„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Alicja Jędrzejczyk

Prowadzenie dokumentacji administracyjnej
322[01]Z4.02

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1

Recenzenci:
dr n. med. Małgorzata Figurska
mgr Katarzyna Zarębska


Opracowanie redakcyjne:
mgr Alicja Jędrzejczyk



Konsultacja:
mgr inż. Halina Śledziona









Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.02
„Prowadzenie dokumentacji administracyjnej”, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2

SPIS TREŚCI

1.

Wprowadzenie

3

2.

Wymagania wstępne

5

3.

Cele kształcenia

6

4.

Materiał nauczania

7

4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów

7

4.1.1. Materiał nauczania

7

4.1.2. Pytania sprawdzające

14

4.1.3. Ćwiczenia

14

4.1.4. Sprawdzian postępów

18

4.2.

Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa

19

4.2.1. Materiał nauczania

19

4.2.2. Pytania sprawdzające

25

4.2.3. Ćwiczenia

26

4.2.4. Sprawdzian postępów

28

5.

Sprawdzian osiągnięć ucznia

29

6.

Literatura

34

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności

koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia założonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

–

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści,

–

ć

wiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę uzupełniającą.
Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Zasad prowadzenia

ewidencji pacjentów i Dokumentacji sprawozdawczej. Rozdział Zasady prowadzenia
ewidencji

pacjentów

zawiera

treści

dotyczące

ewidencji

pacjentów,

systemów

komputerowych oraz zasad sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej.
Rozdział Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa zawiera informacje na temat
dokumentacji sprawozdawczej, pomocniczej a także zasady prowadzenia dokumentacji
finansowej, które najczęściej spoczywają na barkach Asystentki stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane

w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale możesz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające możesz zapoznać się przed przystąpieniem do

poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po
przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej
gotowości do wykonywania ćwiczeń. Możesz także sprawdzić stan swojej wiedzy, która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz możliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeżeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną,
NIE – jeżeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuży
się zestawem zadań testowych zawierającym różnego rodzaju ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4

Schemat układu jednostek modułowych

322[01]Z4

Dokumentacja usług

medycznych

322[01]Z4.01

Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej

322[01]Z4.02

Prowadzenie dokumentacji

administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,

–

korzystać z różnych źródeł informacji,

–

identyfikować stanowiska pracy,

–

wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,

–

prowadzić dokumentacje medyczną,

–

obsługiwać urządzenia techniczne,

–

obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,

–

korzystać z wyszukiwarek internetowych,

–

planować i organizować własną pracę,

–

współpracować samodzielnie i w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej,

–

określić rodzaje i zasady prowadzenia ewidencji pacjentów,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji alfabetycznej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji cyfrowej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji chronologicznej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji terytorialnej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji środowiskowej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji komputerowej,

–

wypełnić druk dziennej ewidencji pacjentów,

–

scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą,

–

sporządzić zestawienia miesięczne,

–

przygotowywać sprawozdania roczne,

–

wypełnić dokumentację finansową,

–

scharakteryzować niestandardową dokumentację stomatologiczną,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji kontroli urządzeń sterylizacyjnych i lampy
UV,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętu,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji pracy urządzeń do badań radiologicznych,

–

uzasadnić konieczność prowadzenia pomocniczej dokumentacji zewnętrznej,

–

wykorzystać umiejętności posługiwania się oprogramowaniem komputerowym podczas
obsługi pacjentów,

–

posłużyć się bazą danych pacjentów,

–

posłużyć się programami komputerowymi podczas prowadzenia dokumentacji
administracyjnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów

4.1.1. Materiał nauczania

Ewidencja pacjentów

Istnieje duża różnorodność i mnogość stosowanych systemów ewidencji pacjentów

w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub komputerowe.

Ewidencja pacjentów to uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr

dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego
zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby każdej poradni
i gabinetu).

Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na założeniu dokumentacji

medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą:
1)

koperta poradni (stomatologicznej) – Mz/St-26,

2)

karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 i l a,

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie

księgowości spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego
skupia się praktyka stomatologiczna, jest książka rejestracyjna.

Są różne rodzaje książek zapisowych. Najpopularniejsze są książki w formie notesu

w twardej oprawie, które można wypełniać z dużym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
Książki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk
prywatnych/klinik używa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest
specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę.
Jeśli więcej osób jest w to zaangażowanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

8

Rys. 1. Karta dziennej ewidencji przyjętych pacjentów w poradni [8]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

9

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów może być prowadzona w jednym z następujących

systemów.
1)

alfabetycznym,

2)

chronologicznym,

3)

cyfrowym,

4)

terytorialnym,

5)

ś

rodowiskowym:

a)

ś

rodowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział),

b)

ś

rodowisko zatrudnienia – w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej,

6)

komputerowym – często łączącym inne systemy ewidencyjne.

Układ alfabetyczny to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw. układ

książki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis alfabetyczny.

L.p

Imię i nazwisko pacjenta

1

Ambrozja Anna

2

Baleron Maciej

…

….

25

ś

abczyńska Agnieszka

Rys. 2. [opracowanie własne]

Układ chronologiczny to uporządkowanie wg stopnia ważności lub złożoności.

W ewidencji pacjentów układ ten dotyczy ułożenia wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

L.p

Numer PESEL

Imię i nazwisko pacjenta

1

54050505258

ś

abczyńska Agnieszka

2

80050905252

Baleron Maciej

…

….

25

00010205256

Ambrozja Anna

Rys. 3. [opracowanie własne]

Układ cyfrowy jest to układ wg kolejności rejestru inaczej nazywany systemem

bibliotecznym.

Numer

rejestracji

pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta

1

ś

abczyńska Agnieszka

2

Baleron Maciej

…

….

25

Ambrozja Anna

Rys. 4. [opracowanie własne]

Układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ książki

meldunkowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10

Układ środowiskowy dotyczy środowiska, w którym dana osoba przebywa, czyli np.

nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to szkoła, klasa, wydział. Środowisko
zatrudnienia może dotyczyć np. przemysłowych zakładów opieki zdrowotnej.

L.p

Szkoła Podstawowa nr 3

Numer Klasy

Imię i nazwisko pacjenta

1

I A

Baleron Maciej

2

I A

ś

abczyńska Agnieszka

…

….

25

I B

Ambrozja Anna

Rys. 5. [opracowanie własne]

Najbardziej rozpowszechnionym systemem ewidencji jest prowadzenie dokumentacji

w układzie meldunkowym (terytorialnym).

Podstawowe zalety tego systemu to:

1)

łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji,

2)

stabilność kryteriów – stałe adresy zamieszkania,

3)

powiązanie systemu z warunkami życia pacjentów i środowiskiem wpływającym na
zdrowie,

4)

możliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium,
ś

rodowiska,

5)

możliwość

oceny

epidemiologicznej

z

wdrożeniem

skutecznych

procedur

zapobiegawczych, np. szczepienia ochronne,

6)

dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.

Wszystkie powyższe systemy umożliwiają stworzenie należytego systemy ewidencji

pacjentów. Różnorodność technik za pomocą, których możemy ewidencjonować pacjentów
umożliwia szybkie i efektowne znalezienie danych o pacjencie potrzebnych w czasie wizyty
stomatologicznej.

Baza

pacjentów

jest

nieodzowną

częścią

każdego

gabinetu

stomatologicznego, a poznanie jej i umiejętne wykorzystanie leży w obowiązku asysty
stomatologicznej.

Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu i modernizowaniu systemów

ewidencji i dokumentacji medycznej jest tzw. komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej.
Zjawisko i proces komputeryzacji to z jednej strony synonim nowoczesności, z drugiej zaś
wymóg czasu i sprawnego działania każdego systemu organizacyjnego, a tym bardziej tak
skomplikowanego, jakim jest i staje się system organizacji ochrony zdrowia.

Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej spełnia funkcje menedżerskie – łatwość

i sprawność oraz szybkość zarządzania.

Komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki

medycznej przez dostępność danych na każdym poziomie organizacyjnym.

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:

1)

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,

2)

łatwa i szybka dostępność dokumentacji na każdym szczeblu organizacyjnym,

3)

szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,

4)

łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,

5)

możliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej, itp.,

6)

kompleksowość dokumentacji (bazy danych):

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11

a)

znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,

b)

możliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,

7)

czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z możliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji są:

1)

koszty zakupu i wdrożenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,

2)

niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),

3)

koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe

na użytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na
potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów
komputerowych w ochronie zdrowia. Obecnie na rynku istnieje wiele programów
komputerowych które mogą być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych.

Przykładami programów komputerowych są:

Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

1.

Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji możliwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.

2.

Lekarz – różne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera
informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta:
a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje

dotyczące

projektowania,

wypełniania

formularzy

wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.

3. Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie

systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny”.

System Informatyczny Obsługi Pacjenta SIOP w swoim zakresie funkcjonalnym

obejmuje wszystkie istotne sfery działalności jednostki medycznej. System SIOP został
stworzony jako narzędzie wspomagające rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym
usługom zdarzeń medycznych. Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi
pacjentów w różnych obszarach działalności medycznej.

System Mediqus składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów,

przeznaczonych dla zakładów opieki zdrowotnej, świadczących usługi medyczne.
Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie wszelkich
zadań jakie stawia rynek przed dostawcą usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia,
z których najważniejsze to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z dowolnymi
płatnikami, ewidencja świadczeń zdrowotnych, w tym sprawozdawczość dla uprawnionych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12

organów kontroli i nadzoru, rachunek kosztów, w tym kalkulacje kosztów świadczeń,
rachunek wyników, rachunkowość finansowa, zarządcza, ewidencja i monitorowanie pełnej
dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzenie dokumentacji medycznej zakładu, zarówno
w systemie lecznictwa otwartego jak i zamkniętego.

Gabinet Stomatologiczny 4.0 jest programem komputerowym przeznaczonym do

wspomagania pracy gabinetów stomatologicznych. Program może być z powodzeniem
stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w przychodniach stomatologicznych.

Program Q-Stomatologia 3000 jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym

systemem przeznaczonym do obsługi szeroko pojętych placówek stomatologicznej opieki
medycznej. W zależności od wybranych modułów i opcji może znaleźć zastosowanie
w różnego typu placówkach zajmujących się stomatologią i pokrewnymi dziedzinami
(protetyką, ortodoncją). Może być również podstawą do stworzenia specjalizowanej wersji
dostosowanej do potrzeb konkretnego klienta. Program prowadzi kartotekę pacjentów, plan
pracy lekarzy, umawia wizyty, wystawia dokumenty sprzedaży, rozlicza lekarzy. Posiada
bardzo rozbudowany specjalizowany moduł do obsługi czynności związanych z pracą
stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i zastosowanym
leczeniu. Program sprawdzi się w prywatnych gabinetach dentystycznych, klinikach
dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci przychodni [5]

Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system komputerowy

nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji „ręcznej", tradycyjnej, np. obowiązku
odręcznego wypisywania druków L-4, recept.

Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje w postaci zbiorów zwanych

kartotekami.

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania:

1)

kartotek zbiorczych dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie,

2)

kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu
leczniczego, np. po pomoc doraźną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego)
udzielono,

3)

kartoteki biernej – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje
się przez 5 lat od ostatniego wpisu),

4)

kartotek archiwum – przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni.
W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji medycznej wyjaśnić

należy, że aktualnie obowiązujące przepisy określają czas i okres ich przechowywania
w sposób następujący:
1)

czas przechowywania należy liczyć od 31 grudnia roku, w którym dokument
sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece,

2)

dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 5 lat,

3)

dokumentację pacjentów nieżyjących należy przechowywać w archiwum przez 20 lat.

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została

sporządzona.

Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który

zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych

i technicznych

przechowywania

dokumentacji

zapewniających

jej

poufność,

zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych, zniszczeniem lub zgubieniem
oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13

Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określają

kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem
zakładu.

Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację

zbiorczą wewnętrzną przechowuje się w archiwum zakładu. Archiwum musi posiadać
odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób
trzecich. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana na podstawie
numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub

chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.

Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od

końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną,

są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
wykonano zdjęcie.

Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc

od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem
skierowania lub zlecenia.

Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób

uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, może zostać

wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta -
osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za
pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby.

W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum

zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez
ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę. Jeżeli zadania zlikwidowanego
zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentację bieżącą i archiwalną
zakładu zlikwidowanego

Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej

Zasady ogólne:

1.

Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.

2.

Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
a)

posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,

b)

stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,

c)

unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to należy dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

d)

przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

e)

stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3.

Aktualność prowadzonej dokumentacji wyrażająca się:
a)

zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14

b)

zgodnością

treści

zapisanych

w

różnych

dokumentach

(indywidualnych

i zbiorczych),

c)

aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

4.

Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.

5.

Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.

6.

Bieżące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

7.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Czy znasz ewidencję pacjentów?

2.

Czy wiesz czym jest ewidencja pacjentów?

3.

Co powinien zapewniać system umawiania wizyt?

4.

Jakie są systemy dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?

5.

Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

6.

Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

7.

Jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek służby zdrowia?

8.

Jakie rodzaje kartotek wyróżniamy?

9.

Jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Umów 20 pacjentów jednego dnia na wizytę do lekarza stomatologa zgodnie

z poznanymi zasadami.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

16

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,

2)

przeanalizować odpowiedni materiał w Poradniku dla ucznia,

3)

zaplanować wizyty pacjentów,

4)

uzupełnić kartę dziennej ewidencji pacjentów,

5)

sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi
kolegami/koleżankami w grupie.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt,

–

materiały do pisania,

–

karta dziennej ewidencji pacjentów,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący systemów dokumentacji ewidencyjnej

pacjentów, charakteryzując poszczególne systemy.

Arkusz A

1

Układ alfabetyczny

2

Układ terytorialny

Arkusz B

1

Układ chronologiczny

2

Układ cyfrowy

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

17

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę ogólne zasady sporządzania

i prowadzenia dokumentacji medycznej.

1

ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej

1

2

3

4

5

6

7

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

18

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

określić składniki ewidencji pacjentów?

2)

zdefiniować czym jest ewidencja pacjentów?

3)

wymienić co powinien zapewniać system umawiania wizyt?

4)

podać rodzaje systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?

5)

podać zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

6)

podać wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

7)

wymienić jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla
placówek służby zdrowia?

8)

wymienić jakie rodzaje kartotek wyróżniamy?

9)

wymienić jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej?

10)

wymienić z czego składa się dokumentacja medyczna zbiorcza?

11)

określić niestandardową dokumentację stomatologiczną?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19

4.2.

Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa

4.2.1. Materiał nauczania

Dokumentacja sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza należy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki

zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji
medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza
poradni stomatologicznych odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece
stomatologicznej.

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:

a)

bieżącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18,

b)

miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,

c)

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),

d)

roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej – Mz/Hsz-3 a oparte na
dokumentacji bieżącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19),
karta

fluoryzacji

zębów

(Mz/St-15),

wykaz

uczniów

objętych

lakowaniem

i lakierowaniem zębów stałych,

e)

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,

f)

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,

g)

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.

Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację sprawozdawczą

z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi fachowemu. Jest to
dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. Należą do niej:
1.

Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.

2.

Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,
województwa – Załącznik Nr 4.

3.

Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok
szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS).

4.

Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieżą i studentami,
w tym: planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.

Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych należy omówić

dokumentację spełniającą szczególne funkcje, jakimi są funkcje profilaktyczne. Ponieważ
w gruncie rzeczy spełnia je każdy dokument medyczny, trudno wymieniać listę dokumentacji
profilaktycznej, bo takiej nie ma. W profilaktyce indywidualnej określoną rolę pełni
dokumentacja wewnętrzna każdego pacjenta. Dokumentacja zbiorcza – Mz/St-18, 18 Sa, 18
Sb, 18 Sc – powinna być wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej.

Właściwą dokumentacją profilaktyczną, w której zapisuje się profilaktyczne działania

zespołu stomatologicznego są:
1.

Karta fluoryzacji – Mz/St-15.

2.

Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.

3.

Druk – 11 S – dodatkowe informacje.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20

Dokumentacja pomocnicza

W każdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację

pomocniczą, którą można nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego.
Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach
standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko. Trzeba podkreślić, że
obowiązują tu wszystkie zasady, podane i wymienione wcześniej: identyfikator zakładu
(poradni, gabinetu), dane identyfikacyjne osoby, której dokument dotyczy, identyfikator
osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz informacja merytoryczna właściwa
dla charakteru dokumentu.

Najczęściej

sporządzane

dokumenty

pomocnicze

zewnętrzne

w

praktyce

stomatologicznej:
1)

orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,

2)

skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,

3)

karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.

Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź

w celu usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć można:

1)

zeszyt

pracy

lampy

UV

biosterylizacyjnej

(na

potrzeby

stacji

sanitarno-

epidemiologicznych),

2)

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),

3)

receptariusze,

4)

książkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),

5)

zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),

6)

książkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,

7)

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),

8)

książkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),

9)

dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).

Asystentka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru odpowiednich druków

w zależności od pojawiających się potrzeb oraz ich wypełniania. Większość druków znajduje
się w sprzedaży już w formie gotowej i wypełnianie ich nie stanowi większego problemu.
Poza podstawowymi drukami asystentka musi potrafić sporządzać zestawienia miesięczne
i przygotowywać sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego.

Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi: ilość, rodzaj oraz datę

udzielonych świadczeń zdrowotnych, może również zawierać informacje o opłacie
jednostkowej za każdego rodzaju świadczenie zdrowotne.

Sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego mogą przyjmować różne

formy. Jako sprawozdanie roczne można przedstawić wykonanie planu finansowego za dany
rok, roczne sprawozdanie o zatrudnieniu lekarzy np. stomatologów w danej placówce
zdrowia, roczne sprawozdanie z ilości i rodzaju wykonywanych usług, ilości pacjentów, itp.
Informacje niezbędne w danym sprawozdaniu zależą od jego przeznaczenia i celu jaki ma
spełnić.

Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią ważne źródło informacji na

temat działania gabinetu stomatologicznego, ilości pacjentów, świadczonych usług, itp.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

21

Dokumentacja sprzętów i urządzeń

Każdy gabinet stomatologiczny posiada pewne minimum sprzętów i urządzeń, bez

których nie mógłby on funkcjonować.

Sprzęty i urządzenia muszą posiadać dokumentację konserwacji, napraw, kontroli.

Konserwacja jest potrzebna dla utrzymania stałej sprawności technicznej urządzeń i sprzętu
stanowiących wyposażenie do pracy, wykonywana jest ona zgodnie z zaleceniami producenta
danego sprzętu czy urządzenia i przeważnie obejmuje okresowe przeglądy techniczno –
eksploatacyjne, naprawy bieżące oraz remonty urządzeń czynności obsługowe związane
z bieżącą ich eksploatacją a w przypadku awarii, czynności związane z wyłączeniem z pracy
i włączeniem urządzenia zapasowego. Ważne jest, aby przestrzegać terminów przeglądów,
skrzętnie je notować i pamiętać o nich gdyż w przeciwnym wypadku narażeni jesteśmy na
naprawę. Każda konserwacja, kontrola, naprawa musi być zanotowana w książce napraw,
kontroli, konserwacji - poświadczona datą, podpisem i informacją na temat wykonanej usługi.
Ma to znaczenie przy ewentualnych kontrolach, a także przykrych sytuacjach, które mogą
zdarzyć się zawsze. Zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętów są
zależne od danej placówki i systemu zarządzania.

Urządzenia sterylizacyjne mają za zadanie sterylizację wsadów litych, wgłębionych,

wsadów porowatych, zarówno opakowanych, jak i nieopakowanych. Urządzenia
sterylizacyjne podlegają pod nadzór Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej. Posiadając takie
urządzenie zobligowani jesteśmy do przeprowadzania kontroli na bieżąco, okresowo przy
pomocy testów sterylizacyjnych, badanych przez Stacje Sanitarno – Epidemiologiczna.
Dokumentacja taka musi być prowadzona na bieżąco z zachowaniem rzetelności i dbałości o
prawidłowość przeprowadzania badań. Prowadzona musi być dla każdego sterylizatora i musi
zawierać:

−

datę sterylizacji,

−

nr cyklu w danym dniu,

−

parametry cyklu,

−

wyniki kontroli chemicznej wsadu z zaznaczeniem miejsca rozmieszczenia testów
w komorze, z zaznaczeniem ich prawidłowego wybarwienia,

−

podpis osoby zwalniającej wsad do użycia,

−

wyniki okresowej kontroli biologicznej.
Dokumentacja kontroli pakietu, zestawu prowadzona jest osobno - np. w karcie pacjenta

i obejmuje:

−

datę sterylizacji,

−

datę użycia materiału sterylnego,

−

zaznaczenie prawidłowego wybarwienia testu.
Prawidłowa dokumentacja jest konieczna w przypadku roszczeń pacjentów, w celu

udowodnienia

prawidłowego

przebiegu

procesu

sterylizacji

Dokumentacja

taka

przechowywana jest przez 10 lat.

Lampy UV emitują promieniowanie UV i przeznaczone są do podniesienia i utrzymania

poziomu czystości mikrobiologicznej, skutecznie dezynfekują powietrze i powierzchnie. Dla
lampy UV niezbędne jest prowadzenie kontroli czasu pracy. Dla określenia momentu
wymiany promienników prowadzi się specjalne rejestry lub wyposaża się lampy w liczniki,
które sumują elektronicznie czas pracy promienników i pokazują go na wyświetlaczu. Licznik
przypomina odpowiednio wcześniej o obowiązku wymiany promienników, co nie zwalnia
personel z obowiązku prowadzenia ewidencji czasu pracy.

Badanie radiologiczne jest przeprowadzane za pomocą aparatów rentgenowskich.

Za pomocą tego badania można stwierdzić obecność próchnicy na powierzchniach stycznych
zębów i w obrębie korzeni, obecność lub brak zawiązków zębowych, ciał obcych, zębów
zatrzymanych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

22

torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Ponadto, przy urazach ocenia się, czy nie doszło
do złamania zębów lub struktur kostnych. Powstające zdjęcia radiologiczne stanowią
dokumentację stomatologiczną, które w zależności od aparatów mogą być zapisywane
również na nośnikach elektronicznych.

Pracownia rentgenowska musi spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministerstwa

Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania
promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194,
poz. 1625) nakazujące użytkownikom sprzętu rentgenowskiego opracowanie i wdrożenie od
01.01.2007, systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Wymaganie to dotyczy wszystkich
użytkowników, niezależnie od rodzaju działalności, w której wykorzystywane jest
promieniowanie jonizujące i niezależnie od rodzaju wykorzystywanych aparatów.
W dokumentacji pracowni powinny znaleźć się informacje na temat przeglądów pracowni rtg,
sporządzana powinna być dokumentacja systemu tj. księgi jakości, procedur obowiązkowych
i roboczych, instrukcji wymaganych przepisami dotyczącymi ochrony radiologicznej.
Pracownicy powinni być przeszkoleni w zakresie stosowania aparatów rentgenowskich,
a także zasad wykonywania testów jakości aparatów rtg. Gabinety stomatologiczne
dodatkowo mogą wykonywać audyty systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Na bieżąco
powinno się aktualizować akty prawne dotyczące ochrony radiologicznej (taki wykaz
powinien być w każdej pracowni rtg). Niezmiernie ważne jest wykonywanie na bieżąco
kontroli sprawności sprzętu i poprawności obsługi, co zapewni pełne bezpieczeństwo
w gabinecie stomatologicznym.

Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej

Jak już wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane

z sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej.

Asysta stomatologiczna często jest zobowiązana do:

−

wystawiania rachunków pacjentom,

−

przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności,

−

zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy,

−

sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków.

Obowiązki asyst stomatologicznych różnią się w zależności od gabinetu, dlatego muszą

one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze angażują biura
rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od dokładnego
prowadzenia rachunków, ponieważ księgowi będą potrzebowali kompletnych i dokładnych
danych.

Obowiązki związane z rachunkami zawierają:

−

odnotowywanie wizyt i opłat po każdym etapie leczenia,

−

sporządzanie rachunków cząstkowych po każdym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca
(ponieważ opłaty pocztowe są dużym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie
rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się
przedłuża),

−

odnotowywanie kredytów na rachunkach,

−

ś

ledzenie niezapłaconych rachunków,

−

przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z „Należności" do
„Zakończone").

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

23

Opłaty za usługi

Wydajność każdego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu produktywnego do

nieproduktywnego. Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana jest
opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za który opłata nie jest pobierana
(np. dopasowywanie protezy). Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami,
wizytami źle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Czas ten musi być zredukowany
do minimum.

Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po badaniu wstępnym

i sporządzeniu planu badania. Pacjent może się zorientować, czy stać go na leczenie i czy
konieczne będzie rozłożenie płatności. Niektórzy wolą płacić ustaloną kwotę w regularnych
odstępach i ich kartę należy oznaczyć w taki sposób. Każdego miesiąca wysyłane jest
przypomnienie o całej kwocie i wysokości płatności spodziewanej w danym czasie. Niektórzy
pacjenci mogą stwierdzić, że leczenie przekracza ich możliwości płatnicze. W takiej sytuacji
powinny być przedyskutowane z lekarzem alternatywne plany leczenia.

Rachunki

Kiedy pacjent płaci należność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek rachunków lub

rachunek komputerowy są odpowiednie; kopia przez kalkę lub kopia elektroniczna powinny
być przechowywane. Wydawanie rachunków i wprowadzanie ich do karty pacjenta razem
z numerem rachunku, należy do podstawowych obowiązków asystentki. Na kopii zaznacza
się, czy rachunek został zapłacony.

Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do których

należy wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki komputerowe. Należy
poznać system obowiązujący w danym gabinecie.

Wszystkie rachunki powinny:

−

być kolejno ponumerowane i oznaczone datą,

−

podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, ponieważ więcej pacjentów może
nosić to samo nazwisko,

−

wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli czekiem, to jego
numer powinien zostać odnotowany),

−

być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek
Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezależnie od sposobu płatności.

Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe wprowadzenie

danych. Będą one wykorzystywane do skalkulowania danych praktyki, a także dziennej,
miesięcznej i rocznej księgowości. Gabinet będzie także miał procedury sprawdzające dane
na koniec każdego dnia oraz pewność, że dodatkowe kopie są trzymane poza poradnią na
wypadek zawodności komputera, jego uszkodzenia w pożarze, kradzieży itp.

Kontrola stanu materiałowego

Bardzo ważnym elementem niezbędnym dla funkcjonowania gabinetu stomatologicznego

jest jego odpowiednie zaopatrzenie w materiały stomatologiczne jak również zapewnienie im
odpowiedniego sposób przechowywania. Zadanie to często spoczywa na barkach Asysty
stomatologicznej. Ważne jest, aby odpowiednio o to zadbać.

Zamawianie materiałów

Do składania zamówień przydatna jest książka ze spisem materiałów, która pomoże

w efektywnych i ekonomicznych zakupach. Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

24

nazwa, producent i ilość (rozmiar) materiałów do zamówienia. Powinna także wskazywać, ile
materiału jest w zapasie, kiedy należy zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być
problemy z dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy.

Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być odnotowana w książce,

ponieważ muszą one być świeże i niezanieczyszczone. Powinny także być przedstawione
możliwe do uzyskania rabaty za zakup hurtowy.

Jeśli wymagane jest zarządzanie całością zakupów najpraktyczniej prowadzić książkę

z luźnymi kartkami.

Powinna ona być podzielona na 4 części:

1.

gabinet,

2.

laboratorium,

3.

biuro,

4.

różne.

Materiał

Wielkość

opakowania

Ilość

posiadana

Kiedy

zamówić

Firma

Ilość do

zamówienia

Amalgamat

250 g

500 g

60 g

opakowania

Leki
przeciwbólo
we

2,2 ml

2 pudełka

10 pudełek

Waciki

1000/pudełk

o

2 pudełka

karton

Igły
jednorazowe

1000/pudełk

o

4 pudełka

12 pudełek

Klisze
rentgenowski
e

50/opak.

1 opak.

6 opakowań

Materiał

Cena

Data

zamówienia

Nadejście

zamówienia,

data

Data

otrzymania

Uwagi

Amalgamat

Leki
przeciwbólowe

10% rabatu przy

zamówieniach

hartowych

Waciki

Igły
jednorazowe

importowane (dłuższy

czas oczekiwania)

Klisze
rentgenowskie

krótki termin

przydatności

Rys. 6. Kartka z książki ze spisem materiałów [2]

Asysta może być odpowiedzialna za zamówienie materiałów nie tylko do gabinetu.

Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za biuro i zamówienia biurowe typu:
tonery, koperty itp.

Technik dentystyczny będzie odpowiadał za zaopatrzenie laboratorium. W każdym

wypadku książka powinna wskazywać, kto jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

25

Zamówienia są często skomputeryzowane, można ich dokonywać przez telefon do
przedstawiciela firm zaopatrujących stomatologów, Internet lub faksem. Wszystkie
zamówienia powinny być duplikowane, a oryginał oddany osobie zaopatrującej gabinet lub
oznaczone: „zamówiono telefonicznie", na potwierdzeniu zamówienia lub fakturze.

Przechowywanie materiałów

Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować

niespodziewane braki. Półki, nie głębsze niż 200–300 mm, pozwalają uporządkować zapasy
starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są stosowane, np. materiały do wypełnień:
amalgamat, żywice kompozytowe, podkłady, itd.

−

Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego.

−

Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być
przymocowane kartki z książki zamówień na odpowiednie materiały.

−

Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich
pojemnikach z przegrodami.

−

Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach
w drzwiach szafki.

−

Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony za
innymi materiałami, aby starszy produkt został zużyty wcześniej. Niedopełnienie tego
obowiązku sprawi, że niektóre materiały mogą być przetrzymywane przez lata, stając się
bezużyteczne lub nawet groźne.

−

Należy pamiętać, że niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres
przydatności;

−

Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej
jest przechowywać je w lodówce.

−

Należy zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania.

Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z pracodawcą. Może być ona ustna lub

pisemna. Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty należności. Po podpisaniu
kontraktu zarówno pracodawca, jak i pracownik przyjmują pewne zobowiązania.

Lista obecności

Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez każdego pracodawcę ewidencji czasu

pracy, który podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy. To zapewnia wypłacanie
właściwego wynagrodzenia pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki pracy
podlegają stałej kontroli. Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do księgi.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Jakie są cechy charakterystyczne dokumentacji sprawozdawczej?

2.

Do czego służy dokumentacja profilaktyczna?

3.

Zdefiniuj i opisz dokumentację pomocniczą?

4.

Jakie są

n

ajczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce

stomatologicznej?

5.

Jakie są

n

ajczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze

w

ewnętrzne w praktyce

stomatologicznej?

6.

Jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej należą asystentki stomatologicznej?

7.

Jakie są obowiązki związane z rachunkami?

8.

Jak należy przechowywać materiały?

9.

W jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniższy arkusz ćwiczeniowy. W puste miejsca

wpisz wzory druków (Mz/ST) dokumentacji sprawozdawczej.

Dokumentacja sprawozdawcza:

Wzory druków (Mz/ST):

bieżącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja
pacjentów

miesięczne zestawienie (wewnętrzne)

roczne sprawozdanie poradni
stomatologicznej

roczne sprawozdanie szkolnej poradni
ortodontycznej

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej

roczne sprawozdanie poradni chirurgii
stomatologicznej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

27

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniższy arkusz ćwiczeniowy, scharakteryzuj

właściwy system przechowywania materiałów.

Lp.

Wymień najważniejsze według ciebie elementy właściwego systemu

przechowywania materiałów

1

2

3

4

5

6

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

przeczytać uważnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

3)

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

28

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 3

Na podstawie zdobytej wiedzy wyjaśnij, na czym polega prowadzenie dokumentacji

finansowej w gabinecie stomatologicznym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zapoznać się z materiałem nauczania,

2)

zastanowić się nad zdaniem zawartym w poleceniu,

3)

w zeszycie lub na kartce omówić na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej
w gabinecie stomatologicznym,

4)

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

5)

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą?

2)

wymienić, co należy do właściwej dokumentacji profilaktycznej?

3)

opisać dokumentację pomocniczą?

4)

wyjaśnić, jak należy przechowywać materiały?

5)

wymienić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
zewnętrzne w praktyce stomatologicznej?

6)

określić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
wewnętrzne w praktyce stomatologicznej?

7)

wymienić jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej należą
asystentki stomatologicznej?

8)

wymienić obowiązki związane z rachunkami?

9)

wyjaśnić, w jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na
materiały?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

29

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1.

Przeczytaj uważnie instrukcję.

2.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

3.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

4.

Test zawiera 21 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

5.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

7.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

8.

Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1.

Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na założeniu dokumentacji
medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą
a)

koperta poradni (stomatologicznej).

b)

karta choroby poradni stomatologicznej.

c)

skorowidz, wykaz pacjentów danej poradni.

d)

wszystkie odpowiedzi są poprawne.

2.

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów nie może być prowadzona w systemie
a)

alfabetycznym.

b)

punktowym.

c)

terytorialnym.

d)

komputerowym.

3.

Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a)

możliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.

b)

możliwością korekt bez skreśleń.

c)

koszt zakupu i wdrożenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.

d)

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

4.

Dokumentację ewidencyjną nie gromadzi się i nie przechowuje w postaci
a)

kartoteki punktowej.

b)

kartoteki biernej.

c)

kartotek archiwum.

d)

kartotek zbiorczych.

5.

Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a)

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.

b)

przyjmowanie pacjentów o czasie.

c)

uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.

d)

powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

30

6.

Do książek zapisowych należą
a)

książki w formie notesu w twardej oprawie.

b)

książki z luźnymi kartkami pokazujące cały tydzień pracy.

c)

książki w komputerowych systemach planowania.

d)

wszystkie odpowiedzi są prawidłowe.

7.

Do zalet systemu terytorialnego nie należy
a)

łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji.

b)

możliwość oceny epidemiologicznej z wdrożeniem skutecznych procedur
zapobiegawczych.

c)

zmienność kryteriów – zmienne adresy zamieszkania.

d)

dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.

8.

Wskaż odpowiedź poprawną dotyczącą systemów ewidencyjnych
a)

układ alfabetyczny to układ wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

b)

układ chronologiczny to tzw. układ książki telefonicznej.

c)

układ cyfrowy jest to układ wg wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

d)

układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ książki
meldunkowej.

9.

Prawdą jest, że
a) dokumentacja wewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w zakładzie,

który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

b) dokumentacja zewnętrzna przechowywana w zakładzie, w którym została

sporządzona.

c) kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych

i technicznych przechowywania dokumentacji.

d) sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa

ustawa.

10.

Dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera
a)

numer kolejny wpisu.

b)

datę wpisu.

c)

identyfikatory pacjenta.

d)

wszystkie powyższe odpowiedz są poprawne.

11.

Wskaż, która odpowiedź jest poprawna
a)

kartoteka bierna dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.

b)

kartoteka zbiorcza dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.

c)

kartoteka archiwum dotyczy pacjentów zgłaszających się do zakładu leczniczego,
np. po pomoc doraźną.

d)

kartoteka rejonów przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania
z poradni.

12.

Karta choroby poradni stomatologicznej powinna zawierać
a)

identyfikatory poradni.

b)

identyfikatory pacjenta.

c)

porady ambulatoryjne.

d)

wszystkie odpowiedzi są poprawne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

31

13.

Do właściwej dokumentacji profilaktycznej, w której zapisuje się profilaktyczne
działania zespołu stomatologicznego zaliczamy
a)

kartę fluoryzacji – Mz/St-15.

b)

wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.

c)

odpowiedzi a i b są poprawne.

d)

ż

adna z wymienionych odpowiedzi nie jest poprawna.

14.

Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie należy
a)

zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.

b)

opinia lekarska.

c)

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej.

d)

książka pracy aparatu rtg.

15.

Na jakie cztery grupy powinna być podzielona książka służąca do zamawiania
materiałów
a)

gabinet, laboratorium, biuro, różne.

b)

gabinet, laboratorium, biuro, dom.

c)

gabinet, poczekalnia, biuro, różne.

a)

gabinet, laboratorium, poczekalnia, dom.

16.

Asysta stomatologiczna może być zobowiązana do
a)

zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy.

b)

przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności.

c)

wystawiania rachunków pacjentom.

d)

wszystkie powyższe odpowiedzi są poprawne.

17.

Do dokumentacji sprawozdawczo-profilaktycznej należą
a)

sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.

b)

informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa.

c)

ż

adna odpowiedź nie jest poprawna.

d)

wszystkie powyższe odpowiedzi są poprawne.

18.

Ewidencja pacjentów to
a)

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki
zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby każdej poradni i gabinetu).

b)

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie centralnym.

c)

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie wewnętrznym.

d)

dowolny rejestr pacjentów, który niszczony jest co roku.

19.

Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie należą
a)

skierowania, np. konsultacyjne.

b)

skierowania na badania diagnostyczne.

c)

wezwania.

d)

wywiady.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

32

20.

Obowiązki asystentki stomatologicznej związane z rachunkami nie dotyczą
a)

odnotowywanie wizyt i opłat po każdym etapie leczenia.

b)

odnotowywanie kredytów na rachunkach.

c)

odpowiedź a i b jest poprawna.

d)

asystentka stomatologiczna nie może wykonywać powyższych czynności.

21.

Wskaż odpowiedź poprawną
a)

nie ma potrzeby sprawdzania instrukcji producenta dotyczącej przechowywania
materiałów ponieważ wszystkie materiały mają taką samą datę ważności.

b)

antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności
i najlepiej jest przechowywać je w lodówce.

c)

kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być wyjęty z opakowania
i umieszczony przed innymi materiałami.

d)

umowa zawierana z pracodawcą może być ustna.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

33

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ................................................................................................

Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr

zadania

Odpowiedź

Punkty

1

a

b

c

d

2

a

b

c

d

3

a

b

c

d

4

a

b

c

d

5

a

b

c

d

6

a

b

c

d

7

a

b

c

d

8

a

b

c

d

9

a

b

c

d

10

a

b

c

d

11

a

b

c

d

12

a

b

c

d

13

a

b

c

d

14

a

b

c

d

15

a

b

c

d

16

a

b

c

d

17

a

b

c

d

18

a

b

c

d

19

a

b

c

d

20

a

b

c

d

21

a

b

c

d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

34

6. LITERATURA

1.

Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1999

2.

Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005

3.

www.3bsoftware.pl/gs40.html

4.

www.dentalshop.com.pl/index.php?action=details&pid=556&cid=137

5.

www.finus.com.pl/siop.htm

6.

www.qbs.com.pl/programy/q-stomatologia/index.html

7.

www.system-i5.pl/do.php?mediqus

8.

www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm