ZABURZENIA RÓWNOWAGI
WODNEJ
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRAWA RZ
DZ
CE RÓWNOWAG
WODNO-ELEKTROLITOW

Równowagą wodno-elektrolitową rządzą trzy prawa:
1. prawo elektroobojętności płynów ustrojowych  wszystkie płyny
ustrojowe we wszystkich przestrzeniach wodnych sÄ… elektrycznie
obojętne, tzn. suma ładunków ujemnych jest równa sumie ładunków
dodatnich w danym płynie ustrojowym;
2. prawo izoosmolarności płynów ustrojowych  ciśnienie
osmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest
jednakowe;
3. prawo izojonii  dÄ…\
ność ustroju do utrzymywania stałego stę\
enia
jonów, w tym równie\
jonów wodorowych.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Materiał edukacyjny wyłącznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Skład elektrolitowy osocza i płynu pozakomórkowego jest bardzo podobny.
Natomiast skład elektrolitowy płynu śródkomórkowego ró\
ni siÄ™ istotnie od
składu płynu pozakomórkowego:
a. głównym kationem osocza i płynu śródmią\
szowego
(pozakomórkowego pozanaczyniowego) jest kation sodowy, a
głównymi anionami  jony chlorkowe i wodorowęglanowe;
b. głównym kationem płynu śródkomórkowego jest jon potasowy, a
głównymi anionami  jony fosforanowe i białczany.
Mimo istnienia ró\
nic w łącznej ilości kationów i anionów między płynami
śródkomórkowymi i pozakomórkowymi, ich molalność jest jednakowa. Jest to
spowodowane wielkocząsteczkowym charakterem białczanów wywierających
wywierających tylko niewielkie ciśnienie osmotyczne, określane jako ciśnienie
onkotyczne.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
REGULACJA SKA
ADU I OBJ
TOÅšCI PA
YNÓW USTROJOWYCH
Regulacja stałości środowiska wewnętrznego (czyli homeostazy ustrojowej) polega
na utrzymaniu:
1. izohydrii  stałego stę\
enia jonów wodorowych;
2. izotonii  fizjologicznego efektywnego ciśnienia osmotycznego.
3. W warunkach prawidłowych waha się ono w wąskich granicach:
286  292 mHmol/kg H2O;
4. izojonii  fizjologicznego składu płynów ustrojowych;
5. izowolemii  fizjologicznych wielkości przestrzeni wodnych.
Stałość środowiska wewnętrznego jest wynikiem interakcji kilku mechanizmów:
1. bezpośredniej reakcji nerek i płuc przed otrzymaniem sygnałów
nerwowych lub hormonalnych (jest to tzw. autoregulacja);
2. bezpośrednim oddziaływaniem na czynność nerek i płuc bodz
ców
nerwowych, osmoreceptorów, chemoreceptorów, baroreceptorów i
narządów wewnętrznego wydzielania.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZEMIANA WODY W USTROJU
Dobowa przemiana wodna u dorosłego człowieka zdrowego przy średniej
temperaturze, bez obciÄ…\
enia pracÄ… fizycznÄ… i bodz
cami psychicznymi, na
przeciętnej fizjologicznej diecie wynosi około 2500 ml/dobę (3 4% masy ciała).
U niemowląt i małych dzieci przemiana ta jest większa i wynosi 12 16% masy
ciała.
Bilans wodny
Pobór wody Utrata wody
1. Woda preformowana 1. Perspiratio insensibilis
a. płyny 1500 ml a. utrata przez płuca 400 ml
b. woda zawarta w b. utrata przez skórę 500 ml
pokarmach 700 ml 2. Z moczem 1500 ml
2. Woda oksydacyjna 300 ml 3. Z kałem 100 ml
Razem: 2500 ml Razem: 2500 ml
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Wodę preformowaną stanowią płyny wypijane w czasie
posiłków oraz woda zawarta w pokarmach stałych i półstałych.
Woda oksydacyjna powstaje w czasie spalania
węglowodanów, tłuszczów i białek.
Perspiratio insensibilis to parowanie niewyczuwalne przez
płuca i przez skórę. Utrata wody tymi drogami jest
obligatoryjna i zachodzi równie\
w stanach du\
ego
odwodnienia. Wzmaga się równie\
ze wzrostem temperatury
ciała: na ka\
dy 1oC powy\
ej 37oC parowanie niewidoczne
wzrasta o 500 ml/dobÄ™.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
ZABURZENIA PRZEMIANY WODNEJ
Zaburzenia przemiany wodnej są ściśle związane ze zmianami efektywnej
osmolarności płynów ustrojowych, która zale\
y głównie od stę\
enia sodu,
glukozy i mocznika w surowicy krwi.
Zaburzenia osmolarności płynów ustrojowych są wynikiem wzrostu lub
niedoboru wolnej wody, tj. wody nie zawierajÄ…cej substancji osmotycznie
czynnych.
Niedobór wody prowadzi do wzrostu osmolarności płynów ustrojowych, zaś
nadmiar  do zmniejszenia osmolarności płynów ustrojowych. Poniewa\

najwa\
niejszym składnikiem osocza determinującym jego osmolarność jest
sód, wobec tego zmiany stę\
enia sodu w osoczu stanowią względnie
wierne odbicie zmian osmolarności zachodzących w płynach ustrojowych.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Stosunek bilansu sodowego do bilansu wolnej wody stanowi
podstawę podziału wszystkich zaburzeń przemiany wodnej i sodowej:
Podział zaburzeń przemiany wodnej i sodowej
StÄ™\
enie sodu Odwodnienie Przewodnienie
poni\
ej 135 mmol/l hipotoniczne hipotoniczne
135  145 mmol/l izotoniczne izotoniczne
powy\
ej 145 mmol/l hipertoniczne hipertoniczne
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Zaburzenia te dzielimy na stany przewodnienia i odwodnienia. Zarówno
przewodnienie, jak i odwodnienie mo\
e być:
1. izotoniczne  pobierana i utracona woda zawiera elektrolity w
stÄ™\
eniu izotonicznym, tj. 290 mmol/kg H2O;
2. hipertoniczne  ustrój traci proporcjonalnie więcej wody ni\

elektrolitów lub pobiera płyn hipertoniczny;
3. hipotoniczne  ustrój traci proporcjonalnie więcej substancji
osmotycznie czynnych ni\
wody lub pobiera płyn hipotoniczny.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA
Opiera się ona na ocenie zmian objętości płynu przestrzeni pozakomórkowej i
śródkomórkowej oraz jego składu elektrolitowego. Ocena ta opiera się na:
a. danych z wywiadu;
b. wyniku badania przedmiotowego;
c. wynikach badań dodatkowych.
Dane z wywiadu: Pragnienie, uczucie suchości błony śluzowej jamy ustnej,
wymioty, biegunki, obfite poty, utrata płynów ustrojowych przez przetoki
lub drogą odsysania, spadek diurezy, gwałtowne zmniejszenie masy ciała.
Uczucie znacznego osłabienia, omdlenie w pozycji stojącej.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA c.d.
Badanie przedmiotowe. Przy podejrzeniu odwodnienia zwracamy uwagÄ™ na:
" obni\
enie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pozycji stojącej;
" zmniejszenie napięcia gałek ocznych;
" niewypełnienie \
ył szyjnych w pozycji stojącej, nawet po lekkim ucisku
szyi;
" osłabienie elastyczności skóry ( skóra plastelinowa ;  objaw fałdu
skórnego );
" suchość skóry w okolicach pachowych i pachwinowych;
" suchość błon śluzowych;
" zmniejszenie diurezy.
Jeśli mamy do czynienia z przewodnieniem, to zwracamy uwagę na:
" obrzęki;
" zastój w krą\
eniu płucnym;
" tendencję do nadciśnienia tętniczego.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA c.d.
Badania dodatkowe obejmujÄ…:
" pomiar ośrodkowego ciśnienia \
ylnego;
" pomiar rozkurczowego ciśnienia tętniczego w tętnicy płucnej;
" badanie morfologiczne krwi z uwzględnieniem: liczby erytrocytów,
stÄ™\
enia hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości erytrocyta (MCV) i
średniego stę\
enia hemoglobiny w erytrocycie (MCHC);
" oznaczenie stÄ™\
enia sodu w osoczu;
" oznaczenie stÄ™\
enia białka całkowitego w osoczu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
Odwodnienie izotoniczne dotyczy tylko przestrzeni wodnej pozakomórkowej
(zarówno pozanaczyniowej, jak i śródnaczyniowej). Charakteryzuje się utratą
izotonicznego roztworu sodu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Odwodnienie izotoniczne jest zazwyczaj postacią przejściową odwodnienia;
zawsze stanowi okres wstępny do jednej z pozostałych odmian odwodnienia.
Jeśli w okresie odwodnienia izotonicznego chory z jakichś powodów nie
przyjmuje wody (ani nie jest odpowiednio leczony), to postępujące nieuniknione
straty wody (perspiratio insensibilis) spowodują wzrost ciśnienia osmotycznego
płynów pozakomórkowych i rozwinie się odwodnienie hipertoniczne.
Częściej jednak dochodzi do rozcieńczenia środowiska wewnętrznego wodą
endogenną i egzogenną, dochodzi do hipotonii komórkowej i rozwija się zespół
odwodnienia hipotonicznego.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO:
1) nadmierna utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy:
a. wymioty;
b. biegunki;
c. utrata soków trawiennych przez przetoki;
d. odsysanie treści \
ołądkowej i jelitowej.
2) wzmo\
one wydalanie sodu przez nerki:
a. nadmierne stosowanie środków moczopędnych (sodopędnych i
osmotycznych);
b. niedobór mineralokortykoidów i glikokortykoidów;
c. faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek;
d. wielomocz po usunięciu przeszkody w odpływie moczu (tzw. wielomocz
poobturacyjny).
3) utrata krwi;
4) ucieczka płynów do tzw. trzeciej przestrzeni:
a. płyn w jamie opłucnej;
b. niedro\
ność jelit;
c. zapalenie otrzewnej;
d. ucieczka płynów do tkanek dotkniętych urazem (oparzenia).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
OBJAWY KLINICZNE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO
Jeśli odwodnienie izotoniczne rozwija się wolno, to objawy mogą wystąpić dopiero po
zmniejszeniu przestrzeni wodnej o 3 5 l. DominujÄ…cym objawem odwodnienia
izotonicznego jest hipowolemia, która powoduje zaburzenia czynności:
a) układu krą\
enia  pod postaciÄ… tachykardii, obni\
enia ciśnienia tętniczego
(zwłaszcza w pozycji stojącej), niewypełnienia się \
ył szyjnych w pozycji le\
Ä…cej
(nawet przy lekkim ucisku na szyjÄ™);
b) nerek  pod postaciÄ… spadku diurezy, wzrostu stÄ™\
enia mocznika i kreatyniny,
wzrostu gęstości moczu > 1,015 i obni\
enia stÄ™\
enia sodu w moczu < 20 mmol/l;
c) ośrodkowego układu nerwowego  pod postacią wzmo\
onego pragnienia,
ogólnego osłabienia, apatii, zwolnienia reakcji na bodz
ce zewnętrzne, a nawet
śpiączki.
d) przewodu pokarmowego  brak łaknienia, nudności, wymioty, wzdęcie
brzucha;
e) innych narządów  zmniejszenie napięcia i elastyczności tkanek, zmniejszenie
napięcia gałek ocznych i mięśni szkieletowych, suchość skóry i błon śluzowych,
zmniejszenie masy ciała proporcjonalnie do wielkości utraty płynów (wyjątek:
jeśli oligowolemia jest spowodowana przemieszczeniem płynów ustrojowych do
 trzeciej przestrzeni , to masa ciała nie ulega zmianie).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Badania dodatkowe:
a) obraz morfologiczny krwi: wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej,
hematokrytu i stÄ™\
enia hemoglobiny (z wyjÄ…tkiem odwodnienia izotonicznego
wywołanego krwotokiem). Średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) i średnie
stÄ™\
enie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) są prawidłowe.
b) stÄ™\
enie sodu w osoczu jest prawidłowe;
c) stÄ™\
enia białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w osoczu wzrastają.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO
I. Co podawać?
1) je\
eli przyczynÄ… odwodnienia izotonicznego jest krwotok, to leczeniem z
wyboru jest koncentrat krwinek czerwonych lub roztwory onkotycznie czynne
(osocze, roztwór albuminy, dekstran);
2) utratę płynu pozakomórkowego nale\
y uzupełnić 0,9% roztworem chlorku
sodu lub roztworami o składzie zbli\
onym do płynu pozakomórkowego, np.
płynem wieloelektrolitowym.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
II. Ile podawać?
Ilość podawanych płynów opieramy na kryteriach klinicznych i na kryteriach
laboratoryjnych.
Kryteria kliniczne:
a) je\
eli stwierdza się osłabienie, tachykardię i tendencję do omdlenia
ortostatycznego (przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym w pozycji le\
Ä…cej), to
przemawia to za zmniejszeniem objętości przestrzeni komórkowej o 2 l.
b) je\
eli występuje apatia, wymioty, skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji
le\
ącej waha się między 80 i 100 mm Hg, to zwykle mamy do czynienia z
utratą 4 litrów płynu pozakomórkowego.
c) przy spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poni\
ej 80 mm Hg niedobór
płynu pozakomórkowego wynosi 5 6 l.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
Kryteria laboratoryjne:
Niedobór płynu pozakomórkowego (DECF) w litrach mo\
na obliczyć w oparciu
o wartości hematokrytu na podstawie wzoru:
0,2 x MC (kg) Htakt - Htpraw
DECF (w litrach) =
X
1 - Htpraw Htakt
gdzie MC  masa ciała.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO c.d.
III. Jak podawać?
1. U chorego ze spadkiem ciśnienia tętniczego, z zaburzeniami \
ołądkowo-
jelitowymi i zaburzeniami świadomości płyny podajemy pozajelitowo.
2. W innych przypadkach podajemy płyny doustnie (najlepiej solony bulion).
Przy utracie płynów poni\
ej 2 l w pierwszej dobie podajemy 75% obliczonej
objętości. Jeśli utrata płynów przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy
50% obliczonej ilości płynów. Niezale\
nie od tego chory powinien
otrzymywać dodatkowo wodę i sól w ilości wynikającej z bie\
Ä…cego bilansu
wodnego.
Równolegle wyrównujemy inne współistniejące zaburzenia elektrolitowe i
białkowe.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Odwodnienie hipertoniczne to zespół objawów klinicznych spowodowanych
niedostatecznÄ… poda\
ą wody albo utratą wody lub płynów hipotonicznych.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Przy utracie czystej wody dochodzi do równomiernego zmniejszenia objętości
przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.
Przy utracie płynów hipotonicznych objętość przestrzeni pozakomórkowej
zmniejsza siÄ™ bardziej ni\
objętość przestrzeni śródkomórkowej.
W wyniku nadmiernej utraty wolnej wody dochodzi do hiperosmolarności płynów
ustrojowych.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:
1. Niedostateczna poda\
wody:
" u chorych nieprzytomnych \
ywionych roztworami hipertonicznymi
przez zgłębnik zało\
ony do \
ołądka;
" u chorych z zaburzeniami połykania;
" u chorych z zaburzeniami czynności ośrodka pragnienia, zwłaszcza u
osób starszych (np. choroby zapalne lub zwyrodnieniowe
ośrodkowego układu nerwowego).
2. Utrata wody:
" przez płuca  hiperwentylacja, nadmierna utrata wody przez otwór
tracheostomijny;
3. Utrata płynu hipotonicznego:
" przez skórę  wzrost parowania niewyczuwalnego u chorych
gorÄ…czkujÄ…cych, nadmierne pocenie siÄ™ (pot jest hipotoniczny w stosunku
do osocza!);
" przez przewód pokarmowy  wodniste biegunki;
" przez nerki  moczówka podwzgórzowa (prosta), moczówka nerkowa,
przewlekła niewydolność nerek w okresie wyrównania i
niewyrównania, faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności
nerek.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego
Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego zale\
y od stopnia hipowolemii i
szybkości jej narastania.
W nagłym odwodnieniu są one bardziej wyra\
one i zale\
Ä… od odwodnienia
komórek ośrodkowego układu nerwowego: jest to silne pragnienie, ogólne
osłabienie, brak zdolności koncentracji, splątanie, niepokój, pobudzenie, drgawki
i śpiączka. Pojawia się gorączka pochodzenia mózgowego. Objawy te są
związane ze zmniejszeniem masy mózgowej, która prowadzi do uszkodzenia
naczyń, głównie naczyń opon mózgowych.
Przy wolno rozwijającym się odwodnieniu w tkance mózgowej i erytrocytach
dochodzi do wzmo\
onej wewnątrzkomórkowej produkcji substancji osmotycznie
czynnych (inozytol, glicerofosfocholina, aminokwasy), znoszÄ…cych gradient
osmotyczny uwarunkowany hipertonią płynu pozakomórkowego i
zapobiegających zmniejszeniu objętości komórek. Dlatego obraz kliniczny wolno
rozwijajÄ…cego siÄ™ odwodnienia hipertonicznego przebiega z mniej wyra\
onymi
objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Objawy kliniczne odwodnienia hipertonicznego obejmujÄ…:
" uczucie suchości w jamie ustnej;
" trudności w połykaniu;
" zmniejszenie diurezy;
" przy du\
ym odwodnieniu tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego.
Objawy laboratoryjne odwodnienia hipertonicznego obejmujÄ…:
" badanie morfologiczne krwi  wzrost liczby erytrocytów, stę\
enia
hemoglobiny i średniej zawartości hemoglobiny w krwince
czerwonej (MCHC); średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) jest
zmniejszona; hematokryt mo\
e być prawidłowy (na skutek
odwodnienia krwinek czerwonych) lub nieznacznie
zwiększony.
" badanie ogólne moczu  cię\
ar właściwy moczu jest zwykle
powy\
ej 1,020 (z wyjątkiem moczówki prostej i nerkowej,
izostenurii i diurezy osmotycznej);
" wzrasta stÄ™\
enie sodu, białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w
osoczu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO
I. Co podawać?
Niedobór wolnej wody uzupełnia się roztworami bezelektrolitowymi, nie
zawierającymi związków osmotycznie czynnych. Najlepiej podawać 5%
(izotoniczny) roztwór glukozy pozajelitowo, albo czystą wodę lub osłodzoną
herbatÄ™ doustnie.
Jeśli w czasie podawania roztworów glukozy wystąpią objawy upośledzenia
sprawności ośrodkowego układu nerwowego lub objawy wzmo\
onego ciśnienia
śródczaszkowego, to mo\
e to być dowód na rozpoczynający się obrzęk
mózgu (uwarunkowany tzw. izotonicznym zatruciem wodnym). Wówczas nale\
y
pilnie podać roztwór hipertoniczny: 3% lub 10% roztwór chlorku sodu, albo 20%
roztwór mannitolu do\
ylnie.
Przy odwodnieniu spowodowanym utratą płynów hipotonicznych nale\
y
podawać pozajelitowo 0,9% roztwór chlorku sodu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO c.d.
II. Ile podawać?
Ilość podawanych płynów określamy na podstawie kryteriów klinicznych i
kryteriów laboratoryjnych.
Kryteria kliniczne:
Pragnienie, spadek diurezy godzinowej poni\
ej 25 ml/h i brak zmian na błonach
śluzowych wskazują na niedobór wody w ilości 1 2 l.
Wzmo\
one pragnienie, skąpomocz, osłabienie i suchość śluzówek jamy ustnej
przemawiają za niedoborem wody w ilości 4 l.
Jeśli do powy\
szych objawów dołączają się zaburzenia świadomości i czynności
krÄ…\
enia, to niedobór wody sięga 7 8 l.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO c.d.
Kryteria laboratoryjne:
Niedobór wody (DH2O) w litrach oblicza się w oparciu o stę\
enia sodu w osoczu,
wykorzystując następujący wzór:
Napraw - Naakt
X 0,6 x masa ciała w kg
DH2O =
Napraw
Je\
eli niedobór wody nie przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy 75%
obliczonego niedoboru płynu.
Je\
eli deficyt wody przekracza 2 l, to ilość podanego płynu nale\
y uzale\
nić od
czasu, w jakim rozwinęło się odwodnienie:
a. przy ostrym odwodnieniu (trwającym 12  24 h) podawać taką ilość, aby
szybkość spadku osmolarności osocza była poni\
ej 2 mmol/kg H2O);
b. je\
eli odwodnienie jest przewlekłe (tzn. trwa ponad 24 h), to płyny nale\
y
podawać z taką szybkością, aby osmolarność płynów zmniejszała się z
szybkością nie większą ni\
1 mmol/kg H2O).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
Odwodnienie hipotoniczne jest spowodowane niedoborem sodu i wody, przy czym
niedobór sodu jest nieproporcjonalnie mniejszy w stosunku do niedoboru wody.
Hipotonia płynu pozakomórkowego jest przyczyną przemieszczania wody do komórek,
co pogłębia istniejącą hipowolemię i jednocześnie zwiększa przestrzeń wodną
śródkomórkową.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:
1) stany chorobowe wymienione wśród przyczyn odwodnienia izotonicznego;
2) utrata sodu przez nerki wskutek zmian w ośrodkowym układzie nerwowym 
zapalenie mózgu, zmiany zwyrodnieniowe naczyń mózgowych, nowotwory
tylnej części wzgórza i czwartej komory;
3) podawanie czystej wody lub nadmiernej ilości roztworów glukozy chorym z
odwodnieniem izotonicznym i hipertonicznym.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego
Na obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego składają się:
1) objawy obrzęku komórek, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego 
ogólne osłabienie, apatia, bóle głowy, zaburzenia świadomości, skłonność do
drgawek. Chorzy nie skar\
Ä… siÄ™ na wzmo\
one pragnienie!
2) objawy hipowolemii  hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, skłonność do
omdleń, tachykardia, bardzo słabe wypełnienie \
ył szyjnych u chorych
le\
Ä…cych; ponadto skÄ…pomocz, wzrost stÄ™\
enia mocznika i kreatyniny w
osoczu. StÄ™\
enie sodu w moczu jest poni\
ej 30 mmol/l (z wyjÄ…tkiem choroby
Addisona i przypadków przebiegających z utratą sodu z moczem).
3) inne objawy  kurcze mięśniowe, obni\
one napięcie gałek ocznych i
elastyczności skóry, brak łaknienia, wymioty (atonia błony mięśniowej \
ołądka
lub skurcz odz
wiernika), stany gorÄ…czkowe.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Badania laboratoryjne
a) badanie morfologiczne krwi  wzrost liczby erytrocytów, stę\
enia
hemoglobiny, hematokrytu i średniej objętości krwinki czerwonej (MCV);
obni\
enie średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC);
b) obni\
enie osmolarności osocza;
c) wzrost stÄ™\
enia białka całkowitego w osoczu; obni\
enie stÄ™\
enia sodu w
osoczu (wymaga ró\
nicowania z innymi przyczynami hiponatremii).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Leczenie odwodnienia hipotonicznego
1. Ocena wielkości niedoboru sodu i wody
a) kryteria kliniczne:
Zawroty głowy, osłabienie i hipotonia ortostatyczna przy prawidłowym ciśnieniu
tętniczym w pozycji le\
ącej sugerują niedobór chlorku sodu w ilości 0,5 g/kg m.c.
Nudności, wymioty, bóle głowy, apatia i hipotonia w pozycji le\
Ä…cej przy skurczowym
ciśnieniu tętniczym nie mniejszym ni\
90 mm Hg sugerują niedobór 0,5 0,75 g/kg
m.c.
Zaburzenia świadomości i hipotonia w pozycji le\
ącej (skurczowe ciśnienie tętnicze
poni\
ej 90 mm Hg) sugerują niedobór 0,75 1,25 g/kg m.c.
b) kryteria laboratoryjne
Niedobór sodu (N) mo\
na ocenić na podstawie aktualnego stę\
enia jonów sodowych
w osoczu:
N = [140  Naakt w mmol/l] x 0,6 x masa ciała w kg
Sposób wyrównywania niedoborów sodu w odwodnieniu hipotonicznym zostanie
przedstawiony przy omawianiu hiponatremii.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
Przewodnienie izotoniczne charakteryzuje się wzrostem objętości przestrzeni
wodnej pozakomórkowej wskutek zwiększenia zawartości izotonicznego
roztworu chlorku sodu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA IZOTONICZNEGO:
1. nadmierna poda\
izotonicznego roztworu chlorku sodu lub
innego płynu izotonicznego o składzie zbli\
onym do płynu
pozakomórkowego pozanaczyniowego u chorych z upośledzoną
czynnością nerek;
2. choroby serca;
3. choroby wÄ…troby;
4. choroby nerek;
5. zaburzenia hormonalne, np. zespół Cushinga, leczenie
glukokortykosterydami.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Objawy kliniczne przewodnienia izotonicznego
Przewodnienie izotoniczne objawia się obrzękami, które pojawiają się dopiero
po osiągnięciu pewnych rozmiarów indywidualnych u poszczególnych chorych
(4 7 l). Wyró\
nia się obrzęki umiejscowione (np. pochodzenia zapalnego,
alergiczne) i obrzęki ogólne.
Patomechanizm obrzęków uogólnionych i ich leczenie będą przedstawione przy
omówieniu poszczególnych zespołów chorobowych.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Leczenie przewodnienia izotonicznego obejmuje:
1. Leczenie choroby podstawowej.
1. Ograniczenie spo\
ycia soli i wody w po\
ywieniu.
2. Wyrównanie niedoborów białkowych (w marskości wątroby, a
zwłaszcza obrzękach głodowych).
3. Podawanie środków moczopędnych  sodopędnych, o działaniu
antykaluretycznym.
4. Podawanie antagonistów aldosteronu (np. spironolakton).
5. Podawanie glukokortykosteroidów, zwłaszcza w obrzękach
sercowych i wÄ…trobowych z hiponatremiÄ…: hamujÄ… one
antydiuretyczne działanie wazopresyny.
W przyszłości zastosowanie mogą znalez
ć antagoniści receptorów ET1 (np.
bosentan) oraz akwaretyki (niebiałkowe leki blokujące receptory AVP-1 i AVP-2).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
Przewodnienie hipertoniczne charakteryzuje się wzrostem osmolarności płynu
pozakmórkowego, wzrostem objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej i
zmniejszeniem objętości przestrzeni wodnej śródkomórkowej (odwodnieniem
komórkowym).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:
1. najczęściej nadmierna pozajelitowa poda\
roztworów
hipertonicznych i izotonicznych chlorku sodu:
" u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek;
" u chorych wykazujÄ…cych wzmo\
one wydzielanie ADH (np.
bezpośrednio po zabiegu operacyjnym);
" u chorych ze wzmo\
onym wydzielaniem glukokortykoidów i
mineralokortykoidów (np. w czasie wstrząsu, nadczynności
gluko- i mineralokortykoidowej kory nadnerczy).
2. nadmierna poda\
doustna hipertonicznych płynów
elektrolitowych  picie wody morskiej przez rozbitków, karmienie
dzieci obficie solonymi pokarmami).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego
Na objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego składają się objawy
zwiększonej objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej oraz inne objawy.
A. Objawy zwiększonej objętości wodnej przestrzeni pozakomórkowej:
" obrzęki;
" wzrost ciśnienia \
ylnego;
" zastój w krą\
eniu płucnym (np. na zdjęciu rtg) z dusznością,
przyspieszeniem i pogłębieniem oddechu;
" ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub nieznacznie podwy\
szone;
" objawy niewydolności lewokomorowej serca, przy znacznym
przewodnieniu  ostra niewydolność lewokomorowa serca;
B. Inne objawy przewodnienia hipertonicznego: zaczerwienienie skóry,
wzrost temperatury ciała, wzmo\
enie odruchów ścięgnistych, du\
e
pragnienie (!!!). Ponadto niepokój, zaburzenia świadomości, senność,
a nawet śpiączka.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Badania laboratoryjne w przewodnieniu hipertonicznym
1) badanie morfologiczne krwi  zmniejszenie liczby erytrocytów, stę\
enia
hemoglobiny i objętości krwinki czerwonej (MCV), natomiast zwiększenie
zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC).
2) wzrost osmolarności osocza, stę\
enia sodu w osoczu i obni\
enie stÄ™\
enia
białka całkowitego w osoczu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Leczenie przewodnienia hipertonicznego
1) dieta bezsolna (ry\
owo-owocowa);
2) odstawienie infuzji płynów zawierających sód;
3) stosowanie sodopędnych środków moczopędnych;
4) Podawanie w infuzji do\
ylnej 5% roztworu glukozy, jeśli czynność nerek jest
dostatecznie sprawna.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE (ZATRUCIE WODNE)
Przewodnienie hipotoniczne jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych
nadmierną retencją wolnej wody. Zawartość sodu ogólnoustrojowego jest prawidłowa,
podwy\
szona lub czasem nieznacznie obni\
ona. Przewodnienie hipotoniczne
przebiega ze wzrostem objętości przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:
PrzyczynÄ… przewodnienia hipotonicznego jest nadmierna poda\
płynów
bezelektrolitowych (doustnie lub pozajelitowo) w następujących sytuacjach
klinicznych:
1) u chorych z upośledzoną czynnością wydalania wody przez nerki;
2) u chorych z nadmiernym nieadekwatnym wydzielaniem ADH:
" zespół nieodpowiedniego wydzielania ADH (SIADH);
" porfiria;
" urazy czaszki;
" stany zapalne mózgu i płuc (gruz
lica i aspergiloza płuc);
" u chorych przyjmujących niektóre leki  np. pochodne sulfonylomocznika,
karbamazepin (amizepin), amitryptylina, tioridazyna, leki moczopędne,
cyklofosfamid, winkrystyna.
3) paraendokrynopatie  rak owsianokomórkowy oskrzeli, rak dwunastnicy i trzustki
lub grasiczak (w tych nowotworach wykryto we krwi obecność substancji podobnej
do ADH).
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Objawy przewodnienia hipotonicznego
Na symptomatologię kliniczną przewodnienia hipotonicznego składają się:
1) Objawy obrzęku mózgu  osłabienie, nudności, wymioty, brak łaknienia, stany
splątania, kurcze grup mięśniowych, wzmo\
enie odruchów ścięgnistych, drgawki,
śpiączka. Czasem mo\
e być nierówność z
renic. Z reguły nie ma wzmo\
onego
pragnienia !
2) Objawy wzrostu objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej  wzrost ciśnienia
tętniczego, zwolnienie czynności serca.
3) Początkowo wzrost diurezy (mocz izostenuryczny), póz
niej skÄ…pomocz i bezmocz.
Najczęściej nie ma obrzęków (wyjątek: przewlekła niewydolność krą\
enia,
niewyrównana marskość wątroby).
Badania laboratoryjne
a) badanie morfologiczne krwi  zmniejszenie liczby erytrocytów, stę\
enia hemoglobiny i
zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC); hematokryt jest prawidłowy lub
nieznacznie obni\
ony; objętość krwinki czerwonej (MCV) jest podwy\
szona.
b) stÄ™\
enie sodu i białka całkowitego w osoczu, a tak\
e osmolarność osocza są obni\
one.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©
Leczenie odwodnienia hipotonicznego
1) Konsekwentne ograniczenie poda\
y wody. Nie podawać hipertonicznego
roztworu chlorku sodu z wyjÄ…tkiem hiponatremii zagra\
ajÄ…cej \
yciu lub
niedoboru sodu w ustroju.
2) Diureza osmotyczna  podać 100 ml 20% mannitolu szybko do\
ylnie. Jeśli
diureza wzrasta powy\
ej 100 ml/h, to dawki te mo\
na powtarzać do łącznej
dawki 500 600 ml mannitolu.
3) W ciÄ™\
kich przypadkach dializa otrzewnej lub hemodializa z
hiperosmolarnym płynem dializacyjnym (10 g glukozy na 1 l płynu).
4) W obrzękach pochodzenia sercowego lub wątrobowego 
glukokortykosteroidy (np. Encorton 30  40 mg), ograniczenie spo\
ycia
wolnej wody i uzupełnienie niedoborów potasu.
Materiał edukacyjny wył
Ä…
cznie dla studentów UM w A
odzi  2007/2008©