Diagnostyka chorób
wątroby- przypadki
kliniczne
Agata Nowak
Przypadek I
25-letni pacjent od około 1,5 tygodnia
odczuwa pobolewania stawów, kości,
uczucie “ogólnego rozbicia”, nudności,
wymioty, podwyższoną temperaturę ciała.
Od 3 dni powyższe objawy ustępują,
pojawiła się żółtaczka.
W wywiadzie: splenectomia z powodu
ostrego urazu w wypadku samochodowym
przed około 8 tygodniami.
Badania laboratoryjne:
• ALAT: 1280 U/L N<40
• AspAT: 1150 U/L N<40
• Bilirubina: 5mg/dL
• FA: 163 U/L N<130
• LDH: 450 U/L N: <230
• GGTP: 270 U/L N:<60
Bad.ogólne moczu:
• Bilirubina: dodatnia
• Urobilinogen: wzmożony
• Jakie są odchylenia od normy?
• Jakie dalsze badania zaproponujesz?
OSTRE USZKODZENIE
WĄTROBY
Cechy charakterystyczne:
• ALT>AST
• często cholestaza wątrobowa:
↑bilirubina
↑ALP
↑GGTP
Ostre WZW t.A
Często przebieg bezobjawowy lub
subkliniczny (głównie u dzieci)
W przypadkach objawowych: p.
bezżółtaczkowa (dzieci), żółtaczkowa lub
cholestatyczna
Objawy: męczliwość, nudności, wymioty, bóle
brzucha, bóle mięśni i stawów
Objawy ostre ustępują po kilku dniach,
zwiększona aktywność AST i ALT utrzymują
się przeważnie 3-4 tyg.
Ostre WZW typu B
Obraz kliniczny podobny do WZW typu
A z tendencja do wolniejszego
narastania objawów, przebieg na
ogół cięższy.
Uporczywy ból mięsni i stawów
ustępuje po pojawieniu się
żółtaczki!!!!
PRZYPADEK II
Pacjent lat 67, skarży się na
osłabienie, bóle stawów rąk oraz
duszność i zmniejszoną tolerancję
wysiłku. Od 2 lat leczony dietą z
powodu nieznacznie podwyższonych
aktywności aminotransferaz.
Podaje, że nie pije alkoholu.
W bad. przedmiotowym nieznacznie
powiększona wątroba.
Badania laboratoryjne:
• ALAT: 55 U/L
• AspAT: 60 U/L
• FA: 142 U/L
• Bilirubina całkowita: 1,3 mg/dL
• Fe: 173 μg/dL
• TIBC: 270
• Fe/TIBC: 64 %
• Ferrytyna 870 μg/dL
• Jakie odchylenia w badaniach?
• Na co mogą wskazywać?
Hemochromatoza
• To wrodzona, dziedziczna autosomalnie
recesywnie ogólnoustrojowa choroba
spowodowana nadmiernym gromadzeniem
Fe
• Klinicznie jawna hemochromatoza
występuje wielokrotnie częściej u M, zwykle
ujawnia się po 20 rż (u K >40rż)
• Objawy: osłabienie, spadek libido, bóle
stawów (rąk i nadgarstka), kardiomiopatia,
cukrzyca, hiperpigmentacja
Hemochromatoza
Objawy laboratoryjne:
• ↑ Fe
• ↑ ferrytyny
• ↑ Fe/TIBC (M>60%, K>50%)
• ALT> AST
• ALT,AST<100 IU/L
PRZYPADEK III
Pacjent lat 48, od kilku miesięcy złe
samopoczucie, łatwe męczenie,
nieznaczne przejściowe obrzęki
wokół kostek, spadek wagi ciała o ok.
5 kg, brak apetytu, powiększenie
obwodu brzucha.
Przed miesiącem przeszedł zabieg
sklerotyzacji żylaków przełyku.
Badania laboratoryjne:
• Hb: 11,1 g/dl
• RBC: 3,6 T/L
• MCV: 110 f
• Ht: 33 %
• WBC: 4,5 G/L
• PLT: 93 G/L
• OB.: 90 mm po 1 godz.
• Bilirubina: 1,9 mg/dL
• ALAT: 26 U/L
• AspAT: 65 U/L
• GGTP: 281 U/L
• FA: 118 U/L
• Na+: 136 mmol/L, K+ 3,2
mmol/L
• Czas protrombinowy: 26 sek
(N: do 16 sek.)
• Elektrofereza białek surowicy
krwi: Albuminy: 42 %,
Gamma-globuliny: 43 %.
• Bad.og.moczu:
c.wł. 1021,
cukier uj.,
aceton +,
bilirubina +,
urobilinogen wzmożony
• Jakie są odchylenia laboratoryjne?
• O czym świadczą?
MARSKOŚĆ WĄTROBY
• Marskość wątroby, to stan w którym dochodzi
do uogólnionego uszkodzenia miąższu dochodzi
do włóknienia i przemiany prawidłowej
architektury narządu w strukturalnie
nieprawidłowe guzki regeneracyjne
• Konsekwencja są zaburzenia czynności wątroby
• przyczynami mogą być m.in. toksyny (w
tym
alkohol!!!),
choroby metaboliczne, wirusowe
zapalenia watroby.
• Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można
jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia,
jeśli rozpocznie się właściwe leczenie.
Podział
etiopatogenetyczny:
• marskość alkoholowa
• marskość zastoinowa
• marskość pozapalna
• marskość żółciowa
• marskość uwarunkowana
genetycznie
Wczesne objawy marskości wątroby to:
• zaczerwienienie dłoni,
• teleangiektazje,
• przerost ślinianek przyusznych.
Wielu pacjentów we wczesnym stadium
choroby w ogóle nie ma objawów, choć
tkanka wątrobowa jest stale zastępowana
przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną.
Objawy znacznego upośledzenia
czynności wątroby:
• zmęczenie;
• utrata apetytu;
• nudności;
• osłabienie;
• utrata masy ciała;
• bóle brzucha;
• ginekomastia; hipogonadyzm;
• wodobrzusze;
• splenomegalia – powiększenie
wyniku nadciśnienia wrotnego;
• asterixis – obustronne trzepotanie wyciągniętymi, grzbietowo
zgiętymi dłońmi, występujące u pacjentów z encefalopatią
wątrobową.
Powikłania…
• wybroczyny i krwawienia – obniżona produkcja
czynników krzepnięcia oraz małopłytkowość
• żółtaczka – niedostateczne tempo metabolizmu bilirubiny
• swędzenie skóry – odkładanie się w niej związków powstających
w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych w żółci
• encefalopatia wątrobowa – upośledzona wątroba nie usuwa z
krwi amoniaku i produktów przemian związków azotowych, w
wyniku czego rośnie ich stężenie we krwiObjawy encefalopatii
wątrobowej to: zaniedbany wygląd zewnętrzny, skłonność do
zapominania, zaburzenia koncentracji, zaburzone reagowanie na
bodźce, zmiany rytmu snu i czuwania.
• nadciśnienie wrotne
– krew płynąca z jelit oraz trzustki
przez żyłę wrotną wątrobową przepływa przez marską
wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie
• Następczymi problemami nadciśnienia wrotnego są:
• wodobrzusze
• żylaki przełyku – wynik tworzenia się
naczynia jamy brzusznej i przełyku.
• żylaki odbytu- wynik tworzenia się
krezkową dolną i splot żylny odbytniczy.
• Przeciążone naczynia w przełyku mają skłonność do
powiększania się i pękania, co jest przyczyną zagrażających życiu
krwotoków.
• zespół wątrobowo-nerkowy – objawy niewydolności nerek u chorego z
ciężką dysfunkcją wątroby
• gastropatia wrotna – objawiająca się jako wrzody żołądka
• zespół wątrobowo-płucny – niedotlenienie krwi u chorych z nadciśnieniem
wrotnym
• inne problemy – dysfunkcja wątroby może powodować
upośledzenie układu immunologicznego, zwiększając ryzyko infekcji.
Wykładniki
laboratoryjne:
1. Morfologia krwi obwodowej:
• małopłytkowość!!! – często pierwszy objaw
• niedokrwistość makrocytarna
• leukopenia
2. Biochemia:
• ↑ AspAT, AlAT
• AspAT>AlAT, wskaźnik de Ritisa >2
• ↑ALP (zwykle w cholestetycznych chorobach
wątroby)
• ↑GGTP (izolowany ↑ etiologia alkoholowa)
• hipoalbuminemia
• hipergammaglobulinemia poliklonalna
• hiperglikemia
• hiperTAG (etiologia alkoholowa)
• ↑ bilirubiny
• hiponatremia
• hipo/hieprkaliemia
• ↑INR- najczulszy parametr wydolności
hepatocytów, wyprzedza wszytskie inne
objawy dekompensacji metabolicznej
PRZYPADEK IV
Pacjentka lat 62, otyła zgłosiła się do
lekarza z powodu zażółcenia powłok
ciała narastającego
od tygodnia oraz punktowego bólu w
okolicy prawego górnego podżebrza.
Wyniki badań
laboratoryjnych
Bilirubina: 13,6 mg/dL N<1,2
mg/dL
ALAT: 126 U/L N<40
AspAT: 95 U/L N<40
ALP: 735 U/L N<130
GGTP: 228 U/L N<60
Lp X: dodatnia
HbsAg, Anty HBs, anty
HCV, anty HAV: ujemne
Elektroforeza białek
surowicy krwi: w
normie
Bad. og. moczu:
Urobilinogen: w normie
Bilirubina : obecna
• Jakie odchylenia w badaniach?
• Na co mogą wskazywać?
• Jakie badania obrazowe
zaproponujesz?
KAMICA ŻÓŁCIOWA
-to obecność złogów w żółci
1. Kamica pęcherzyka żółciowego
2. Kamica przewodowa
Czynniki ryzyka kamicy:
• płeć żeńska
• wiek >40r.ż
• estrogeny
• otyłość
• cukrzyca
• hiperTAG
Objawy:
• napadowy ostry ból brzucha w
okolicy podżebrowej prawej tzw.
kolka żółciowa (często po spożyciu
tłustego posiłku)
• bolesność palpacyjna w okolicy
podżebrowej prawej
• dodatni objaw Chełmońskiego
• ⅔ przebiega bezobjawowo
Badania pomocnicze
1. Badania obrazowe:
• USG jamy brzusznej
• RTG przeglądowe – 20% chorych ma
uwapnione złogi
2. Badania laboratoryjne:
• przejściowe ↑AspAT, AlAT
• ↑ ALP
• ↑GGTP
• ↑ bilirubiny (przewaga bilirubiny
sprzężonej ) ok. 10mg/dl