Leczenie cukrzycy
EDUKACJA
EDUKACJA
dieta
w
a
y
a
l
n
s
i
l
o
i
Å‚
r
u
e
t
s
k
n
o
f
in
i
k
z
,
i
y
k
c
e
mo
z
l
a
n
s
y
+
Insuliny szybko działające
czas działania ~ 0 -15 min ~ 60 90min ~ 3 5h
" NovoRapid NovoPen 4 3,0 ml
" Humalog HumaPen 3,0 ml
" Apidra (glulizyna)
Insuliny krótko działające
czas działania ~ 0,5 h ~ 2 3h ~ 6 8h
Ludzkie
naboje 3,0ml
amp:

400, 1000 UJ
" Actrapid HM NovoPen 4 (1/60)
amp:

400, 1000 UJ
" Gensulin R GensuPen (2/40)
" Humulin R HumaPen EgroII (1/60) Luxor HD amp:

400, 1000 UJ
" Insuman Rapid OptiPen 2
" Polhumin R Ypsopen (1/60)
Zwierzęce
" Maxirapid CHO-S WO-S amp: 400, 800 UJ
" Sol. Neutralis CHO-S WO-S amp: 400, 800 UJ
Struktura pierwszorzędowa
S S
A
ańcuch A
1 21
S
S
S
S
A
ańcuch B
B28
B29
1 30
Pro
Lys
Pro28 Lys 29  Humalog
Asp (kw. asparaginowy) - NovoRapid
Struktura insuliny aspart
Struktura insuliny aspart
Pro
Asp
Phe Gly
Phe Arg
Tyr
Glu
Thr
Gly
Asp
Cys
Lys
B28
B30
Thr Asn Cys Val
A21
Tyr
Leu
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu
Gln
Glu
Gln
Tyr
Val
Cys Leu
Ser
Cys
Thr
Ser
Ile Cys Leu
His
Ser
Gly
Cys
Leu
Phe Val Asn Gln His
B1
Absorpcja insuliny
Analog insuliny Rozpuszczalna insulina ludzka
Analog insuliny Rozpuszczalna insulina ludzka
Czas absorpcji
Tkanka
Dimery
podskórna
Åšrednio Åšrednio
40-50 min 80-100 min
Monomery Monomery
Naczynie włosowate
Heller S. Presciber 2000; 11: 47-53
Profil działania
Profil działania
NovoRapid®
początek działania: 10-20 minut
rozpuszczalna
insulina ludzka
szczyt działania: 1-3 godziny
insulina NPH
koniec działania: 3-5 godzin
08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00
Wskazania do leczenia
szybkodziałającymi analogami insuliny
Cukrzyca typu 1
" Cukrzyca o chwiejnym przebiegu
" Skłonność do hiperglikemii poposiłkowej
" Cukrzyca z nadwagą lub otyłością
" Aktywny, nieregularny tryb życia
" Możliwość poprawy komfortu życia
J.A. Tuominen i wsp., Diabetologia 36, 106  111, 1995
Wskazania do leczenia szybkodziałającymi
Wskazania do leczenia szybkodziałającymi
analogami insuliny
analogami insuliny
Cukrzyca typu 2
" Wtórna nieskuteczność pochodnych SM u
młodych chorych na cukrzycę
" Cukrzyca skojarzona z otyłością
i dużym zapotrzebowaniem na insulinę
NovoRapid® Penfill 3 ml x 5 szt.
Systemy podawania insuliny
Novo Let
Novo
Innovo
Innovo
InnoLet
Pen 3
HumaPen Ergo
HumaJect
AutoPen
OptiSet
OptiPen
NovoPen® 3
Insuliny o pośrednim czasie działania
czas działania SL 1 1,5h ~ 4 8 ~ 12 14h
inne: 1,5 2,5h ~ 4 12 16 ~ 20 24h
Humanizowane
NovoPen 3,0 ml
" Insulatard HM (NPH)
NovoPen 3,0 ml
"
Mixtard 20, 30, 40, 50
NovoPen 3,0 ml
"
NovoMix 30, 50
Autopen 3,0 ml
"
Gensulin M 10, 20, 30, 40, 50
Autopen 3,0 ml
"
Gensulin N (NPH)
HumaPen 3,0 ml HumaJectN
" Humulin N (NPH)
"
Humulin M3
HumaPen 3,0 ml
"
Humalog Mix 25, Mix 50
HumaPen 3,0 ml
"
Insuman Basal (NPH)
OptiPen 2 3,0 ml
"
Insuman Comb 25/75
Zwierzęce
Autopen
"
Polhumin N (NPH)
" Semilente CHO-S WO-S
"
Polhumin Mix-2, 3, 4, 5
" Lente CHO-S WO-S
" Isophanicum CHO-S WO-S
Humalog Mix25
" 75% zawiesiny protaminowej insuliny lispro (NPL)
" 25% insuliny lispro
Ludzka Insulina
insulina Lispro
H L
Protamina Protamina
NPH NPL
Długodziałające analogi insuliny
Nazwa międzynarodowa Glargina Detemir
Nazwa handlowa Lantus Levemir
Modyfikacja czÄ…steczki Asn (A21)Gly Thr (B30)
Arg do B31 i B32 Lys (B29) +
14C kw. tł.
Początek działania 4 - 6 h 2 - 4 h
Szczyt brak 6  12 h
Czas działania > 24 h ok. 20 h
Dawkowanie 1 x /d 1  2 x /d
Insulina Glargina
Insulina Glargina
S S
A
ańcuch A
A21
1
GLY
S S
S
S
A
ańcuch B
B31 B32
1
ARG ARG
Rosskamp i wsp. Diabetes Care. 199; 23 (suppl 2)
Poziom infuzji glukozy ( klamra
euglikemiczna )
Cukrzyca typu 1
SC insulina
N=20
24
4.0
NPH
20
3.0
Ultralente
16
12
2.0
Pompa insulinowa
8
1.0 Lantus
4
0
0
0 4 8 12 16 20 24
czas (godziny)
Adapted with permission from Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142 248.
- 1
mol/kg/min
mg/kg/min
µ
Insuliny długo działające
czas dziaÅ‚ania ~ð ð3ð-ð4ð ~ð ð8 24 ~ð ð28 32 h
Zwierzęce
Humanizowane
(stężenie 80 IU/ml)
(stężenie 40 IU/ml, 100 IU/ml)
Ultralente WO-S
Ultratard HM
Ultralente CHO-S
Humulin U
Sposoby prowadzenia
insulinoterapii
" Konwencjonalna insulinoterapia (typ 2)
" Konwencjonalna insulinoterapia
zintensyfikowana (typ 2, czasem typ 1)
" Intensywna insulinoterapia: (typ 1)
- 4  6 iniekcji / 24 h
- pompy insulinowe
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia konwencjonalna:
Insulinoterapia konwencjonalna:
dawka insuliny > 30 j/dobÄ™
dawka insuliny > 30 j/dobÄ™
Mieszanka
Mieszanka
700 1800
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia konwencjonalna zintensyfikowana
Insulinoterapia konwencjonalna zintensyfikowana
Insulina
krótkodziałająca
Mieszanka
Mieszanka
700 1800
Intensywna insulinoterapia
Intensywna insulinoterapia
Actrapid HM
Actrapid HM
Actrapid HM
Insulatard HM
700 1300 1800 2200
Leczenie insulinÄ… cukrzycy typu 2
Leczenie okresowe
" dekompensacja cukrzycy wywołane przemijającymi
przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia)
" zabieg chirurgiczny
"
udar mózgu
"
PTCA
- Niezależnie od poziomu glikemii:
"
świeży zawał mięśnia sercowego
"
ciąża, okres karmienia
"
cukrzyca LADA
Leczenie stałe
" nieskuteczność (lub nietolerancja) doustnych leków
hipoglikemizujących, HbA1c > 7%, cukrzyca długotrwała
" Niedawno rozpoznana cukrzyca  glikemia > 300 mg/dl +
objawy
" przeciwwskazania do doustnego leczenia cukrzycy
np. niewydolność nerek
Zastosowanie insuliny
od początku u chorych ze świeżo
rozpoznanÄ… cukrzycÄ… typu 2
1. FPG > 280-300 mg/dl + ketonuria lub ketonemia
2. objawy kliniczne i FPG > 280-300 mg/dl
Po 6-8 tyg. dobrego wyrównania glikemii można u nich zastąpić
insulinę lekiem doustnym lub kontynuować insulinoterapię
3. u chorych, którzy życzą sobie rozpoczęcie leczenia insuliną
4. u ciężarnych kobiet z cukrzycą, u których sama dieta nie prowadzi do
dobrego wyrównania glikemii
Ralph A. DeFronzo, Ann Int. Med.., 1999; 131: 281-303
Leczenie insulinÄ…
w cukrzycy typu 2
(wg European Diabetes Policy Group, 1998 1999)
Rozpocznij
gdy HbA1c > 7,0% pomimo maksymalnego leczenia dietetycznego i
doustnymi lekami zmniejszającymi stężenie glukozy (chyba że
oczekiwany czas życia pacjenta jest krótki i nie ma objawów
hiperglikemii)
" Zapewnij konsultacjÄ™ w zakresie diety, rozpoczynajÄ…c insulinoterapiÄ™
" Sprawdz
(lub rozpocznij) samodzielne monitorowanie glikemii przed
rozpoczęciem insulinoterapii
" Kontynuuj leczenie metforminą, lekiem zwiększającym wydzielanie
insuliny lub agonistÄ… PPAP-gð
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
" Dawka poczÄ…tkowa 0,2j/kg mc.
" Insulina NPH w 1 wstrzyknięciu:
- wieczorem przy hiperglikemii rannej
- rano przy normoglikemii na czczo
+ leki doustne w średniej dawce dobowej
üð przy nadwadze metformina lub inhibitory
Ä…-glukozydaz
üð prawidÅ‚owa masa ciaÅ‚a (SM, glinidy)
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Terapia skojarzona  lek doustny + insulina
Terapia skojarzona  lek doustny + insulina
Insulina NPH (0,1  0,2 j/kg)
lek doustny
700 2200
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
" Zapotrzebowanie > 40 j/d:
insulina NPH 2 razy dziennie, rozważyć
mieszanki insulinowe; odstawić leki doustne
" Zapotrzebowanie > 80 j/d rozważyć algorytm
wielokrotnych wstrzyknięć
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia konwencjonalna:
Insulinoterapia konwencjonalna:
dawka insuliny > 30 j/dobÄ™
dawka insuliny > 30 j/dobÄ™
Mieszanka
Mieszanka
700 1800
Leczenie insulinÄ…
Leczenie insulinÄ…
w cukrzycy typu 2
w cukrzycy typu 2
Dostosowuj leczenie
na początku często, opierając się na wynikach samodzielnego
monitorowania glikemii, aż zostanie osiągnięta dawka insuliny
zapewniająca docelowe wartości glikemii, lub gdy pojawia się
zagrożenie hipoglikemią
Rozważ intensywniejszą insulinoterapię:
" u pacjenta prowadzącego bardziej aktywny tryb życia, jeśli kontrola
glikemii nie jest optymalna
" jeśli kontrola glikemii nie jest optymalna z powodu hipoglikemii (ale
nie na skutek niewrażliwości na insulinę)
" by pacjent mógł prowadzić swobodniejszy tryb życia
Intensywna insulinoterapia
Intensywna insulinoterapia
Actrapid HM
Actrapid HM
Actrapid HM
Insulatard HM
700 1300 1800 2200
DCCT
(The Diabetes Control and Complication Trial)
Wyniki
leczeni konwencjonalnie leczeni intensywnie
231 Ä…ð 30 MBG 155 Ä…ð 30
(mg/dl)
HbA1c
8,9 7,2
(%)
prewencja
pierwotna
wtórna
retinopatia Å»ð76%
Å»ð54%
retinopatia proliferacyjna Å»ð34%
Å»ð47%
mikroalbuminuria
Å»ð43%
proteinuria
Å»ð56%
neuropatia
Å»ð69% Å»ð57%
DCCT
(The Diabetes Control and Complication Trial)
1983  06.1993r.
1441 pacjentów (29 ośrodków)
średni czas obserwacji  6,5 roku (3 9 lat)
prewencja pierwotna prewencja wtórna
726 715
insulinoterapia insulinoterapia
konwencjonalna intensywna konwencjonalna intensywna
Å»ð Å»ð
348 378
wstępne
HbA1c
8,8Ä…ð1,7 8,8Ä…ð1,6 8,9Ä…ð3,7 9,0Ä…ð1,5
(%)
Zasady intensywnej insulinoterapii
- Edukacja i motywacja chorego
(hipoglikemia)
- Precyzyjne określenie docelowych
wartości glikemii i HbA1c
- Codzienna samokontrola glikemii
- Modyfikacja dawek insuliny przez chorego
- Częste kontakty chorego z zespołem
leczÄ…cym
Dawka insuliny
" 1 IU/2g glukozy w moczu np.. DUC 120g  60j/d
" 0,5  1,0 IU/kg/d
świeżo wykryta cukrzyca ~ 0,5 IU/kg/d
remisja  0,2 IU/kg/d
wiek rozwojowy 0,6  1,5  2,0 IU/kg/d
długotrwała cukrzyca  0,7 IU/kg/d
Zapotrzebowanie na insulinÄ™ osoby zdrowej: 32  40 j/d
Leczenie konwencjonalne: 2/3 dawki rano
1/3 dawki wieczorem
Algorytmy wielokrotnych wstrzyknięć
Åšniadanie obiad kolacja II g przed snem
- a kolacja
R R R NPH, Lente,
ins. bezszczytowa
20 25% 15% 20% 40 5
- - 0% (ew. 2 dawki)
R R R R NPH, Lente,
ins. bezszczytowa
30% 20% 10% 10% 30% (ew. 2 dawki)
R  ins. szybko lub krótkodziałająca
lub 0,5  3  4 IU/1 WW
Mieszanie preparatów insulin
" jednej firmy
" ph
" bufor
" składniki konserwujące
" gatunek
" stopień oczyszczenia
Gatunek insuliny
" Wieprzowa S
" Ludzka / humanizowana H
- półsyntetyczna SHI
- biosyntetyczna BHI
rekombinacja DNA z wykorzystaniem
- Saccharomyces cervisiae (NovoNordisk)
- Escherichia coli (Bioton, Eli Lilly)
Stopień czystości insuliny
" Mierzony ilością substancji:
- proinsulinopodobnych (PLI)
- glukagonopodobnych, somatostatyny
- peptydu trzustkowego
" Wyrażony w jednostkach ppm suchej masy insuliny
- insuliny konwencjonalne e" 10 000 ppm PLI
- jednoszczytowe (MP, SP, ChOS) e" 1000 ppm PLI
- wysokooczyszczone (RI, WOS) < 10 ppm PLI
- monokomponentne (MC) < 1 ppm PLI
Postępowanie przy zmianie insulin
" zwierzęcych na ludzkie
hospitalizacja nie jest konieczna (wyjÄ…tek dawka > 1j/kg/d)
- z konwencjonalnych redukcja dawki dobowej o 20%
- z ChOS - redukcja dawki dobowej o 15%
- z WOS - redukcja dawki dobowej o 10%
" zwierzęcych
- z konwencjonalnych na ChOs  bez zmian
- z konwencjonalnych na WOS redukcja dawki dobowej
o 10%
- z ChOS na WOS  o 5%
Absorbcja insuliny
" Miejsce wstrzyknięcia
" Głębokość iniekcji
" Gatunek insuliny
" Stężenie roztworu
" Dawka
" Praca mięśni
" Ogrzanie miejsca iniekcji
Zalecane miejsca podskórnych
wstrzyknięć insuliny
Przednie Tylne
(Krentz A. J. 2000)
Zmiana miejsc wstrzyknięć
wt pn
pn
wt
cz
cz
śr
śr
so
so pt
pt
nd
nd
prawa noga lewa noga
pierwszy i trzeci drugi i czwarty
tydzień tydzień
UTRUDNIENIA INSULINOTERAPII
" Hiperglikemia o brzasku  prawdziwa
- r zekoma
" Zjawisko Somogyi
POWIKA
ANIA INSULINOTERAPII
- hipoglikemia
- alergia
- insulinooporność
- lipodystrofia