OPIEKA NAD UMIERAJĄCYM

Umieranie stanowi końcowy akt życia wszystkich istot żyjących. Proces umieranie i opieka w tym czasie nad umierającym i nad jego bliskimi uważane jest za ważną sprawę. Jakkolwiek śmierć czeka każdego człowieka, to jednak na okoliczność tę czyni się najmniej przygotowań. Prawdą jest także, że chociaż każdy chory powierzony opiece pielęgniarek musi w końcu umrzeć, to fakt ten nie odgrywa żadnej roli w planowaniu potrzebnej opieki. Przyjmuje się z góry, że chory będzie zdrowiał, zatem wszystkie wysiłki kierowane są na osiągnięcie tego celu.

Najważniejsze w opiece nad chorym umierającym jest rzeczowe zdanie sobie sprawy z istniejącej sytuacji. Chory umiera. Stwierdzenie to nie oznacza przyjęcia postawy defetystycznej, lecz myślenie racjonalne, które jest w stanie jedynie zapewnić choremu właściwe leczenie i odpowiednie pielęgnowanie w stosunku do chorego.

Potrzeby chorego zawierają się zarówno w sferze emocjonalnej, jak i fizycznej oraz zmieniają się równolegle z postępem choroby, często z dnia na dzień, a nawet z godziny na godzinę. Pielęgniarka musi zdawać sobie z tego sprawę i odpowiednio modyfikować swe postępowanie.

Początkowo chory prawdopodobnie nie dopuszcza do siebie myśli o ciężkości choroby, wprost przeciwnie, ucieka w świat ułudy, licząc na wyleczenie, i układa plany na przyszłość. Co więcej chory żąda potwierdzenia swych nadziei ze strony otoczenia i nie pozwala sobie nadziei odebrać. Dlatego w tym okresie nie należy go wyprowadzać z błędu, ale jednak dawać mu odczuć, że jest to optymizm ostrożny. Nie wolno czynić żadnych nierealnych obietnic ani nieroztropnych zapewnień. W miarę postępu choroby chory sam zacznie mieć wątpliwości i obawy, że nie wszystko przebiega w dobrym kierunku, przy czym chwilom zwątpienia towarzyszyć będą wybuchy gniewu i rozdrażnienia. Wybuchy gniewu chorego mogą być kierowane do "nich": do Boga, szpitala, lekarzy, pielęgniarek, a nawet do bliskich, np. żony czy córki. Są to trudne dni, gdyż w większości gniew jest irracjonalny i chory obwinia niewinnych. Chory nie rozumuje racjonalnie i nie oszczędza swych "ofiar". Rodziny chorych potrzebują wówczas podtrzymy­wania na duchu, wyjaśnień, że choremu to przejdzie i że właściwie gniew chorego nie jest do nich skierowany. Ważne jest w tym okresie utrzymywanie kontaktów z nim i dawanie mu odczuć, że w każdej chwili gotowi jesteśmy wysłuchać jego zwierzeń, bez względu na to, co mówi i że go nie opuścimy w rozterce.

W miarę wygasania tej fazy choroby oraz pogarszania się stanu niejednokrot­nie chory zamyka się w sobie i jest coraz mniej skłonny do rozmów i zwierzeń. W przeciwieństwie do niedawnej fazy wybuchów złości, chory jest cichy, zadumany, zamknięty w sobie i osamotniony w swym nieszczęściu. W fazie tej nasze słowa do chorego nie docierają i jedynie troskliwe pielęgnowanie oraz wzmożona obserwacja chorego umożliwiają utrzymanie z nim potrzebnej więzi.

Pewnego dnia chory przerywa kłopotliwe milczenie i zadaje nieśmiałe pytanie odnośnie do swego stanu zdrowia i w tym momencie najważniejsze jest uchwycenie różnicy w porównaniu z tym co było. Wypowiadane uprzednio zdania w rodzaju: "Ja wiem, że to będzie trwało długo" wystarczało notować jedynie twierdząco; obecnie jednak bardziej bezpośrednie stwierdzenie: "Sprawy się chyba mają kiepsko, czy nie tak?" wymagają podjęcia dyskusji słowami: "Co też panu przychodzi do głowy" lub potwierdzenia wyrażonej obawy, w rodzaju:

"No tak, niestety nie jest tak, jak byśmy sobie życzyli".

Znajomość osobowości chorego oraz docenienie subtelnej zmiany stawianych przez niego pytań informuje nas, że czeka on na potwierdzenie tego, z czego już od dawna zdaje sobie sprawę, a mianowicie z tragizmu swej choroby. Właśnie na taki moment pielęgniarka musi być przygotowana, w którym żadne kłamstwo nie zwiedzie chorego. Chory wie i czuje potrzebę zwierzenia się komuś, że wie. Trzeba stwierdzić, że chory nie oczekuje w tym momencie żadnych wyjaśnień, chodzi mu jedynie tylko o to, aby go życzliwie wysłuchać. Chory nie potrzebuje niczego innego, jak wyjaśnienia swych niepokojów bez obawy, że ktoś zamiast go wysłuchać zechce niepotrzebnie podtrzymywać go na duchu.

Naczelnym zadaniem opieki w stanie terminalnym chorego jest łagodzenie cierpienia, jak tylko jest to możliwe - ból, mdłości, bezsenność, duszność oraz każda inna dolegliwość muszą być traktowane poważnie, uważnie obserwowane i kontrolowane w odstępach godzinnych, a jeśli jest taka potrzeba, to za pomocą leków i zabiegów pielęgnacyjnych. Jeśli np. w jednym tygodniu właściwe jest krótkie sadzanie chorego na krześle, to w następnym tygodniu może to przekraczać jego możliwości, niekoniecznie z powodu osłabienia fizycznego, ale jego stanu emocjonalnego. Stwierdzenie przez chorego, że zbliża się śmierć, może oznaczać ulgę wywodzącą się z tego, że już nie będzie zmagać się z chorobą, że będzie już tylko spokojnie oczekiwał, aż ona przyjdzie.

Chorzy bardzo się starają przypodobać i spełniać to, czego się od nich oczekuje. Zatem należy zdawać sobie sprawę z ich możliwości i niepotrzebnie nie wymagać rzeczy niemożliwych. Nierzadko podanie im zabronionego, ale ulubionego posiłku przynosi im więcej korzyści niż ścisłe trzymanie się przepisa­nej dotychczas diety. Także całkowicie zabronione odwiedziny domowników, chociaż wyczerpujące, mogą przynieść więcej pożytku dla ich samopoczucia niż tylko leżenie w łóżku. Tak więc w stosunku do osoby umierającej postępowanie musi być elastyczne i nikt inny, poza chorym, nie powinien decydować, jak spędzić ostatnie dni swego życia.

Znajomość prawdy o stanie zdrowia jest potrzebna nie tylko choremu i zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu, ale także krewnym chorego, którzy później także wymagać będą pomocy i zrozumienia w obliczu nadchodzącej utraty bliskiej osoby.

Ciężki stan chorego musi im być przedstawiony w sposób delikatny, a jednocześnie zrozumiałym dla nich językiem. Nie zastąpią tego współczujące, nieodpowiedzialne czy pospiesznie wymawiane tzw. półprawdy. Przedstawienie prawdy o stanie chorego wymaga czasu, dyskrecji, intymności, zrozumienia i uczciwości oraz podstawowej wiedzy psychologicznej. Aby rodzina chorego mogła w możliwie najlepszy sposób wykorzystać czas, jaki dzieli ją od momentu śmierci chorego, konieczne jest wyjaśnienie, jak dzielić z chorym jego obawy, niepokoje i żal. Nie jest to proste, jeśli stosunki w rodzinie nie układały się najlepiej.

Często zarówno chory, jak i jego rodzina znają rozpoznanie, ale każda ze stron ucieka w rozmowach od tego tematu w obawie przed zrobieniem przykrości drugiej stronie. W takiej sytuacji najlepiej jest przerwać kłopotliwe milczenie, mówiąc każdej ze stron z osobna "Myślę, że Mary martwi się o Pana (Panią); czy usiłował Pan (Pani) z nią (nim) porozmawiać - myślę, że jest to potrzebne". Nierzadko właśnie taka prosta zachęta czyni najwięcej dobrego.

Stan emocjonalny umierającego chorego niejednokrotnie potęguje ból czy nasila bezsenność i w takich przypadkach żadne leki przeciwbólowe czy nasenne nie przyniosą spodziewanego pożytku. O ile odpowiednie leki i opieka wpływają na ciało chorego, o tyle jedynie dzielenie z chorym jego trosk i obaw może przynieść potrzebny spokój jego umęczonej duszy. Najlepiej w tych przypadkach jest po prostu zapytać: "Pan wygląda dzisiaj na zmęczonego, zasmuconego. Czy nie zamartwia się Pan czymś. Czy nie mogę w czymś pomóc?" Po takim wstępie należy usiąść przy chorym i dać mu do zrozumienia, że się go wysłucha i że naprawdę chce się mu pomóc.

Naszym celem w takich przypadkach jest próba połączenia rodziny i wzmoc­nienia łączących ją więzi. Jeśli np. w rodzinie była tzw. czarna owca, ktoś kto od lat nie dawał znaku życia, należy uczynić wszystko, aby się ten ktoś pojawił. W przypadku waśni rodzinnych właśnie teraz przychodzi czas "zawieszenia broni i pokoju". Jeśli coś z tego uda nam się zrealizować, chory będzie umierać spokojniejszy, pozostająca zaś w żałobie rodzina poczuje się silniejsza i bardziej zwarta oraz przekonana, że w ostatnim momencie udało się uczynić coś pożytecznego.

Nie ma nic gorszego dla osieroconej rodziny niż pozostanie w poczuciu winy, że czegoś do końca nie dopowiedziano, czy też nie uczyniono tego, co trzeba było uczynić. Jakże często słyszy się z goryczą wypowiadane po czasie zdania, w rodzaju: "Gdybym mu to powiedział" lub "Gdybym tylko to uczynił, co zamierzałem". Ostatnie tygodnie choroby są ważne zarówno dla chorego, jak i dla jego rodziny, gdyż jest to np. ostatnia wiosna, ostatnie urodziny czy ostatnia niedziela. To od nas tylko zależy, czy te "ostatnie" momenty pozostaną w pamięci i będą jej warte.

Opieka nad umierającym i nad jego bliskimi stanowi jeden z najbardziej satysfakcjonujących aspektów pielęgniarstwa, ale jakże często jest ona niedoce­niana i "wykrzywiana" w obawie' uczynienia niewłaściwego kroku, czy też obawy, że nie sprosta się zadaniu. A przecież to, czego się od nas wymaga, leży w granicach naszej fachowości odnośnie do pielęgnowania i psychologicznych aspektów zawodu. Przedmiotem naszego działania jest człowiek poddawany najcięższej próbie i naszym udziałem jest mu w tym pomóc dzięki zdobytej wiedzy i doświadczeniu.

OPIEKA NAD UMIERAJĄCYM

Człowiek, którego życie się kończy, nie może być pozostawiony samemu sobie. Jeśli nie ma on żadnych krewnych ani przyjaciół, to przy jego łóżku powinna usiąść pielęgniarka czy uczennica szkoły pielęgniarskiej, aby jego ostatnie chwile były lżejsze. Opieka nad umierającym to zadanie odpowiedzialne.

W miarę zbliżania się śmierci zamiera też stopniowo funkcjonowanie ciała.

Zanim do tego dojdzie, przez pewien czas mogą się wyostrzać zmysły chorego, zatem pielęgniarka powinna starać się mówić cicho, zachowywać spokojnie i łagodnie dotykać chorego, np. gładząc mu rękę, odgarniając z czoła włosy czy zwilżając usta gazikiem.

Trzeba pamiętać, że nawet chory nieprzytomny, np. pod wpływem środków znieczulających czy z powodu samej choroby, ma zachowany zmysł słuchu, nawet gdy inne zmysły przestaną działać. O fakcie tym trzeba zawsze pamiętać, opiekując się chorym nieprzytomnym, zwłaszcza takim, u którego okresy świadomości i nieświadomości występują na zmianę.

Umierającemu może przynieść ulgę ciche czytanie modlitewnika, poezji, czy też listów, jakie otrzymywał. Pielęgniarka powinna na czas zauważyć, co najczęściej chory czyta. Oczywiście nie jest łatwe nawiązanie kontaktu z kimś, kto nie może odpowiadać, ale w takich przypadkach należy kierować się reakcją chorego na dotknięcie ręki, jego uśmiechem czy zmianą nastroju.

UDZIELANIE POMOCY SOCJALNEJ

• Na życzenie chorego należy starać się pomóc w uregulowaniu jego osobistych problemów, testament chorego wymaga obecności 2-3 świadków lub przedstawicieli prawa.

• Powinno się rozpoznać, czy chory życzy sobie większej liczby osób odwiedzających (i kogo by chętnie widział) lub też, czy należy odwiedziny ograniczyć. Nie powinno się w takim przypadku przestrzegać godzin odwiedzin (uprzedzić portiernię) .

RODZINA

- powinna być na bieżąco informowana o stanie chorego, ustalić, którzy członkowie rodziny będą mogli uzyskać informacje telefoniczne, również w porze nocnej,

- należy stworzyć możliwości do przeprowadzenia rozmów, wskazane pośredniczenie pomiędzy członkami rodziny i leka­rzem,

- jeżeli to możliwe, należy rodzinie zaproponować możliwość wygodnego siedzenia, spania, napicia się lub zjedzenia czegoś, - dyżur przy umierającym pełniony przez najbliższych członków rodziny - należy poinformować o prostych czynnościach pielęg­nacyjnych, jak zwilżanie warg, podawanie płynów łyżką, itp., - uzgodnić, kogo należy poinformować w przypadku pogorszenia się stanu chorego .

HIGIENA CIAŁA CHOREGO

• Higiena osobista: należy postępować etapami. Należy przeprowadzać często pielęgnację jamy ustnej, oczu

• (gdy chory nie mruga powiekami).

• Odżywianie: zgodne z życzeniami chorego, ewentualnie posiłki przyniesione z domu. Często należy podawać napoje. Zwilżać wargi (zainteresować tym członków rodziny).

• Ścielić łóżko i często poprawiać pościel, zabezpieczyć chorego w łóżku przed wypadnięciem.

• Leki podawać zgodnie ze zleceniami lekarskimi: dostateczna ilość leków przeciwbólowych.

• Obserwacja chorego:

- tachykardia (bradykardia), słabe, niemiarowe tętno,

- spadek ciśnienia tętniczego krwi,

- duszność, ewentualnie oddech Cheyne-Stokesa

- wzrost temperatury ciała, później może spadać,

- zimne poty,

- bladość, ewentualnie sina skóra, przebarwienia (plamy na skórze),

- niepokój (senność),

- agonia.

KREWNI I PRZYJACIELE

Samopoczucie krewnych i przyjaciół chorego można poprawić dając im odczuć, że obecność ich jest pomocna i wskazana. Osoby te nierzadko chcą pomagać w prostych czynnościach pielęgnacyjnych przy chorym, jak osuszanie czoła, wycieranie kącików ust, odgarnianie włosów z czoła itp. Należy jednak dyskretnie ich obserwować, czy czasem nie wykazują cech wyczerpania nerwo­wego. W tych przypadkach dobrze jest podać im szklankę herbaty, zaprosić do dyżurki, czy też poprosić o odbycie spaceru na świeżym powietrzu.

Doświadczona pielęgniarka potrafi nakłonić krewnych i przyjaciół do zwie­rzeń, wypłakania się czy zadumy - zależnie od ich stanu i woli. Jeśli potrzeba, pożytek przynosi skontaktowanie tych osób z kapłanem. Niekiedy ulgę przynosi pokazanie im chorego w momencie, gdy leży cicho i spokojnie, w czystej pościeli, w przyjemnie urządzonej sali chorych.

RELIGIE

Cyganie mają w zwyczaju zbieranie się całą rodziną blisko umierającego, zatem należy w tych przypadkach przygotować w pobliżu specjalny pokój.

Tradycja muzułmanów nakazuje im siadanie przy chorym, dotykanie go i zanoszenie wspólnych modłów (żona umierającego męża siada przy nim, ale go nie dotyka). Katolicy mają w zwyczaju przyjmowanie ostatniego namaszczenia - posma­rowanie czoła i rąk świętym olejem. W tym samym czasie mogą też przyjmować komunię świętą, jeśli chory jest przytomny i może przełykać); po komunii choremu należy dać do wypicia kilka łyków wody.

OBJAWY ŚMIERCI

Chory może utracić przytomność zanim wystąpią zaburzenia oddychania czy pracy serca. Niekiedy dochodzi do przechodzenia stanu świadomości w stan nieprzytomności i odwrotnie. W momencie przytomności chorego może iryto­wać ucisk kołdry czy szlafroka, wysychanie warg i jamy ustnej; jeśli chory utracił odruch połykania, nie może przełykać, ani też przyjmować płynów przez zgłębnik założony przez nos do przełyku. Niekiedy ulgę przynosi choremu wyjęcie sztucznego uzębienia.

Stwierdza się zmiany zabarwienia skóry - najwyraźniej na twarzy: nos, policzki i płatki uszne bledną i stają się zimne. Podobnie naturalne zabarwienie tracą paznokcie, wykazują one niewielką zmianę przy ucisku na trzon paznokcia. Skóra tułowia i kończyn przybiera wygląd plamisty w miarę jak ustaje krążenie krwi. Oddechy ulegają zwolnieniu, przerwy zaś między poszczególnymi odde­chami wydłużają się. Niekiedy zmianom w liczbie i głębokości oddechów towarzyszą świsty i furczenia z powodu zbierania się wydzieliny w drogach oddechowych i braku odruchu wykrztuśnego. Odgłosy te są nieprzyjemne dla osób postronnych, mimo tego że nie są one dla chorego źródłem bólu czy innych dolegliwości (tzw. śmiertelne rzężenie w opinii potocznej). Objaw ten można złagodzić podaniem środka zmniejszającego wydzielanie błon śluzowych Gest to sposób lepszy niż odsysanie wydzieliny za pomocą ssaka i cewnika zakładanego do jamy nosowo-gardłowej).

Umierający chory może wykazywać inne objawy wymagające łagodzenia i to powinno znaleźć się w planie opieki.

W miarę słabnięcia i zanikania tętna oraz oddechu należy wezwać pielęgniarkę oddziałową oraz lekarza dyżurnego w celu stwierdzenia zgonu. Następnie chorego trzeba ułożyć na wznak i poprawić łóżko, aby jego krewni i przyjaciele mogli być z nim przez krótką chwilę. Wskazane jest po tym, aby rodzina zgromadziła się w pokoju siostry oddziałowej w celu uzyskania rad odnośnie do dalszego postępowania.

POSTĘPOWANIE ZE ZMARŁYM

Po opuszczeniu pomieszczenia przez krewnych i przyjaciół zmarłego układa się na płasko (bez poduszki pod głową). Sztuczne uzębienie można ponownie założyć, natomiast zdjąć pierścionki i obrączki lub zakleić je plastrem stosownie do życzenia najbliższej osoby zmarłego.

Żuchwę należy podciągnąć i podeprzeć poduszeczką lub zabezpieczyć banda­żem. Nogi trzeba złączyć razem, zdjąć bieliznę i ciało owinąć prześcieradłem.

Zazwyczaj ciało pozostawia się na okres godziny przed przystąpieniem do jego mycia, po czym zmarłego okrywa się całunem lub odziewa w czystą piżamę i zawija w prześcieradło, oznaczając przedtem ciało i prześcieradło nazwiskiem zmarłego. Ponieważ w różnych szpitalach przepisy te są zmienne, należy uprzednio się z nimi dokładnie zapoznać.

Należy pamiętać o odpowiednim uszanowaniu zwłok oraz postępować kompetentnie. Jest to ostatnia posługa oddawana niedawnemu pacjentowi i zarówno rodzina, jak i przyjaciele zmarłego będą ją mieć w pamięci.

Odnośnie do posług i obrzędów religijnych, to są one różne w poszczególnych wyznaniach.

I tak ortodoksyjni Żydzi nie zezwalają zespołowi pielęgniarskiemu na żadne posługi. Całość postępowania przejmuje rodzina lub bliski zmarłego, który ustanawia osobę pilnującą zwłoki i załatwia sprawy z zakładem pogrzebowym.

Muzułmanie uważają, że zwłoki należy jak najszybciej pogrzebać w celu zapobiegnięcia cierpieniom duszy zmarłego. W domu w miarę możliwości spełniany jest specjalny obrządek żałobny przez krewnych i przyjaciół zmarłego przed pogrzebem. W przypadku śmierci w szpitalu, ciało muzułmanina zostaje przygotowane na miejscu i wynosi się do miejscowego meczetu w celu ceremonii żałobnych, jeśli w domu nie ma na to warunków.

Bibliografia:

• Encyklopedia dla pielęgniarek, red. Prof. Dr. Hab. Med. Juzef Bogusz, wyd. III poprawione uzupełnione PZWL Warszawa 1987 r.

• Przewodnik po psychologii społecznej Waldemar Domachowski, wyd. naukowe PWN Warszawa 2002

• Problematyka socjalna pielęgniarstwa i jej pedagogiczne aspekty. Edward Mazurkiewicz, wyd. PZWL Warszawa 1974 r.

• Podręcznik pielęgniarstwa dla szkół pielęgniarek i położnych, Teresa Kulczyńska, wyd. PZWL Warszawa 1963 r.

• Śmierć i umieranie. Antonina Ostrowska, Alma Press, Warszawa 1991

• Śmierć w doświadczeniu jednostki i społeczeństwa (wyd I). Antonina Ostrowska, Wydawnictwo IFiS PAN, 1991

- 2 -

---