ZABURZENIA RÓWNOWAGI
WODNEJ
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
PRAWA RZ
DZ
CE RÓWNOWAG
WODNO-ELEKTROLITOW

Równowagą wodno-elektrolitową rządzą trzy prawa:
1. prawo elektroobojętności płynów ustrojowych  wszystkie płyny
ustrojowe we wszystkich przestrzeniach wodnych są elektrycznie
obojętne, tzn. suma ładunków ujemnych jest równa sumie ładunków
dodatnich w danym płynie ustrojowym;
1. prawo izoosmolarności płynów ustrojowych  ciśnienie osmotyczne
płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe;
1. prawo izojonii  dążność ustroju do utrzymywania stałego stężenia
jonów, w tym również jonów wodorowych.
Skład elektrolitowy osocza i płynu pozakomórkowego jest bardzo podobny.
Natomiast skład elektrolitowy płynu śródkomórkowego różni się istotnie od
składu płynu pozakomórkowego:
a. głównym kationem osocza i płynu śródmiąższowego
(pozakomórkowego pozanaczyniowego) jest kation sodowy, a
głównymi anionami  jony chlorkowe i wodorowęglanowe;
b. głównym kationem płynu śródkomórkowego jest jon potasowy, a
głównymi anionami  jony fosforanowe i białczany.
Mimo istnienia różnic w łącznej ilości kationów i anionów między płynami
śródkomórkowymi i pozakomórkowymi, ich molalność jest jednakowa. Jest to
spowodowane wielkocząsteczkowym charakterem białczanów wywierających
wywierających tylko niewielkie ciśnienie osmotyczne, określane jako ciśnienie
onkotyczne.
REGULACJA SKA
ADU I OBJ
TOŚCI PA
YNÓW USTROJOWYCH
Regulacja stałości środowiska wewnętrznego (czyli homeostazy ustrojowej) polega
na utrzymaniu:
1. izohydrii  stałego stężenia jonów wodorowych;
2. izotonii  fizjologicznego efektywnego ciśnienia osmotycznego.
1. W warunkach prawidłowych waha się ono w wąskich granicach:
286  292 mHmol/kg H2O;
4. izojonii  fizjologicznego składu płynów ustrojowych;
5. izowolemii  fizjologicznych wielkości przestrzeni wodnych.
Stałość środowiska wewnętrznego jest wynikiem interakcji kilku mechanizmów:
1. bezpośredniej reakcji nerek i płuc przed otrzymaniem sygnałów
nerwowych lub hormonalnych (jest to tzw. autoregulacja);
2. bezpośrednim oddziaływaniem na czynność nerek i płuc bodz
ców
nerwowych, osmoreceptorów, chemoreceptorów, baroreceptorów i
narządów wewnętrznego wydzielania.
PRZEMIANA WODY W USTROJU
Dobowa przemiana wodna u dorosłego człowieka zdrowego przy średniej
temperaturze, bez obciążenia pracą fizyczną i bodz
cami psychicznymi, na
przeciętnej fizjologicznej diecie wynosi około 2500 ml/dobę (3 4% masy ciała).
U niemowląt i małych dzieci przemiana ta jest większa i wynosi 12 16% masy
ciała.
Bilans wodny
Pobór wody Utrata wody
1. Woda preformowana 1. Perspiratio insensibilis
a. płyny 1500 ml a. utrata przez płuca 400 ml
b. woda zawarta w b. utrata przez skórę 500 ml
pokarmach 700 ml 2. Z moczem 1500 ml
2. Woda oksydacyjna 300 ml 3. Z kałem 100 ml
Razem: 2500 ml Razem: 2500 ml
Wodę preformowaną stanowią płyny wypijane w czasie
posiłków oraz woda zawarta w pokarmach stałych i półstałych.
Woda oksydacyjna powstaje w czasie spalania
węglowodanów, tłuszczów i białek.
Perspiratio insensibilis to parowanie niewyczuwalne przez
płuca i przez skórę. Utrata wody tymi drogami jest
obligatoryjna i zachodzi również w stanach dużego
odwodnienia. Wzmaga się również ze wzrostem temperatury
ciała: na każdy 1oC powyżej 37oC parowanie niewidoczne
wzrasta o 500 ml/dobę.
ZABURZENIA PRZEMIANY WODNEJ
Zaburzenia przemiany wodnej są ściśle związane ze zmianami efektywnej
osmolarności płynów ustrojowych, która zależy głównie od stężenia sodu,
glukozy i mocznika w surowicy krwi.
Zaburzenia osmolarności płynów ustrojowych są wynikiem wzrostu lub
niedoboru wolnej wody, tj. wody nie zawierającej substancji osmotycznie
czynnych.
Niedobór wody prowadzi do wzrostu osmolarności płynów ustrojowych, zaś
nadmiar  do zmniejszenia osmolarności płynów ustrojowych. Ponieważ
najważniejszym składnikiem osocza determinującym jego osmolarność jest
sód, wobec tego zmiany stężenia sodu w osoczu stanowią względnie
wierne odbicie zmian osmolarności zachodzących w płynach ustrojowych.
Stosunek bilansu sodowego do bilansu wolnej wody stanowi
podstawę podziału wszystkich zaburzeń przemiany wodnej i sodowej:
Podział zaburzeń przemiany wodnej i sodowej
Stężenie sodu Odwodnienie Przewodnienie
poniżej 135 mmol/l hipotoniczne hipotoniczne
135  145 mmol/l izotoniczne izotoniczne
powyżej 145 mmol/l hipertoniczne hipertoniczne
Zaburzenia te dzielimy na stany przewodnienia i odwodnienia. Zarówno
przewodnienie, jak i odwodnienie może być:
1. izotoniczne  pobierana i utracona woda zawiera elektrolity w
stężeniu izotonicznym, tj. 290 mmol/kg H2O;
2. hipertoniczne  ustrój traci proporcjonalnie więcej wody niż
elektrolitów lub pobiera płyn hipertoniczny;
3. hipotoniczne  ustrój traci proporcjonalnie więcej substancji
osmotycznie czynnych niż wody lub pobiera płyn hipotoniczny.
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA
Opiera się ona na ocenie zmian objętości płynu przestrzeni pozakomórkowej i
śródkomórkowej oraz jego składu elektrolitowego. Ocena ta opiera się na:
a. danych z wywiadu;
b. wyniku badania przedmiotowego;
c. wynikach badań dodatkowych.
Dane z wywiadu: Pragnienie, uczucie suchości błony śluzowej jamy ustnej,
wymioty, biegunki, obfite poty, utrata płynów ustrojowych przez przetoki
lub drogą odsysania, spadek diurezy, gwałtowne zmniejszenie masy ciała.
Uczucie znacznego osłabienia, omdlenie w pozycji stojącej.
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA c.d.
Badanie przedmiotowe. Przy podejrzeniu odwodnienia zwracamy uwagę na:
" obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pozycji stojącej;
" zmniejszenie napięcia gałek ocznych;
" niewypełnienie żył szyjnych w pozycji stojącej, nawet po lekkim ucisku
szyi;
" osłabienie elastyczności skóry ( skóra plastelinowa ;  objaw fałdu
skórnego );
" suchość skóry w okolicach pachowych i pachwinowych;
" suchość błon śluzowych;
" zmniejszenie diurezy.
Jeśli mamy do czynienia z przewodnieniem, to zwracamy uwagę na:
" obrzęki;
" zastój w krążeniu płucnym;
" tendencję do nadciśnienia tętniczego.
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA c.d.
Badania dodatkowe obejmują:
" pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego;
" pomiar rozkurczowego ciśnienia tętniczego w tętnicy płucnej;
" badanie morfologiczne krwi z uwzględnieniem: liczby erytrocytów,
stężenia hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości erytrocyta (MCV) i
średniego stężenia hemoglobiny w erytrocycie (MCHC);
" oznaczenie stężenia sodu w osoczu;
" oznaczenie stężenia białka całkowitego w osoczu.
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
Odwodnienie izotoniczne dotyczy tylko przestrzeni wodnej pozakomórkowej
(zarówno pozanaczyniowej, jak i śródnaczyniowej). Charakteryzuje się utratą
izotonicznego roztworu sodu.
Odwodnienie izotoniczne jest zazwyczaj postacią przejściową odwodnienia;
zawsze stanowi okres wstępny do jednej z pozostałych odmian odwodnienia.
Jeśli w okresie odwodnienia izotonicznego chory z jakichś powodów nie
przyjmuje wody (ani nie jest odpowiednio leczony), to postępujące nieuniknione
straty wody (perspiratio insensibilis) spowodują wzrost ciśnienia osmotycznego
płynów pozakomórkowych i rozwinie się odwodnienie hipertoniczne.
Częściej jednak dochodzi do rozcieńczenia środowiska wewnętrznego wodą
endogenną i egzogenną, dochodzi do hipotonii komórkowej i rozwija się zespół
odwodnienia hipotonicznego.
PRZYCZYNY ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO:
1) nadmierna utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy:
a. wymioty;
b. biegunki;
c. utrata soków trawiennych przez przetoki;
d. odsysanie treści żołądkowej i jelitowej.
2) wzmożone wydalanie sodu przez nerki:
a. nadmierne stosowanie środków moczopędnych (sodopędnych i
osmotycznych);
b. niedobór mineralokortykoidów i glikokortykoidów;
c. faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek;
d. wielomocz po usunięciu przeszkody w odpływie moczu (tzw. wielomocz
poobturacyjny).
3) utrata krwi;
4) ucieczka płynów do tzw. trzeciej przestrzeni:
a. płyn w jamie opłucnej;
b. niedrożność jelit;
c. zapalenie otrzewnej;
d. ucieczka płynów do tkanek dotkniętych urazem (oparzenia).
OBJAWY KLINICZNE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO
Jeśli odwodnienie izotoniczne rozwija się wolno, to objawy mogą wystąpić dopiero po
zmniejszeniu przestrzeni wodnej o 3 5 l. Dominującym objawem odwodnienia
izotonicznego jest hipowolemia, która powoduje zaburzenia czynności:
a) układu krążenia  pod postacią tachykardii, obniżenia ciśnienia tętniczego
(zwłaszcza w pozycji stojącej), niewypełnienia się żył szyjnych w pozycji leżącej
(nawet przy lekkim ucisku na szyję);
b) nerek  pod postacią spadku diurezy, wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny,
wzrostu gęstości moczu > 1,015 i obniżenia stężenia sodu w moczu < 20 mmol/l;
c) ośrodkowego układu nerwowego  pod postacią wzmożonego pragnienia,
ogólnego osłabienia, apatii, zwolnienia reakcji na bodz
ce zewnętrzne, a nawet
śpiączki.
d) przewodu pokarmowego  brak łaknienia, nudności, wymioty, wzdęcie
brzucha;
e) innych narządów  zmniejszenie napięcia i elastyczności tkanek, zmniejszenie
napięcia gałek ocznych i mięśni szkieletowych, suchość skóry i błon śluzowych,
zmniejszenie masy ciała proporcjonalnie do wielkości utraty płynów (wyjątek:
jeśli oligowolemia jest spowodowana przemieszczeniem płynów ustrojowych do
 trzeciej przestrzeni , to masa ciała nie ulega zmianie).
Badania dodatkowe:
a) obraz morfologiczny krwi: wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej,
hematokrytu i stężenia hemoglobiny (z wyjątkiem odwodnienia izotonicznego
wywołanego krwotokiem). Średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) i średnie
stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) są prawidłowe.
b) stężenie sodu w osoczu jest prawidłowe;
c) stężenia białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w osoczu wzrastają.
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO
I. Co podawać?
1) jeżeli przyczyną odwodnienia izotonicznego jest krwotok, to leczeniem z
wyboru jest koncentrat krwinek czerwonych lub roztwory onkotycznie czynne
(osocze, roztwór albuminy, dekstran);
1) utratę płynu pozakomórkowego należy uzupełnić 0,9% roztworem chlorku
sodu lub roztworami o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego, np.
płynem wieloelektrolitowym.
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
II. Ile podawać?
Ilość podawanych płynów opieramy na kryteriach klinicznych i na kryteriach
laboratoryjnych.
Kryteria kliniczne:
a) jeżeli stwierdza się osłabienie, tachykardię i tendencję do omdlenia
ortostatycznego (przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym w pozycji leżącej), to
przemawia to za zmniejszeniem objętości przestrzeni komórkowej o 2 l.
a) jeżeli występuje apatia, wymioty, skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji
leżącej waha się między 80 i 100 mm Hg, to zwykle mamy do czynienia z
utratą 4 litrów płynu pozakomórkowego.
a) przy spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mm Hg niedobór
płynu pozakomórkowego wynosi 5 6 l.
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
Kryteria laboratoryjne:
Niedobór płynu pozakomórkowego (DECF) w litrach można obliczyć w oparciu
o wartości hematokrytu na podstawie wzoru:
0,2 x MC (kg) Htakt - Htpraw
DECF (w litrach) =
X
1 - Htpraw Htakt
gdzie MC  masa ciała.
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
III. Jak podawać?
1. U chorego ze spadkiem ciśnienia tętniczego, z zaburzeniami żołądkowo-
jelitowymi i zaburzeniami świadomości płyny podajemy pozajelitowo.
1. W innych przypadkach podajemy płyny doustnie (najlepiej solony bulion).
Przy utracie płynów poniżej 2 l w pierwszej dobie podajemy 75% obliczonej
objętości. Jeśli utrata płynów przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy
50% obliczonej ilości płynów. Niezależnie od tego chory powinien
otrzymywać dodatkowo wodę i sól w ilości wynikającej z bieżącego bilansu
wodnego.
Równolegle wyrównujemy inne współistniejące zaburzenia elektrolitowe i
białkowe.
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Odwodnienie hipertoniczne to zespół objawów klinicznych spowodowanych
niedostateczną podażą wody albo utratą wody lub płynów hipotonicznych.
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Przy utracie czystej wody dochodzi do równomiernego zmniejszenia objętości
przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.
Przy utracie płynów hipotonicznych objętość przestrzeni pozakomórkowej
zmniejsza się bardziej niż objętość przestrzeni śródkomórkowej.
W wyniku nadmiernej utraty wolnej wody dochodzi do hiperosmolarności płynów
ustrojowych.
PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:
1. Niedostateczna podaż wody:
" u chorych nieprzytomnych żywionych roztworami hipertonicznymi
przez zgłębnik założony do żołądka;
" u chorych z zaburzeniami połykania;
" u chorych z zaburzeniami czynności ośrodka pragnienia, zwłaszcza u
osób starszych (np. choroby zapalne lub zwyrodnieniowe
ośrodkowego układu nerwowego).
2. Utrata wody:
" przez płuca  hiperwentylacja, nadmierna utrata wody przez otwór
tracheostomijny;
3. Utrata płynu hipotonicznego:
" przez skórę  wzrost parowania niewyczuwalnego u chorych
gorączkujących, nadmierne pocenie się (pot jest hipotoniczny w stosunku
do osocza!);
" przez przewód pokarmowy  wodniste biegunki;
" przez nerki  moczówka podwzgórzowa (prosta), moczówka nerkowa,
przewlekła niewydolność nerek w okresie wyrównania i
niewyrównania, faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek.
Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego
Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego zależy od stopnia hipowolemii i
szybkości jej narastania.
W nagłym odwodnieniu są one bardziej wyrażone i zależą od odwodnienia
komórek ośrodkowego układu nerwowego: jest to silne pragnienie, ogólne
osłabienie, brak zdolności koncentracji, splątanie, niepokój, pobudzenie,
drgawki i śpiączka. Pojawia się gorączka pochodzenia mózgowego. Objawy te
są związane ze zmniejszeniem masy mózgowej, która prowadzi do uszkodzenia
naczyń, głównie naczyń opon mózgowych.
Przy wolno rozwijającym się odwodnieniu w tkance mózgowej i erytrocytach
dochodzi do wzmożonej wewnątrzkomórkowej produkcji substancji osmotycznie
czynnych (inozytol, glicerofosfocholina, aminokwasy), znoszących gradient
osmotyczny uwarunkowany hipertonią płynu pozakomórkowego i
zapobiegających zmniejszeniu objętości komórek. Dlatego obraz kliniczny wolno
rozwijającego się odwodnienia hipertonicznego przebiega z mniej wyrażonymi
objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Objawy kliniczne odwodnienia hipertonicznego obejmują:
" uczucie suchości w jamie ustnej;
" trudności w połykaniu;
" zmniejszenie diurezy;
" przy dużym odwodnieniu tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego.
Objawy laboratoryjne odwodnienia hipertonicznego obejmują:
" badanie morfologiczne krwi  wzrost liczby erytrocytów, stężenia
hemoglobiny i średniej zawartości hemoglobiny w krwince
czerwonej (MCHC); średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) jest
zmniejszona; hematokryt może być prawidłowy (na skutek
odwodnienia krwinek czerwonych) lub nieznacznie
zwiększony.
" badanie ogólne moczu  ciężar właściwy moczu jest zwykle
powyżej 1,020 (z wyjątkiem moczówki prostej i nerkowej,
izostenurii i diurezy osmotycznej);
" wzrasta stężenie sodu, białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w
osoczu.
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO
I. Co podawać?
Niedobór wolnej wody uzupełnia się roztworami bezelektrolitowymi, nie
zawierającymi związków osmotycznie czynnych. Najlepiej podawać 5%
(izotoniczny) roztwór glukozy pozajelitowo, albo czystą wodę lub osłodzoną
herbatę doustnie.
Jeśli w czasie podawania roztworów glukozy wystąpią objawy upośledzenia
sprawności ośrodkowego układu nerwowego lub objawy wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego, to może to być dowód na rozpoczynający się obrzęk
mózgu (uwarunkowany tzw. izotonicznym zatruciem wodnym). Wówczas należy
pilnie podać roztwór hipertoniczny: 3% lub 10% roztwór chlorku sodu, albo 20%
roztwór mannitolu dożylnie.
Przy odwodnieniu spowodowanym utratą płynów hipotonicznych należy
podawać pozajelitowo 0,9% roztwór chlorku sodu.
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO c.d.
II. Ile podawać?
Ilość podawanych płynów określamy na podstawie kryteriów klinicznych i
kryteriów laboratoryjnych.
Kryteria kliniczne:
Pragnienie, spadek diurezy godzinowej poniżej 25 ml/h i brak zmian na błonach
śluzowych wskazują na niedobór wody w ilości 1 2 l.
Wzmożone pragnienie, skąpomocz, osłabienie i suchość śluzówek jamy ustnej
przemawiają za niedoborem wody w ilości 4 l.
Jeśli do powyższych objawów dołączają się zaburzenia świadomości i czynności
krążenia, to niedobór wody sięga 7 8 l.
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO c.d.
Kryteria laboratoryjne:
Niedobór wody (DH2O) w litrach oblicza się w oparciu o stężenia sodu w osoczu,
wykorzystując następujący wzór:
Napraw - Naakt
X 0,6 x masa ciała w kg
DH2O =
Napraw
Jeżeli niedobór wody nie przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy 75%
obliczonego niedoboru płynu.
Jeżeli deficyt wody przekracza 2 l, to ilość podanego płynu należy uzależnić od
czasu, w jakim rozwinęło się odwodnienie:
a. przy ostrym odwodnieniu (trwającym 12  24 h) podawać taką ilość, aby
szybkość spadku osmolarności osocza była poniżej 2 mmol/kg H2O);
b. jeżeli odwodnienie jest przewlekłe (tzn. trwa ponad 24 h), to płyny należy
podawać z taką szybkością, aby osmolarność płynów zmniejszała się z
szybkością nie większą niż 1 mmol/kg H2O).
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
Odwodnienie hipotoniczne jest spowodowane niedoborem sodu i wody, przy czym
niedobór sodu jest nieproporcjonalnie mniejszy w stosunku do niedoboru wody.
Hipotonia płynu pozakomórkowego jest przyczyną przemieszczania wody do
komórek, co pogłębia istniejącą hipowolemię i jednocześnie zwiększa przestrzeń
wodną śródkomórkową.
PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:
1) stany chorobowe wymienione wśród przyczyn odwodnienia izotonicznego;
2) utrata sodu przez nerki wskutek zmian w ośrodkowym układzie nerwowym 
zapalenie mózgu, zmiany zwyrodnieniowe naczyń mózgowych, nowotwory
tylnej części wzgórza i czwartej komory;
3) podawanie czystej wody lub nadmiernej ilości roztworów glukozy chorym z
odwodnieniem izotonicznym i hipertonicznym.
Obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego
Na obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego składają się:
1) objawy obrzęku komórek, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego 
ogólne osłabienie, apatia, bóle głowy, zaburzenia świadomości, skłonność do
drgawek. Chorzy nie skarżą się na wzmożone pragnienie!
2) objawy hipowolemii  hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, skłonność do
omdleń, tachykardia, bardzo słabe wypełnienie żył szyjnych u chorych
leżących; ponadto skąpomocz, wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w
osoczu. Stężenie sodu w moczu jest poniżej 30 mmol/l (z wyjątkiem choroby
Addisona i przypadków przebiegających z utratą sodu z moczem).
3) inne objawy  kurcze mięśniowe, obniżone napięcie gałek ocznych i
elastyczności skóry, brak łaknienia, wymioty (atonia błony mięśniowej żołądka
lub skurcz odz
wiernika), stany gorączkowe.
Badania laboratoryjne
a) badanie morfologiczne krwi  wzrost liczby erytrocytów, stężenia
hemoglobiny, hematokrytu i średniej objętości krwinki czerwonej (MCV);
obniżenie średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC);
b) obniżenie osmolarności osocza;
c) wzrost stężenia białka całkowitego w osoczu; obniżenie stężenia sodu w
osoczu (wymaga różnicowania z innymi przyczynami hiponatremii).
Leczenie odwodnienia hipotonicznego
1. Ocena wielkości niedoboru sodu i wody
a) kryteria kliniczne:
Zawroty głowy, osłabienie i hipotonia ortostatyczna przy prawidłowym ciśnieniu
tętniczym w pozycji leżącej sugerują niedobór chlorku sodu w ilości 0,5 g/kg m.c.
Nudności, wymioty, bóle głowy, apatia i hipotonia w pozycji leżącej przy skurczowym
ciśnieniu tętniczym nie mniejszym niż 90 mm Hg sugerują niedobór 0,5 0,75 g/kg
m.c.
Zaburzenia świadomości i hipotonia w pozycji leżącej (skurczowe ciśnienie tętnicze
poniżej 90 mm Hg) sugerują niedobór 0,75 1,25 g/kg m.c.
b) kryteria laboratoryjne
Niedobór sodu (N) można ocenić na podstawie aktualnego stężenia jonów sodowych
w osoczu:
N = [140  Naakt w mmol/l] x 0,6 x masa ciała w kg
Sposób wyrównywania niedoborów sodu w odwodnieniu hipotonicznym zostanie
przedstawiony przy omawianiu hiponatremii.
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
Przewodnienie izotoniczne charakteryzuje się wzrostem objętości przestrzeni
wodnej pozakomórkowej wskutek zwiększenia zawartości izotonicznego
roztworu chlorku sodu.
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA IZOTONICZNEGO:
1.nadmierna podaż izotonicznego roztworu chlorku sodu lub
innego płynu izotonicznego o składzie zbliżonym do płynu
pozakomórkowego pozanaczyniowego u chorych z upośledzoną
czynnością nerek;
1.choroby serca;
1.choroby wątroby;
1.choroby nerek;
1.zaburzenia hormonalne, np. zespół Cushinga, leczenie
glukokortykosterydami.
Objawy kliniczne przewodnienia izotonicznego
Przewodnienie izotoniczne objawia się obrzękami, które pojawiają się dopiero
po osiągnięciu pewnych rozmiarów indywidualnych u poszczególnych chorych
(4 7 l). Wyróżnia się obrzęki umiejscowione (np. pochodzenia zapalnego,
alergiczne) i obrzęki ogólne.
Patomechanizm obrzęków uogólnionych i ich leczenie będą przedstawione przy
omówieniu poszczególnych zespołów chorobowych.
Leczenie przewodnienia izotonicznego obejmuje:
1. Leczenie choroby podstawowej.
1. Ograniczenie spożycia soli i wody w pożywieniu.
2. Wyrównanie niedoborów białkowych (w marskości wątroby, a
zwłaszcza obrzękach głodowych).
3. Podawanie środków moczopędnych  sodopędnych, o działaniu
antykaluretycznym.
4. Podawanie antagonistów aldosteronu (np. spironolakton).
5. Podawanie glukokortykosteroidów, zwłaszcza w obrzękach
sercowych i wątrobowych z hiponatremią: hamują one
antydiuretyczne działanie wazopresyny.
W przyszłości zastosowanie mogą znalez
ć antagoniści receptorów ET1 (np.
bosentan) oraz akwaretyki (niebiałkowe leki blokujące receptory AVP-1 i AVP-2).
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
Przewodnienie hipertoniczne charakteryzuje się wzrostem osmolarności płynu
pozakmórkowego, wzrostem objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej i
zmniejszeniem objętości przestrzeni wodnej śródkomórkowej (odwodnieniem
komórkowym).
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:
1. najczęściej nadmierna pozajelitowa podaż roztworów
hipertonicznych i izotonicznych chlorku sodu:
"
u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek;
"
u chorych wykazujących wzmożone wydzielanie ADH (np.
bezpośrednio po zabiegu operacyjnym);
" u chorych ze wzmożonym wydzielaniem glukokortykoidów i
mineralokortykoidów (np. w czasie wstrząsu, nadczynności
gluko- i mineralokortykoidowej kory nadnerczy).
2. nadmierna podaż doustna hipertonicznych płynów
elektrolitowych  picie wody morskiej przez rozbitków, karmienie
dzieci obficie solonymi pokarmami).
Objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego
Na objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego składają się objawy
zwiększonej objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej oraz inne objawy.
A. Objawy zwiększonej objętości wodnej przestrzeni pozakomórkowej:
" obrzęki;
" wzrost ciśnienia żylnego;
" zastój w krążeniu płucnym (np. na zdjęciu rtg) z dusznością,
przyspieszeniem i pogłębieniem oddechu;
" ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub nieznacznie podwyższone;
" objawy niewydolności lewokomorowej serca, przy znacznym
przewodnieniu  ostra niewydolność lewokomorowa serca;
B. Inne objawy przewodnienia hipertonicznego: zaczerwienienie skóry,
wzrost temperatury ciała, wzmożenie odruchów ścięgnistych, duże
pragnienie (!!!). Ponadto niepokój, zaburzenia świadomości, senność,
a nawet śpiączka.
Badania laboratoryjne w przewodnieniu hipertonicznym
1) badanie morfologiczne krwi  zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia
hemoglobiny i objętości krwinki czerwonej (MCV), natomiast zwiększenie
zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC).
2) wzrost osmolarności osocza, stężenia sodu w osoczu i obniżenie stężenia
białka całkowitego w osoczu.
Leczenie przewodnienia hipertonicznego
1) dieta bezsolna (ryżowo-owocowa);
2) odstawienie infuzji płynów zawierających sód;
3) stosowanie sodopędnych środków moczopędnych;
4) Podawanie w infuzji dożylnej 5% roztworu glukozy, jeśli czynność nerek jest
dostatecznie sprawna.
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE (ZATRUCIE WODNE)
Przewodnienie hipotoniczne jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych
nadmierną retencją wolnej wody. Zawartość sodu ogólnoustrojowego jest prawidłowa,
podwyższona lub czasem nieznacznie obniżona. Przewodnienie hipotoniczne
przebiega ze wzrostem objętości przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:
Przyczyną przewodnienia hipotonicznego jest nadmierna podaż płynów
bezelektrolitowych (doustnie lub pozajelitowo) w następujących sytuacjach
klinicznych:
1) u chorych z upośledzoną czynnością wydalania wody przez nerki;
2) u chorych z nadmiernym nieadekwatnym wydzielaniem ADH:
" zespół nieodpowiedniego wydzielania ADH (SIADH);
" porfiria;
" urazy czaszki;
" stany zapalne mózgu i płuc (gruz
lica i aspergiloza płuc);
" u chorych przyjmujących niektóre leki  np. pochodne sulfonylomocznika,
karbamazepin (amizepin), amitryptylina, tioridazyna, leki moczopędne,
cyklofosfamid, winkrystyna.
3) paraendokrynopatie  rak owsianokomórkowy oskrzeli, rak dwunastnicy i trzustki
lub grasiczak (w tych nowotworach wykryto we krwi obecność substancji podobnej
do ADH).
Objawy przewodnienia hipotonicznego
Na symptomatologię kliniczną przewodnienia hipotonicznego składają się:
1) Objawy obrzęku mózgu  osłabienie, nudności, wymioty, brak łaknienia, stany
splątania, kurcze grup mięśniowych, wzmożenie odruchów ścięgnistych, drgawki,
śpiączka. Czasem może być nierówność z
renic. Z reguły nie ma wzmożonego
pragnienia !
1) Objawy wzrostu objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej  wzrost ciśnienia
tętniczego, zwolnienie czynności serca.
1) Początkowo wzrost diurezy (mocz izostenuryczny), póz
niej skąpomocz i bezmocz.
Najczęściej nie ma obrzęków (wyjątek: przewlekła niewydolność krążenia,
niewyrównana marskość wątroby).
Badania laboratoryjne
a) badanie morfologiczne krwi  zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i
zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC); hematokryt jest prawidłowy lub
nieznacznie obniżony; objętość krwinki czerwonej (MCV) jest podwyższona.
a) stężenie sodu i białka całkowitego w osoczu, a także osmolarność osocza są
obniżone.
Leczenie odwodnienia hipotonicznego
1) Konsekwentne ograniczenie podaży wody. Nie podawać hipertonicznego
roztworu chlorku sodu z wyjątkiem hiponatremii zagrażającej życiu lub
niedoboru sodu w ustroju.
1) Diureza osmotyczna  podać 100 ml 20% mannitolu szybko dożylnie. Jeśli
diureza wzrasta powyżej 100 ml/h, to dawki te można powtarzać do łącznej
dawki 500 600 ml mannitolu.
1) W ciężkich przypadkach dializa otrzewnej lub hemodializa z
hiperosmolarnym płynem dializacyjnym (10 g glukozy na 1 l płynu).
1) W obrzękach pochodzenia sercowego lub wątrobowego 
glukokortykosteroidy (np. Encorton 30  40 mg), ograniczenie spożycia
wolnej wody i uzupełnienie niedoborów potasu.