Nudności i Wymioty TrudnosciWZapobieg

Onkologia Info

Onkologia

Home

Informacje ogólne
Redakcja i Rada naukowa
Regulamin publikacji
Kontakt

Przełącznik

Home

Onkologia info, Numer 5, Tom V, Wrzesień-Październik 2008

Onkologia ogólna

opisy przypadków

Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu nudności i wymiotów
wywołanych przez chemioterapię i radioterapię u chorych na nowotwory
– opis przypadku

sierpień 21st, 2009

Idź do komentarzy

Zostaw komentarz

Marek Kiełbiński, Maria Podolak-Dawidziak*, Kazimierz Kuliczkowski
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Akademii Medycznej im. Piastów
Śląskich we Wrocławiu

Chorzy na nowotwory wciąż obawiają się nudności i wymiotów wywołanych przez chemioterapię i
radioterapię. Krytyczna ocena emetogennego ryzyka leczenia przeciwnowotworowego pozwala wybrać środki
o odpowiednim indeksie terapeutycznym, aby skuteczniej zapobiegać tym przykrym powikłaniom.
Cancer pa<ents s<ll fear of nausea and vomi<ng arising from chemotherapy and radiotherapy. The cri<cal
assessement of cancer therapy eme<c risk allows to select an agents with a suﬃcient therapeu<c index for
more eﬀec<ve preven<on of these unpleasant side eﬀects.

Słowa kluczowe: terapia nowotworów, nudności i wymioty, środki przeciwwymiotne.

WSTĘP
Mimo coraz skuteczniejszej proﬁlaktyki nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią i radioterapią wciąż
są one jednym z głównych niepożądanych objawów leczenia. Szczególnie przykro odbierane są przez chorych
opóźnione wymioty po chemioterapii umiarkowanie lub wysoce emetogennej [1].
Przedstawiamy opis przypadku, który obrazuje trudności w wyborze skutecznej proﬁlaktyki nudności i
wymiotów u chorego na chorobę nowotworową poddanego chemioterapii i radioterapii.
OPIS PRZYPADKU
34-letni mężczyzna, z zawodu mechanik samochodowy, narażony przez 8 lat w pracy na kontakt z
węglowodorami aromatycznymi, oparami farb i lakierów, zachorował w lutym 2007 roku, kiedy to wystąpiło
osłabienie, nadmierna potliwość, utrata wagi ciała – 12 kg w ciągu 2 miesięcy, a następnie pojawiły się
powiększone węzły chłonne szyjne po stronie prawej, pachowe i nadobojczykowe obustronne oraz
pachwinowe po stronie lewej. W badaniach krwi stwierdzono umiarkowaną niedokrwistość (Hb – 11.8 g/dl),
liczba leukocytów była prawidłowa (8,9 G/l), lecz w rozmazie krwi obwodowej zwiększony był odsetek
limfocytów (54-62%), liczba płytek krwi była prawidłowa (187 G/l). W marcu 2007 r. dołączyły się stany
podgorączkowe do 38 stopni C, bez uchwytnej infekcji. W przeglądowym zdjęciu RTG klatki piersiowej
wykazano znaczne poszerzenie cienia śródpiersia, szczególnie po stronie prawej.
W kwietniu 2007 r. pacjenta z podejrzeniem choroby rozrostowej układu chłonnego przyjęto do Kliniki
Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM we Wrocławiu. Przedmiotowo stwierdzono:
powiększenie wszystkich grup węzłów chłonnych obwodowych, szczególnie szyjnych i pachowych do wielkości

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

1 z 7

2010-01-31 04:10

5 x 4 cm w pakietach, niebolesne, bez cech zapalnych. Nadto występowało powiększenie wątroby i śledziony,
odpowiednio 4 i 6 cm poniżej łuku żebrowego. Choremu wycięto w całości węzeł chłonny szyjny po stronie
prawej i w badaniu histopatologicznym stwierdzono utkanie rozlanego chłoniaka wielokomórkowego z
komórek typu B CD20(+)-DLBCL (ang. diﬀuse large B-cell lymphoma). W badaniach obrazowych TK (tomograﬁi
komputerowej) potwierdzono znaczne poszerzenie śródpiersia o charakterze węzłowym (ang. bulky disease),
powiększenie wątroby, śledziony oraz obecność powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych. W
badaniu trepanobioptycznym szpiku stwierdzono rozlany naciek komórkami chłoniakowymi CD20(+).
Na podstawie całości obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano rozlanego chłoniaka z dużych
komórek B w stadium zaawansowania IVB (zajęcie wątroby i szpiku kostnego) i chorego zakwaliﬁkowano do
leczenia wg protokołu R-CHOP (rytuksymab - 375 mg/m², cyklofosfamid - 750 mg/m², doksorubicyna - 50
mg/m², winkrystyna - 1,4/m² dożylnie w 1 dniu, prednizon - 100 mg doustnie od dnia 1-5). Ze względu na
średni potencjał emetogenny stosowanych cytostatyków proﬁlaktycznie przed I cyklem chemioterapii (CHT)
jako leczenie przeciwwymiotne podano: ondansetron – 8 mg dożylnie 1 godzinę przed chemioterapią w
skojarzeniu z deksametazonem – 8 mg dożylnie pół godziny przed CHT. Pierwsze II cykle chemioterapii
przebiegały bez wymiotów, jedynie w dniu 1 i 2 cyklu pacjent skarżył się na niewielkie nudności, bez istotnego
wpływu na samopoczucie.
W trakcie III cyklu znacznie nasiliły się nudności oraz pojawiły się uporczywe wymioty zarówno w 1 i 2 dniu CHT
oraz nudności w 3 i 4 dniu CHT, mimo zastosowania zabezpieczenia przeciw nudnościom i wymiotom j.w. Z
tego powodu zgodnie z zaleceniami podczas kolejnego IV cyklu CHT zwiększono dawkę ondansetronu w 1 dniu
do 32 mg na dobę (8 mg i.v., następnie 8 mg doustnie co 8 godz.) oraz przedłużono stosowanie
deksametazonu od dnia 1 do 4 stosując od dnia 2 lek doustnie w dawce 8 mg. W dniu 1 zmniejszyło się
nasilenie nudności a wymioty nie wystąpiły, lecz chory skarżył się na silne nudności od 2-4 dnia tego cyklu CHT.
Przy kolejnym cyklu R-CHOP zwiększono deksametazon do 12 mg i.v. w dniu 1 oraz dodano ondansetron 8 mg
rano doustnie w dniach 2-4 do uprzednio stosowanej proﬁlaktyki przeciw NiW, co całkowicie zapobiegło
zarówno nudnościom, jak i wymiotom. Nie wystąpiły one przy kolejnych 4 cyklach R-CHOP. Po zastosowaniu 8
cykli CHT, przeprowadzono ocenę skuteczności leczenia. W związku z potwierdzeniem w pozytonowej
emisyjnej tomograﬁi komputerowej (PET) utrzymywania się powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia
(wyjściowo bulky disease) oraz szyjnych i nadobojczykowych chorego zakwaliﬁkowano do radioterapii na
zmiany resztkowe na szyi, w nadobojczach i śródpiersiu. Ze względu na średni potencjał emetogenny
radioterapii w proﬁlaktyce nudności i wymiotów zastosowano ondansetron doustnie w dawce 16 mg/dobę (8
mg co 12 godz.) oraz deksametazon – 8 mg dziennie przez cały okres radioterapii. Przy takim postępowaniu nie
obserwowano nudności ani wymiotów. Po powyższej chemio- i radioterapii uzyskano remisję całkowitą
choroby – CR (ang. complete remission), jednak ze względu na wyjściowo rozsianą chorobę oraz obecność
„bulky disease” w śródpiersiu choremu zaproponowano kontynuację leczenia megachemioterapią z
autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych z krwi obwodowej, na co jednak pacjent nie wyraził
zgody.
Po 4 miesiącach utrzymywania się CR choroby doszło do wznowy chłoniaka w węzłach chłonnych szyjnych,
pachowych, pachwinowych i zaotrzewnowych, co potwierdzono w badaniu PET. Chorego zakwaliﬁkowano do
chemioterapii II-rzutowej wg schematu DHAP (cisplatyna - 100 mg/m² w dniu 1, cytarabina - 2,0 g /m² co 12
godz. w dniu 2 oraz deksametazon 40 mg/dobę dożylnie od dnia 1 do 4). Ze względu na wysoki potencjał
emetogenny tej CHT proﬁlaktycznie zastosowano ondansetron w łącznej dawce 32 mg w dniu 1. i 2. (8 mg i.v.
przed cisplatyną i cytarabiną, następnie co 8 godzin 8 mg p.o.), deksametazon wchodził w skład tego schematu
CHT w dawce 2 x 20 mg i.v. w dniach 1-4.
Niestety, opisana powyżej proﬁlaktyka nie zabezpieczyła chorego przed nudnościami i uporczywymi
wymiotami, które wystąpiły nie tylko w dniu 1. i 2., ale także w kolejnych 5 dniach i wymagały dodatkowego
podawania blokerów 5-HT3 (ondansetron 8 mg i.v., tropisetron 5 mg i.v.) wraz z deksametazonem (8 mg
doustnie).
Przy II cyklu DHAP zmieniono sposób proﬁlaktyki; do podawanego także uprzednio w dniu 1 cyklu
ondansetronu (w dawce 32 mg/dobę) dołączono deksametazon (12 mg p.o.) i aprepitant (125 mg p.o.). W
dniu 2 zastosowano ondansetron (8 mg i.v.) przed cytarabiną oraz deksametazon (8 mg p.o.) i aprepitant (80
mg p.o.). W dniu 3 CHT podawano tylko deksametazon i aprepitant jak w dniu 2, a w dniu 4 tylko
deksametazon 8 mg p.o. (pozostałą wynikającą ze schematu dawkę deksametazonu podawano dożylnie w
dniach 1-4). Takie leczenie proﬁlaktyczne zredukowało ostre i późne wymioty oraz nudności w ocenie chorego
o około 80%.

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

2 z 7

2010-01-31 04:10

Z kolei zastąpienie przy III cyklu DHAP ondansetronu w dniu 1 i 2 przez palonosetron w dawce 0,25 mg i.v.
godzinę przed cisplatyną i cytarabiną oraz dalsza proﬁlaktyka jak przy II cyklu pozwoliły prawie całkowicie
zlikwidować dolegliwości zarówno wczesne, jak i późne.
Po 3 cyklach DHAP osiągnięto CR II choroby i ponownie pacjentowi zaproponowano leczenie wysokodozowaną
chemioterapią z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych. Chory wyraził zgodę na taką terapię
i w chwili obecnej jest przygotowywany do leczenia mobilizującego celem kolekcji komórek macierzystych z
krwi obwodowej.
DYSKUSJA
Nudności i wymioty (NiW) związane z leczeniem przeciwnowotworowym od spowodowanych wieloma innymi
przyczynami psychicznymi i somatycznymi odróżnia to, że są „spodziewane”. Jednak nadal NiW pozostają
budzącym obawy, uciążliwym powikłaniem leczenia. Warto przypomnieć, że przed 20 laty z ich powodu aż 20%
chorych rezygnowało z potencjalnie skutecznej terapii onkologicznej [2].
Na decyzję o wyborze leku przeciwwymiotnego istotny wpływ ma potencjał emetogenny poszczególnych
cytostatyków; wyraża on odsetek chorych, którzy doświadczyliby wymiotów gdyby dany cytostatyk
zastosowano bez proﬁlaktyki. I tak potencjał emetogenny może być wysoki (90%), średni (30-90%), niski
(10-30%) lub minimalny (< 10%) [3, 4, 5, 6].
U naszego chorego na chłoniaka złośliwego zdecydowano się na zastosowanie leków według schematu
R-CHOP, złożonego z cytostatyków o różnym, podanym w nawiasie, potencjale emetogennym: rytuksymab
(minimalny), cyklofosfamid w dawce < 1500 mg/m2 (średni), winkrystyna (minimalny). Potencjał emetogenny
uznano za średni i dlatego w proﬁlaktyce przeciwwymiotnej zastosowano lek z grupy antagonistów 5-HT3
(ondansetron) oraz deksametazon. Leki te skutecznie zabezpieczyły chorego podczas dwóch pierwszych
kursów leczenia wg programu R-CHOP przed wystąpieniem wymiotów, pacjent odczuwał jedynie niewielkie
nudności. Jednakże podczas realizacji 3 cyklu R-CHOP ta proﬁlaktyka okazała się niewystarczająca i u chorego
wystąpiły uporczywe wymioty w 1 i 2 dniu, a w 3 i 4 dniu pojawiły się nudności. Przy 4 cyklu R-CHOP
zwiększono dawki leków przeciwwymiotnych, tj. w dniu 1 ondansetron do dawki 32 mg a deksametazon
stosowano w dawce 8 mg przez 4 pierwsze dni cyklu. Dzięki intensywniejszemu leczeniu u chorego w 1 dniu nie
było wymiotów, ale wystąpiły niezbyt mocno wyrażone nudności, które nasiliły się od 2 do 4 dnia cyklu.
Powtórnie zmodyﬁkowano leczenie przeciwwymiotne zwiększając dawkę deksametazonu do 12 mg dożylnie i
dodano ondansetron w dawce 8 mg od 2-4 dnia cyklu. Dzięki takiej proﬁlaktyce podczas kolejnych 4 cykli
leczenia nie występowały nudności ani wymioty.
W następnym etapie leczenia, z powodu obecności zmian resztkowych w postaci powiększonych węzłów
chłonnych szyjnych, nadobojczykowych i w śródpiersiu, zadecydowano o podjęciu radioterapii. Potencjał
emetogenny tego obszaru napromienienia był średni [7], dlatego też podczas radioterapii zastosowano
ondansetron doustnie (16 mg/24 h) i deksametazon doustnie 8 mg/dobę. Taka proﬁlaktyka zabezpieczyła
chorego w pełni i nie występowały ani nudności ani wymioty. Jak wiadomo chory nie zgodził się na
zastosowanie wysokodawkowej chemioterapii z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych z krwi
obwodowej.
Wobec wznowy chłoniaka po 4-miesięcznym okresie całkowitej remisji zakwaliﬁkowano pacjenta do
chemioterapii wg programu DHAP, w ramach którego podaje się cytostatyki o różnym, opisanym w nawiasie,
potencjale emetogennym: cisplatyna w dawce 100 mg/m2 (wysoki), cytarabina w dawce 2 g/m2 (średni).
Łączny potencjał emetogenny tej chemioterapii był wysoki.
Wobec dobrej uprzedniej odpowiedzi chorego na proﬁlaktykę przeciwwymiotną przy pomocy ondansetronu
przy I cyklu DHAP podano ten lek w dużej dawce sumarycznej wynoszącej 32 mg, tj. 8 mg dożylnie 1 godz.
przed wlewami cisplatyny i cytarabiny, a następnie pacjent otrzymywał ondansetron 8 mg p.o. co 8 godzin.
Ondansetron należy do grupy antagonistów 5-hydroksytryptaminy (5-HT3), które są najbardziej skuteczne w
zwalczaniu wymiotów ostrych. Różne wytyczne zalecają różne dawkowanie ondansetronu, ale dane z
meta-analizy porównującej skuteczność ondansetronu w małej dawce (8 mg) z dawkami większymi (24 lub 32
mg), w subanalizie dotyczącej chemioterapii opartej o cisplatynę, wskazują na istotnie większą skuteczność
ondansetronu w większej dawce (p=0,012) [8].
Nie podawano dodatkowo kortykosteroidów, ze względu na obecność deksametazonu w programie DHAP.
Jednakże to leczenie proﬁlaktyczne było nieskuteczne i u pacjenta wystąpiły znaczne nudności oraz uporczywe
wczesne i późne wymioty, których nasilenie udało się zmniejszyć podając dodatkowo dożylnie ondansetron i
tropisetron.
Po takim doświadczeniu przy II cyklu DHAP u naszego pacjenta zintensyﬁkowano leczenie przeciwwymiotne.

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

3 z 7

2010-01-31 04:10

W dniu 1 dodano do ondansetronu aprepitant (125 mg p.o.) oraz dodatkowo deksametazon (12 mg p.o.),
pomimo że lek ten jest podawany w ramach programu DHAP (40 mg/ dobę i.v. w dniach 1-4). Aprepitant
należy do grupy nowych leków - antagonistów receptora dla neurokininy-1 (NK-1), występującego w
odpowiedzialnym za powstawanie wymiotów ośrodku w mózgu oraz w przewodzie pokarmowym [9]. Dodanie
aprepitantu do standardowej terapii złożonej z antagonisty receptora 5-HT3 i deksametazonu znacząco
zwiększa ich skuteczność w zwalczaniu ostrych, jak i późnych wymiotów po chemioterapii zawierającej
cisplatynę [10, 11].
W dniu 2 chemioterapii zastosowano takąż proﬁlaktykę w zmniejszonych dawkach, a w dniu 3 tylko
deksametazon i aprepitant (dawki jak w 2 dniu), natomiast w dniu 4 dodano jedynie deksametazon 8 mg p.o.
Ta indywidualna modyﬁkacja była skuteczna, bowiem w ocenie chorego aż o 80% zmniejszyły się zarówno
wczesne, jak i późne nudności oraz wymioty.
W trosce o zwiększenie skuteczności leczenia przeciwwymiotnego przy III cyklu DHAP zastąpiono ondansetron
przez innego antagonistę receptora 5-HT3, tj. palonosteron a pozostałe leki podawano jak przy cyklu II.
Palonosteron ma znacząco dłuższy czas półtrwania (40 godzin) i około 100 razy większe powinowactwo do
receptora 5-HT3 [11], dlatego też kontroluje zarówno nudności i wymioty fazy ostrej, jak też istotnie zmniejsza
częstość i nasilenie wymiotów typu późnego [12, 13, 14, 15, 16]. Palonosteron podano w dawce 0,25 mg i.v. 1
godz. przed wlewem cisplatyny i cytarabiny. Podjęta proﬁlaktyka była skuteczna i chory nie odczuwał nudności
ani wymiotów.
W wyniku chemioterapii przy pomocy zestawu DHAP uzyskano drugą remisję całkowitą i tym razem chory
zgodził się na megachemioterapię z autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych z
krwi obwodowej.
Przedstawiony przypadek ilustruje trudności w ocenie gotowości do nudności i wymiotów u chorego na
chłoniaka złośliwego i wyboru odpowiedniej proﬁlaktyki.
PIŚMIENNICTWO:
1. Bloechel-Daum B., Deuson R.R., Mavros P. i wsp.: Delayed nausea and vomi<ng a_er moderately or highly
emetogenic chemotherapy con<nue to reduce pa<ent’s quality of life. J Clin Oncol 2006; 24: 4472-4478.
2. Herrstedt J.: Nausea and emesis: S<ll an unsolved problem in cancer pa<ents? Support Care Cancer 2002;
10: 85-87.
3. Kris M.G., Hesketh P.J., Herrstedt J. i wsp.: American Society of Clinical Oncology guideline for an<eme<cs in
oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006; 24: 2932-2947.
4. Jordan K., Sippel C., Schmoll H-J.: Guidelines for an<eme<c treatment of chemotherapy-induced nausea and
vomi<ng: past, present, and future recommenda<ons. Oncologist 2007; 12: 1143-1150.
5. Kiełbiński M., Kawecki A., Krzakowski M., Podolak-Dawidziak M., Kuliczkowski K.: Nudności i wymioty
związane z chemioterapią i radioterapią, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w
nowotworach złośliwych. Cz. I. Onkologia w Praktyce Klinicznej (red. Krzakowski M.), Via Medica, Gdańsk
2007: 427-433.
6. Na<onal Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Prac<ce Guidelines in Oncology TM: An<emesis,
V.3.2008. Available at

hPp://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/an<emesis.pdf

7. Feyer P., Maranzano E., Molasio<s. i wsp.: Radiotherapy – induced nausea and vomi<ng: an<eme<c
guideline. Support Care Cancer 2005; 13: 122-128.
8. Jordan K., Hinke A., Grothey A. i wsp.: A meta-analysis comparing the eﬃcacy of four 5-HT3 – receptor
antagonists for acute chemotherapy-induced emesis. Support Care Cancer 2007; Jan. 5 (Epub ahead of print).
9. Hesketh P.J., Grunberg S.M., Gralla R.J. i wsp.: The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the
preven<on of chemotherapy-induced nausea and vomi<ng. A mul<na<onal, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial in pa<ents receiving high-dose cispla<n – the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J
Clin Oncol 2003; 21: 4112-4119.
10. Schmoll H.J., Aapro M.S., Poli-Bigeli S. i wsp.: Comparison of an aprepitant regimen with a mul<ple day
ondansetron regimen, both with dexamethasone, for an<eme<c eﬃcacy in high-dose cispla<n treatment. Ann
Oncol 2006; 17: 1000-1006.
11. Grunberg S.M., Koeler J.M.: Palonosetron: a unique 5-HT3-receptor antagonist for the preven<on of
chemotherapy-induced emesis. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 2297-2303.
12. Eisenberg P., Figueroa-Vadillo J., Zamora R. i wsp.: Improved preven<on of moderately emetogenic
chemotherapy-induced nausea and vomi<ng with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

4 z 7

2010-01-31 04:10

antagonist: results of a phase III, single-dose trial versus dolasetron. Cancer 2003; 98: 2473-2482.
13. Gralla R., Lichinitser M., Van der Vegt S. i wsp.: Palonosetron improves preven<on of chemotherapy-
induced nausea and vomi<ng following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double blined
randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol 2003; 14:
1570-1577.
14. Grote T., Hajdenberg J., Cartmell A. i wsp.: Combina<on therapy for chemotherapy-induced nausea and
vomi<ng in pa<ents receiving moderately emetogenic chemotherapy: palonosetron, dexamethasone, and
aprepitant. J Support Oncol 2006; 4: 403-408.
15. Hesketh P.J.: Chemotherapy-induced nausea and vomi<ng. N Engl J Med 2008; 358: 2482-2494.
16. Herrstedt J.: An<eme<cs: an update and the MASCC guidelines applied in clinical prac<ce. Nature Clin
Prac<ce Oncol 2008; 5: 32-43.

*Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Maria Podolak-Dawidziak
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM
50-367 Wrocław, ul. Pasteura 4
tel.: +48 071 784 25 76
e-mail:

1111@hemat.am.wroc.pl

Pracę nadesłano: 27.08.2008 r.
Przyjęto do druku: 24.09.2008 r.

barbarabozek

Onkologia info, Numer 5, Tom V, Wrzesień-Październik 2008

Onkologia ogólna

opisy

przypadków

nudności i wymioty

środki przeciwwymiotne.

terapia nowotworów

Komentarze (0)

Trackbacki (0)

Zostaw komentarz

Trackback

Brak komentarzy

Brak jeszcze trackbacków

Nazwa (wymagane)

E-Mail (nie będzie wyświetlany) (wymagane)

Strona

Zasybskrybuj źródło komentarzy

Dodaj komentarz

Spam Protection by

WP-SpamFree

Osteosarcoma i sarcoma Ewingi - pierwotne nowotwory złośliwe kości

Inwazyjne zakażenie grzybicze o e<ologii

Mucor sp. u dzieci leczonych z powodu ostrej białaczki. Problem diagnostyczno-terapeutyczny.
RSS feed

Strony

Informacje ogólne
Kontakt
Redakcja i Rada naukowa

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

5 z 7

2010-01-31 04:10

Regulamin publikacji

Kategorie

Kategorie

Diagnostyka
Hematologia i onkologia dziecięca
Onkologia ogólna
Radioterapia

Numery Pism

Onkologia info Tom V Numer 4 (24) lipiec-sierpień 2008
Onkologia info Tom V Numer 5 (25) wrzesień-październik 2008
Onkologia info Tom V Numer 6 (26) Listopad-Grudzień 2008
Onkologia info Tom VI Numer 1 (27) Styczeń - Luty 2009
Onkologia info, Numer 1,Tom VI, Styczeń-Luty, 2009
Onkologia info, Numer 5, Tom V, Wrzesień-Październik 2008

Rodzaje prac

opisy przypadków
prace oryginalne
prace poglądowe
zalecenia

Chmurka tagów

Prenumerata

Roczna prenumerata “Alergologia info”
Subscrip<on “ANAESTHESIOLOGY INTENSIVE THERAPY” - Ins<tu<onal Subscrip<ons
Subscrip<on “ANAESTHESIOLOGY INTENSIVE THERAPY” - Personal Subscrip<ons

Język

Polish
English

Archiwa

Sierpień 2009
Kwiecień 2009

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

6 z 7

2010-01-31 04:10

Luty 2009
Styczeń 2009
Grudzień 2008
Listopad 2008
Październik 2008
Sierpień 2008
Lipiec 2008
Czerwiec 2008

Categories

Kategorie
Numery Pism
Rodzaje prac

Archives

Sierpień 2009
Kwiecień 2009
Luty 2009
Styczeń 2009
Grudzień 2008
Listopad 2008
Październik 2008
Sierpień 2008
Lipiec 2008
Czerwiec 2008

Meta

Zaloguj się

Góra

WordPress

mg12

. Valid

XHTML 1.1

and

CSS 3

Onkologia Info » Trudności w skutecznym zapobieganiu i leczeniu n...

hPp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/21/trudnosci-w-skutecznym...

7 z 7

2010-01-31 04:10