg oddechowych może
wynikać z rozrostu wewnątrzoskrzelowego, prowadzącego do nagłego zamknięcia się światła
oskrzela przez guz.
Oprócz nagłego stridoru, istnieje szereg przyczyn, odpowiedzialnych w czasie ostatnich godzin
(dni) umierania za narastanie duszności trudnej do leczenia. W każdym przypadku należy
zastanowić się nad planem postępowania. Jeśli leczenie onkologiczne czy chirurgiczne
(laryngologiczne) okazało się nieskuteczne lub niemożliwe do zastosowania oraz ustalono, że u
chorego nie będą stosowane zabiegi ratujące życie i chce on pozostać w domu, głównym
celem postępowania lekarza rodzinnego jest zmniejszenie duszności i lęku. W przypadku
ostrego stridoru z ucisku na tchawicę podstawowym postępowaniem farmakologicznym jest
podawanie parenteralnie benzodiazepin.

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

7 z 12

2010-04-25 16:10

W innych przypadkach narastania cieżkiej opornej na leczenie duszności w jakimś krótszym
lub dłuższym czasie, zazwyczaj chorzy są już leczeni opioidami i/lub benzodiazepinami. W
tych sytuacjach zaleca się podawanie parenteralne morfiny (często z dodaniem dawki
midazolamu) w celu zmniejszenia duszności i lęku. Często złagodzenie duszności i lęku w
takiej sytuacji możliwe jest dopiero za cenę ograniczenia świadomości chorego. Dobrze jest
wcześniej (szczególnie gdy taki przebieg umierania jest przewidywany) spróbować omówić to z
chorym, w odpowiedni, uspokajający sposób, jeśli możliwe przy współudziale specjalisty
medycyny paliatywnej (patrz wyżej – podrozdział o stanach nagłych). Według zasad etyki
końca życia i kanonów medycyny paliatywnej stosowanie prawidłowego leczenia, które może
jednak prowadzić do ograniczenia świadomości powinno być wdrożone tylko, gdy jest
niezbędne (tzn. gdy inne sposoby łagodzenia cierpienia są nieskuteczne), powinno odbywać
się za zgodą pacjenta oraz przy umożliwieniu mu wypełnienia ważnych dla niego spraw.
Dlatego tak istotne jest porozmawianie o tym wcześniej. W okresie umierania w obrazie takim,
jak przedstawiony obecnie, może być trudno nawiązać logiczny kontakt z chorym. Jednak jeśli
to możliwe, lekarz powinien rozważyć, w jaki sposób osiągnąć takie porozumienie i czy w ogóle
jest to realne. Na przykład: „Widzę, że leki trochę łagodzą duszność. Żeby były skuteczne,
muszę zwiększyć dawkę. Wtedy będzie się lepiej oddychało. Ale prawdopodobnie Pan zaśnie i
może tak być, że się Pan nie obudzi”. Najczęściej chory daje sygnał, że dobrze, chce już
spokojnie umrzeć, tylko żeby się nie dusił. Można spytać, czy coś chce jeszcze zrobić dla
siebie ważnego (np. pożegnać bliską osobę).
Lekarz powinien przede wszystkim skupić się na skutecznym złagodzeniu duszności i lęku.
Oprócz tego rozważyć, jak ma wyglądać jego kontakt (rozmowa) z chorym i wspierająca
obecność. Ale nawet jeśli nie może już nawiązać porozumienia z chorym, to bezwzględnie
konieczne jest informowanie rodziny, tłumaczenie sposobu postępowania i uprzedzenie, że ich
bliski umiera. Często trzeba podpowiedzieć, co mogą zrobić (trzymać za rękę, dotykać, modlić
się).

Ocena potrzeb rodziny

Rodzina ma również potrzeby fizykalne, duchowe, socjalne i psychologiczne.
U około 20% opiekunów rozwija się poważna choroba somatyczna już w okresie opieki
nad chorym.

Lekarz rodzinny powinien:

zadbać o nauczenie opiekunów pielęgnacji chorego (np. wysadzania lub podnoszenia) i
radzenia sobie w opiece nad pacjentem, gdy przestaje on jeść i pić lub występują u niego
zaburzenia funkcji poznawczych,
porozmawiać na temat śmierci i jej rozpoznania, wyjaśnić opiekunom jak postępować po
zgonie, „zauważyć” w rozmowie fakt, że rodzina zrobiła wszystko co było konieczne dla
spokojnego umierania, robiła to z dużym poświęceniem i miłością.

Nie należy mówić rodzinie, że powinna była postąpić inaczej czy zrobić coś wcześniej. Takie
postępowanie lekarza przyczynia się do rozwoju wyrzutów sumienia trwających czasami wiele
lat i zaburzeń psychicznych w okresie żałoby.

Przygotowanie do śmierci

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

8 z 12

2010-04-25 16:10

Przygotowanie praktyczne:

Wytłumaczenie rodzinie, co się najprawdopodobniej będzie działo, a co się
najprawdopodobniej nie wydarzy,
Wyjaśnienie, co zrobić, gdy chory umrze, gdzie zadzwonić, jakie dokumenty
przygotować, itp.
Zapytanie chorego, czy ma jakieś ważne sprawy do rozwiązania: z odpowiednim
wyczuciem i delikatnością lekarz rodzinny może zapytać, czy chory życzy sobie wizyty
kapelana, albo czy chciałby zobaczyć jakieś bliskie osoby, żeby się z nimi pożegnać; czy
są jakieś sprawy, które go niepokoją?
Zapytanie rodziny, czy wszystkie prawne problemy zostały już załatwione. Rodzinie
należy wytłumaczyć, że nie może zostawiać tych spraw na ostatnią chwilę, ponieważ im
bliżej śmierci, tym kontakt z chorym będzie trudniejszy

Inne problemy okresu umierania

Świadomość zbliżania się śmierci, czyli różne zjawiska, które upewniają chorego, że
koniec jest już blisko (najczęściej jest to widzenie zmarłych, bliskich pacjentowi osób).
Należy uspokoić chorego, że inni też tak to odczuwają, że jest on „normalny”, i wreszcie,
że to „chyba dobrze, że ktoś bliski tam na niego czeka...”
Podpowiedzenie w odpowiednim momencie członkom rodziny, żeby się z chorym
pożegnali. Nawet wtedy, gdy bliscy opiekowali się chorym dłuższy czas, często po jego
śmierci, z płaczem skarżyli się, że nie pożegnali się, że śmierć członka rodziny ich
zaskoczyła i, że nie przeprosili, czy też nie powiedzieli umierającemu, jak bardzo go
kochają. Szczególnie bolesne jest to dla tych bliskich z rodziny, którzy nie uczestniczyli w
opiece, a przyjechali do chorego w okresie, kiedy kontakt z nim był już utrudniony. Wtedy
warto powiedzieć im, zgodnie z prawdą, że pacjent prawdopodobnie do końca ich słyszy i
że mogą mu teraz wszystko powiedzieć i pożegnać się.
„Pozwolić mu odejść”- dotyczy to przeważnie umierających dzieci, którym rodzice nie
pozwalają umrzeć, czuwają przy nich, prosząc, aby ich nie zostawiały, a wręcz
zabraniając im tego. Zdarza się, że dziecko wykorzystuje tzw. „okienko”, umierając akurat
w te kilka minut, kiedy to rodzice na chwilę wyszli z pokoju. Staje się to często przyczyną
wyrzutów sumienia u rodziców, że nie byli przy śmierci swojego dziecka. Takie sytuacje
obserwuje się także w przypadku umierających dorosłych. Ich rozwiązanie wymaga wiele
taktu, cierpliwości, dobrej komunikacji, a często wsparcia psychologicznego. Nie należy
jednak z tego rezygnować, ponieważ może to stać się przyczyną patologicznej żałoby.
„Niezałatwione sprawy” – lekarz rodzinny, nawet jeśli prosi o pomoc zespół opieki
paliatywnej, może być kluczową osobą w rozwiązaniu tej sytuacji. W rozmowie z rodziną
może starać się znaleźć przyczynę przedłużania umierania (często jest to brak
przebaczenia, czy też oczekiwanie na czyjąś wizytę).

Uwaga! niepotrzebne przeciąganie procesu umierania wynika najczęściej z:

heroicznych zabiegów medycznych, podejmowanych tylko dlatego, aby zrobić wszystko,
by chory nie umarł ,
„niezałatwionych spraw”,
braku „zgody na odejście”.

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

9 z 12

2010-04-25 16:10

W jakości umierania oprócz oceny kontroli bólu, innych objawów, stopnia spełnienia potrzeb
pacjenta, postępowania zgodnie z jego wolą (co do miejsca umierania czy rezygnacji z
nieproporcjonalnych metod terapeutycznych), bierze się pod uwagę to, czy okres umierania nie
był niepotrzebnie przeciągany.

Na zakończenie...
Lekarz rodzinny leczący chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową cierpiącego z
powodu zazwyczaj wielu objawów, zbliżającego się do śmierci, powinien nie tylko reagować na
różne sytuacje, ale także uprzedzać problemy oraz im zapobiegać. Powinien też starać się o to,
aby czas opieki nad umierającym stał się dla bliskich okresem dobrych wspomnień i dalszej siły
do życia.

Przypadek 1

W godzinach popołudniowych lekarz rodzinny został wezwany do swojego pacjenta z
zaawansowaną chorobą nowotworową, z rozsiewem do wątroby.
Dotychczas chory z powodu bólu w okolicy powiększonej wątroby otrzymywał morfinę o
kontrolowanym uwalnianiu 2 x 60 mg doustnie (oraz w razie bólu 10-15 mg morfiny w
preparacie o szybkim uwalnianiu). Oprócz tego z powodu odbijań i nudności przyjmował
metoklopramid 2 x 10 mg doustnie 30 minut przed posiłkiem, a z powodu zaparć – laktulozę 3 x
łyżkę stołową oraz dokusan sodowy 300 mg dziennie. Lekarz rodzinny ostatno coraz częściej
odwiedzał chorego z powodu stopniowego pogarszania się jego stanu.
W czasie obecnej wizyty lekarz lekarz podsumował swoje obserwacje i stwierdził, że:

stan chorego pogarszał się stopniowo, w ciągu miesiąca,
obecnie chory cały czas leży w łóżku, od rana nie jest w stanie połykać leków, nie
przyjmuje pokarmów, bardzo niechętnie próbuje przełykać krople herbaty podawanej
przez rodzinę łyżeczką, przy próbie położenia na bok, pojękuje z bólu, jest podsypiający,
niechętnie odpowiada na pytania,
w wykonanych przed 2 dniami badaniach – niedokrwistość rzędu Hb 10,2 g%, bilirubina
2,5 mg%, pozostałe badania (w tym poziom wapnia, glukozy i kreatynina) prawidłowe.

Na pytanie chorego, czy odczuwa ból, z trudem odpowiada: „Tak”. Lekarz próbuje dowiedzieć
się od chorego o jego problemach, zadaje więc proste pytania dotyczące objawów. Dowiaduje
się, że jest sucho w buzi, rozpycha w brzuchu i że chory nie ma na nic siły.

W badaniu przedmiotowym – wątroba powiększona, niewielka bolesność przy ucisku w jej
rzucie, perystaltyka słyszalna. Szczególną uwagę lekarz przykłada do jamy ustnej – nie
stwierdza jednak cech grzybicy ani też owrzodzeń w jamie ustnej, jedynie znaczną suchość
śluzówek i popękane wargi.
Chce dokładnie zbadać skórę i ocenić, czy pojawiły się odleżyny, jednak w związku z
nieotrzymywaniem przez chorego morfiny od rana, najpierw przed przedkładaniem chorego
chce podać mu lek przeciwbólowy.

Lekarz postanawia:

przejść z doustnej na podskórną drogę podawania leków
wkłuwa motylek podskórnie i przygotowuje w strzykawce do podawania leków:

morfinę 40 mg
metoklopramid 30 mg

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

10 z 12

2010-04-25 16:10

dopełnia solą fizjologiczną do 12 cm

3

podaje 2 cm

3

z tego roztworu podskórnie

Czekając (30 minut) na efekt przeciwbólowy, w tym czasie lekarz rozmawia z rodziną,
tłumacząc jej, że:

leki ze strzykawki (2 cm

3

) należy podawać do motylka co 4 godziny oraz dodatkowo w

razie bólu dawkę ratującą, równą 5 - 15% dawki podawanej co 4 godziny (1-2 cm

3

);

ważne jest zanotowanie, ile razy trzeba było dodatkowo podać morfinę z powodu bólu
(jeszcze raz wytłumaczy, że podanie w międzyczasie dodatkowej dawki nie zaburza
schematu podawania leków co 4 godziny);
rano przyjdzie pielęgniarka z jego praktyki, oceni, czy leczenie jest skuteczne, ile razy
trzeba było dodatkowo podać dawki ratujące. Skontaktuje się z nim telefonicznie, gdy
będzie istniała konieczność zwiększenia dawek. Pielęgniarka przygotuje nową strzykawkę
z lekami na kolejną dobę i jeszcze raz sprawdzi, czy rodzina nauczyła się podawania
leków podskórnie;
bardzo ważna jest pielęgnacja jamy ustnej. Namówi do tego, aby spróbować zachęcić
chorego do trzymania kostek lodu lub ananasa w ustach. Zostawi małą strzykawkę i
pokaże rodzinie, jak łatwo można przy jej pomocy podawać parę mililitrów płynu do jamy
ustnej, tak, by chory się nie zakrztusił. Powie, że warto próbować to robić często, aby
zminimalizować suchość w ustach. Poradzi, aby smarowali wargi wazeliną.

Po 30 minutach od podania morfiny chory potwierdza, że ból ustapił. Lekarz ogląda plecy
chorego oraz wszystkie miejsca szczególnego ryzyka rozwoju odleżyn. Nie stwierdza żadnych
odleżyn, niemniej w związku ze znaczną suchością skóry, zachęca rodzinę, aby nawilżała
skórę oliwką dla dzieci i zwracała uwagę, czy nie pojawi się zaczerwienienie skóry.
Chory zasypia, lekarz nie ma więc możliwości zadania mu dalszych pytań.

Lekarz rozmawia więc tylko z rodziną:

tłumaczy rodzinie, że obserwuje chorego w ostatnim czasie. Na podstawie obserwacji i
wykonanych ostatnio badań wyklucza wystąpienie nagłych potencjalnie odwracalnych
przyczyn pogorszenia stanu. I że to, co dzieje się w tej chwili on ocenia jako umieranie.

na pytania o kroplówki, spokojnie tłumaczy im, dlaczego nie włącza nawadniania i
dlaczego uważa, że nawadnianie utrudniłoby proces umierania
pyta, czy według ich rozeznania chory jest przygotowany na śmierć. Żona i córka mówią,
że kilka dni temu wyspowiadał się i przyjął sakramenty święte, a to zawsze było dla niego
ważne. Żona przyznała, że rozmawiał już z nią nawet o tym, w jakim ubraniu chce być
pochowany. Córka przyznała, że ojciec zawsze był taki „poukładany” i nigdy nie chciał
sprawiać innym problemów, więc już 2 miesiące wcześniej rozdysponował swoim
majątkiem. Cieszył się też bardzo, że przyprowadziła do niego przedwczoraj swoje dzieci.

Lekarz wolałby rozmawiać także z chorym, ale w chwili obecnej nie było to możliwe.
Zaznaczył rodzinie jeszcze raz, że jest to prawdopodobnie już umieranie, że ich bliski może
umrzeć wkrótce. I że trudno podawać jakiś czas, bo mogą to być nawet godziny, albo też dni,
czy dłużej. Należy być jednak na to przygotowanym.
Próbował im też podkreślić, jak to jest ważne dla chorego, że bliscy są przy nim.

Lekarz zadzwonił do pielęgniarki ze swojej praktyki. Uzgodnił jej wizytę jeszcze w tym samym
dniu w celu oceny leczenia przeciwbólowego oraz prowadzonej pielęgnacji. Poprosił, by
pomogła rodzinie zorganizować materac przeciwodleżynowy.
Umówił się z rodziną na wizytę następnego dnia rano oraz na kontakt telefoniczny z

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

11 z 12

2010-04-25 16:10

pielęgnarką, a w razie potrzeby także z rodziną.
Za 3 godziny pielęgniarka zadzwoniła do lekarza. Przekazała mu, że chory obudził się, jest
spokojny, bez bólu. Mówiła, że jeszcze raz pokazała rodzinie, jak podawać leki, jak
pielęgnować jamę ustną. Wytłumaczyła córce, co robić na wypadek śmierci ojca.
W godzinach wieczornych córka zadzwoniła do lekarza, powiadamiając go o zgonie chorego.
Mówiła, że umarł spokojnie, pożegnał się przedtem jeszcze raz z wszystkimi. Lekarz powiedział
jej, że był zbudowany tym, jak rodzina się nim opiekowała i że bardzo dobrze, że ojciec nie
cierpiał.
Życzył jej dużo siły w tym okresie. Obiecał, że odwiedzi ich w najbliższym miesiącu.

Piśmiennictwo

Working Party on Clinical Guidelines in Palliative Care. Changing Gear – Guidelines for
Managing the Last Days of Life in Adults. National Council for Hospice and Specialist
Palliative Care Services, Land & Unwin Ltd, Northamptonshire, 1997.

1.

Buczkowski K, Krajnik M. Postępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w
ostatnich dniach życia. Polska Medycyna Paliatywna, 2003, 2 (4): 241-250.

2.

Lichter I, Hunt E: The last 48 h of life. J Palliative Care, 1990, 6, 7-15.

3.

Twycross RG, Lichter I. The terminal phase. w: Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. red.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 1993: 651-661.

4.

Krajnik M, Zylicz Z: Palliative care – care for the dying, home care, the last days of life, w:
Clinical Pain Management. Cancer Pain, Sykes N, Fallon MT, Patt RB (red), Arnold,
London, 2003, 105-111.

5.

Do druku: Umieranie

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=54

12 z 12

2010-04-25 16:10