Insulina i doustne leki
hipoglikemizujÄ…ce
Anna Lorenc-Duda
Zakład Farmakologii
Insulina
Rybosomy
Aparat
Golgiego
Retikulum
endoplazmatyczne
Insulina
regulacja wydzielania



Insulina
regulacja wydzielania


Wpływ insuliny na procesy
metaboliczne (1)
• WÄ™glowodany

Nasilenie transportu glukozy do komórek

Nasilenie syntezy glikogenu

Hamowanie glikogenolizy

Hamowanie glukoneogenezy
Wpływ insuliny na procesy
metaboliczne (2)
• TÅ‚uszcze

Wzrost aktywności lipazy lipoproteinowej

Nasilenie gromadzenia tłuszczu w adipocytach

Hamowanie lipolizy

Nasilenie syntezy lipoprotein w wÄ…trobie

Hamowanie utleniania kwasów tłuszczowych
• BiaÅ‚ka

Nasilenie transportu aminokwasów do komórki

Nasilenie syntezy białek

Hamowanie rozpadu białek

Dwa główne typy cukrzycy

Typ 1 Typ 2
PoczÄ…tek choroby <30 lat >30 lat
W rodzinie Rzadko Często
Masa ciała Nieotyli Otyli
Częstość
występowania w
populacji dorosłych
Leczenie insulinÄ…
Poziom endogennej
insuliny
0,5 %
Wszyscy
pacjenci
Brak lub niski
5-8 %
Niektórzy pacjenci
Normalny

Hemoglobina glikowana (HbA1C)

Normalny poziom .5%
Dobra kontrola glikemii < 7%
Zespół metaboliczny
("deadly quartet")
• NadciÅ›nienie
• Hipercholesterolemia
• Insulinooporność• OtyÅ‚ość....VLDL; ....HDL

Ostre powikłania cukrzycy

• Kwasica ketonowa
• ÅšpiÄ…czka osmotyczna
• Kwasica mleczanowa
Przewlekłe powikłania cukrzycy

Retinopatia
MiaSdSyca
Nefropatia
Powikłania o typie makroangiopatii

• Choroba wieÅ„cowa
• ZawaÅ‚ mięśnia sercowego
• NadciÅ›nienie tÄ™tnicze
• Choroby naczyÅ„
mózgowych

Powikłania o typie mikroangiopatii
• Retinopatia
• Nefropatia
Cele leczenia cukrzycy
• Wyrównanie zaburzeÅ„metabolicznych
• UstÄ…pienie dolegliwoÅ›ci subiektywnych
charakterystycznych dla okresu
niewyrównania choroby
• Przywrócenie peÅ‚nej sprawnoÅ›ci fizycznej i
psychicznej
• Zapobieganie powikÅ‚aniom
Leczenie cukrzycy
uwagi ogólne
• Odpowiednia dieta, z duSÄ…zawartoÅ›ciÄ…bÅ‚onnika

Zmniejszenie podaSy cukru

Likwidacja nadwagi
• Ćwiczenia fizyczne i ruch

Zwiększenie aktywności tkankowej insuliny

Zwiększenie metabolizmu

Ułatwienie utrzymania prawidłowej masy ciała
• Doustne leki przeciwcukrzycowe
• Insulina

Leczenie cukrzycy typu 1
• Insulina -lek ratujÄ…cy Sycie
• Syntetyczny analog amyliny (pramlintyd)
Leczenie cukrzycy typu 2
• Doustne leki przeciwcukrzycowe!

Pochodne sulfonylomocznika

Glinidy

Biguanidy

Glitazony

Inhibitory .-glukozydazy

Inhibitory DPP-IV
• Inne leki: syntetyczny analog amyliny
(pramlintyd), agoniści GLP-1
• Insulina
Leki zwiększające
wydzielanie insuliny
Leki zwiększające
wraSliwość na insulinę
Insulina
wskazania do stosowania
• Wszyscy chorzy na cukrzycÄ™typu 1
• Chorzy z dÅ‚ugotrwaÅ‚Ä…cukrzycÄ…typu 2, u których doszÅ‚o
do późnej nieskuteczności pochodnych
sulfonylomocznika, chorzy z postępującąretinopatią,
nefropatiÄ…oraz chorzy z zaawansowanÄ…makroangiopatiÄ…• Okresowo
chorzy na cukrzycętypu 2 z kwasicąketonową, śpiączkąosmotyczną, kwasicąmleczanową,
w ostrych i przewlekłych zakaSeniach, zawale serca,
cukrzycącięSarnych, ciąSą, podczas zabiegów
chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego

Preparaty insuliny
• Insuliny szybko i krótko dziaÅ‚ajÄ…ce (3,5-8h)

Insulina krystaliczna

Analogi insuliny
• Aspart
• Lispro
• Insulina glulizynowa
Preparaty insuliny
• Insuliny o dziaÅ‚aniu przedÅ‚uSonym

O średnio długim okresie działania (<24 h)
• Insulina semilente
• Insulina lente
• Insulina izofanowa

Długo działające (>24 h)
• Insulina ultralente
• Insulina glargin
Preparaty insuliny

Rodzaj insuliny Onset (h) Peak (h) Duration (h)
Insulina krystaliczna
Insulina lispro
0,250,75
0,5-1
0,75-2,5
0,75-4,5
3,5-4,75
5-7,5
Insulina NPH
Insulina lente
1-2
2-4
4-12
7-15
12-24
12-24
Insulina ultralente 3-4 8-16 24-28


Insulinoterapia
konwencjonalna/intensywna/pompa insulinowa
Pompa insulinowa

• MaÅ‚e urzÄ…dzenie do podskórnego
podawania insuliny przez 24 h/dobÄ™
• Mierzy i wyÅ›wietla na monitorze poziom
glukozy
• WÅ‚Ä…cza alarm, gdy poziom glukozy
wykracza poza ustalony zakres
• Wylicza, ile insuliny powinien przyjąć
pacjent
• Koszt!!!
Insulina
działania niepoSądane
• Hipoglikemia
• Lipodystrofia
• Reakcje alergiczne
Wlew glukozy

Hipoglikemia

• Stan, który rozpoznaje siÄ™
przy obniSeniu
stęSenia glukozy poniSej 55 mg/dl (3
mmol/l)
• "nieÅ›wiadomość
hipoglikemii"

nieodczuwanie patologicznie niskich
wartości glikemii
Ryzyko hipoglikemii

• Insulina (mono-i politerapia)
• Poch. sulfonylomocznika/glinidy (mono-i
politerapia)
• NiewÅ‚aÅ›ciwe dawkowanie ww. leków
(wzmoSony wysiłek fizyczny, zmniejszenie
ilości kalorii, spoSycie alkoholu)
Hipoglikemia
postępowanie
doraźne

Chory przytomny

Chory nieprzytomny

10-20 g glukozy lub

20% r-r glukozy i.v.
napoju słodzonego
(Reguła 15/15)
Monitorowanie glikemii

Trudności z dostępem
do SyÅ‚ •
1 mg
glukagonu i.m. lub s.c.

RozwaSyć
podanie

Po uzyskaniu
glukagonu i.m.

przytomności
podanie
doustnych
węglowodanów


Syntetyczny analog amyliny
pramlintyd
• Amylina -hormon peptydowy trzustki; bierze udziaÅ‚
w kontroli glikemii
• Pramlintyd
mechanizm działania:

Spowalnia opróSnianie Sołądka

Hamuje poposiłkowy wzrost stęSenia glukagonu

Zmniejsza apetyt
Wskazania: w terapii cukrzycy (typ 1! i 2) niedostatecznie
kontrolowanej przez okołoposiłkowe stosowanie insuliny
Zastosowanie: s.c. tuSprzed głównymi posiłkami
Działania niepoSądane: ryzyko nasilonej hipoglikemi
(zmniejszyćdawkęinsuliny o 50%), nudności, wymioty, bóle
głowy
Nie przyjmowaćjednocześnie leków doustnych
Nie mieszaćw tej samej strzykawce z insuliną!
Doustne leki przeciwcukrzycowe
• Pochodne sulfonylomocznika
• Glinidy
• Biguanidy
• Glitazony
• Inhibitory .-glukozydazy
• Inhibitory DPP-IV
Leki zwiększające
wydzielanie insuliny
Leki zwiększające
wraSliwość na insulinę
Pochodne sulfonylomocznika
tolbutamid, glibenklamid, glipizyd, glimepiryd
• Mechanizm dziaÅ‚ania

Pobudzanie wydzielania insuliny z komórek b trzustki

Nasilenie działania insuliny w wątrobie (zmniejszenie
glukoneogenezy)

Zmniejszenie poziomu glukagonu w osoczu

Nasilenie wiÄ…zania insuliny przez tkanki docelowe
• Leki dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce (1-3x/dobÄ™)
• Glibenklamid
moSliwośćstosowania w ciąSy
• Hamowanie wydalania (niewydolnośćwÄ…troby/nerek)

hipoglikemia
• DziaÅ‚ania niepoSÄ…dane:

wzrost masy ciała

hiperinsulinemia

hipoglikemia

Glinidy
repaglinid, nateglinid
• Mechanizm dziaÅ‚ania
jak pochodne
sulfonylomocznika
• Leki krótko dziaÅ‚ajÄ…ce!
• Stosuje siÄ™1-30 min przed posiÅ‚kiem
• 2-4x/dobÄ™• +metformina
duSa skuteczność• Leki kontrolujÄ…ce posiÅ‚kowe zwiÄ™kszenie
stęSenia glukozy we krwi
Biguanidy
metformina
• Mechanizm dziaÅ‚ania:

zmniejszenie glukoneogenezy w wÄ…trobie!

zwiększenie wychwytu i zuSycia glukozy w tkankach

zmniejszenie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego
• Wskazania:

cukrzyca typu 2 z towarzyszącąotyłościąi/lub hiperlipidemią,
niewyrównana odpowiedniądietą, w monoterapii lub w
połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną
profilaktyka cukrzycy u pacjentów z upośledzonątolerancjąglukozy i hiperlipidemią
zespół policystycznych jajników
• Objawy niepoSÄ…dane:

zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (stopniowe
zwiększanie dawek)

nasilanie hipoglikemizującego działania pochodnych
sulfonylomocznika i insuliny
Glitazony (tiazolidinediony)
pioglitazon, roziglitazon
• Mechanizm dziaÅ‚ania:

indukcja genów, które zwiększajądziałanie insuliny w komórkach tkanki
tłuszczowej, mięśniach i wątrobie
• Stopniowy rozwój dziaÅ‚ania hipoglikemizujÄ…cego
• Wskazania:

monoterapia
u pacjentów otyłych z przeciwwskazaniami do stosowania
metforminy

terapia skojarzona -+metformina, +pochodne sulfonylomocznika,
+metformina i poch. sulfonylomocznika
• 1-2x/dobÄ™• DziaÅ‚ania niepoSÄ…dane:

hipoglikemia

bóle głowy

wzrost masy ciała

niedokrwistość

Inhibitory a-glukozydazy
akarboza, miglitol
• Mechanizm dziaÅ‚ania: kompetycyjne inhibitory a-glukozydaz rÄ…bka
szczoteczkowego bÅ‚ony Å›luzowej jelita cienkiego ® zmniejszajÄ…wchÅ‚anianie skrobi i dwucukrów ® zmniejszenie poposiÅ‚kowego
wzrostu poziomu glukozy
• Zmniejszenie glikemii poposiÅ‚kowej i zmniejszenie nastÄ™pczego
wyrzutu insuliny
• Wskazania:

monoterapia

terapia skojarzona (+insulina, pochodne sulfonylomocznika)
• Na poczÄ…tku posiÅ‚ku, poczÄ…tkowo maÅ‚e dawki
• DziaÅ‚ania niepoSÄ…dane:

wzdęcia, nadmierne oddawanie gazów, biegunka, bóle brzucha

rozpoczynanie leczenia od małych dawek

terapia skojarzona
ryzyko hipoglikemii (dawek) -wystÄ…pienie
hipoglikemii
podaćglukozę!
Działania obniSające poziom glukozy
glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1)
GLP-1
Przewód pokarmowy:
OpróSniania Sołądka
WÄ…troba:
Wychwytu glukozy
Produkcji glukozy
Tkanka tłuszczowa:
Wychwytu glukozy
Lipolizy?
Mózg:
sytości
apetytu
Trzustka:
Syntezy insuliny
Syntezy glukagonu
Proliferacji kom. ß-cell
RóSnicowania kom. ß-cell
Apoptozy kom. ß
Mięśnie szkieletowe:
Wychwytu glukozy
Aktywności syntazy glikogenu
Inhibitory DPP-IV (Sitagliptyna)
• DPP-IV
peptydaza IV dipeptydylowa

enzym odpowiedzialny za rozkład GLP-1
• Wskazania:

cukrzyca typu 2 w monoterapii

i terapii skojarzonej z metforminÄ…, pochodnÄ…sulfonylomocznika, glitazonem
• DziaÅ‚ania niepoSÄ…dane:

infekcje górnych dróg oddechowych

bóle głowy

Agoniści GLP-1 (Egzenatyd)
• Wskazania: terapia skojarzona chorych z
cukrzycątypu 2, u których leczenie
metforminÄ…+pochodnymi sulfonylomocznika lub
+glitazonami nie jest skuteczne
• DziaÅ‚ania niepoSÄ…dane: hipoglikemia, ze strony
przewodu pokarmowego
• s.c.
60 min przed śniadaniem i kolacją
Cukrzyca dla dentystów
• Coraz wiÄ™ksza liczba pacjentów chorych na cukrzycÄ™w
Państwa gabinecie
• U chorych na cukrzycÄ™:

Parestezje w obrębie jamy ustnej

Uczucie pieczenia

Kserostomia

ZakaSenia
leki przeciwbakteryjne

Powolne gojenie sięran

Wzrost częstości i nasilenia
• Próchnicy
• Grzybicy
• Zapalenia dziÄ…seÅ‚
• Chorób przyzÄ™bia
• Ropni okoÅ‚owierzchoÅ‚kowych zÄ™bów
Cukrzyk w gabinecie
• Wizyty
w godzinach porannych
• DostÄ™pnośćcukru (sacharoza, glukoza),
najlepiej w postaci płynnej