Nudności i wymioty
Wstęp
Autorzy:
Krzysztof Buczkowski
Małgorzata Krajnik
Anna Adamczyk
Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotowania, połączone zwykle z objawami ze
strony autonomicznego układu nerwowego takimi jak np. ślinienie, pocenie, tachykardia,
bladość.
Odruchy wymiotne to rytmiczne skurcze przepony i mięśni brzucha, połączone zwykle z
nudnościami, prowadzące do wymiotów.
Wymioty to gwałtowne wyrzucanie treści żołądkowo- jelitowej przez usta.
Po ukończeniu sesji uczestnik powinien
wiedzieć jaki jest patomechanizm nudności i wymiotów,
znać najczęstsze przyczyny nudności i wymiotów u pacjentów terminalnie chorych,
potrafić wdrożyć adekwatne postępowanie terapeutyczne.
Częstość występowania
Nudności występują u 50 do 60 % pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a
wymioty obserwuje się u 30%.
Ośrodek wymiotny otrzymuje impulsy z chemoreceptorów leżących w dnie komory IV,
pobudzanych przez substancje rozpuszczone w płynie mózgowo- rdzeniowym. Ośrodek
wymiotny pobudzany jest także przez bodźce płynące z jąder przedsionkowych i kory
mózgowej. Niezależnie od bezpośredniego pobudzania ośrodka wymiotnego bodźce z narządu
przedsionkowego i nerwu błędnego dochodzą także do dna komory IV.
Przyczyny
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
1 z 9
2010-04-25 16:32
Patogeneza nudności i wymiotów może wynikać bezpośrednio z przebiegu choroby
nowotworowej, ale może także wynikać z chorób współistniejących lub powikłań
stosowanego leczenia (Tabela 1).
należy pamiętać, że najczęściej współistnieje kilka przyczyn nudności i wymiotów
Tabela 1. Przyczyny nudności i wymiotów w chorobie nowotworowej.
Zaburzenia motoryki żołądka
nacieczenie nowotworowe
ucisk przez guz
hepatomegalia
wodobrzusze
pooperacyjna zmiana anatomii
żołądka
Związane z objawami ubocznymi stosowanego
leczenia
chemioterapia
opioidy
steroidy
kwas acetylosalicylowy
NLPZ
karbamazepina
digoksyna
teofilina
preparaty żelaza
antybiotyki
mukolityki
Niedrożność jelit
zaparcia
guzy
zrosty
Metaboliczne
hiperkalcemia
mocznica
Zespół wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego
Podrażnienie błony śluzowej gardła
plwocina
infekcja grzybicza
Choroby współistniejące
choroba wrzodowa
infekcje
kaszel
przewlekła niewydolność nerek
Psychogenne
lęk
depresja
ból
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe przy znajomości rodzaju i stopnia
zaawansowania choroby nowotworowej pozwala często na poprawne rozpoznanie przyczyny
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
2 z 9
2010-04-25 16:32
nudności i wymiotów.
Ból i dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie szybkiego nasycenia i wymioty zwłaszcza po
jedzeniu, a w badaniu przedmiotowym wyczuwalny opór w nadbrzuszu lub
hepatomegalia pozwalają rozpoznać zespół ściśniętego żołądka.
Ból i tkliwość w nadbrzuszu, uczucie zgagi mogą być wyrazem podrażnienia błony
śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego np. w przebiegu stosowania leków
przeciwbólowych.
Duża objętość wymiotów, szczególnie treścią kałową, znaczne zmniejszenie nudności
po wymiotach, kolkowe bóle brzucha mogą wynikać z niedrożności przewodu
pokarmowego.
Stwierdzane w badaniu per rectum twarde masy kałowe wskazują na istnienie zaparć.
Gdy pacjent informuje o odkrztuszaniu białej plwociny i jednocześnie stwierdzamy
biały nalot na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła to prawdopodobnie przyczyną
odruchów wymiotnych jest infekcja grzybicza.
Zgłaszane przez chorego bóle głowy współistniejące z objawami neurologicznymi
wskazywać mogą na zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Nudności, wymioty, splątanie, odwodnienie przy stwierdzonych przerzutach do kości
wskazują na hiperkalcemię.
Bardzo często nudności bez wymiotów i towarzyszące im strach, depresja i źle
kontrolowany ból występują na tle psychogennym.
Badania dodatkowe
Należy wykonywać wtedy gdy spodziewamy się, że wniosą coś nowego do postępowania.
Zaleca się oznaczenie w surowicy stężenia
wapnia zjonizowanego
kreatyniny
sodu, potasu, chlorków
Postępowanie
Na postępowanie składa się:
usunięcie przyczyn odwracalnych
postępowanie niefarmakologiczne
leczenie farmakologiczne
Często możliwe jest wyeliminowanie przyczyn odwracalnych nudności i wymiotów co pozwala
na rezygnację z leczenia objawowego (Tabela 2).
Tabela 2. Postępowanie z odwracalnymi przyczynami nudności i wymiotów w chorobie
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
3 z 9
2010-04-25 16:32
nowotworowej.
Przyczyna
Postępowanie
kaszel
leczenie przeciwkaszlowe
zapalenie błony śluzowej żołądka
refluks żołądkowo- przełykowy
inhibitory pompy protonowej
H
2
-blokery
alkalia
drażniące działanie leków na błonę śluzową
górnego odcinka przewodu pokarmowego
odstawienie lub redukcja dawki:
antybiotyków,
sterydów,
NLPZ,
mukolityków
zaparcia
leki rozluźniające stolec, lewatywa
hiperkalcemia
nawadnianie i.v.
bifosfoniany i.v.
zespół wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego
leczenie przeciwobrzękowe z wykorzystaniem
sterydów i.v. lub. s.c. i mannitolu i.v.
Postępowanie niefarmakologiczne
Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje eliminację z otoczenia pacjenta
nieprzyjemnych i drażniących zapachów.
Karmienie chorego niewielkimi porcjami jedzenia ale podawanymi często.
Bardzo ważne jest stworzenie odpowiedniej atmosfery zaufania w relacji lekarz pacjent,
która pozwoli na rozpoznanie roli czynników psychologicznych w wywoływaniu objawów.
Poświęcenie pacjentowi czasu, uwagi i udzielenie wsparcia może spowodować
zmniejszenie nieprzyjemnych dolegliwości.
Leczenie farmakologiczne
Przed włączeniem leczenia farmakologicznego należy rozważyć drogę podawania leków. U
pacjentów wymiotujących zaraz po posiłku czy przyjęciu leku wybieramy podskórną lub
doodbytniczą drogę podawania leków. Leki przeciwwymiotne należy podawać regularnie, a
nie na żądanie.
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
4 z 9
2010-04-25 16:32
Leki stosowane w objawowym leczeniu nudności i wymiotów.
Leki pierwszego
rzutu
Leki drugiego rzutu
metoklopramid
haloperidol
połączenie
metoklopramid+haloperidol
lewopromazyna
hioscyna
ondansetron
deksametazon
lorazepam
dimenhydrynat
Jaki lek dobrać w konkretnej sytuacji klinicznej
Lekiem z wyboru w przypadku nudności wywołanych przez stosowane opioidy jest
metoklopramid lub gdy to jest konieczne połączenie metoklopramidu z haloperidolem.
Podobnie postępujemy gdy nudności wywołane są przez inne leki, chemioterapię,
niewydolność wątroby czy nerek. Gdy takie leczenie u pacjentów otrzymujących chemioterapię
jest nieskuteczne rozważyć należy włączenie ondansetronu.
Chorym, u których stwierdzamy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, włączamy leczenie
przeciwobrzękowe (deksametason i.v. lub s.c., mannitol i.v.). W takiej sytuacji rozważyć
należy zawsze radioterapię ośrodkowego układu nerwowego zmniejszającą masę guza.
W przypadku zaburzeń motoryki żołądka wywołanej przez nacieczenie nowotworowe, ucisk
przez guz, hepatomegalię, wodobrzusze czy zabiegi operacyjne, zastosowanie znajduje
metoklopramid lub połączenie metoklopramidu z haloperidolem. Dodatkowo w przypadku
hepatomegalii stosuje się sterydy.
U pacjentów z wodobrzuszem włączamy diuretyki, w pewnych sytuacjach konieczna może
być paracenteza. Nie należy zapominać o masach kałowych wypełniających jelita i często
będących przyczyną zaburzeń motoryki. W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie lewatywy i
odpowiednie leczenie zapobiegające zaparciom.
Początkowym leczeniem nudności i wymiotów u pacjentów z nieoperacyjną niedrożnością
przewodu pokarmowego jest podskórne podawanie metoklopramidu. Gdy takie leczenie
powoduje nasilenie bólów brzucha w czasie pierwszych 24 godzin należy metoklopramid
zastąpić lewomepromazyną i włączyć hioscynę W sytuacji gdy u pacjenta stwierdzamy
nieoperacyjną niedrożność przewodu pokarmowego należy poprosić o konsultację specjalistę
medycyny paliatywnej.
W sytuacji podrażnienia gardła przez obfitą wydzielinę lub infekcję grzybiczą jako lek
zapobiegający nudnościom i wymiotom stosujemy hioscynę. Pamiętać należy także o leczeniu
przeciwgrzybiczym.
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
5 z 9
2010-04-25 16:32
Gdy przyczyną nudności są zaburzenia psychologiczne lub emocjonalne stosujemy
benzodiazepiny lub lewomepromazynę. Bardzo ważną kwestią jest poprawa kontroli bólu jak
również gdy to jest potrzebne włączenie leków przeciwdepresyjnych.
Dawkowanie leków
Lek
Postać
Droga podania
Średnia dawka
metoclopramid
(Metoclopramid)
tbl. 10mg
amp. 10mg
doustnie
podskórnie
10 mg co 4 godziny
haloperidol
(Haloperidol)
tbl. 1mg, 5mg, 10mg
krople 2 mg/5 ml
amp. 5 mg
doustnie
doustnie
podskórnie
1-1,5 mg/noc
1-1,5 mg/noc
2,5-5 mg/dobę
levopromazine
(Tisercin)
tbl. 25mg
amp. 25mg
doustnie
podskórnie
3,125 - 6,25 mg/dobę
butylobromek hioscyny
(Buscolysin)
(Buscopan)
(Scopolan)
amp. 20mg
tbl. 10mg
czopki
podskórnie
doustnie
doodbytniczo
60 - 100 mg/dobę
60 - 100 mg/dobę
20mg co 8 godzin
dimenhydrinate
(Aviomarin)
tbl. 50mg
doustnie
50mg co 8 godzin
ondansetron
(Zofran)
(Atossa)
tbl. 4mg, 8mg
syrop 4mg/5ml
doustnie
doustnie
8-24 mg/dobę
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
6 z 9
2010-04-25 16:32
lorazepam
(Lorafen)
tbl. 1mg, 2,5mg
doustnie
1mg co 8 godzin
dexamethazon
(Dexamethazon)
(Dexaven)
tbl. 0,5mg, 1mg
amp. 4mg, 8mg
doustnie
poddskórnie
dożylnie
4mg/dobę
4 - 16mg/dobę
4 - 16mg/dobę
Najczęściej popełniane błędy
Niedocenianie wpływu polipragmazji na wywoływanie nudności i wymiotów. Ilość leków,
szczególnie u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, powinna być ograniczona
do minimum.
Nieprawidłowe łączenie leków np. połączenie metoclopramidu z hioscyną powoduje, że jeden
lek znosi działanie drugiego.
Niedocenianie roli zaparć w wywoływaniu nudności i wymiotów.
Nie przykładanie odpowiedniej uwagi do roli czynników psychosocjalnych jako przyczyny
nudności i wymiotów.
Niedocenianie roli zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
Kiedy konsultować pacjenta i z kim?
Nieskuteczność leków pierwszego i drugiego rzutu jest wskazaniem do konsultacji specjalisty
medycyny paliatywnej ze względu na prawdopodobnie złożony mechanizm powstawania
objawów.
Pacjent z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i pacjent z hiperkalcemią również
wymagają konsultacji specjalisty medycyny paliatywnej ze względu na konieczność
prowadzenia terapii dożylnej i podjęcie decyzji o miejscu leczenia chorego (dom, hospicjum,
oddział opieki paliatywnej).
Pacjent z objawami niedrożności przewodu pokarmowego wymaga w pierwszym okresie
konsultacji chirurga i decyzji czy jest to niedrożność operacyjna czy też nieoperacyjna. W
przypadku niedrożności nieoperacyjnej pacjent powinien pozostawać pod opieką specjalisty
medycyny paliatywnej.
Przypadek 1
Kobieta lat 58 po mastektomii prawostronnej z powodu raka, ze stwierdzonymi przerzutami do
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
7 z 9
2010-04-25 16:32
kości zgłasza się do swojego lekarza rodzinnego z powodu nudności i nasilających się bólów
brzucha oraz zaparć, których wcześniej nie było. Przez ostatnie 4 miesiące chora czuła się
dobrze, przyjmowała tamoksifen, morfinę o kontrolowanym uwalnianiu 60 mg na dobę,
laktulozę, bifosfoniany i doraźnie paracetamol. Zgłaszane przez chorą dolegliwości nasilają się
od 3 tygodni. W badaniu przedmiotowym z odchyleń lekarz stwierdził na skórze klatki
piersiowej blizny po mastektomii i radioterapii. Brzuch był wzdęty, bolesny szczególnie w
prawym i środkowym nadbrzuszu, wątroba była wyczuwalna 5 cm poniżej łuku żebrowego w l.
środkowoobojczykowej.
W diagnostyce różnicowej lekarz wziął po uwagę następujące przyczyny zgłaszanych
dolegliwości:
hepatomegalię z uciskiem na okoliczne narządy,
niedrożność przewodu pokarmowego,
hiperkalcemię,
uboczne działanie morfiny,
zaparcia.
W związku z tym wykonał badanie usg jamy brzusznej i oznaczył poziom wapnia
zjonizowanego w surowicy. W wykonanym badaniu obrazowym stwierdził powiększenie
wątroby z powodu guzów przerzutowych. Poziom wapnia w surowicy znajdował się w
granicach normy. We wcześniej wykonanym badaniu per rectum nie stwierdził mas kałowych w
bańce odbytnicy. Ostatecznie lekarz rozpoznał zespół uciśniętego żołądka jako przyczynę
nudności i wymiotów. Zalecił chorej 30 mg metoklopramidu i 30 mg morfiny na dobę
podawanych podskórnie co 4 godziny w równych dawkach oraz deksametazon 12 mg na dobę
podawany podskórnie lub dożylnie. Po 3 dniach terapii uzyskano poprawę, lekarz zadecydował
o odstawieniu deksametazonu i powrocie do doustnego podawania pozostałych leków
(metoklopramid 10 mg co 4 godz, morfina o kontrolowanym uwalnianiu 60 mg na dobę,
laktuloza, tamoksyfen, bifosfoniany).
Przypadek 2
Mężczyzna lat 65 z rozpoznanym rakiem płuca prawego po zakończonym leczeniu
operacyjnym i radioterapii zgłasza się do swojego lekarza rodzinnego ponieważ odczuwa silne
nudności. Od 6 tygodni z powodu bólu w prawej połowie klatki piersiowej otrzymuje morfinę
doustnie w dawce 60 mg na dobę i paracetamol w dobowej dawce 2 g. Oprócz tego od 4 lat
przyjmuje perindopril z powodu nadciśnienia tętniczego.
W trakcie rozmowy pacjent informuje lekarza o bólach brzucha, zaparciach, a szczególnie o
nudnościach, które pojawiły się krótko po włączeniu morfiny. Pacjent starał się wywołać
wypróżnienie stosując czopki glicerynowe ale bez większego efektu.
W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził na skórze klatki piersiowej blizny po torakotomii, a
osłuchowo ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie prawej. W badaniu brzucha uwagę
lekarza zwróciło silne wzdęcie, rozlany ból brzucha o średnim nasileniu i wyczuwalne masy
kałowe. W badaniu per rectum stwierdzono obecność zbitych mas kałowych.
W diagnostyce różnicowej lekarz wziął pod uwagę nudności spowodowane przyjmowaniem
morfiny i nudności wywołane przez zaparcia. W związku z tym wykonano lewatywę i włączono
na stałe preparaty senesu co spowodowało ustąpienie bólów brzucha i wzdęcia. Ze względu na
utrzymujące się nadal nudności włączono metoklopramid 10 mg doustnie na dawkę
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
8 z 9
2010-04-25 16:32
przyjmowany co 4 godziny razem z roztworem morfiny uzyskując znaczną poprawę.
Piśmiennictwo
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer, wydanie trzecie,
Radcliffe Medical Press, 2001
Twycross R., Frampton D. Opieka paliatywna nad terminalnie chorym. Margrafsen,
Bydgoszcz, 1996
Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 2001.
Back I. Palliative Medicine Handbook, wydanie trzecie.
www.pallmed.net
Do druku: Nudności i wymioty
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=48
9 z 9
2010-04-25 16:32