Diagnostyka chorób

wątroby

Białka osocza

• W osoczu stwierdzono

ponad 300 różnych
białek

• Wszystkie białka są

syntetyzowane w
wątrobie, z wyjątkiem

γ-globuliny

• Najważniejszymi

białkami są albumina,
immunoglobuliny oraz
białka ostrej fazy

Główne funkcje białek:

1) Ciśnienie onkotyczne
2) Funkcje transportowe
3) Aktywności enzymatyczne i

regulatorowe

4) Odporność swoista i nieswoista

Niespecyficzny transport szeregu związków drobnocząsteczkowych:
- hormony
- witaminy
- wapń
- magnez
- metale śladowe
- bilirubina
- kwasy tłuszczowe
- lipidy
- leki

Specyficzny transport i regulacja metabolizmu różnych związków:
- Fe3+ transferyna
- witamina B12 - transkobalamina
- tyroksyna i trójjodotyronina - tyreoglobulina
-Hb haptoglobina
- kortyzon, aldosteron - białko wiążące kortykosterydy

Metabolizm białek

osocza

• Albumina jest głównym białkiem osocza.

• Czynnikiem regulującym szybkość syntezy albuminy jest ciśnienie onkotyczne
działające poprzez onkoreceptory łożyska naczyniowego.

• W warunkach prawidłowych stężenie białka całkowitego w osoczu wynosi 60-80

g/l.

• Białka osocza nie gromadzą się w wątrobie, prawie cała pula białek znajduje się w
przestrzeni międzykomórkowej, tylko 40% jest w naczyniach, pozostałe 60% w przestrzeni
pozanaczyniowej.

• Prawidłowy poziom białka całkowitego zależy od równowagi miedzy syntezą a degradacją
dwóch głównych frakcji białkowych: albuminy (35-50 g/l) i immunoglobulin (12-18 g/l).

• Białka osocza katabolizowane są w skórze, wątrobie lub komórkach śródbłonka naczyń.

• Całkowite wydalanie białka z moczem wynosi 20-80 mg/dobę (błona podstawna kłębków
nie przepuszcza cząstek o masie cząsteczkowej większej od 40 kDa).

Białko całkowite pozwala lekarzowi

ocenić stan ogólny pacjenta, stan

odżywienia oraz może wskazywać na

choroby narządowe.

Poszczególne frakcje dają szerszą

informację o stanie pacjenta.

HIPOPROTEINEMIA

białko całkowite

< 60g/L

Hipoproteinemia z

hipoalbuminemią

1. Zmniejszona produkcja :
 niedożywienie, zaburzenia

wchłaniania

 choroby wątroby, guzy pierwotne i

wtórne wątroby

2. Zespoły utraty białka:

• nerkowy (zespół nerczycowe)
• jelitowy( choroba Leśniowskiego- Crohna,

wrzodziejące zapalenie jelita , choroba
trzewna)

• skórne (oparzenia, łuszczyca)
• krwotoki
• przesięki/wysięki do otrzewnej, opłucnej
• stany kataboliczne np. posocznica,

zaawansowana choroba nowotworowa

3. Rozcieńczenie wskutek retencji lub

redystrybucji wody pozakomórkowej

 przewodnienie
 pozycja leżąca

PSEUDOHIPOPROTEINEMIA!!!

4. Rozcieńczenie próbki krwi

spowodowane infuzją płynu
niezawierającego białka

PSEUDOHIPOPROTEINEMIA!!!

5. Niedobory odporności

• brak hipoalbuminemii

• wrodzony, nabyty

HIEPRPROTEINEMIA

białko całkowite

>80g/L

Hipergammaglobulinemia

1. MONOKLONALNA
• Szpiczak mnogi
• Makroglobulinemia

Waldenströma

• Choroba ciężkich łańcuchów
• Nowotwory układy chłonnego

2.POLIKLONALNA

• w przewlekłych stanach zapalnych;
• w chorobach z

autoagresji (np. toczeń rumieniowaty

układowy, reumatoidalne zapalenie stawów);

• w chorobach wątroby (np. marskość

wątroby, przewlekłe zapalenia wątroby).

2.Odwodnienie

PSEUDOHIPERPROTEINEMIA!!!

3. Zbyt długi ucisk stazy

PSEUDOHIPERPROTEINEMIA!!!

Testy wątrobowe

Spośród wielu testów biochemicznych

oceniających stan czynnościowy
wątroby wykorzystuje się:

• aktywność ALT oraz AST
• aktywność ALP, GGTP
• stężenie bilirubiny
• stężenie albuminy
• aktywność protrombiny (INR)

Testy wątrobowe

Testy te nie odzwierciedlają dobrze funkcji wątroby,

ponieważ nieprawidłowe wartości mogą wynikać z
chorób niezwiązanych z wątrobą.

U części chorych z marskością wątroby testy te

mogą być prawidłowe z powodu dużej rezerwy
czynnościowej tego narządu.

Mimo swych niedoskonałości są to najprostsze i

najtańsze badania wykrywające choroby wątroby,
służą one także do monitorowania skuteczności
leczenia wirusowych, metabolicznych oraz
autoimmunologicznych schorzeń tego narządu.

Diagnostyka enzymatyczna chorób

wątroby:

1. Enzymy wskaźnikowe
- Są ściśle związane z określonymi strukturami

komórkowymi i na podstawie ich aktywności
można wnioskować o stopniu uszkodzenia komórki

- ALT i AST są czułymi wskaźnikami uszkodzenia

hepatocytów

- Surowicza aktywność aminotransferaz stanowi

wypadkową ilość uwalnianej i eliminowanej z
krążenia. Stopień wzrostu jest zazwyczaj
proporcjonalny do rozległości uszkodzenia
komórek narządów bogatych w AST i ALT.

AspAT

• Występuje prawie we wszystkich tkankach, głównie w wątrobie,

sercu, nerkach, mięśniach szkieletowych oraz erytrocytach

• Duża aktywność AST może być spowodowana hemolizą, zawałem

serca, ciężką niewydolnością serca oraz w wirusowym zapaleniu
wątroby czy uszkodzeniu toksycznym wątroby

• AST w 80% znajduje się w mitochondriach hepatocytów, a tylko
20 % w cytozolu
• U os. zdrowych większość surowiczej aktywności AST stanowi

postać cytozolowa,

u pacjentów z uszkodzoną wątroba

przeważa wariant mitochondrialny.

U chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby dochodzi do

znacznego ↑ mitochondrialnej formy AST .

Uwolnienie z hepatocytów nawet niewielkich ilości mitochondrialnego

AST tłumaczy długotrwałe utrzymywanie się podwyższonych
wartości we krwi.

AlAT

• występuje głównie w cytoplazmie hepatocytów
• jej aktywność zwykle wynosi ok. 18IU/L
• Zwiększa się bardzo wyraźnie (>10x) w wirusowym

zapaleniu wątroby (bardziej niż AST), miąższowych
chorobach wątroby oraz ciężkiej niewydolności
krążenia.

• W przeciwieństwie do AST tylko nieznacznie

zwiększa się w zawale serca

• Umiarkowane zwiększenie aktywności w marskości

wątroby, żółtaczce zastoinowej, chorobach mięśni
szkieletowych i mononukleozie zakaźnej.

Znaczenie kliniczne AST i

ALT

•

Wzrost aktywności towarzyszy większości chorób
wątroby i schorzeń układowych, w przebiegu
których dochodzi do uszkodzenia wątroby np.
infekcje wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze,
ostra i przewlekła niewydolność serca, choroby
nowotworowe- zwykle wzrost nie przekracza
8x ggn

•

większe aktywności AST i ALT są typowe dla
ostrego wirusowego lub autoimmunologicznego
zap. wątroby, niedokrwiennego czy polekowego
uszkodzenia wątroby

Wskaźnik de Ritisa

Def: to stosunek aktywności

AST/ALT

• AST/ALT >2 wskazuje na alkoholowe

uszkodzenie

• AST/ALT>1 w marskości wątroby
• AST/ALT<1 w ostrych i przewlekłych

uszkodzeniach wątroby

2. Enzymy

cholestatyczne/wydalnicze

• Są wydalane przez wątrobę do żółci ,

dlatego ich wzrost obserwuje się w
uszkodzeniach wątroby i
upośledzonym odpływie żółci:

• ALP – fosfataza zasadowa
• GGTP-

gammaglutamylotranspeptydaza

• 5’NTnukleotydaza
• Lipoproteina X

ALP- fosfataza zasadowa

• Występuje w kościach, wątrobie, nerkach, łożysku oraz

w gruczole sutkowym w trakcie laktacji

• U dorosłych w surowicy dominują izoenzymy wątrobowe,

u dzieci z kolei przeważają izoenzymy tkanki kostnej

• Używana w diagnostyce chorób wątroby oraz kości
• ↑aktywności przy zastoju żółci, wzw, ostrych i

przewlekłych uszkodzeniach wątroby, żółtaczce
mechanicznej oraz chorobach dróg żółciowych

Towarzyszy ↑aktywności GGTP!!!

• ↑aktywności pochodzenia kostnego – przerzuty do

kości, krzywica, osteomalacja, zaawansowana
osteoporoza

( NIE MA ↑aktywności GGTP!!!)

ALP- fosfataza zasadowa

1. Znaczny wzrost aktywności jest

definiowany jako min. 4x ggn.

Takie wartości obserwuje się u >75%z

cholestazą

• Diagnostyka różnicowa:

Kamica dróg żółciowych, rak dróg żółciowych/trzustki, pierwotna marskość

żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

2. Umiarkowany wzrost ALP- do 3-krotności

ggn

Ostre zapalenia wątroby, zapalenia przewlekłe, przerzuty do

wątroby, zastoinowa niewydolność serca

GGTP-

gammaglutamylotranspeptydaza

• występuje głównie w wątrobie, trzustce i nerkach
• zwykle prawidłowa lub nieznacznie podwyższona

wartość w chorobach zapalnych i marskości wątroby

• wyraźnie zwiększa się w chorobach zastoinowych

wątroby, w chorobach dróg żółciowych, chorobach
nowotworowych wątroby i trzustki

• Wzrost 10-12 x ggn w cholestazie
• nadużywanie alkoholu!!!

Pomiar aktywności GGTP służy m.in. do śledzenia abstynencji u alkoholików
podczas terapii odwykowej. Abstynencja powoduje normalizację GGTP w ciągu
2-5 tygodni.

• leki p.depresyjne, p.padaczkowe

Ocena funkcji biosyntetycznej

wątroby

• stężenie albuminy
• czas protrombinowy
( zależny od wątrobowej syntezy

osoczowych czynników krzepnięcia )

• Stężenie ceruloplazminy
• Stężenie ferrytyny
• Stężenie α-1-antytrypsyny

Albumina

•

albumina osocza jest produkowana w wątrobie 

•

główne białko  osocza krwi, stanowi ⅔ wszystkich
zawartych w nim białek (norma 35-50g/L)

•

pełni kluczową rolę w utrzymaniu ciśnienia
onkotycznego niezbędnego do zachowania
prawidłowych proporcji między ilością wody zawartą
we krwi, a ilością wody w płynach tkankowych

•

rolą albumin jest także działanie buforujące pH oraz
transport niektórych hormonów, leków, kwasów
tłuszczowych i barwników żółciowych oraz wiązanie i
transport dwutlenku węgla.

Czas protrombinowy

-

służy do oceny zewnątrzpochodnego układu

krzepnięcia.

• Jego wartość jest zależna od stężenia w osoczu krwi takich

czynników krzepnięcia jak: czynnik II,czynnik V, czynnik
VII, czynnik X i fibrynogenu.

• Czas protrombinowy możemy wyrazić jako:
- różnicę w sekundach pomiędzy PT osoby badanej i osocza

kontrolnego [13 - 17 sek.]

- procentowy wskaźnik czasu protrombinowego - wskaźnik

Quicka [80%-120% ]

- międzynarodowy współczynnik znormalizowany- INR [0,9-

1,3 INR]

BILIRUBINA

• To produkt rozpadu hemu.
• Norma 0,3-1,2mg/dl
• Uwolniona z RBC Hb wiąże się z haptoglobiną.
• Kompleksy Hb-haptoglobina w ukł. siateczkowo

śródbłonkowym degradacja z uwolnieniem Fe i
bilirubiny wolnej ( nierozpuszczalna,
niesprzeżona, pośrednia).

• Bilirubina niesprzężona jest transportowana w

kompleksie z albuminą do hepatocytów.

• W wątrobie jest sprzęgana z resztami kw.

glukuronowego i powstaje bilirubina związana/
sprzężona/ bezpośrednia.

BILIRUBINA

↑ Bilirubiny wolnej/ pośredniej

 Nadmierne wytwarzanie Bil np. niedokrwistość hemolityczna,

żółtaczka potransfuzyjna

 upośledzony wychwyt bil przez wątrobę np. zespół Gilberta
 Zaburzenia sprzęgania z kwasem glukuronowym np. żółtaczka

noworodków

W przypadku zwiększonej produkcji bilirubiny lub uszkodzenia miąższu

wątrobowego typowy jest ↑ urobilinogenu z moczem oraz
sterkobilinogenu z kałem!!!

↑ Bilirubiny związanej/ bezpośredniej

 wrodzone zaburzenia w transporcie glukuronianów
 uszkodzenie komórek wątrobowych np. zapalenie, stłuszczenie,

marskość wątroby

 obturacja dróg żółciowych np. nowotwór, kamica, zarośnięcie

przewodów żółciowych

W przypadku hiperbilirubinemii trzeba zwrócić szczególną uwagę na

obecność bilirubiny w moczu ( tylko Bil bezpośrednia!!)- bilirubinuria

Zamknięciu dróg żółciowych towarzyszy brak urobilinogenu w moczu

i sterkobilinogenu z kałem (odbarwiony kał)

Żółtaczka

• Co to jest żółtaczka?

Żółtaczka nie jest chorobą

tylko objawem

, który może

występować w przebiegu wielu różnych chorób. Jest to żółte
zabarwienie skóry i białkówek oczu spowodowane odkładaniem
się w tkankach nadmiaru bilirubiny.

Żółtaczka jest ewidentna po trzykrotnym przekroczeniu

normy, czyli przy ok. 3 mg/dl lub 50 µmol/dl. Mniejsze, ale
przekraczające normę stężenie bilirubiny określa się mianem
stanu podżółtaczkowego.

Czasami u osób spożywających dużo soku marchwiowego,
bogatego w barwnik – karoten, zauważa się zmianę koloru skóry
na żółtopomarańczową. Wynika to z odkładania się karotenu
w skórze. W odróżnieniu od żółtaczki nie dochodzi wówczas do
zażółcenia białkówek.

ŻÓŁTACZKI-diagnostyka

1. Przedwątrobowa
a) Przyczyny np. nadmierne niszczenie

RBC

b) objawy kliniczne: stolce ciemne,

mocz prawidłowy

c) objawy laboratoryjne
↑ bilirubiny pośredniej
↑ urobilinogenu w moczu

ŻÓŁTACZKI-diagnostyka

2. Wewnątrzwątrobowa (hiperbilirubinemia

mieszana)

a) przyczyny: marskość wątroby, wzw, sepsa,

toksyczne uszkodzenie wątroby (alc, paracetamol,
CCl₄, żółtaczka ciężarnych, nowotwory, przerzuty

b) Objawy laboratoryjne
↑bilirubiny sprzężonej >25%
ALP >2xggn
ALT≤1 ggn
ALT/ALP≥5

ŻÓŁTACZKI-diagnostyka

3. Pozawątrobowa= cholestaza
a) przyczyny- blokada odpływu żółci
b) objawy kliniczne: stolce odbarwione, mocz

ciemny, świąd skóry (zwłaszcza po rozgrzaniu)

c) objawy laboratoryjne:
↑bilirubiny sprzężonej >25%
↑ALP
↑GGTP
ALP≥2xggn
ALT≤1 ggn
ALT/ALP ≤2