© Copyright by $taś
- 1 -
Choroby autoimmunologiczne
Toczeń rumieniowaty układowy
Scleroderma
Choroba Hashimoto
Zapalenie gośćcowe stawów
Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów
Guzkowe zapalenie tętnic
Miopatie zapalne
Gorączka reumatyczna
Zespół Sjogrena
T
T
o
o
c
c
z
z
e
e
ń
ń
r
r
u
u
m
m
i
i
e
e
n
n
i
i
o
o
w
w
a
a
t
t
y
y
u
u
k
k
ł
ł
a
a
d
d
o
o
w
w
y
y
·
Lupus erythematosus systemicus – systemic lupus erythemotodes - SLE
·
jest 9-krotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn.
o
najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego.
·
Niezależnie od tego czy początek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlekła, z okresami polepszenia i
nawrotów
·
Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia
immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania
choroby
o
Zidentyfikowano szereg przeciwciał przeciwko składnikom jądra i cytoplazmy a także antygenom
powierzchniowym komórek krwi à najistotniejsze jest tutaj występowanie przeciwciał przeciwjądrowych
(praktycznie u wszystkich chorych)
·
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) skierowane są przeciw składnikom jądra:
o
przeciw DNA
o
przeciw białkom histonowym
o
przeciw białkom niehistonowym związanym z mRNA
o
przeciw antygenom jąderkowym
·
Inne przeciwciała:
o
przeciw antygenom komórek krwi,
o
antyfosfolipidowe(40-50%).
·
Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th)
są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek).
o
Najlepiej wykazać je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym.
Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną
(fluorescencja pośrednia).
·
Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czuła), ale nie jest specyficzna,
ponieważ występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje
niskie miana ANA.
·
immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji:
o
homogenna lub rozlana jądrowa
o
przeciwciała przeciw chromatynie, histonom,
o
rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych à
dlatego fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczenie
diagnostyczne.
o
obwodowa (pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej)
o
najczęściej przeciw dwuniciowemu DNA
o
ten typ wykazuje połowa chorych na SLE
o
ziarnista
o
najmniej specyficzna
o
przeciwko składnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)
© Copyright by $taś
- 2 -
o
antygen Sm należy do ekstrahowanych antygenów jądrowych à to najlepszy
diagnostyczny indykator SLE à występuje jednak tylko u 20% pacjentów
o
występuje u 25% chorych na SLE
o
jąderkowa
o
przeciw RNA jąderkowemu
·
Patogeneza
o
Autoprzeciwciała reagują z antygenami w tkankach, ale też z antygenami uwalnianymi z komórek
uszkodzonych na innej drodze tworząc kompleksy immunologiczne i wywołując reakcję typu III
·
Autoprzeciwciała przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości.
o
nie ma dowodów na to, że ANA mogą wchodzić do nieuszkodzonych komórek. Jeśli jednak jądra są
eksponowane ANA przyłączają się do nich – w tkankach jądra te tracą układ chromatyny stają się
homogenne tworząc ciałka hematoksylinowe ( LE bodies).
·
Komórki LE = każda komórka fagocytująca (neu lub makrofag), która sfagocytowała zdenaturowane
jądro uszkodzonej komórki (dawny test diagnostyczny).
o
Jeśli antygeny dostaną się do krążenia, to kompleksy immunologiczne z przeciwciałami tworzą się w surowicy.
·
Takie krążące kompleksy antygen-przeciwciało są z reguły
odkładane w błonach
półprzepuszczalnych , takich jak błona podstawna kłębuszków nerkowych.
o
W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej, co
możemy wykazać w tzw. „band-teście”
o
Inne miejsca dla depozytów immunologicznych to:
błona maziowa stawów
błony surowicze opłucnej, czy osierdzia
wsierdzie zastawkowe
splot naczyniasty mózgu
przednia komora oka.
o
We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi do
penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLE
zatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu odłożenia kompleksy immunologiczne
aktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną (zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowe
nerek, zapalenie stawów itp.).
§
Częstość zajęcia poszczególnych narządów w SLE, objawy:
§
Zapalenie stawów 90%
§
Zapalenie skóry – 60%
§
Zapalenie kłębuszków nerek – 60-70%
§
Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony – 60% à Związane z aktywacją limfocytów
§
Anemia – 60% à Bo krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty
§
Zapalenie wsierdzia – 50%
§
Zapalenie opłucnej – 40%
§
Zajęcie CSN – 20%
§
Zajęcie oka – 20%
§
Zajęcie wątroby – 20%
Morfologia
o
zmiany są bardzo różnorakie i zajmują w różnych okresach choroby różne narządy.
o
Większość zmian (poza uszkodzeniem jąder komórkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia
tkanki przez odkładanie się kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu.
§
W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyń i ich pobliżu co daje morfologiczny obraz
vasculitis.
o
Nerki
§
Ultrastrukturalnie najwięcej kompleksów immunologicznych stwierdza się w mesangium, natomiast w
zmianach błoniastych umieszczone są one głównie podnabłonkowo.
§
Wreszcie w zmianach rozlanych przeważają złogi między błoną podstawną, a komórkami śródbłonka.
§
Znaczne depozyty podśródbłonkowe prowadzą do mikroskopowego obrazu „pętli drutowatych”.
Zazwyczaj oznaczają one złe rokowanie.
§
U połowy pacjentów złogi immunologiczne stwierdza się też w błonach podstawnych kanalików
nerkowych. Jest to powodem współistnienia zmian śródmiąższowych nerek w toczniu.
§
Morfologicznie wg klasyfikacji WHO możemy mieć 5 typów obrazu nerek:
I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. Zdarza się to
rzadko.
II. glomerulonephritis mesangialis.
o
Jest to postać najlżejsza, występująca u 20% chorych.
© Copyright by $taś
- 3 -
o
Charakteryzuje się proliferacją mesangium (brak zajęcia ścian kapilar kłębuszków).
o
Mimo mało nasilonych zmian histologicznych zawsze występują ziarniste złogi
mesangialne immunoglobulin i komplementu.
III. glomerulonephritis proliferativa focalis.
o
Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji.
o
Jest to zmiana ogniskowa, zajmująca poniżej 50% kłębuszków i najczęściej tylko
część każdego kłębuszka.
o
Zmiany ogniskowe łączą się z białkomoczem i krwinkomoczem
IV. glomerulonephritis proliferativa diffusa.
o
Występuje u 40-50% chorych - jest najpoważniejszą zmianą.
o
Dominuje proliferacja komórek mesangium, śródbłonków i czasem komórek
nabłonkowych, mogące wypełniać torebkę Bowmanna.
o
Zajęta jest większość lub wszystkie kłębuszki w obu nerkach, często zajęty jest cały
kłębuszek.
o
Krwiomocz i białkomocz są znaczne, w 50% zespół nerczycowy.
o
Złogi podśródbłonkowe- znaczne prowadzą do obrazu pętli z drutu (też w III i V),
świadczą o aktywnej chorobie
V. glomerulonephritis membranosa.
o
Występuje u 15% chorych.
o
Dominuje pogrubienie ścian kapilar i błon podstawnych.
o
Prawie zawsze występuje znaczny białkomocz i zespół nerczycowy.
o
Złogi podnabłonkowe.
o
Zmiany śródmiąższowe i w kanalikach towarzyszą często IV
o
Skóra
§
zajęta u większości pacjentów
§
U połowy pacjentów występuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kształcie
motyla na nosie i okolicach jarzmowych
§
Objawy skórne nasilają się pod wpływem światła słonecznego
§
Zmiany mogą jednak także wystąpić na tułowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus).
§
Nasilenie zmian jest różne, mogą one być niewielkie, albo znaczne, z pokrzywką, pęcherzami, a nawet
owrzodzeniami
§
Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W
skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze
mieszanym
§
Typowo jednak złogi w toczniu widoczne są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek
(świeży) do badania „band-testu” winniśmy pobierać ze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej
„osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie złogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych).
o
BAND test à odczyny na złogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3
§
U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia (discoid lupus erythematosus).
Rokowanie w takich przypadkach jest dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.
o
Stawy
§
Zajęcie stawów jest częste.
§
Morfologicznie zajęta jest przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa,
§
Nie ma niszczenia chrząstki i deformacji stawów.
§
W ostrej fazie w błonie maziowej występuje wysięk włóknikowy oraz naciek zapalny (gra), głównie
okołonaczyniowy z komórek jednojądrowych. Później przeważa naciek limfocytarny i martwica
włóknikowata
o
CSN
§
Stwierdzane są zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczyń będące prawdopodobnie efektem
działania przeciwciał antyfosfolipidowych.
o
Błony surowicze
§
Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE.
§
W ostrej fazie błona (lub błony) surowicza pokryta jest włóknikiem. Potem może dojść do zgrubienia i
zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp.
o
Serce.
§
Zmiany mogą wystąpić w osierdziu jako część polyserositis, mogą jednak wystąpić też zmiany w
mięśniu sercowym i we wsierdziu.
§
Zmiany w nasierdziu dotyczą większości chorych z SLE choć nie zawsze obecne są objawy kliniczne.
§
Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia sercowego.
§
Natomiast stosunkowo częste są zmiany zastawkowe (najczęściej zastawka dwudzielna i aortalna).
Zgrubienie zastawek może prowadzić czasem nawet do wady serca.
§
Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było częstsze pod
postacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa.
o
Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia
zastawkowego.
© Copyright by $taś
- 4 -
o
Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mm
średnicy – rozmieszczone są najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu
stronach płatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie płatka
eksponowanej na przepływ krwi, jak to się dzieje w zapaleniu reumatycznym
wsierdzia).
o
Coraz więcej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wieńcowych, nawet
pacjentów w młodym wieku. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonych
steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynników nakłada się na częstszą
chorobę wieńcową w SLE.
o
Śledziona
§
w SLE jest powiększona
§
torebka może być zgrubiała
§
w miąższu widoczny jest rozrost grudek chłonnych i liczniejsze są plazmocyty.
§
Drobne tętniczki śledzionowe wykazują albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastów z
charakterystycznym ułożeniem listków cebuli.
o
Płuca
§
U prawie połowy chorych stwierdza się w różnym okresie choroby zajęcie opłucnej.
§
Zmiany w miąższu płucnym są rzadsze i nieswoiste, a mogą polegać na uszkodzeniu pęcherzyków
płucnych, obrzęku, a czasem na włóknieniu śródmiąższowym.
o
Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów
przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolność
nerek.
o
Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek oraz infekcje + MIC oraz powikłania leczenia
SLE kryteria rozpoznania wg ACR
§
Rumień w postaci motyla
§
Liszaj krążkowy
§
Nadwrażliwość na światło
§
Owrzodzenia w jamie ustnej
§
Zapalenie stawów nie zniekształcające (min 2 stawy)
§
Zapalenie błon surowiczych
§
Uszkodzenie nerek (białkomocz>0,5g/dl lub wałeczki komórkowe)
§
OUN
§
Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500
min2x, trombocytopenia <100x103/ml bez leków)
§
W badaniach immunologicznych : przeciwciała anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe
§
Przeciwciała przeciwjądrowe (przy braku leków wywołujących toczeń polekowy-prokainamid,
hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki)
o
Przy obecności min 4 objawów rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.
S
S
c
c
l
l
e
e
r
r
o
o
d
d
e
e
r
r
m
m
a
a
·
twardzina skóry, systemic sclerosis
Używana jest nazwa uogólnionej twardziny, lub uogólnionego włóknienia, bowiem zmiany nie ograniczają się do skóry.
o
Poza skórą zmiany występują w:
§
przewodzie pokarmowym
§
nerkach
§
mięśniach
§
mięśniu sercowym
§
płucach
Zmiany mogą ograniczać się do skóry przez wiele lat, ale u większości chorych z czasem dochodzi do zmian w
narządach wewnętrznych, a do śmierci prowadzi:
o
zapalenie płuc
o
niewydolność nerek
o
niewydolność krążenia
o
niewydolność oddychania.
W twardzinie można wyróżnić:
o
twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skórna
o
twardzina uogólniona (scleroderma generalisata, diffusa).
o
powoli przebiegający zespół CREST
§
nazwa pochodzi od zespołu współistniejących zmian:
·
Calcinosis
·
objaw Reynaud
·
zaburzenia przełykowe – Esophageal dysmotility
·
Sclerodactylia
© Copyright by $taś
- 5 -
·
Teleangiectasia).
o
Pewien związek z twardziną może też mieć tzw. fascitis eosinophilica.
Etiologia i patogeneza
o
Właściwie nieznane
o
Przyjmuje się, że nieznany autoantygen stymuluje limfocyty T pomocnicze, które uwalniając cytokiny
prozapalne indukują nacieki zapalne oraz pobudzenie fibroblastów do produkcji kolagenu.
§
Podobne do twardziny zmiany skórne stwierdzane są też w reakcji odrzucenia gospodarza – GVH.
o
Prawdopodobnie pierwotnie dochodzi do uszkodzenia małych naczyń, a później do włóknienia.
§
W tętniczkach skóry widoczne jest włóknienie intimy.
§
Towarzyszy temu podwyższony poziom czynnika von Willebranda i wzmożona agregacja płytek.
·
Postuluje się, że do uszkodzenia śródbłonka naczyń przyczynia się granzym A z
aktywowanych limfocytów CD8+.
o
Pośród przeciwciał wymienia się głównie te skierowane przeciw topoizomerazie DNA I (Scl70) (pacjenci mają
skłonność do obwodowych zmian naczyniowych i do włóknienia płuc) oraz przeciwciała
przeciwcentromerowe (pacjenci z zespołem CREST).
Morfologicznie wiele z narządów może być objęte włóknieniem, ale największe zmiany występują w następujących
narządach:
o
Skóra
§
W skórze występują zmiany zanikowe naskórka i przydatków z równoczesnym włóknieniem i
sklerotyzacją skóry właściwej z wnikaniem włóknienia do tkanki podskórnej.
§
Zmiany zazwyczaj zaczynają się w skórze palców rąk i dystalnych częściach kończyn górnych skąd
szerzą się proksymalnie oraz twarzy.
·
Dolna połowa ciała jest zwykle mniej i rzadziej zajęta.
§
Początkowo występują zmiany w naczyniach warstwy brodawkowatej skóry (zgrubienie błon
podstawnych, proliferacja intimy, szkliwienie całej ściany) i obrzęk.
·
Następnie postępuje włóknienie i szkliwienie całej skóry z zanikiem przydatków. W
krańcowych przypadkach dochodzi do unieruchomienia zmienionych palców, a nawet
samoamputacji czubków palców i zaniku ruchów mimicznych twarzy.
§
W tkance podskórnej może wystąpić ogniskowe wapnienie.
o
Przewód pokarmowy
§
zajęty jest w około 90% przypadków.
§
Zanik mięśniówki zastępowanej przez włóknienie może się zdarzyć w każdym odcinku przewodu
pokarmowego, ale najczęściej dotyczy przełyku.
§
Przełyk zamieniony jest w sztywną rurę, mogą wystąpić cechy choroby refluksowej, ale też mogą
wystąpić zwężenia lub przełyk Barretta.
o
Układ kostno-szkieltowy
§
najczęstsze zmiany dotyczą maziówki (zapalenie, przerost, rozrost
§
Czasami może wystąpić zapalenie mięśni upodobniające się do polymyositis.
o
Nerki
§
wykazują głównie zmiany naczyniowe z włóknieniem intimy tętnic międzypłacikowych.
§
W mniejszych tętniczkach może być widoczna proliferacja intimy podobna do widzianych w złośliwym
nadciśnieniu.
§
30% pacjentek ma nadciśnienie, a połowa pacjentek umiera na niewydolność nerek.
o
Płuca
§
zmiany jak w nadciśnieniu płucnym
§
włóknienie śródmiąższowe.
o
Serce
§
surowicze zapalenie osierdzia
§
włóknienie mięśnia sercowego
§
proliferacje fibroblastów w błonie wewnętrznej naczyń.
© Copyright by $taś
- 6 -
C
C
h
h
o
o
r
r
o
o
b
b
a
a
H
H
a
a
s
s
h
h
i
i
m
m
o
o
t
t
o
o
·
Morbus Hashimoto
·
Czyli przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej
·
To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy
·
Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy
·
epidemiologia:
o
najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu)
o
u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy.
o
kobiety chorują 10x częściej.
o
2 szczyty zachorowań :
§
30-50 rż,
§
dzieci
o
często współwystępują inne choroby z autoagresji:
·
Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych)
·
Najczęściej obserwuje się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko:
o
tyreoglobulinie,
o
tarczycowej peroksydazie
o
receptorom TSH
§
Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby
Gravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które są
stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy)
§
W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodując
niedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco
·
Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział w
tym zapaleniu
·
Część przypadków zapalenia Hashimoto łączy się z HLA-DR5
·
morfologia:
o
wariant klasyczny (90%)
§
'gumiaste', symetryczne, czasem płatowate wole.
§
torebka gruczołu nie jest włączona w proces zapalny.
§
okoliczne tkanki nie są zmienione.
§
niemal całkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny.
§
komórki pęcherzykowe przekształcają się w onkocyty (komórki Hurtla) :
o
duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiem
o
silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów)
o
mała ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie całkowite zaprzestanie
wytwarzania hormonów)
o
wariant włóknisty (10%):
§
mniejsze wole ale wyraźniejsze włóknienie
§
częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur
§
mniej obfity naciek zapalny.
§
w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łączna nie przekracza granic torebki tarczycy.
·
Przebieg kliniczny
o
Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powiększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzyszącymi
objawami nieznacznej niedoczynności
o
Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i plazmocytów z
tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi.
o
Niekiedy mogą pojawić się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem pęcherzyków
tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy
o
typowy zestaw objawów
§
płeć żeńska,
§
guzowate wole,
§
niedoczynność tarczycy,
·
U części chorych na początku choroby mogą występować objawy lekkiej nadczynności
tarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), w
ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczący tarczycę doprowadza do
niedoczynności
§
wiek 40-50 lat (albo dzieci)
§
powolny początek i przewlekły przebieg choroby.
§
hypergammaglobulinemia
© Copyright by $taś
- 7 -
·
U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (chłoniaki strefy brzeżnej typu
MALT)
·
Leczenie
o
dość wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale
preparaty tarczycy
.
Z
Z
a
a
p
p
a
a
l
l
e
e
n
n
i
i
e
e
g
g
o
o
ś
ś
ć
ć
c
c
o
o
w
w
e
e
s
s
t
t
a
a
w
w
ó
ó
w
w
·
Arthritis rheumatoidea
·
To układowa choroba zapalna, zajmująca szereg narządów i tkanek:
o
stawy, gdzie zmiany są najsilniej zaznaczone
§
gęste nacieki okołonaczyniowe podścieliska błony maziowej złożone z LB, LTh CD4+, często tworzące
grudki, plazmocytów i makrofagów
§
zwiększone unaczynienie spowodowane poszerzeniem naczyń i angiogenezą z powierzchownymi
depozytami hemosyderyny
§
powierzchnię błony maziowej pokrywa włóknik, skupienia włóknika tworzą tzw. ciałka ryżowe w płynie
stawowym
§
akumulacja neutrofili w płynie stawowym i wzdłuż powierzchni błony maziowej (ale nie głęboko)
§
aktywność osteoklastyczna w kości pod zajętą błoną maziową umożliwia wpuklanie się maziówki do
kości, tworząc okołostawowe ubytki kości, podchrzęstne torbiele i osteoporosis
§
tworzenie łuszczki stawowej (pannus) = masa błony maziowej i jej podścieliska złożona z nacieków
zapalnych, tkanki ziarninowej i fibroblastów. Rośnie ponad chrząstką i powoduje jej erozję. Po
zniszczeniu chrząstki łuszczka łączy powierzchnie kostne powodując włóknisty zrost pomiędzy
powierzchniami stawowymi. Może później ulegać kostnieniu – kostny zrost.
§
Zapaleniu stawów często towarzyszy zapalenie ścięgien, więzadeł i czasem mięśni szkieletowych.
o
skóra i tkanka podskórna
§
obecność niebolesnych, okrągłych guzków reumatoidalnych (noduli rheumathoidei) w okolicach
narażonych szczególnie na ucisk
o
naczynia krwionośne,
§
zmiany dotyczą drobnych i średnich tętnic, ale nie dochodzi do zajęcia naczyń nerkowych
§
zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do zmian
neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzeli
o
serce,
o
płuca
o
mięśnie
·
Przyczyna nieznana, uważa się że jest to choroba autoimmunizacyjna spowodowana ekspozycją genetycznie
podatnych na nieznany antygen
o
W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewnętrzne (bakterie i wirusy, zwłaszcza Epstein-Barr virus)
§
EBV bo wykazuje on w zakresie łańcuchów HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego
może wyzwalać reakcję autoimmunologiczną
·
W reakcji immunologicznej szczególne znaczenie posiadają limfocyty T (CD4), które aktywują
§
komórki śródbłonka naczyń (a te powodują ekspresję częstek adhezyjnych ICAM i nagromadzenie
komórek zapalnych
§
limfocyty B à następstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwciał
·
u 80% chorych na zapalenie gośćcowe stawów w surowicy krwi, plynie stawowym i błonach
stawowych stwierdza się czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG)
§
makrofagi
·
Objawy
o
Pierwsze objawy
§
Zwykle w wieku 35-45 lat
§
Osłabienie, objawy złego samopoczucia, bóle mięśni, przyspieszenie opadania erytrocytów, wysoka
leukocytoza
o
Kilka tygodni później
§
Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów
§
Najpierw zajęte stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe dłoni, stóp, nadgarstek
© Copyright by $taś
- 8 -
·
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych (minimum 4 objawy):
o
Sztywność poranna
o
Zapalenie przynajmniej 3 stawów
o
Zapalenie stawów typowych ręki
o
Symetryczne zapalenie stawów
o
Guzki reumatoidalne
o
Czynnik reumatoidalny – przeciwciało IgM przeciw fragmentowi Fc własnych IgG
o
Typowe zmiany rtg
Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów
·
Arthritis rheumatoidea juvenilis
·
Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosłych
·
Rozpoczyna się poniżej 16 rż
·
Zwykle kończy się całkowitym wyzdrowieniem
·
Różnice z gośćcowym zapaleniem stawów u dorosłych
o
Częściej dochodzi do zajęcia niewielu tylko stawów (zwykle dużych)
o
Częściej występują objawy ogólne, którym towarzyszy gorączka, wysypka skórna, powiększenie węzłów,
wątroby, śledziony
o
Nie występują guzki gośćcowe w tkance podskórnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicy
o
W surowicy zazwyczaj są przeciwciała przeciwjądrowe
o
Poza zmianami stawów mogą występować zapalenia kłębków nerkowych, mieśnia sercowego, spojówek,
zwłóknienia tkanki płucnej i zahamowanie wzrostu
·
Postacie kliniczne
o
Postać z zajęciem niewielu stawów
·
Najczęściej
·
Zwykle poniżej 5 rż
·
Zmiany dotyczą nie więcej niż 4 stawów (zwykle kolano lub biodro)
·
Rzadko objawy systemowe
·
Często zapalenie spojówek
o
Postać wielostawowa
·
Symetryczne zajęcie pięciu lub więcej stawów
·
Towarzyszy jej gorączka, powiększenie wątroby i śledziony
·
W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny
o
Postać układowa
·
Rozpoczyna się ciężkimi objawami ogólnymi (gorączka, wysypka, uogólnione powiększenie
węzłów, śledziony, wątroby, zapalenie błon surowiczych) à nawet zgon
·
Zmiany stawowe pojawiają się 3-12 mcy od początku choroby i mogą dotyczyć wszystkich
stawów
G
G
u
u
z
z
k
k
o
o
w
w
e
e
z
z
a
a
p
p
a
a
l
l
e
e
n
n
i
i
e
e
t
t
ę
ę
t
t
n
n
i
i
c
c
·
Polyarteritis nodosa
·
Jest to jedna z form zapalenia o podłożu immunologicznym, w którym występuje najpierw ogniskowa destrukcja, potem
guzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ściany tętnicy
o
należy do grupy chorób cechujących się martwicą włóknikowatą ścian naczyń
·
Dotyczy głównie młodych dorosłych
·
Charakterystyka
o
Martwicze zapalenie ścian małych i średniego kalibru tętnic (nie występują zmiany kapilar ani żył)
§
zajęcie głównie tętnic nerkowych a także tętnic wielu narządów wewnętrznych,
§
bez zajęcia naczyń płucnych.
o
Zmiany występują epizodycznie i ogniskowo
§
Zapalenie, martwica i osłabienie ściany może prowadzić do tętniakowatego poszerzenia naczynia.
Częściej obserwujemy redukcję światła naczynia z zawałami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokami
obwodowo do zmienionego odcinka tętnicy.
§
Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu tętnic świeże i zbliznowaciałe zmiany mogą ze sobą
sąsiadować.
o
Brak ANCA.
o
Antygeny hepatitis B w surowicy (u około 30% pacjentów)
·
Objawy
o
Najczęstsze objawy to osłabienie, gorączka, utrata wagi ciała
o
Generalnie jednak objawy zależą od tego jakiego narządu tętnice są aktualnie zajęte.
© Copyright by $taś
- 9 -
M
M
i
i
o
o
p
p
a
a
t
t
i
i
e
e
z
z
a
a
p
p
a
a
l
l
n
n
e
e
·
Heterogenna grupa chorób cechująca się uszkodzeniem i zapaleniem głównie mięśni szkieletowych, prawdopodobnie
immunologiczne.
·
Towarzyszą często innym chorobom autoimmunizacyjnym lub nowotworom.
·
Rozpoznanie stawia się w oparciu o testy immunologiczne, EMG, CK, wycinek skórno-mięśniowy.
·
Dermatomyositis
o
zmiany zapalne skóry i mięśni szkieletowych (otoczenia gałki ocznej i powiek).
o
Początkowo osłabienie proksymalnych odcinków kończyn, przełyku (1/3) + zwłóknienie śródmiąższowe płuc,
zapalenie mięśnia sercowego, vasculitis.
o
nacieki zapalne okołonaczyniowe i w omięsnej. Uszkodzone są głównie peryferyczne włókna pęczka .
·
Polymyositis
o
brak zmian skórnych.
o
zmiany zapalne w endomysium, Limfocyty cytotoksyczne w kontakcie z uszkodzonymi włóknami, brak cech
uszkodzenia naczyń
·
Inclusion-body myositis
o
zajmuje dystalne mięśnie kończyn.
o
charakterystyczne wakuole z bazofilnymi ziarnami na obwodzie
G
G
o
o
r
r
ą
ą
c
c
z
z
k
k
a
a
r
r
e
e
u
u
m
m
a
a
t
t
y
y
c
c
z
z
n
n
a
a
·
Morbus rheumaticus
·
ostra choroba wieloukładowa o cechach zapalenia wywołanego procesem immunologicznym.
·
Występuje najczęściej u dzieci pomiędzy 5 a 15 rż (20% później).
·
Ostra reumatyczna choroba serca może ulec progresji do przewlekłej choroby reumatycznej. Najważniejszą
konsekwencją choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna)
·
Występuje kilka tygodni po zapaleniu gardła wywołanym paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A.
o
Uważa się, że przeciwciała przeciwko proteinom M pewnych szczepów paciorkowców reagują krzyżowo z
glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, stawów i innych narządów.
o
Podejrzewana jest także podatność genetyczna, ponieważ choruje tylko część zainfekowanych
paciorkowcem
o
W momencie wystąpienia objawów rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z gardła jest zwykle ujemny.
Natomiast w surowicy krwi stwierdza się przeciwciała przeciw enzymom paciorkowców (antystreptolizyna O,
anty-DNA-za B).
·
Rozpoznawanie
o
Kryteria Jonesa
§
Objawy duże:
·
Wędrujące zapalenie dużych stawów (arthritis)
·
Zmiany zapalne w sercu (carditis)
·
Guzki podskórne (noduli subcutanei)
·
Rumień brzeżny (erythema marginatum)
·
Pląsawica Sydenhama (chorea minor)
§
Objawy małe:
·
gorączka
·
bóle stawowe
·
podwyższenie OB, ASO i białek ostrej fazy
o
Według kryteriów Jonesa dla rozpoznania gorączki reumatycznej konieczne jest po infekcji gardła
paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 dużych lub 1 dużego i 2 małych objawów
·
Morfologia
o
W obrazie morfologicznym serca w gorączce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie
rozsianych ognisk czynnego zapalenia występujących we wszystkich warstwach serca (pancarditis).
§
Większość z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki – guzki Aschoffa.
·
Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia włóknikowatego. Otoczone jest ono
przez naciek komórkowy, w którym dominują limfocyty (głównie T) i wydatne makrofagi
nazywane komórkami Anitschokowa. Komórki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w
gorączce reumatycznej, mają obfitą amfochłonną cytoplazmę, centralnie położone
© Copyright by $taś
- 10 -
okrągłe lub owalne jądro. Jego chromatyna tworzy cienką sfalowaną wstążkę
przypominającą gąsienicę.
§
Zmiany zapalne w mięśniu sercowym lokalizują się głównie w sąsiedztwie naczyń.
o
W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysięk surowiczo-włóknikowy lub włóknikowy, zwykle resorbujący się bez
pozostawienia śladów.
o
We wsierdziu ściennym i zastawkowym tworzą się ogniska martwicy włóknikowatej.
§
W obrębie zastawki mitralnej takie zmiany powstają na powierzchni nitek ścięgnistych i wzdłuż linii
zamknięcia płatków. è Powodują one formowanie się drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych
skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica,
endocarditis verrucosa).
§
We wsierdziu ściennym lewego przedsionka tworzą się zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek
zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderzeń fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie
wywołują istotnych zaburzeń w pracy serca.
·
Przewlekła reumatyczna choroba serca
o
powstaje wskutek procesów gojenia w obrębie stref ostrego zapalenia i związanych z nimi włóknieniem,
wapnieniem i unaczynieniem płatków zastawek.
o
Uszkodzeniu ulegają głównie płatki zastawek lewego serca, którego końcowym efektem jest ich zgrubienie i
trwałe zniekształcenie.
o
Zastawka mitralna zajęta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortalną w kolejnych 25%). W badaniu
makroskopowym widoczne jest zgrubienie płatków i ich zrosty w części przyspoidłowej. Tworzy to obraz
zwężenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki ścięgniste ulegają zgrubieniu, skróceniu i zrostom.
Powoduje to wraz z zniekształceniem płatków niedomykalność.
·
Zwężenie i niedomykalność zastawki mitralnej często występują razem. Takie same jakościowo zmiany występują w
prawym sercu, są one jednak słabiej wyrażone i rzadsze. Przewlekła reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja
rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
·
Prognoza jest zróżnicowana. Poprawa związana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i
biologicznych).
Z
Z
e
e
s
s
p
p
ó
ó
ł
ł
S
S
j
j
o
o
g
g
r
r
e
e
n
n
a
a
·
przewlekła choroba autoimmunologiczna, cechującą się zajęciem:
o
gruczołów łzowych
§
manifestuje się klinicznie objawami keratoconjunctivitis sicca (suche zapalenie spojówki i rogówki),
o
ślinianek
§
wywołuje suchość jamy ustnej w związku z upośledzonym wydzielaniem śliny (xerostomia)
·
Zespół ten może być:
o
pierwotny
§
pierwotny zespół Sjogrena jest uogólnioną chorobą autoimmunologiczną (potwierdzona
odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi), w której występują:
o
wtórny
§
występuje choroba tkanki łącznej (np. SLE, arthritis rheumatoidea, polymyositis, scleroderma,
chłoniaki) (60%)
·
objawy zespołu Mikulicza = obustronne i asymptomatyczne powiększenie ślinianek i gruczołów łzowych występujące na
tle określonej choroby (np. zmiana limfocyto-nabłonkowa łagodna, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, leucaemia,
lymphoma).
o
Jeżeli podobne objawy nie są spowodowane żadnym ze znanych procesów chorobowych, mówimy o
chorobie Mikulicza)
Document Outline
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Choroby z autoimmunizacji
Wykład 4 Choroby autoimmunizacyjne
Limfocyty regulatorowe w chorobach autoimmunologicznych, Limfocyty regulatorowe w chorobach autoimmu
07 choroby autoimmunologiczne
Choroby autoimmunologiczne, ZDROWIE-Medycyna naturalna, Poczta Zdrowie
AUTOIMMUNIZACJA I CHOROBY AUTOIMMUNIZACYJNE, medycyna
Choroby autoimmunologiczne, CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE
CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE
Alergie choroby autoimmunologiczne i Ogien Yin
11 Modele chorob autoimmunizacyjnychid 12505 ppt
Choroby z autoimmunizacji
Choroby z autoimmunizacji
Choroby naczyń ver1
Choroby autoimmunologiczne
Przewodnik choroby autoimmunologiczne
więcej podobnych podstron