Nudności i wymioty pooperacyjne
Ośrodek wymiotny (mieszczący się w grzbietowej części tworu siatkowatego w rdzeniu przedłużonym) podlega wpływom czynników wymienionych niżej i tzw. obszaru pobudzającego chemoreceptory (CTZ - chemoreceptor trigger zone), znajdującego się na dnie IV komory mózgu. CTZ jest prawdopodobnie najbardziej związany z anestezją. Uszkodzenie CTZ u psów znosi wymiotną odpowiedź na apomorfinę, opiaty i digoksynę.
Czynniki pobudzające ośrodek wymiotny:
negatywne bodźce emocjonalne, ból, strach
nieprzyjemne wrażenia smakowe, słuchowe, wzrokowe
czynniki drażniące błonę śluzową przewodu pokarmowego
bodźce czuciowe z tylnej ściany gardła
uraz narządów płciowych
bodźce z jądra przedsionkowego (błędnikowe)
hipotensja
liczne związki chemiczne (w tym anestetyki)
Receptory odruchu wymiotnego - dopaminergiczne (D2), cholinergiczne (głównie muskarynowy), histaminowe, serotoninowe (5-HT3).
Do przyczyn najczęściej wywołujących wymioty, a niezależnych od anestezji, należą:
choroba lokomocyjna w następstwie zaburzeń aparatu przedsionkowego ucha,
pobudzenie czuciowe lub somatyczne: drażnienie tylnej ściany gardła, gwałtowne rozszerzenie szyjki macicy, miedniczki nerkowej, jelit, pęcherza moczowego, uraz jądra, nadbrzusza, stany zapalne jamy brzusznej,
zaburzenia metaboliczne,
wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
Wymioty są gwałtownym wydobyciem treści żołądka lub jelit przez usta, w odróżnieniu od biernej regurgitacji występującej u niemowląt lub u chorych w śpiączce, u których dolny zwieracz przełyku może być częściowo zwiotczony. Zwiastunami wymiotów są często ślinienie, połykanie, pocenie się, bladość powłok i tachykardia, natomiast nudności nie zawsze poprzedzają wystąpienie wymiotów. W wymiotach biorą udział zarówno mięśnie prążkowane ściany brzusznej, jak i trzewne mięśnie żołądka i jelit, których czynność zależy od ośrodka wymiotnego.
Wymioty stanowią zagrożenie w okresie pooperacyjnym, jakim są
zachłyśnięcie treścią pokarmową, zwłaszcza u chorych z zaburzoną świadomością i osłabionymi odruchami krtaniowymi
↑ ICP (u pacjentów z obrzękiem mózgu i po zabiegach neurochirurgicznych)
↑ IOP (zabiegi okulistyczne)
zaburzenia wodno - elektrolitowe
Czynniki wpływające na częstość występowania wymiotów
wiek (dzieci do 14 rż wymiotują 2-krotnie częściej),
płeć (kobiety wymiotują 3-krotnie częściej),
masa ciała,
osobnicze skłonności,
opróżnienie żołądka,
stopień pobudzenia psychoruchowego,
rodzaj operacji, czas trwania operacji,
rodzaj premedykacji (opiaty zwiększają ryzyko wymiotów, benzodwuazepiny natomiast je zmniejszają, zwłaszcza lorazepam),
rodzaj znieczulenia i zastosowane środki w anestezji,
długotrwałe unieruchomienie,
długotrwałe wstrzymanie przyjmowania pokarmów,
cukrzyca, mocznica, ciąża, choroba lokomocyjna w wywiadzie.
Wymioty występują częściej u dzieci, kobiet, osób otyłych, z pełnym żołądkiem, odczuwających silny lęk przed operacją.
Przypuszcza się, że wymioty po podaniu opioidów, są raczej następstwem pobudzenia receptorowej strefy spustowej, a nie bezpośredniego pobudzenia ośrodka wymiotnego.
Operacje zwiększające ryzyko wymiotów
okulistyczne (zwłaszcza operacje pozagałkowe, operacje korekcyjne zeza),
laryngologiczne (usunięcie migdałków, operacje ucha środkowego),
operacje okolicy głowy i szyi,
operacje brzuszne,
ginekologiczne,
laparoskopowe.
wentylacja ręczna (wypełnienie żołądka powietrzem)
Znieczulenia przewodowe - rzadko, o ile nie występuje hipotensja, zastosowanie prokainy zwiększa częstotliwość nudności i wymiotów.
↑ ryzyka - N2O, enfluran, izofluran, desfluran, methoheksital, propanidid, etomidat, fentanyl, alfentanyl, prostygmina (efekt muskarynowy)
↓ ryzyka - halotan, propofol, lorazepam, ondansetron
Leczenie
metoklopramid (przy dużych dawkach objawy pozapiramidowe)
fenotiazyny - chlorpromazyna, prometazyna, prochlorperazyna
butyrofenony - droperidol,
antyhistaminowe - prometazyna,
trójcykliczne antydepresanty - amitryptylina,
przeciwserotoninowe - ondansetron, granisetron, tropisetron
ondansetron plus deksametazon
środki cholinolityczne - skopolamina (hioscyna), atropina
inne: propofol, efedryna, akupunktura, akupresura.
Ondansetron - zapobiega i leczy, nie wywołuje senności, brak interakcji z innymi lekami, ma działanie ośrodkowe i obwodowe (blokuje receptory 5HT3 w zakończeniach nerwu błędnego).
Mechanizm przeciwwymiotnego działania lorazepamu (1 tabl. 2,5 mg) polega prawdopodobnie na hamowaniu w strefie chemoreceptorowej wzbudzania (CTZ) i bezpośredniego wpływu na ośrodek wymiotny. To działanie wiąże się ze specyficznym działaniem agonistycznym w stosunku do receptorów GABA. Ponieważ działaniu przeciwwymiotnemu lorazepamu nie towarzyszy sedacja, a jedynie anksjoliza, dochodzi także do zmniejszenia zalegania treści żołądkowej i podwyższenia jej pH. Ponadto lorazepam nie powoduje zaburzeń osobowości u ludzi starszych, często obserwowanej po droperidolu lub metoklopramidzie.
Zapobieganie
przygotowanie chorego do zabiegu (zwalczanie lęku),
premedykacja z benzodwuazepinami,
unikanie stosowania leków wywołujących wymioty,
szybkie uruchamianie po zabiegu,
wczesne odżywianie doustne.
W anestezji stosuje się zapobiegawczo środki przeciwwymiotne, które mają różny mechanizm działania: przyspieszają opróżnianie żołądka (metoklopramid, leki antycholinergiczne), zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku (metoklopramid).
Atropina zmniejsza częstość występowania wymiotów po morfinie i petydynie, ale wadą jej jest zmniejszanie napięcia dolnego zwieracza przełyku, co ułatwia cofanie się treści żołądkowej do przełyku.
Pochodne fenotiazyny (prometazyna) mają działanie przeciwwymiotne, antyhistaminowe, uspokajające. Nie mają wpływu na szybkość opróżniania się żołądka.
Pochodne butyrofenonu - droperidol - mają silne działanie przeciwwymiotne.
Metoklopramid jest jednym z najmniej toksycznych środków przeciwwymiotnych. Przyspiesza opróżnianie żołądka, mając zarówno ośrodkowe działanie przeciwwymiotne, jak i zwiększające napięcie dolnego zwieracza przełyku.