„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Anna Możejko
Wykonywanie szczegółowych badań strabologicznych
322[05].Z4.02
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
1
Recenzenci:
dr n. med. Ewa Jakubiec- Blajer
mgr Dorota Piszczek
Opracowanie redakcyjne:
mgr Anna Możejko
Konsultacja:
mgr Maria Żukowska
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[05].Z4.02
Wykonywanie szczegółowych badań strabologicznych, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu ortoptystka.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
2
SPIS TREŚCI
1.
Wprowadzenie
3
2.
Wymagania wstępne
5
3.
Cele kształcenia
6
4.
Materiał nauczania
7
4.1. Organizacja miejsca pracy do wykonywania badań strabologicznych
7
4.1.1. Materiał nauczania
7
4.1.2. Pytania
sprawdzające 9
4.1.3. Ćwiczenia 10
4.1.4. Sprawdzian
postępów 11
4.2. Metody badania kątów zeza
12
4.2.1. Materiał nauczania
12
4.2.2. Pytania
sprawdzające 15
4.2.3. Ćwiczenia 16
4.2.4. Sprawdzian
postępów 18
4.3. Metody badania widzenia obuocznego
19
4.2.1. Materiał nauczania
19
4.2.2. Pytania
sprawdzające 23
4.2.3. Ćwiczenia 24
4.2.4. Sprawdzian
postępów 26
4.4. Metody badania korespondencji siatkówek
27
4.4.1. Materiał nauczania
27
4.4.2. Pytania
sprawdzające 29
4.4.3. Ćwiczenia 29
4.4.4. Sprawdzian
postępów 31
4.5.
Metody badania widzenia barw
32
4.5.1. Materiał nauczania
32
4.5.2. Pytania
sprawdzające 34
4.5.3. Ćwiczenia 34
4.5.4. Sprawdzian
postępów 35
4.6.
Metody badania pola widzenia
36
4.6.1. Materiał nauczania
36
4.6.2. Pytania
sprawdzające 40
4.6.3. Ćwiczenia 40
4.6.4. Sprawdzian
postępów 42
4.7. Metody badania zezów porażennych i pourazowych
43
4.7.1. Materiał nauczania
43
4.7.2. Pytania sprawdzające 47
4.7.3. Ćwiczenia 47
4.7.4. Sprawdzian postępów 50
5. Sprawdzian osiągnięć ucznia
51
6. Literatura
56
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
3
1. WPROWADZENIE
Poradnik
będzie Ci pomocny w doskonaleniu umiejętności wykonywania szczegółowych
badań strabologicznych.
Poradnik
zawiera:
– wymagania
wstępne – zakres wiedzy i niezbędnych umiejętności, które powinieneś mieć
opanowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,
– cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
– materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania umiejętności
wykonywania szczegółowych badań strabologicznych,
– pytania
sprawdzające wiedzę potrzebną do wykonywania ćwiczeń,
–
ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,
– sprawdzian
postępów – zestaw pytań sprawdzających Twoje opanowanie wiedzy
i
umiejętności po wykonywaniu ćwiczeń,
– sprawdzian
osiągnięć – zestaw pytań sprawdzających Twoje opanowanie wiedzy
i
umiejętności z zakresu całej jednostki modułowej,
– literaturę.
Jeśli masz trudności ze zrozumieniem tematu lub ćwiczenia, to poproś nauczyciela lub
instruktora o wyjaśnienie i ewentualne sprawdzenie, czy dobrze je wykonujesz.
Po przerobieniu materiału spróbuj przystąpić do sprawdzianu z zakresu jednostki
modułowej.
Jednostka modułowa „Wykonywanie szczegółowych badań strabologicznych”, której
treść teraz poznasz jest jednym z modułów koniecznych do zdobycia wiedzy z zakresu
diagnostyki w zezie i niedowidzeniu.
Bezpieczeństwo i higiena pracy
W czasie pobytu w pracowni szkolnej, placówce opieki zdrowotnej musisz przestrzegać
regulaminów, przepisów bhp oraz instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju
wykonywanych ćwiczeń. Przepisy te dokładnie zostały omówione w jednostce modułowej
„Stosowanie przepisów bhp, ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska”
322[05].O1.03.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
4
Schemat struktury układu jednostek modułowych – moduł 322[05].Z4
322[05].Z4
Diagnostyka w zezie i niedowidzeniu
322[05].Z4.01
Wykonywanie podstawowych badań okulistycznych
322[05].Z4.02
Wykonywanie szczegółowych badań
strabologicznych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
5
2. WYMAGANIA WSTĘPNE
Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
– rozróżniać kliniczne postacie zeza,
– charakteryzować stopnie widzenia obuocznego,
– rozróżniać leki stosowane miejscowo do oka,
– przeprowadzić wywiad z pacjentem lub jego opiekunem,
– rozpoznawać rodzaj zeza metodą oglądania i sprawdzania ustawienia oczu,
– wykonywać badanie ostrości wzroku w dal i z bliska,
– wykonywać badanie fiksacji i rozróżniać jej typy,
– wykonywać badanie ruchów oczu,
– wykonywać pomiar kąta zeza za pomocą synoptoforu,
– sprawdzić moc szkieł okularowych za pomocą frontofokometru,
– charakteryzować korespondencję siatkówkowej prawidłową i nieprawidłową,
– analizować skutki porażenia mięśni ocznych,
– rozróżniać narzędzia i aparaty stosowane do badań strabologicznych,
– obsługiwać i regulować urządzenia do badań strabologicznych,
– rozpoznawać i zapobiegać zagrożeniom zdrowia pacjentów w trakcie przeprowadzania
badań,
– korzystać z wiedzy z zakresu pedagogiki i psychologii w komunikowaniu się z dzieckiem
i jego rodziną,
– organizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami ergonomii,
– przestrzegać przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz
ochrony środowiska.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
6
3. CELE KSZTAŁCENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
– zorganizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami ergonomii,
– zbadać szczegółowo kąt zeza,
– wykonać badanie widzenia obuocznego testami słabo i mocno dysocjującymi,
– zbadać korespondencję siatkówek różnymi metodami z uwzględnieniem wskazań
i przeciwwskazań do zastosowania,
– wykonać badanie widzenia barw,
– przeprowadzić diagnostykę zezów porażennych i pourazowych,
– rozróżnić rodzaj porażenia na podstawie badań,
– rozróżnić ewentualne miejsce urazu na podstawie badań,
– wykonać badanie pola widzenia,
– wypełnić dokumentację szczegółowych badań strabologicznych pacjenta.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
7
4.1. Organizacja miejsca pracy do wykonywania badań
strabologicznych
4.1.1. Materiał nauczania
Miejsca pracy ortoptystki:
– specjalistyczne placówki leczenia zeza i niedowidzenia (odziały, szpitale, sanatoria
okulistyczne),
–
poradnie i gabinety leczenia zeza i niedowidzenia,
–
pracownie patofizjologii widzenia i neurookulistyki,
– szkoły, oddziały i placówki integracyjne i specjalne (przedszkola dla dzieci zezujących
i
niedowidzących),
–
gabinety prywatne.
Badania strabologiczne są rodzajem badań okulistycznych, wymagających odpowiednich
pomieszczeń do ich wykonywania, tzn.:
– do
badań strabologicznych powinno być wydzielone oddzielne pomieszczenie,
–
o minimum 5 metrów długości ze względu na odległość potrzebną do pomiaru ostrości
wzroku do dali, testu Wortha, badania na krzyżu Maddoxa,
– oświetlonie naturalne i sztuczne z możliwością całkowitego zaciemnienia (żaluzje lub
wertykale i ciemne grube zasłony) lub wydzielona ciemnia,
– podłoga
antypoślizgowa, łatwa do utrzymania w czystości,
–
instalacja elektryczna o napięciu 230 V,
– umywalka,
–
pomieszczenie to powinno spełniania wymagania ergonomiczne, sanitarno – higieniczne
i
bezpieczeństwa.
Pacjentami gabinetów leczenia zeza i niedowidzenia są głównie dzieci. Niezbędne jest
urządzenie tego pomieszczenia w sposób przyjazny i dostosowany dla małych pacjentów:
– jasne
ściany, z kolorowymi obrazkami,
–
przyjemne w dotyku zabawki,
–
kolorowe taborety i stoliki,
–
aparaty do badań ustawione tak, aby dziecko mogło swobodnie przemieszczać się między
nimi,
– wszystkie
urządzenia powinny znajdować się na stolikach z regulacją wysokości, aby
łatwo było je dostosować do wzrostu dziecka.
Wyposażenie gabinetu do wykonywania badań strabologicznych:
–
tablice do badania ostrości wzroku do dali i do bliży,
–
synoptofor lub synoptometr na stoliku z regulacją wysokości,
– wizuskop,
–
testy stereoskopowe,
–
test Wortha,
– test
Bagoliniego,
–
listwy pryzmatyczne, pojedyncze pryzmaty,
– krzyż Maddoxa,
– skrzydło
Maddoxa,
– frontofokometr,
– perymetr,
– pupillometr,
–
zestaw do podawania kropli do oczu,
– zasłonki,
obturatory,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
8
–
ekran Hessa,
–
smuga świetlna,
–
taborety lub fotele z regulacją wysokości.
Diagnostyka i leczenie choroby zezowej wymaga wysiłku całego zespołu
terapeutycznego, a jakość tego procesu w dużym stopniu zależy od pracy ortoptystki. Do
zadań zawodowych ortoptystki należy:
–
przygotowanie dzieci i dorosłych do wybranych badań okulistycznych
i
strabologicznych,
–
wykonywanie zgodnie z obowiązującymi zasadami badań okulistycznych
i strabologicznych, stosowanych w chorobie zezowej i niedowidzeniu oraz we
wrodzonych zaburzeniach narządu wzroku,
– prowadzenie
ćwiczeń pleoptyczno – ortoptycznych u dzieci niedowidzących,
– prowadzenie
ćwiczeń widzenia obuocznego,
– prowadzenie
ćwiczeń rehabilitacyjnych aparatu ruchowego oczu przed i po zabiegu
operacyjnym
w
różnego rodzaju zezach,
–
dokumentowanie wyników prowadzonych badań i obserwacji oraz ćwiczeń,
– użytkowanie aparatury niezbędnej w pracy zawodowej ortoptystki w sposób zgodny
z
obowiązującymi instrukcjami i przepisami bhp,
– prowadzenie
różnych form profilaktyki okulistycznej i strabologicznej oraz szerzenie
oświaty zdrowotnej dostępnymi metodami i środkami,
– komunikowanie
się z pacjentem w sposób nacechowany wrażliwością, zrozumieniem
i
akceptacją, ze szczególnym uwzględnieniem specyfiki problemów chorych dzieci.
Rodzaje dokumentacji badań strabologicznych
Dokumentacja medyczna – zbiory dokumentów medycznych zawierających dane
i informacje medyczne, związane ze stanem zdrowia pacjentów oraz z udzielonymi im
świadczeniami zdrowotnymi.
Dokument medyczny powinien zawierać:
– dane
identyfikujące zakład: nazwę zakładu i jego siedzibę, adres wraz z numerem
telefonu, kod identyfikacyjny zakładu stanowiący I część systemu kodu resortowego,
– dane
identyfikujące jednostkę organizacyjną zakładu: nazwę jednostki, adres wraz
z numerem telefonu, kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu stanowiący V
część systemu kodu resortowego,
– dane pacjenta: nazwisko i imię, data urodzenia, oznaczenie płci, adresu, numeru
ewidencyjnego PESEL (w przypadku noworodka – PESEL matki), a w przypadku braku
numeru PESEL – serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość,
– datę dokonania wpisu w dokumentacji,
– określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego,
– określenie zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych,
–
dane identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej
wpisu w dokumentacji, obejmujące imię i nazwisko tej osoby, jej tytuł zawodowy,
uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu oraz jej podpis.
Dokumentacja medyczna dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów
korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu, prowadzoną na formularzach lub
drukach, w skład której wchodzi dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna,
2) dokumentację zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń
zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów, prowadzoną w formie ksiąg,
rejestrów.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
9
– dokumentację należy prowadzić czytelnie,
–
kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego
wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporządzającej, z podaniem danych ją
identyfikujących,
–
wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany
błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej
skreślenia,
– każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Historia choroby jest podstawowym rodzajem dokumentacji indywidualnej pacjenta
zarówno w szpitalu jak i w zakładach opieki ambulatoryjnej. Historia choroby składa się
z formularza historii choroby oraz dokumentów dodatkowych, do których zalicza się wyniki
badań diagnostycznych.
Wyniki
badań okulistycznych i strabologicznych, ze względu na specyfikę powinny być
dokumentowane na specjalnych kartach (rys. 1). Formularze te pozwalają na zapis niektórych
wyników w formie graficznej. Niektóre karty są tak skonstruowane, że pozwalają na zapis
kilku kolejnych wyników badań, co znacznie ułatwia monitorowanie postępu leczenia.
Wyniki niektórych badań, uzyskujemy w postaci wydruku komputerowego, który zostaje
dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta (np. wynik pola widzenia wykonywany na
polomierzu komputerowym).
Rys. 1. Karta badań strabologicznych
4.1.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. W jakich placówkach zatrudniane są ortoptystki?
2. Co
należy do zadań zawodowych ortoptystki?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
10
3. Jakie warunki powinny spełniać pomieszczenia do wykonywania badań
strabologicznych?
4. Jaki
znasz
urządzenia i aparaty wykorzystywane do badań strabologicznych?
5. Jakie znasz rodzaje dokumentacji medycznej?
6. Jakie znasz zasady prowadzenia dokumentacji medycznej?
7. Jakie znasz rodzaje dokumentacji badań strabologicznych?
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Dokonaj oceny wybranego gabinetu badań strabologicznych w specjalistycznej placówce
opieki zdrowotnej.
Sposób
wykonania
ćwiczenia
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) dokonać obserwacji pomieszczenia, w którym wykonywane są badania strabologiczne,
zwracając uwagę na:
– wymiary
pomieszczenia,
– oświetlenie pomieszczenia,
– wygląd i wyposażenie gabinetu,
– sprzęt i aparaturę medyczną,
2) dokonać oceny spełnienia warunków wymaganych przez stację sanitarno-
epidemiologiczną,
3) przeanalizować spostrzeżenia i ocenić pomieszczenie do badań strabologicznych,
4) zanotować wnioski,
5) przedstawić i przedyskutować swoje uwagi na forum grupy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
arkusze papieru,
– długopis.
Ćwiczenie 2
Do gabinetu leczenia zeza zgłosiło się dziecko po raz pierwszy. Wykonaj podstawowe
badania okulistyczne i udokumentuj wyniki w karcie badań strabologicznych.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z formularzem karty badań strabologicznych,
2) przeprowadzić wywiad z pacjentem i dokonać wpisu danych: imię i nazwisko, wiek
dziecka, rodzaj korekcji okularowej,
3) zanotować datę założenia dokumentacji,
4) wykonać badania okulistyczne zgodnie z zasadami:
–
badanie
ostrości wzroku do dali i do bliży,
–
badanie
refrakcji,
–
badanie
rozstawu
źrenic,
–
badanie
fiksacji,
–
badanie
kątów zeza za pomocą synoptoforu,
–
sprawdzenie mocy szkieł, noszonej korekcji okularowej,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
11
5) przeanalizować i udokumentować wyniki badań w karcie badań strabologicznych,
6) wypełnioną dokumentację przedstawić grupie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
stanowisko do badania ostrości wzroku,
–
autorefraktometr lub zestaw do skiaskopii,
– pupillometr,
– wizuskop,
– synoptofor,
– frontofokometr,
–
formularze karty badań strabologicznych.
4.1.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować wymagania dotyczące pomieszczeń do badań
strabologicznych?
!
!
2) wymienić sprzęt i aparaturę medyczną, wykorzystywaną do badań
strabologicznych?
!
!
3) rozróżnić rodzaje dokumentacji medycznej pacjenta?
!
!
4) scharakteryzować zasady prowadzenia dokumentacji medycznej?
!
!
5) wypełnić kartę badań strabologicznych pacjentowi nowoprzybyłemu?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
12
4.2. Metody badania kątów zeza
4.2.1. Materiał nauczania
W diagnostyce strabologicznej rozróżniamy różne rodzaje kąta zeza:
– kąt obiektywny zeza – jest to kąt zawarty między liniami widzenia obojga oczu,
– kąt subiektywny zeza – jest to kąt zawarty pomiędzy linią widzenia oka zdrowego, a linią
fiksacji oka chorego,
–
kąt zeza ukrytego,
– kąt anomalii – jest to różnica w stopniach między kątem obiektywnym a subiektywnym,
– kąt gamma – jest to odchylenie między osią widzenia a osią optyczną oka.
Ponadto
kąt obiektywny zeza można podzielić na:
–
pierwotny – jest to kąt, o jaki oko chore odchyla się przy fiksacji okiem zdrowym,
–
wtórny – jest to kąt, o jaki oko zdrowe odchyla się przy fiksacji okiem chorym.
Pomiar
kątów zeza możemy przeprowadzić za pomocą:
– synoptoforu,
– łuku
perymetru,
– krzyża Maddoxa,
–
skrzydła Maddoxa,
– listwy
pryzmatycznej,
–
wizuskopu i pryzmatu.
Badanie
kątów zeza za pomocą synoptoforu zostało dokładnie omówione w Materiale
nauczania 4.8.1. jednostki modułowej „Wykonywanie podstawowych badań okulistycznych”.
Pomiar obiektywnego kąta zeza
Wyróżniamy dwie metody badania kąta obiektywnego zeza, których wybór zależy od
rodzaju fiksacji:
– badanie kąta przez obserwację ruchów nastawczych (w zezach z fiksacją centralną),
– badanie kąta przez obserwację położenia refleksów rogówkowych (w zezach z fiksacją
ekscentryczną oraz wyjątkowo w oczopląsie i w zezie akomodacyjnym).
Kąt obiektywny zeza powinien być zmierzony w dal i z bliska.
Metoda
obserwacji
ruchów nastawczych
Pryzmatyczny cover-test (PCT) – służy do oceny wielkości odchylenia oka w dioptriach
pryzmatycznych. Pomiar kąta obiektywnego wykonujemy z odległości 5m (do dali) i z 30 cm
(z bliska).
Przebieg
badania:
– ortoptystka ustawia przed jedno oko pryzmat szczytem w kierunku zeza (w zezie
zbieżnym szczytem do nosa, w zezie rozbieżnym szczytem ku skroni),
– następnie zakrywa naprzemiennie oczy obserwując ruch nastawczy,
–
stopniowo zmienia pryzmaty o coraz większej mocy i wykonuje cover–test,
–
moc pryzmatu, przy którym ustaje ruch nastawczy jest miarą kąta obiektywnego zeza,
–
wynik pomiaru dokumentujemy w dioptriach pryzmatycznych, np.:
kąt obiektywny 15
∆
Badanie na krzyżu Maddoxa
Przebieg
badania:
–
pacjenta ustawiamy przed skalą w odległości 1m,
–
polecamy pacjentowi fiksować okiem prowadzącym punkt świetlny na krzyżu,
– następnie polecamy pacjentowi fiksować okiem zezującym na palec, który ortoptystka
przesuwa powoli po skali stycznych,
– pacjent fiksuje naprzemiennie raz prowadzącym raz zezującym okiem, a ortoptystka
przesuwa palec i obserwuje ruchy nastawcze,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
13
–
w momencie ustania ruchów nastawczych odczytujemy kąt na skali krzyża w stopniach
lub dioptriach pryzmatycznych dla odległości 1 m.
Metody z zastosowaniem krzyża Maddoxa pozwalają na pomiar odchylenia nie
przekraczającego 10º.
Metoda obserwacji położenia refleksów rogówkowych
Badanie na krzyżu Maddoxa
Przebieg
badania:
–
pacjenta ustawimy przed skalą w odległości 1m,
–
polecamy pacjentowi fiksować światełko w środku krzyża: w oku prowadzącym refleks
znajdować się będzie w centrum rogówki, w oku zezującym obwodowo,
– polecamy
pacjentowi
fiksować okiem prowadzącym na palec lub np. długopis, który
powoli przesuwamy po skali,
– obserwujemy
położenie odblasku świetlnego w oku zezującym,
– miarą kąta obiektywnego jest cyfra na skali, przy której odbicie światełka fiksacyjnego
znajduje
się w środku rogówki oka zezującego.
Badanie na łuku perymetru
Przebieg
badania:
–
pacjenta sadzamy wygodnie przed łukiem perymetru,
– głowę umieszczamy na specjalnej podpórce, tak aby oko zdrowe ustawione było na
wprost
środka łuku, wówczas refleks będzie w środku źrenicy,
– polecamy pacjentowi patrzeć prosto przed siebie lub na punkt umieszczony na łuku
perymetru,
– następnie ortoptystka przesuwa światełko po łuku perymetru w takim kierunku, w którym
jego odblask zbliża się do centrum rogówki zezującego oka,
– gdy
odblask
świetlny znajdzie się w centrum rogówki oka zezującego, odczytujemy
położenie światełka na skali łuku – jest to wartość kąta obiektywnego w stopniach.
Wziernikowanie wizuskopem przez pryzmat
Przebieg
badania:
–
pacjent fiksuje okiem zdrowym odległy punkt, a ortoptystka przed oko zezujące ustawia
kolejne pryzmaty i sprawdza wizuskopem w kierunku na wprost położenie plamki na
dnie
oka,
– miarą kąta zeza jest moc pryzmatu, przez który badający widzi plamkę pokrywającą się
z
gwiazdką wizuskopu,
– badanie to możemy wykonać za pomocą strabometru wziernikowego wprowadzonego
przez
Starkiewicza.
Test Krimskiego – oceniamy wielkość kąta zeza, rzutując światło na wprost i ustawiając
kolejne pryzmaty przed okiem prowadzącym szczytem w kierunku zeza. Zwiększamy siłę
pryzmatu do momentu, aż refleks świetlny w oku chorym będzie w centrum źrenicy.
Pomiar subiektywnego kąta zeza
Badanie
kąta subiektywnego zeza przeprowadzamy na synoptoforze i jest to
równocześnie badanie pierwszego stopnia obuocznego widzenia – jednoczesnej percepcji.
Badanie to zostało dokładnie omówione w Materiale nauczania 4.8.1. jednostki modułowej
„Wykonywanie podstawowych badań okulistycznych”.
Pomiar kąta gamma
Kąt gamma – jest to odchylenie między osią widzenia a osią optyczną oka.
W warunkach prawidłowych wynosi on około 1º. Jeżeli kąt gamma jest większy może
pozorować zeza:
– zeza
zbieżnego – wówczas linia widzenia znajduje się skroniowo od środka rogówki (kąt
gamma ujemny),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
14
– zeza
rozbieżnego – wówczas linia widzenia znajduje się nosowo od środka rogówki (kąt
gamma
dodatni).
Pomiar
kąta gamma jest szczególnie istotny przed zabiegiem operacyjnym, gdy staramy
się dokładnie ustalić odchylenie zezowe. Badanie to możemy przeprowadzić również na
synoptoforze.
Przebieg badania:
– do badania używamy płytki ze skalą przed okiem badanym, a przed drugim okiem
wygaszamy
światło,
–
polecamy pacjentowi, aby fiksował punkt „0” na skali i obserwujemy refleks świetlny na
rogówce,
– jeżeli refleks świetlny nie jest w centrum rogówki, polecamy pacjentowi, aby fiksował
kolejne cyfry na skali do chwili, aż refleks znajdować się będzie centralnie na środku
rogówki badanego oka,
–
cyfry na skali są jednocześnie miarą kąta gamma.
Badanie na krzyżu Maddoxa
Przebieg
badania:
–
pacjenta ustawiamy w odległości 1 m od krzyża, tak, aby badane oko znajdowało się na
wprost
światełka na krzyżu, a drugie oko zakrywamy,
– obserwujemy
odbicie
światełka na rogówce badanego oka,
–
jeżeli refleks znajduje się w środku źrenicy, wówczas brak jest kąta gamma (0º),
– jeżeli refleks znajduje się na obwodzie żrenicy polecamy pacjentowi fiksować palec lub
długopis, który powoli przesuwamy na skali,
– miarą kąta gamma jest cyfra na skali, przy której odbicie światełka fiksacyjnego
znajduje
się w środku źrenicy oka badanego.
Badanie na łuku perymetru
Przebieg
badania:
–
pacjenta sadzamy wygodnie przed łukiem perymetru,
–
zasłaniamy jedno oko,
– polecamy
patrzeć pacjentowi na wprost na światełko w środku łuku,
– obserwujemy
odbicie
światełka na źrenicy badanego oka,
– jeżeli refleks znajduje się na obwodzie, światełko powoli przesuwamy po łuku, aż refleks
znajdzie
się w centrum źrenicy badanego oka,
– położenie światełka na łuku perymetru jest miarą kąta gamma.
Badanie kąta zeza ukrytego (heteroforii)
Zez ukryty – strabismus latens, heterophoria – to stan zaburzenia równowagi mięśniowej,
w którym odchylenie osi widzenia następuje w wyniku przerwania impulsów fuzyjnych.
Heteroforię bada się za pomocą testu Maddoxa. Badanie wykonuje się w dal i z bliska.
Badanie heteroforii w dal
Badanie to wykonuje się za pomocą krzyża i pałeczki Maddoxa. Pałeczka składa się
z licznych zlanych ze sobą cylindrycznych czerwonych prążków szklanych, które sprawiają,
że punkt świetlny w środku krzyża przyjmuje postać czerwonej linii świetlnej. Dzięki
optycznym właściwościom prążków pałeczka ustawiona poziomo daje smugę świetlną
pionową i odwrotnie.
Jeżeli przed jedno oko ustawimy pałeczkę to zostaje uniemożliwiona fuzja, zostaje
rozdzielone widzenie obuoczne. Wówczas oko ustawia się w położeniu spoczynkowym –
w heterophorii zbacza w jakimś kierunku.
Przebieg badania
–
badanie przeprowadzamy z odległości 5 m od krzyża w przyciemnionym pomieszczeniu,
–
pałeczkę Maddoxa ustawiamy przed okiem prawym,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
15
–
pacjent lewym okiem fiksuje punkt świetlny w środku skali Maddoxa, prawym okiem
widzi zaś czerwoną linię świetlną,
–
pacjent określa położenie czerwonej smugi na skali krzyża, którą odczytujemy
w stopniach lub dioptriach pryzmatycznych jako wielkość kąta zeza ukrytego.
Jeżeli u pacjenta jest zachowana prawidłowa równowaga mięśni ocznych (orthoforia)
pacjent widzi czerwoną linię przechodzącą przez punkt świetlny.
Jeżeli jest heteroforia, to możemy mieć następujące przypadki:
–
esophoria – zez zbieżny ukryty – czerwona linia widziana jest w położeniu
nieskrzyżowanym (z prawej strony),
–
exophoria – zez rozbieżny ukryty – czerwona linia widziana w położeniu skrzyżowanym
(z lewej strony),
–
hypophoria – zez ukryty ku dołowi – jeżeli dotyczy oka prawego to czerwona linia
widziana jest nad światełkiem,
–
hyperphoria- zez ukryty ku górze – jeżeli dotyczy oka prawego to czerwona linia
widziana jest pod światełkiem,
–
incyclophoria – oko skręca się do wewnątrz – smuga widziana jest w położeniu skośnym
na zewnątrz,
–
excyclophoria – oko skręca się na zewnątrz – smuga widziana jest w położeniu skośnym
do wewnątrz.
Badanie heteroforii z bliska
Badanie przeprowadza się za pomocą tzw. skrzydła Maddoxa (Maddox-Wing).
W aparacie tym są dwa skrzydła: górne i dolne, które oddzielają pole widzenia każdego oka.
Prawym okiem badany widzi tylko pionową strzałkę białą i poziomą strzałkę czerwoną.
Natomiast lewym okiem widzi poziomy i pionowy rząd liczb (skalę). Skala na skrzydle
Maddoxa określa moc pryzmatu potrzebnego do wyrównania heteroforii z bliska
w dioptriach pryzmatycznych.
W czasie badania pacjent podaje położenie białej strzałki na skali. W ten sposób określa
się odchylenie poziome. Położenie czerwonej strzałki na skali pionowej określa odchylenie
w kierunku pionowym. Można też oznaczyć cyclophorię, przesuwając czerwoną wskazówkę
do momentu, w której pacjent zobaczy ją w pozycji poziomej.
4.2.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co
określają poszczególne rodzaje kąta zeza?
2. Jakie znasz aparaty do pomiaru kątów zeza?
3. Jakie znasz metody pomiaru obiektywnego kata zeza?
4. Jakie znasz rodzaje badania obiektywnego kąta zeza metodą obserwacji ruchów
nastawczych?
5. Jakie znasz rodzaje badania obiektywnego kąta zeza metodą obserwacji położenia
refleksów
rogówkowych?
6. W jaki sposób przeprowadzamy pomiar subiektywnego kąta zeza?
7. Jakie znasz metody badania kąta gamma?
8. Jakie znaczenie ma kąt gamma?
9. W jaki sposób badamy heteroforię w dal?
10. W jaki sposób badamy heteroforię z bliska?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
16
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie kąta obiektywnego metodą obserwacji ruchów nastawczych dla
5-letniego dziecka z zezem i fiksacją centralną. Pomiaru dokonaj za pomocą pryzmatów.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania kąta obiektywnego zeza metodą obserwacji ruchów
nastawczych za pomocą pryzmatów,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować dziecko do badania, dostosowując metody do wieku dziecka,
4) wykonać cover-test i ocenić rodzaj odchylenia zezowego,
5) ustawiać pryzmaty przed jedno oko dziecka szczytem w kierunku zeza,
6) zakrywać naprzemiennie oczy obserwując ruch nastawczy i stopniowo zmieniać
pryzmaty o coraz większej mocy, aż do ustania ruchów nastawczych,
7) odczytać moc pryzmatu, przy którym ustaje ruch nastawczy, który jest miarą kąta
obiektywnego zeza do bliży,
8) wykonać pomiar kąta obiektywnego zeza do dali, wykorzystując światełko na krzyżu
Maddoxa lub inny punkt fiksacyjny umieszczony w odległości 5 m od oczu badanego,
9) przeanalizować i prawidłowo udokumentować wyniki pomiaru.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
listwy pryzmatyczne lub pojedyncze pryzmaty,
– krzyż Maddoxa lub inny punkt fiksacyjny,
– karta
badań strabologicznych.
Ćwiczenie 2
Wykonaj badanie heteroforii dla 7-letniego dziecka.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania heteroforii w dal i z bliska,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować dziecko do badania, dostosowując metody do wieku dziecka,
4)
ustawić dziecko przed krzyżem Maddoxa w odległości 5 m i polecić dziecku, aby
patrzyło
na
światełko,
5) ustawić pałeczkę Maddoxa przed oko prawe (prążki poziomo),
6) polecić, aby dziecko wskazało położenie czerwonej smugi na skali krzyża,
7) ustalić rodzaj i wielkość kąta zeza ukrytego w kierunku poziomym, odczytując wynik
pomiaru na skali krzyża Maddoxa w stopniach lub dioptriach pryzmatycznych dla
odległości 5 m,
8) wykonać badanie odchylenia w kierunku pionowym, ustawiając pałeczkę pionowo
i
powtarzając wszystkie czynności,
9) jeżeli dziecko podaje, że widzi smugę świetlną w położeniu skośnym, ustalić jej dokładne
położenie (na zewnątrz, do wewnątrz),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
17
10) przeanalizować i prawidłowo udokumentować wynik pomiaru kąta zeza ukrytego w dal,
11) następnie przejść do wykonania badania heteroforii z bliska,
12) oprzeć ramię skrzydła na nasadzie nosa w taki sposób, aby tabliczka ze skalą była
równolegle ustawiona do płaszczyzny twarzy,
13) polecić dziecku, aby wskazało położenie białej wskazówki na skali,
14) wskazana przez dziecko cyfra jest miarą kąta zeza ukrytego w kierunku poziomym
w dioptriach pryzmatycznych,
15) polecić dziecku, aby wskazało położenie czerwonej wskazówki i odczytać kąt zeza
ukrytego w kierunku poziomym,
16) jeżeli dziecko podaje skośne położenie
czerwonej wskazówki, ustalić cykloforię
przesuwając wskazówkę do pozycji ocenianej przez dziecko jako pozioma,
17) przeanalizować i prawidłowo udokumentować wynik pomiaru kąta zeza ukrytego do
bliży.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– krzyż Maddoxa,
–
pałeczka Maddoxa,
–
skrzydło Maddoxa,
–
karta badań strabologicznych.
Ćwiczenie 3
Wykonaj badania kąta gamma za pomocą synoptoforu.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania kąta gamma na synoptoforze,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) zmierzyć rozstaw źrenic ściśle według zasad i ustawić tuby synoptoforu według pomiaru,
7) posadzić wygodnie pacjenta przed aparatem,
8) uregulować wysokość aparatu,
9) głowę dziecka ustawić na podpórkach pod brodę i na czoło,
10) przed oko prawe włożyć do tuby synoptoforu płytkę ze skalą, a przed lewym okiem
wygasić światło,
11) polecić pacjentowi, aby fiksował punkt „0” na skali i obserwować refleks świetlny na
rogówce badanego oka (prawego),
12) jeżeli refleks świetlny nie będzie w środku rogówki, polecić pacjentowi, aby fiksował
kolejne cyfry na skali do chwili, aż refleks znajdować się będzie centralnie na środku
rogówki badanego oka,
13) zanotować wynik badania kąta gamma oka prawego,
14) przełożyć płytkę ze skalą przed oko lewe i powtórzyć wszystkie czynności,
13) udokumentować wynik badania w karcie badań okulistycznych pacjenta,
14) uporządkować stanowisko pracy,
15) wynik badania przedstawić grupie i zinterpretować,
16) przeprowadzić dyskusję na temat celu badania kąta gamma.
Wyposażenie stanowiska pracy
–
synoptofor na stoliku z regulacją wysokości,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
18
–
mleczna płytka ze skalą,
–
taborety z regulacją wysokości,
– pupillometr,
– arkusze
papieru,
flamaster,
– karta
badań stabologicznych.
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować poszczególne rodzaje kąta zeza?
!
!
2) rozróżnić aparaty do pomiaru kątów zeza?
!
!
3) wykonać badanie obiektywnego kąta zeza metodą obserwacji ruchów
nastawczych,
udokumentować i zinterpretować wynik?
!
!
4) wykonać badanie obiektywnego kąta zeza metodą obserwacji
położenia refleksów rogówkowych , udokumentować
i zinterpretować wynik?
!
!
5) wykonać badanie kąta subiektywnego zeza udokumentować
i zinterpretować wynik?
!
!
6) wykonać badanie kąta gamma, udokumentować i zinterpretować
wynik?
!
!
7) przeprowadzić badanie heteroforii w dal?
!
!
8) przeprowadzić badanie heteroforii z bliska?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
19
4.3. Metody badania widzenia obuocznego
4.3.1. Materiał nauczania
Widzenie
obuoczne jest to skoordynowana czynność obojga oczu w celu otrzymania
pojedynczego wrażenia wzrokowego inaczej obuplamkowa fiksacja[8].
Wyróżniamy 3 stopnie obuocznego widzenia:
I jednoczesna
percepcja,
II fuzja,
III stereopsja.
Czynniki warunkujące prawidłowe widzenie obuoczne:
–
prawidłowa budowa oczu i ich ustawienie w oczodole,
– prawidłowa
ostrość wzroku, odpowiednio wyrównana wada wzroku,
– prawidłowa
czynność mięśni gałkowych,
– prawidłowe działanie aparatu nerwowego oka, który przetwarza i przekazuje bodźce
wzrokowe do ośrodkowego układu wzrokowego,
–
prawidłowe funkcjonowanie kory mózgowej, odpowiedzialnej za odbiór, przetwarzanie
i
odpowiednią interpretację wrażeń wzrokowych [14].
Mechanizmy utrzymujące prawidłowe widzenie obuoczne:
– centralna
fiksacja,
–
prawidłowa korespondencja siatkówkowa,
–
fuzja z odpowiednim zakresem.
Obuoczne widzenie należy ocenić w dal i z bliska. Badanie z bliska wykonujemy za
pomocą synoptoforu i prostych testów (TNO, test Langa). Badanie w dal wykonujemy
z odległości 5 m od oczu badanego (test Wortha, test Bagoliniego, testy polaryzacyjne).
Badanie jednoczesnej percepcji
Jednoczesna percepcja jest to zdolność spostrzegania jednocześnie dwóch różnych
obrazów, z których każdy tworzy się na siatkówce jednego oka [8].
Badanie jednoczesnej percepcji na synoptoforze
Badanie jednoczesnej percepcji (jp) jest jednocześnie badaniem kąta subiektywnego zeza
na synoptoforze. Do badania jp używamy obrazków, które tworzą pary – jedna figura może
być umieszczona w drugiej. Badanemu poleca się umieścić jedną figurę w drugiej przez
przesuwanie ramion synoptoforu (badanie to zostało dokładnie omówione w Materiale
nauczania 4.8.1. jednostki modułowej „Wykonywanie podstawowych badań okulistycznych”).
Badanie fuzji
Fuzja jest to zdolność zlewania ze sobą dwóch jednakowych obrazów siatkówkowych
obojgu oczu w jedną całość [8]. Zaczyna rozwijać się ok. 56 m-ca. życia. Jest to zjawisko
ośrodkowe – odbywa się w korze mózgowej. Prawidłowa fuzja powstaje w wyniku
zadziałania bodźca (konwergencja, akomodacja). Fuzja powstaje, gdy zostaną pobudzone
korespondujące ze sobą punkty na siatkówce obu oczu. Fuzji nie da się zmierzyć, możemy
jedynie badać zakres fuzji, siłę fuzji.
Badanie fuzji na synoptoforze
Do badania fuzji służą obrazki fuzyjne – są to pary obrazków podobnych, różniących się
elementami kontrolnymi. Obrazki te są różnej wielkości (paramakularne, makularne,
foweolarne). Do badania fuzji używamy obrazków o takiej samej wielkości jak do badania
jednoczesnej percepcji.
Fuzję ocenia się w kącie jednoczesnej percepcji i uwzględniamy dysparację pionową.
Podczas badania sprawdzamy, czy pacjent widzi jeden obrazek centralny i równocześnie
wszystkie elementy kontrolne. Następnie badamy zakres fuzji. Blokujemy ramiona
synoptoforu w kącie subiektywnym i za pomocą specjalnego pokrętła przesuwamy je
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
20
równomiernie w kierunku konwergencji – oczy ustawiają się zbieżnie. W momencie
rozdwojenia się obrazka – fuzja zostaje przerwana. Notujemy zakres fuzji w konwergencji.
Następnie ponownie ustawiamy ramiona synoptoforu w kącie subiektywnym
i przesuwamy je równomiernie w kierunku dywergencji – oczy ustawiają się rozbieżnie.
Notujemy zakres fuzji w dywergencji.
Wynik badania fuzji dokumentujemy następująco:
fuzja (+) zakres: konwergencja 20º, dywergencja 4º.
Gdy stwierdzimy brak fuzji wynik badania notujemy: fuzja (–).
Fuzji jest brak, gdy:
–
badany widzi dwa obrazki,
–
badany zlewa obrazki fuzyjne, ale widzi tylko jeden szczegół kontrolny,
–
badany widzi jeden obrazek na przemian raz z jednym, a raz z drugim szczegółem
kontrolnym,
–
badany widzi oba szczegóły kontrolne, ale zdwojony obrazek centralny – świadczy to
zdolności nakładania obrazków (superimpozycja), ale braku fuzji.
Prawidłowy zakres fuzji mierzony na synoptoforze wynosi w kierunku konwergencji
najmniej 25º, a w kierunku dywergencji 4 – 6º [8].
Zakres fuzji zależy od:
–
skupienia uwagi badanego,
–
ćwiczeń,
– napięcia akomodacji (wiek badanego),
– wielkości obrazków fuzyjnych, użytych do badania.
Fuzja jest niemożliwa:
–
gdy brak jest jednoczesnej percepcji,
–
w niedowidzeniu dużego stopnia,
–
w dużym kącie zeza,
–
w różnowzroczności,
–
w wysokiej wadzie refrakcji obu oczu,
–
w dysparacji pionowej,
–
w zezie od urodzenia.
Badanie zakresu fuzji za pomocą pryzmatów
Do badania stosuje się listwę pryzmatyczną lub pryzmat obrotowy Landolta-Herschela.
Badany z odległości 5 m fiksuje światełko na krzyżu Maddoxa przy badaniu w dal. Podczas
badania do bliży pacjent fiksuje pokazywany przedmiot z odległości około 40 cm .
Przed jedno oko ustawiamy pryzmaty o coraz większej mocy do momentu, aż uzyskamy
zdwojenie obrazu (badany zobaczy dwa światełka). Dokonując pomiaru zakresu fuzji
w kierunku konwergencji, pryzmaty ustawiamy podstawą w kierunku skroni. Dokonując
pomiaru zakresu fuzji w kierunku dywergencji, pryzmaty ustawiamy podstawą w stronę nosa.
Prawidłowy zakres fuzji mierzony za pomocą pryzmatów z odległości 5 m wynosi
w kierunku konwergencji 18 – 30
∆
(9 – 15º), a w kierunku dywergencji 8 – 12
∆
(4 – 6º) [8].
Badanie stereopsji
Stereopsja jest to widzenie przestrzenne, zdolność widzenia głębi, trzeciego wymiaru.
Jest związana z obuoczną paralaksą. Obraz powstający w jednym oku różni się nieco od
obrazu w drugim oku, gdyż pada na dysparatne (różne) punkty siatkówek w przestrzeni
Panuma. Przez fuzję tych obrazów powstaje w naszej świadomości poczucie głębi. Badanie
stereopsji jest równocześnie oceną funkcji obuocznego widzenia. Pełne obuoczne widzenie
występuje, gdy jest stereopsja.
Badanie stereopsji najczęściej wykonujemy za pomocą:
– synoptoforu,
–
kart wektograficznych (Titmus-test, test TNO, test Langa,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
21
–
test Frisby’ego,
–
diploskopu.
Badanie stereopsji na synoptoforze
Do badania używamy obrazków stereoskopowych. Są to pary obrazków fuzyjnych, które
są lekko zdecentrowane i podczas fuzji padają na dysparatne punkty na siatkówce obojga
oczu. Obrazki te mogą przedstawiać cyfry, figury geometryczne, przedmioty lub postacie.
Podczas badania możemy ustawić je bardziej zbieżnie niż kąt obiektywny, pobudza to
widzenie przestrzenne.
Titmus-test
Test konturowy. Składa się z trójwymiarowych polaryzacyjnych obrazków
umieszczonych na dwóch płytkach w postaci książeczki. Badanie wymaga założenia
okularów polaryzacyjnych.
Test ten zawiera trzy elementy:
–
mucha lub motyl,
– zwierzęta ABC,
– pierścienie.
Test „muchy”
Służy do określenia ogólnej stereopsji i ma szczególne zastosowanie u małych dzieci.
Mucha musi być dokładnie widziana trójwymiarowo i dziecko należy zachęcić do „złapania”
jej za skrzydła. Przy braku ogólnej stereopsji dziecko spostrzega muchę jako zwykłą
fotografię.
Zwierzęta ABC
Składa
się z trzech rzędów, w których jest po pięć zwierząt. Obrazki również stanowią
stopniowaną serię od czterystu do stu sekund kątowych (400 - 100").
Pierścienie
Stanowią stopniowaną serię. Każdy z dziewięciu kwadratów zawiera cztery pierścienie.
Tylko jeden z pierścieni w każdym kwadracie ma pewien stopień dysparacji i przy
prawidłowej fuzji widziany jest bliżej niż płaszczyzna odniesienia. Kąt stereopsji oblicza się
przy użyciu karty dołączonej do testu. Ta część testu pozwala ocenić widzenie przestrzenne
od 800" do 40".
Test TNO
Składa
się z siedmiu plansz, na których są różne figury (kwadraty, punkty, krzyże)
utworzone przez punkty przypadkowo rozmieszczone w komplementarnych barwach. Figury
te są widoczne przez okulary czerwono-zielone. Figury ukazują się wyraźniej, gdy przed
prawym okiem założymy zielony filtr. Test TNO pozwala na badanie nawet do 15".
Prawidłowa ostrość widzenia głębi wnosi 60".
Test Langa
Nie wymaga stosowania specjalnych okularów, ponieważ obrazki widziane są
alternatywnie przez każde oko przez pokrywające płytkę testu elementy cylindryczne.
Przemieszczenie punktów wywołuje dysparację i badany ma wskazać lub nazwać proste
obrazki: kota, gwiazdkę, samochód. Za pomocą testu Langa zmierzymy ostrość widzenia
głębi do 550". Jest to trudny test i nawet zez o bardzo małym kącie uniemożliwia
rozpoznawanie figur.
Test Frisby’ego
Składa
się z trzech przejrzystych płyt plastykowych, z których każda zawiera cztery
kwadraty z małymi przypadkowymi wzorami. W jednym z kwadratów ukryte jest kółko. Do
przeprowadzenia tego testu nie są potrzebne okulary, ponieważ dysparację wywołuje grubość
płyt [6].
Zasady badania stereopsji za pomocą testów:
–
tablice prezentujemy w odległości ok. 40 cm od badanego,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
22
–
tablice powinny być dobrze oświetlone światłem rozproszonym,
–
w czasie badania nie zmieniamy ułożenia tablic.
Na badanie stereopsji ma wpływ:
– akomodacja,
– konwergencja,
– kontrast,
– oświetlenie,
– czas
obserwacji,
–
uwaga i skupienie,
–
prawidłowe widzenie barw.
Badanie widzenia obuocznego w dal za pomocą prostych testów
Podział
testów:
– silnie
dysocjujące – test Wortha, test w rzutniku Rodavist, testy dwubarwne wg Wilczka,
testy literowe dwubarwne,
– słabo
dysocjujące – test Bagoliniego, testy polaryzacyjne, próba bimakularna i stereometr
stożkowy (wg Starkiewicza).
Testy silnie dysocjujące
Podczas badania następuje silne rozbicie obuocznego widzenia poprzez zastosowanie
czerwono-zielonych okularów (szkło czerwone przed oko prawe, szkło zielone przed oko
lewe). Oko patrzące przez czerwone szkło widzi czerwone światło, ale nie jest w stanie
zobaczyć zielonego światła, bo ta długość fali jest blokowana przez czerwony filtr. Tak samo
działa blokada przez zielony filtr przed okiem lewym, które widzi tylko zielone światło.
Testy słabo dysocjujące
Podczas badania widzenie obuoczne jest słabo rozdzielone, co pozwala na zbadanie
obuocznego widzenia w warunkach zbliżonych do naturalnych. Do rozdzielenia widzenia
obuocznego stosuje się szkła prążkowane Bagoliniego, szkła polaryzacyjne, kolorowe filtry.
Test Wortha
Podczas testu badany patrzy przez okulary czerwono-zielone na skrzynkę z czterema
światłami: jedno czerwone, dwa zielone, jedno białe. Badanie przeprowadzamy z odległości
5 m i 1m.
Celem badania jest :
–
sprawdzenie stanu obuocznego widzenia w dal,
– wykrycie
supresji,
–
wykrycie które oko jest prowadzące,
–
potwierdzenie rodzaju zeza wykrytego wcześniej innymi metodami,
–
wykrycie lub potwierdzenie dysparacji pionowej.
Wyniki badania testem Wortha mogą być następujące:
– jeżeli badany widzi 4 światła wówczas fuzja jest prawidłowa (rys. 2 A – okiem 2
prowadzącym jest oko prawe, rys. 2 B – okiem prowadzącym jest oko lewe),
– jeżeli badany widzi 2 czerwone światła oznacza to supresję oka lewego (rys. 2 C),
– jeżeli badany widzi 3 zielone światła oznacza to supresję oka prawego (rys. 2 D),
– jeżeli badany widzi raz czerwone, raz zielone światła, świadczy to o supresji
naprzemiennej (rys. 2 E),
– jeżeli badany widzi jednocześnie 5 świateł, oznacza to, że występuje zez bez supresji
(gdy
światła są nieskrzyżowane jest to zez zbieżny – rys. 2 F, gdy skrzyżowane jest to
zez
rozbieżny – rys. 2 G) [7, 8].
Można też wykonać test Wortha z bliska (ok. 33 cm) za pomocą specjalnego urządzenia,
często w połączeniu z akomodometrem.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
23
A) B) C)
D) E)
lub
F) G)
Rys. 2. Badanie widzenia obuocznego za pomocą testu Wortha (objaśnienie w tekście)
Badanie za pomocą diploskopu
W aparacie zastosowano czerwony i zielony kwadrat z napisem T O N oraz płytkę
z czterema otworkami. Jeżeli pacjent widzi wyraźnie napis T O N ma obuoczne widzenie
i ortofonię oraz prawidłowy stosunek konwergencji do akomodacji, potrzebny do wyraźnego
widzenia liter.
Test Bagoliniego
Badanie przeprowadzamy przy pomocy punktu świetlnego na krzyżu Maddoxa. Pacjent
ma założone okulary prążkowane. Prążki zmieniają punkt świetlny w smugę (podobnie jak
pałeczka Maddoxa). Szkła te są ustawione przed OP pod kątem 135°, a przed OL pod kątem
45°. Umożliwia to powstanie w każdym z obu oczu dwóch różnych obrazów w warunkach
zbliżonych do naturalnych.
Jeżeli istnieje prawidłowe widzenie obuoczne badany widzi dwie smugi świetlne
skrzyżowane ukośnie w kształcie litery X.
Jeżeli badany widzi tylko jeden promień oznacza to supresję.
Jeżeli badany widzi dwa promienie przesunięte oznacza to, że występuje zez bez supresji.
Testy polaryzacyjne
Testy
słabo
dysocjujące. Do rozbicia obuocznego widzenia stosuje się okulary
z odpowiednio ustawionymi filtrami polaryzującymi – przed jednym okiem w pozycji
poziomej, a przed drugim w pozycji pionowej. Do testu używa się płytek oświetlonych
spolaryzowanym światłem w tych samych pozycjach. Na płytkach umieszczone są cyfry,
figury itp. Przy prawidłowym obuocznym widzeniu pacjent rozpoznaje równocześnie cyfry
i figury.
4.3.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co oznacza pojęcie widzenie obuoczne?
2. Jakie
są czynniki i mechanizmy warunkujące i utrzymujące widzenie obuoczne?
3. W jaki sposób przeprowadzamy badanie jednoczesnej percepcji?
4. Za
pomocą jakich przyrządów możemy przeprowadzić badanie fuzji?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
24
5. W jaki sposób przeprowadzamy badanie fuzji?
6. Za
pomocą jakich przyrządów możemy przeprowadzić badanie stereopsji?
7. W jaki sposób przeprowadzamy badanie stereopsji?
8. Jakie
są proste testy do badania widzenia obuocznego w dal?
9. W jaki sposób przeprowadzamy badanie widzenia obuocznego za pomocą
poszczególnych
testów?
4.3.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie zakresu fuzji za pomocą pryzmatów.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania zakresu fuzji za pomocą pryzmatów,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) ustawić badanego w odległości 5 m od krzyża Maddoxa i polecić, aby fiksował światełko
na
środku krzyża,
5) zmierzyć zakres fuzji dodatniej (w kierunku konwergencji), ustawiając pryzmaty
podstawą w kierunku skroni do momentu aż badany zobaczy dwa światełka,
6) zmierzyć zakres fuzji ujemnej (w kierunku dywergencji), ustawiając pryzmaty podstawą
w
stronę nosa do momentu aż badany zobaczy dwa światełka,
7) zapisać wynik badania podając wartości zakresu fuzji w dioptriach pryzmatycznych,
8) przeanalizować wynik badania.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
listwy pryzmatyczne lub pryzmat obrotowy Landolta-Herschela,
– krzyż Maddoxa,
– karta
badań strabologicznych.
Ćwiczenie 2
Do gabinetu leczenia zeza zgłosiła się 6-letnia dziewczynka w celu wykonania badania
kąta zeza i stanu obuocznego widzenia. Wyniki badań okulistycznych są następujące:
Vod 5/5 cc Sn Vod 0,5 cc
Vos 5/5 cc Sn Vos 0,5 cc
Cover-test (+), zez zbieżny naprzemienny
Wykonaj badanie kątów zeza i widzenia obuocznego za pomocą synoptoforu.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania za pomocą synoptoforu,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować dziewczynkę do badania, dostosowując metody do wieku dziecka,
4) przeanalizować wyniki pomiarów, znajdujące się w karcie badań okulistycznych,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
25
5) dobrać metodę badania kąta obiektywnego, wielkość obrazków do badania,
6) zmierzyć rozstaw źrenic metodą naprzemiennego zasłaniania oczu ściśle według zasad,
7) posadzić wygodnie dziecko przed aparatem, uregulować wysokość aparatu, głowę
dziewczynki
ustawić na podpórkach pod brodę i na czoło,
8) włożyć do tub synoptoforu obrazki do jednoczesnej percepcji i polecić dziecku, aby
patrzyło na obrazki w synoptoforze,
9) wykonać badanie kąta obiektywnego metodą obserwacji ruchów nastawczych zgodnie
z
techniką przeprowadzania badania i zanotować wynik pomiaru,
10) wykonać pomiar kąta subiektywnego, zgodnie z techniką przeprowadzania badania,
11) sprawdzić, czy występuje dysparacja pionowa,
11) zanotować wynik pomiaru i obliczyć kąt anomalii,
12) w czasie badania stale podtrzymywać kontakt z dzieckiem, wprowadzić element zabawy,
aby
skupić uwagę dziecka,
13) włożyć do tub synoptoforu obrazki fuzyjne i sprawdzić, czy występuje fuzja,
14) jeżeli dziecko ma zdolność fuzji, zbadać jej zakres, zgodnie z techniką przeprowadzania
badania i zanotować wynik pomiaru,
15) włożyć do tub synoptoforu obrazki stereoskopowe i zbadać stereopsję zgodnie z techniką
przeprowadzania badania i zanotować wynik pomiaru,
16) używać do pomiarów jednoczesnej percepcji i fuzji obrazków tej samej wielkości,
17) uporządkować stanowisko pracy,
18) przeanalizować wyniki pomiarów i udokumentować w karcie badań strabologicznych,
19) przedstawić wyniki badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
synoptofor na stoliku z regulacją wysokości,
–
zestaw obrazków do jednoczesnej percepcji, fuzji i stereopsji,
–
taborety z regulacją wysokości,
– pupillometr,
–
arkusze papieru,
– arkusz
do
ćwiczeń,
– karta
badań strabologicznych.
Ćwiczenie 3
Wykonaj badanie testem Wortha.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami wykonania testu Wortha,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) ustawić badanego w odległości 5 m od skrzynki ze światłami i założyć okulary do testu
(czerwone szkło przed okiem prawym, zielone szkło przed okiem lewym),
5) ustalić jakie światła widzi badany,
6) powtórzyć badanie z odległości 1 m,
7) przeanalizować wynik testu i udokumentować,
8) przedstawić wyniki badania grupie i zinterpretować,
9) uporządkować stanowisko pracy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
26
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
zestaw do testu Wortha,
– karta
badań strabologicznych,
–
flamaster czerwony i zielony.
4.3.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować czynniki i mechanizmy utrzymujące widzenie
obuoczne?
!
!
2) wykonać badanie jednoczesnej percepcji za pomocą synoptoforu
i zinterpretować wynik?
!
!
3) wykonać badanie fuzji i jej zakresu za pomocą synoptoforu
i zinterpretować wynik?
!
!
4) wykonać badanie zakresu fuzji za pomocą pryzmatów
i zinterpretować wynik?
!
!
5) wykonać badanie stereopsji za pomocą synoptoforu i zinterpretować
wynik?
!
!
6) wykonać badanie stereopsji za pomocą testów i zinterpretować
wynik?
!
!
7) wykonać badanie widzenia obuocznego w dal za pomocą testów
słabo i mocno dysocjujących i zinterpretować wynik?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
27
4.4. Metody badania korespondencji siatkówek
4.4.1. Materiał nauczania
Korespondencja siatkówek
Obrazy
oglądanego przedmiotu padają na plamki obu oczu, jak również na wszystkie
inne punkty na siatkówce. W obojgu oczach znajdują się pary punktów jednakowo i w tym
samym kierunku oddalone od plamek – są to korespondujące punkty siatkówek. Pobudzanie
tych punktów daje pojedyncze wrażenie wzrokowe, które jest lokalizowane w tym samym
miejscu w przestrzeni.
Punkty
niekorespondujące (dysparatne) mają różne kierunki wzrokowe – obraz odbierany
tymi punktami jest widziany podwójnie.
Podział
korespondencji:
–
korespondencja prawidłowa – gdy kąt obiektywny i subiektywny jest taki sam, czyli kąt
anomalii wynosi 0°, może być ustalona, np.:
kąt obiektywny +5°
kąt subiektywny +5°
kąt anomalii 0°
lub usiłowana, np:
kąt obiektywny +5°
kąt subiektywny „skok” w +5°
kąt anomalii 0°
– korespondencja nieprawidłowa harmonijna – gdy kąt obiektywny równy jest kątowi
anomalii,
kąt subiektywny w tych przypadkach wynosi 0°, np.:
kąt obiektywny +5°
kąt subiektywny 0°
kąt anomalii +5°
– korespondencja nieprawidłowa nieharmonijna – gdy kąt obiektywny różni się od kąta
anomalii (w tych przypadkach kąt anomalii jest mniejszy od kąta obiektywnego), np.:
kąt obiektywny +15°
kąt subiektywny +10°
kąt anomalii +5°
–
brak korespondencji – powstaje na skutek hamowania obrazu w oku zezującym, np.:
kąt obiektywny +25°
kąt subiektywny supresja
Korespondencja nieprawidłowa harmonijna i nieharmonijna może być ustalona i usiłowana.
Korespondencja usiłowana występuje w przypadku braku jednoczesnej percepcji:
–
korespondencja nieprawidłowa harmonijna usiłowana, np.:
kąt obiektywny +5°
kąt subiektywny „skok” w 0°
j.p. (–)
– korespondencja nieprawidłowa nieharmonijna usiłowana:
kąt obiektywny +15°
kąt subiektywny „skok” +10°
j.p. (–)
Badanie korespondencji siatkówkowej
Metoda powidokowa Heringa
Metoda ta polega na wywoływaniu powidoków w obu oczach. Powidok jest to obraz po
naświetleniu oka intensywnym swiatłem. Możemy wywołać powidoki za pomocą:
–
lampy błyskowej z 1–2 mm szczeliną,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
28
–
eutyskopu błyskowego z pionową szczeliną,
–
specjalnych płytek w synoptoforze.
Metoda powidokowa Heringa ma zastosowanie tylko w przypadku fiksacji centralnej.
Badanie korespondencji metodą Heringa na synoptoforze
Do wywołania powidoków służą dwie czarne płytki z pionową i poziomą szczeliną
z czerwonym punktem fiksacyjnym.
Przebieg
badania:
– płytkę ze szczeliną pionową ustawiamy przed okiem zezującym lub umownie przed
okiem
prawym,
– płytkę ze szczeliną poziomą ustawiamy przed okiem prowadzącym lub okiem lewym,
– olśniewamy każde oko z osobna przez ok. 20 s (natężenie światła ustawiamy na 6 - 7 V),
– następnie zakładamy mleczne płytki i włączamy migające oświetlenie,
–
badany opisuje ustawienie widzianych powidoków, najlepiej rysując na kartce.
a) b) c)
d) e) f)
lub
g) h)
Rys. 3. Wyniki badania korespondencji siatkówkowej metodą Heringa (objaśnienie w tekście)
Wyniki badania mogą być następujące (szczelina pionowa przed okiem prawym):
– korespondencja
prawidłowa
– gdy badany widzi krzyż (rys. 3 a),
– korespondencja nieprawidłowa w zezie rozbieżnym – gdy badany widzi powidoki
przemieszczone poziomo i nieskrzyżowane (rys. 3 b),
– korespondencja nieprawidłowa w zezie zbieżnym – gdy badany widzi powidoki
przemieszczone poziomo i skrzyżowane (rys. 3 c),
– brak korespondencji – gdy badany widzi tylko jeden powidok w oku prowadzącym,
a w oku zezującym występuje silne tłumienie (rys. 3 d, e),
–
brak korespondencji w supresji naprzemiennej (rys. 3 f),
– korespondencja nieprawidłowa w zezie pionowym – gdy badany widzi powidoki
przemieszczone pionowo (rys. 3 g, h),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
29
Metody Cüppersa
Jedna z metod Cüppersa polega na wykonywaniu badania za pomocą synoptoforu. Jest
ona szczególnie przydatna w fiksacji ekscentryczej. Polega na tym, że w oku prowadzącym
wywołuje się powidok pionowy, a w oku zezującym zjawisko Haidingera („śmigiełko”).
Jeżeli jest prawidłowa korespondencja badany widzi „śmigiełko” w środku powidoku. Jeżeli
jest nieprawidłowa korespondencja śmigiełko będzie w pewnej odległości od powidoku.
Odległość ta jest równa kątowi anomalii.
W drugiej metodzie Cüppersa badanie korespondencji wykonujemy przy pomocy
wizuskopu i krzyża Maddoxa. Badany siada bokiem przed skalą Maddoxa w odległości 1 m.
Przed okiem prowadzącym ma lusterko, w którym odbija się światło ze skali. Tak ustawiamy
lusterko, aby oko prowadzące ustawiło się w zezie, a oko zezujące na wprost. Ortoptysta
rzutuje gwiazdkę wizuskopu na plamkę oka zezującego. Badany określa nam, w którym
miejscu na krzyżu widzi gwiazdkę wizuskopu. Jeżeli widzi ją w centrum, czyli pokrywa się
ze światełkiem na krzyżu – korespondencja jest prawidłowa. Położenie gwiazdki na skali
Maddoxa odpowiada kątowi anomalii.
W trzeciej metodzie Cüppersa oprócz badania korespondencji możemy dokonać pomiaru
kątów zeza. Badanie wykonujemy z odległości 5m przed krzyżem Maddoxa. Badany przed
okiem zdrowym ma założony ciemno–czerwony filtr, a w oku zezującym wywołujemy
pionowy powidok. Jeżeli badany widzi w centrum powidoku czerwone światełko –
korespondencja jest prawidłowa. Położenie powidoku na krzyżu wskazuje nam kąt
obiektywny, położenie czerwonego światełka – kąt subiektywny, a odległość czerwonego
światełka od powidoku jest to kąt anomalii.
Badanie korespondencji z pryzmatem pionowym
Oznaczamy
kąt obiektywny zeza za pomocą pryzmatycznego cover-testu. Następnie
badanemu przed okiem zezującym zakładamy pionowo pryzmat o mocy 10 – 20
∆
podstawą
ku górze i czerwony filtr. Badany fiksuje z odległości 5m światełko na krzyżu Maddoxa.
Położenie czerwonego światełka oznacza kąt subiektywny i jeżeli jest równy kątowi
obiektywnemu, oznacza to, że korespondencja jest prawidłowa.
4.4.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co oznacza pojęcie korespondencja siatkówkowa?
2. Jakie znasz rodzaje korespondencji siatkówkowej?
3. Na czym polega badanie korespondencji metodą powidokową?
4. W jaki sposób przeprowadzamy badanie korespondencji metodą Heringa za pomocą
synoptoforu?
5. W jaki sposób przeprowadzamy badanie korespondencji metodami Cüppersa?
6. W jaki sposób przeprowadzamy badanie korespondencji z pryzmatem pionowym?
4.4.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie korespondencji metodą Heringa za pomocą synoptoforu.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania korespondencji metodą Heringa za pomocą synoptoforu,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
30
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) zmierzyć rozstaw źrenic metodą naprzemiennego zasłaniania oczu ściśle według zasad,
5) posadzić wygodnie dziecko przed aparatem, uregulować wysokość aparatu, głowę
pacjenta
ustawić na podpórkach pod brodę i na czoło,
6) założyć płytkę ze szczeliną pionową przed okiem zezującym lub przed okiem prawym,
a
płytkę ze szczeliną poziomą przed okiem prowadzącym lub okiem lewym,
7) olśniewać każde oko z osobna przez ok. 20 s (natężenie światła ustawić na 6–7 V),
8) zmienić płytki na mleczne i włączyć w synoptoforze migające oświetlenie,
9) polecić, aby badany opisał ustawienie widzianych powidoków, najlepiej rysując na kartce.
10) przeanalizować wynik badania i udokumentować w formie pisemnej i graficznej,
11) przedstawić wynik badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
synoptofor na stoliku z regulacją wysokości,
–
zestaw obrazków do badania korespondencji,
–
taborety z regulacją wysokości,
– pupillometr,
–
arkusze papieru,
– karta
badań strabologicznych.
Ćwiczenie 2
Dokonaj porównania metod badania korespondencji siatkówkowej pod względem
wskazań i przeciwwskazań do zastosowania. Wnioski przedstaw w postaci tabeli.
Sposób
wykonania
ćwiczenia
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) odszukać potrzebnych informacji w poradniku dla ucznia i literaturze przedmiotu
(rozdział
6),
2) wynotować potrzebne dane: wskazania i przeciwwskazania do wykonywania badania
korespondencji poszczególnymi metodami,
3) przeanalizować zebrane informacje,
4) dokonać porównania metod badania korespondencji siatkówkowej pod względem
wskazań i przeciwwskazań do zastosowania,
5) zróżnicowanie metod przedstawić w postaci tabeli wg wzoru:
Tabela do ćwiczenia 2
Metoda badania
korespondencji
Wskazania Przeciwwskazania
6) przedstawić wynik ćwiczenia grupie i przedyskutować przydatność różnych testów
w
praktyce.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
31
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
arkusze papieru formatu A4,
– arkusz
do
ćwiczenia,
–
poradnik dla ucznia,
–
literatura z rozdziału 6.
4.4.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować rodzaje korespondencji siatkówkowej?
!
!
2) przeprowadzić badanie korespondencji metodą Heringa za pomocą
synoptoforu?
!
!
3) przeprowadzamy badanie korespondencji metodami Cüppersa
oraz z pryzmatem pionowym?
!
!
4) zróżnicować metody badania korespondencji siatkówkowej pod
względem wskazań i przeciwwskazań do zastosowania?
!
!
5) udokumentować i zinterpretować wyniki badania korespondencji?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
32
4.5. Metody badania widzenia barw
4.5.1. Materiał nauczania
Oko ludzkie jest w stanie dostrzec promieniowanie świetlne w zakresie od 670 nm
(czerwień) do 420 nm (fiolet) [11]. Normalne widzenie barw i ich odcieni jest rezultatem
kompozycji barw podstawowych: czerwieni (560–580 nm), zieleni (530–540 nm) i błękitu
(440–450 nm).
Zasadniczą podstawą warunkującą widzenie barw jest obecność w siatkówce czopków.
Istnieją 3 rodzaje czopków, zawierających 3 różne fotopigmenty, reagujące na różne długości
fal świetlnych. Stąd też widzenie barwne określane jest jako trichromatopsja.
Mieszanie
się w różnych proporcjach trzech barw podstawowych daje możliwość
uzyskania wszystkich barw widma. Natomiast jednoczesne pobudzenie wszystkich trzech
rodzajów czopków wywołuje wrażenie bieli. Pobudzenie siatkówki barwą podstawową
z dodatkiem pobudzenia o charakterze niekolorowym (tj. z dodatkiem bieli, czerni, szarości)
wywołuje utratę nasycenia tej barwy.
Jakość wrażenia barwnego definiowane jest przez:
– odcień barwy,
– jaskrawość,
– nasycenie.
Wszystkie barwy widma jak też i te, które są wynikiem mieszania się różnych barw
widmowych dadzą się nałożyć w tzw. krąg barw. W kręgu tym barwy ułożone są naprzeciw
siebie parami o przeciwnej charakterystyce, np. czerwona – zielona. Jedna w stosunku do
drugiej stanowi barwę kontrastową. Dla każdej barwy (długości fali) istnieje inna, która
zmieszana z pierwszą daje wrażenie bieli – takie barwy nazywamy uzupełniającymi lub
dopełniającymi.
Zaburzenia widzenia barwnego dzielimy na wrodzone i nabyte.
Daltonizm – wrodzone upośledzenie widzenia barw, spowodowane wrodzonym
niedorozwojem poszczególnych fotopigmentów lub ich brakiem. Schorzenie to
uwarunkowane jest genetycznie. Zaburzenie widzenia dotyczy głownie barw czerwonych
i zielonych.
Achromatopsja – całkowita ślepota na barwę. Pacjent rozróżnia tylko warianty koloru
czarnego i białego, tak jak w fotografii czarno-białej (rozróżnia jedynie różne stopnie
jaskrawości obserwowanych przedmiotów). Spowodowana jest całkowitym brakiem czopków
siatkówki i łączy się ze znacznym obniżeniem ostrości wzroku, oczopląsem i trudnością
przystosowania się do światła.
Dichromatopsja
– pacjent nie rozróżnia jednej z trzech podstawowych barw. Zaburzenie
to występuje w trzech podgrupach, które określane są greckimi liczebnikami według
kolejności w spektrum:
– protanopia
– ślepota na barwę czerwoną,
– deuteranopia
– ślepota na barwę zieloną,
– tritanopia
– ślepota na barwę niebieską ( występuje bardzo rzadko).
Czasami widzenie barwne może nieco odbiegać od normy w zakresie dostrzegania
wąskiego pasma (monochromatycznego). Widzianych jest bardzo dużo barw ze wszystkich
zakresów, ale jeden komponent występuje w stopniu niewystarczającym. W tym przypadku
nie ma całkowitej ślepoty na barwę, ale jest anomalia widzenia barwnego np. protanomalia,
deuteranomalia, tritanomalia.
Nabyte
upośledzenia widzenia barw – towarzyszą najczęściej chorobom plamki i nerwu
wzrokowego. Mogą być również objawem określonych chorób lub zatruć (chorób wątroby,
zatrucia lekami, zatrucia używkami, zatrucia ołowiem).
Ä3URMHNWZVSyáILQDQVRZDQ\]H URGNyZ(XURSHMVNLHJR)XQGXV]X6SRáHF]QHJR´
8ZV]\VWNLFKRVyERGELyUEDUZX]DOH QLRQ\MHVWRGZDUXQNyZ]HZQ WU]Q\FK
LZHZQ WU]Q\FK'RF]\QQLNyZWDNLFKQDOH \
± MDNR üVDPHMEDUZ\RGFLH MDVNUDZR üQDV\FHQLH
± VWDQRUJDQXZLG]HQLD
± EDUZDRWRF]HQLD
± ZLHONR üNRORURZ\FKSU]HGPLRWyZ
± F]DVSUH]HQWDFML
%DGDQLHZLG]HQLDEDUZ
7HFKQLF]QD ]DVDGD ]DVWRVRZDQD Z SU]\SDGNX ZL NV]R FL WDEOLF WHVWRZ\FK WR
SVHXGRL]RFKURPD]MD RGNU\WDSU]H]'RQGHUV¶DDZSURZDG]RQDSU]H]6WLOOLQJ¶D3ROHJDRQD
QDW\P HQDWOHRNRORURZ\PZ]RU]HQDU\VRZDQHV F\IU\OXEOLWHU\NWyUHRGUy QLDM VL RG
WáD NRORUHP DOH QLH MDVQR FL 3RQLHZD RVRED QLH]GROQD GR ZLG]HQLD EDUZQHJR QLH
UR]SR]QDMHNRORUXQLHPR HRGUy QLüF]\OLRGF]\WDü]QDNXQDU\VRZDQHJRZWDNLHMMDVQR FL
1D QLHNWyU\FK WDEOLFDFK ]DVDGD SVHXGRL]RFKURPD]ML SRá F]RQD ]RVWDáD ] SU]HFLZQ
]DVDG SVHXGRDQL]RFKURPD]ML1DNRORURZ\PWOH]F\IUDPLOXEOLWHUDPLRUy Q\FKEDUZDFK
QDU\VRZDQHV GRGDWNRZRF\IU\LOLWHU\RUy Q\PVWRSQLXMDVQR FL2VRED]GROQDGRZLG]HQLD
EDUZQHJR]DXZD DSU]HGHZV]\VWNLPUy QLFHEDUZDRVREDQLH]GROQDGRZLG]HQLDEDUZQHJR
]ZUDFDXZDJ QDUy QLFHMDVQR FL
=ZL NV]RQ\NRQWUDVWEDUZSRZVWDMHXRVRE\QLH]GROQHMGRZLG]HQLDEDUZQHJRSRSU]H]
OHNNLH ]P F]HQLH ]P\VáX ZLG]HQLD EDUZQHJR :LG]L RQD QD SU]\NáDG V]DUH SXQNW\
ZF]HUZRQ\PRWRF]HQLXQD]LHORQRDZ]LHORQ\PRWRF]HQLXQDF]HUZRQR0R HRQDRERN
]LHORQ\FK ZLDWHá ZLG]LHü yáWH MDNR F]HUZRQH D RERN F]HUZRQ\FK yáWH MDNR ]LHORQH EH]
P\OHQLDNRORUyZF]HUZRQHJRL]LHORQHJRMDNRWDNLFK
7HVW\GREDGDQLDZLG]HQLDEDUZQHJR
± WDEOLFHSVHXGRL]RFKURPDW\F]QH,VKLKDU\U\V
± WDEOLFH5DENLQD
± WHVW\)DUQVZRUWKD0XQVHOOD
± DQRPDORVNRSRZHWHVW\]UyZQDQLDEDUZ±QSDQRPDORVNRS1DJHOD
5\V7DEOLFH
SVHXGRL]RFKURPDW\F]QH,VKLKDU\
7DEOLFHSVHXGRL]RFKURPDW\F]QH,VKLKDU\
6 QDMF] FLHMX \ZDQ\PWHVWHPMDNR FLRZ\PRFHQ\]DEXU]H ZLG]HQLDEDUZ
3U]HELHJL]DVDG\EDGDQLD
± EDGDQLHSU]HSURZDG]DVL GODND GHJRRNDRVREQR
± EDGDQLH SU]HSURZDG]DP\ Z SRPLHV]F]HQLX R ZLHWORQ\P UR]SURV]RQ\P ZLDWáHP
G]LHQQ\PQDOH \XQLNDüDE\ ZLDWáRVáRQHF]QHSDGDáREH]SR UHGQLRQDWDEOLFH
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
34
–
tablice prezentujemy w odległości ok. 50 - 70 cm, na wysokości wzroku badanego (tablic
nie
należy podawać do rąk pacjenta),
– w czasie badania zwracamy uwagę, aby pacjent siedział prosto (nie przechylał się na boki,
nie
przybliżał się lub oddalał od tablic),
–
czas prezentacji jednej tablicy nie powinien przekraczać 15 sekund,
– należy przeprowadzać badanie w korekcji do dali,
– należy zwracać uwagę na to, aby następni badani nie widzieli tablic i nie słyszeli
odpowiedzi badanych aktualnie pacjentów (możliwość zapamiętania odpowiedzi),
– nie
należy dotykać tablic, zaznaczać na nich długopisem, narażać bez potrzeby na
działanie
światła, zapobiegać powstawaniu plam, zagięć.
Do badania widzenia barw u małych dzieci stosuje się tablice pseudoizochromatyczne
z obrazkami.
Na dalsze badania specjalistyczne należy kierować pacjentów w takich przypadkach, gdy:
–
pacjent nie jest przekonany do wyniku badania,
– pacjent przechodzi badanie na tablicach pomyślnie, ale ma problemy w życiu
codziennym,
– nie
wyjaśniona została kwestia symulacji,
– podejrzenie
daltonizmu,
– podwyższona odpowiedzialność zawodowa (kierowcy, pracownicy służby zdrowia,
przemysłu
tekstylnego),
–
pacjent podczas badania wahał się, przybliżał i oddalał głowę, potrzebował dużo czasu na
odczytanie znaków, popełniał błędy,
–
przypadki medycyny sądowej.
4.5.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz wrodzone zaburzenia widzenia barw?
2. Od jakich czynników zależy spostrzeganie barw?
3. Na czym polega zasada pseudoizochromazji?
4. Jakie znasz testy do badania widzenia barwnego?
5. W jaki sposób przeprowadzamy badanie widzenia barw za pomocą tablic
pseudoizochromatycznych
Ishihary?
4.5.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie widzenia barw za pomocą tablic Ishihary u pacjenta dorosłego.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania widzenia barw za pomocą tablic Ishihary,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) jeżeli pacjent używa korekcji do dali, przeprowadzić badanie w korekcji okularowej,
5) zasłonić gazikiem lewe oko,
6) trzymać tablicę do badania w odległości ok. 50–70 cm od oczu pacjenta,
7) prezentować po kolei tablice, nie przekraczając czasu prezentacji jednej tablicy 15 s,
8) podczas badania obserwować pacjenta, czy nie odsuwa się lub przybliża do tablicy,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
35
9) następnie zasłonić drugie oko i powtórzyć czynności,
10) zanotować wynik badania w dokumentacji pacjenta,
11) zinterpretować wynik badania,
12) uporządkować stanowisko pracy po wykonanym ćwiczeniu.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– tablice
Ishihary,
–
czyste gaziki do zasłaniania oczu,
–
wygodne krzesło lub fotel,
– karta
badań okulistycznych.
Ćwiczenie 2
Wykonaj badanie widzenia barw za pomocą tablic Ishihary u małego dziecka w wieku
przedszkolnym.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania widzenia barw za pomocą tablic Ishihary,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować dziecko do badania, dostosowując metody do wieku,
4) jeżeli dziecko nosi okulary, przeprowadzić badanie w korekcji okularowej,
5) zasłonić gazikiem lewe oko,
6) trzymać tablicę do badania w odległości ok. 50–70 cm od oczu dziecka,
7) prezentować po kolei tablice, przeznaczone do badania małego dziecka i polecić, aby
dziecko pokazywało nam wybrany barwny „szlak”,
8) następnie zasłonić drugie oko i powtórzyć czynności,
10) zanotować wynik badania w dokumentacji,
11) zinterpretować wynik badania,
12) uporządkować stanowisko pracy po wykonanym ćwiczeniu.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– tablice
Ishihary,
–
czyste gaziki do zasłaniania oczu,
–
wygodne krzesło lub fotel,
– karta
badań okulistycznych.
4.5.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować zaburzenia widzenia barw?
!
!
2) wymienić czynniki wpływające na odbiór barw?
!
!
3) wyjaśnić na czym polega zasada pseudoizochromazji?
!
!
4) wymienić testy do badania widzenia barwnego?
!
!
5) wykonać badanie widzenia barw za pomocą tablic Ishihary,
modyfikując metodę do wieku i możliwości psychofizycznych
pacjenta?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
36
4.6. Metody badania pola widzenia
4.6.1. Materiał nauczania
Pole
widzenia jest to przestrzeń widziana przez nieporuszające się oko [4]. Na pole
widzenia składa się wiele różnych funkcji wzrokowych, a ich czułość można mierzyć
i określać.
Pole widzenia jest często określane jako „wyspa widzenia” otoczona morzem ciemności.
Zewnętrzna granica pola widzenia osiąga w przybliżeniu 60° od nosa, 90° od skroni, 50° od
góry oraz 70° od dołu. Ograniczenia te spowodowane są budową anatomiczną twarzy (nos,
powieki, głębokość osadzenia gałek ocznych w oczodołach).
Ostrość wzroku jest najwyższa na samym szczycie „wzgórza” – w dołku środkowym
plamki, a następnie obniża się stopniowo w kierunku obwodu, przy czym stok po stronie
nosowej jest bardziej stromy niż od skroni.
Mroczek
to całkowity lub względny ubytek w polu widzenia.
Mroczek bezwzględny to obszar całkowitej utraty widzenia, w którym nie mogą być
odbierane nawet największe i najjaśniejsze bodźce.
Mroczek względny to obszar częściowej utraty widzenia, w którym mogą być widziane
tylko niektóre bodźce, a inne nie. Są to obszary siatkówki, w których czułość siatkówki na
światło jest niższa, ale zachowana.
Mroczek fizjologiczny
Plama
ślepa Mariotte’a znajduje się na poziomie południka poziomego od strony
skroniowej pomiędzy 10° – 20° od punktu fiksacji. Plama ślepa odpowiada tej okolicy
siatkówki, którą zajmuje tarcza nerwu wzrokowego (tarcza jest pozbawiona elementów
światłoczułych siatkówki).
Luminacja to intensywność bądź „jasność” bodźca świetlnego. Jednostką luminacji jest
apostilb – asb lub decybel – dB.
Różnicująca czułość na światło – to zdolność oka do odróżniania bodźca świetlnego od
oświetlenia tła [12].
Metody badania pola widzenia – perymetria
Badanie perymetryczne polega na ocenie zdolności siatkówki do odróżnienia bodźca
świetlnego od oświetlenia (luminacji) tła, czyli czułości różnicowania światła. Czułość ta jest
najwyższa w centrum pola widzenia i zmniejsza się ku obwodowi.
Badanie pola widzenia jest badaniem czynnościowym układu wzrokowego. Wymaga
dłuższego skupienia uwagi badanego, toteż wiarygodne wyniki można uzyskać dopiero
u dzieci w wieku szkolnym. Współcześnie stosuje się dwie metody badania pola widzenia:
kinetyczną i statyczną.
Badanie pola widzenia metodą kinetyczną Goldmanna
Jest badaniem przy użyciu znaczków testowych, przesuwanych ręcznie przez badającego,
na standartowo oświetlonej, białej czaszy perymetru. Metoda ta polega na określeniu granic
pola widzenia przy użyciu znaczka o określonej wielkości i jasności. Jest on przesuwany ze
stałą szybkością z obszaru, w którym nie jest widziany w kierunku centrum. Miejsce
spostrzeżenia znaczka przez badanego zaznacza się na wykresie. Badanie powtarzane jest
wzdłuż kolejnych południków. Przez połączenie punktów, zaznaczonych na kolejnych
południkach, wykreślana jest linia zwana izopterą. Przy użyciu bodźców o różnej
intensywności można wykreślić mapę pola widzenia z wieloma izopterami. Poza
wyznaczeniem zewnętrznych granic pola widzenia, istotnym elementem badania jest
określenie granic plamy ślepej oraz ewentualnych mroczków w polu widzenia.
Wykonanie prawidłowego badania metodą kinetyczną jest czasochłonne i wymaga
znacznej koncentracji oraz cierpliwości badanego.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
37
Perymetria statyczna
Polega na prezentacji nieruchomych bodźców o stałej wielkości i zmieniającej się
luminacji (jasności) w ściśle określonych punktach pola widzenia. Metoda ta pozwala na
dokładne określenie progu czułości siatkówki w badanych punktach w odniesieniu do normy
dla wieku. Wartości czułości progowej podawane są w decybelach.
W perymetrii statycznej rozróżniamy dwa rodzaje badania: nadprogowe (screening)
i progowe.
W testach screeningowych pole widzenia badane jest za pomocą znaczków o luminacji
wyższej od przewidywanego progu czułości. Punkty zauważone przez badanego zaznaczane
są jako prawidłowe, a punkty niezauważone sprawdzane są ponownie znaczkiem
o wzrastającej stopniowo luminacji. Wyniki przedstawiane są w postaci znaków graficznych
odpowiadających zakresowi czułości.
Badania progowe polegają na dokładnym określeniu progu czułości siatkówki w każdym
badanym punkcie. Określenie progu czułości wiąże się z przynajmniej dwukrotnym jego
przekroczeniem za pomocą znaczków testowych o stopniowo rosnącej i malejącej jasności.
Do najbardziej cenionych perymetrów należą perymetry typu Humprey i Octopus.
Urządzenia te sterowane są za pomocą komputera. W tego typu perymetrach wybór
poszczególnych testów, kontrola przebiegu badania, analiza i archiwizacja wyników badań
wykonywana jest z wykorzystaniem sprzętu, wchodzącego w skład komputera. Dane
wprowadza się za pomocą klawiatury lub ekranu dotykowego. Wyniki badań mogą być
prezentowane na monitorze, drukowane na zainstalowanej w systemie drukarce, czy
archiwizowane na dyskach komputera.
Interpretacja wyniku perymetrii komputerowej (rys. 4)
Wydruk numeryczny – przedstawia wartości progu czułości we wszystkich przebadanych
punktach.
Wydruk graficzny – tzw. mapa szarości przedstawia w sposób graficzny wartości progu
czułości. Obszary o obniżonej czułości są na nich zaznaczone odcieniami skali szarości
ciemniejącymi wraz ze wzrostem stopnia uszkodzenia pola widzenia.
Odchylenie całkowite (total deviation)– górny wykres liczbowy przedstawia różnicę
w dB między uzyskanymi wynikami a normą wiekową. Dolny wykres graficzny przedstawia
te różnice w formie symboli o różnych odcieniach szarości.
Odchylenie skorygowane (pattern deviation) – różni się od odchylenia całkowitego tym,
że uwzględnia ewentualne uogólnione obniżenie czułości siatkówki, spowodowane
dodatkowymi czynnikami, np. zmętnieniem soczewki lub zwężeniem źrenicy.
Parametry oceny wiarygodności wyniku:
– błędy fiksacji – kiedy badany sygnalizuje spostrzeżenie bodźca świetlnego,
rzutowanego
na
plamę ślepą,
– odpowiedzi fałszywie negatywne – kiedy badany nie odpowiada na bodźce jaśniejsze
od
wcześniej spostrzeganych w danym punkcie,
– odpowiedzi fałszywie pozytywne – kiedy badany sygnalizuje spostrzeżenie bodźca
świetlnego pomimo braku jego prezentacji,
– fluktuacja krótkoterminowa – określana za pomocą dwukrotnego badania tych samych
punktów, w której zbyt duże różnice uzyskanych wyników obniżają wiarygodność
badania.
Liczba
błędów fiksacji nie powinna przekraczać 15% liczby wykonywanych prób. Liczba
odpowiedzi fałszywie pozytywnych nie powinna przekraczać 10% liczby wykonywanych
prób. To samo dotyczy odpowiedzi fałszywie negatywnych. Natomiast wartość fluktuacji
krótkoterminowej nie powinna przekraczać 2,0 dB [12].
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
38
Rys. 4. Wydruk wyniku komputerowego badania pola widzenia (objaśnienie w tekście)
Zasady badania pola widzenia u dzieci
Badanie pola widzenia jest metodą subiektywną, a jej wynik w głównej mierze zależy od
prawidłowej współpracy badanego. Szczególnego znaczenia nabiera ona w przypadku
badania dziecka. Aby wynik perymetrii stanowił dla lekarza wiarygodną pomoc, należy
spełnić określone warunki.
1) Przygotowanie dziecka do badania:
–
nawiązanie kontaktu z dzieckiem,
–
przeanalizowanie
dokumentacji,
–
wyjaśnienie dziecku w przystępny sposób zasad badania,
–
udzielenie dziecku instruktażu, jak ma zachować się podczas badania i wyjaśnia
sposób sygnalizacji spostrzeganych bodźców świetlnych,
–
umożliwienie obecność rodzica podczas badania.
Wyjaśnienie dziecku zasad badania stanowi ważny element w procesie przygotowania do
badania. Instruktaż należy przeprowadzać w sposób zrozumiały i dostosowany do wieku
dziecka. Wymaga to niekiedy dużej cierpliwości i nie zawsze kończy się sukcesem. Dziecko
powinno być poinstruowane, że podczas badania musi skupiać wzrok na znaczku w centrum
czaszy i nie może ruszać okiem i głową. Następnie wyjaśniamy, że podczas testu w chwili
spostrzeżenia znaczka świetlnego, sygnalizuje to poprzez naciśnięcie przycisku. Należy
również uprzedzić dziecko, że może podczas badania odczuwać dziwne wrażenia świetlne (np.
zmianę jasności tła), wynikające z przedłużonego patrzenia na białe tło.
2) Prawidłowa korekcja okularowa.
Jeżeli u dziecka wcześniej wykryto wadę refrakcji, badanie pola widzenia może być
wykonane tylko w optymalnej korekcji okularowej. Soczewka okularowa powinna znajdować
się jak najbliżej oka, co pozwoli na uniknięcie przesłaniania obwodu pola widzenia przez jej
brzegi. Ponadto oko powinno być tak ustawione, aby oś widzenia pokrywała się z centrum
soczewki. W przypadku badania metodą statyczną wartość korekcji wpisujemy do komputera.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
39
3) Optymalna
szerokość źrenic to 3 – 4 mm. Szerokość źrenicy < 2 mm i > 4 mm może
znacznie pogarszać wynik badania.
4) Zapewnienie prawidłowej i wygodnej pozycji dziecka przy aparacie.
Przed badaniem należy zadbać, aby dziecko przyjęło prawidłową i wygodną pozycję.
Perymetr jest wyposażony w specjalną podpórkę dla czoła i brody. Dziecko siada na
wygodnym krzesełku przed aparatem, a jego głowa powinna być oparta na podpórce w taki
sposób, aby oś widzenia była ustawiona delikatnie ku dołowi i w kierunku skroni. Pozycję tą
uzyskujemy poprzez przesunięcie podbródka dziecka jak najbliżej ku przodowi oraz przez
delikatną rotację głowy (ok. 15°) w kierunku przeciwnym do badanego oka. Umożliwia to
uniknięcia artefaktów w polu widzenia, spowodowanych przez łuk brwiowy i nos oraz
ułatwia jak najbliższe przysunięcie szkła okularowego.
Pozycję dziecka przy aparacie regulujemy również za pomocą wysokości krzesła lub
stolika aparatu. Badany powinien siedzieć wygodnie, lekko pochylony ku przodowi.
Niewygodna pozycja powoduje dodatkowe zmęczenie i odwraca uwagę dziecka od
zasadniczego celu, jakim jest prawidłowe wykonanie badania
5) Wybranie przez badającego programu badania zgodnie z zaleceniem lekarza, wpisanie
prawidłowo danych dziecka do komputera.
6) Zabezpieczenie oka niebadanego zasłonką i przeprowadzenie badania każdego oka
osobno.
7) Uważne monitorowanie przebiegu badania.
Podczas badania dziecko skupia wzrok na znaczku w centrum czaszy i nie rusza okiem,
a w chwili spostrzeżenia znaczka świetlnego, sygnalizuje to poprzez naciśnięcie przycisku.
Należy również stale śledzić koncentrację i współpracę dziecka. W przypadku objawów
zmęczenia należy zrobić krótką przerwę.
Należy przestrzegać zasady, że pierwsze badanie pola widzenia służy do treningu i jego
wynik nie powinien być traktowany jako ostateczny. Drugi wynik badania jest zazwyczaj
lepszy od poprzedniego, co związane jest z nabywaniem doświadczenia przez badanego.
Wiarygodność stwierdzonych zmian w polu widzenia musi potwierdzić się w co najmniej
dwóch kolejnych badaniach. Do porównania powinny służyć wyniki badań, wykonanych na
tym samym perymetrze i tą samą metodą.
8) Obserwacja odpowiedzi dziecka na bodźce świetlne (perymetria statyczna).
Obserwując odpowiedzi badanego na bodźce, szczególnie w momencie badania plamy
ślepej oraz odpowiedzi fałszywie pozytywnych, badający kontroluje, czy dziecko rozumie
zasadę testu. Liczba błędów fiksacji nie powinna przekraczać 15% liczby wykonywanych
prób. Liczba odpowiedzi fałszywie pozytywnych i odpowiedzi fałszywie negatywnych nie
powinna przekraczać 10% liczby wykonywanych prób, wartość fluktuacji krótkoterminowej
nie powinna przekraczać 2,0 dB.
9) Przeprowadzenie testu w warunkach umożliwiających pełne skupienie uwagi.
10) Postawa badającego nacechowana życzliwością i cierpliwością w stosunku do dziecka.
Najczęstsze przyczyny błędnych wyników badania pola widzenia:
–
zła współpraca dziecka podczas badania, najczęściej związana z niezrozumieniem zasad
badania,
– szerokość źrenicy <2 i >4 mm,
– zmniejszona
przejrzystość ośrodków optycznych spowodowana np. zaćmą, zmętnieniami
rogówki, krwotokiem w ciele szklistym, ale też zabrudzonymi szkłami korekcyjnymi
bądź soczewkami kontaktowymi,
– opadanie
powieki,
– nieprawidłowa
korekcja
okularowa,
–
zbyt daleko odsunięta oprawka szkła okularowego,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
40
– efekt
zmęczenia związany z długotrwałością testu,
–
inne schorzenia, takie jak zmiany zapalne i zwyrodnieniowe siatkówki, naczyniówki oraz
dróg
wzrokowych.
4.6.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie
są rodzaje ubytków w polu widzenia?
2. Na czym polega istota badania pola widzenia?
3. W jaki sposób wykonujemy badanie pola widzenia metodą kinetyczną Goldmana?
4. Jakie
są rodzaje perymetrii statycznej?
5. W jaki sposób wykonujemy badanie pola widzenia metodą statyczną?
6. Jakie znasz parametry wiarygodności wyniku komputerowego badania pola widzenia
metodą statyczną?
7. Jakie
są zasady badania pola widzenia?
8. Jakie znasz najczęstsze przyczyny błędnych wyników badania pola widzenia?
4.6.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie pola widzenia metodą kinetyczną za pomocą perymetru Goldmanna.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania pola widzenia,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) jeżeli pacjent używa korekcji do dali, przeprowadzić badanie w korekcji okularowej,
5) zasłonić zasłonką lewe oko,
6) posadzić wygodnie pacjenta przed aparatem, uregulować wysokość aparatu, głowę
badanego
ustawić na podpórkach pod brodę i na czoło,
7) za pomocą przełączników, znajdujących się z tyłu czaszy aparatu, ustawić wielkość
(cyfry rzymskie od I do V), luminację (cyfry arabskie od 1 do 5) oraz barwę (biała,
czerwona, niebieska) znaczka testowego,
8) uzupełnić dane na formularzu badania i założyć wykres badania z tyłu czaszy,
9) polecić pacjentowi, aby podczas badania skupiał wzrok na znaczku w centrum czaszy
i nie ruszał okiem, a w chwili spostrzeżenia znaczka świetlnego, sygnalizował to poprzez
naciśnięcie przycisku,
10) rzutować bodziec świetlny na wewnętrzną powierzchnię czaszy i przesuwać wzdłuż
południków na wykresie badania,
11) zaznaczać na badanych południkach miejsca spostrzeżenia znaczka świetlnego przez
pacjenta
(dla
światła białego kolorem czarnym),
12) podczas badania kontrolować fiksację oka pacjenta przez specjalny teleskop,
13) wykonać badanie lewego oka, po zasłonięciu oka prawego i powtarzając wszystkie
czynności,
14) połączyć na wykresach badania (oddzielnych dla każdego oka) zaznaczone punkty na
kolejnych południkach,
15) uporządkować stanowisko pracy,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
41
16) przeanalizować wynik badania pola widzenia,
17) przedstawić wynik badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
perymetr Goldmanna na stoliku z podnośnikiem,
–
taborety z regulacją wysokości,
– nieprzezroczysta
zasłonka,
–
formularze wykresu badania pola widzenia perymetrem Goldmanna,
–
flamastry (czarny, czerwony, niebieski).
Ćwiczenie 2
Wykonaj badanie pola widzenia metodą statyczną za pomocą perymetru komputerowego.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania pola widzenia,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) jeżeli pacjent używa korekcji do dali, przeprowadzić badanie w korekcji okularowej,
5) wpisać dane pacjenta do komputera, wybrać dowolny program badania,
6) zasłonić zasłonką lewe oko,
7) posadzić wygodnie pacjenta przed aparatem, uregulować wysokość aparatu, głowę
badanego
ustawić na podpórkach pod brodę i na czoło,
8) polecić pacjentowi, aby podczas badania skupiał wzrok na znaczku w centrum czaszy
i nie ruszał okiem, a w chwili spostrzeżenia znaczka świetlnego, sygnalizował to poprzez
naciśnięcie przycisku,
9) stale
monitorować przebieg badania, w razie zmęczenia pacjenta robić krótkie przerwy,
10) wykonać badanie lewego oka, po zasłonięciu oka prawego i powtarzając wszystkie
czynności,
11) wydrukować wynik badania,
12) uporządkować stanowisko pracy,
13) przeanalizować wynik badania pola widzenia,
14) przedstawić wynik badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
perymetr komputerowy na stoliku z podnośnikiem,
–
taborety z regulacją wysokości,
– nieprzezroczysta
zasłonka,
– drukarka
podłączona do komputera,
–
papier do drukowania.
Ćwiczenie 3
Zinterpretuj przykładowe wyniki komputerowego badania pola widzenia.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami interpretacji komputerowego badania pola widzenia,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
42
2) wskazać na wydrukach wyników parametry opisujące czułość siatkówki w badanym
obszarze oraz parametry, umożliwiające ocenę wiarygodności otrzymanego wyniku,
3) przeanalizować przykładowe wyniki badania pola widzenia i zanotować wnioski,
4) interpretację wyników badania przedstawić na forum grupy i przedyskutować ewentualne
różnice.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– przykładowe
wyniki
komputerowego badania pola widzenia,
–
arkusze papieru, pisaki.
4.6.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) scharakteryzować poszczególne rodzaje badania pola widzenia?
!
!
2) zróżnicować ubytki pola widzenia?
!
!
3) wykonać badanie pola widzenia metodą kinetyczną?
!
!
4) wykonać badanie pola widzenia metodą statyczną?
!
!
5) zinterpretować wyniki badania pola widzenia?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
43
4.7. Metody badania zezów porażennych i pourazowych
4.7.1. Materiał nauczania
Rodzaje porażeń i urazów okołooczodołowych
Zez
porażenny – strabismus paralyticus, incomitans
W
zezie
porażennym zaburzenia czynności mogą dotyczyć jednego lub kilku mięśni
gałkoruchowych, jak również stopień porażenia może być różny: od nieznacznego
ograniczenia ruchomości oka aż do całkowitego porażenia.
Charakterystyczne
objawy:
–
brak równoległego ustawienia oczu w co najmniej jednym kierunku spojrzenia (zez),
– pierwotny
kąt zeza jest mniejszy od kąta wtórnego,
– występuje brak lub ograniczenie ruchu oka w kierunku działania porażonego mięśnia,
– diplopia – widzenie zdwojone, które wzmaga się przy spojrzeniu w kierunku działania
porażonego mięśnia,
–
fałszywa lokalizacja przestrzenna przy fiksacji okiem z mięśniem porażonym,
–
wyrównawcze ustawienie głowy – torticollis ocularis,
– po pewnym czasie następują zmiany w czynności pozostałych mięśni gałkoruchowych
obu
oczu.
Porażenie poszczególnych mięśni gałkoruchowych
Charakterystyka głównych cech rozpoznawczych porażenia poszczególnych mięśni
gałkoruchowych obu oczu przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Charakterystyka głównych cech rozpoznawczych porażenia poszczególnych mięśni gałkoruchowych
obu oczu
Porażony
mięsień
Diplopia Kierunek
spojrzenia
wzmagający diplopię
Zaburzenia
ruchomości oka
Torticolis ocularis
prosty
boczny OP
pozioma,
nieskrzyżowana
w prawo
ograniczenie
odwodzenia,
twarz skręcona w prawo, oczy
zwrócone w lewo, czasami
obniżona broda
prosty
boczny OL
pozioma,
nieskrzyżowana
w lewo
ograniczenie
odwodzenia,
twarz skręcona w lewo, oczy
zwrócone w prawo, broda
obniżona
prosty
przyśrodkowy
OP
pozioma,
skrzyżowana
w lewo
ograniczenie
przywodzenia
twarz skręcona w lewo, oczy
zwrócone w prawo, broda
podniesiona
prosty
przyśrodkowy
OL
pozioma,
skrzyżowana
w prawo
ograniczenie
przywodzenia
twarz skręcona w prawo, oczy
zwrócone w lewo, broda
podniesiona
prosty
górny OP
pionowa,
skrzyżowana
w prawo
w górę
ograniczenie
ruchu ku górze
w odwiedzeniu
broda podniesiona, twarz
skręcona w prawo, głowa
pochylona w tył, oko chore
ustawione niżej
prosty
górny OL
pionowa,
skrzyżowana
w lewo
w górę
ograniczenie
ruchu ku górze
w odwiedzeniu
broda podniesiona, twarz
skręcona w lewo, głowa
pochylona w tył, oko chore
ustawione niżej
prosty
dolny OP
pionowa,
skrzyżowana
w prawo
w dół
ograniczenie
ruchu ku dołowi
w odwiedzeniu
broda obniżona, twarz skręcona
w prawo, oko chore ustawione
wyżej
prosty
dolny OL
pionowa,
skrzyżowana
w lewo
w dół
ograniczenie
ruchu ku dołowi
w odwiedzeniu
broda obniżona, twarz skręcona
w lewo, oko chore ustawione
wyżej
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
44
skośny
górny OP
pionowa,
nieskrzyżowana
w lewo
w dół
ograniczenie
ku dołowi w
przywiedzeniu
broda obniżona, twarz skręcona
w lewo, głowa przechylona w
lewo, oko chore ustawione wyżej
skośny
górny OL
pionowa,
nieskrzyżowana
w prawo
w dół
ograniczenie
ku dołowi w
przywiedzeniu
broda obniżona, twarz skręcona
w prawo, głowa przechylona w
prawo, oko chore ustawione
wyżej
skośny
dolny OP
pionowa,
nieskrzyżowana
w lewo
w górę
ograniczenie
w górę w
przywiedzeniu
broda podniesiona, twarz
skręcona w lewo, głowa
pochylona w prawo, oko chore
ustawione niżej
skośny
dolny OL
pionowa,
nieskrzyżowana
w prawo
w górę
ograniczenie
w górę w
przywiedzeniu
broda podniesiona, twarz
skręcona w prawo, głowa
pochylona w lewo, oko chore
ustawione niżej
Porażenie nerwu okoruchowego (n. III)
– całkowite,
– częściowe.
Objawy
porażenia całkowitego n. III:
– opadnięcie powieki górnej (ptosis),
–
ustawienie oka w odwiedzeniu i ku dołowi,
– znaczne
upośledzenie ruchów oka w kierunku przywodzenia: ku górze i ku dołowi,
– występuje dwojenie obrazu we wszystkich kierunkach spojrzenia, obrazy podwójne są
skrzyżowane,
–
źrenica oka porażonego rozszerzona i sztywna (nie reaguje na światło),
– porażenie akomodacji.
Porażenie konwergencji
Występuje w uszkodzeniach wewnątrzczaszkowych (zmiany zapalne mózgu, urazy
czaszki, guzy). Charakteryzuje się brakiem ruchu zbieżnego oczu oraz widzeniem
podwójnym (obrazy skrzyżowane), nasilającym się przy fiksacji do bliży.
Niedomoga konwergencji
Występuje u starszych dzieci i dorosłych.
Objawy:
– szeroko
rozstawione
źrenice,
–
wada refrakcji – najczęściej krótkowzroczność nie wyrównana szkłami,
–
„rozmazane” widzenie do bliży,
–
bóle głowy i oczu szczególnie po dłuższym czytaniu.
Zespół A i V
Są to odchylenia poziome, które zmieniają wielkość przy spojrzeniach do góry i do dołu.
Zespół A – występuje, gdy odchylenie poziome wykazuje większe ustawienie zbieżne (mniej
rozbieżne) przy spojrzeniu do góry w porównaniu ze spojrzeniem do dołu.
Zespół V – to odchylenie poziome, które jest bardziej zbieżne (mniej rozbieżne) podczas
patrzenia do dołu w porównaniu ze spojrzeniem do góry.
Zespoły A i V mogą występować w połączeniu z ortoforią, ezotropią (zez zbieżny),
egzotropią (zez rozbieżny).
Urazy okołooczodołowe
Obrażenia układu wzrokowego są następstwem urazów części twarzowej czaszki:
– złamanie
kości oczodołu,
–
zranienia tkanek miękkich: mięśni, nerwów, dróg łzowych, gałek ocznych.
Następstwa urazu dotyczące narządu wzroku:
–
pourazowe widzenie podwójne,
– obniżenie ostrości wzroku,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
45
–
zanik nerwu wzrokowego,
– przemieszczenie
się gałki ocznej,
– ograniczenie
ruchomości gałki ocznej,
–
objawy uciskowe nerwu wzrokowego w odcinku pozagałkowym.
Przyczyny pourazowego widzenia podwójnego:
– obrzęk, krwiak pozagałkowy, odma powietrzna,
–
uszkodzenie nerwów powodujące zaburzenia czynności mięśni gałkoruchowych,
–
mechaniczne uszkodzenia mięśni,
– przemieszczenie
się gałki ocznej w oczodole,
– złamanie
kości oczodołu, co może doprowadzić do wklinowania się w szczeliny kostne
mięśni i tkanki okołogałkowej.
Złamanie dna oczodołu
Najczęstszą przyczyną tych złamań są tępe urazy twarzy. Ten typ złamania może być
częścią bardziej rozległych złamań twarzoczaszki lub może występować bez uszkodzenia
obręczy oczodołu i kompleksu jarzmowego. Złamanie lub pęknięcie może dotyczyć
wszystkich ścian oczodołu.
Złamanie rozprężające oczodołu (typu blowout)
Przyczyną złamania typu blowout jest uraz tępy okolicy oczodołu np. piłką tenisową,
kolanem, pięścią, łokciem. Pod wpływem bezpośredniego uderzenia wzrasta gwałtownie
ciśnienie wewnątrz oczodołu, które powoduje złamanie najcieńszej ściany oczodołu – dna
oczodołu. U dzieci dochodzi do tzw. pęknięcia linijnego.
Objawy:
– zasinienie
oka,
– pourazowe widzenie podwójne, które bezpośrednio po urazie występuje we wszystkich
kierunkach spojrzenia, a następnie pozostaje przy spojrzeniu do góry i do dołu (w pionie),
–
parestezje lub obniżenie czucia okolicy podoczodołowej,
– ograniczenie
ruchomości gałki ocznej ku górze, czasami i ku dołowi na skutek
zakleszczenia
mięśnia prostego dolnego i skośnego dolnego w szczelinie złamania,
– zapadnięcie gałki ocznej (enophthalmus),
– ograniczenie
ruchomości w pionie w teście biernej ruchomości.
Metody badań zezów porażennych i pourazowych
1) Badanie ruchów i ustawienia oczu:
–
badanie ruchów oczu orientacyjne i ilościowe,
– badanie kąta zeza w 9 kierunkach spojrzenia na synoptoforze,
– badanie za pomocą krzyża Maddoxa.
2) Badanie
wielkości kąta pierwotnego i wtórnego:
– orientacyjne za pomocą cover–testu,
–
badanie na synoptoforze.
3) Badanie podwójnego widzenia (diplopii) smugą świetlną.
4) Badanie na ekranie Hessa (metoda koordynometrii).
5) Badanie
konwergencji.
6) Elektromiografia
mięśni zewnątrzgałkowych – EMG.
7) Badania ogólne w celu wykrycia przyczyny zaburzeń:
–
rtg
czaszki,
–
tomografia komputerowa czaszki i oczodołów,
–
rezonans
magnetyczny,
–
angiografia
tętnic szyjnych,
–
badanie
neurologiczne.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
46
W urazach okołooczodołowych poza w/w badaniami dodatkowo wykonuje się:
–
badanie czucia nad– i podoczodołowego,
– ocenę szerokości szpary powiekowej,
– badanie
położenia gałki ocznej egzoftalmometrem.
Badanie diplopii smugą świetlną
Zasady i przebieg badania:
–
zakładamy badanemu przed jedno oko (umownie przed okiem prawym) czerwony filtr
i w odległości 1 m przesuwamy szczelinę świetlną, ustawiając ją w 9 zasadniczych
pozycjach,
–
badany podczas badania trzyma głowę nieruchomo,
– odległość pomiędzy poszczególnymi pozycjami światła nie powinny być większe niż ok.
60
cm,
– badany
określa lub zaznacza na specjalnym schemacie położenie dwóch świateł
(czerwonego i białego) w 9 kierunkach spojrzenia,
–
jeżeli diplopia występuje w poziomie, to smugę pokazujemy pionowo i odwrotnie.
Interpretacja
wyników:
– kierunek
spojrzenia
wzmagający diplopię wskazuje na kierunek działania porażonego
mięśnia,
– rodzaj
światła (białe lub czerwone) widziany mniej wyraźnie wskazuje na oko
z porażonym mięśniem,
Badanie na ekranie Hessa
Badanie oparte jest na stwierdzeniu fałszywej lokalizacji w kierunku działania
porażonego mięśnia. Ekran Hessa jest to specjalny, szary ekran, pokryty siatką poziomych
i pionowych linii odległych od siebie o 5°. Na przecięciu tych linii w środku ekranu oraz co
15° znajdują się specjalne punkty podświetlane na czerwono.
Technika przeprowadzenia testu:
– pacjenta sadzamy w odległości ok. 1m od ekranu w taki sposób, aby jego oczy
znajdowały
się dokładnie na wprost środkowego punktu ekranu,
–
pacjent zakłada okulary z filtrami czerwonym i zielonym, najpierw zielony filtr przed
oko
prawe,
– pacjent
trzyma
rzutnik
światła zielonego,
– badający podświetla na czerwono kolejne punkty na ekranie (we wszystkich 9 pozycjach
spojrzenia) i prosi badanego, by nałożył zielone światło na czerwone,
– następnie chory zakłada okulary odwrotnie, zielony filtr przed oko lewe i powtarza się
badanie.
Jeżeli badany ma założone czerwone szkło przed oko lewe, to tylko tym okiem widzi
rzutowane przez ortoptystę czerwone punkty na ekranie, a badane są ruchy oka prawego,
które widzi zielone światło rzutnika.
Do zapisywania wyników służą dwa schematy, dla każdego oka oddzielnie, tzw. siatki
Hessa, przedstawiające pomniejszoną kopię siatki punktów na ekranie. Na tych schematach
zaznacza się pozycję, które wskazał badany światłem zielonym rzutnika. Zaznaczone pozycje
łączymy liniami prostymi.
Interpretacja
wyników:
–
mniejszy wykres wskazuje oko z porażonym mięśniem,
– większy wykres wskazuje oko z mięśniem nadczynnym,
– mniejszy wykres (ubytek pola właściwego) wykazuje największe ograniczenie
w głównym kierunku działania mięśnia porażonego,
– większy wykres wykazuje największe poszerzenie w głównym kierunku działania
mięśnia sprzężonego [7].
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
47
Elektromiografia mięśni zewnątrzgałkowych – EMG
Za
pomocą specjalnych urządzeń elektrycznych rejestrujemy potencjały czynnościowe
poszczególnych mięśni. Metoda ta pozwala:
– ocenić rozległość uszkodzenia mięśnia,
– rozróżnić czy jest to uszkodzenie nerwu czy mięśnia,
– monitorować postęp choroby, wykonując kolejne badania w pewnych odstępach czasu.
Badanie położenia gałki ocznej egzoftalmometrem
Badanie to pozwala stwierdzić i zmierzyć wysunięcie lub cofnięcia się gałki ocznej
w
oczodole. Do pomiaru używamy przyrządu Hertla, którym mierzymy odległość
wierzchołków rogówek od skroniowych brzegów oczodołu. Wynik prawidłowy dla kobiet
wynosi 15,5 – 20 mm, dla mężczyzn 16,5 – 21,5 mm. Różnica położenia między jedną gałką
oczną a drugą powyżej 2 mm jest uważana za potologiczną [11].
Test Bielschowsky’ego
Test ten służy do odróżnienia porażenia mięśnia skośnego górnego od porażenia mięśnia
prostego górnego w drugim oku. W warunkach prawidłowych przechylenie głowy np. na
prawy bark powoduje skręt oka prawego do wewnątrz. Gdy jest porażony mięsień skośny
górny oka prawego, skręt tego oka jest niemożliwy, wówczas mięsień prosty górny
(homolateralny synergista) przejmuje tę czynność, powodując nadmierne odchylenie oka
prawego ku górze.
Podczas testu przechylamy głowę badanego na stronę oka z porażonym mięśniem
skośnym górnym i zakrywamy to oko. Jeżeli nastąpi powiększenie odchylenia ku górze,
świadczy to o porażeniu mięśnia skośnego górnego. Jeżeli odchylenie ku górze nie występuje,
świadczy to o porażeniu mięśnia prostego górnego oka drugiego.
4.7.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz charakterystyczne objawy zeza porażennego?
2. Jakie
znasz
główne cechy rozpoznawcze porażenia poszczególnych mięśni
gałkoruchowych obu oczu?
3. Jakie
są objawy porażenia nerwu III?
4. Jakie
są objawy porażenia i niedomogi konwergencji?
5. Czym charakteryzuje się zespół A i V?
6. Jakie
są następstwa urazów w obrębie oczodołów, dotyczących narządu wzroku?
7. Czym charakteryzuje złamanie rozprężające oczodołu (typu blowout)?
8. Jakie znasz metody badania zezów porażennych i pourazowych?
9. W jaki sposób przeprowadzamy badanie diplopii?
10. W jaki sposób przeprowadzamy badanie koordynometrii?
11. W jaki sposób przeprowadzamy test
Bielschowsky’ego?
4.7.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie podwójnego widzenia.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania diplopii,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
48
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) założyć badanemu przed jedno oko czerwony filtr i w odległości 1 m przesuwać
szczelinę świetlną, ustawiając ją w 9 zasadniczych pozycjach,
5) obserwować, czy pacjent podczas badania trzyma głowę nieruchomo,
6) polecić, aby badany określał lub zaznaczał na specjalnym schemacie położenie dwóch
świateł (czerwonego i białego) w każdym kierunku spojrzenia, przy czym położenie
światła białego oznaczać kolorem czarnym,
7) uporządkować stanowisko pracy,
8) przeanalizować wynik badania podwójnego widzenia i zapisać w karcie badań,
9) przedstawić wynik badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
lampa z pionową szczeliną świetlną,
– czerwony
filtr,
–
kartka papieru z narysowanym schematem (9 pól),
– karta
badań strabologicznych,
–
flamaster czarny i czerwony.
Ćwiczenie 2
Wykonaj badanie koordynometrii przy użyciu ekranu Hessa.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania na ekranie Hessa,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) posadzić pacjenta w odległości 1m od ekranu w taki sposób, aby jego oczy
znajdowały
się dokładnie na wprost środkowego punktu ekranu,
5) założyć badanemu okulary z filtrami czerwonym i zielonym, najpierw zielony filtr przed
oko prawe, podać pacjentowi rzutnik światła zielonego,
6) rzutować światło czerwone na poszczególne punkty na ekranie (we wszystkich 9
kierunkach spojrzenia) i polecić badanemu, by nakładał zielone światło na czerwone,
7) w czasie badania zaznaczać na specjalnym schemacie pozycje, które wskazał badany
światłem zielonym rzutnika,
8) przełożyć okulary (zielony filtr przed oko lewe) i powtórzyć badanie,
9) zaznaczone punkty na schematach (oddzielnych dla każdego oka) połączyć liniami
prostymi,
10) uporządkować stanowisko pracy,
11) przeanalizować wynik badania koordynometrii,
12) przedstawić wynik badania grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
ekran Hessa z zestawem do badania,
–
taboret z regulacją wysokości,
–
gotowe schematy do zapisu wyniku badania, pisak,
–
poradnik dla ucznia,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
49
–
literatura z rozdziału 6.
Ćwiczenie 3
Wykonaj badanie położenia gałki ocznej egzoftalmometrem Hertla.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami badania położenia gałki ocznej egzoftalmometrem,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami badania, przepisami
bhp i ergonomii pracy,
3) przygotować pacjenta do badania,
4) posadzić pacjenta wygodnie i polecić, aby patrzył nieruchomo przed siebie,
5) oprzeć przyrząd na zewnętrznych krawędziach oczodołów, ustawiając go poziomo przed
oczami
badanego,
6) odczytać położenie wierzchołka rogówki oka prawego w lusterku położonym poniżej
podziałki milimetrowej, a następnie oka lewego,
7) przeanalizować wynik pomiaru i zinterpretować,
8) udokumentować wynik badania.
Wyposażenie stanowiska pracy:
–
egzoftalmometr Hertla,
–
taborety z regulacją wysokości,
–
karta badań strabologicznych.
Ćwiczenie 4
Ustal rodzaj porażenia lub urazu na podstawie przykładowych wyników badania
orientacyjnego ruchu oczu, badania diplopii i koordynometrii.
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z zasadami interpretacji wyników badania ruchów oczu, diplopii
i koordynometrii,
2) zapoznać się z cechami porażenia poszczególnych mięśni,
3) przeanalizować poszczególne wyniki badania i zanotować wnioski,
4) ustalić rodzaj porażenia lub urazu i przedstawić na forum grupy,
5) przedyskutować ewentualne różnice w interpretacji wyników.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– przykładowe
wyniki
badań zeza porażennego i pourazowego,
–
arkusze papieru, pisaki,
–
poradnik dla ucznia,
–
literatura z rozdziału 6.
Ćwiczenie 5
Wykonaj test Bielschowsky’ego.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
50
Sposób
wykonania
ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)
Aby
wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się ze sposobem wykonywania testu Bielschowsky’ego,
2) ustawić pacjenta na przeciw siebie,
3) przechylić głowę z porażonym mięśniem skośnym górnym zakryć to oko,
4) odsłonić zasłonkę i zaobserwować, czy nie nastąpiło powiększenie odchylenia ku górze,
5) przeanalizować wynik testu,
6) wynik badania zanotować w karcie badań strabologicznych,
7) przedstawić wynik testu grupie i zinterpretować.
Wyposażenie stanowiska pracy:
– karta
badań strabologicznych,
– nieprzezroczysta
zasłonka.
4.7.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) wykonać badanie diplopii i zinterpretować wynik?
!
!
2) wykonać badanie koordynometrii i zinterpretować wynik?
!
!
3) wykonać badanie położenia gałki ocznej egzoftalmometrem?
!
!
4) rozróżnić rodzaj porażenia na podstawie wyników badań?
!
!
5) rozróżnić rodzaj urazu okołooczodołowego na podstawie wyników
badań?
!
!
6) wykonać test Bielschowsky’ego i zinterpretować wynik?
!
!
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
51
5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ
INSTRUKCJA DLA UCZNIA
1.
Przeczytaj uważnie instrukcję.
2.
Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3.
Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4.
Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.
5.
Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.
6.
Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7.
Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.
8.
Na rozwiązanie testu masz 45 min.
Powodzenia!
Materiały dla ucznia:
−
instrukcja,
−
zestaw zadań testowych,
−
karta odpowiedzi.
ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH
1. Pierwotny
kąt zeza jest to
a)
kąt zawarty między osią widzenia a osią optyczną oka.
b)
kąt zwarty pomiędzy dwoma plamkami.
c)
kąt, o jaki oko chore odchyla się przy fiksacji okiem zdrowym.
d)
kąt, o jaki oko zdrowe odchyla się przy fiksacji okiem chorym.
2. Badanie
kątów zeza możemy wykonać za pomocą następujących aparatów:
a)
synoptoforu,
krzyża Maddoxa, oftalmometru, perymetru.
b)
krzyża Maddoxa, synoptoforu, łuku perymetru, pryzmatów.
c) łuku perymetru, pryzmatów, synoptoforu, testu Wortha.
d) pryzmatów, synoptoforu, krzyża Maddoxa, egzoftalmometru.
3. Pryzmatyczny cover–test wykonujemy w celu
a)
pomiaru
kąta obiektywnego zeza.
b) pomiaru kąta subiektywnego.
c) pomiaru zakresu fuzji.
d)
pomiaru
ilościowego ruchów oczu.
4. Kąt gamma bada się za pomocą
a)
testu
Hirschberga.
b)
pryzmatów.
c)
krzyża Maddoxa.
d)
wizuskopu.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
52
5. Po przeanalizowaniu wyników badań:
kąt obiektywny +10º
subiektywny 0º
możemy stwierdzić, że
a) korespondencja nieprawidłowa „usiłowana”.
b) korespondencja prawidłowa.
c) korespondencja nieprawidłowa harmonijna.
d) korespondencja nieprawidłowa nieharmonijna.
6. Dokonując pomiaru zakresu fuzji w kierunku konwergencji, pryzmaty ustawiamy
a)
podstawą w kierunku skroni.
b)
krawędzią w kierunku skroni.
c)
podstawą w kierunku nosa.
d) bez znaczenia w jaki sposób.
7. Podczas badania fuzji pacjent zgłasza, że widzi jeden obrazek, ale znika mu raz jeden raz
drugi element kontrolny. To oznacza, że
a) pacjent zlewa obrazki.
b)
występuje niedowidzenie.
c)
występuje superimpozycja.
d) brak fuzji.
8. Badany ma założone specjalne okulary podczas badania stereopsji za pomocą
a)
synoptoforu.
b)
testu
TNO.
c)
testu
Langa.
d)
testu
Frisby’ego.
9. Test Wortha przeprowadzamy w okularach
a)
prążkowanych.
b)
polaryzacyjnych.
c)
czerwono-zielonych.
d) z filtem UV.
10. Przedstawiony wynik badania testem Wortha oznacza
a)
zez
zbieżny.
b)
zez
rozbieżny.
c) zez pionowy.
d) zez pionowy i zbieżny.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
53
11. Jeżeli badany z jawnym zezem podczas testu Wortha podaje, że widzi 4 światła,
świadczy to, że
a)
występuje prawidłowe widzenie obuoczne.
b)
występuje duży kąt anomalii.
c)
występuje nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa.
d) występuje zjawisko hamowania.
12. W przypadku fiksacji ekscentrycznej do badania korespondencji siatkówkowej nie można
stosować metody
a)
Heringa,
b)
Cüppersa
c)
Wilczka.
d)
Bangertera.
13. Przedstawiony wynik badania korespondencji metodą Heringa (szczelina pionowa przed
okiem prawym) oznacza
a)
prawidłową korespondencję siatkówkową.
b) brak korespondencji w zezie rozbieżnym.
c)
nieprawidłową korespondencję siatkówkową w zezie rozbieżnym.
d)
nieprawidłową korespondencję siatkówkową w zezie zbieżnym.
14. Ślepota na barwę zieloną to
a)
protanopia.
b)
deuternopia.
c)
tritanopia.
d)
achromatopsja.
15. Zespół Swana charakteryzuje się tym, że w obuocznym polu widzenia
a) mroczek fizjologiczny oka prowadzącego spełnia rolę mroczka punktu fiksacji.
b) mroczek fizjologiczny oka zezującego spełnia rolę mroczka punktu fiksacji.
c) mroczek fizjologiczny oka prowadzącego spełnia rolę mroczka środkowego.
d) mroczek fizjologiczny oka zezującego spełnia rolę mroczka środkowego.
16. Podczas komputerowego badania pola widzenia analizowane są parametry wiarygodności
otrzymanego wyniku. Odpowiedź fałszywie negatywna świadczy o tym, że
a) badany nie odpowiada na bodźce jaśniejsze od wcześniej spostrzeganych w danym
punkcie.
b) badany sygnalizuje spostrzeżenie bodźca świetlnego, rzutowanego na plamę
ślepą.
c) badany sygnalizuje spostrzeżenie bodźca świetlnego pomimo braku jego
prezentacji.
d) badany ma złą korekcję okularową.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
54
17. Który z wymienionych objawów nie jest objawem zeza porażennego?
a) Brak równoległego ustawienia oczu w co najmniej jednym kierunku spojrzenia.
b)
Występuje brak lub ograniczenie ruchu oka w kierunku działania porażonego
mięśnia.
c)
Pierwotny
kąt zeza jest większy od kąta wtórnego.
d) Widzenie zdwojone, które wzmaga się przy spojrzeniu w kierunku działania
porażonego mięśnia.
18. Przedstawiony wynik badania diplopii oznacza
a)
porażenie mięśnia prostego przyśrodkowego oka lewego.
b)
porażenie mięśnia prostego górnego oka prawego.
c)
porażenie mięśnia prostego bocznego oka prawego.
d)
porażenie mięśnia prostego przyśrodkowego oka prawego.
19. Wynik badania koordynometrii przy użyciu ekranu Hessa interpretujemy następująco:
a)
większy wykres wskazuje na oko z porażonym mięśniem.
b) mniejszy wykres wskazuje na oko z mięśniem antagonistą.
c) mniejszy wykres wskazuje na oko z porażonym mięśniem.
d)
większy wykres wkazuje na oko z mięśniem synergistą.
20. Podczas testu Bielschowsky’ego przechylenie głowy w stronę lewego barku nie
spowodowało
powiększenia odchylenia oka ku górze. Świadczy to, że
a)
porażony jest mięsień skośny górny oka prawego.
b)
porażony jest mięsień prosty górny oka prawego .
c)
porażony jest mięsień prosty górny oka lewego.
d)
porażony jest mięsień skośny górny oka lewego.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
55
KARTA ODPOWIEDZI
Imię i nazwisko ...............................................................................
Wykonywanie szczegółowych badań strabologicznych
Zakreśl poprawną odpowiedź, wpisz brakujące części zdania lub wykonaj rysunek.
Nr zadania
Odpowiedź Punkty
1 a b c d
2 a b c d
3 a b c d
4 a b c d
5 a b c d
6 a b c d
7 a b c d
8 a b c d
9 a b c d
10 a b c d
11 a b c d
12 a b c d
13 a b c d
14 a b c d
15 a b c d
16 a b c d
17 a b c d
18 a b c d
19 a b c d
20 a b c d
Razem:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
56
6. LITERATURA
1.
Baranowska-George T.: Leczenie zeza ze szczególnym uwzględnieniem metody
szczecińskiej. Wyd. Sylwjana, Szczecin 1993
2.
Basic and Clinical Scence Course sect. 6: Okulistyka pediatryczna i zez. Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004
3.
Formański J.: Psychologia. PZWL, Warszawa 2003: 321–361
4.
Flammer J.: Jaskra. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2004
5.
Jarzębińska-Većerowa M., Tuleja D.: Podstawy refrakcji oka i korekcji wad wzroku.
Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005
6.
Kański J., Nischol K.: Okulistyka. Objawy i różnicowanie. Wyd. Med. Urban & Partner,
Wrocław
2000
7.
Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005
8.
Krzystkowa K., Kubatko-Zielińska A., Pająkowa J., Nowak-Brygowa H.: Choroba
zezowa. Rozpoznanie i leczenie. PZWL, Warszawa 1989
9.
Litwin M.B., Bryg H.: Wybrane zagadnienia okulistyczne. Podręcznik i poradnik dla
studentów i słuchaczy szkół medycznych. Wyd. Zamkor, Kraków 2005
10.
Litwin M.B.: Zarys okulistyki. PZWL, Warszawa 1997
11.
Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki. VOLUMED, Wrocław 2000
12.
Niżankowska M.H.(red.): Jaskra. Współczesne zasady rozpoznawania. Górnicki
Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001
13.
Orłowski W. (red.): Okulistyka współczesna, t. III. PZWL, Warszawa 1992
14.
Prost M.: Problemy okulistyki dziecięcej. PZWL, Warszawa 1998
15.
Szaflik J., Grabska-Liberek l., Izdebska J.: Stany nagłe w okulistyce. PZWL, Warszawa
2005
16.
Turno-Kręcicka A., Barć A., Kański J.J.: Choroby oczu u dzieci. Kompendium
diagnostyki i terapii. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002
Czasopisma:
– Klinika
Oczna
–
Kontaktologia i Optyka Okulistyczna
– Magazyn
Okulistyczny
– Okulistyka