Leki
przeciwnadciśnieniowe
Maciej Smoła
III lekarski
grupa 47
Krótki wstęp do nadciśnienia
BP = CO x PVR
2
Nadciśnienie
Podział ze względu na przyczynę:
" Nadciśnienie pierwotne (gdy przyczyna nie jest znana)
" Nadciśnienie wtórne (gdy jakieś schorzenie doprowadza do nadciśnienia, m.in. choroby
nerek, choroby endokrynologiczne [akromegalia, zespół Cushinga, zespół Conna, guz
chromochłonny rdzenia nadnerczy], miażdżyca)
Podział ze względu na szybkość powstawania:
" Nadciśnienie złośliwe (w ciągu krótkiego czasu dochodzi do szybkiego narastania ciśnienia)
" Nadciśnienie o łagodnym przebiegu
Podstawowym celem leczenia jest stopniowe obniżanie ciśnienia krwi.
Nagłe, znaczne obniżenie ciśnienia krwi powoduje bowiem niedokrwienie nerek, OUN,
mięśnia sercowego i może prowadzić do wystąpienia groz
nych dla życia powikłań.
3
Nadciśnienie
Definicje i klasyfikacja ciśnienia tętniczego
w pomiarach gabinetowych
4
Nadciśnienie
Postępowanie
przy
nadciśnieniu
Czynniki ryzyka:
" płeć męska
" wiek: M e" 55, K e" 65 lat
" palenie tytoniu
" chol. całkowity > 190mg/dl
" LDL > 115 mg/dl
" HDL < 40 mg/dl u mężcz.
" HDL < 46 mg/dl u kobiet
" TG > 150 mg/dl
" glukoza na czczo
102-125 mg/dl
" nieprawidłowy wynik
próby tolerancji glukozy
5
" otyłość BMI e" 30
" otyłość brzuszna
Podział leków przeciwnadciśnieniowych
Leki moczopędne
Leki sympatoplegiczne
Wazodylatatory
Inhibitory angiotensyny
6
Leki moczopędne
" Działają głównie przez wydalanie sodu, zmniejszenie objętości
krwi krążącej oraz zmniejszenie oporu obwodowego
" Obniżają ciśnienie o 10-15 mmHg
" Często kojarzone z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi
" Dobrze wchłaniane po podaniu doustnym
7
Leki moczopędne
Wśród nich wyróżniamy:
" Tiazydy i leki tiazydopodobne
" Diuretyki pętlowe
" Diuretyki oszczędzające potas
" Diuretyki osmotyczne
" Inhibitory anhydrazy węglanowej
" Antagonistów ADH
8
Leki moczopędne
Tiazydy i leki tiazydopodobne
" M: działają na cewkę dalszą hamując wchłanianie NaCl
" Z: nadciśnienie, niewydolność serca, kamica nerkowa jako wynik
idiopatycznej hiperkalciurii, nerkopochodna moczówka prosta
" D/N: hiperkaliemiczna zasadowica metaboliczna i hiperurykemia,
upośledzona tolerancja węglowodanów, hiperlipidemia, hiponatremia,
reakcje alergiczne, osłabienie, męczliwość, parestezje
" P/WSK: marskość wątroby, schyłkowa niewydolność nerek/serca
" Hydrochlorotiazyd, chlorotiazyd, chlortalidon
9
Leki moczopędne
Diuretyki pętlowe
" M: selektywnie blokują wchłanianie zwrotne NaCl
" Z: ostry obrzęk płuc (i inne stany z obrzękami), ostra hiperkalcemia,
hiperkaliemia, ostra niewydolność nerek, przedawkowanie anionów
" D/N: hipokalemiczna zasadowica metaboliczna, ototoksyczność,
hiperurykemia, hipomagnezemia, reakcje alergiczne (wysypka, eozynofilia,
śródmiąższowe zapalenie nerek), poważne odwodnienie, hiponatremia
" P/WSK: marskość wątroby, schyłkowa niewydolność nerek/serca, krzyżowa
odporność alergiczna na sulfonamidy
" Furosemid, torasemid
10
Leki moczopędne
Diuretyki oszczędzające potas
" M: hamują wydzielanie K+ przez znoszenie działania aldosteronu w kanaliku
zbiorczym
" spironolakton, eplerenon - bezpośrednio blokują rec. dla mineralokortykosteroidów
" amilorid, triamteren - hamują napływ Na+ do komórki przez kanały jonowe w błonie
powierzchniowej
" Z: stany nadmiaru mineralokortykosteroidów; hiperaldosteronizm: pierwotny
(zespół Conna), wtórny (niewydolność serca, marskość wątroby, nadciśnienie
tętnicze, niewydolność serca po zawale
" D/N: hiperkaliemia, hiperchloremiczna zasadowica metaboliczna,
ginekomastia, ostra niewydolność nerek, kamienie nerkowe
" P/WSK: upośledzona funkcja nerek, choroby wątroby
11
Leki moczopędne
Diuretyki osmotyczne
" M: zmniejszają wchłanianie zwrotne Na+ i wody w kanaliku bliższym i
ramieniu zstępującym pętli Henlego
" Z: zwiększenie objętości moczu, obniżenie ciśnienia
śródczaszkowego/śródgałkowego
" D/N: zwiększenie objętości pozakomórkowej, odwodnienie, hiperkaliemia,
hipernaturemia, hiponatremia
" Mannitol
12
Leki moczopędne
Inhibitory anhydrazy węglanowej
" M: znoszą wchłanianie zwrotne NaHCO3 i wywołują diurezę
" Z: jaskra, alkalizacja moczu, zasadowica metaboliczna, choroba
wysokogórska, obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (uraz, guz), silna
hiperfosfatemia
" D/N: hiperchloremiczna kwasica metaboliczna, kamica nerkowa,
hipokalemia, senność, parestezje, nadwrażliwość (gorączka, wysypka,
supresje szpiku kostnego, zapalenie miąższowe nerek)
" P/WSK: marskość wątroby (hiperamonemia i encefalopatia wątrobowa)
" Acetazolamid, brinzolamid
13
Leki moczopędne
Antagoniści ADH
" M: swoiście blokują receptory ADH
" koniwaptan - receptory V1a i V2
" tolwaptan, liksiwaptan, satawaptan - receptory V2
" Z: zespół nieprawidłowego wydzielania ADH, inne przyczyny zwiększonego
wydzielania ADH (niewydolność serca - koniwaptan)
" D/N: nerkopochodna moczówka prosta, niewydolność nerek, suchość w
ustach/pragnienie, hipotensja - tolwaptan,
14
Leki sympatoplegiczne
" Klasyfikowane są w zależności od miejsca, w którym upośledzają współczulny
Å‚uk odruchowy na:
" sympatoplegiki działające ośrodkowo
" środki blokujące zwoje
" leki blokujÄ…ce neurony adrenergiczne
" antagoniści receptorów adrenergicznych
" Mogą powodować zatrzymywanie Na i zwiększać objętość krwi
" Najskuteczniejsze gdy stosowane razem z moczopędnymi
15
Leki sympatoplegiczne
Sympatoplegiki działające ośrodkowo
" M: hamują aktywność neuronów współczulnych ośrodka naczynioruchowego
pnia mózgu zwiększając wrażliwość tych ośrodków na odruchy z
baroreceptorów
" Metyldopa
" Z: nadciśnienie u kobiet w ciąży
" obniża PVR i opór nerkowych naczyń krwionośnych
" D/N: nadmierne uspokojenie, zmęczenie, zaburzenia koncentracji, koszmary, depresja,
laktacja, dodatni test Coombsa, anemia hemolityczna, zapalenie wÄ…troby
" Klonidyna
" zmniejsza CO w wyniku spadku częstości pracy serca i rozszerzenia naczyń
pojemnościowych; obniża PVR
" łatwo przenika do mózgu
16
" D/N: suchość w jamie ustnej, działanie uspokajające, ciężki przełom nadciśnieniowy
" P/WSK: depresja,
Leki sympatoplegiczne
Åšrodki blokujÄ…ce zwoje
M: hamujÄ… nikotynowe receptory cholinergiczne na pozazwojowych neuronach
zarówno w zwojach współczulnych jak i przywspółczulnych
Obecnie raczej nie są stosowane z powodu działań niepożądanych:
" sympatoplegia: silne ortostatyczne niedociśnienie i dysfukcja seksualna
" parasympatoplegia: zaparcia, zatrzymanie moczu, zaćma, zaburzone widzenie, suchość
w ustach
Dodatkowo leki te mogą bezpośrednio hamować błonowe receptory
nikotynowe (które tworzą jednocześnie kanał jonowy) w sposób analogiczny jak
antagonisty receptora nikotynowego na płytce motorycznej
17
Leki sympatoplegiczne
Leki blokujÄ…ce neurony adrenergiczne
" Obniżają ciśnienie krwi poprzez hamowanie uwalniania noradrenaliny z
pozazwojowych włókien współczulnych
" Guanetydyna
" M: gromadzona w pęcherzykach z mediatorami zamiast NA; nie penetruje do OUN
" D/N: niedociśnienie ortostatyczne oraz po wysiłku, opóz
niona lub wsteczna (do
pęcherza moczowego) ejakulacja, biegunka, pobudzenie motoryki żołądkowo-jelitowej
" Rezerpina
" M: blokuje wychwyt i gromadzenie amin biogennych przez pęcherzyki włókien aut.
" D/N: nadmierne uspokojenie, zmęczenie, koszmary, ciężka depresja (od razu odstawić),
objawy pozapiramidowe przypominające zespół Parkinsona, biegunka, skurcze jelit,
zwiększa uwalnianie soku żołądkowego
18
" P/WSK: depresja, wrzody żołądka
Leki sympatoplegiczne
²-blokery
" Blokada receptorów ²1-adrenergicznych zmniejsza pobudzenie współczulne
serca i w ten sposób wywołuje działanie chronotropowe, inotropowe i
dromotropowe ujemne zmniejszając pojemność minutową serca.
" W nerkach blokada receptorów ²1-adrenergicznych hamuje wydzielanie
reniny z komórek przykłębuszkowych.
" Szczególnie korzystne w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z niewydolnością
czy zawałem serca (redukują śmiertelność).
" Wykorzystywane są w terapii każdego poziomu nadciśnienia. Szczególnie
przydatne w ciężkiej postaci nadciśnienia, gdzie zapobiegają odruchowej
tachykardii (częstej w leczeniu lekami naczyniorozszerzającymi).
19
Leki sympatoplegiczne
²-blokery
Wyróżniamy wśród nich następujące leki:
" Propranolol - zmniejsza wyrzut serca, zmniejsza produkcję reniny zależną
od ²1-receptorów; D/N: skurcz oskrzeli, skurcz naczyÅ„ obwodowych
" Metoprolol i atenolol - najczęściej stos. w leczeniu nadciśnienia; mogą
być stosowane u pacjentów z nadciśnieniem i towrzyszącą astmą,
cukrzycą lub chorobą naczyń obw.
" Nadolol, karteolol - nieselektywni antagoniÅ›ci receptorów ²-
adrenergicznych
" Betaksolol i bisoprolol - selektywne ²1-blokery
20
Leki sympatoplegiczne
²-blokery
" Pindolol, acebutolol i penbutolol - zmniejszają opór naczyniowy; nie
hamujÄ… pracy serca tak bardzo jak inne ²-blokery
" Labetalol, karwedilol i nebiwolol - blokujÄ… ²-receptory i wywoÅ‚ujÄ… efekt
naczyniorozszerzajÄ…cy
" Esmolol - selektywny ²1-bloker; leczenie wewnÄ…trzoperacyjnego i
pooperacyjnego nadciśnienia oraz nagłych wzrostów ciśnienia
(szczególnie z tachykardią)
21
Leki sympatoplegiczne
Ä…-blokery
" Obniżają ciśnienie przez rozszerzenie oporowych i pojemnościowych
naczyń krwionośnych
" Zatrzymują sód i wodę w organizmie jeśli są stosowane bez leków
moczopędnych
" Bardziej efektywne w poÅ‚Ä…czeniu z ²-blokerami lub lekami moczopÄ™dnymi
" Głównie stosowane w nadciśnieniu współistniejącym z łagodnym
przerostem gruczołu krokowego oraz objawami skurczu pęcherza
moczowego
22
Leki sympatoplegiczne
Ä…-blokery
" Prazosyna, terazosyna, doksazosyna
" M: selektywny blok receptorów ą1 w tętniczkach i drobnych żyłach
" Z: nadciśnienie z łagodnym przerostem prostaty (korzystny efekt w przeroście
prostaty i objawami skurczu pęcherza moczowego)
" D/N: niedociśnienie ortostatyczne, zawroty i bóle głowy, palpitacje, zmęczenie;
powodują słabszą odruchową tachykardię po obniżeniu ciśnienia w porównaniu z
nieselektywnymi Ä…-blokerami
" Fentolamina i fenoksybenzamina
" Z: diagnostyka i leczenie guza chromochłonnego nadnerczy i innych stanów
klinicznych z nadmiernym uwalnianiem amin katecholowych
" fentolamina + propranolol w leczeniu zespołu odstawienia klonidyny
23
Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
" Rozkurczają mięśnie gładkie tętnic zmniejszając systemowy opór
naczyniowy
" Terapia tymi lekami nie powoduje niedociśnienia ortostatycznego oraz
seksualnej dysfunkcji
" Hydralazyna i minoksydyl - długotrwała terapia nadciśnienia
" Pozajelitowe leki naczyniorozszerzajÄ…ce, nitroprusydek, diazoksyd i
fenoldopam - leczenie nagłych powikłań nadciśnienia
" Blokery kanału wapniowego - obie powyższe okoliczności
" Azotany - w chorobie wieńcowej, rozkurczają żyły
24
Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
Hydralazyna
" rozkurcza tętnice, ale nie żyły
" Z: leczenie ciężkiej postaci nadciśnienia, długotrwała terapia
" dawkowana 2 -3 razy dziennie zapewnia płynną kontrolę ciśnienia
" metabolizowana przez acetylację (zmienność osobnicza)
" D/N: bóle głowy, nudności, anoreksja, palpitacje, pocenie, zaczerwienienie,
neuropatia obwodowa, gorączka polekowa, zespół przypominający tocznia
rumieniowatego (duże dawki), u osób z niedokrwienną chorobą serca: nasilenie
bólów wieńcowych lub niedokrwienne zaburzenia rytmu
25
Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
Minoksydyl
" Działanie naczyniorozkurczające przez otwieranie kanałów potasowych w mięśniach
gładkich naczyń
" Rozkurcza tętniczki, nie żyły
" Musi być stosowany z ²-blokerem i diuretykiem pÄ™tlowym (przy niewystarczajÄ…cych
dawkach ²-blokerów i diuretyków: tachykardia, bóle wieÅ„cowe, obrzÄ™ki)
" D/N: bóle głowy, pocenie, nadmierne owłosienie
26
Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
Nitroprusydek sodu
" Znaczna siła i szybkość działania, stosowany dożylnie
" Rozkurcza naczynia tętnicze i żylne - zmniejszony PVR i powrót żylny
" Z: stany nagłe w nadciśnieniu i ciężka niewydolność serca
" D/N: kumulacja cyjanku, kwasica metaboliczna, arytmie, znaczne niedociśnienie,
śmierć
" Podanie tiosiarczanu sodu ułatwia metabolizm cyjanku
Fenoldopam
" Agonista dopaminowych receptorów D1
" Rozkurcza obwodowe tętniczki i powoduje natriurezę
" Z: nagłe stany wzrostu ciśnienia, nadciśnienie pooperacyjne
" D/N: tachykardia, ból głowy, zaczerwienienie
27
" P/WSK: jaskra (podnosi ciśnienie śródgałkowe)
Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
Blokery kanału wapniowego
" Działanie przeciwwieńcowe, przeciwartmiczne oraz zmniejszenie
obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi
" Działają przez blokowanie napływu jonów wapniowych do wnętrza
mięśni gładkich tętnic
" Werapamil, diltiazem oraz rodzina pochodnych dihydropirydyny
(amlodypina, felodypina, isradypina, nikardypina, nifedypina i
nisoldypina) nie są zalecane w terapii nadciśnienia (zwiększone ryzyko
zawału serca)
" Klewidypina - ostre nadciśnienie w czasie operacji chirurgicznej
28
Inhibitory angiotensyny
" 20% pacjentów z samoistnym nadciśnieniem ma nieodpowiednio wysoką
aktywność reninową osocza
" Angiotensyna może przyczyniać się do utrzymywania wysokiego oporu
naczyniowego w stanach nadciśnieniowych związanych z aktywnością
reninowÄ… osocza
" P/WSK: zwężenie tętnicy nerkowej, ciąża
" Rozróżniamy w tej grupie inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynÄ™ oraz leki blokujÄ…ce receptor angiotensynowy
29
Inhibitory angiotensyny
Inhibitory ACE
" Hamują dipeptydazę konwertującą peptydy, która hydrolizuje
angiotensynÄ™ I w II oraz inaktywujÄ… bradykininÄ™
" Obniżają ciśnienie przez zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego
" Wyrzut i częstość pracy serca nie zmieniają się istotnie
" Bezpieczne u osób z niedokrwienną chorobą serca, po zawale serca i
terapii niewydolności serca
" Ochronna rola u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (zmniejszenie
proteinurii i stabilizujÄ…ca funkcja nerek)
30
31
Inhibitory angiotensyny
Inhibitory ACE
" Kaptopryl - hamuje układ renina-angiotensyna i zatrzymuje stymulację
układu kalikreiny-kininy
" Enalpryl - prolek, konwertowany do enalaprylatu
" Enalaprylat - dożylnie w stanach nagłych w nadciśnieniu
" Benazepryl, fozynopryl, moeksipryl, perindopryl, chinapryl, ramipryl,
trandolapryn - również proleki, długo działające
32
Inhibitory angiotensyny
Inhibitory ACE
Działania niepożądane inhibitorów ACE:
" niedociśnienie po pierwszej dawce u pacjentów z hipowolemią
" ostra niewydolność nerek
" hiperkaliemia
" suchy kaszel
" obrzęk naczynioruchowy
" utrata smaku
" gorÄ…czka polekowa
" reakcje alergiczne
33
Inhibitory angiotensyny
Leki blokujÄ…ce receptor angiotensynowy
" Blokery receptora dla " Wyróżniamy:
angiotensyny II typ 1
" losartan
" Nie mają wpływu na metabolizm
" walsartan
bradykininy
" kandesartan
" Stosowane u pacjentów z
" eprosartan
niewydolnością serca i przewlekłą
" irbesartan
chorobÄ… nerek
" telmisartan
" D/N: podobnie jak u inhibitorów
" olmesartan
ACE (kaszel i obrzęk
naczynioruchowy występuje
rzadziej)
34
Dziękuję za uwagę
35