Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są równie częstym
powodem zgłaszania się pacjentów do lekarza jak bóle głowy
i podobnie jak bóle głowy są objawem wieloznacznym, tak co
do rodzaju choroby, która je powoduje, jak i ich ciężkoS
ci od
lekkich do zagrażających życiu. Szacuje się, że problem ten
dotyczy około 25% populacji naszego kraju. Zawroty głowy
i zaburzenia równowagi często są tak dotkliwe, że wpływają
niekorzystnie na życie osobiste i zawodowe osoby na nie
cierpiącej.
FUNKCJONOWANIE NARZĄDU
RÓWNOWAGI
Rys 1. Schemat trzech głównych narządów układu
równowagi
W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu,
węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ
równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:
1. narządu przedsionkowego, inaczej błędnikowego,
zlokalizowanego w uchu wewnętrznym,
2. narządu wzroku,
3. zmysłu czucia głębokiego, którego receptory wrażliwe
na ucisk, rozciąganie, napięcie znajdują się w mięS
niach,
S
cięgnach, torebkach stawowych, naczyniach
i narządach wewnętrznych.
Informacje z tych różnych receptorów przekazywane są do
oS
rodków w centralnym układzie nerwowym, w których po
ich analizie i integracji generowane są bodx
ce dla efektorów
głównie mięS
ni okoruchowych i mięS
ni szkieletowych,
wpływając na ich czynnoS
ć tak, aby umożliwić stabilizację
spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach
głowy i/lub ciała.
- 1 -
PRZYCZYNY ZABURZEŃ RÓWNOWAGI
I ICH OBJAWY
Rys 2. Schemat połączeń narządu przedsionkowego
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie
równowagi to zawroty głowy (objaw subiektywny) oraz
objawy obiektywne wynikające ze zmian w poszczególnych
grupach mięS
ni tj. oczopląs (mimowolny ruch gałek ocznych)
i zaburzenia równowagi. W zależnoS
ci od lokalizacji
uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne
objawy, o różnym nasileniu.
O k r e S
l e n i e c e c h w y s t ę p u j ą c y c h o b j a w ó w
charakterystycznych dla uszkodzenia częS
ci obwodowej
(otologicznej) czy oS
rodkowej (neurologicznej) układu
równowagi pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę w celu
ustalenia, czy zawroty głowy są wynikiem choroby
organicznej czy zaburzeń czynnoS
ciowych, czy uszkodzenie
wystąpiło w częS
ci obwodowej czy oS
rodkowej, czy jest
wynikiem uszkodzenia innych narządów współdziałających
w zachowaniu równowagi narządu wzroku, układu nerwowo-
mięS
niowego, układu kostno-stawowego.
Zawrót głowy jest to iluzja ruchu, najczęS
ciej wirowego
(otoczenia lub osoby, która go doS
wiadcza) czyli rzeczywiste
vertigo, bądx
falowanie, kołysanie, S
ciąganie w bok,
zapadanie się, okreS
lane jako dizziness. Mogą towarzyszyć
temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwoS
ci
np.: nudnoS
ci, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy
i zaburzenia równowagi.
- 2 -
Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk
patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii
i o rozmaitym umiejscowieniu. Przyczyny zawrotów głowy,
ze względu na lokalizację uszkodzenia, ogólnie dzielimy na:
1. przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem
przedsionka i/lub częS
ci nerwu VIII przedsionkowo-
S
limakowego, np. choroba Meniere'a, zapalenie neuronu
przedsionkowego, nagłe wypadnięcie funkcji ucha
wewnętrznego,
2. przyczyny pozaobwodowe, inaczej oS
rodkowe,
związane z uszkodzeniem struktur w obrębie OUN
(mózgu, móżdżku, rdzenia kręgowego, pnia mózgu
i licznych połączeń nerwowych między tymi oS
rodkami).
Uszkodzenie takie może być skutkiem zaburzeń krążenia
podstawno-kręgowego, zmian naczyniowych, rozrostowych,
pourazowych i polekowych. Należy także wspomnieć
o chorobach ogólnoustrojowych, które mogą mieć negatywny
wpływ na funkcję układu równowagi i powodować zawroty
głowy. Należą do nich m.in. nadciS
nienie tętnicze, cukrzyca,
zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub
tłuszczowej.
Coraz większym problemem stają się zawroty głowy
i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są
one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego
dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłu
równowagi.
DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ
RÓWNOWAGI
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń zmysłu równowagi
z powodu ich różnorodnoS
ci, tak co do natury, jak i lokalizacji,
jest trudne, a niekiedy niemożliwe z dostateczną pewnoS
cią,
pomimo zastosowania specjalistycznych badań
diagnostycznych.
Wstępną i bardzo ważną częS
cią ustalania rozpoznania jest
wywiad. Rozmowa z pacjentem pozwala niekiedy stwierdzić
konkretną przyczynę zawrotów głowy lub przynajmniej
odpowiedzieć na pytanie: czy są to zawroty pochodzenia
obwodowego czy pozaobwodowego. W wywiadzie pacjent
pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy
dizziness), ich intensywnoS
ć, czas ich trwania, objawy
towarzyszące zawrotom, dotychczas przebyte choroby, urazy,
warunki pracy, stosowane leki, ew. używki. Im więcej
- 3 -
konkretnych informacji, tym szybsze ukierunkowanie
diagnostyki, szybsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie.
Podstawą rozpoznania jest również badanie fizykalne, na
które składa się badanie otoskopowe, orientacyjne badanie
słuchu za pomocą stroików, badanie oczopląsu samoistnego
w okularach Frenzla, orientacyjne badania zaburzeń
równowagi w testach statycznych i dynamicznych.
Rys 3. Badanie oczopląsu w okularach Frenzla.
Ewentualne nieprawidłowoS
ci ułatwiają ostateczne
rozpoznanie, jednak brak odchyleń od normy w trakcie
badania nie oznacza nieistnienia patologii i nie zwalnia
lekarza od dalszej diagnostyki. Do badań dodatkowych
należą: elektro- i wideonystagmografia (ENG i VNG badanie
oczopląsu samoistnego, indukowanego), audiometria tonalna,
impedacyjna, badanie potencjałów słuchowych
z pnia mózgu (ABR), posturografia statyczna i dynamiczna
(obiektywne badanie zaburzeń równowagi), badanie
radiologiczne kręgosłupa szyjnego i koS
ci skroniowych,
tomografia komputerowa głowy, badanie metodą rezonansu
magnetycznego głowy i/lub kręgosłupa szyjnego, badania
ultrasonograficzne tętnic szyjnych i kręgowych, ew. badanie
przepływów w tętnicach mózgowych tzw. Doppler
przezczaszkowy.
Ryc 4. Dynamiczna Posturografia Komputerowa EQUITEST
- 4 -
Dysk szyjny C5/C6
Ryc 5. Dyskopatia szyjna
Ryc 6. Stan po stabilizacji kręgosłupa szyjnego
Pacjent z zawrotami głowy wymaga interdyscyplinarnej
diagnostyki, wielospecjalistycznych konsultacji i często
interdyscyplinarnego leczenia.
LECZENIE ZAWROTÓW GŁOWY
Leczenie zawrotów głowy zależy przede wszystkim od ich
przyczyny. W fazie ostrej zawrotów głowy stosuje się głównie
farmakoterapię, wykorzystując przede wszystkim działanie
przeciwzawrotowe, przeciwwymiotne i uspokajające leków
(leczenie objawowe). W niektórych przypadkach włącza się
leki przyczynowe (naczyniowe, przeciwzapalne,
poprawiające metabolizm komórek nerwowych). WiększoS
ć
leków o działaniu przeciwzawrotowym i przeciwwymiotnym
ma jednoczeS
nie działanie hamujące pracę oS
rodkowego
układu nerwowego, co niekorzystnie wpływa na proces
kompensacji oS
rodkowej. Kompensacja jest zjawiskiem
samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia
błędnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy
błędników dzięki elastycznoS
ci funkcji mózgu. Niektóre leki
mogą zaburzać proces kompensacji oraz wpływać
niekorzystnie na wyniki badań laboratoryjnych
stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów
głowy.
- 5 -
W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje się chorych do
leczenia operacyjnego, m.in. otochirurgicznego gdy
przyczyna tkwi w obrębie ucha wewnętrznego i/lub
S
rodkowego, neurochirurgicznego, ortopedycznego, czy też
chirurgii naczyniowej. WłaS
ciwie w każdym przypadku
istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej.
WłaS
ciwie ukierunkowana rehabilitacja, zarówno w patologii
obwodowej, jak i oS
rodkowej wzmacnia pozostałe elementy
zmysłu równowagi i poprzez odpowiedni trening przyS
piesza
proces kompensacji oS
rodkowej oraz adaptacji
w zaburzeniach równowagi i zawrotach głowy.
Lekarzem zajmującym się tymi problemami i mającym
n a j w i ę k s z e d o S
w i a d c z e n i e w t y m z a k r e s i e
w Krajmedzie jest dr n. med. Marzena Kubiczek-Jagielska,
specjalista otolaryngolog.
REHABILITACJA ZAWROTÓW GŁOWY
I ZABURZEŃ RÓWNOWAGI
Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie
rozwiązały w pełni problemów leczenia zawrotów głowy. Do
tej pory niewyjaS
nione pozostają również niektóre przyczyny
występowania zawrotów. Niepowodzenia te decydują
o znaczącej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która
przyspiesza proces oS
rodkowej kompensacji oraz polepsza
mechanizmy koordynacji pomiędzy narządem wzroku
i czuciem głębokim.
Rehabilitacja przedsionkowa
Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch
kierunkach:
1. Wykorzystania fizjologicznych mechanizmów
przystosowawczych i wyrównawczych zachodzących na
poziomie oS
rodkowego układu nerwowego w narządzie
przedsionkowym w przebiegu procesu kompensacji
wyrównującej powstałe zaburzenia. Aktualnie uważa się,
że unikanie ruchów i pozycji ciała, które wywołują
zawroty głowy, oraz podawanie leków hamujących
aktywnoS
ć narządu przedsionkowego opóx
niają
kompensację. Bodx
cem leczącym jest systematyczna
ekspozycja na konflikty sensoryczne wywołane przez
ruchy. Podstawowym mechanizmem w kompensacji jest
wygaszanie reakcji na powtarzany bodziec (proces
habituacji).
2. Wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeń
w kompleksie kanałowo-osklepkowym ucha
- 6 -
wewnętrznego w napadowym położeniowym zawrocie
głowy. Wykonanie odpowiedniego manewru może
spowodować zlikwidowanie objawów dzięki
mechanicznemu przemieszczeniu i rozproszeniu
w S
ródchłonce uszkodzonych cząsteczek narządu
otolitowego.
Wskazania do rehabilitacji obejmują:
1. Jednostronne całkowite lub częS
ciowe uszkodzenie
przedsionka, w każdej fazie choroby.
2. Napadowy położeniowy zawrót głowy wynikający
z uszkodzenia narządu otolitowego.
3. Zawroty głowy prowokowane ruchem, zmianą położenia
bez cech uszkodzenia obwodowej częS
ci narządu
przedsionkowego.
4. Obustronne uszkodzenie przedsionków.
5. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi w wieku
podeszłym.
Fizjoterapia układu przedsionkowego
Fizjoterapia układu przedsionkowego to dział rehabilitacji
ukierunkowany na stosowanie bodx
ców fizykalnych w celu
odzyskania sprawnoS
ci przy uszkodzeniu obwodowej bądx

oS
rodkowej częS
ci narządu przedsionkowego.
W obwodowych uszkodzeniach bazuje się na ćwiczeniach
usprawniających kompensację. W oS
rodkowych zaburzeniach
terapia ma na celu zastępowanie wyłączonej automatycznej
kontroli ruchu postawy kontrolą S
wiadomą, wywieraną
głównie przez wzrok i propriocepcję.
Fizjoterapia układu przedsionkowego wykorzystuje wiele
technik kinezyterapeutycznych:
1. Kinezyterapia przedsionkowa
oparta na mechanizmach nauczania (habituacji)
i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez
ćwiczenia równoważne, koordynacyjne, rehabilitację
czynnoS
ciową, zasady autokorekcji i ćwiczenia w odciążeniu.
2. Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej na
platformie posturograficznej
polegają na stymulacji układu równowagi w pętli sprzężenia
zwrotnego. Nabywana w procesach interakcji informacja
o stopniu zakłóceń równowagi jest podstawą mechanizmów
kompensacyjnych. Zastosowanie testów posturograficznych
i możliwoS
ć indywidualizacji w programowaniu ćwiczeń
pozwala obiektywnie okreS
lić wielkoS
ć zaburzeń, zaplanować
i kontrolować leczenie oraz oceniać efekty terapii.
- 7 -
3. Metoda PNF
polegająca na wzmacnianiu nerwowo-mięS
niowym przez
stosowanie bodx
ców ekstero- i proprioceptywne. Koncepcja
PNF zaleca postrzeganie organizmu w sposób całoS
ciowy,
angażując do terapii nieuszkodzone struktury ciała.
Umożliwia to wykorzystanie rezerw i motywuje do pracy,
a techniki stabilizujące są szczególnie przydatne do terapii
zaburzeń równowagi.
Metody wspomagające leczenie zawrotów to m.in. terapia
czaszkowo-krzyżowa delikatna technika manualna
wyrównująca napięcia wewnątrz całej tkanki łącznej oraz
opon mózgowo-rdzeniowych, dająca w efekcie optymalizację
funkcji systemu nerwowego.
Rys 7. Terapia czaszkowo-krzyżowa
4. Napadowy położeniowy zawrót głowy
metoda oparta jest na teorii  canalolithiasis , która zakłada, że
fragmenty uszkodzonych otolitów unoszą się w płynie ucha
wewnętrznego. W krytycznym położeniu głowy cząstki te
jako cięższe ulegają przemieszczeniu, a w efekcie powodują
napad zawrotów. Stosowane wówczas ćwiczenia mają na celu
wywołanie przesączenia się cząstek w odpowiednie miejsce
błędnika, w którym nie wywołują objawów choroby.
5. Ćwiczenia pozycyjne Brandta i Daroffa
Wykonywane w pozycji siedzącej, polegają na wielokrotnym
powtarzaniu szybkiego ruchu głowy i tułowia z pozycji
siedzącej do pozycji krytycznej, w której występują zawroty,
aby wywołać stymulację kanału półkolistego poziomego.
W pozycji tej pacjent pozostaje aż do wygaS
nięcia objawów,
minimum 30 sekund. Następnie powrót do pozycji siedzącej
przez także 30 sek. Ponowny ruch głowy i tułowia w kierunku
przeciwnym do poprzedniego.
6. Manewr uwalniający Semonta
Przeprowadzany także w pozycji siedzącej, z głową
odchyloną o 45 stopni w kierunku ucha zdrowego, powolne
przenoszenie głowy i tułowia do pozycji leżącej w stronę ucha
- 8 -
chorego. Pacjent pozostaje w tej pozycji ok. 2 min. W ten
sposób wolne fragmenty otolitów przesuwają się do najniższej
częS
ci kanału, powoduje to odchylenie się osklepka i napad
zawrotów. Po czym szybko przemieszcza się głowę i tułów na
drugą stronę i pozostaje się w tej pozycji ok. 2 min. Powoduje
to przejS
cie wolnych cząsteczek do ujS
cia kanału. Następnie
wykonuje się powolny powrót do pozycji siedzącej. W ten
sposób cząsteczki przechodzą do przedsionka.
7. Manewr repozycyjny Epley'a
Pacjent w pozycji leżącej, z głową odchyloną poza leżanką,
skręconą o 45 stopni w stronę ucha chorego (jak w pozycji
Hallpike'a) pozostaje w tej pozycji ok. 2 minuty. Dalsza
rotacja głowy pacjenta o 90 stopni w kierunku ucha zdrowego
powoduje przemieszczenie się cząsteczek do ujS
cia kanału.
Głowę rotujemy następnie w kierunku ucha zdrowego o ok. 90
stopni w dół i pozostawiamy w tej pozycji ponownie ok. 2 min.
Powrót pacjenta do pozycji siedzącej powoduje
przemieszczenie się cząsteczek do przedsionka.
Zazwyczaj ok. 50% pacjentów zgłasza ustąpienie zawrotów,
u częS
ci pacjentów poprawa następuje po ok. 2 tygodniach.
Po przeprowadzonych manewrach, jeS
li nie ma poprawy
(stosuje się jeden z nich, a następnie inny np. Semonta,
a potem Epley'a i odwrotnie), można wykonywać ćwiczenia
Brandta-Daroffa.
8. Trening posturograficzny w zaburzeniach równowagi
Wprowadzenie testów posturograficznych w ocenie funkcji
układu równowagi oraz w obiektywnej diagnostyce
otoneurologicznej znane jest od lat. NowoS
cią jest
zastosowanie posturografii w rehabilitacji zawrotów głowy
i zaburzeń równowagi.
Zaburzenia układu równowagi ocenia się w testach
posturograficznych, będących obiektywną oceną wychyleń
S
rodka ciężkoS
ci ciała w pozycji stojącej. Zapis
przemieszczeń S
rodka ciężkoS
ci obrazujący wychylenia na osi
pionowej Y i na osi poziomej X przedstawiają krzywe zwane
statokinezjogramami. Test wykonuje się z zastosowaniem
platformy posturograficznej ze wspomaganiem
komputerowym z wykorzystaniem dwóch monitorów dla
lekarza i dla pacjenta, przy oczach otwartych i zamkniętych
oraz w teS
cie koordynacji wzrokowo-ruchowej. W wynikach
ocenia się wartoS
ci otrzymanych parametrów: promień
wychyleń, drogę, pole powierzchni, prędkoS
ć i współczynnik
koordynacji (wyniki iloS
ciowe i graficzne).
W treningowych testach posturograficznych wykorzystano
stymulację układu nerwowego w pętli sprzężenia zwrotnego.
Nabywana w procesach interakcji, dzięki autokorekcie
- 9 -
postawy, informacja o stopniu zakłóceń równowagi staje się
podstawą mechanizmów kompensacyjnych, czyli
wyrównawczych. W zależnoS
ci od rodzaju systemu
posturograficznego możliwe są testy statyczne
i dynamiczne. Te ostatnie stwarzają możliwoS
ć badania
w warunkach tzw. konfliktu sensorycznego np. przy
ruszającej się platformie lub ruszającym się otoczeniu, co
może ujawniać wszelkie dysfunkcje układu równowagi.
System Komputerowej Posturografii Dynamicznej (CDP)
EQUITEST pozwala na uzupełnienie diagnostyki
otoneurologicznej o szereg testów rehabilitacyjnych.
Podstawowym testem jest SOT test oceny organizacji
nerwowej układu równowagi w warunkach tzw. konfliktu
sensorycznego, składający się z 6 częS
ci:
1. badanie na platformie nieruchomej przy oczach
otwartych,
2. badanie na platformie nieruchomej przy oczach
zamkniętych,
3. badanie na platformie nieruchomej przy oczach
otwartych, ale poruszającym się otoczeniu,
4. badanie na platformie ruchomej, a nieruchomym
otoczeniu, przy oczach otwartych,
5. badanie na platformie ruchomej z oczami zamkniętymi,
6. badanie przy oczach otwartych, ale przy ruszającej się
platformie i ruszającym się otoczeniu.
Rys 8. Badanie posturograficzne z zastosowaniem
konfliktów sensorycznych
- 10 -
Zaburzenia ujawniane w wyżej wymienionych próbach mogą
wskazywać na poszczególne czynniki odpowiedzialne za
wystąpienie zaburzeń, tj. czynnik narządu wzroku, układu
ruchu lub narządu przedsionkowego, czyli błędników.
Wyposażenie naszego systemu w dodatkową platformę tzw.
bieżnię umożliwia wykorzystanie innych testów
posturograficznych do rehabilitacji otoneurologicznej m. in.
test adaptacji, testy kontroli układu ruchu, test ograniczeń
stabilnoS
ci układu równowagi, testy ćwiczeń siadu do
wstawania, czy chodu po przekątnej. Służą one do
podnoszenia sprawnoS
ci układu równowagi, dzięki
wykorzystaniu jego elastycznoS
ci oraz stanowią nowoczesne,
obiektywne narzędzie diagnostyczno-rehabilitacyjne.
Rehabilitacja obejmuje pacjentów z różnorodnymi
ro z poznan iami, w różny ch stadiach ch or oby.
W zależnoS
ci od rodzaju schorzenia może być stosowana
w powiązaniu z innymi metodami terapeutycznymi lub jako
jedyna metoda lecznicza z wyboru.
Rehabilitacja wymaga współpracy całego zespołu, łączy się
także z aspektem psychoterapii, gdyż zawroty często
wywołują lęk i niepokój. Wymagają one szczegółowego
wyjaS
nienia pacjentowi istoty schorzenia, czuwania nad
procesem leczniczym i prowadzenia odpowiedniej kontroli.
Listopad 2005
- 11 -