diagnostyka.indd

IAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

Aby dokładnie zrozumieć mechanizmy

funkcjonowania wątroby, konieczne jest

krótkie przypomnienie z histologii i ﬁzjo-

logii. Wątroba stanowi około 2-5% masy

ciała psa i kota. Zbudowana jest z komó-

rek wątrobowych, naczyń krwionośnych

i limfatycznych, przewodów żółciowych,

włókien nerwowych oraz elementów

łącznotkankowych. Morfologicznie wy-

różnia się zrazik wątrobowy zbudowany

z komórek wątrobowych (hepatocytów),

tworzących beleczki (blaszki), rozchodzą-

ce się promieniście od żyły centralnej do

żyły okołozrazikowej i przestrzeni bram-

no-żółciowej znajdującej się w miejscu

styku zrazików. W przestrzeni tej znaj-

dują się żyła i tętnica międzyzrazikowa

oraz przewód żółciowy (triada wątrobowa).

Łączące się zraziki wraz z przestrzeniami

bramno-żółciowymi tworzą gronko wątro-

bowe. Z czynnościowego punktu widzenia

można wyróżnić strefę okołowrotną,

dach, jednak niektóre z nich wykazują

dużą swoistość. Obecność enzymów we

krwi świadczy o stałej przebudowie po-

szczególnych narządów. Wzrost poziomu

powyżej wartości referencyjnych może

świadczyć o wzmożonej przebudowie na

skutek zapalenia lub o znacznym uszko-

dzeniu danego organu. Enzymy we-

wnątrzkomórkowe mogą znajdować się

w cytoplazmie, błonie cytoplazmatycznej

lub w poszczególnych organellach (4).

Dla wątroby psa i kota najbardziej

specyﬁcznym enzymem jest Alat (amini-

transferaza alaninowa), czyli GPT (trans-

aminaza glutaminowo-pirogronianowa).

Zakres wartości referencyjnych dla psa

wynosi 9-70 U/l, zaś dla kota 20-107 U/l.

Enzym ten najwyższą aktywność wyka-

zuje w wątrobie, choć znajduje się go,

w znacznie mniejszym stężeniu, także

w sercu, nerkach i mięśniach. Występuje

on w cytoplazmie. Przy zapaleniu i, co

za tym idzie, obrzęku oraz zwiększonej

przepuszczalności błon cytoplazmatycz-

nych jako pierwszy przedostaje się do

krwi. Okres półtrwania GPT (Alat) we

krwi kota wynosi 24 godz., zaś u psa

cztery dni. Powinno się to uwzględnić

przy kontrolnych badaniach krwi, wyko-

nywanych nie wcześniej niż po 7 dniach.

O zapaleniu wątroby świadczy z reguły

kilku-, a nawet dziesięciokrotny wzrost

poziomu transaminazy. W przypadku

toksycznej martwicy narządu obserwuje

się kilkudziesięciokrotny wzrost. Należy

pamiętać, że wcześniejsze podawanie

glikokortykosterydów, leków przeciw-

padaczkowych, a także hemoliza dają

fałszywie zawyżone wyniki (1, 2, 6).

znajdującą się najbliżej triady wątrobowej

i żyły okołozrazikowej, strefę okołożylną

– najbliżej żyły centralnej – oraz trzecią

– znajdującą się pomiędzy nimi – strefę

pośrednią. Z klinicznego punktu widze-

nia do uszkodzenia najczęściej dochodzi

w streﬁe okołowrotnej – z największym

przepływem krwi, gdzie najszybciej do-

chodzi ewentualnego kontaktu substancji

toksycznych z hepatocytami (2, 3).

Podstawową funkcją wątroby jest

przemiana poszczególnych związków

(węglowodany, lipidy, białka, witaminy,

hormony) oraz metabolizm czynnościowy

różnych substancji (wychwytywanie, bio-

transformacja, gromadzenie, usuwanie,

synteza). Nasilenie procesów jest różne

w zależności od strefy zrazika, co może

być przydatne przy interpretowaniu

poszczególnych parametrów.

Diagnostyka biochemiczna stanu

wątroby opiera się na dwóch rodzajach

badań. Pierwsze,

obejmujące ak-

tywność enzyma-

tyczną, świad-

czą o strukturze

narządu, drugie

(próby czynno-

ściowe) związane

są z funkcjono-

waniem wątroby.

Enzymy, jako

substancje kata-

lizujące różne re-

akcje, występują

w różnych stęże-

niach w poszcze-

gólnych narzą-

Diagnostyka

stanu wątroby

PRAKTYCZNA INTERPRETACJA WYNIKÓW

BADAŃ LABORATORYJNYCH KRWI PSÓW I KOTÓW

Wojciech Hildebrand –

specjalista chorób psów i kotów

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

Ocena stanu wątroby, pomimo doskonalenia technik obrazowych (USG, RTG), nadal

opiera się przede wszystkim na badaniach biochemicznych krwi. Zdarza się zarówno,

że wyniki nie odbiegają od normy u psa z podejrzeniem silnych zmian w tym narządzie,

jak i, że mocno odbiegają od wartości referencyjnych u psa bez jakichkolwiek objawów

ogólnych. Nie umniejsza to przydatności tych analiz, a świadczyć może tylko o tym,

jak istotne jest dobranie odpowiedniego „zestawu” parametrów do potwierdzenia lub

wykluczenia podejrzenia choroby wątroby.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

Aspat (aminotransferaza asparaginia-

nowa), czyli GOT (transaminaza glutami-

nowo-szczawiooctanowa) jest drugim en-

zymem wskaźnikowym wątroby. Zakres

wartości referencyjnych dla psa wynosi

5-50 U/l, dla kota 21-56 U/l. Nie jest on

jednak specyﬁcznym enzymem dla wą-

troby, gdyż występuje jeszcze w mięśniu

sercowym (w wyższym stężeniu niż wą-

trobie – u ludzi używany do diagnostyki

zawału mięśnia sercowego), mięśniach,

nerkach i trzustce. W większości enzym

ten znajduje się w komórce wewnątrz

mitochondrium, choć w nieznacznej ilości

występuje także w cytoplazmie. Wzrost

jego poziomu jest więc związany z cał-

kowitym uszkodzeniem komórki, wraz

z rozpadem organelli komórkowych. Przy

silnych uszkodzeniach wątroby następuje

znaczny wzrost – nawet dziesięciokrotny

– poziomu GOT, natomiast przy wiru-

sowym zapaleniu wątroby dochodzi do

wzrostu na poziomie 2-4 tys. U/l. Wzrost

poziomu GOT będzie także obserwowany

przy uszkodzeniu mięśnia sercowego

(rzadko diagnozowanym), zapaleniu

trzustki, nerek i mięśni. Znaczny wzrost

GOT przy jednoczesnym nieznacznym

wzroście GPT, może sugerować zapale-

nie mięśni szkieletowych. W przypadku

uszkodzenia wątroby poziom GOT na-

rasta wolniej niż GPT. Podobnie podczas

leczenia i sanacji wątroby poziom GOT

szybciej powraca do normy niż GPT.

Obniżenie aktywności następuje w czasie

około 3 tygodni od zaprzestania działania

szkodliwego bodźca (1, 2, 6).

Niektórzy autorzy w przypadkach du-

żych rozbieżności pomiędzy poziomem

GOT i GPT używają wskaźnika de Ritisa,

który określa stosunek GPT:GOT. Fizjo-

logicznie powinien on wynosić 1,2-1,8.

Przy wysokim poziomie transaminaz

znaczne obniżenie poniżej 1 może su-

gerować proces pozawątrobowy, poziom

w granicach 1 może wskazywać na

wirusowe zapalenie wątroby, poziom >2

najczęściej spotyka się przy przewlekłym

aktywnym zapaleniu wątroby (2, 6).

Oznaczanie aktywności dehydrogena-

zy mleczanowej (LDH) jest mało swoistą

próbą u psów i kotów, stąd jest rzadko

wykonywane (1, 2, 6).

Nieco częściej wykonuje się oznaczanie

poziomu dehydrogenazy glutaminiano-

wej (GLDH). Zakres wartości referencyj-

nych dla psa wynosi 1-10 U/l, dla kota

4-25 U/l. Jest to enzym wewnątrzkomór-

kowy, wewnątrzmitochondrialny, którego

największą koncentrację stwierdza się

w okolicy żyły centralnej, stąd znaczny

wzrost poziomu GLDH obserwuje się przy

silnym uszkodzeniu narządu. Nieznaczny

wzrost GLDH można obserwować przy

zastoju krwi w wątrobie, związanym

z niewydolnością krążenia. Znaczne pod-

wyższenie GLDH obserwuje się u kotów

przy stłuszczeniu wątroby (1, 2, 6).

Gammaglutamylotranspeptydaza

(GGT, GGTP) jest enzymem związanym

z błonami siateczki śródplazmatycznej

komórek wątroby, nerek i trzustki.

Zakres wartości referencyjnych dla psa

wynosi 1-12 U/l, dla kota 1-10 U/l.

W wątrobie w największej ilości znajduje

się ona w okolicach przewodów żółcio-

wych, stąd jest enzymem wskaźnikowym

przy cholestazie. Jego poziom jest mało

wrażliwy na stosowanie leków przeciw-

padaczkowych (1, 2, 6).

Oznaczanie aktywności fosfatazy al-

kalicznej (FA, ALP) nie dotyczy jednego

enzymu, ale kilku izoenzymów, w podsta-

wowej diagnostyce oznaczanych całościo-

wo. Zakres referencyjny dla psa wynosi

20-190 U/l, dla kota 23-207 U/l. W suro-

wicy oznaczane są izoenzymy: wątrobowy,

kostny i kortykozależny. Izoenzym wą-

troby fosfatazy alkalicznej, występujący

przede wszystkim w hepatocytach jest

związany z błonami cytoplazmatycznymi

zwłaszcza w streﬁe najbliższej kanalików

żółciowych. Zastój żółci oraz zapale-

nie przewodów żółciowych powoduje

znaczny wzrost izoenzymu wątrobowe-

go. Podwyższenie poziomu izoenzymu

kortykozależnego najczęściej stwierdza

się po długotrwałej podaży glikokortyko-

sterydów lub przy endogennej jego nad-

produkcji (zespół Cushinga). Wzrost po-

ziomu izoenzymu kostnego związany jest

z nadmierną przebudową osteoblastów

w czasie wzrostu lub przy silnych stanach

zapalnych (nie wykluczając procesów

nowotworowych) tkanki kostnej. W celu

oznaczenia poszczególnych izoenzymów

konieczne jest określenie ich termostabil-

ności. Badanie polega na podgrzewaniu

surowicy do temperatury 56

C w ciągu

5 minut i oznaczanie poziomu fosfatazy

przed i po „obróbce termicznej”. Wysoka

temperatura całkowicie inaktywuje izo-

enzym kostny, pozostając bez wpływu na

izoenzym kortyko-

zależny. Izoenzym

wątrobowy ulega

częściowej inakty-

wacji. Poza gliko-

kortykosteryda-

mi również wiele

i n n y c h l e k ó w

fałszywie zawyża

wyniki fosfatazy

alkalicznej. Na-

leżą do nich leki

przeciwpadaczko-

we, niektóre an-

tybiotyki i środki

przeciwpasożytni-

cze (1, 2, 5, 6).

Reasumując, testy enzymatyczne wą-

troby dość dokładnie określają strukturę

narządu, muszą być jednak odpowiednio

dobrane i interpretowane. O strukturze

hepatocytów najwięcej powiedzą GOT

i GPT, zaś o cholestazie FA i GGT.

W przypadku podejrzenia zaburzeń

czynności wątroby konieczne jest wy-

konanie prób oceniających gospodarkę

białkową (białko), tłuszczową (trójglice-

rydy, cholesterol, kwasy żółciowe), wę-

glowodanową (glukoza) oraz oznaczanie

produktów przemiany materii (bilirubina,

amoniak, mocznik, kwas moczowy).

Białko jest metabolizowane w wątro-

bie. Na jego ogólny poziom ma wpływ

frakcja globulin (białek związanych

z procesami odpornościowymi i zapal-

nymi) oraz albumin (utrzymujących

odpowiednie ciśnienie onkotyczne

krwi oraz zapewniających transport).

Przewlekły stan zapalny wątroby może

powodować wzrost ilości białka (wzrasta

frakcja globulin), zaś przy marskości

obserwować się będzie spadek ich po-

ziomu. Wartości referencyjne dla białka

całkowite wynoszą dla psa 56-71 g/l,

dla kota 57-80 g/l. Frakcja albumin

powinna wynosić 50-60 % białka całko-

witego (pies 31-41 g/l, kot 24-39 g/l).

Obniżenie poziomu białka całkowitego

obserwuje się przy niedożywieniu, za-

burzeniach wchłaniania, niewydolności

wątroby, nerczycy. Spadek poziomu

białka wiąże się najczęściej ze spad-

kiem poziomu albumin, co może do-

prowadzać do powstawania obrzęków

i wysięków d o jam ciała (wodopiersia

lub wodobrzusza). Wzrost stężenia

albumin obserwuje się przy odwodnie-

niu, co wraz ze wzrostem hematokrytu

można różnicować jako względny i bez-

względny brak wypełniania łożyska

naczyniowego (różnicowanie przyczyn

niedokrwistości) (1, 3, 4, 6).

Innym rodzajem białka jest kwaśna

alfafetoproteina (AFP), wykorzystywana

u ludzi jako białko wskaźnikowe przy

IAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

nowotworach wątroby. U zwierząt wy-

korzystanie tej metody w diagnostyce

nowotworów wątroby podlega ciągłym

dyskusjom (2, 6).

Poziom trójglicerydów jako głównej

formy magazynowania tłuszczów w or-

ganizmie jest częściej wykorzystywany

do oceny funkcji trzustki niż wątroby,

gdzie wysokie stężenie świadczy z reguły

o zapaleniu. Najczęściej wykorzystywany

jest przy diagnozowaniu stłuszczenia wą-

troby u kotów. Zakres wartości referen-

cyjnych u psów wynosi 0,2-1,3 mmol/l,

u kotów 0,2-1,8 mmol/l (1, 2, 6).

Cholesterol jest produkowany w wą-

trobie, ale na jego poziom ma wpływ

również podaż w diecie oraz aktywność

trzustki i białek transportujących, a tak-

że (a może przede wszystkim) szybkość

metabolizmu, uzależniona od sprawno-

ści tarczycy. Stąd jest on bardzo często

oznaczany wraz z hormonami tarczycy

przy diagnozowaniu niedoczynności lub

nadczynności tego narządu. Zakres war-

tości referencyjnych dla psów wynosi 3,3-

-9,3 mmol/l, dla kotów 2,0-7,9 mmol/l.

Wzrost stężenia, poza nadmierną podażą

w diecie, stwierdza się przy zapaleniach

wątroby z hyperlipidemią oraz niedoczyn-

ności tarczycy. Przy marskości i martwicy

toksycznej wątroby oraz nadczynności

tarczycy obserwuje się spadek poziomu

cholesterolu (1, 2, 4, 6).

Kwasy żółciowe, jako produkt metabo-

lizmu cholesterolu, obrazują recyrkulację

wątrobowo-jelitową. Wydzielane do żółci

dostają się do światła jelita, skąd są wchła-

niane i żyłą wrotną traﬁają z powrotem

do wątroby. Badanie to, obok stężenia

amoniaku, jest szczególnie polecane

przy diagnozowaniu zespolenia wrotnego

obocznego u psów. Dla dokładnej dia-

gnostyki oznaczenie poziomu kwasów

żółciowych powinno się wykonać na

czczo i 2 godziny po posiłku. Prawidłowe

wartości stężenia kwasów żółciowych nie

powinny przekraczać 30 μmol/l u psa

i 25 μmol/l u kota w przypadku bada-

nia po 12-godzinnej głodówce. Poziom

2 godziny po posiłku nie powinien

przekraczać 50 μmol/l i 30 μmol/l od-

powiednio u psów i kotów. W zespoleniu

wrotnym obocznym poziom poposiłkowy

kwasów żółciowych wzrasta kilkunasto-

krotnie (1, 2, 3, 4, 6).

Pomimo że glukoza jest głównym pa-

rametrem oceny czynności wewnątrzwy-

dzielniczej trzustki, można zaobserwować

jej obniżenie w przypadku przewlekłych

schorzeń wątroby. Zakres wartości prawi-

dłowych dla psa wynosi 3,7-5,8 mmol/l,

a dla kota 4,2-10,0 mmol/l (1).

Bilirubina powstaje w wyniku przemian

grupy hemowej hemoglobiny z rozpadłych

krwinek oraz mioglobiny z mięśni. W po-

staci wolnej jest transportowana z albu-

miną do wątroby, gdzie ulega wiązaniu

z kwasem glukuronowym, co zapobiega

jej ponownemu przechodzeniu do osocza.

Jako glukuronian bilirubiny jest wydalana

do kanalików żółciowych, następnie w je-

litach powstaje urobilinogern wchłaniany

i wydalany z moczem. Część bilirubiny

wydalana jest z kałem w postaci sterkobi-

liny. Ten na pozór skomplikowany obieg

w gruncie rzeczy mówi dość dużo o spraw-

ności wątroby i przyczynach żółtaczki.

Laboratoryjnie oznacza się ilość bilirubiny

całkowitej oraz związanej (bezpośredniej).

Zakres wartości referencyjnych dla psa

wynosi do 3,4 μmol/l bilirubiny całkowi-

tej i do 0,3 μmol/l bilirubiny związanej,

u kota odpowiednio do 6,8 μmol/l i do

0,1 μmol/l. Przy żółtaczce hemolitycznej

obserwuje się wzrost bilirubiny całkowitej

i związanej, wzrost urobilinogenu w moczu

oraz spadek parametrów czerwonokr-

winkowych. Żółtaczka wątrobowa będzie

się objawiać przede wszystkim wzrostem

poziomu bilirubiny całkowitej, nieznacz-

nym wzrostem bilirubiny związanej

i nieznacznym wzrostem urobilinogenu

w moczu przy prawidłowych parametrach

czerwonokrwinkowych. Przy żółtaczce me-

chanicznej obserwuje się wzrost bilirubiny

całkowitej i związanej przy braku urobi-

linogenu w moczu

(1, 2, 3, 4, 5, 6).

Kolejnym bar-

dzo istotnym pa-

rametrem wskaź-

nikowym, mówią-

cym o sprawności

detoksykacyjnej

w ą t r o b y , j e s t

amoniak (końco-

wy produkt prze-

mian białek oraz

produkt proce-

sów bakteryjnych

w jelitach). Ulega

on metabolizmo-

wi wątrobowemu

i w postaci mocznika jest wydalany przez

nerki. Jego poziom nie powinien przekra-

czać 32 μmol/l u psów i 50 μmol/l u ko-

tów. Wzrost poziomu amoniaku może

świadczyć o zaburzeniach krążenia wrot-

nego (kilkakrotny wzrost przy zespoleniu

wrotnym obocznym) oraz o chorobach

przebiegających z uszkodzeniem wątro-

by, nie wyłączając marskości. Wzrostowi

poziomu amoniaku bardzo często towa-

rzyszy spadek poziomu mocznika (1).

Prawie wszystkie rasy psów – z wyjąt-

kiem dalmatyńczyków – przekształcają

kwas moczowy (produkt przemiany

nukleotydów purynowych) do alan-

toiny rozpuszczalnej w wodzie, stąd

znaczenie diagnostyczne ma on tylko

u tej jednej rasy psów. Poziom kwasu

moczowego nie powinien przekra-

czać u psów 24 μmol/l, zaś u kotów

18 μmol/l. Wzrost poziomu kwasu mo-

czowego obserwuje się przy rozległych

uszkodzeniach tkanek, nowotworzeniu

– zwłaszcza w trakcie monitorowania

chemioterapii cytostatycznej (2, 4, 6).

W przypadku niewydolności wątroby

obserwuje się także zaburzenia hemo-

stazy, wynikające z zaburzeń produkcji

i obniżenia poziomu ﬁbrynogenu oraz

innych czynników krzepnięcia. W przy-

padku schorzeń wątroby powinno się

wykonać dokładne badanie hemato-

logiczne, a przy zaburzeniach czasu

krzepnięcia i krwawienia upewnić się,

czy wątroba funkcjonuje prawidłowo.

Diagnostyka wątroby jest trudna do

jednoznacznego określenia, wymaga

rozległych, nierzadko skomplikowanych

oznaczeń, czasami, zdawać by się mogło,

pozornie niezwiązanych z tym jakże waż-

nym narządem.



Piśmiennictwo

1. Sadikoff C.H., Laboratory Proﬁles of

Small Animal Diseases, Mosby 2001,

St. Louis.

2.Lechowski R. i wsp., Choroby wątroby

psów i kotów, SI-MA Warszawa 2003.

3. Lenarcik M., Lechowski R., Choroby

układu pokarmowego psów i kotów, Wy-

dawnictwo SGGW-AR, Warszawa 1991.

4. Sitarska E., Winnicka A., Diagnostyka

Laboratoryjna, „Mag.Wet.” 2000, vol.

9, nr 45, s. 30.

5. Winnicka A., Błędy w diagnostyce la-

boratoryjnej, „Mag. Wet.” 2001, vol.10,

nr 62, s. 34.

6. Winnicka A., Wartości referencyjne

podstawowych badań laboratoryjnych

w weterynarii, Wydawnictwo SGGW,

Warszawa 1997.

lek. wet. W. Hildebrand

51-109 Wrocław,

ul. Na Polance 14/11

e-mail: hildek@ozi.ar.wroc.pl