Choroby Serca i Naczyń
2004, tom 1, nr 1, 27 36
Copyright © 2004 Via Medica
www.chsin.viamedica.pl
ISSN 1733 2346
Anna Baczyńska
II Klinika Chorób Serca Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Doustne leki przeciwkrzepliwe
w różnych stanach klinicznych
 praktyczny poradnik
tosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych nale-
Sży do codziennej praktyki większości lekarzy. Skutecz-
ność i bezpieczeństwo takiej terapii zależą zarówno od właściwe-
go postępowania w określonych warunkach klinicznych, jak i od
odpowiedniej reakcji na ich zmianÄ™. Powszechnie uznawane za-
lecenia w tej dziedzinie, opracowywane raz na kilka lat przez Gru-
pÄ™ RoboczÄ… American College of Chest Physicians (ACCP) ds. Le-
czenia Przeciwzakrzepowego, są na tyle obszerne i szczegółowe,
że ich bezpośrednie wykorzystanie w codziennej praktyce bywa
niekiedy utrudnione.
Niniejsza praca jest próbą praktycznego zaadaptowania tych za-
leceń. Zwięz
le przedstawiono zasady profilaktyki i terapii różnych
stanów klinicznych, tak aby poszczególne zalecenia mogły na co
dzień stanowić punkt odniesienia dla lekarzy powszechnie sto-
sujÄ…cych ten rodzaj terapii u swoich chorych.
Omówiono między innymi zapobieganie żylnej chorobie zakrze-
powo-zatorowej, leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
i zatorowości płucnej, a także zapobieganie zatorom systemo-
wym u chorych z ostrym zawałem serca, z wszczepionymi mecha-
nicznymi, sztucznymi zastawkami serca, z wszczepionymi biolo-
Adres do korespondencji:
gicznymi zastawkami serca, z wadami zastawkowymi oraz z mi-
dr med. Anna Baczyńska
II Klinika Chorób Serca Instytutu Kardiologii
gotaniem przedsionków.
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Prof. Kieturakisa 1, 80 742 Gdańsk
SÅ‚owa kluczowe: zalecenia, leczenie przeciwzakrzepowe, doustne
tel.: [phone]
e-mail: [e-mail] leki przeciwkrzepliwe
27
A. Baczyńska
WST
P wytwarzania w organizmie człowieka czynników
krzepnięcia: II, VII, IX i X. Hamując przemianę witami-
Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych na- ny K1, doustne leki przeciwkrzepliwe zmniejszają ak-
leży do codziennej praktyki większości lekarzy. tywność wyżej wymienionych czynników krzepnięcia.
W ostatnich latach opublikowano wyniki wielu badań, Nie należy jednak zapominać, że doustne antykoagu-
w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo tych lanty mają też działanie przeciwne  prozakrzepowe.
preparatów w różnych stanach klinicznych. Na tej pod- Wiadomo, że upośledzają one wytwarzanie białek C i S
stawie opracowano szczegółowe wytyczne leczenia hamujących proces krzepnięcia. Może to być powodem
przeciwzakrzepowego w poszczególnych jednostkach przewagi niekorzystnego działania prokoagulacyjnego
chorobowych. Najbardziej znane sÄ… zalecenia opraco- nad oczekiwanym antykoagulacyjnym w czasie pierw-
wywane raz na kilka lat przez Grupę Roboczą American szych kilku dni stosowania tych leków. Wpływ doust-
College of Chest Physicians (ACCP) ds. Leczenia Przeciw- nych leków przeciwkrzepliwych można osłabić, poda-
zakrzepowego. Najnowsze, sformułowane w 2000 jąc preparaty witaminy K1 lub stosując bogatą
roku, opublikowano w czasopiśmie Chest, w 2001 roku w nią dietę. Po otrzymaniu dużych dawek tej witami-
jako IV Standardy Grupy Roboczej ACCP ds. Leczenia ny chorzy mogą długo  nawet przez tydzień  po-
Przeciwzakrzepowego [1]. Są one na tyle obszerne zostawać oporni na działanie pochodnych kumaryny.
i szczegółowe, że wprowadzenie ich do szerokiej prak- Różna wrażliwość pacjentów na acenokumarol to pro-
tyki może być trudne. Niniejszy artykuł jest próbą prak- blem powszechnie znany, lecz nie do końca uwzględ-
tycznego zaadaptowania tych wytycznych. Przedsta- niany w praktyce. Na zależność efektu antykoagulacyj-
wiono w nim zasady profilaktyki i terapii różnych sta- nego od dawki leku wpływają liczne czynniki środowi-
nów klinicznych, tak aby mógł na co dzień stanowić skowe i genetyczne (np. mutacja genu kodującego cy-
punkt odniesienia dla lekarzy powszechnie stosujÄ…cych tochrom P450). ReakcjÄ™ na doustne leki przeciwkrzepli-
ten rodzaj terapii u swoich chorych. we modyfikuje wiele leków stosowanych łącznie z tymi
Sytuacje kliniczne, w których zaleca się stosowanie preparatami. Działanie to może wynikać z upośledze-
doustnych leków przeciwkrzepliwych, zestawiono nia ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym
w tabeli 1 [1, 2]. (np. cholestyramina) albo ze zmienionego metabolizmu
tych leków (tab. 2 i 3) [2].
DZIAA
ANIE DOUSTNYCH LEKÓW
Tabela 2. Leki hamujące rozkład doustnych leków
PRZECIWKRZEPLIWYCH
przeciwkrzepliwych i przez to nasilające ich działanie
Działanie leków przeciwkrzepliwych wynika z hamo-
Fenylobutazon
wania przemiany witaminy K1, która jest niezbędna do Sulfinpirazon
Metronidazol
Kotrimoksazol
Cymetydyna
Tabela 1. Sytuacje kliniczne, w których zaleca się
Amiodaron
stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
Omeprazol
Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej
Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zato-
rowości płucnej
Tabela 3. Leki i substancje nasilające rozkład doustnych
Zapobieganie zatorom systemowym u chorych: leków przeciwkrzepliwych i przez to osłabiające ich
działanie
" z ostrym zawałem serca
" z wszczepionymi mechanicznymi, sztucznymi
Barbiturany
zastawkami serca
Rifampicyna
" z wszczepionymi biologicznymi zastawkami serca
Karbamazepina
" z wadami zastawkowymi
Alkohol
" z migotaniem przedsionków
CHOROBY SERCA I NACZYC

28
Doustne leki przeciwkrzepliwe
SKUTECZNE I BEZPIECZNE DOUSTNE nia terapeutycznych wartości wskaz
nika INR. Zgod-
LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE nie z zaleceniami u osób w podeszłym wieku, z cho-
 ZASADY robami wątroby, nadczynnością tarczycy, chorobą
wrzodową żołądka i dwunastnicy wskazane jest roz-
Do oceny stopnia działania przeciwkrzepliwego po- poczynanie leczenia od dawki acenokumarolu mniej-
wszechnie wykorzystuje się czas protrombinowy [2 4]. szej niż 4 mg.
Jego wydłużenie w początkowym okresie stosowania Jak często należy oznaczać wskaz
nik INR w po-
doustnych leków przeciwkrzepliwych wynika z obni- czątkowym okresie terapii?
żenia aktywności VII czynnika krzepnięcia. W wypad- Wskazany jest codzienny pomiar do czasu uzyska-
ku kontynuowania terapii kolejno następuje obniżenie nia wartości mieszczących się w przedziale terapeutycz-
aktywności czynników X i II. Czas protrombinowy nym przez co najmniej 2 kolejne dni. Następnie ozna-
oznacza się przy użyciu fosfolipidowo-białkowego wy- cza się go 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie, a póz
niej
ciągu tkankowego, zwanego tromboplastyną [5 7]. Jej rzadziej  zależnie od stabilności otrzymywanych
reaktywność (a w związku z tym wartość czasu pro- wyników. Gdy są one zadowalające, częstość pomiarów
trombinowego) może się zmieniać w zależności od jej wskaz
nika INR można zmniejszyć do jednego oznacze-
pochodzenia i sposobu przygotowania, dlatego też nia na 4 tygodnie. Jeśli zachodzi konieczność zmiany
przyjęto znormalizowany międzynarodowy wskaz
nik dawkowania, należy ponownie częściej kontrolować
czułości tromboplastyny [5 7]. Pomaga on ujednolicić wskaz
nik INR. W trakcie długotrwałego stosowania do-
warunki pomiaru czasu protrombinowego wykonywa- ustnych leków przeciwkrzepliwych niekiedy obserwu-
ne w danym laboratorium, a także zmniejszyć różnice je się niespodziewaną zmianę wartości INR bez zmia-
w tym zakresie między poszczególnymi laboratoriami. ny w dawkowaniu tych leków. Sytuacja taka może być
Dla współcześnie stosowanych tromboplastyn wskaz
- wynikiem stosowania diety, spożywania alkoholu i do-
nik ten wynosi około 1,0 [5 7]. Obecnie najpowszech- datkowych leków, a także rozwoju chorób towarzyszą-
niejszym sposobem kontroli terapii doustnymi lekami cych (np. nadczynności tarczycy). Należy również
przeciwkrzepliwymi jest oznaczanie wskaz
nika INR wziąć pod uwagę błąd pomiarów laboratoryjnych i przed
(international normalized ratio). Z praktycznego punktu podjęciem radykalnych kroków powtórzyć oznaczenie.
widzenia ważny jest fakt, że odpowiedni efekt przeciw- Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia doustnymi an-
krzepliwy osiąga się w różnym czasie po włączeniu po- tykoagulantami zależy od umiejętności utrzymania
chodnych kumaryny (2 7 dni) [2]. wskaz
nika INR w przedziale wartości terapeutycznych.
Wyróżnia się nasycające oraz podtrzymujące le- Zgodnie z wynikami badań prowadzonych w ostatnich
czenie doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi. latach, dotyczących różnych stanów klinicznych, obec-
Jeśli lekarzowi zależy na możliwie najszybszym osiągnię- nie uważa się, że skuteczność ta jest mniejsza, gdy
ciu terapeutycznych wartości wskaz
nika INR, zaleca siÄ™ wskaz
nik INR wynosi poniżej 2,0 [3, 10, 11]. Twierdze-
stosowanie doustnych antykoagulantów w dawkach na- nie to jest prawdziwe również w odniesieniu do cho-
sycających (chorzy z wszczepionymi sztucznymi zastaw- rych, u których doustne leczenie przeciwkrzepliwe sto-
kami serca, niestabilni hemodynamicznie chorzy przy- suje siÄ™ w ramach prewencji pierwotnej. Z kolei przy
gotowywani do zabiegu kardiowersji elektrycznej z po- nadmiernie wysokich wartościach wskaz
nika INR
wodu migotania przedsionków). Jednak u większości pa- (> 3,0) obserwuje się istotny wzrost ryzyka poważne-
cjentów stosowanie takich dawek nie jest konieczne. go krwawienia [3, 12 16].
Zazwyczaj wystarczające jest rozpoczęcie terapii spo- Ważnym elementem w prowadzeniu leczenia prze-
dziewaną dawką podtrzymującą i uzyskanie efektu prze- ciwkrzepliwego jest wytłumaczenie choremu celu, skut-
ciwkrzepliwego w ciągu 5 dni (chorzy z utrwalonym ków i znaczenia właściwej terapii, a także niebezpie-
migotaniem przedsionków) [2, 8, 9]. czeństw związanych z jej niewystarczającą kontrolą. Pa-
Jeśli u chorego rozpoznano wcześniej niedobór biał- cjent rozumiejący zasady tego leczenia znacznie łatwiej
ka C lub S albo znany jest inny stan nadkrzepliwości, za- zaakceptuje konieczność częstego badania krwi w celu
leca się podawanie heparyny przed rozpoczęciem oznaczenia wskaz
nika INR. Wcześniej również zgłosi się
przyjmowania doustnych leków przeciwkrzepliwych on do lekarza w przypadku wystąpienia nadmiernie
lub równocześnie z ich włączeniem, do czasu uzyska- wysokich lub niskich wartości tego wskaz
nika.
nr 1, tom 1, 2004
29
A. Baczyńska
LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
Tabela 4. Schematy leczenia przeciwzakrzepowego
U KOBIET W CI
ŻY
stosowane u kobiet w ciąży, z wszczepionymi sztucz-
nymi zastawkami serca
W codziennej pracy lekarza zdarzajÄ… siÄ™ niekiedy sytu-
1. Heparyna (niefrakcjonowana lub drobnoczÄ…steczko-
acje mniej typowe. Do takich należy konieczność stoso- wa) przez cały okres ciąży
2. Doustne leki przeciwkrzepliwe do 38. tygodnia ciąży,
wania leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet w ciąży,
a następnie ich zamiana na heparynę (niefrakcjonowaną
w szczególności u chorych z wszczepionymi sztuczny-
lub drobnoczÄ…steczkowÄ…) przy planowaniu porodu na
40. tydzień ciąży
mi zastawkami serca. Doustne antykoagulanty prze-
3. Heparyna (niefrakcjonowana lub drobnoczÄ…steczko-
chodzą przez łożysko i mogą być przyczyną uszkodze-
wa) w 1. trymestrze ciąży, a następnie jej zamiana na
nia płodu  przede wszystkim w 1. trymestrze ciąży.
doustne leki przeciwkrzepliwe i ponowne podawanie
heparyny w 38. tygodniu ciąży (przy planowaniu poro-
Niestety, również w póz
niejszym jej okresie leki te mogÄ…
du na 40. tydzień ciąży)
prowadzić do uszkodzenia centralnego układu nerwo-
wego i krwawienia u płodu [17]. Z tego powodu unika
się podawania doustnych antykoagulantów w 1. tryme-
strze, a nawet zaleca się całkowite ich odstawienie na przeciwkrzepliwych przez cały okres ciąży do 38. tygo-
czas ciąży. Heparyna nie przechodzi przez łożysko i dlate- dnia, a następnie ich zamiana na heparynę (niefrakcjo-
go preferuje siÄ™ jÄ… w tej sytuacji. Opisano jednak przy- nowanÄ… lub drobnoczÄ…steczkowÄ…) przy planowaniu
padki kobiet z wszczepionymi sztucznymi zastawkami porodu na 40. tydzień ciąży lub 3) stosowanie hepary-
serca, u których w trakcie stosowania heparyny podczas ny (niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej)
ciąży doszło do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie w 1. trymestrze ciąży, a następnie jej zamiana na doust-
ustalono ostatecznie, czy powikłania te wynikały ze zbyt ne leki przeciwkrzepliwe i ponowne podawanie hepa-
małych dawek, czy też ze słabszego działania przeciw- ryny w 38. tygodniu ciąży (przy planowaniu porodu na
zakrzepowego tego leku w porównaniu z doustnymi 40. tydzień ciąży) (tab. 4) [2].
antykoagulantami. Z tego względu niektórzy badacze
proponują, by w 2. i 3. trymestrze ciąży stosować aceno-
kumarol, a nie heparyny. Uważają oni, że ryzyko embrio- POST
POWANIE W PRZYPADKU
patii jest u wspomnianych pacjentek mniejsze niż ryzyko CHORYCH ZE ZBYT WYSOKIMI
poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych [18 20]. WARTOŚCIAMI WSKAy
NIKA INR
Kolejnym problemem, przed którym staje lekarz,
jest wybór odpowiedniego rodzaju heparyny do poda- Z klinicznego punktu widzenia chorych ze zbyt wysoki-
nia kobietom w ciąży. W ostatnich latach coraz częściej mi wartościami wskaz
nika INR można podzielić na pa-
zamienia się niewygodną pod względem kontroli efek- cjentów bez objawów oraz takich, u których w następ-
tu leczenia heparynę niefrakcjonowaną na heparyny stwie nadmiernego efektu przeciwkrzepliwego doszło
drobnocząsteczkowe. Jednak wyniki badań porównu- do krwawienia. Jeżeli krwawienie jest istotne, zaleca się
jących działanie heparyn drobnocząsteczkowych wstrzymanie terapii pochodnymi kumaryny oraz zasto-
z działaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych sowanie witaminy K1 we wlewie dożylnym, w dawce
u kobiet w ciąży, z wszczepionymi sztucznymi zastaw- 10 mg, oraz przetoczenie świeżo mrożonego osocza lub
kami serca, są sprzeczne [1]. Niektóre z nich wskazują koncentratu czynników zespołu protrombiny. Z uwagi
na istotną przewagę terapii doustnymi antykoagulan- na ciężki stan kliniczny takich chorych leczy się w szpi-
tami. Również amerykańska organizacja Food and Drug talu. Szczegółowe zasady postępowania w takich przy-
Administration (FDA) nie zaleca stosowania heparyn padkach omówiono w pracach Hirscha [2] oraz Palare-
drobnocząsteczkowych zamiast doustnych leków prze- tiego i wsp. [21]. Natomiast pacjentów bez cech krwa-
ciwkrzepliwych w tej grupie chorych [2]. wienia, z wysokimi wartościami wskaz
nika INR, najczÄ™-
W Europie w przypadku kobiet w ciąży lekarze ściej można leczyć ambulatoryjnie. U chorych z warto-
wybierają jedną z trzech możliwości: 1) stosowanie he- ściami wskaz
nika INR mieszczÄ…cymi siÄ™ w przedziale
paryny (niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej) 3,5 5,0, bez cech istotnego krwawienia, należy zmniej-
przez cały okres ciąży; 2) stosowanie doustnych leków szyć dawkę doustnych antykoagulantów lub przerwać
CHOROBY SERCA I NACZYC

30
Doustne leki przeciwkrzepliwe
terapię na 1 dzień, a następnie wznowić ją, stosując STOSOWANIE DOUSTNYCH
zmniejszoną dawkę. Jeżeli wartość wskaz
nika INR mie- LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCH
ści się w przedziale 5,0 9,0, a krwawienie nie wystąpiło, PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM
zaleca siÄ™ przerwanie leczenia acenokumarolem na 1 lub
2 dni, a następnie jego wznowienie mniejszą dawką. By Pewne trudności może sprawiać ustalenie sposobu postę-
zwiększyć bezpieczeństwo takiego postępowania, nale- powania u chorych bezwzględnie wymagających leczenia
ży częściej oznaczać wskaz
nik INR, aż do uzyskania jego przeciwkrzepliwego, przygotowywanych do zabiegów
wartości mieszczących się w przedziale terapeutycznym. operacyjnych. Problem ten dotyczy głównie pacjentów
U chorych zagrożonych zwiększonym ryzykiem poważ- z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Obecnie
nych krwawień, u których wartości wskaz
nika INR wy- uważa się, że stosowanie doustnych leków przeciwkrzepli-
noszą 3,5 9,0, można doraz
nie zastosować doustny pre- wych powinno się przerwać około 4 dni przed zabiegiem.
parat witaminy K1 w dawce 1 2,5 mg. Jeżeli wskaz
nik Należy pozwolić, by wskaz
nik INR zmniejszył się do war-
INR wynosi ponad 9,0, a mimo to nie doszło do krwawie- tości prawidłowych i wówczas rozpocząć leczenie heparyną
nia, zaleca siÄ™ podanie doustnego preparatu witaminy K1 (niefrakcjonowanÄ… lub drobnoczÄ…steczkowÄ…) w dawce te-
w dawce 3 5 mg i częste oznaczanie wskaz
nika INR. Jego rapeutycznej [2, 23 25]. Sposób postępowania jest istotny
wartość powinna się obniżyć w ciągu 24 48 godzin. Jeśli dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ
jednak to nie nastąpi, należy powtórnie podać 3 5 mg wi- w wielu przypadkach chorzy są przyjmowani do szpitala
taminy K1. U pacjentów z wartościami wskaz
nika INR bezpośrednio przed zabiegiem, zatem często powyższych
powyżej 20 niezbędna jest hospitalizacja, a postępowa- modyfikacji dokonuje lekarz w poradni. Zaleca się wów-
nie nie różni się od zaproponowanego dla chorych z istot- czas stosowanie heparyny podawanej podskórnie, a po
nym krwawieniem (tab. 5) [22]. przyjęciu pacjenta do szpitala  podawanie heparyny
drogą dożylną. Leczenie heparyną należy przerwać
5 godzin przed operacją. Zalecanego sposobu postępowa-
Tabela 5. Postępowanie u chorych ze zbyt wysokimi
nia przed zabiegami stomatologicznymi jasno nie określo-
wartościami wskaz
nika INR [22]
no. Leczenie przeciwkrzepliwe można kontynuować
Wartość Istotne Sposób
u chorych niezagrożonych wysokim ryzykiem krwawienia
wskaz
nika INR krwawienie postępowania
albo przerwać je w przypadku pacjentów, u których praw-
3,5 5,0 Brak Zmniejszyć dawkę
dopodobieństwo krwawienia jest duże (tab. 6) [23 25].
acenokumarolu,
ewentualnie przerwać
leczenie na 1 dzień,
a następnie wznowić
NAJCZ
STSZE POWIKA
ANIA SPOWO-
je, zmniejszajÄ…c dawkÄ™
5,0 9,0 Brak Przerwać leczenie
DOWANE STOSOWANIEM DOUSTNYCH
acenokumarolem na
LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCH
1 lub 2 dni, a następ-
nie wznowić je,
zmniejszajÄ…c dawkÄ™
Ryzyko krwawienia ściśle wiąże się ze stopniem inten-
> 9,0 Brak Podać doustny prepa-
sywności leczenia przeciwkrzepliwego [21, 26 30].
rat witaminy K1
w dawce 3 5 mg i czÄ™-
sto oznaczać wskaz
nik
INR
Tabela 6. Postępowanie w przypadku chorych otrzy-
mujÄ…cych doustne leki przeciwkrzepliwe przed
> 20,0 Brak Niezbędna
zabiegami operacyjnymi
hospitalizacja
Wystąpiło Wstrzymać leczenie
4 dni przed Przerwanie leczenia doustnymi
acenokumarolem i po-
zabiegiem operacyjnym środkami przeciwkrzepliwymi
dać witaminę K1 we
wlewie dożylnym,
4 1 dzień przed Leczenie heparyną podawaną
w dawce 10 mg, oraz
zabiegiem operacyjnym podskórnie
przetoczyć świeżo mro-
1 dzień przed Leczenie heparyną podawaną
żone osocze lub kon-
zabiegiem operacyjnym dożylnie
centrat czynników
5 godzin przed Przerwanie leczenia
zespołu protrombiny
zabiegiem operacyjnym przeciwkrzepliwego
INR  international normalized ratio
nr 1, tom 1, 2004
31
A. Baczyńska
Może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu dycznych w obrębie stawu biodrowego oraz po rozle-
niesteroidowych leków przeciwzapalnych [31] oraz le- głych zabiegach ginekologicznych) zalecany poziom
ków upośledzających funkcję płytek, zwłaszcza w obec- wskaz
nika INR wynosi 2,0 3,0 [35 39].
ności stanu zapalnego błony śluzowej przewodu pokar- Identyczne jego wartości zaleca się w wypadku pre-
mowego [32, 33]. Krwawienie, jako powikłanie doust- wencji wtórnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
nej terapii przeciwkrzepliwej, częściej występuje u osób [1, 27]. Istotne znaczenie w leczeniu tej choroby ma na-
w podeszłym wieku oraz u pacjentów z wcześniejszymi tomiast okres stosowania terapii przeciwkrzepliwej,
krwawieniami z przewodu pokarmowego w wywiadzie, który powinien wynosić przynajmniej 3 miesiące. Dłuż-
z przewlekłą niewydolnością nerek i anemią [22, 26]. sze leczenie (> 3 mies.) jest wskazane u chorych z za-
A
ączne ryzyko krwawienia stanowi sumę ryzyka wy- krzepicą żył proksymalnych kończyn dolnych (tzn. żył
nikającego z poszczególnych czynników ryzyka [34]. Je- biodrowych, żyły udowej i żyły podkolanowej) [40, 41]
śli do krwawienia dochodzi przy wartościach wskaz
ni- oraz u pacjentów z nawracającymi epizodami tego
ka INR mniejszych niż 3, wiąże się ono najczęściej z ura- schorzenia. Jeśli u danej osoby z zakrzepicą żył proksy-
zem bÄ…dz
uszkodzeniem błony śluzowej przewodu malnych dochodzi do nawrotów lub nie można ustalić
pokarmowego lub dróg moczowych [26]. U chorych przyczyn choroby, zaleca się podawanie doustnych le-
w podeszłym wieku, z uwagi na większe ryzyko krwa- ków przeciwkrzepliwych przez okres dłuższy niż
wienia, zaleca się rozpoczynanie leczenia przeciwkrze- 6 miesięcy [1, 42 44]. Takiej terapii trwającej całe życie
pliwego od mniejszych dawek acenokumarolu. Często należy poddać pacjentów z nawrotami żylnej choroby
wystarczają one do uzyskania wartości wskaz
nika INR zakrzepowo-zatorowej, u których nie można ustalić jej
mieszczącej się w przedziale terapeutycznym [2]. Licz- przyczyny, pacjentów z zakrzepicą żył głębokich wikła-
ne wątpliwości mogą dotyczyć sposobu postępowania jącą chorobę nowotworową oraz osoby z niedoborem
u chorych bezwzględnie wymagających leczenia prze- antytrombiny III, białka C lub S, a także chorych z ze-
ciwkrzepliwego (pacjenci ze sztucznymi zastawkami społem antyfosfolipidowym (tab. 7) [1].
serca, z migotaniem przedsionków zagrożeni wysokim
ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych), u któ-
Ostre zespoły wieńcowe  wyzwanie
rych już doszło do krwawienia w czasie terapii tą grupą
dla doustnych leków przeciwkrzepliwych
leków. W takich przypadkach zaleca się stosowanie
doustnych leków przeciwkrzepliwych w mniejszych Ze względu na sprzeczne wyniki badań dotyczących
dawkach. U chorych z wszczepionymi sztucznymi za- skuteczności doustnych leków przeciwkrzepliwych
stawkami serca zasadne wydaje się w takich sytuacjach w prewencji pierwotnej ostrych zespołów wieńcowych
utrzymanie wskaz
nika INR w przedziale 2,0 2,5, nie zaleca siÄ™ ich stosowania w tych sytuacjach klinicz-
a u pacjentów z migotaniem przedsionków, których do- nych [1, 2].
tyczy wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatoro- Poważne kontrowersje budzą natomiast wyniki
wych, obniżenie przedziału osiąganych wartości wielu randomizowanych badań klinicznych, w których
wskaz
nika INR do poziomu 1,5 2,0 [2, 10, 21]. porównywano działanie doustnych leków przeciw-
krzepliwych z działaniem kwasu acetylosalicylowego
u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi [2, 45 47].
NAJWAŻNIEJSZE SYTUACJE KLINICZNE Okazało się, że doustne antykoagulanty, stosowane
WYMAGAJ
CE LECZENIA DOUSTNYMI w dawkach pozwalajÄ…cych na utrzymanie wskaz
nika
LEKAMI PRZECIWKRZEPLIWYMI INR w przedziale 3,0 4,0, są bardziej skuteczne niż kwas
acetylosalicylowy w leczeniu chorych z ostrym niedo-
Zapobieganie i leczenie żylnej choroby
krwieniem mięśnia sercowego, chociaż takie postępo-
zakrzepowo-zatorowej i zatorowości płucnej
wanie wiąże się również z większym ryzykiem krwa-
wienia [2, 47]. Także łączne stosowanie doustnych an-
Doustne leki przeciwkrzepliwe powinno się stosować
tykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego w średnich
zarówno w ramach pierwotnej, jak i wtórnej prewen-
dawkach (INR w przedziale 2,0 3,0) jest skuteczniejsze
cji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [1]. W pre-
w tej grupie chorych niż terapia samym kwasem acety-
wencji pierwotnej (u pacjentów po operacjach ortope-
CHOROBY SERCA I NACZYC

32
Doustne leki przeciwkrzepliwe
Tabela 7. Czas trwania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową
Sytuacja kliniczna Czas leczenia przeciwkrzepliwego
Pierwszy epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(poza zakrzepicą żył proksymalnych kończyn dolnych) Przynajmniej 3 miesiące
Pierwszy epizod zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych Powyżej 3 miesięcy
Nawracające epizody żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Powyżej 3 miesięcy
Nawracające epizody zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych Powyżej 6 miesięcy
Niemożliwe ustalenie przyczyny epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Powyżej 6 miesięcy
Niemożliwe ustalenie przyczyny nawracających epizodów
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Całe życie
Zakrzepica żył głębokich wikłająca chorobę nowotworową Całe życie
Niedobór antytrombiny III, białka C lub S Całe życie
Zespół antyfosfolipidowy Całe życie
losalicylowym (również przy zwiększonym ryzyku Sztuczne zastawki serca
krwawienia w trakcie terapii skojarzonej) [2, 48]. Nie Konieczność stosowania doustnych leków przeciw-
przeprowadzono dotychczas badań porównujących krzepliwych u wszystkich chorych z wszczepionymi
bezpośrednio skuteczność doustnych leków przeciw- sztucznymi zastawkami serca jest oczywista i po-
krzepliwych w średnich dawkach (INR w przedziale wszechnie akceptowana. W szczegółowych wytycz-
2,0 3,0) i kwasu acetylosalicylowego. Natomiast doust- nych sprecyzowano, jak intensywna powinna być taka
ne antykoagulanty stosowane w małych dawkach (INR terapia w poszczególnych grupach chorych. W 1995 ro-
< 2,0) w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym nie ku opublikowano zalecenia Europejskiego Towarzy-
okazały się skuteczniejsze w leczeniu ostrych zespołów stwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardio-
wieńcowych niż terapia samym kwasem acetylosalicy- logy), według których pożądany poziom antykoagula-
lowym [2]. Zamiast takiego leczenia, u chorych z ostrym cji u chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawka-
niedokrwieniem serca można rozważyć podawanie do- mi serca zależy od rodzaju wszczepionej zastawki [49].
ustnych leków przeciwkrzepliwych w dużych (INR W wypadku zastawek tak zwanej pierwszej generacji
3,0 4,0) lub w średnich dawkach (INR 2,0 3,0) stosowa- (zastawki kulkowe i uchylnodyskowe starszego typu)
nych w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym. Jed- sugerowany przedział wskaz
nika INR wynosił 3,0 4,5.
nak z uwagi na dodatkowe trudności wynikające z ta- W wypadku sztucznych zastawek serca drugiej gene-
kiego postępowania (konieczność ścisłej kontroli pozio- racji oczekiwany poziom tego wskaz
nika wynosił 3,0
mu wskaz
nika INR, zwiększone ryzyko krwawienia)  3,5 (dla zastawek wszczepionych w ujście mitralne) lub
zaleca się je tylko u wąskiej grupy chorych, których obej- 2,5 3,0 (dla zastawek wszczepionych w ujście aortalne).
mują dodatkowe wskazania do stosowania doustnych Zalecenia ACCP z 2001 roku, a także ACC i AHA są nie-
antykoagulantów lub przeciwwskazania dotyczące co inne [1, 50]. U chorych z zastawkami dwupłatkową
przyjmowania kwasu acetylosalicylowego. Wyniki St. Jude Medical lub uchylnodyskowÄ… Medtronic-Hall
trwających obecnie badań klinicznych być może przy- (a także, przypuszczalnie, dwupłatkową Carbomedics),
niosą nowe spojrzenie na rolę tych preparatów w lecze- wszczepionymi w ujście aortalne, zaleca się stosowanie
niu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Dotych- doustnych leków przeciwkrzepliwych w dawkach
czas zgromadzono więcej danych dotyczących chorych umożliwiających utrzymanie wskaz
nika INR w prze-
z ostrymi zespołami wieńcowymi, potwierdzających dziale 2,0 3,0. Dotyczy to jedynie pacjentów z rytmem
korzyści z łącznego podawania kwasu acetylosalicylo- zatokowym, u których lewy przedsionek serca nie jest
wego i innego leku przeciwpłytkowego  klopidogrelu powiększony. Gdy ten warunek nie jest spełniony, za-
 niż potwierdzających korzyści z łącznego stosowa- lecana wartość wskaz
nika INR powinna mieścić się
nia kwasu acetylosalicylowego i doustnych leków prze- w zakresie 2,5 3,5. W przypadku chorych z wszczepio-
ciwkrzepliwych [2]. nymi w ujście mitralne zastawkami dwupłatkowymi
nr 1, tom 1, 2004
33
A. Baczyńska
lub uchylnodyskowymi zalecana wartość wskaz
nika zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatoro-
INR wynosi 2,5 3,5 [1, 50]. Jeśli do terapii doustnymi le- wych [1].
kami przeciwkrzepliwymi dołączy się kwas acetylosa-
licylowy w dawce 80 100 mg, wówczas u chorych ze
Migotanie przedsionków
sztuczną zastawką serca wszczepioną zarówno w ujście
Informacji na temat zasad leczenia przeciwzakrzepo-
mitralne, jak i aortalne, nawet przy współistnieniu mi- wego w grupie chorych z migotaniem przedsionków
gotania przedsionków, bezpieczny przedział wskaz
ni- dostarczają wspólne zalecenia amerykańskich towa-
ka INR wynosi 2,0 3,0 (2,5 3,5  dla zastawek kulko- rzystw naukowych  ACC i AHA  oraz Europejskie-
wych lub uchylnodyskowych starszego typu) [1]. Wie- go Towarzystwa Kardiologicznego, opublikowane
le wątpliwości budzi sposób leczenia chorych ze stary- w 2001 roku [52]. Najważniejszą czynnością przed pod-
mi, niewszczepianymi już obecnie, kulkowymi, sztucz- jęciem decyzji o rodzaju leczenia zapobiegającego incy-
nymi zastawkami serca. Zgodnie z zaleceniami ACCP
dentom zakrzepowo-zatorowym u tych chorych jest
należy utrzymywać u nich wartość wskaz
nika INR
oszacowanie ryzyka udaru mózgu i krwawienia. Po-
w przedziale 4,0 4,9. Jednak, ponieważ liczba żyjących
zwala to na dobranie najwłaściwszego rodzaju terapii
chorych z tego typu zastawkami zmniejsza siÄ™, problem
dla danego pacjenta. U wszystkich chorych z tej grupy
skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego u takich pa- (poza osobami z migotaniem przedsionków bez struk-
cjentów powoli przestaje istnieć [1]. Jeśli u chorego ze
turalnej choroby serca, czyli z tzw. samotnym migota-
sztuczną zastawką serca, mimo prawidłowo prowadzo- niem przedsionków) należy stosować leczenie doust-
nej terapii przeciwkrzepliwej, doszło do incydentu za- nym antykoagulantem lub kwasem acetylosalicylo-
torowego, korzystne wydaje się łączne stosowanie kwa- wym. Ze względu na duże ryzyko udaru mózgu u cho-
su acetylosalicylowego w dawce 80 100 mg oraz doust- rych z migotaniem przedsionków w wieku powyżej
nych antykoagulantów w dawce zapewniającej poziom
75 lat (szczególnie u kobiet) zaleca się przewlekłe stoso-
wskaz
nika INR 2,5 3,5 [1, 51].
wanie doustnych leków przeciwkrzepliwych i utrzy-
W przypadku chorego z wszczepionÄ… sztucznÄ… za- mywanie wskaz
nika INR około wartości 2,0 (1,6 2,5).
stawką serca, u którego wskaz
nik INR ma wartość po- U pacjentów z migotaniem przedsionków oraz towa-
niżej przedziału terapeutycznego, równolegle do tera- rzyszącą cukrzycą lub chorobą niedokrwienną serca,
pii acenokumarolem należy u niego wdrożyć leczenie
których wiek wynosi powyżej 60 lat, wskazane jest po-
heparynÄ… niefrakcjonowanÄ… lub drobnoczÄ…steczkowÄ…,
dawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych w daw-
do czasu osiągnięcia terapeutycznych wartości wskaz
- ce pozwalajÄ…cej na utrzymanie wskaz
nika INR w prze-
nika INR przez 2 kolejne dni [1, 51].
dziale 2,0 3,0 i rozważenie ewentualnego dołączenia
Natomiast w niemałej grupie chorych z wszczepio- kwasu acetylosalicylowego w dawce 80 160 mg. U pa-
nymi biologicznymi zastawkami serca zaleca się stoso- cjentów z migotaniem przedsionków oraz towarzy-
wanie doustnych leków przeciwkrzepliwych przez
szącą niewydolnością serca, z frakcją wyrzutową lewej
przynajmniej 3 miesiące po wszczepieniu i utrzymywa- komory poniżej 35%, u chorych z nadczynnością tarczy-
nie wskaz
nika INR w przedziale 2,0 3,0. Leczenie takie
cy lub z nadciśnieniem tętniczym zaleca się stosowanie
powinno się prowadzić przewlekle (> 3 miesiące), gdy
acenokumarolu i utrzymywanie wskaz
nika INR w gra-
współistnieje migotanie przedsionków oraz u pacjen- nicach 2,0 3,0. Jego wyższe wartości (2,5 3,5 lub więcej)
tów ze skrzepliną w lewym przedsionku stwierdzoną
powinno się uzyskiwać u chorych z migotaniem przed-
w czasie zabiegu operacyjnego. Jeśli u chorego z biolo- sionków na tle wady reumatycznej serca (stenozy mi-
giczną zastawką serca, mimo prawidłowo prowadzo- tralnej), po przebytych incydentach zakrzepowo-zato-
nej terapii przeciwkrzepliwej, doszło do incydentu za- rowych i u osób z utrzymującą się skrzepliną w lewym
torowego, korzystne wydaje siÄ™ stosowanie doustnych
przedsionku, stwierdzonÄ… w echokardiograficznym ba-
antykoagulantów w dawce zapewniającej poziom INR
daniu przezprzełykowym. Natomiast pacjenci poniżej
2,0 3,0 przez 3 12 miesięcy [1].
60. roku życia z migotaniem przedsionków, których nie
Chory z wszczepioną zastawką biologiczną, który
obejmują czynniki ryzyka udaru mózgu, należą do gru-
nie otrzymuje doustnych antykoagulantów, powinien
py niskiego ryzyka. Powinni oni stale przyjmować
stale przyjmować kwas acetylosalicylowy w celu
kwas acetylosalicylowy. WyjÄ…tek stanowiÄ… osoby z mi-
CHOROBY SERCA I NACZYC

34
Doustne leki przeciwkrzepliwe
gotaniem przedsionków, ale bez choroby serca (samot- Przyjęto powszechnie, że u chorych z napadem mi-
ne migotanie przedsionków), u których nie ma koniecz- gotania przedsionków trwającym ponad 2 dni lub o nie-
ności stosowania żadnego leczenia przeciwkrzepliwe- znanym czasie trwania należy wdrożyć leczenie prze-
go [2, 52]. Pewne zdziwienie może budzić zalecanie in- ciwkrzepliwe, by przygotować ich do zabiegu kardio-
tensywniejszej antykoagulacji w przypadku migota- wersji elektrycznej. Leczenie takie powinno siÄ™ prowa-
nia przedsionków u chorych w wieku podeszłym dzić przez 3 4 tygodnie przed zabiegiem i co najmniej
(> 75 rż.) niż u młodszych pacjentów (< 60 rż.). Wdro- 3 4 tygodnie po nim, a zalecany poziom wskaz
nika INR
żenie leczenia doustnymi antykoagulantami wynosi 2,0 3,0 (poza chorymi z udowodnioną w echo-
u osób starszych bywa trudne, gdyż często mają one kardiograficznym badaniu przezprzełykowym skrze-
problemy z poruszaniem się, co utrudnia kontrolę pliną w lewym przedsionku, u których wskaz
nik INR
wskaz
nika INR, a także ze zrozumieniem zasad prowa- powinien wynosić 2,5 3,5). W każdym przypadku na-
dzonej terapii. Jednak zgodnie w wynikami dużych, leży rozważyć przewlekłe kontynuowanie leczenia
randomizowanych prób klinicznych to ci pacjenci od- przeciwkrzepliwego. W stosunku do pacjentów z trze-
noszą największą korzyść z takiego postępowania, potaniem przedsionków obowiązują zalecenia analo-
zatem nie powinno się ich wykluczać z takiego leczenia giczne do dotyczących osób z migotaniem przedsion-
jedynie z powodu zaawansowanego wieku [52, 53]. ków [2, 52].
PIÅšMIENNICTWO
1. The Sixth ACCP guidelines for antithrom- brillation. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 540 during pregnancy. Am. J. Med. 1980; 68:
botic therapy for prevention and treat-  546. 122 140.
ment of thrombosis. Chest 2001; 1: 119. 11. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation In- 18. Altman R., Rouvier J., Gurfinkel E. i wsp.
2. Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin J.L. vestigators. Adjusted-dose warfarin ver- Comparison of two levels of anticoagulant
AHA/ACC Foundation guide to warfarin sus low-intensity, fixed-dose warfarin plus therapy in patients with substitute heart
therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: aspirin for high-risk patients with atrial valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;
1633 1652. fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fi- 101: 427 431.
3. Hirsh J. Current anticoagulant therapy brillation III randomized trial. Lancet 19. Sbarouni E., Oakley C.M. Outcome of pre-
 unmet clinical needs. Thromb. Res. 1996; 348: 633 638. gnancy in women with valve prostheses.
2003; 109: S1 S8. 12. Kornberg A., Francis C.W., Pellegrini V.D. Br. Heart J. 1994; 71: 196 201.
4. Quick A.J. The prothrombin time in ha- Jr. i wsp. Comparison of native prothrom- 20. Hanania G. Management of anticoagu-
emophilia and in obstructive jaundice. bin antigen with the prothrombin time for lants during pregnancy. Heart 2001; 86:
monitoring oral anticoagulant prophyla- 125 126.
J. Biol. Chem. 1935; 109: 73 74.
5. Zucker S., Cathey M.H., Sox P.J. i wsp. xis. Circulation 1993; 88: 454 460. 21. Palareti G., Leali N., Coccheri S. i wsp. Ble-
Standardization of laboratory tests for 13. ASPECT Research Group. Effect of long- eding complications of oral anticoagulant
controlling anticoagulant therapy. Am. -term oral anticoagulant treatment on treatment: an inception-cohort, prospec-
J. Clin. Pathol. 1970; 53: 348 354. mortality and cardiovascular morbidity tive collaborative study (ISCOAT). Lancet
6. Poller L. Progress in standardization in an- after myocardial infarction. Lancet 1994; 1996; 348: 423 428.
ticoagulant control. Hematol. Rev. 1987; 343: 499 503. 22. Ansell J., Hirsh J., Dalen J. i wsp. Managing
1: 225 241. 14. Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Win- oral anticoagulant therapy. Chest 2001;
7. Latallo Z.S., Thomson J.M., Poller L. An tzen A.R. i wsp. Optimal oral anticoagu- 119 (supl.): 22S 38S.
evaluation of chromogenic substrates in lant therapy in patients with mechanical 23. Sandset P.M., Abildgaard U. Perioperative
the control of oral anticoagulation thera- heart valve prostheses: the Leiden artifi- management of oral anticoagulant therapy
py. Br. J. Haematol. 1981; 47: 307 318. cial valve and anticoagulation study.  editorial. Thromb. Res. 2003; 108: 1 2.
8. Pengo V., Biasiolo A., Pegoraro C. A sim- N. Engl. J. Med. 1995; 333: 11 17. 24. Douketis J.D. Perioperative anticoagula-
ple scheme to initiate oral anticoagulant 15. Stroke Prevention in Reversible Ischemia tion management in patients who are re-
treatment in outpatients with nonrheu- Trial (SPIRIT) Study Group. A randomized ceiving oral anticoagulant therapy: a prac-
matic atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. trial of anticoagulants versus aspirin after tical guide for clinicians. Thromb. Res.
2001; 88: 1214 1216. cerebral ischaemia of presumed arterial 2003; 108: 3 13.
9. Harrison L., Johnston M., Massicotte M.P. origin. Ann. Neurol. 1997; 42: 857 865. 25. Kearon C., Hirsh J. Management of antico-
i wsp. Comparison of 5-mg and 10-mg lo- 16. Mohr J.P., Thompson J.L.P., Lazar R.M. agulation before and after elective surge-
ading doses in initiation of warfarin thera- i wsp. A comparison of warfarin and aspi- ry. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1506 1511.
py. Am. Intern. Med. 1997; 126: 133 136. rin for the prevention of recurrent ische- 26. Landefeld C.S., Goldman L. Major ble-
10. Hylek E.M., Skates S.J., Sheehan M.A. mic stroke. N. Engl. J. Med. 2001; 345: eding in outpatients treated with warfa-
i wsp. An analysis of the lowest effective 1444 1451. rin: incidence and prediction by factors
intensity of prophylactic anticoagulation 17. Hall J.G., Pauli R.M., Wilson K.M. Mater- known at the start of outpatient therapy.
for patients with nonrheumatic atria fi- nal and fetal sequelae of anticoagulation Am. J. Med. 1989; 87: 144 152.
nr 1, tom 1, 2004
35
A. Baczyńska
27. Landefeld C.S., Rosenblatt M.W. Bleeding 37. Powers P.J., Gent M., Jay R.M. i wsp. A ran- ase. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 62S
in outpatients treated with warfarin: re- domized trial of less intense postoperati-  69S.
lation to the prothrombin time and im- ve warfarin or aspirin therapy in the pre- 46. Azar A.J., Cannegieter S.C., Deckers J.W.
portant remediable lesions. Am. J. Med. vention of venous thromboembolism i wsp. Optimal intensity of oral anticoagu-
1989; 87: 153 159. after surgery for fractured hip. Arch. In- lant therapy after myocardial infarction.
28. Hull R., Hirsh J., Jay R. i wsp. Different in- tern. Med. 1989; 149: 771 774. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 1349 1355.
tensities of oral anticoagulant therapy in 38. Taberner D.A., Poller L., Burslem R.W. 47. Van Es R.F. Anticoagulants in the Seconda-
the treatment of paroxysmal-vein throm- i wsp. Oral anticoagulants controlled by the ry Prevention of Events in Coronary Throm-
bosis. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1676 British comparative thromboplastin versus bosis-2. Abstrakt przedstawiony na 22 Zjez
-
 1681. low-dose heparin in prophylaxis of deep dzie Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-
29. Turpie A.G.G., Gustensen J., Hirsh J. i wsp. vein thrombosis. BMJ 1978; 1: 272 274. gicznego w Amsterdamie w 2000 roku.
Randomized comparison of two intensi- 39. Poller L., McKernan A., Thomson J.M. 48. Brower M.A. Antitrombotics in the Preven-
ties of oral anticoagulant therapy after tis- i wsp. Fixed minidose warfarin: a new ap- tion of Reocclusion In Coronary Thrombo-
sue heart valve replacement. Lancet 1988; proach to prophylaxis against venous sis-2. Abstrakt przedstawiony na 22 zjez
-
1: 1242 1245. thrombosis after major surgery. Br. Med. J. dzie Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-
30. Saour J.N., Sieck J.O., Mamo L.A.R. i wsp. 1987; 295: 1309 1312. gicznego w Amsterdamie w 2000 roku.
Trial of different intensities of anticoagu- 40. Hull R., Delmore T., Genton E. i wsp. War- 49. Gohlke-Barwolf C., Acar J., Oakley C. i wsp.
lation in patients with prosthetic heart va- farin sodium versus low-dose heparin in Guidelines for prevention of thromboem-
lves. N. Engl. J. Med. 1990; 322: 428 432. the long-term treatment of venous bolic events in valvular heart disease: Stu-
31. Schulman S., Henriksson K. Interaction of thrombosis. N. Engl. J. Med. 1979; 301: dy Group of the Working Group on Valvu-
ibuprofen and warfarin on primary haemo- 855 858. lar Heart Disease of the European Society
stasis. Br. J. Rheumatol. 1989; 28: 46 49. 41. Hull R., Delmore T., Carter C. i wsp. Adju- of Cardiology. Eur. Heart J. 1995; 16:
32. Dale J., Myhre E., Loew D. Bleeding during sted subcutaneous heparin versus warfa- 1320 1330.
acethylsalicylic acid and anticoagulant rin sodium in the long-term treatment of 50. ACC/AHA guidelines for the management
therapy in patients with reduced platelet venous thrombosis. N. Eng. J. Med. 1982; of patients with valvular heart disease: a re-
reactivity after aortic valve replacement. 306: 189 194. port of the American College of Cardiolo-
Am. Heart J. 1980; 99: 746 752. 42. Langerstedt C.I., Fagher B.O., Albrechts- gy/American Heart Association Tasc Force
33. Roth G.J., Majerus P.W. The mechanism of son U. i wsp. Need for long-term antico- on Practice Guidelines (Committee on Ma-
the effect of aspirin on human platelets. agulant treatment in symptomatic calf- nagement of Patients with Valvular Heart
J. Clin. Invest. 1975; 56: 624 632. vein thrombosis. Lancet 1985; 2: 515 518. Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32:
34. Beyth R.J., Quinn L.M., Landefeld C.S. Pro- 43. Schulman S., Rhedin A., Lindmarker P. 1486 1588.
spective evaluation of an index for predic- i wsp. A comparison of six weeks with six 51. Stein P.D., Alpert J.S., Dalen J.E. i wsp. An-
ting the risk of major bleeding in outpa- months of oral anticoagulant therapy tithrombotic therapy in patients with me-
tients treated with warfarin. Am. J. Med. after a first episode of venous thrombo- chanical and biological prostetic heart va-
1998; 105: 91 99. embolism N. Engl. J. Med. 1995; 332: lves. Chest 1998; 114 (supl.): 602S 610S.
35. Sevitt S., Gallagher N.G. Prevention of ve- 1661 1665. 52. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. i wsp.
nous thrombosis and pulmonary embo- 44. Schulman S., Granqvist S., Holmstrom M. ACC/AHA/ESC Guidelines for the manage-
lism in injured patients. Lancet 1959; 2: i wsp. The duration of oral anticoagulant ment of patients with atrial fibrillation:
981 989. therapy after a second episode of venous executive summary. J. Am. Coll. Cardiol.
36. Francis C.W., Marder V.J., Evarts C.M. thromboembolism: Duration of Antico- 2001; 38: 1231 1266.
i wsp. Two-step warfarin therapy: preven- agulation Trial Study Group. N. Engl. 53. Villani G.Q., Piepoli M., Villani P.E., Capucci A.
tion of postoperative venous thrombosis J. Med. 1997; 336: 393 398. Anticoagulation in atrial fibrillation: what
without excessive bleeding. JAMA 1983; 45. Anand S.S., Yusuf S. Oral anticoagulants is certain and what is to come. Eur. Heart J.
249; 374 378. in patients with coronary artery dise- 2003; 5 (supl.): H45 H50.
CHOROBY SERCA I NACZYC

36