1

Psychoterapia: podejście psychoanalityczne i
psychodynamiczne

dr hab. J.M. Rakowska

1. Psychoanaliza klasyczna: teoria i leczenie nerwic Freuda - tradycja
europejska
2. Rozwój psychoanalizy: Psychologia ego – tradycja amerykańska
3. Rozwój psychoanalizy: Teoria relacji z obiektem – tradycja europejska
4. Rozwój psychoanalizy: Terapia krótkoterminowa
5. Skuteczność techniki psychoanalitycznej

2

Psychoanaliza Freuda - Definicja (Freud, 1953)

■

Psychoanaliza Freuda oznacza (1) teorię dotyczącą przyczyn nerwic i (2)

metodę ich leczenia
Freud o

kreślał terminem „nerwica” zaburzenia psychiczne, u podstaw

których leży lęk.



Np.Lęk i unikanie fobiczne, zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne, i

konwersje, jak np. paraliż bez podłoża neurologicznego

■ U podstaw teorii przyczyn nerwic Freuda i metody ich leczenia leżą trzy

modele psychiki/umysłu

1. Dynamiczny dotyczy interakcji sił psychicznych
2. Strukturalny dotyczy instancji funkcjonowania psychicznego: id, ego i

superego

3. Genetyczny dotyczy rozwoju zjawisk psychicznych w kolejnych fazach

rozwoju psychoseksualnego

3

MODEL DYNAMICZNY PSYCHIKI

U podłoża zachowania człowieka działają dwa popędy/instynkty:
■Seksualny
■ Agresji

Popędy wyrażają się przez impulsy. Impuls oznacza (myśli – uczucia -

działanie) .

W trakcie rozwoju człowieka, energia biologiczna popędów zwana libido

nieświadomie przekształca się w psychiczną i warunkuje zachowania, a

także jest podstawą myśli i uczuć.

MODEL STRUKTURALNY PSYCHIKI

Terminy id, ego i superego

to metafory opisujące funkcje umysłu.

■ Id to popędy: seksualny i agresywny oraz przeżycia - Są nieświadome i obecne od

narodzin.

Kieruje się zasadą przyjemności – dąży do natychmiastowego zaspokojenia popędów.

Gdy popędy są niezaspokojone, powstaje napięcie i człowiek chce je rozładować.

Posługuje się pierwotnym procesem myślenia, który jest alogiczny i symboliczny i

pozwala na tworzenie wyobrażeń tego, czego się pragnie. Np. głodne dziecko

porusza się i ssie lub wyobraża sobie ssanie piersi i zaspokaja głód w fantazji.

■ Ego to rozum.
Rozwija się z id między 6-12 miesiącem życia. Jego działanie opiera się na procesach

poznawczych: rozumowania, planowania, pamięci – najczęściej są świadome.

Kieruje się zasadą rzeczywistości. Pośredniczy między wymaganiami rzeczywistości a

pragnieniem natychmiastowego zaspokojenia popędów id. W sposób nieświadomy

decyduje, czy zaspokojenie jest bezpieczne ze względu na przeżycie i zezwala albo na

natychmiastowe zaspokojenie popędów id albo na zaspokojenie ich w pośredniej
formie.

■ Superego to sumienie i sfera wartości. Rozwija się w dzieciństwie. Gdy dziecko

zauważa, że zaspokajanie popędów np. bicie lub moczenie łóżka jest nieakceptowane

przez rodziców uwewnętrznia wartości rodziców, aby być akceptowanym. Są to w

większości procesy nieświadome

Zachowanie człowieka jest funkcją działania trzech wymiarów psychiki id ego i superego,

z których każda dąży do osiągnięcia własnych celów. To współdziałanie id, ego i

superego Freud nazwał psychodynamiką osobowości.

MODEL TOPOGRAFICZNY PSYCHIKI

Procesy psychiczne są:



świadome



przedświadome



nieświadome.

6

Freuda teoria powstawania nerwic - Mechanizm powstania i wyparcia
ze świadomości konfliktu między dążeniem do zaspokojenia popędu a
lękiem przed karą

1. Popędy: seksualny i agresywny dążą do zaspokojenia
Zaspokojenie popędów jest sprzeczne z normami społecznymi.
2. Impuls wyrażający popęd spotyka się z zakazem ze strony opiekunów

Zagrożenie karą powoduje u dziecka lęk

W zależności od fazy rozwoju lęk dotyczy separacji, kontroli lub kastracji. Lęk może

dotyczyć poczucia winy, gdy łamie się reguły, które są uwewnętrznione. Występuje

lek pierwotny przed przytłoczeniem przez instynktowną stymulacją

3. Powstaje konflikt: (1) Dążenie do zaspokojenia popędu wyrażonego przez impuls

i (2) Lęk przed karą

Aby uchronić się przed karą za łamanie norm społecznych, dziecko kontroluje impulsy

seksualne i agresywne za pomocą psychicznych mechanizmów obronnych.

3. Ego kontroluje wyrażanie impulsów za pomocą psychicznych obron =

mechanizmów obronnych

Obrony przed uświadomieniem sobie impulsów działają bez uświadamiania sobie ich

działania

Powodują, że człowiek nie uświadamia sobie istnienia impulsów, a co za tym idzie

nie działa na ich podstawie.

Chronią przed odczuwaniem lęku i pozwalają na niebezpośrednie, dlatego

bezpieczne, zaspokojenie popędów

4. Konflikt: (1) popęd dążący do wyrażenia się i (2) Lęk przed karą wraz z (3)

Obroną przed lękiem i wyrażeniem się popędu są usunięte ze świadomości

Nieświadomy konflikt między seksualnymi i agresywnymi impulsami a normami

społecznymi (Maddi , 1972 1996) pozostaje.

7

Freuda teoria powstawania nerwic -

Mechanizm powstawania objawów

nerwicowych c.d.

5. W dorosłym życiu wydarzenie stresowe aktywizuje konflikt, np. śmierć bliskiej

osoby lub propozycja niedozwolonego seksu

6. Impulsy seksualny lub agresywny silniej dążą do wyrażenia się i nasila się lęk na

nieświadomym poziomie przed karą i rozpadem osobowości

Człowiek odtwarza reakcję z dzieciństwa. Boi się, że gdy wyrazi pragnienie seksualne

to grozi mu kastracja albo gdy wyrazi agresję grozi mu separacja

Dodatkowo boi się, że rozpadnie się jego osobowość oparta na działaniu mechanizmów

obronnych utrzymujących impulsy i lęk na bezpiecznym poziomie

7. Wtedy ego nasila obrony przed uświadomieniem sobie konfliktu dotychczas

stosowane

8. Tworzy dodatkową obronę = objawy neurotyczne. Np. Kobieta, której

zaproponowano seks pragnie zakazanego seksu i się boi kary i przejawia objawy

zmęczenia i wyczerpania jako obronę

Objawy mogą pełnić funkcję także niebezpośredniego zaspokojenia impulsów
Jeśli objawy pełnią te dwie funkcje są podwójnie oporne na wyeliminowanie.

8

1. Definicje pojęcia mechanizmy obronne ego
2. Klasyfikacja mechanizmów obronnych ego (Vaillant (1992):
Psychotyczne, Niedojrzałe, Neurotyczne, Dojrzałe

1. Definicja:

Mechanizmy obronne ego są strategiami służącymi redukcji lęku neurotycznego

(związanego z konfliktem wewnętrznym) , którego doświadcza ego (

Freud i Anna Freud

1966).

2. Definicja:Schemat uczuć, myśli lub zachowań, które powstają w reakcji na zagrożenie

psychiczne, występują bez świadomej chęci ich użycia (Vaillant, 1992).

Przeznaczone są do ukrycia lub usunięcia konfliktów lub stresorów wywołujących lęk.
Niektóre mechanizmy, jak projekcja rozszczepienie, acting –out są nieadaptacyjne.
Inne, jak tłumienie, zaprzeczenie mogą być albo adaptacyjne, albo nie, w zależności od

stopnia ich nasilenia i braku elastyczności.

Mechanizmy, jak sublimacja i humor są adaptacyjne.
3. Definicja: Automatyczna reakcja na wewnętrzne lub zewnętrzne stresory lub konflikty

emocjonalne.

Cechy charakteru zawierają obrony, których osoba używa często w

różnych sytuacjach. Wtedy ma zawężoną świadomość i nie może wybrać innych

mechanizmów. Kiedy wybiera się mechanizmy adaptacyjne, wtedy wyraża się
potrzeby i pragnienia (Perry, 1993).

9

MECHANIZMY OBRONNE „PSYCHOTYCZNE”
Używają dzieci poniżej 5 roku życia i dorośli, gdy marzą i fantazjują.
Polegają na zmienianiu nieakceptowanej rzeczywistości w akceptowaną

ILUZYJNA PROJEKCJA (delusional projection )
Percepcja własnych uczuć w innej osobie i działania na podstawie tej percepcji
Np. iluzja paranoidalna =ktoś chce skrzywdzić, więc podejmuje się obronę

ZAPRZECZENIE ( denial)
Używanie fantazji do tworzenia substytutów ludzi, których brak się odczuwa. Np.
twierdzenie, że osoba nieżyjąca żyje lub płacz i twierdzenie, że się nie płacze

ZNIEKSZTAŁCENIE ( distortion )
Zniekształcanie zewnętrznej rzeczywistości, aby dopasować ją do własnych potrzeb i

pragnień

10

MECHANIZMY OBRONNE „NIEDOJRZAŁE”
Używane = 3 -15 rok życia; dorośli z zaburzeniami osobowości (dorośli
podczas psychoterapii psychoanalitycznej)
Usuwają lęk wywołany możliwością nawiązania intymnych relacji lub utraty
takich relacji. Obserwator ocenia je jako społecznie niepożądane

PROJEKCJA ( projection ) -

Postrzeganie własnych uczuć w kimś innym. Np. Osoba A czuje złosc do

B i twierdzi, że to osoba B czuje złosc do osoby A

FANTAZJA SCHIZOIDALNA ( schizoid fantasy ) -

Fantazjowanie o zaspokojeniu niespełnionych

potrzeb interpersonalnych kontaktów i odsuwanie się od ludzi

HIPOCHONDRYZACJA ( hypochondriasis ) -

Zarzuty i pretensje do innych, że nie zaspokajają

potrzeby zależności (często niewyrażonej) przybierają formę narzekania z powodu odczuwania

bólu, chorób somatycznych i neurastenii

ZACHOWANIE BIERNO

– AGRESYWNE( passive – aggresive behavior ) - Agresja skierowana do

innych, wyrażana niebezpośrednio przez bierność. Skutkuje zwlekaniem i niepowodzeniem oraz
chorobami

ACTING

– OUT - Zachowania przestępcze, akty impulsywne, wybuchy złego humoru, używanie

leków, czerpanie przyjemności z niepowodzenia, zadawanie sobie fizycznego bólu przez

uszkadzanie ciała. Natychmiastowe rozładowanie impulsów w celu zmniejszenia napięcia i

uniknięcia uświadamiania sobie przykrych uczuć

ROZSZCZEPIENIE ( dissociation ) -

Tymczasowa zmiana cech charakteru lub poczucia tożsamości,

aby uniknąć odczuwania lęku i przykrości

Jest synonimem zaprzeczenia i „omnipotencji”. Ktoś zaprzecza, że jest smutny, gdy ktoś bliski umarł.

11

MECHANIZMY OBRONNE „NEUROTYCZNE”
Występują między 3 a 90 rokiem życia. U dorosłych z zaburzeniami
neurotycznymi i pod wpływem ciężkiego stresu. Obserwator uznaje je za
indywidualne, dziwne cechy charakteru, albo neurotyczne blokady
Zmieniają uczucia oraz sposób wyrażania instynktownych impulsów

WYPARCIE ( repression ) -

Zapominanie o impulsach z pewnych części ciała. Myśl jest

zapomniana a uczucie często pozostaje. Zapobiega percepcji i ekspresji impulsów i

uczuć. Np. człowiek szlocha i nie pamięta z jakiego powodu.

PRZEMIESZCZENIE ( displacement ) -

Skierowanie uczuć do mniej ważnych osób lub

spraw, niż osoby lub sprawy, które te uczucia wywołały.

REAKCJA UPOZOROWANA (Reaction formation ) -

Świadome uczucie i /lub

zachowanie, które jest przeciwne do nieakceptowanych, instynktownych impulsów

‘id’. Np. troszczenie się o kogoś, podczas gdy samemu chce się, aby to o niego ktoś

się troszczył, nienawiść do kogoś lub czegoś, podczas gdy się tego kogoś lubi,

lubienie nielubianego rywala lub nieprzyjemnego obowiązku.

INTELEKTUALIZACJA ( intellectualization ) -

Myślenie o instynktownych pragnieniach

w sposób formalny i obojętny, co powoduje że emocje związane z nimi pozostają

nieuświadomione. Intelektualizacja polega na przesadnym zwracaniu uwagi na

przedmioty nieożywione w celu uniknięcia intymnych stosunków z ludźmi albo na

zwracaniu uwagi na zewnętrzną rzeczywistość, aby uniknąć wnikania we własne

uczucia albo na przywiązywaniu uwagi do mało znaczących szczegółów, aby uniknąć

widzenia całości sprawy.

12

MECHANIZMY OBRONNE „DOJRZAŁE”
W

stępują u ludzi między 12 a 90 rokiem życia.

Integrują rzeczywistość, stosunki międzyludzkie oraz uczucia

ALTRUIZM ( Altruism )

– Pomaganie ludziom, które jest nagradzane podswiadomie. Forma

zaspokojenie popędów

Altruizm obejmuje: łagodną i konstruktywną reakcję upozorowaną, empatię, filantropię
HUMOR ( Humor ) -

Jawna ekspresja własnych uczuć, która nie powoduje uczucia dyskomfortu i nie

ma niekorzystnego wpływu na innych. Humor pozwala zarazem skupić uwagę na czymś trudnym

do zniesienia i tolerować to

W odróżnieniu = Dowcipkowanie zawiera dystrakcję od trudnej sprawy lub przemieszczenie trudnej

sprawy

TŁUMIENIE ( suppression ) – Zdolność do utrzymywania wszystkich komponentów konfliktu w umyśle

i opóźnienia działania, uczuciowej reakcji lub myślenia o charakterze martwienia się.

Tłumienie jest półświadomą decyzją, aby opóźnić skoncentrowanie uwagi na uświadomionym impulsie

lub konflikcie

Mechanizm ten obejmuje szukanie dobrych stron w każdej sytuacji, minimalizowanie dyskomfortu,

nieokazywanie emocji, postawę stoicką, oraz „liczenie do dziesięciu” zanim się zareaguje.

Obrazuje go postawa: „Pomyślę o tym jutro” i pamiętanie, aby pomyśleć o tym jutro.

ANTYCYPACJA ( anticipation ) -

Realistyczne przewidywanie lub planowanie wystąpienia

psychicznego dyskomfortu w przyszłości

SUBLIMACJA ( sublimation ) -

Niebezpośrednia albo osłabiona ekspresja instynktów, z którą nie

wiążą się niekorzystne konsekwencje lub utrata przyjemności.

Np. ekspresja agresji przez gry, sporty, hobby; wyrażenie impulsów seksualnych w formie

romantycznych zalotów.

Uczucia są uznawane za własne, zmodyfikowane i skierowane do ważnej osoby lub celu, dzięki

czemu osiąga się zaspokojenie instynktownych dążeń, chociaż w niewielkim stopniu

13

Konflikt w fazie oralnej rozwoju psychoseksualnego

18 pierwszych miesięcy życia. Popędy seksualny i agresywny koncentrują się

na okolicy ust.

Dziecko zaspokaja popęd seksualny przez ssanie piersi lub smoczka oraz inne

czynności związane z okolicą ust.

Fiksacja energii

na tej fazie, gdy (1) rodzice deprywują potrzeby

dziecka i szuka ono oralnego zaspokojenia, którego nigdy nie otrzymało
albo (2) rodzice nazbyt zaspakajają - wtedy dziecko stara się utrzymać

nagradzająca sytuację.

Konflikt = oralne potrzeby i lęk przed separacją
Mechanizmy obronne niedojrzałe
Zaprzeczenie

potrzebom oralnym, które nie zostały zaspokojone lub

niezaspokojeniu.

Rozszczepienie

złych doświadczeń związanych z niezaspokojeniem potrzeb.

Projekcja

= to, co jest złym doświadczeniem postrzega się w ludziach.

14

Konflikt w fazie analnej rozwoju psychoseksualnego

Od 18 miesiąca życia do 3 lat.
(1) Kiedy tworzy się napięcie w pęcherzu i w odbycie dziecko chce

natychmiastowej redukcji napięcia i spotyka się z zakazem = ma wstrzymać

natychmiastową redukcję napięcia.

(2) Gdy nie ma potrzeby uwolnienia napięcia, jest do tego zmuszane.

Fiksacja energii

na tej fazie, gdy: (1) rodzice zbyt wymagający i (2) zbyt

pobłażliwi.

Konflikt

= pragnienia uwolnienia napięcia, wtedy kiedy je odczuwa i niechęć do

uwolnienia napięcia, kiedy go nie odczuwa i lęk przed karą

Obrony

przed uświadomieniem konfliktu:

Reakcja upozorowana

polega na doświadczaniu przeciwnych uczuć do tych,

które naprawdę doświadcza; lubi to, czego nie lubi.

Izolacja

–myśli o funkcji wydalania jako o mechanicznym działaniu.

Intelektualizacja

–analizuje logicznie doświadczenie, neutralizując emocje.

15

Konflikt w fazie fallicznej rozwoju psychoseksualnego

3

–6r.ż.

Pragnienia seksualne dotyczą obiektów seksualnych.
Chłopiec - konflikt dotyczy uczuć do matki i lęku przed kastracją ze strony ojca.

Następuje identyfikacja z regułami ojca w nadziei, że uniknie kastracji.

Córka – odrzuca matkę (matka pierwotnym obiektem zaspokającym popęd

seksualny chłopca i dziewczynki), uważając, że ją oszukała, nie dając

penisa. I zwraca się ku ojcu, aby uczestniczyć w posiadaniu penisa.

Fiksacja energii

na tej fazie, gdy: (1) Nadmierne odrzucenie pragnień

seksualnych przez rodzica płci przeciwnej lub (2) nadmierne zaspokojenie

Konflikt

polega na dążeniu do zaspokojenia pragnień seksualnych przez

rodzica płci przeciwnej i lęku przed kastracją (u chłopca pozbawienie penisa

a u dziewczynki uszkodzenia narządu płciowego) ze strony rodzica tej

samej płci.

Mechanizm obronny

przed uświadomieniem konfliktu

Wyparcie

. Dziecko jest nieświadome fantazji na temat rodzica płci przeciwnej.

Czuje się wolne od pragnienia kazirodztwa i konsekwencji kazirodztwa –
kastracji.

16

Konflikt w fazach latencji i genitalnej rozwoju psychoseksualnego

Faza latencji 6-

11 r.ż.– pragnienia seksualne stłumione. Brak

dalszego rozwoju osobowości

Faza genitalna

– Popęd seksualny koncentruje się na genitaliach i jest

zaspokajany przez znalezienie adekwatnych obiektów w relacji

miłosnej, a popęd agresywny jest zaspokajany przez pracę.

Konflikty z poprzednich faz rozwoju pozostają i wyznaczają cechy

charakteru (charakter oralny, analny , falliczny lub mieszany).

Np. Osobowość oralna = zależność i lęk przed wycofaniem miłości lub

opuszczeniem.

Np. Osobowość analna = lęk przed kontrolą i utratą kontroli
Typ osobowości człowieka zależy od tego, w której fazie rozwoju

związanej z określonymi doświadczeniami dziecka powstał konflikt.

Nikt nie może stać się w pełni dojrzałą osobą o charakterze genitalnym

, jeśli nie przejdzie psychoanalizy.

17

Koncepcja leczenia zaburzeń nerwicowych (u podłoża, których jest lęk)
według Freuda

■Cel psychoanalizy: Doprowadzić do świadomości nieświadome

konflikty

■ Zakładany efekt psychoanalizy:
Używanie adaptacyjnych obron i zaspokajanie popędów w

akceptowalny społecznie sposób = Strukturalna zmiana w

osobowości

Lepsze radzenie sobie z realnymi sytuacjami = Energia która była

związana w konflikcie jest dostępna ego jednostki.

.

18

Zjawiska oporu i przeniesienia, na których koncentruje się analiza

1. Opór przed uświadomieniem sobie wypartego konfliktu
Wyraża się np. nagłą zmianą tematu, przerywaniem toku wolnych skojarzeń lub

opuszczaniem sesji, chęcią zakończenia psychoanalizy, poprawą, nie pamiętaniem

snów.

2. Przeniesienie oznacza, że pacjent reaguje na osoby w otoczeniu tak, jak na

osoby znaczące w dzieciństwie; do nich kieruje impulsy seksualne lub

agresywne i wobec nich zarazem odczuwa lęk

Przeniesienie pełni dwie funkcje
A. Oporu przed uświadomieniem sobie, że impulsy są skierowane do znaczącej osoby w

dzieciństwie

B. Zaspokojenia impulsów pośrednio w relacji z analitykiem zamiast w relacji z osobą, do

której są skierowane

Jak analityk wywołuje przeniesienie? Analityk nie podaje informacji o sobie. Jest „pustym

ekranem” i tworzy w ten sposób warunki, aby pacjent reagował na niego jak na

znaczące osoby w przeszłości. (Freud nazywa je „nerwicą przeniesieniową”.)

Według słownika psychoanalitycznego termin przeniesienie oznacza (1) przeniesienie

energii libido z właściwej osoby na inne niewłaściwe osoby lub przedmioty; ( 2)

podczas kuracji psychoanalitycznej, gdy niewłaściwym obiektem staje się analityk ).

Procedury oparte na wykorzystaniu wolnych skojarzeń i marzeń
sennych

Analiza wolnych skojarzeń (stosowana w psychoanalizie długoterminowej) -

Pacjent mówi, co mu do głowy przychodzi bez cenzurowania: (1) ujawnia

myśli, uczucia, fantazje i życzenia, które wyrażają impulsy seksualne i

agresywne. Zarazem (2) to wywołuje lęk przed karą ze strony rodzica.

Analiza snów - Dotyczy symboli zawartych we śnie. Zasadza się na

założeniu, że podczas snu obrony są osłabione i symboliczne znaczenie

treści snu wskazuje na wyparty konflikt.

Rola przeciwprzeniesienia

Analiza przeciwprzeniesienia
Przeciwprzeniesienie w szerokim znaczeniu = reakcja emocjonalna

analityka na treści ujawniane przez pacjenta i jego zachowanie
wobec analityka

Pomaga analitykowi w zrozumieniu przeniesienia i oporu u pacjenta

W wąskim znaczeniu= projekcja postaw wobec osób znaczących w

dzieciństwie przez analityka na pacjenta, w reakcji na przeniesienie
pacjenta na analityka

Powoduje zakłócenie procesu psychoanalizy. Uświadomienie sobie

przez analityka tego, że przenosi własne zachowania/postawy z

własnych relacji z osobami znaczącymi na pacjenta pomaga mu

zaprzestać projekcji

Interpretacja

– procedura doprowadzania do świadomości

nieuświadamianych konfliktów wewnętrznych (Bibring 1954, Greenson
1967)



INTERPRETACJA w psychoanalizie oznacza wyjaśnienie ukrytego znaczenia
zachowania pacjenta na podstawie wnioskowania.



„Interpretować to czynić zjawiska nieświadome świadomymi” (Greenson 1967).



Interpretacja dotyczy: (1) używania obron (w tym objawów psychopatologicznych, jak

ból głowy lub zmęczenie) (2) oporu przed rezygnacją z obron (w tym objawów), aby

nie doświadczyć lęku przed karą i nie stracić sposobu pośredniego zaspokojenia

popędów), (3) odczuwania impulsów wyrażających popęd

Analityk wielokrotnie interpretuje np. opór pacjenta przed uświadomieniem sobie konfliktu

lub przeniesienie, wyjaśniając , że pacjent postrzega analityka jakby był rodzicem lub

inną znaczą osobą z dzieciństwa, żeby pacjent przyjął interpretację.

Kryterium trafnej interpretacji jest pozytywna zmiana w psychice lub relacjach

interpersonalnych pacjenta.

.

Zakładany efekt interpretacji

Interpretacja prowadzi do

wglądu, co oznacza, że pacjent jest świadom

jakiegoś aspektu siebie , którego przedtem nie był świadom

Wgląd dotyczy (1) używania obron (w tym objawów chorobowych, jak ból głowy

lub zmęczenie) (2) oporu przed rezygnacją z obron (w tym z objawów

chorobowych (aby nie doświadczyć lęku przed karą i nie stracić sposobu

pośredniego zaspokojenia popędów), (3) odczuwania impulsów

wyrażających popęd

Pacjent uczy się pod wpływem interpretacji analityka rozumieć własne

zachowania jako zdeterminowane przez proces nieświadomy i

doświadczenia w dzieciństwie

PRZEPRACOWANIE

= proces dochodzenia do wglądów dzięki interpretacji

oporu i przeniesienia. Po powtórzeniu kilka razy interpretacji przez analityka

, pacjent uświadamia sobie, że używa obron, że odczuwa lęk i impulsy

seksualne lub agresywne. Wtedy porzuca obrony, lęk ustępuje i wyraża

impulsy w dojrzały sposób.

Procedury psychoanalityczne poprzedzające interpretację



KONFTRONTACJA

= informacja zwrotna = analityk zwraca uwagę

pacjenta (przedstawia je świadomej części ego) na przejawy

wypartego impulsu w zachowaniu: obronę, lęk, reakcję
przeniesienia



Gdy jest trafna -

pacjent uzupełnia ją dodatkowymi informacjami =

skojarzeniem lub wspomnieniem.



KLARYFIKACJA

= analityk koncentruje uwagę pacjenta na

psychicznych przejawach zachowania opisanego przez
zastosowanie konfrontacji.



Np.na emocjach wobec analityka -

na oporze wobec uświadomienia

sobie reakcji przeniesienia, na reakcji przeniesienia.



24

Ilustracja - konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja przeniesienia



Mężczyzna 50 lat. Lęk i depresja. Przez rok spotkania trzy razy w tygodniu. Ma poczucie porazki.

Ma sukcesy w biznesie. Analityk ma hipotezę, że poczucie porażki wynika z karania i krytyki ze

strony ojca, który nigdy nie był zadowolony z działań syna.



KONFRONTACJA „Mówi pan do mnie takim tonem jakby pan był na mnie zły”



KLARYFIKACJA „Proszę powiedzieć więcej, jak pan odczuwa złość do mnie”



Np. Odpowiedź „Zbiłbym pana na miazgę i roztarłbym na masę i wtarłbym w ziemię”



MANIFESTACJA OPORU W PRZENIESIENIU



P: Nie mam ochoty mówić dzisiaj.



KLARYFIKACJA OPORU



A: Może miałaby pan ochotę porozmawiać o tym, dlaczego nie ma pan ochoty rozmawiać



MANIFESTACJA PRZENIESIENIA



P: Znowu pan wymaga ode mnie , nalega na to, czego nie mam chęci zrobić . Czy zawsze muszę

mówić, gdy tu jestem, kiedy nie chcę tego robić? (w głosie złość). Czy nie może pan po prostu

dać mi spokój. Nie dba pan o to, co ja czuję .



INTERPRETACJA PRZENIESIENIA



A: Zastanawiam się, dlaczego czuje się pan tak, jakbym nie dbał o to, co pan czuje. Wydaje mi

się, że wyraża pan gniew do ojca za presję, jaką wywierał na pana, i ma to niewiele wspólnego ze

mną.

Sojusz we współpracy w psychoanalizie



Sojusz terapeutyczny (porozumienie co celu, zadań terapii i więź

między pacjentem i terapeutą) jest warunkiem udanej psychoanalizy.

Mimo negatywnego przeniesienia pacjent (jego racjonalna część) ufa i

współpracuje z terapeutą. Sojusz opiera się na chęci pacjenta pozbycia się

objawów i wiary, że analityk mu w tym pomoże.



Sojusz terapeutyczny trzeba odróżnić od przeniesienia. Przeniesienie

jest źródłem materiału do analizy. Impulsy, lęk i obrony związane z

doświadczeniami z osobami z przeszłości są rzutowane na analityka.

Pacjent przeżywa konflikty na nowo w relacji z analitykiem. Analityk

interpretuje i czyni świadomym przeniesienie. Świadomość leczy.



Analityk nie zachowuje się w relacji wobec pacjenta tak, jak sugerował

Rogers. Autentyczność nie pozwoliłaby na zaistnienie przeniesienia.
Analityk nie ocenia pacjenta, ale reaguje milczeniem na jego wypowiedzi.



Analityk respektuje zasadę, iż powinien być świadomy siebie, aby zapobiec

w ten sposób chęci uczynienia pacjenta obiektem gratyfikacji dziecięcych
potrzeb. Np. analizuje wrogie wycofanie wobec pacjenta , gdy ten
przypomina mu brata.

Różnice między psychoanalizą i psychoterapią psychodynamiczną (zwaną też
psychoterapią psychoanalityczną) jako dwoma formami psychoterapii
opartymi na teoriach psychoanalitycznych



Psychoanaliza jest bardziej intensywna niż psychoterapia psychodynamiczna analityk (klinicysta) i
analizowany (

pacjent) spotykają się 4 razy w tygodniu lub częściej.



Ognisko terapii koncentruje się na nieświadomym konflikcie, który wpływa na bieżące relacje,
schematy myślenia , emocji i zachowania.



Analizowany leży na kozetce , aby wspomóc proces eksplorowania umysłu/analizy . Mówi, co mu
do głowy przychodzi – fantazje + wspomnienia (wolne skojarzenia) i opowiada sny.



Wpływ analityka jest minimalny , mało interpretuje i nie przerywa analizowanemu .



Trwa do 5 lat.



Definicja szczegółowa np. na stronie Amerykańskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego:

http://www.apsa.org/About_Psycho...

Psychodynamiczna psychoterapia opiera się na teoriach psychoanalitycznych, jak Freuda, Melanii
Klein, Kernberga . Jest krótkoterminowa. Ma otwarty lub zamknięty termin zakończenia .Nie
używa wolnych skojarzeń. Jest kilkanaście odmian psychodynamicznych psychoterapii, np.
Psychoterapia oparta na mentalizacji , Psychoterapia oparta na przeniesieniu, Psychoterapia
oparta na doświadczaniu, Intensywna krótkoterminowa dynamiczna psychoterapia itd.



26

27

Rozwój psychoanalizy - terapia krótkoterminowa zorientowana
psychoanalitycznie
20-40sesji

■ Ustalenie celu terapii = Koncentracja na objawie lub problemie i dążenie do uświadomienia

konfliktu leżącego u podłoża objawu lub problemu.

■ Planuje się terapię według potrzeb pacjenta. Np. czy trzeba wzmocnić ego, czy uświadomić

impulsy id, czy zmienić warunki życia.

■ Nie zakłada się zmiany osobowości (tradycyjna psychoanaliza zakłada zmianę struktury

osobowości).

■Używa techniki interpretacji a nie używa techniki wolnych skojarzeń (ponieważ użycie tej

techniki powoduje, że terapia nie ma żadnego planu i toczy się bez ustrukturowania i trwa latami).

■Prowadzący terapię jest aktywny i dyrektywny (w psychoanalizie tradycyjnej jest bierny i

niedyrektywny).

■Sesje raz w tygodniu lub dwa razy (tradycyjna psychoanaliza sesje codziennie, co powoduje

uzależnienie pacjenta i nerwicę przeniesieniową).

■Przeniesienie kontrolowane – dąży się do wystąpienia pozytywnego przeniesienia (w

tradycyjnej psychoanalizie nerwica przeniesieniowa,tj. przeniesienie intensywne i pozytywne i

negatywne). Przy pozytywnym przeniesieniu pacjent przyjmuje rady, np. wycofać się z

destrukcyjnego związku.

Przeniesienie jest kontrolowane przez użycie interpretacji dotyczącej dzieciństwa tylko do

wyjaśnienia motywów nieracjonalnego zachowania w ramach bieżącego problemu

(zapobiega się regresji do wczesnych faz funkcjonowania).

■Wykorzystuje się przeciwprzeniesienie - (reakcja uczuciowa terapeuty na zachowanie wobec

niego pacjenta). Analizuje i decyduje, czy wyrażenie tych uczuć będzie użyteczne dla pacjenta.

Np. pacjent miał odrzucającego ojca i może zareagować na terapeutę negatywnym
przeniesieniem, wtedy lepiej, gdy terapeuta wyrazi pozytywne emocje wobec niego, bo w ten

sposób uchroni relację od wystąpienia negatywnego przeniesienia.

Psychodynamiczna psychoterapia krótkoterminowa - Malan (1999)



Maksymalna liczba sesji

– 30



Psychoterapia koncentruje się na jednym konflikcie. Konflikt ustalony z pacjentem przed terapią.
Terapia jest bardziej skuteczna, gdy jest to konflikt centralny



Podczas każdej sesji terapeuta koncentruje na tym konflikcie i wszystkim, co z nim związane



Terapeuta jest aktywny



Wykorzystuje opór , przeniesienie, przeciwprzeniesienie, interpretację



Teoria: pacjent broni się przed odczuciem ukrytych uczuć, które są początkiem konfliktu,
wyrażenie których wobec ludzi obecnie lub wobec rodziców w przeszłości jest nieakceptowalne i
wywołuje lęk. Teoria ujęta schematycznie w postaci dwóch trójkątów.



W „trójkącie konfliktu” ukryte uczucia/impuls „leżą” pod obroną i lękiem.



W „trójkącie osób” to, co się zdarzyło w relacji z rodzicem „leży” pod i poprzedza to, co się
zdarzyło w relacji z ludźmi lub z terapeutą (przeniesienie).



Malan analizuje elementy z dwóch trójkątów równocześnie: ukryte uczucia w „trójkącie konfliktu”
są związane z jedną lub dwoma kategoriami osób w „trójkącie osób”.



Cel terapii

– wgląd w schemat zachowania przez przepracowanie obron i doprowadzenie

ukrytych uczuć do świadomości oraz wyjaśnienie, jak wpłynęły na relację z ludźmi obecnie i z
rodzicami w przeszłości.

28

29

Zasady interpretowania konfliktu wewnętrznego w przeniesieniu
Psychodynamiczna psychoterapia krótkoterminowa – Malan (1999)

TRÓJKĄT KONFLIKTU

impuls

obrona

lęk

relacja z osobami

znaczącymi w przeszłości

relacja z osobami

znaczącymi w teraźniejszości

relacja z terapeutą

TRÓJKĄT OSÓB ZAANGAŻOWANYCH

W PRZENIESIENIE

30

Psychodynamiczna psychoterapia krótkoterminowa – Malan (Malan
Osimo 1992) -

kolejność interpretowania konfliktu wewnętrznego w

przeniesieniu



Terapeuta decyduje, (1) który komponent konfliktu interpretować i (2) w

której z 3 relacji badać go i (3) który związek miedzy relacjami

interpretować.



Zalecana kolejność interpretacji



1. w obrębie trójkąta konfliktu: najpierw obrona, potem razem lęk + impuls



2. w obrębie trójkąta relacji: najpierw przeniesienie postaw i zachowań z

relacji z osobami znaczącymi w przeszłości na relację z osobami

znaczącymi obecnie (Malan Osimo 1992).

31

Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna - Donavaloo
(Donavaloo, 2005) Konfrontacyjna technika

1. Interpretuje obrony i na krótko koncentruje się na przejawach przeniesienia, co

przerywa obrony u pacjentów

Gdy interpretuje obrony większość pacjentów doświadcza złosci.I uswiadamia sobie

obrony , za pomocą których bronią się przed odczuwaniem złości (zaprzeczenie,
depresja, reakcja upozorowana (Migone 1985)

2. Interpretuje reakcje przeniesienia

– pacjenci doświadczają i wyrażają przeniesienie

(unika rozwoju nerwicy przeniesieniowej, która wymaga dodatkowego czasu , aby ja

rozwiązać)

Warunki osobowościowe terapeuty do stosowania tej techniki = Umie kontrolować

emocje, gdy pacjent nazywa technikę sadystyczną lub uwodzącą (Flegenheimer1982)

i czuje się dobrze z własną złością

PRZEBIEG ANALIZY Z ZASTOSOWANIEM TECHNIKI KONFRONTACYJNEJ



Terapeuta pyta o problemy



Pacjent odpowiada na pytania o problemy



Terapeuta koncentruje się na problemie i nazywa obrony



U pacjenta powoduje to wzrost oporu przed uświadomieniem siebie konfliktu =

Pacjent doświadcza dyskomfortu



Terapeuta dalej nazywa obrony = zwiększa presję na ujawnienie się konfliktu



Pacjent doświadcza złości, impulsy złości są intensywne i przerywają obrony

wprowadzone, po to, aby o nich nie wiedzieć



Po doświadczeniu złości, konflikt nieświadomy staje się świadomy i pacjent czuje się

uwolniony od konfliktu i czuje smutek i żal

32

Wstępny wywiad Donavaloo – konfrontacyjna technika

T: Jak się pani czuje w związku z tym, że ma pan mówić o sobie (Impuls Terapeuta)
P: Czuję się nieswojo (Lęk). Nigdy tego nie robiłam do tej pory . Nie wiem, jak odpowiedzieć na niektóre pana pytania (Obrona).
T Zauważyła pani , że w relacji ze mną jest pani bierna, brakuje pani spontaniczności i to ja musze stale zadawać pani pytania (ObronaTerapeuta)
P Wiem
T Czy w ten sposób zachowuje się pani wobec innych ludzi, czy tylko wobec mnie , bierność, brak sponatnicznosci (Osoby obecnie)

P Do pewnego stopnia Mam mnóstwo rzeczy ukrytych . Ktos opisał mnie jako ukryty kwiat. Jest duzo rzeczy, których nie badałam (Osoby obecnie Obrona)

T Z tego, co pani mowi jest pani bierna wobec innych . Z tego, co pani powiedziala wskazuje, ze pani matka była bierna (Osoby w przeszlości). Wracajac do
pani ,czy wodzi pani, ze jest bierna osobą?
P Tak (Impuls Obrona)
T Widzi to pani?
P W pewnych sytuacjach kiedy jestem w relacji z męczyzną , przyjmuje bierna role i tego nie lubię. (Osoby obecnie)
T Co konkretnie ma pani ma na mysli mówac”Nie lubie tego”?
P P Czuję się zdenerwowana w srodku/(Impuls i Lek).
T Co to jest , czego pani wtedy doświadcza? Mówi pani „zdenerwowana”
P Może zirytowana . Cos w tym rodzaju.(Impuls i Obrona)
T Mowi pani „Być może”. Doswiadcza pani irytacji albo nie doswiadcza.
P. Tak doswiadczam
T Mówi pani , że przyjmuje role bierna wobec mezczyan Czy robi to pani wobec mnie? (Terapeuta)
P Tak mogłabym powiedziać
T Mogłaby Pani powiedzieć. Nadal nie anngazuje się pani.
P Nie wiem, Nie wiem jak, Nie rozumiem sytuacji Nie rozumiem jeszcze sytuacji. Jestem tu i jestem biernym odbiorcą lub bierna uczestniczką . Nie jestem
bierna Jestem aktywna ,. Uczestniczę, ale jestem..
T Uczestniczy pani?
P Tak
T Do jakiego stopnia?
P Odpowiadam na pana pytania
T Myśle , ze gdybym przestał pani zadawać pytania, co jak pani myśli zdarzyłoby się (ObronaTerapeuta)
P Mogłabym zacząc mowic o czymś intelektualnym , ponieważ nie rozumiem żródła mojej depresji (Obrona)
T: W relacji ze mną jest pani bierna i w relacji ze wszystkimi mezczyznami (Osoby Obecnie)
P Milczenie
T Co pani czuje, kiedy pokazuje ze jest pani bierna?
P Nie lubie tego. (Śmieje się)
T Ale się pani śmieje
P Wiem. Może to mój sposób wyrazania irytacji
T Wiec jest pani zirytowana?
P Trochę
T Trochę?
P Właściwie to bardzo (Smieje się) ( Obrona)
T Ale jakoś często się pani śmieje. Prawda?
P To niewłaściwe
T Zobaczmy , co się tutaj wydarzyło. Skoncentrowałem pani uwagę na bierności , braku zaangażowania, Zirytowała się pani i była na mnie zła i jedynym
sposobem radzenia sobie z irytacją było śmianie się. (Terapeuta Obrona) .
P To prawda.

33

Dane dotyczące pacjentki, której dotyczy ilustracja konfrontacyjnej
techniki Donavaloo

– wywiad wstępny



29 lat, nauczycielka, z depresja , chronicznym lękiem, trudnosciami

w pracy i zaburzonymi relacjami z meżczyznami , które punkt

kulminacyjny mają w zerwaniu z meżczyzną , za którego chciala

wyjść za maż.



Cel terapii -

zmienić patologiczną załobe w normalną i pomóc

wyrazić normalną żałobę



Przebieg terapii - Koncentracja na celu



Pacjentka bez oporu



34

Pacjenci odpowiedni do konfrontacyjnej krótkoterminowej terapii
psychodynamicznej

– Donavaloo



Silne ego i nie wchodzą w znacząca regresję (Donavaloo) .



Pacjenci z problemem kompleksu Edypa (Warchel 1993).



Obsesja, fobia, poważne zaburzenia nerwicowe trwajace wiele lat i więcej

niż jeden konflikt (Donavaloo 1978a)



Badania nad skutecznością = Studia przypadku.



1. Ekshibicjonizm (Snyker 1992).



2. Patologia charakteru (Reitav1991; Della, Selva, 1992)

35

Zogniskowanie psychoterapii krótkoterminowej - Malan i Donavaloo



Ustalić centralny problem/konflikt



Kontrakt 5-30 sesji. 5-15 sesji pacjent z jednym konfliktem, 15-25 sesji z
wieloma konfliktami, 20-

30 sesji pacjent z patologią charakteru



Plan terapii = rozwiązać centralny problem



Gdy poprawa w relacjach i redukcja objawów – koniec terapii



„Sformułowanie problemu pacjenta daje możliwość kontroli nad przebiegiem

terapii. Jeśli sformułowanie problemu jest wlaściwe, dobry pacjent podejmie

je aktywnie. Otrzymawszy częściową interpretację , skończy ją, a

otrzymawszy jedną spontanicznie poprowadzi terapeutę do następnej. To

jest częścią przymierza terapeutycznego To połączenie prostego

wstępnego sformułowania problemu i reagującego i zmotywowanego

pacjenta i terapeuty, który intuicyjnie rozumie te zasady, które pozwalają

zogniskować terapię (Malan, 1976, s. 262)

Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana
na relacjach interpersonalnych - Stromp i Binder (Time-Limited
Dynamic Psychotherapy)



Cel terapii



Dostarczyć nowego doświadczenia w relacji z terapeutą, które przerwie
cykliczny, dysfunkcjonalny schemat zachowania w relacjach



Środek do celu = analizowanie, jak się pacjent czuje w relacji z terapeutą



20 sesji

Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana
na relacjach interpersonalnych - Stromp i Binder



Cechy odpowiedniego pacjenta



Odczuwa emocjonalne cierpienie



Jest chętny do mówienia o problemie (co oznacza, że ma nadzieję na jego
rozwiązanie i zaufanie do terapeuty)



Widzi trudności w kategoriach interpersonalnych konfliktów



Jest chętny do badania uczuć



Jest zdolny do stworzenia relacji z terapeutą (relację uważa za ważną)

Diagnoza problemu pacjenta w kategoriach relacji interpersonalnych -
Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana na
relacjach interpersonalnych

– Stromp i Binder



Cykliczny dysfunkcyjny wzór relacji (np. pacjent z depresją)



Zachowanie pacjenta w relacjach (np. wyizolowany, bierny zależny,
depresyjny)





Oczekiwania pacjenta wobec ludzi ( np. chce, aby ludzie nim pokierowali)



Reakcja ludzi na to zachowanie i na to oczekiwanie (np. najpierw przejęcie

kontroli nad nim, poczucie winy, że nie mogą pomóc a potem irytacja,
wycofanie z relacji lub ignorowanie)



Reakcja pacjenta na zachowanie ludzi (np. czuje się niechciany, odrzucony,

bez wartości)



Konsekwencja (np. dalej czuje się niezdolny do podejmowania wyzwań,

bezradny i bezsilny, dalej ma depresję i szuka pomocy)

Przykładowe zadania terapeuty w krótkoterminowej psychoterapii
psychodynamicznej - Wolberg (1999)

1. Stwórz pozytywna relację wspólpracy
2. Zajmij się oporem
3. Zbierz informacje o historii zycia pacjenta
4 Wybierz objaw/problem najwazniejszy
5. Określ wydarzenie poprzedzające zgłoszenie na terapię
6 Postaw hipotezę dotyczącą problemu pacjenta
7 Postaw wstępną diagnozę nozologiczną
8 Skłoń pacjenta, aby był aktywnym uczestnikiem terapii
9. Zawrzyj umowę określająca czas trwania terapii
10 Użyj najbardziej efektywnych technik , aby pomóc pacjentowi
11 Zbadaj schemat obron pacjenta
12 Śledź reakcje przeniesienia
13 Zbadaj uczucia przeciwprzeniesienia
14 Stale szukaj oporu, który zagraża postępowi terapii
15 Daj pacjentowi zadanie domowe
16 Przypominaj o terminie zakończenia
17 Zakończ terapię w terminie ustalonym z pacjentem
18 Podkreśl potrzebę pracy samodzielnej
19 Zorganizuj dalsze leczenie, jeśli to konieczne



40

Rozwój psychoanalizy: Psychologia ego – Hartman , Kris, Loewenstein ,
Erickson, Rappaport
Rola ego w powstawaniu zaburzeń psychicznych

■ Główną funkcją ego jest adaptacja do rzeczywistości i opanowanie otoczenia. To

dążenie jest odrębne od dążenia do zaspokojenia popędów i jest głównym

motywem rozwoju osobowości.

■ Zadania rozwojowe ego = (1) dążenie do kontrolowania otoczenia i zdobycia

kompetencji i (2) kontrola impulsów id

Skuteczne działanie i nabycie kompetencji wymaga rozwoju procesów ego. Np. uczenie

się języka jest motywowane przez chęć adaptacji do środowiska

■ Adaptacja do otoczenia w fazach oralnej, analnej i genitalnej jest tak samo

ważna, jak obrona przed oralnymi, analnymi fallicznymi impulsami. Brak

wykształcenia procesów ego odpowiedzialnych np. za moralną ocenę może

doprowadzić do zaburzeń psychicznych tak samo jak fiksacje seksualne lub
agresywne.

■ Dążenie do adaptacji i nabycia kompetencji i opanowania otoczenia trwa po

ukończeniu 6 lat życia. Dlatego późniejsze etapy rozwoju są ważne dla rozwoju

osobowosci i powstawania zaburzeń psychicznych. Np.faza latencji jest ważna w

opanowaniu pracowitości, czyli uczeniu się umiejętności ważnych w pracy. Jeśli nie

rozwinie się, spowoduje poczucie nieadekwatności i gorszości w późniejszym życiu.

(Poczucie gorszości prowadzi do depresji , lęku, i unikania osiągnięć). Przyczyna

tego braku tkwi w braku możliwości nauczenia się, a nie jest związana z konfliktami

wewnętrznymi.

41

Psychologia ego: koncepcja leczenia zaburzeń psychicznych i interwencje
psychoterapeutyczne

■

Analiza ego dotyczy adaptacji do rzeczywistości. Jej celem jest doprowadzenie

do świadomości przeszkód w rozwoju funkcji adaptacyjnych ego

■ Proces analizy ego jest podobny do procesu klasycznej analizy. Długoterminowa

terapia, z użyciem wolnych skojarzeń, przeniesienia i interpretacji.

■ Analityk ego analizuje rozwój procesów ego we wszystkich stadiach rozwoju
■ W fazie adolescencji energia ego użyta do rozwoju poczucia tożsamości ego vs. ego

rozproszone.

■ W stadium młody dorosły procesy ego służą rozwojowi intymności w relacjach vs.
izolacja.
■ Środkowa dorosłość - energia ego użyta do wytworzenia poczucia dawania i tworzenia

czegoś wartościowego vs poczucie stagnacji.

■ Starość – poczucie integralności ego w obliczu śmierci. Poczucie, że życie było warte

przeżycia vs. rozpacz.

■ Jeśli nierozwiązany dziecięcy konflikt wewnętrzny zakłóca bieżącą adaptację do życia,

wtedy terapia koncentruje się na dzieciństwie.

42

Rozwój psychoanalizy: Teoria relacji z obiektem - Fairbairn, Kernberg,
Kohut
Koncepcja rozwoju więzi z ludźmi

termin „obiekt” według Freuda - ludzie są obiektami do zaspokojenia popędów

■Rozwój osobowości opiera się na rozwoju relacji z obiektem. Podstawowym popędem

jest wiązanie się z obiektami zewnętrznymi (Fairbairn 1952).

■ Poczucie Ja i poczucie tożsamości podstawą wiązania się z obiektami
■ W relacji z osobą znaczącą /opiekującą się dziecko tworzy umysłową

reprezentację własnej osoby i ludzi (obiektów) i relacji między sobą a obiektem.

Na podstawie tej umysłowej reprezentacji nawiązuje więzi w życiu dorosłym.

■ Stosunek teorii Freuda do teorii relacji z obiektem. Kernberg: relacja z obiektem

częściowo czerpie energię z instynktów, zwłaszcza z agresji. Inni autorzy nie łączą

popędów z rozwojem relacji.

■ Mechanizmy obronne w relacji: identyfikacja projekcyjna, rozszczepienie, wyparcie,

projekcja.

Identyfikacja projekcyjna polega na widzeniu rozszczepionych części siebie w

partnerze interakcji jako cech partnera i zgodzie partnera na odgrywanie tych

cech jako jego własnych.

■Wyjaśnienie przyczyn i leczenie zaburzeń osobowości

43

Teoria relacji z obiektem -
Koncepcja rozwoju poczucia Ja
Zaburzenia poczucia Ja (Maler, 1968)

1. Pierwsze miesiące życia - dziecko nie odróżnia siebie od opiekuna (stadium

normalnego autyzmu). Wyobrażenie Ja i wyobrażenie obiektu nie istnieje.

Fiksacja na tej fazie powoduje niemowlęcy autyzm polegający na niemożności

przywiązania się do ludzi i stworzenia organizacji umysłowej relacji na skutek braku

wyobrażenia siebie .

2. Kolejne dwa do siedmiu miesięcy - w umyśle dziecka trwa zamęt odnośnie tego, co
jest Ja, a co jest Ja opiekuna

. Żadne z nich nie jest postrzegane jako odrębne od

drugiego. (Stadium normalnej symbiozy). Fiksacja na tej fazie powoduje tzw.

symbiotyczną psychozę.

3. Pierwszy rok życia - dziecko praktykuje oddzielanie się od osoby znaczącej
( indywiduację) odróżnia siebie mentalnie od opiekuna.
Jeśli się nie odróżni może powstać psychoza symbiotyczna, która odzwierciedla fiksację

w fazie symbiotycznej.

4. W wieku dwóch lat - większość dzieci dokonuje integracji odrębnych wyobrażeń

siebie i rodzica. Reprezentacja Ja i rodzica są widziane jako odrębne, ale

zarazem powiązane ze sobą.

Dziecko uczy się wiązać z ludźmi bez lęku przed utratą autonomii lub poczucia Ja.

44

Teoria relacji z obiektem
Zaburzenia rozwoju poczucia tożsamości (Kernberg, 1976)

1. W fazie najwcześniejszej dziecko uzywa mechanizmu rozszczepienia
■ Używając fantazji, dziecko rozszczepia wyobrażenie matki na oddzielne obrazy –
zaspokajająca potrzeby i kochająca matka (dobry obiekt ) i niedostępna i frustrująca matka (zły

obiekt).

■ Dobry i zły obiekt obejmują (1) wyobrażenie obiektu, (2) interakcji z obiektem , (3) skojarzonych z

tym emocji i (4) wyobrażenie siebie.

Np. matka krzyczy = (1) wyobrażenie złego obiektu, (3) dziecko czuje się niekochane, odczuwa gniew

i tęsknotę za utraconą miłością i (4) wyobrażenie bezwartościowego siebie.

Np. matka karmi= (1) wyobrażenie dobrego obiektu, (3) dziecko czuje się kochane i (4) wartościowe.
■ Gdy rozszczepi wyobrażenie niedobrej matki - wtedy mniej się matki boi. Gdy rozszczepi

wyobrażenie siebie (Ja niedobry), zmniejsza lęk przed karą ze strony matki.

2. Podczas fazy symbiozy dziecko uwewnętrznia rozszczepione pozytywne i negatywne

wyobrażenia osoby znaczącej i Ja. Osoba znacząca jest doświadczana jako mniej zagrażająca,

gdy dziecko i ona są jednością.

Podczas fazy integracji -

dziecko integruje dobre i złe wyobrażenia Ja w jedno ambiwalentnie

doświadczane wyobrażenie Ja. Integruje dobre i złe wyobrażenia obiektu w jedno ambiwalentnie

doświadczane wyobrażenie obiektu.

Tożsamość idealna ma dwie cechy: pewność siebie i szacunek do siebie. Jest źródłem

poczucie bezpieczeństwa. Osoba jest w stanie być zarazem autonomiczna i w relacji.

Jeśli pozostają doświadczenia rozszczepione od reprezentacji Ja (Np.wyobrażenie siebie zdolnego do

złości) i są aktywowane w dorosłości powodują stan dezintegracji; osoba ma poczucie , że jej Ja

rozpada się na części.

45

Teoria relacji z obiektem -
Koncepcja leczenia zaburzeń tożsamości i zaburzeń więzi

Cel terapii
■ na poziomie indywidualnym = doprowadzenie do świadomości rozszczepionych wyobrażeń

Ja i wyobrażenia relacji

■ na poziomie interpersonalnym doprowadzenie do świadomości projekcji rozszczepionych

wyobrażeń Ja i wyobrażenia relacji na małżonków lub na dzieci w procesie identyfikacji
projekcyjnej

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie (Scharff i Scharff)
1. Ma miejsce przeniesienie = Terapeuta jest neutralny i niedyrektywny - pacjent rzutuje na niego
nierozwiązane problemy z przeszłości i pokazuje w ten sposób wyobrażenia dziecięcych relacji
2. Analiza przeniesienia

= dotyczy tego, jak wyobrażenia opiekuńczych relacji rzutują na relacje

obecnie oraz na stosunek do terapeuty.

3. Analiza przeciwprzeniesienia =

w reakcji na przeniesienie wyobrażeń relacji z dzieciństwa na

terapeutę przez pacjenta występują u terapeuty emocje związane z własną relacją opiekuńczą z

przeszłości.

Terapeuta lepiej zrozumie opór i przeniesienie i ma więcej empatii, jeśli uświadomił sobie i

przepracował własne wyobrażenia relacji z osobami znaczącymi (w superwizji, terapii,

szkoleniu). Wtedy lepiej rozumie problemy pacjenta i daje trafniejszą interpretację.

46

Teoria relacji z obiektem -

Osobowość z pogranicza

etiologia - Kernberg



Istnieje genetyczna dyspozycja + traumatyczne doświadczenia z osobami znaczącymi w

dzieciństwie (chaos, niepewne przywiązanie, patologia opiekunów)



Genetyczna dyspozycja jest podłożem aktywacji negatywnych emocji będącej podstawą dla

agresywnych impulsów.



Relację tworzą: sfrustrowany, agresywny self + frustrujący rodzic.



Ta relacja jest uwewnętrzniona = pozostaje w pamięci.



Rozszczepienie Ja = Ja idealne + Ja prześladowane.



Dobre i złe doświadczenia pozostają nie połączone.



Następuje internalizacja negatywnych stanów emocjonalnych w negatywnych relacjach

Dzieci, które nie uwewnętrzniły osoby opiekującej się jako stale obecnej i boją się opuszczenia nie

łączą uwewnętrznionych złych i dobrych obiektów z powodu lęku przed stratą opiekuna.

Odczuwają ambiwalencję przed uświadomieniem sobie rozszczepionych złych obiektów, bo

doświadczają złości i lęku przed karą w postaci opuszczenia.





Osobowość z pogranicza – etiologia Kernberg c.d.
Rozszczepienie i identyfikacja projekcyjna



Mechanizm obronny rozszczepienie (Freud; psychoanaliza) = Tymczasowa zmiana cech

charakteru lub poczucia tożsamości, aby uniknąć odczuwania lęku i przykrości (Gould Prentice
Ainslie (1996).



Mechanizm obronny rozszczepienie

(koncepcja sformułowana przez Fairbairna w teorii relacji z

obiektem; Rubens, 1996).



1. Niezdolność niemowlęcia do połączenia elementów rodzica zaspokajającego potrzeby (dobry

obiekt) i ich niezaspokająjącego potrzeb (zły obiekt) i postrzeganie ich oddzielnie w jednej osobie.



2. Człowiek dorosły doświadcza siebie i ocenia siebie raz jako zły raz jako dobry prowadzi to do

rozproszenia tożsamości i wahań nastroju. Myśli skrajnościami (działania i motywacja są albo w

całości dobre albo w całości złe).



Mechanizm obronny rozszczepienie przejawiający się w relacjach (koncepcja sformułowana
przez Fairbairna w teorii relacji z obiektem; Rubens, 1996).



1. W dorosłym życiu niepowodzenie osoby w połączeniu pozytywnych i negatywnych właściwości

Ja i ludzi w realistyczną całość.



Prowadzi to niestabilnych wzorów relacji. Drugi człowiek jest widziany jako dobry lub zły w różnych
momentach czasu.



2. Mechanizm obronny identyfikcja projekcyjna (Melania Klein) = jest nieuświadamianą fantazją, w

której rozszczepione aspekty siebie lub wewnętrznego obiektu są przypisane do zewnętrznego
obiektu.



Projektowane aspekty siebie mogą być oceniane przez osobę rzutującą jako dobre lub jako złe.



Fantazji projekcyjnej może towarzyszyć prowokujące zachowanie projektującego nastawione

nieświadomie na wywołanie u tego, na kogo rzutuje , uczuć i działań zgodnych z rzutowaną na

niego fantazją.



Rubens, R. L. (1996). "The unique origins of Fairbairn's Theories". Psychoanalytic Dialogues: The International Journal of Relational Perspectives 6 (3): 413

–

435.

doi

:

10.1080/10481889609539128

.



Gabbard, Glen O.

; Litowitz, Bonnie E.; Williams, Paul, eds. (2011).

Textbook of Psychoanalysis

(2nd ed.).

American Psychiatric Pub

. p.

96

.

ISBN

1-58562-410-1

.

Diagnoza osobowości bordeline na użytek psychoterapii
skoncentrowanej na przeniesieniu - Kernberg



Objawy - z

aburzeń osobowości według ICD=10 lub DSM-IV lub DSM5



Osobowość



Organizacja osobowości borderline = ciężkie zaburzenia tożsamości (podzielona) w odróżnieniu od neurotycznej

organizacji osobowości, która jest łagodnym zaburzeniem. (Osobowość podzielona oznacza brak integracji

koncepcji siebie np. wyrządzenie krzywdy komuś , kogo się kocha).



Osobowość narcystyczna kryterium = niezdolność do miłości. Osoba z osobowością narcystyczną nie nawiąże

zależnej relacji w terapii.



Cechy antyspołeczne rokują brak efektów psychoterapii.



Osobowość parnoidalna = rozszczepienie Ja = Ja idealne i Ja prześladowane. Jeśli przeniesienie paranoidalne na

terapeutę silne – potencjalny pacjent nie podejmie terapii albo zrezygnuje z niej.



Tożsamość zintegrowana vs. podzielona – Informacja o ciężkości zaburzenia osobowości.



Prosi się o opis osobowości własnej lub bliskiej osoby: „co sprawia, że jest się unikalną osobą?” – Brak zdolności

do opisania osobowości oznacza zaburzenie ciężkie.



Brak integracji koncepcji siebie lub koncepcji siebie bliskiej osoby oznacza zaburzenie ciężkie. Np. brak zdolności

do wyjaśnienia sprzecznych zachowań własnych i reakcji na te zachowania bliskiej osoby, jak „kochający

wyrządził krzywdę” lub osoba bliska „kocha i opusza”.





Testowanie rzeczywistości – podstawa do odróżnienie zaburzenia osobowości od psychozy.



Zdolność do widzenia własnego udziału w tym, że powstał problem w relacji, np. kobieta opuszcza pacjenta, bo
doznała od niego krzywdy, a ten wyjaśnia to spiskiem przeciwko niemu. Wtedy stwierdza się psychozę
paranoidalną, a nie zaburzenie osobowości.



48

Psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana na przeniesieniu dla
osobowości z pogranicza - Kernberg

Koncepcja leczenia
W terapii wspomaga się aktywację złych doświadczeń z opiekunami w relacji pacjent – terapeuta.
U pacjenta z zaburzeniem osobowości z pogranicza w relacji z opiekunem występuje idealizowanie opiekuna i złość

(złość przeważa, bo złe doświadczenia z opiekunem przeważają.

W przeniesieniu na analityka (1) doświadcza lęku przed opuszczeniem tak jak w relacji z opiekunem i (2) widzi analityka

jak rozszczepionego „niedobrego rodzica”.

Na przemian idealizuje tarapeutę i uważa za złego na podstawie dobrych i złych doświadczeń z opiekunem (złe

przeważają).

-

Proces terapeutyczny jest utrudniony, ponieważ terapeuta jest widziany raz jako całkowicie zły lub innym razem jako

całkowicie dobry. Gdy jest widziany jako całkowicie zły, pacjent rezygnuje z terapii.



Organizacja psychoterapii



Sesje 2 razy w tygodniu (45 min.). Trwa od roku do 3 lat.



Ognisko terapii = Relacja z terapeutą i relacje z ludźmi.



Cel terapii

– Zmiana osobowości



Cele pośrednie - nauczenie się w terapii (1) tolerowania złych doświadczeń z przeszłości i (2) modulowania afektu +
kontrolowania afektu



Procedury psychoanalityczne stosowane w terapii

-

Ustala się granice i nie dopuszcza do wyładowania agresji (acting –out) wobec terapeuty. Niemożność zastosowania
acting

–out wywołuje lęk. Klaryfikuje się znaczenie acting- out.

-

Interpretuje się wielokrotnie w połączeniu ze wsparciem emocjonalnym rozszczepienie i identyfikację projekcyjną w

relacji z terapeutą jako rozszczepienie i identyfikację projekcyjną w relacji z opiekunem . To prowadzi do

uświadomienia sobie przez pacjenta rozszczepionych wyobrażeń „Ja zły” i rozszczepionych wyobrażeń „zły obiekt”.

-

Istnieje potrzeba wielokrotnego powtarzania interpretacji na temat używania przez pacjenta mechanizmu

rozszczepienia i identyfikacji projekcyjnej w relacji z terapeutą jako używanego w relacji z opiekunem wcześniej.

Świadomość pacjenta co do używania rozszczepienia i identyfikacji projekcyjnej umożliwia mu nawiązanie więzi z

terapeutą i na pozostanie w terapii (zapobiega rezygnacji).

49

50

Teoria relacji z obiektem -
Osobowość narcystyczna - Kohut

Etiologia -

Osobowość narcystyczna tworzy się w sytuacji deprywacji potrzeb (1)

odzwierciedlania przez rodziców i (2) idealizowania rodziców.

Dzieci mają potrzebę , aby rodzic je odzwierciedlał (stymulacja rozwoju Ja) i żeby

idealizować rodzica (model dla przyszłego rozwoju Ja).

Dlatego w życiu dorosłym dąży, aby być w centrum uwagi. Szuka osób z prestiżem lub

władzą, aby je podziwiać . Czuje się wtedy bardziej wartościowa/y.

Klasyczna psychoanaliza

– ponieważ osobowość narcystyczna jest

skoncentrowana na sobie, nie wytwarza przeniesienia.

Koncepcja leczenia
1. W pewnym sensie „zaspokoić” niezaspokojone narcystyczne potrzeby –

odzwierciedlać przez okazywanie bezwarunkowej akceptacji i pozwolić się

idealizować przez odkrycie się (nie być „pustym ekranem” tak, jak to jest w terapii
Freuda).

2. Wtedy powstanie przeniesienie reakcji pierwotnie skierowanych do rodzica na

terapeutę i wtedy jest użyteczna interpretacja, pokazująca, jak osoba organizuje

sobie życie wokół dążenia do zaspokojenia narcystycznych potrzeb.

51

Technika psychoanalityczna, której skuteczność została potwierdzona w
badaniach z użyciem grup kontrolnych (Rakowska 2005)

► Zaburzenia osobowości z pogranicza. Czas trwania: od 4 do 18 miesięcy

w warunkach szpitalnych. Koncentracja na kwestiach przywiązania,

separacji, tolerancji na separację, zdolności do myślenia o sobie w relacji do

innych i rozumienia stanu umysłu innych ludzi. Zastosowano (1) Analityczna

psychoterapia grupowa; (2) Indywidualna terapia analityczna w połączeniu

ze (3) społeczną rehabilitacją.

► Chroniczny ból bez fizycznej przyczyny – Koncentracja na emocjach

wobec ludzi obecnie oraz wobec reprezentacji osób znaczących w

przeszłości. Dodatkowo praca z ciałem (masaż lub ćwiczenia aktywizujące

napięte obszary mięśni wstrzymujące uczucia

► Syndrom jelita drażliwego – Koncentracja na problemach emocjonalnych

związanych z występowaniem bólu i innych objawów

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt – Koncentracja na uczuciach,

przekonaniach i oczekiwaniach wobec partnera i małżeństwa, które są w

całości lub jedynie częściowo poza świadomością w celu uzyskania wglądu,

i aby na poziomie świadomym je zmienić lub negocjować