Leczenie operacyjne i wewnątrznaczyniowe tętniaków aorty piersiowo-brzusznej

z wykorzystaniem protez naczyniowych

Artur Pupka, Stanisław Pawłowski, Przemysław Szyber, Dariusz Janczak,

Piotr Szyber

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej

AM we Wrocławiu

Streszczenie

Autorzy przedstawiają etiologię, diagnostykę i leczenie operacyjne tętniaków

piersiowo-brzusznych, z wykorzystaniem protez naczyniowych i stentgraftów. Do

wyrobu protez stosuje się politetrafluoroetylen i dakron, które impregnuje się

kolagenem, solami srebra i nasącza antybiotykami. Autorzy przedstawiają stosowany

przez nich sposób bliższego zespolenia aorty z protezą w III i IV typie. Opisują

sposoby protekcji rdzenia kręgowego i narządów jamy brzusznej. Przedstawiają

również sposoby endowaskularnego leczenia tętniaków aorty. Rusztowanie protez

wewnątrznaczyniowych (stentgraftów), stanowi wykonany z biologicznie neutralnego

metalu (stal, nitinol, inne stopy) stent o średnicy aorty brzusznej lub piersiowej. Jest on

powleczony tworzywem stosowanym do produkcji klasycznych protez chirurgicznych

(dakron, politetrafluoroetylen). Tętniaki aorty w odcinku piersiowo-brzusznym,

stanowią duży problem leczniczy i są jednym z najtrudniejszych problemów w

chirurgii naczyniowej. Występowanie tętniaków w tym odcinku ocenia się na 4-10%

ogólnej liczby tętniaków aorty.

Najczęściej przyczyną powstawania tego typu tętniaków jest proces

miażdżycowy. Wyróżnia się cztery podstawowe typy tętniaków piersiowo-brzusznych

według klasyfikacji Crawford’a. Za pioniera chirurgicznego leczenia tętniaków

piersiowo-brzusznych należy uznać S.Etheredge’a, który w 1954 roku z powodzeniem

1

wykonał pierwszy zabieg operacyjny, polegający na wykonaniu przeszczepu z

homogennej aorty ludzkiej oraz czasowego, śródoperacyjnego przeszczepu

omijającego. W 1973 roku E. S. Crawford zaproponował całkowicie nowy sposób

operacji, który polegał na wytworzeniu in situ zespoleń poszczególnych pni tętniczych

z protezą naczyniową bez zastosowania czasowego przeszczepu omijającego -

„zaklemuj i szyj”. Dzięki temu zabieg operacyjny tętniaka piersiowo-brzusznego stał

się zdecydowanie krótszy i bezpieczniejszy dla chorego.

Słowa kluczowe: tętniak aorty piersiowo-brzusznej, leczenie operacyjne, protezy

naczyniowe, leczenie endowaskularne

The surgery and endovascular surgery of thoracoabdominal aortic aneurysms

with the use of vascular prostheses

Summary

The authors present etiology, diagnosis and operative treatment of thoracoabdominal

aneurysms based on their own experiences, especially in performing proximal

anastomosis between vascular graft and aorta. The protheses are made of

polytertafluoroethylene or dacron. They are impregnated with colagen or soaked with

argentum or antibiotics. Spinal cord and visceral organ protection is described. The

authors present also endovascular treatment of aorta. Internal chasis of vascular

protheses (stentgrafts) is made of biologically neutral metal (like stainless stell, nitinol,

other alloys). Its diameter is simmilar to abdominal or thoracic aorta dimension. The

chasis is covered by material used also to produce classic vascular protheses

(polytetrafluoroethylene, dacron). Thoracoabdominal aneurysms occur rarely, but they

are the most difficult problem in vascular surgery. According to literature occurrence

of aneurysms in this section value from 4% to 10%.

Atherosclerotic process is a exciting cause of this type of aneurysms. According

to modified Crawfords classification there are five basic types of thoracoabdominal

2

aneurysms. For pioneer of thoracoabdominal aneurysms surgical treatment one should

to recognize S. Etheredge, who in 1954 as a first performed human, aortal homograft

implantation with using temporary by-pass. In 1973 E. S. Crawford proposed a new

way of management depended on in situ anastomosis between arterial trunks with

prosthesis, without use of temporary bypass. In Anglo-Saxon literature this technique

gained

descriptive

qualification

"clamp

and

sew”.

Using

this

method,

thoracoabdominal aneurysms surgery stood himself decidedly shorter and safer for

patients.

Keywords: thoracoabdominal aortic aneurysms, surgery, vascular prostheses,

endovascular treatment

ETIOPATOGENEZA

Tętniaki w odcinku piersiowo-brzusznym aorty (TAPB), stanowią około 10 %

wszystkich tętniaków aorty i stanowią nadal duży problem leczniczy. TAPB są jednym

z najtrudniejszych problemów w chirurgii naczyniowej, zarówno w kwalifikacji,

technice operacyjnej oraz intensywnej terapii około- i pooperacyjnej [1].

Występowanie tętniaków w tym odcinku - według literatury - ocenia się na 4 % do 6%

ogólnej liczby tętniaków aorty. W populacji powyżej 70 roku życia liczba ta kształtuje

się od 8% - 10%.

Głównym czynnikiem etiologicznym jest proces miażdżycowy prowadzący do

zwyrodnienia błony środkowej aorty – około 80% przypadków. Znacznie rzadziej

tętniak rozwija się w przebiegu: martwicy torbielowatej błony środkowej aorty,

zespołu Ehlersa – Danlosa, zespołu Marfana, stanów zapalnych aorty, zakażeń lub

urazów. Większość TAPB ma kształt wrzecionowaty. Leczenie operacyjne TAPB

uważane jest za jedną z najtrudniejszych operacji na naczyniach z uwagi na rozległość

zabiegu, wymagającego otwarcia dwóch jam ciała – jamy brzusznej i lewej jamy

opłucnowej oraz konieczność reimplantacji istotnych dla życia tętniczych odgałęzień

3

aorty [1]. Głównym problemem operacyjnym jest protekcja narządów jamy brzusznej i

rdzenia kręgowego.

ANATOMIA

Aorta piersiowa rozpoczyna się na wysokości III – IV kręgu piersiowego, pomiędzy

lewą tętnicą podobojczykową a przyczepem więzadła tętniczego, kończy się na

poziomie XII kręgu piersiowego i po przejściu przez rozwór aortalny przepony,

zyskuje nazwę aorty brzusznej. Kończy się podziałem na tętnice biodrowe wspólne w

okolicy V kręgu lędźwiowego.

KLASYFIKACJA I KWALIFIKACJA

DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Wyróżnia się cztery podstawowe typy TAPB według klasyfikacji Crawforda.

I stopień – tętniak obejmuje aortę piersiową zstepującą od lewej tętnicy

podobojczykowej i aortę brzuszną powyżej odejścia tętnic nerkowych.

II stopień – tętniak obejmuje całą aortę piersiową z łukiem oraz aortę brzuszną do jej

podziału na tętnice biodrowe.

III stopień – obejmuje część dystalną aorty piersiowej i aortę brzuszną.

IV stopień – obejmuje aortę brzuszną od przepony do miejsca rozwidlenia aorty.

Wskazania do leczenia operacyjnego ustala się zarówno w trybie pilnym jak i

planowym. Pilnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego są przypadki tętniaków

objawowych i pękniętych. Do zabiegu w trybie planowym kwalifikują się chorzy z

tętniakiem o średnicy 5–6 cm w jamie brzusznej lub 5–7 cm w klatce piersiowej, oraz

chorzy z szybkim powiększaniem się tętniaka potwierdzonym w badaniach

obrazowych (USG, TK, angio NMR). W każdym przypadku należy rozważyć, czy

ryzyko zabiegu operacyjnego nie przekracza ryzyka związanego z ewentualnym

pęknięciem tętniaka. [2-6]. Zawsze należy wziąć pod uwagę współistnienie

następujących chorób: niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienia, niedokrwienia

mózgu, niewydolności oddechowej, przewlekłej niewydolności nerek, niewydolności

wątroby, choroby wrzodowej oraz obecności zmian nowotworowych.

4

LECZENIE OPERACYJNE

(PROTEKCJA RDZENIA KRĘGOWEGO)

Współcześnie stosowane protezy naczyniowe to tak zwane protezy szczelne – nie

wymagające impregnacji krwią pacjenta. Szczelność osiąga się poprzez fabryczną

impregnację kolagenem. Ich zastosowanie przyczyniło się do skrócenia czasu operacji

i związanyh z tym komplikacji. Do wyrobu protez stosuje się politetrafluoroetylen i

dakron. Produkuje się tak zwane protezy dziane, bo ten układ włókien zapewnia

mniejsze ryzyko strzępienia się, czyli większą trwałość zespolenia. Obustronne

welurowanie (porowatość) sprzyja następowemu przerastaniu protezy przez tkanki. W

celu zapobieżenia infekcji protezy, niektóre modele dodatkowo nasyca się

antybiotykiem lub solami srebra.

Najczęściej operowani chorzy reprezentują III lub IV typ wg klasyfikacji

Crawforda. Staramy się wówczas, w trakcie wykonywania górnego zespolenia tak

obciąć protezę na długości około 10 cm, aby wytworzyć „język” i następnie

jednoczasowo zespolić z protezą otwór w aorcie wraz z ujściem pnia trzewnego,

tętnicą krezkową górną i tętnicami nerkowymi. W tak wykonanym zespoleniu o

długości 8–10 cm ujmowane są również tętnice międzyżebrowe, położone na tym

odcinku. Czas wykonywanego w ten sposób bliższego zespolenia wahał się od 16 do

25 minut. Następnie przekładamy zacisk naczyniowy poniżej zespolenia, odtwarzając

krążenie w narządach jamy brzusznej i wykonujemy zespolenie dalsze.

Nadal zagadnieniem dyskusyjnym jest sposób protekcji rdzenia kręgowego i

narządów jamy brzusznej. Do wystąpienia porażenia kończyn dolnych (paraplegia) w

następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego, na skutek jego niedokrwienia, dochodzi

w 4–12 % , a według niektórych autorów nawet do 32 % [2].

Do najczęściej stosowanych sposobów, zmierzających do uniknięcia ww powikłań

należy:

5

- skrócenie czasu zaciśnięcia aorty, nie przekraczające 60 minut;

- unikanie spadków ciśnienia krwi w czasie zabiegu;

- wszycie jak największej ilości odejść tętnic międzyżebrowych;

- stały pomiar ciśnienia płynu mózgowo–rdzeniowego, połączony ewentualnie z jego

drenażem;

- schładzanie płynu mózgowo–rdzeniowego, stosując zewnątrzoponowy wlew

zimnego roztworu soli fizjologicznej;

- stosowanie antagonistów receptora opioidowego [7, 8].

Drugim co do częstości występowania powikłań, jest przejściowa lub całkowita

niewydolność nerek, występująca u około 10 % operowanych chorych .Decydujący

wpływ na wystąpienie tego powikłania ma czas zaciśnięcia aorty. Większość

chirurgów naczyniowych operujących TAPB uważa, że nie należy przekraczać 25

minut niedokrwienia nerek. Po przekroczeniu tego czasu należy liczyć się nawet z

trwałą niewydolnością nerek, wymagającą stosowania dializoterapii i często

następowego przeszczepu nerki [9].

SPOSOBY PROTEKCJI NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ,

A CZĘŚCIOWO TEś RDZENIA KRĘGOWEGO

1. Czasowy pomost pomiędzy lewym przedsionkiem a tętnicą udową.

Przepływ krwi odbywa się z zastosowaniem pompy centryfugalnej typu Bio–

pump (Bio Medics). Kaniule wprowadza się przez uszko do lewego przedsionka , skąd

krew tętnicza przez pompę dostaje się do lewej tętnicy udowej. Istnieje możliwość

zastosowania specjalnie rozgałęzionych drenów i za ich pomocą częściowego

rozdzielenia krwi z pompy do poszczególnych tętnic trzewnych, a również tętnic

międzyżebrowych. Postępowanie takie preferowane jest przez ośrodki wykonujące

obecnie największą ilość zabiegów w USA [10-12].

2. Pomost udowo–udowy z zastosowaniem pompy z oksygenatorem .

Kaniule wprowadzone do lewej żyły i tętnicy udowej łączy się pomiędzy sobą

poprzez aparat do krążenia pozaustrojowego z utleniaczem.

3. Zewnętrzny pomost aortalno-aortalny metodą Gotta.

6

Bliższy koniec rurki Gotta wprowadza się do aorty wstępującej, a koniec

obwodowy do aorty poniżej miejsca zaklemowania.

4. Umiarkowana lub głęboka hipotermia (metoda Kouchoukosa).

5. Perfuzja poprzez tętnice nerkowe in situ zimnym płynem, podobnie jak schładzanie

narządów w trakcie pobrania ze zwłok do przeszczepu [13].

6. Perfuzja krwią własną poprzez stosowanie czasowych lub stałych zespoleń

omijających podczas klemowania aorty, pomiędzy aortą powyżej tętniaka, a pniem

trzewnym, tętnicą krezkową górną lub tętnicami nerkowymi [14, 15].

Najczęściej obserwowane powikłania wczesne to: niewydolność krążeniowo–

oddechowa, krwawienia, powikłania płucne – niedodma, krwiak opłucnej, odma,

chylothorax, powikłania zatorowo-zakrzepowe, powikłania neurologiczne (paraplegia),

niewydolność nerek, zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC). Powikłania

późne to najczęściej: infekcje protezy, zwężenie lub niedrożność operowanych

odcinków, tętniaki rzekome, przetoki pomiędzy aortą (protezą), a przylegającymi

narządami. Postępowanie pooperacyjne nie odbiega od standardowego, stosowanego u

chorych po rozległych zabiegach naczyniowych.

TECHNIKI ENDOWASKULARNE

W ciągu ostatnich pięciu lat obserwuje się bardzo dynamiczny postęp w leczeniu

tętniaków

aorty,

przy

użyciu

technik

endowaskularnych

–

protezy

wewnątrznaczyniowe (stent-grafty). Endoprotezy naczyniowe nazywane są popularnie

stentgraftami. Ich rusztowanie stanowi wykonany z biologicznie neutralnego metalu

(stal, nitinol, inne stopy) stent, o średnicy aorty brzusznej lub piersiowej. Jest on

powleczony tworzywem, stosowanym do produkcji klasycznych protez chirurgicznych

(dakron, politetrafluoroetylen). W zależności od założeń technologicznych stentgraft

może być powleczony w całości lub mieć nie powleczone segmenty końcowe.

Umożliwia to pozycjonowanie w poprzek istotnych pni naczyniowych. Innym

sposobem rozwiązania tego problemu jest pozostawienie okienka w powłoce

stentgraftu. W części systemów występują haczyki mocujące protezę do ściany

naczynia.

7

Endoproteza stosowana w odcinku piersiowym jest stentgraftem prostym,

redukującym swoją średnicę od góry ku dołowi. W odcinku brzusznym stosuje się na

ogół protezy rozwidlone. Podzielić je można na wielomodułowe i jednomodułowe. W

pierwszym przypadku poszczególne elementy konstrukcji wprowadza się kolejno,

łącząc je ze sobą, w drugim - stentgraft wprowadzany jest w całości do światła aorty i

tam rozprężany. Przed implantacją endoproteza jest ściśnięta i umieszczona w

urządzeniu wprowadzającym o średnicy 6-8 mm. Implantacja polega na jej uwolnieniu

i rozprężeniu pod kontrolą fluoroskopii, w wyniku zsuwania otaczającej ją koszulki

urządzenia wprowadzającego. Operacja, ze względu na średnicę urządzenia,

wykonywana jest z dostępu przez chirurgicznie eksponowaną tętnicę udową. W

zależności od stosowanego systemu, niezbędne jest odsłonięcie lub przezskórne

nakłucie przeciwstronnej tętnicy udowej.

Wskazania kliniczne nie różnią się niczym, od proponowanych dla klasycznej

techniki chirurgicznej. Ze względu na ograniczoną wiedzę dotyczącą wyników

odległych zabiegu, uważa się, że metoda powinna być zastrzeżona dla pacjentów

najwyższego ryzyka lub całkowicie nie kwalifikujących się do operacji klasycznej, ze

względu na występowanie obciążeń internistycznych. W przypadku zabiegu

wewnątrznaczyniowego zachowane muszą być kryteria implantacyjne. Termin ten

oznacza stosunek tętniaka do przylegających odcinków aorty. Kryteria implantacyjne

określa się na podstawie angio-TK i angiografii subtrakcyjnej, wykonanej przy użyciu

cewnika kalibrowanego. Podstawowymi rodzajami stent-graftów są Talent, Zenith,

PowerLink i Excluder. W przeszłości istniały także inne modele (Stentor, Vanguard),

które wycofano z użycia ze względu na udowodniony zwiększony odsetek powikłań

(przecieki, wykrzepianie, migracja stentgraftu). Wymienione modele różnią się między

sobą zastosowanymi materiałami, układem drucików tworzących rusztowanie,

sposobem łączenia modułów oraz rozwiązaniem konstrukcji segmentu kotwiczącego.

8

Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych w leczeniu TAPB ma jednak

ograniczone zastosowanie, najczęściej dotyczy osobno odcinka piersiowego albo

brzusznego aorty poniżej tętnic nerkowych. Założenie stentgraftu do aorty w odcinku

piersiowo-brzusznym i jednocześnie tętnic trzewnych, wykonuje się tylko w bardzo

nielicznych wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach. Należy podkreślić, że metoda ta

obciążona jest również wysokim odsetkiem powikłań – przecieki, zakażenia,

powiększanie się rozmiarów tętniaka.

Szczególnym wskazaniem do leczenia wewnątrznaczyniowego są tętniaki

rozwarstwiające aorty. Wskazania w tym przypadku obejmują rozwarstwienia

niestabilne – zagrażające pęknięciem, obwodowe niedokrwienie narządowe, stabilne

rozwarstwienia ponad 5 cm [16]. Zabieg obejmuje implantację stent-graftu w celu

przykrycia wrót komunikacji między kanałem prawdziwym i fałszywym. Nie należy

obawiać się wytworzenia zespołu podkradania przez pokrycie lewej tętnicy

podobojczykowej. Na ogół nie wymaga on interwencji chirurgicznej z przyczyn

neurologicznych czy niedokrwienia kończyny. Opisany sposób postepowania dotyczy

tętniaka rozwarstwiajacego typu B (aorta zstępująca) [17]. Szczególną grupę stanowią

chorzy z rozwarstwieniem typu A. Można u nich zastosować leczenie endoprotezą, po

uprzedniej chirurgicznej rekonstrukcji aorty wstępującej i transpozycji dogłowowych

pni tętniczych [18].

LITERATURA

[1] Hollier L. H.: Technical modifications in the repair of thoracoabdominal aortic

aneurysms. In: Vacular and Endovascular Surgical Techniques. Ed. By Roger

M. Greenhalgh. W. B. Saunders, London (2001), 67-72.

[2] Girardi L. N., Krieger K. H., Altorki N. K. et al.: Ruptured descending and

thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann. Thorac. Surg. (2002), 74, 1066-1070.

[3] Coselli J. S., LeMaire S. A.: Surgical techniques. Thoracoabdominal aorta.

Cardiol. Clin. (1999), 17, 751-765.

[4] Sternbergh W.C., Gonze M.D., Garrard C.L. et al.: Abdominal and

thoracoabdominal aortic aneurysms. Surg. Clin. North Am. (1998), 78, 827-843.

9

[5] Lobato A. C., Puech-Leao P.: Predictive factors for rupture of

thoracoabdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. (1998), 27, 446-453.

[6] Zarins Ch., Gewertz B.: Atlas of Vascular Surgery. Churchill, Livingstone,

New York (1989), 74-81.

[7] Azizzadeh A., Huynh T. T. T., Miller Ch. C., Estrera A. L. et al.: Postoperative

risk factors for delayed neurologic deficit after thoracic and thoracoabdominal

aortic aneurysm repair: A case-control study. J. Vasc. Surg. (2003), 37, on line.

[8] Darling III R. C., Roddy S. P., Chang B. B. et al.: Tętniaki piersiowo-

brzusznego odcinka aorty. MP-Chirurgia (2003), 47, 97-105.

[9] Kashyap V. C., Cambia R. P., Davison J. K. et al.: Renal failure after

thoracoabdominal aortic surgery. J. Vasc. Surg. (1997), 26, 949-955.

[10] Safi H. J., Miller C. C., Carr C.: Importance of intercostals artery

reattachment during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg.

(1998), 27, 58-66.

[11] Safi H. J.: How I do it: thoracoabdominal aortic aneurysm graft replacement.

Cardiovasc. Surg. (1999), 7, 607-613.

[12] Schepens M. A., Vermeulen F. F., Morshuis W. J.: Impact of left heart bypass

on the results of thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Surg.

(1999), 67, 1963-1967.

[13] Morishita K., Yokohama H., Inouse S.: Selective visceral and renal perfusion

in thoracoabdominal aneurysm repair. Eur. J. Cardiothorac. Surg. (1999), 15,

502-507.

[14] Eide T. O., Myhre H. O., Saether O. D. et al.: Shunting of the celiac and

superior mesenteric arteries during thoracoabdominal aneurysm repair. Eur. J.

Vasc. Endovasc. Surg. (2003), 26, 602-606.

[15] Derrow A. E., Seeger J. M., Dame D. A., et al.: The outcome in the United

States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery bypass, and

mesenteric revascularization. J. Vasc. Surg. (2001), 34, 1, on line.

[16} Dake M. D., Kato N., Mitchell R. S.: Endovascular stent-graft placement for

the treatment of acute dissection. (1999), 340, 1546-1552.

[17] Hollier L. H.: Etiology of paraplegia following thoracic endovascular repair.

10

J. Endovasc. Therapy, (2003), 10, I-1-51.

[18] Shim W. H., Koo B. K., Yoon Y. et al: Treatment of thoracic aortic dissection

with stent-grafts. J. Endovasc. Therapy, (2002), 9, 817-821.

Adres autorów:

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej,

Ogólnej i Transplantacyjnej AM

ul. Poniatowskiego 2, 50-326 Wrocław

tel./fax. [phone]

e-mail: [e-mail]

11