Leki przeciwcukrzycowe 24.11.2014)
prof. B. Okopień
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej rozpozna- wątrobie (wzrost oksydacji WKT powoduje wzrost
je się na podstawie oznaczenia stężenia glukozy we glukoneogenezy). Prowadzi to do hiperglikemii.
krwi na czczo (pobranie krwi 8-14 godz. od ostat- Lekami hipolipemizującymi obniżającymi WKT są
niego posiłku). Interpretacja wyniku: np. fibraty.
-
<100 mg% (5,6 mmol/l)  prawidłowa glikemia
Metformina jest dostępna w dwóch formach:
na czczo
prosta tabletka zbrylona ze skrobiÄ… lub innym
-
100-125 mg% (5,6-6,9 mmol/l)  niepraw-
nośnikiem, którą pacjent powinien zażyć 10 minut
idłowa glikemia na czczo (IFG)
przed posiłkiem (zmniejsza to obciążenie poposiłko-
-
e"126 mg% (7,0 mmol/l)  cukrzyca
we glukozÄ… i triglicerydami) oraz druga forma: na
POCHODNE SULFONYLOMOCZNIKA to poduszkach hydrożelowych lub innych, z których
klasyczne leki przeciwcukrzycowe. Działają przez lek uwalnia się wolno (nawet całą dobę). Tu efekt
zamykanie ATP-zależnych kanałów potasowych, hamowania poposiłkowego wchłaniania jest zdecy-
które prowadzi do depolaryzacji komórek beta, dowanie słabszy, ale występuje w ciągu całej doby.
napływu jonów wapniowych i w efekcie wydzielenia
Istotą leczenia dietetycznego, czyli zwiększenia licz-
insuliny. Różne pochodne różnią się okresem dzia-
by posiłków i zmniejszenia porcji (5-6 posiłków na
łania. Mają doprowadzić do zmniejszenia stężenia
dobę) jest to, że nie ma pików glikemii. U takiego
glukozy we krwi. Różnią się stopniem wydalania
pacjenta stosuje się lek o długim działaniu. U np.
przez wątrobę lub nerki, co jest istotne, ponieważ
kogoś kto pracuje i po pracy zjada obfity posiłek
postęp DM wiąże się z rozwojem PChN. Lek do-
stosuje się lek krótkodziałający.
biera się w zależności od kreatyniny i GFR.
AKARBOZA. Hamuje rozkład oligo i disachary-
Nowe formy i nowe pochodne SM:
dów (sacharozy, skrobi) przez hamowanie oligo- i
-
gliklazyd
disacharydaz jelitowych. Wskazany gdy glikemia na
-
glipizid
czczo wynosi <126-140 mg%, a poposiłkowa prze-
-
glimepirid
kracza 160 mg% oraz u pacjentów ze znaczną
METFORMINA. Pochodna biguanidu, zwiększa-
hiperglikemią poposiłkową (uwarunkowanie osob-
jąca aktywność kinazy AMPK, przez co zwiększają-
nicze). Dedykowany jest dla pacjentów którzy mają
ca ilość i aktywność GLUT4. Zmniejsza insulino-
problemy z utrzymaniem diety. Nie daje hipog-
oporność. Zwiększa wydajność glikolizy beztleno-
likemii.
wej, ogranicza wchłanianie w jelitach glukozy i TG.
Bardzo istotne jest pouczenie pacjenta. Leczeni tym
Hamuje glukoneogenezÄ™, rozpad glikogenu.
środkiem chorzy muszą nosić ze sobą preparaty
Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowe.
prostej glukozy, ponieważ w przypadku hipog-
Bardzo rzadko powoduje kwasicÄ™ mleczanowÄ….
likemii zjedzenie słodkiego posiłku/napoju nie
będzie skuteczne. Lekarz musi poinformować
Metformina nie może być podawana u pacjentów z
pacjenta i odnotować to w dokumentacji. Zdarzały
upośledzeniem GFR (40-30 ml/min). Działa przy
się sprawy sądowe przeciwko lekarzom, którzy
glikemii na czczo >300 mg% (SM nieskuteczne).
takiej informacji nie udzielili.
Skuteczność nie zależy od wydzielania insuliny
przez trzustkÄ™.
Działania niepożądane. Wzdęcia wynikają z fak-
tu, że nawet minimalne ilości cukru znajdujące się
Wpływ na masę ciała. Po zastosowaniu metforminy
w jelitach fermentują. Oprócz tego może powodo-
po miesiÄ…cach zmniejsza siÄ™ przyrost m.c. i BMI.
wać biegunkę, wzrost transaminaz.
ZdarzajÄ… siÄ™ pacjenci wymuszajÄ…cy recepty na met-
forminÄ™, a nie majÄ…cy cukrzycy. Lek ten nie ma re-
GLINIDY (pochodne metyglinidu) to analogi sul-
jestracji w leczeniu otyłości, ale istnieje faza pośred-
fonylomoczników, działające bardzo szybko, ale też
nia między cukrzycą a stanem normoglikemii
krócej. Mechanizm działania jest taki sam co SM.
określana stanem przedcukrzycowym lub kategorią
Nie wpływa na lipidy krwi. Może powodować przy-
zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy, gdzie
rost masy ciała o 2-3 kg. Hipoglikemia rzadziej niż
jest ona dopuszczona do leczenia.
po SM.
Przestrzeganie diety niskotłuszczowej w cukrzycy
GLITAZONY [tiazolidynediony] to stosunkowo
jest bardzo ważne. WKT zastępują glukozę w
nowa grupa leków, do której należy troglitazon, pi-
mięśniach (przez co zmniejszają jej zużycie), oraz w
oglitazon, rosiglitazon. SÄ… agonistami receptora

1 z 3
PPARł, powodującymi zwiększenie ekspresji trans- wolnych kwasów tłuszczowych, zmniejsza stężenie
porterów glukozy (najważniejszy jest GLUT4). TG, hiperinsulinemię, a zwiększa stężenie HDL-C.
Zwiększa wrażliwość mięśni, wątroby i tkanki tłusz-
Jeden mechanizm nie jest do końca rozumiany. Do-
czowej na insulinÄ™. Hamuje glukoneogenezÄ™, zm-
chodzi bowiem do zmniejszenia przyjemności ze
niejsza stężenie WKT. Nie są skuteczne przy
spożywania pokarmów, pogorszenia się nastroju. U
braku insuliny, a więc w cukrzycy typu 1 i po
części osób leczonych tym lekiem rozwijała się de-
resekcji trzustki.
presja i próby samobójcze. Ostatecznie lek
Działania niepożądane. Powoduje przyrost masy wycofano.
ciała (zwiększenie liczby adipocytów), podwyższa
INKRETYNY to hormony jelitowe, które działają
poziom cholesterolu całkowitego i LDL (ale obniża
na metabolizm glukozy. GLP-1 jest wydzielany
TG). Nie sÄ… hepatotoksyczne.
przez komórki L (jelito kręte i okrężnica). Stymuluje
Oprócz zwiększenia m.c. i pogorszenia lipidogra- glukozo-zależne wydzielanie insuliny z komórek
mu, nasila się retencja sodu i wody. U pacjentów beta trzustki i hamuje uwalnianie glukozy z gliko-
wrażliwych może dojść do obrzęków (pacjenci z genu w wątrobie (wpływ na komórki alfa trzustki).
niestabilnym nadciśnieniem i niestabilną niewydol- GIP jest wydzielany przez komórki K (dwunastnica
nością serca). Można doprowadzić do obrzęku płuc i proksymalne części jelita czczego), stymuluje
lub niekontrolowanych skoków ciśnienia u pacjen- glukozo-zależne uwalnianie insuliny z komórek beta
tów leczonych z powodu NT. trzustki.
RIMONABANT. Lek zarejestrowany w 2006 ze Hormony te są szybko rozkładane przez DPP-4
wskazaniem pomocniczo do diety i zmiany stylu (dipeptydylopeptydaza IV). Zahamowanie tego en-
życia u osób z otyłością (BMI >30) lub z nadwagą zymu przez gliptyny przedłuża ich czas działania.
(BMI >27) i towarzyszÄ…cymi dodatkowymi czyn-
Działanie inkretyn. Zwiększa się wydzielanie
nikami ryzyka, przede wszystkim cukrzycÄ… typu 2
insuliny, a zmniejsza glukagonu. Zwiększa się syn-
lub dyslipidemią. Mechanizm działania to selekty-
teza insuliny i proliferacja komórek beta (zwiększe-
wne blokowanie receptorów endokanabinoidowych
nie aktywności inkretyn ponad fizjologiczną normę
CB1. Badania kliniczne i doświadczalne na temat
może doprowadzić do nowotworzenia w trzustce,
tej grupy leków trwają.
ale badania u ludzi temu zaprzeczają). Opóz
nie-
Działanie ośrodkowe: zmniejsza spożywanie pokar- nie opróżniania żołądka. W zaawansowanej
mów, kontrola uzależnienia od nikotyny. Działanie cukrzycy, z polineuropatią cukrzycową występuje
obwodowe przez wzrost wydzielania z adipocytów gastropareza, ale inkretyny są stosowane u chorych
adiponektyny, która zwiększa utylizację tłuszczową ze świeżo rozpoznaną cukrzycą. U pacjenta z po-
pochodne SM ( metformina inhibitory alfa- glitazony
i glinidy glukozydazy
mechanizm zwiększenie zmniejszenie wytw. zmniejszenie zmniejszenie wytw.
wydzielania insuliny glukozy w wątrobie, wchłaniania glukozy w wątrobie,
jelitowego glukozy zwiększenie wrażliwości
tkanek na insulinÄ™
stężenie glukozy ( “! (glinidy  głównie “! “! “!
i HbA1c obniżenie glikemii
poposiłkowej)
stężenie insuliny Ä™! “!  “!
stężenie TG  “!  “!
stężenie HDL  ę!  ę!
stężenie LDL  “!  Ä™! / 
masa ciaÅ‚a Ä™! “!  Ä™!
działania ( hipoglikemia, zaburzenia żołądkowe, zaburzenia jelitowe retencja wody (obrzęki),
niepożądane zwłaszcza u kwasica mleczanowa** niedokrwisość
starszych osób (rzadko)
Tab. Leki doustne stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2

2 z 3
lineuropatiÄ… cukrzycowÄ… i gastroparezÄ… nie podaje hamowanie reabsorpcji zwrotnej glukozy z moczu
się gliptyn. pierwotnego, czyli zwiększa się nerkowe wydalanie
glukozy. U zdrowego człowieka próg nerkowy glike-
Inkretyny działają neuroprotekcyjnie, hamują uczu-
mii wynosi 180 mg%, czyli przy tym stężeniu
cie głodu w mózgu; możliwe że niektóre komórki
glukozy we krwi zaczyna siÄ™ jej wydalanie nerkowe.
gleju są w stanie syntezować GLP-1 i GIP.
Gliflozyny obniżają ten próg ze 180 do 150-130
Inne działania to zmniejszenie syntezy glukozy w
mg/dl (zależnie od dawki).
wątrobie; działanie ochronne na serce, na mięśnie i
Działania niepożądane. Głównym są infekcje
tkankę tłuszczową (wzrost poboru glukozy), dzi-
dróg moczowych. Jeżeli pacjent myje się regularnie
ałanie relaksacyjne na śródbłonek naczyniowy
i dba o higienÄ™ to tego ryzyka nie ma. Samo ryzyko
(wzrost aktywności syntazy NO).
ZUM jest zwiększone w każdym przypadku cukrzy-
Stężenie insuliny się zmniejsza (nieznacznie).
cy.
GLP-1 to krótki, 31-aminokwasowy peptyd, który
Działania:
normalnie w organizmie działa 2 minuty i jest
1) zmniejszenie m.c. (bo redukcja glikemii)
rozkładany przez DPP-4. Jest uwalniany w
2) poprawa tolerancji glukozy (zmniejsza siÄ™
odpowiedzi na spożyty posiłek (bezpośrednia sty-
stężenie glukozy niezależnie od insuliny)
mulacja luminalem i pośrednia stymulacja neu- 3) zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy
ronów). Rozszczepiany z proglukagonu w komór- 4) zmniejszenie toksyczności glukozy
kach L przewodu pokarmowego, wytwarzany też
5) niewielkie zwiększenie wydzielania sodu
przez neurony w móżdżku, przysadce.
Pierwsze inhibitory SGLT-2 zostały wyizolowane z
Ma dwa potencjalnie uzupełniające się mecha- kory jabłoni (florydzyna). Obecnie trwają poszuki-
nizmy działania na apetyt. Opóz
nia opróżnianie
wania leku zwiększającego wyrzut glukozy przez
żołądka, co ma pośredni wpływ na czucie pełności
nerki (SGLT-2) i jednocześnie hamującego jelitowe
oraz działa bezpośrednio na receptory GLP-1 w
wchłanianie glukozy (SGLT-1).
mózgu. Obniża więc masę ciała podobnie jak met-
formina (uzupełniają się).
Są dwa sposoby zwiększenia efektu inkretynowego:
KS
-
agoniści receptora GLP-1 (liraglutyd, exe-
natyd, taspoglutyd, albiglutyd)
-
inhibitory DPP-4 (gliptyny: sita-, vilda- saxa- i
alogliptyna)
Gliptyny podaje się doustnie (działają w ścianie jeli-
ta), a glutydy podskórnie.
Liraglutyd. Został skonstruowany tak, że jest po-
dawany podskórnie, odporny na działanie DPP-4 i
czas jego działania w porównaniu do endogennego
wzorca jest wydłużony do kilkunastu godzin.
Połączenie liraglutydu z kwasem palmitynowym jest
podawane raz na tydzień.
Działania niepożądane. Dominują objawy gas-
tryczne. U pewnej grupy osób występuje większa
podatność na zakażenia górnych dróg odde-
chowych (przekrwienie śluzówki nosogardła,
obrzęk). Jest to spowodowane tym, że zahamowanie
DPP-4 i pobudzenie GLP-1 hamuje nieco lokalnÄ…
odporność śluzówkową. Rzadziej spotyka się raka
rdzeniastego tarczycy (warto przed rozpoczÄ™-
ciem terapii inkretynami zrobić USG tarczycy i oz-
naczyć kalcytoninę, ale są to badania drogie).
GLIFLOZYNY. Mechanizm działania polega na
hamowaniu SGLT-2 [sodium-glucose linked trans-
porter] w kanaliku proksymalnym nerek. PowodujÄ…

3 z 3