111

www.fk.viamedica.pl

Marzena Karolewska-Kuszej, Lesław Brodowski

Ośrodek Wczesnej Rehabilitacji Kardiologicznej W.S.S. im. M. Kopernika w Łodzi

Kompleksowa rehabilitacja
u pacjentów z chorobami
układu krążenia

Comprehensive rehabilitation of patients with cardiovascular diseases

Adres do korespondencji: dr med. Marzena Karolewska-Kuszej
Ośrodek Wczesnej Rehabilitacji Kardiologicznej
ul. Popioły 40, 93–438 Łódź
tel.: [phone], faks: (0 42) 689 50 62
e-mail:[e-mail]

Forum Kardiologów 2005, 10, 4, 111–121
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1425–3674

The progress in diagnostic and cardiovascular treat-
ment caused the decrease in mortality and contribu-
ted to improved survival. As a result a lot of people
require cardiac rehabilitation.
In this paper the aims, purposes and the rules of com-
plex cardiological rehabilitation and methods applied
in rehabilitation of patients with cardiovascular di-
seases were presented. The current indications and
contra-indications to the rehabilitation, its stages
and effects were discussed.
Also the prevention cardiovascular diseases and fur-
ther directions of cardiac rehabilitation development
were presented.

Key words: rehabilitation, prevention, ischemic
heart disease

WPROWADZENIE

Wprowadzenie nowoczesnych metod diagnostycz-

nych, rozwój kardiologii inwazyjnej oraz zastosowanie
nowych technik operacyjnych przyczyniły się do zmniej-
szenia śmiertelności z powodu chorób układu krążenia
[1, 2]. Zwiększenie liczby wykonywanych procedur me-
dycznych, także u osób starszych, które dawniej były
dyskwalifikowane z powodu dużego ryzyka zabiegu,
sprawiło, że coraz więcej pacjentów wymaga rehabilitacji
[1, 3, 4]. W wielu dobrze udokumentowanych badaniach
potwierdzono, że rehabilitacja przynosi korzystne efek-
ty, zmniejsza konieczność powtórnych hospitalizacji

i poprawia odległe wyniki zabiegów kardiochirurgicznych
[1, 2, 4]. Rehabilitacja i profilaktyka mają znaczenie nie
tylko w kardiologii, ale także w odniesieniu do całości
problematyki zdrowia publicznego [4].

Analiza wskaźników koszt/efektywność wykazała lep-

sze wyniki w porównaniu z innymi metodami leczenia [5].

DEFINICJA REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Rehabilitacja to kompleksowe i skoordynowane

działanie z użyciem środków medycznych, socjalnych,
wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania
chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania
jak największej sprawności [6].

Rehabilitacja kardiologiczna to zespół działań zmie-

rzających do odzyskania i utrzymania optymalnej spraw-
ności osób z chorobami układu krążenia [7].

Współczesne znaczenie pojęcia „rehabilitacji kardio-

logicznej” oznacza współdziałanie specjalistów z różnych
dziedzin i wymaga zastosowania uzupełniających się
wzajemnie metod postępowania w zakresie leczenia,
rehabilitacji i prewencji. Obecnie rehabilitacja kardiolo-
giczna jest integralną częścią postępowania medyczne-
go u chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie.

WPŁYW WYSIŁKU FIZYCZNEGO
NA PARAMETRY UKŁADU KRĄŻENIA

Systematyczne usprawnianie fizyczne powoduje wie-

le zmian fizjologicznych w układzie krążenia i w układzie
ruchu. Zmiany adaptacyjne układu krążenia dotyczą:

112

Forum Kardiologów 2005, tom 10, nr 4

www.fk.viamedica.pl

• nerwowej regulacji pracy serca;
• budowy mięśnia sercowego;
• hemodynamiki układu krążenia;
• metabolizmu mięśnia sercowego.

Pod wpływem wysiłku fizycznego dochodzi do

zmniejszenia aktywności układu współczulnego, a zwięk-
szenia napięcia składowej przywspółczulnej autonomicz-
nego układu nerwowego. W wyniku tych zmian docho-
dzi do zwolnienia czynności serca do 40–60 uderzeń/min.
Korzystny wpływ treningów polega na tym, że u osoby
wytrenowanej przyrost częstości skurczów serca jest
mniejszy niż u osoby niewytrenowanej. Jest to wynik
zahamowania aktywności współczulnej układu nerwo-
wego. Pod wpływem treningu fizycznego maksymalna
częstość skurczów serca nie ulega istotnej zmianie i za-
leży głównie od wieku [8–10].

Wynikiem aktywności fizycznej jest przerost mięśnia

sercowego, który jest odmienny od patologicznego prze-
rostu występującego w wielu chorobach układu krąże-
nia (wady serca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewy-
dolność serca, kardiomiopatie) [11].

Następstwa hemodynamiczne wysiłku fizycznego do-

tyczą zmian objętości wyrzutowej serca, pojemności
minutowej oraz wartości ciśnienia tętniczego. Objętość
wyrzutowa serca zwiększa się o 50–100% i może osią-
gnąć 150–160 ml. W czasie maksymalnego wysiłku fi-
zycznego pojemność minutowa serca osób niewytreno-
wanych osiąga 20–23 l/min, a u osób wytrenowanych
— przekracza 40 l/min [9].

Objętość krwi

Trening fizyczny powoduje zwiększenie maksymalnej

objętości minutowej serca (Q

maks

), często też zwiększa

(nie zawsze) objętość krwi (BV, blood volume) o 15–20%
[8]. Istnieje istotna korelacja między VO

2maks

–100% a BV.

Wzrost objętości krwi współdziała w zwiększaniu dopły-
wu żylnego do serca podczas wysiłków po treningu
i zwiększeniu objętości wyrzutowej serca [9].

Skład krwi

U osób wytrenowanych stwierdzono większe stęże-

nia transferyny [9] i haptoglobiny [8, 9] we krwi. Trening
fizyczny może spowodować wzrost stężenia 2,3-dwufos-
foglicerolu w krwinkach czerwonych, zwykle o 5–15%
(Wurm-188). Wzrost stężenia 2,3-dwufosfoglicerolu
w krwinkach czerwonych powoduje zwiększone odda-
wanie w tkankach tlenu niesionego przez oksyhemoglo-
binę z płuc.

Układ fibrynolityczny

Po 10 tygodniach treningu stwierdzono zwiększoną

fibrynolityczną aktywność osocza w warunkach jej sty-
mulacji przez okluzję żylną. Efekt ten jest tłumaczony

zwiększaniem się uwalniania aktywatora plazminogenu
ze ścian żył [12, 13].

Wpływ wysiłku na lipidy osocza

Wpływ treningu na stężenie we krwi lipidów jest

zwykle trudny do oceny ze względu na zmiany w składzie
i ilości spożywanego pokarmu, wahania sezonowe itp.
Niemniej jednak stwierdzono, że po kilku lub kilkunastu
tygodniach treningu zwiększa się stężenie frakcji lipopro-
tein o dużej gęstości (HDL, high-density lipoprotein) oso-
cza, z jednoczesnym zmniejszaniem się stężenia frakcji
lipoprotein o bardzo małej i małej gęstości (VLDL/LDL, very
low/low-density lipoprotein) [9, 14–19].

Metabolizm mięśnia sercowego zmienia się w czasie

wykonywania regularnych treningów, maleje zapotrze-
bowanie na tlen, co jest efektem mniejszej częstości pracy
serca.

Najważniejsze efekty metaboliczne treningu fizycz-

nego przedstawiono w tabeli 1.

Ponadto wykazano zmniejszenie oporu naczyniowe-

go i wzrost przepływu wieńcowego u tych osób [20].

MECHANIZMY WPŁYWU WYSIŁKU
FIZYCZNEGO NA UKŁAD KRĄŻENIA

U osób z chorobami układu krążenia stosowanie sys-

tematycznej aktywności fizycznej wywołuje wiele zmian
metabolicznych, hemodynamicznych i hormonalnych.
W chorobie niedokrwiennej serca podczas wysiłku wy-
stępuje większe zapotrzebowanie serca na tlen, objawia-
jące się większą częstością skurczów serca i wyższym ciś-
nieniem tętniczym. Systematyczny trening fizyczny
u osób z chorobą niedokrwienną serca zwiększa maksy-
malną zdolność do pobierania tlenu przez organizm

Tabela 1. Najważniejsze efekty metaboliczne treningu
fizycznego

Parametr

Wpływ wysiłku

fizycznego

Stężenie glukozy

Spadek

Aktywność fibrynolityczna osocza

Wzrost

Adhezja i agregacja płytek krwi

Spadek

Stężenie inhibitora aktywatora

Spadek

plazminogenu

Lepkość krwi

Spadek

Stężenie cholesterolu całkowitego

Spadek

Stężenie cholesterolu frakcji LDL

Spadek

Stężenie cholesterolu frakcji HDL

Wzrost

Stężenie triglicerydów

Spadek

LDL (low-density lipoprotein) — lipoproteiny o małej gęstości; HDL (high-density
lipoprotein) — lipoproteiny o dużej gęstości

113

www.fk.viamedica.pl

Kompleksowa rehabilitacja u pacjentów z chorobami układu krążenia

i maksymalną pojemność minutową serca. Pod wpły-
wem treningu wzrasta objętość wyrzutowa i frakcja
wyrzutowa lewej komory. Zwiększa się średnica naczyń
wieńcowych i przepływ wieńcowy, a obniża opór ob-
wodowy [8, 14, 21].

Te zmiany hemodynamiczne wpływają korzystnie na

tolerowanie większych wysiłków fizycznych. Obniżone
wydzielanie amin katecholowych w czasie wysiłku jest
korzystne u osób z chorobą niedokrwienną serca, ponie-
waż zmniejsza się wtedy zapotrzebowanie mięśnia ser-
cowego na tlen [15, 22–24].

U osób z nadciśnieniem tętniczym systematyczny

wysiłek fizyczny powoduje obniżenie wartości skurczo-
wego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Według róż-
nych autorów pod wpływem treningu ciśnienie skurczo-
we obniżało się średnio o 5,3 mm Hg, a rozkurczowe
o 4,8 mm Hg [5]. Mechanizmy, które mają wpływ na ob-
niżenie ciśnienia tętniczego, to: rozwój unaczynienia
czerwonych włókien mięśniowych, zwiększenie zdolno-
ści relaksacyjnych naczyń tętniczych (zwiększenie syntezy
tlenku azotu, zwiększenie uwalniania prostacykliny,
wzrost uwalniania śródbłonkowego czynnika hiperpo-
laryzującego), zmniejszenie aktywności układu renina–
–angiotensyna–aldosteron, obniżenie gęstości b-recep-
torów, modyfikacja czynników ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego [9, 14, 23, 25–27].

Brak aktywności ruchowej (hipodynamia) powodu-

je wzrost stężenia we krwi insuliny w warunkach pod-
stawowych i po obciążeniu glukozą oraz spadek tole-
rancji glukozy. Nadmierna hiperinsulinemia i hipergli-
kemia po doustnym obciążeniu glukozą, stwierdzone
po dłuższym okresie unieruchomienia w łóżku, suge-
rują zmiany w podstawowych procesach przemian
energetycznych organizmu. Główną przyczyną upośle-
dzenia tolerancji glukozy jest hipodynamia, a nie
zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego płynów
ustrojowych [8, 15, 28–30].

KANDYDACI DO REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ

Do połowy ubiegłego stulecia pacjentów po zawale

serca obowiązywała zasada unieruchomienia przez
5–6 tygodni. W następnych latach stwierdzono, że dłu-
gotrwałe unieruchomienie szkodliwie wpływa na proces
zdrowienia pacjenta, nasila stres chorobowy, prowadzi
do zaniku mięśni i sprzyja powstawaniu powikłań zakrze-
powo-zatorowych. Wykazano, że stopniowe i coraz
wcześniejsze uruchamianie daje chorym większy komfort
psychiczny, poprawia jakość życia, przywraca utraconą
sprawność i pozwala wcześniej wrócić do aktywnego
życia [10, 21, 31, 32].

Rozwój metod diagnostycznych i postęp w leczeniu

chorób układu krążenia spowodowały rozszerzenie

wskazań do rehabilitacji na większą grupę pacjentów
(tab. 2). Obecnie największą grupę pacjentów kwalifi-
kowanych do rehabilitacji stanowią osoby po zawale
serca i po ostrych zespołach wieńcowych bez zawału,
leczone plastyką naczyń wieńcowych z implantacją
stentu. Do usprawniania kwalifikowane są również oso-
by po operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej oraz po
operacjach wad serca. Pacjenci z nadciśnieniem, niewy-
dolnością serca i współistniejącymi chorobami układu
oddechowego oraz cukrzycą odnoszą korzyści z reha-
bilitacji. Ponadto do rehabilitacji kwalifikuje się chorych
w stanach, które do niedawna uznawano za przeciw-
wskazane (z niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu,
migotaniem przedsionków, po wszczepieniu kardio-
wertera-defibrylatora) [27, 28, 33, 34]. Wskazania do
rehabilitacji obejmują też pacjentów z chorobami na-
czyń obwodowych na tle miażdżycy i osoby po trans-
plantacji serca [35].

Podstawowym warunkiem rozpoczęcia usprawniania

chorego jest stabilny stan jego zdrowia. Pacjenci z cho-
robami układu krążenia są kwalifikowani do rehabilita-
cji na podstawie oceny stopnia tolerancji wysiłku, czyn-
ności lewej komory, rozległości zmian niedokrwiennych
mięśnia sercowego oraz wydolności układu oddechowe-
go i stanu układu kostno-mięśniowego [8, 9, 14, 28].
U osób z bardzo zaawansowaną chorobą, szczególnie
ze znacznie zaburzoną czynnością lewej komory i obec-
nością schorzeń współistniejących, istnieje ryzyko wy-
stąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczynio-
wego. Dokładna ocena tych parametrów pozwala na
wyselekcjonowanie pacjentów, którzy nie kwalifikują się
do rehabilitacji z powodu względnych lub bezwzględ-
nych przeciwwskazań. Ważniejsze przeciwwskazania
do rozpoczęcia treningu wysiłkowego przedstawiono
w tabeli 3.

Tabela 2. Wskazania do rehabilitacji kardiologicznej

Przebyty zawał serca

Choroba niedokrwienna serca bez zawału

Wykonana przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych

Przeprowadzony zabieg pomostowania tętnic wieńcowych

Nadciśnienie tętnicze

Niewydolność serca

Kardiomiopatia rozstrzeniowa

Wykonana implantacja rozrusznika-kardiowertera

Przeprowadzone chirurgiczne leczenie wad serca

Przebyty zabieg przeszczepienia serca

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych

114

Forum Kardiologów 2005, tom 10, nr 4

www.fk.viamedica.pl

CELE STOSOWANIA ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH
U OSÓB Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA

U każdego chorego należy określić indywidualne

cele rehabilitacji, wynikające z rodzaju choroby, aktu-
alnego stanu zdrowia, trybu życia i uwarunkowań spo-
łecznych.

Główne cele rehabilitacji obejmują eliminację przy-

czyn leżących u podłoża schorzenia, zahamowanie po-
stępu procesu chorobowego, zmniejszenie przedwcze-
snej umieralności i śmiertelności z powodu chorób ukła-
du krążenia, skrócenie czasu leczenia po ostrych stanach
kardiologicznych, umożliwienie powrotu do samodziel-
nego funkcjonowania i aktywności zawodowej, zapobie-
ganie inwalidztwu i związanym z tym obciążeniom finan-
sowym państwa [36].

W zależności od stopnia ryzyka powikłań, pacjenci

wymagają nadzoru w różnym zakresie, w trakcie wyko-
nywania ćwiczeń fizycznych oraz określenia czasu trwa-
nia treningu, jak również rodzaju stosowanych obciążeń.
Należy przyjąć zasadę, że im wyższy stopień ryzyka, tym
większy nadzór nad pacjentem, mniejsza intensywność
i krótszy czas trwania ćwiczeń.

Według aktualnych zaleceń ekspertów do rehabilita-

cji kwalifikuje się chorych w stanach, które dotychczas
uznawano za przeciwwskazania. Obecnie uważa się, że
chorzy z niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu
i osoby w starszym wieku osiągają korzyści ze stosowa-
nej rehabilitacji. Usprawnianiem obejmuje się również
pacjentów ze złożonymi zespołami chorobowymi,
współistniejącymi chorobami układu oddechowego,
nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą [24, 34, 35].

ELEMENTY REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ I CELE SZCZEGÓŁOWE
Ocena wstępna:

• przebieg choroby i ocena stanu zdrowia;
• identyfikacja czynników ryzyka;
• ocena elektrokardiogramu w spoczynku i po wysiłku;
• udzielanie porad zawodowych.

Cel: opracowanie planu prewencji i współpracy z le-

karzem prowadzącym.

Postępowanie w przypadku
zaburzeń lipidowych:

• ocena i modyfikacja diety, aktywności fizycznej i le-

czenia farmakologicznego.
Cel zasadniczy: stężenie cholesterolu frakcji LDL

poniżej 100 mg/dl.

Cele dodatkowe: stężenie cholesterolu całkowitego

poniżej 130 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL ponad
45 mg/dl, stężenie triglicerydów poniżej 200 mg/dl [19, 30, 37].

Postępowanie w przypadku
nadciśnienia tętniczego:

• częste pomiary ciśnienia tętniczego w spoczynku i po

wysiłku;

• wartość ciśnienia skurczowego w granicach 130–

–139 mm Hg i rozkurczowego 85–89 mm Hg;

• zalecana modyfikacja trybu życia, stosowanie ćwi-

czeń, kontrola masy ciała, ograniczenie soli w diecie,
umiarkowane spożycie alkoholu, u pacjentów z cu-
krzycą i przewlekłymi chorobami nerek; optymalne
ciśnienie tętnicze poniżej 120/80 mm Hg.
Cel: zalecane ciśnienie tętnicze poniżej 140/90 mm Hg

(albo 130/85 mm Hg u pacjentów z cukrzycą lub z choro-
bami nerek; optymalne ciśnienie tętnicze < 120/80 mm Hg).

Zaprzestanie palenia tytoniu:

• określenie statusu palacza/niepalącego, czasu, od kie-

dy nie pali, liczby papierosów wypalanych obecnie;

• określenie gotowości do zaprzestania palenia;
• propozycje leczenia i porady behawioralne.

Cel: długotrwała abstynencja [18, 33, 38].

Zmniejszenie masy ciała

Należy wziąć pod uwagę pacjentów ze wskaźnikiem

masy ciała (BMI, body mass index) powyżej 25 i obwo-
dem talii ponad 102 cm u mężczyzn i ponad 88 cm
u kobiet, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym,
hiperlipidemią, insulinoopornością.

Cel: utrata 5–10% masy ciała i modyfikacja czynni-

ków ryzyka [18, 30].

Postępowanie w przypadku cukrzycy:

• identyfikacja osób z wywiadem chorobowym i wyko-

nanie testu obciążenia glukozą;

Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania treningu
fizycznego

Niestabilna dławica piersiowa

Ostry zawał serca lub podejrzenie zawału

Niekontrolowane zaburzenia rytmu i przewodzenia,
powodujące zaburzenia hemodynamiczne

Czynne stany zapalne wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia

Niewyrównana niewydolność serca

Tętniak rozwarstwiający aorty

Choroby płuc w okresie niewydolności oddechowej

Zapalenia zakrzepowe żył

Ostre choroby systemowe i gorączkowe

Niewyrównane nadciśnienie tętnicze w spoczynku
(skurczowe > 180 mm Hg, rozkurczowe > 110 mm Hg)

Mózgowe objawy ogniskowe zaistniałe w okresie 3 miesięcy

Inne stany chorobowe wymagające intensywnego
nadzoru pacjenta

Brak zgody pacjenta

115

www.fk.viamedica.pl

Kompleksowa rehabilitacja u pacjentów z chorobami układu krążenia

• modyfikacja diety, kontrola masy ciała, ocena tera-

pii lekami doustnymi lub insuliną;

• monitorowanie stężenia glukozy przed ćwiczeniami

i po ich wykonaniu.
Cel: normalizacja stężenia glukozy (80–120 mg/dl)

i hemoglobiny glikowanej (< 7,0%), kontrola otyłości,
nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii [39, 40].

Oddziaływanie psychologiczne:

• identyfikacja problemów psychologicznych: depresji,

lęku, izolacji, gniewu, wrogości — na podstawie wy-
wiadu lub standardowych kwestionariuszy;

• konsultacje indywidualne lub grupowe u osób z pro-

blemami psychologicznymi;

• zmniejszenie stresu.

Cel: brak klinicznych objawów problemów psycho-

logicznych [41].

Planowanie aktywności fizycznej:

• ocena aktualnej aktywności fizycznej na podstawie

testu wysiłkowego;

• określenie przeszkody ograniczającej aktywność fizy-

czną;

• kontrolowanie sposobu prowadzenia treningów,

intensywności, czasu trwania i rodzaju ćwiczeń.
Cel: zwiększenie aktywności fizycznej, wytrzymałości;

wydatek energetyczny co najmniej 1000 kcal/tydzień
(tab. 4).

ZASADY KOMPLEKSOWEJ
REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Podstawową zasadą rehabilitacji kardiologicznej jest

kompleksowość postępowania polegająca na:
• ocenie stanu klinicznego pacjenta;
• optymalizacji leczenia farmakologicznego;
• współdziałaniu specjalistów (lekarz, psycholog, fizjo-

terapeuta, dietetyk, pielęgniarka);

• rehabilitacji fizycznej — stopniowych i kontrolowanych

wysiłkach dostosowanych do możliwości chorego;

• rehabilitacji psychospołecznej, mającej na celu na-

uczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach streso-
wych i różnych stanach emocjonalnych;

• diagnostyce i eliminacji czynników ryzyka choroby

niedokrwiennej serca;

• modyfikacji trybu życia;
• edukacji pacjentów i ich rodzin;
• monitorowaniu efektów rehabilitacji.

ETAPY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Rehabilitacja powinna być planowana w sposób in-

dywidualny dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem
jego potrzeb fizycznych, psychicznych, psychologicz-
nych, społecznych, rodzinnych i zawodowych. Podsta-

wowymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardio-
logicznej są: wieloetapowość, ciągłość i czas trwania
rehabilitacji.

W zależności od czasu trwania i przebiegu choroby

oraz stanu klinicznego pacjenta, proces rehabilitacji kar-
diologicznej jest realizowany w kilku etapach [28].

I etap rehabilitacji rozpoczyna się po opanowaniu

ostrego epizodu choroby na oddziale intensywnej opieki

Tabela 4. Przybliżony koszt metaboliczny aktywności
fizycznej

Aktywność zawodowa i czynności codzienne
Masa ciała — około 70 kg

Czas trwania

czynności — 30 min

Zużycie kalorii (kcal)

Praca przy biurku, pisanie

60

Szycie, robótki na drutach

75

Naprawa samochodu

120

Prowadzenie samochodu ciężarowego

150

Mycie okien

180

Malowanie ścian, tapetowanie

180

Grabienie

154

Koszenie trawy kosiarką elektryczną

173

Kopanie, przerzucanie lekkiej ziemi

210

Zabawa z dzieckiem

192

Rąbanie drzewa, odśnieżanie

230

Seks (umiarkowanie intensywny)

158

Aktywność rekreacyjna

Gimnastyka

154

Spacer 5–6 km (10 min/km)

230

Marszobieg

230

Koszykówka rekreacyjna

115

Ćwiczenia siłowe

115

Pływanie

230

Jazda na łyżwach

269

Narciarstwo klasyczne

230

Narciarstwo biegowe

307

Tenis

269

Jazda na rowerze (umiarkowana prędkość)

307

Siatkówka amatorska

150

Gra na instrumentach muzycznych

120

Taniec

118

Piłka nożna (rekreacyjnie)

307

Zjazd narciarski po łagodnym zboczu

240

Bieg treningowy

346

Wspinaczka górska

422

116

Forum Kardiologów 2005, tom 10, nr 4

www.fk.viamedica.pl

medycznej, oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiolo-
gii, chorób wewnętrznych lub innym oddziale szpitalnym.

Głównym celem jest przeciwdziałanie skutkom unie-

ruchomienia oraz jak najszybsze osiągnięcie przez cho-
rego samodzielności w zakresie wykonywania codzien-
nych czynności. Przeciwwskazaniem do usprawniania są
stany zagrożenia życia i destabilizacja stanu klinicznego.

Na oddziale intensywnej opieki medycznej prowadzi

się indywidualne ćwiczenia oddechowe i małych grup
mięśniowych. Z chwilą poprawy stanu ogólnego ćwicze-
nia obejmują większe grupy mięśniowe, marsz, wchodze-
nie po schodach. Przed wypisem ze szpitala pacjent po-
winien być całkowicie uruchomiony i przejść test wysił-
kowy. Czas trwania pierwszego etapu wynosi 7–14 dni.

II etap to rehabilitacja poszpitalna wczesna. Ten etap

rehabilitacji jest realizowany w warunkach stacjonarnych
w szpitalu, ambulatorium lub w domu:
• w warunkach stacjonarnych oddziału rehabilitacji

lub szpitala uzdrowiskowego — po uzyskaniu stabi-
lizacji stanu klinicznego skierowanie chorego powin-
no nastąpić bezpośrednio z oddziału szpitalnego (kar-
diologia, kardiochirurgia, oddział chorób wewnętrz-
nych) lub z poradni kardiologicznej. Rehabilitacja
obejmuje chorych w podeszłym wieku, z powikłania-
mi po zawale serca, zaburzeniami rytmu, poważny-
mi chorobami współistniejącymi, z niewydolnością
serca, żyjących w złych warunkach socjalnych, miesz-
kających w małych miejscowościach. Na oddziale
ocenia się wydolność fizyczną i wieńcową, ustala się
właściwe leczenie farmakologiczne, stosuje ćwicze-
nia ogólnokondycyjne, treningi na ergometrach ro-
werowych. Ważną rolę spełnia oddziaływanie psy-
chologiczne. Jednocześnie rozpoczyna się zwalczanie
czynników ryzyka miażdżycy, uczy się zasad zdrowe-
go trybu życia. Chory otrzymuje zalecenia dotyczące
dalszego postępowania. Okres pobytu stacjonarne-
go wynosi 3–4 tygodnie. Tylko forma stacjonarna
pozwala na realizację kompleksowej rehabilitacji kar-
diologicznej, rehabilitację psychologiczną, modyfika-
cję trybu życia, edukację pacjentów i ich rodzin;

• w warunkach ambulatoryjnych — rehabilitację

prowadzą poradnie lub oddziały dziennego pobytu.
Do zajęć w warunkach ambulatoryjnych kwalifikowa-
ne są głównie osoby młode z niepowikłanym pierw-
szym etapem rehabilitacji, mieszkające w dużych
ośrodkach miejskich. Czas trwania usprawniania
wynosi 4–12 tygodni;

• w miejscu zamieszkania — ta forma rehabilitacji

opiera się na indywidualnie przygotowanym progra-
mie treningowym; istnieje możliwość monitorowa-
nia zapisu EKG przez telefon oraz konsultacji kardio-
loga i psychologa. Ten sposób prowadzenia rehabi-
litacji jest rzadko stosowany.

III etap — ambulatoryjny późny — celem jest uzy-

skanie dalszej poprawy tolerancji wysiłku i utrwalenie
osiągniętych efektów wydolności fizycznej. W tym eta-
pie stosowane są ćwiczenia fizyczne w formie treningu
o większej intensywności, przy zmniejszonym stopniu
nadzoru personelu. Większej kontroli lekarskiej wyma-
gają chorzy z upośledzoną funkcją lewej komory, złożo-
nymi zaburzeniami rytmu, z niską wydolnością fizyczną
i niewydolnością serca. Czas trwania tego etapu jest nie-
ograniczony.

IV etap — podtrzymanie dotychczasowych efek-

tów — ta forma rehabilitacji to w zasadzie nowy tryb życia
i trwa ona bez ograniczeń do końca życia przy minimal-
nym nadzorze. Polega na wzmacnianiu zachowań proz-
drowotnych i okresowym kontrolowaniu stanu zdrowia.

RODZAJE TRENINGÓW W PROGRAMIE
REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Podstawowym warunkiem prowadzenia usprawnia-

nia na każdym etapie rehabilitacji jest stabilny stan kli-
niczny chorego. W warunkach szpitalnych usprawnianie
prowadzi się na podstawie aktualnego stanu kliniczne-
go. Kinezyterapia powinna się odbywać jednocześnie
z monitorowaniem zapisu EKG. Dokładny przebieg i ro-
dzaj ćwiczeń przedstawiono, opisując I etap rehabilita-
cji szpitalnej.

Kwalifikacja pacjenta do programu treningu fizycz-

nego w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych
wymaga dokładnej oceny na podstawie testu wysiłkowe-
go, badania echokardiograficznego, badania EKG me-
todą Holtera i innych badań. W początkowym okresie
prowadzi się treningi na cykloergometrze. Uzupełnie-
niem treningów powinien być zestaw ćwiczeń ogólno-
kondycyjnych obejmujący ćwiczenia rozluźniające i roz-
ciągające. W późniejszych etapach rehabilitacji mogą być
wprowadzone elementy gier sportowych, ćwiczenia
w wodzie, treningi oporowe i stacyjne [8, 14, 33].

Każdy trening powinien się składać z 3 faz:

• fazy rozgrzewki, trwającej 5–10 minut, złożonej

z ćwiczeń rozciągających, następnie powolnego uru-
chamiania dużych grup mięśniowych i stopniowego
dochodzenia do poziomu treningu właściwego;

• fazy treningu właściwego, trwającego co najmniej

20 minut, a optymalnie 30–45 minut, obejmującego
wykonywanie ćwiczeń aerobowych;

• fazy stopniowego zmniejszania obciążenia, trwa-

jącej 5–10 minut, obejmującej ćwiczenia o małej in-
tensywności, pozwalające na stopniową adaptację
układu krążenia do zmniejszonego wysiłku.

Trening wytrzymałościowy

Trening można prowadzić w formie interwałowej

lub ciągłej. Formę interwałową zaleca się u pacjentów

117

www.fk.viamedica.pl

Kompleksowa rehabilitacja u pacjentów z chorobami układu krążenia

z niską tolerancją wysiłku ograniczanego dławicą pier-
siową, niewydolnością oddechową, chorobami naczyń
obwodowych i osłabioną siłą mięśniową. Trening ciągły
zaleca się osobom z dobrą tolerancją wysiłku. Ćwiczenia
wykonuje się na stacjonarnym cykloergometrze lub bież-
ni oraz w terenie (jazda na rowerze, marsz, pływanie).

Trening oporowy

Ćwiczenia oporowe zaleca się w II etapie rehabilita-

cji, po tygodniu stosowania dobrze tolerowanych trenin-
gów wytrzymałościowych. Trening oporowy powinien
spełniać następujące warunki:
• powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu;
• obciążenie należy dobrać tak, aby pacjent mógł wy-

konać 12–15 powtórzeń danego ćwiczenia;

• serie można wykonać 1–3 razy;
• przerwy między seriami powinny wynosić 30–60 se-

kund;

• zaleca się wykonywanie zestawu 8–10 ćwiczeń anga-

żujących różne grupy mięśniowe;

• ćwiczenia powinny być wykonywane z intensywnością

odczuwaną przez pacjenta na poziomie 11–13 punk-
tów według skali Borga.
Ćwiczenia oporowe można prowadzić w formie tre-

ningu stacyjnego.

U osób po zabiegach pomostowania aortalno-wień-

cowego (CABG, coronary artery bypass grafting) ćwicze-
nia oporowe można stosować po uzyskaniu całkowitej
stabilizacji mostka.

INTENSYWNOŚĆ WYSIŁKU

Intensywność wysiłku w czasie wykonywania ćwiczeń

trzeba dobrać indywidualnie do możliwości chorego.
Warunkiem obiektywnym ustalenia stopnia intensywno-
ści jest wykonanie testu wysiłkowego lub badania spiro-
ergometrycznego.

U pacjentów z chorobą wieńcową zaleca się wykony-

wanie wysiłków o małej i umiarkowanej intensywno-
ści (40–80% obciążenia uzyskanego podczas testu wy-
siłkowego).

Ze względu na zwiększone ryzyko powikłań nie są

zalecane wysiłki o dużej intensywności (> 80% uzyska-
nego obciążenia) (tab. 5).

REHABILITACJA U OSÓB PO ZAWALE SERCA

Rehabilitacja szpitalna rozpoczyna się na oddziale

intensywnej opieki kardiologicznej po ustabilizowaniu się
objawów ostrej fazy zawału serca.

Model A: dotyczy osób z niepowikłanym zawałem

serca okres uruchamiania wynosi 4–10 dni.

Model B: dotyczy chorych z powikłanym zawałem

serca, w przypadku których okres pobytu w szpitalu
wynosi ponad 10 dni. Czas trwania rehabilitacji szpi-
talnej i rodzaj wykonywanych ćwiczeń przedstawiono
w tabeli 6.

REHABILITACJA PO PLASTYCE
TĘTNIC WIEŃCOWYCH

Usprawnianie chorych po przezskórnych interwencjach

wieńcowych rozpoczyna się po usunięciu koszulki naczy-
niowej i opatrunku uciskowego (po 12 h od zabiegu).

Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy ocenić stan

chorego, obecność lub brak powikłań w miejscu wkłu-
cia (krwiak, zakrzep, przetoka, tętniak rzekomy). W pla-
nowaniu przebiegu rehabilitacji należy uwzględnić ro-
dzaj schorzenia (ACS, STEMI, NSTEMI) i efekt koronaro-
plastyki. Czas pobytu na oddziale hemodynamiki wyno-
si do 4 dni, następnie pacjent jest kierowany na oddział
rehabilitacji kardiologicznej w celu rehabilitacji stacjonar-
nej lub do poradni rehabilitacji w celu rehabilitacji am-
bulatoryjnej. Okres usprawniania pacjentów po plasty-
ce tętnic wieńcowych wynosi 2–4 tygodni [27].

REHABILITACJA PO LECZENIU CHIRURGICZNYM
CHOROBY WIEŃCOWEJ

Rehabilitację po CABG rozpoczyna się na sali inten-

sywnego nadzoru po rozintubowaniu pacjenta. Naj-
ważniejsze znaczenie mają ćwiczenia oddechowe (od-
dychanie torem przeponowym) i nauka efektywnego
kaszlu. Dalszy przebieg rehabilitacji zależy od obecności

Tabela 5. Schemat ustalania intensywności treningu w zależności od ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych

Małe ryzyko

Umiarkowane ryzyko

Duże ryzyko

Intensywność treningu

60–80% rezerwy tętna

40–60% rezerwy tętna

10–20% rezerwy tętna

Tabela 6. Czas trwania rehabilitacji szpitalnej w przypadku ostrych zespołów wieńcowych (ACS)

Rozpoznanie

ACS bez MI

NSTEMI

STEMI

Powikłany MI

Czas trwania

4–7 dni

4–7 dni

4–10 dni

> 10 dni

ACS (acute coronary syndrome) — ostry zespół wieńcowy; MI (myocardial infarction) — zawał serca; STEMI (ST-elevation MI) — zawał serca z uniesieniem
odcinka ST; NSTEMI (non ST-elevation MI) — zawał serca bez uniesienia odcinka ST

118

Forum Kardiologów 2005, tom 10, nr 4

www.fk.viamedica.pl

lub braku powikłań pooperacyjnych (gojenia się ran,
obecności płynu w jamie opłucnowej, gorączki). Czas
pobytu na oddziale kardiochirurgicznym wynosi 7–10 dni.
W celu dalszego usprawniania pacjent jest kierowany na
oddział wczesnej rehabilitacji kardiologicznej. W dalszym
ciągu wykonuje się ćwiczenia oddechowe (z wyłączeniem
ćwiczeń rozciągających klatkę piersiową), ćwiczenia
poprawiające odpływ żylny i ćwiczenia ogólnokondycyj-
ne. W 3. tygodniu po zabiegu operacyjnym można wy-
konać submaksymalny test wysiłkowy do 70% maksy-
malnej częstości rytmu serca. Na jego podstawie doko-
nuje się kwalifikacji do dalszej rehabilitacji. Przebieg ko-
lejnych etapów rehabilitacji u chorych po CABG jest po-
dobny jak u pacjentów po zawale serca. Czas trwania
rehabilitacji szpitalnej wynosi 4–6 tygodni [42].

REHABILITACJA PSYCHOLOGICZNA

Postępowanie psychoterapeutyczne ma na celu zmniej-

szenie negatywnych emocji towarzyszących chorobie. Lęk
lub depresję w pierwszym okresie choroby odczuwa 30–
–50% pacjentów po zawale serca. Psycholog przekazuje
informacje o przyczynach i konsekwencjach choroby oraz
aktywizuje pacjentów do współpracy z zespołem leczą-
cym. Celem tego postępowania jest wytworzenie pozy-
tywnego nastawienia do choroby, siebie samego, pracy
i celów życiowych. Ważnym elementem jest psychoedu-
kacja dotycząca znaczenia czynników sprzyjających i nie-
sprzyjających leczeniu i rehabilitacji. Dalsze postępowanie
to nauka radzenia sobie ze stresem, modyfikacja zacho-
wania u osób z tak zwanym wzorem zachowania A [41]
oraz zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej.
Korzystne efekty poprawy stanu psychicznego uzyskuje się
poprzez zajęcia relaksacyjne i muzykoterapię.

OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI

Oceny skuteczności rehabilitacji można dokonać jedy-

nie w połączeniu z typową oceną lekarską stanu pacjenta
i wstępną oceną zastosowanych procedur terapeutycznych.
Określenie tolerancji wysiłku przez pacjenta (skala subiek-
tywnej oceny wg Borga) jest najważniejszym składnikiem
planowania ćwiczeń wytrzymałościowych i treningu opo-
rowego. Trening powinien trwać do chwili uzyskania 12.–
–14. stopnia zmęczenia. Skalę Borga przedstawia tabela 7.

Badaniem pozwalającym przeprowadzić prawidłową

ocenę wydolności i stanu funkcjonalnego pacjenta jest
test wysiłkowy (tab. 8). Umożliwia on określenie zesta-
wu ćwiczeń i ich intensywności indywidualnie dla każde-
go pacjenta. Ponadto pozwala ocenić stopień ryzyka,
ustalić limity zaleconej aktywności fizycznej i na bieżąco
kontrolować zachodzące zmiany. Test wysiłkowy jest
podstawą planowania postępowania terapeutycznego
dla kandydatów do rehabilitacji kardiologicznej. Powi-
nien być nadzorowany przez lekarza z doświadczeniem

w prowadzeniu tego typu badań i postępowaniu w na-
głych przypadkach kardiologicznych. Bezpośredni nad-
zór lekarski jest zalecany we wszystkich badaniach wstęp-
nych i w przypadku badania pacjentów z grupy wysokie-
go ryzyka. Planujący badanie musi określić granice bez-
piecznego wykonywania ćwiczeń [43].

KRYTERIA OCENY PROGRAMÓW
REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Odległe wyniki oceny programów rehabilitacji kardio-

logicznej dotyczą zazwyczaj śmiertelności, zachorowal-
ności, trybu i jakości życia, zdolności do pracy (tab. 9).

Aby określić długoterminowe efekty rehabilitacji,

konieczne są badania czynników ryzyka chorób układu

Tabela 7. Skala Borga do subiektywnej oceny stopnia
obciążenia wysiłkiem (odczuwanego zmęczenia)

6

W ogóle niezmęczony

7

Niezwykle lekko zmęczony

8

9

Bardzo lekko zmęczony

10

11

Lekko zmęczony

12

13

Średnio ciężko zmęczony

14

15

Ciężko zmęczony

16

17

Bardzo ciężko zmęczony

18

19

Niezwykle ciężko zmęczony

20

Maksymalne wyczerpanie

Skala Borga według An Introduction to Borg’s RPE Scale

Tabela 8. Narzędzia do oceny sprawności funkcjonalnej

Test wysiłkowy — parametry wykonywania ćwiczeń:

• czas wysiłku

• intensywność wysiłku (MET lub W) i/lub wykonana praca

(J, kgm)

• częstość skurczów serca, ciśnienie tętnicze, podwójny

iloczyn

• dystans marszu

Objawy występujące w związku z wysiłkiem fizycznym:

• wskaźnik obciążenia wysiłkiem (skala Borga)

• wskaźnik nasilenia duszności (skala Borga, wizualna

skala analogowa)

• wskaźnik dławicowy

119

www.fk.viamedica.pl

Kompleksowa rehabilitacja u pacjentów z chorobami układu krążenia

krążenia. Realizację celów psychospołecznych ocenia się,
stosując odpowiednie testy psychometryczne (np. test
SF-36) oraz badania ankietowe umożliwiające ocenę
adaptacji społecznej [44, 45].

WYNIKI REHABILITACJI

W wielu badaniach klinicznych stwierdzono korzyst-

ny wpływ systematycznego wysiłku fizycznego na
zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i zgo-
nu. Przeprowadzona metaanaliza dostarczyła dowodów,
że kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna poprawia
rokowanie u pacjentów z chorobą wieńcową [19, 27, 27,
33, 46]. Ostatnie badania, obejmujące 8940 mężczyzn
i kobiet uczestniczących w 48 randomizowanych bada-
niach trwających 6 miesięcy lub dłużej, wykazały zmniej-
szenie śmiertelności z przyczyn kardiologicznych o 26%
i całkowitej śmiertelności o 20%. Kardioprotekcyjny
wpływ treningów fizycznych ma złożony mechanizm,
określany jako działanie przeciwmiażdżycowe, przeciw-
niedokrwienne, antyarytmiczne i przeciwzakrzepowe [8,
9, 16]. Efektami systematycznego stosowania progra-
mów rehabilitacji kardiologicznej są redukcja zwężenia
dorzecza naczyń wieńcowych i stopniowa poprawa per-
fuzji. Modyfikacja trybu życia i eliminacja czynników ryzyka
choroby niedokrwiennej serca prowadzą do poprawy go-
spodarki lipidowej i węglowodanowej. Kasapis i Thomp-
son [47] wykazali korzystny wpływ terapii ruchem na re-
dukcję stężenia białka C-reaktywnego i innych wskaźników
zapalnych. Hambrecht i wsp. obserwowali po 4 tygodniach
ćwiczeń poprawę funkcji śródbłonka [48]. Te wszystkie
możliwości korzystnego oddziaływania rehabilitacji pro-
wadzą do zahamowania rozwoju miażdżycy, a w konse-
kwencji — do poprawy jakości życia i wydłużenia życia. Efek-
ty rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w tabeli 10.

PREWENCJA CHOROBY
NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Profilaktyka pierwotna

Celem profilaktyki pierwotnej jest zmniejszenie licz-

by nowych zachorowań w obrębie całej populacji. Pole-

ga ona na uświadamianiu społeczeństwa w zakresie przy-
czyn i istoty choroby, czynników ryzyka, sposobu zwal-
czania tych czynników i wyrabianiu w społeczeństwie
pozytywnego stosunku do prozdrowotnego modelu
życia. Ważne są inicjatywy społeczne oraz pomoc insty-
tucji państwowych. Objęcie aktywną profilaktyką wszyst-
kich osób może się okazać pracochłonne i trudne do zre-
alizowania. Efekty tej profilaktyki będą widoczne dopiero
po kilkudziesięciu latach.

Trzeba z przykrością stwierdzić, że lekarze w niewiel-

kim jeszcze stopniu zajmują się profilaktyką wśród pa-
cjentów. Wizyta zapobiegawcza przed wystąpieniem
objawów niedyspozycji jest rzadkością.

Profilaktyka wtórna

Istotą działań profilaktycznych jest konsekwentne

zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej
serca [33].

Profilaktyką wtórną powinni być objęci przede

wszystkim:

Tabela 9. Kryteria oceny efektów rehabilitacji kardiologicznej

Kliniczne

Behawioralne

Masa ciała

Przestrzeganie diety

Ciśnienie tętnicze

Wykonywanie ćwiczeń fizycznych

Stężenie lipidów

Zaprzestanie palenia tytoniu

Tolerancja wysiłku

Stosowanie się do zaleceń lekarskich

Relacje interpersonalne

Umiejętność relaksowania się

Stan emocjonalny

Rozpoznawanie zagrożeń dla zdrowia

Stosowanie leków, hospitalizacje

Uczestnictwo w życiu społecznym

Tabela 10. Efekty rehabilitacji kardiologicznej

Poprawa wydolności ogólnoustrojowej, a zwłaszcza
wydolności układu krążenia

Zmniejszenie częstości bólów wieńcowych i liczby
przyjmowanych leków

Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby (zawału serca,
udaru mózgu)

Zmniejszenie śmiertelności z przyczyn kardiologicznych

Regresja zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych

Zmniejszenie poczucia choroby i inwalidztwa
oraz stanów lękowych

Zmniejszenie masy ciała

Poprawa profilu lipidowego

Poprawa metabolizmu węglowodanów

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Skrócenie okresu niezdolności do pracy

Poprawa jakości życia

120

Forum Kardiologów 2005, tom 10, nr 4

www.fk.viamedica.pl

• pacjenci z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca

lub innymi chorobami naczyniowymi na tle miażdżycy;

• pacjenci bez objawów choroby, ale zagrożeni szcze-

gólnie wysokim ryzykiem zachorowania (podwyższe-
niem stężenia glukozy, cholesterolu we krwi, nadci-
śnieniem tętniczym oraz osoby z wieloma czynnika-
mi ryzyka);

• bliscy krewni pacjentów z wczesnym początkiem

choroby niedokrwiennej serca i osób z grupy wyso-
kiego ryzyka.
Profilaktyka wtórna obejmuje następujące elementy:

• modyfikację trybu życia;
• zwalczanie czynników ryzyka:

— zaprzestanie palenia tytoniu,
— zwiększenie aktywności fizycznej,
— osiągnięcie należnej masy ciała,
— zmiany przyzwyczajeń dietetycznych,
— leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipido-

wych, cukrzycy,

— stosowanie leków: kwasu acetylosalicylowego,

leków b-adrenolitycznych, inhibitorów konwertazy
angiotensyny, antykoagulantów, statyn.

Ważnym zagadnieniem jest utworzenie zespołów

złożonych z psychologa, dietetyka, fizjoterapeuty, któ-
rzy ściśle współpracując z lekarzem, pomogliby wdra-
żać korzystne dla pacjenta działania (umiejętność radze-
nia sobie ze stresem, unikanie błędów dietetycznych
oraz systematyczne wykonywanie ćwiczeń) [4]. W każ-
dym szpitalu przyjmującym osoby z chorobą niedo-
krwienną serca powinien istnieć system identyfikacji
pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z rehabilita-
cji kardiologicznej [5].

Komisja ds. Opracowania Standardów Rehabilitacji

Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologiczne-
go uważa, że rehabilitacja kardiologiczna powinna obej-
mować wszystkich pacjentów z chorobami układu ser-
cowo-naczyniowego [6].

WNIOSKI

1. Efekty nowoczesnego leczenia nie będą w pełni wy-

korzystane, jeżeli jednocześnie nie będzie prowadzo-
na rehabilitacja i prewencja chorób układu krążenia.

2. Zaniechanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicz-

nej na obecnym etapie wiedzy jest błędem w sztuce.

Postęp w diagnostyce i leczeniu w dziedzinie kardiolo-
gii spowodował zmniejszenie śmiertelności i przyczy-
nił się do wydłużenia życia chorych, a jednocześnie spra-
wił, że coraz więcej osób wymaga rehabilitacji.
W artykule przedstawiono cele i zadania, a także za-
sady kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej oraz
metody stosowane w rehabilitacji osób z chorobami
układu krążenia.

Omówiono aktualne wskazania i przeciwwskazania
do rehabilitacji, jej etapy i efekty. Przedstawiono rów-
nież zasady prewencji chorób układu krążenia i dal-
sze kierunki rozwoju rehabilitacji kardiologicznej.

Słowa kluczowe: rehabilitacja, prewencja,
choroba niedokrwienna serca

PIŚMIENNICTWO
1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Sta-

tistics — 2005 Update. American Heart Association, Dallas
2005.

2. Leon A.S., Franklin B.A., Costa F. i wsp. Cardiac Rehabilita-

tion and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease:
An American Heart Association Scientific Statement From
the Council Cardiology. Circulation 2005; 111: 369–376.

3. Giec L. Leczenie choroby niedokrwiennej serca. Via Medi-

ca, Gdańsk 2000; 219.

4. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po

operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabilitacja medyczna.
T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003; 309–338.

5. Georgiou D., Chen Y., Appadoo S. i wsp. Cost-effectiveness

analysis of long-term moderate exercise training in chronic
heart failure. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 984.

6. World Health Organization Expert Committee on Rehabili-

tation after Cardiovascular Diseases, with special empha-
sis on developing countries: report of a WHO expert com-
mittee. WHO, Geneva World Health Organ Tech. Rep. Ser.
1999; 831: 1–122.

7. Piotrowicz E. (red.). Kompleksowa rehabilitacja kardiolo-

giczna. Folia Cardiologica 2004; 11 (supl. A): 1–4.

8. Kozłowski S., Nazar K. Fizjologia wysiłków fizycznych. Wpro-

wadzenie do fizjologii klinicznej. Wyd. Lek. PZWL, Warsza-
wa 1999.

9. Rawen B., Potts J.T. Cardiovascular responses to exercise and

training (1998, 2001).

10. Bush D.E., Ziegelstein R.C., Tayback M. i wsp. Even minimal

symptoms of depression increase mortality risk after acute
myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2001; 88: 337.

11. Timmis A.D., Davies S.W. Niewydolność serca. Gdańsk

2000.

12. Willmore J.H., Costill D.L. Physical activity for health and fit-

ness. W: Champaign I.L. (red.). Physiology of Sport and Exer-
cise. Human Kinetics. Illinois 1999; 607–691.

13. Markovitz J.H., Shuster J.L., Chitwood W.S. i wsp. Platelet

activation in depression and effects of sertraline treatment:
an open label study. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1006.

14. Garrett W.E., Kirkendall D.T. Exercise and sport science.

Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.

15. Konturek S. Fizjologia człowieka. T. 5. Wyd. UJ, Kraków

2000.

16. Rao S.S., Beaty J., Chamberlain M. i wsp. Effects of acute

graded exercise on human colonic motility. 1999; 276:
G1221–G1226.

17. Singh R.B., Dubnov G., Niaz M.A. i wsp. Effect of an Indo-

-Mediterranean diet on progression of coronary artery di-
sease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet He-
art Study): a randomized single-blind trial. Lancet 2002;
360: 1455.

18. Ornish D., Scherwitz L.W., Billings J.H. i wsp. Intensive life-

style changes for reversal of coronary heart disease. JAMA
1998; 280 (23): 2001–2007.

19. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Pa-

nel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Re-
port of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
final report. Circulation 2002; 106: 3143.

20. Cybulska K., Mamcarz A. Kardioprofil 2005; 2 (7).

121

www.fk.viamedica.pl

Kompleksowa rehabilitacja u pacjentów z chorobami układu krążenia

21. Whelton S.P., Chin A., Xin X., He J. Effect of aerobic exercise

on blood pressure: a meta-analysis of randomized, control-
led trials. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 493.

22. Brook Ch., Marshall N. Podstawy endokrynologii. Urban

& Partner, Wrocław 2000.

23. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. i wsp. Effect of exercise on

coronary endothelial function in patients with coronary
artery disease. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 454.

24. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp. Secondary preven-

tion of coronary heart disease in the elderly (with empha-
sis on patients > or = 75 years of age): an American Heart
Association scientific statement from the Council on Clini-
cal Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabi-
litation, and Prevention. Circulation 2002; 105: 1735.

25. Gokce N., Vita J.A., Bader D.S. i wsp. Effect of exercise on

upper and lower extremity endothelial function in patients
with coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 124.

26. Brendle D.C., Joseph L.J., Corretti M.C. i wsp. Effects of exer-

cise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients
with peripheral arterial disease. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 324.

27. Belardinelli R., Paolini I., Cianci G. i wsp. Exercise training

intervention after coronary angioplasty: The ETICA trial.
J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37 (7): 1891–900.

28. Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. i wsp. Exercise-based reha-

bilitation for coronary heart disease. Cochrane Database
Syst. Rev. 2001; (1): CD001800. Review.

29. Gregg E.W., Gerzoff R.B., Casoersen C.J. i wsp. Relationship

of walking to mortality among US adults with diabetes.
Arch. Intern. Med. 2003; 163: 1440.

30. Hu G.B., Willett W.C. Optimal diets for prevention of coro-

nary heart disease. JAMA 2002; 288: 2569.

31. Glassman A.H., O’Connor C.M., Califf R.M. i wsp. Sertrali-

ne treatment of major depression in patients with acute MI
or unstable angina. JAMA 2002; 288: 701.

32. Lesperance F., Frasure-Smith N., Talajic M., Bourassa M.G.

Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial seve-
rity and one-year changes in depression symptoms after
myocardial infarction. Circulation 2002; 105: 1049.

33. Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention

of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 892.

34. Marchionni N., Fattirolli F., Fumagalli S. i wsp. Improved

exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilita-
tion of older patients after myocardial infarction: results of
a randomized, controlled trial. Circulation 2003; 107: 2201.

35. Kavanagh T., Mertens D.J., Shephard R.J. i wsp. Long-term

cardiorespiratory results of exercise training following car-
diac transplantation. Am. J. Cardiol. 2003; 91: 190.

36. Georgiou D., Chen Y., Appadoo S. i wsp. Cost-effectiveness

analysis of long-term moderate exercise training in chronic
heart failure. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 984.

37. Ware J.H. Interpreting incomplete data in studies of diet and

weight loss. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2136.

38. Fisher S.D., Zareba W., Moss A.J. i wsp. Effect of smo-

king on lipid and thrombogenic factors two months
after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2000;
86: 813.

39. Marks J.B., Raskin P. Cardiovascular risk in diabetes: A brief

review. J. Diabetes Complications 2000; 14: 108.

40. Gaede P., Vedel P., Larsen N. i wsp. Multifactorial interven-

tion and cardiovascular disease in patients with type 2 dia-
betes. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 383.

41. Frasure-Smith N., Lesperance F. Depression and other psy-

chological risks following myocardial infarction. Arch. Gen.
Psychiatry 2003; 60: 627.

42. Lavie C.J., Milani R.V. Benefits of cardiac rehabilitation and

exercise training. Chest 2000; 117: 5.

43. Bromboszcz J., Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna

— stosowanie ćwiczeń fizycznych. Elipsa-Jaim, Kraków
2005.

44. Linden W., Stossel C., Maurice J. Psychosocial interventions

for patients with coronary artery disease: a meta-analysis.
Arch. Intern. Med. 1996; 156: 745.

45. Burnett R.E., Blumenthal J.A. Biobehavioral aspects of co-

ronary artery disease: considerations for prognosis and tre-
atment. W: Pollock M.L., Schmidt D.H. (red.). Heart Disease
and Rehabilitation. Wyd. 3. Human Kinetics, Champaign
1995; 41–55.

46. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp. Exercise

standards for testing and training: a statement for health-
care professionals from the American Heart Association.
Circulation 2001; 104: 1694.

47. Kasapis C., Thompson P.D. The effects of physical activity

on serum C-reactive protein and inflammatory markers:
a systematic review. J. Am. Soc. Cardiol. 2005; 45 (10):
1563–1569.

48. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. i wsp. Effect of exercise on

coronary endothelial function in patients with coronary
artery disease. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 454–460.