ANGIOLOGIA SEMINARIUM 4
OPIEKA NAD CHORYM Z TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ
TĘTNIAK - odcinkowe poszerzenie światła tętnicy (workowate lub wrzecionowate), przekraczające przynajmniej o połowę jej normalną średnice.
MECHANIZM POWSTANIA TĘNIAKA :
Zmiana zwyrodnieniowa ściany tętnicy (dotyczy głównie błony środkowej i zewnętrznej),
Osłabienie ściany tętnicy na działanie mechaniczne tj. działanie napierającej krwi.
Na utrzymanie struktury tętnicy odpowiadają dwa białka :
KOLAGEN - są to włókna mało rozciągliwe, stanowią „szkielet” naczynia, białko syntetyzowane jest przez całe życie,
ELASTYNA - są to włókna podatne na rozciąganie, umożliwiają umiarkowane poszerzenie naczynia i jego powrót do pierwotnego kształtu, utrzymuje ono napięcie ściany, ilość syntetyzowanego białka spada wraz z wiekiem.
Równowaga pomiędzy kolagenem i elastyną w ścianie tętnicy warunkuje jej prawidłową budowę
i funkcję (pozwala na fizjologiczne rozszerzenie się i powrót do kształtu pierwotnego - zgodnie z fazami skurczu i rozkurczu serca).
TEORIE ROZWOJU TĘTNIAKÓW:
Czynnościowa i strukturalna utrata elastyny w ścianie naczynia i jego stopniowe poszarzenie pod wpływem ciśnienia tętniczego krwi (wiek - schorzenia tkanki łącznej)
Zniszczenie ściany naczynia poprzez proces zapalny indukowany różnymi czynnikami inicjującymi enzymatyczny rozpad kolagenu.
CZYNNIKI RYZYKA TĘTNIAKÓW
wiek > 65 r.ż
płeć męska (9razy częściej),
palenie tytoniu (degradacja ściany tętnicy),-
nadciśnienie tętnicze,
czynniki bakteryjne (chlamydia pneumonia - przewlekły proces zapalny),
choroby tkanki łącznej:
częste występowanie tętniaka z przepukliną brzuszną lub pachwinową,
rozedma płuc, POCHP,
zespół MARFANTA (choroba genetyczna tkanki łącznej),
zespół EHLERSA - DANLOSA (zaburzona synteza kolagenu, nadmierna rozciągliwość skóry, naczyń, stawów)
miażdżyca tętnic (przewlekły proces zapalny) - jako czynnik pośredni,
urazy tętnic,
czynniki jatrogenne.
TĘTNIAKI
(najczęstsze umiejscowienie t. nerkowych, często obejmuje swym zasięgiem rozwidlenie lub obie tętnice biodrowe)
ZE WZGLĘDU NA BUDOWĘ
PRAWDZIWY - poszerzenie wszystkich warstw ściany tętnicy, bez pęknięcia osłonki,
ROZWARSTWIAJĄCY - pęknięcie błony wewnętrznej ściany naczynia, krew wylewa się śródściennie i rozwarstwi tętnicę.
RZEKOMY - pęknięcie ściany naczynia i otorbienie wynaczynionej krwi tkanką łączną.
ZE WZGLĘDU NA LOKALIZACJĘ
Tętniak aorty piersiowej,
Tętniak aorty brzusznej,
TĘTNIAK OBWODOWY : t. biodrowe, t. udowe, t. podkolanowe, t. szyjne,
pnia ramienno-głowowego, t. podobojczykowej, t. trzewnych, t. nerkowych,
t. mózgowych, t. serca i naczyń wieńcowych.
ZE WZGLĘDU NA MANIFESTACJĘ
Bezobjawowe (przypadkowo rozpoznane podczas USG)
Objawowy (uczucie przepełnienia po posiłku, pobolewanie w jamie brzusznej, niespecyficzne bole brzucha, guz okolicy pępka, objawy ucisku narządów sąsiadujących)
Powikłany :
PĘKNIĘCIE (najgroźniejsze powikłanie, stan zagrożenia życia, śmiertelność
50-80%) RODZAJE PĘKNIĘCIA : DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ (autotamponada prowadzaca do czasowego zatrzymania krążenia), DO JAMY OTRZEWNEJ (najczęściej zgon), DO JAMY DWUNASTNICY (krwotok z przewodu pokarmowego, krwotok do żyły głównej dolnej)
TĘTNIAK EMBOLIZUJĄCY (oderwanie skrzepliny, a w konsekwencji ostre niedokrwienie kończyn)
TĘTNIAK ZAPALNY (naciek zapalny okolicy tkanki i narządów)
TĘTNIAK ZAKAŻONY (salmonella / gronkowiec)
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU :
TRYB NATYCHMIASTOWY (T. pęknięty !!!)
TRYB PILNY (t. objawowy, t. zakażony, t. embolizujący)
- ocena objawów wstrząsu krwotocznego,
- założenie wkłucia i.v (duża średnica),
- pobranie materiału do badań (próba krzyżowa),
- zamówienie jednostki krwi na zlecenie,
- wyrównanie stanu ogólnego,
- TĘTNIAK OBJAWOWY - REŻIM ŁÓŻKOWY !!!
TRYB PLANOWANY
WSKAZANIA : szybkie poszerzanie się tętniaka > 2 - 5 mm / rok lub średnica tętniaka
M > 5 cm, K > 4,5 cm
LECZENIE TĘTNIAKÓW :
Leczenie zachowawcze,
Eliminacja czynników ryzyka (zakaz palena +optymalizacja masy ciała),
Leczenie chorób współistniejących (nadciśnienie tętnicze - leki hipotensyjne
/ B-adrenolityczne, miażdżyca - leki hipolipemizujące i przeciwpłytkowe, cukrzyca i inne)
INNE DZIAŁANIA :
- pomiar parametrów życiowych (AS,RR, oddech),
- przygotowanie diagnostyczne (USG, TK, MR),
- pobieranie materiału do badań,
- założenie wkłucia i.v
- założenie cewnika do pęcherz moczowego (kontrola diurezy),
- przygotowanie przewodu pokarmowego (pozostanie na czczo, a w trybie pilnym założenie sondy do żołądka w przypadku ostatniego posiłku <6h - odbarczenie żołądka),
- przygotowanie układu oddechowego (przeciwwskazane oklepywanie i wstrząsanie klatki piersiowej, nauka gimnastyki oddechowej),
- przygotowanie pola operacyjnego,
- podanie premedykacji na zlecenie lekarza,
- założenie bielizny operacyjnej,
- skompletowanie dokumentacji medycznej,
- zawiezienie chorego na sale operacyjną,
ZABIEGI OPERACYJNE
Metoda klasyczna,
Metoda endowaskularna (stens - graf)
ZALETY : niższa śmiertelność okołooperacyjna i mniejsza liczba powikłań, którszy czas hospitalizacji)
WADY : ograniczenie możliwości zastosowania , brak danych powikłań długoterminowych, wysoki koszt.
POWIKŁANIA : przesunięcie stent - grafu, zakrzepica, krwotok.
WCZESNY OKRES POOPERACYJNY (24h) - POWIKŁANIA :
- zaburzenia rytmu Seca (niewydolność serca),
- niewydolność nerek,
- niewydolność oddechowa (oceniamy charakter / częstotliwość oddechu oraz PO2)
- udar mózgu,
- przemijające zaburzenia psychiczne,
- czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (niedokrwienie jelit),
- niedokrwienie kończyn dolnych (zabarwienie i ucieplenie skóry, ból)
- krwawienie / krwotok,
- zakrzepica,
OPIEKA POOPERACYJANA :
- monitorowanie parametrów życiowych,
- stan świadomości ,
- diureza / bilans płynów,
- obserwacja objawów i potencjalnych powikłań,
- ocena bólu,
- farmakoterapia (na zlecenie)
- profilaktyka hipotermii,
- tlenoterapia,
- zapewnienie bezpieczeństwa,
- czynności higieniczne,
- obserwacja i pielęgnacja rany / drenów,
- profilaktyka powikłań oddechowych,
- profilaktyka zakrzepicy ( heparyna drobnocząsteczkowa 10 - 14 dni + wczesne uruchomienie pacjenta)
- żywienie (po powrocie odruch połykania i perystaltyki jelit oraz po wykluczeniu wystąpienia powikłań wczesnych, w cukrzycy powrót do leczenia)
- URUCHAMIANIE PACJENTA :
DOBA „0” ćwiczenia bierne / izometryczne / oddechowe
DOBA „1” siadanie i pionizacja, pełne uruchomienie
DOBA „2” uruchamianie pacjentów po zabiegach metodą klasyczną
- EDUKACJA : wiedza na temat choroby i związanych z nią zagrożeń (POWIKŁANIA ODLEGŁE : t. rzekomy, zakażenie, niedrożność protezy) ,
- systematyczne kontrole i pomiar ciśnienia tętniczego,
- samoobserwacja objawów niepokojących (tj. bladość i brak ucieplenia kończyn, zasinienie, ból, gorączka, dyskomfort w jamie brzusznej)
- poinformowanie o zabiegu lekarzy innych specjalności np. stomatolog - wskazana antybiotykoterapia przed leczeniem stomatologicznym,
- systematyczne wizyty kontrole (w pierwszym roku : 3,6,12 - miesięcy, USG + układ krzepnięcia krwi
np. INR),
- zasady farmakoterapia (heparyny drobnoscząsteczkowe, leki przeciwpłytkowe tj. kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna, klopidogrel) leki hipotensyjne, leki hipolipemizujące, leki przeciwcukrzycowe,
-zmiana stylu życia (modyfikacja diety, optymalizacja masy ciała, umiarkowana aktywność fizyczna),
- bezwzględny zakaz palnia tytoniu
TEMAT 2 : AMPUTACJA
AMPUTACJA:
zabieg operacyjny polegający na usunięciu narządu lub jego części; nazwa ta jest używana przede wszystkim w odniesieniu do operacji usunięcia kończyny górnej lub dolnej, przebiegającej z przecięciem kości i wytworzeniem kikuta.
WSKAZANIA AMPUTACJI
BEZWZGLĘDNE
- uraz,
- rozległe zmiażdżenie kończyn,
- niedokrwienie w przebiegu cukrzycy,
- zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu, z bezpośrednim zagrożeniem życia,
- nowotwory,
- rozległe i głębokie oparzenia,
- odmrożenia kończyn,
- postępujące niedokrwienie kończyn przebiegające w martwice,
WZGLĘDNE
- uporczywe dolegliwości bólowe,
- wady,
- uszkodzenie pnia n.kulszowego z zanikami mięśniowymi w obrębie
kończyny i owrzodzeniami troficznymi
- oparzenia promieniami X lub innymi substancjami promieniotwórczymi z
gojącymi się owrzodzeniami,
- rozległe ropowice,
- ropne, pourazowe zapalenie stawów ze zniszczeniem części przynasadowych i nasadowych, zwłaszcza u ludzi starszych
WSKAZANIA AMPUTACJI NACZYNIOWEJ :
PIERWOTNA - anatomia zmian zarostowych wyklucza leczenie rewaskularyzacyjne, martwica w miejscach obciążenia, przykurcz kończyn, krótki czas przezycia,
WTÓRNE : brak możliwości dalszego leczenia rewaskularyzacji, utrzymujące się zakarzenie, pogarszający się stan kończyn,
CEL AMPUTACJI : usunięcie chorobowo zmienionych tkanek, przystosowanie kończyny do protezowania oraz przywrócenie ukrwienia.
POZIOM AMPUTACJI :
ŚRÓDSTOPIA ( nie upośledza chodzenia, może dotyczyć palucha, małych palców, całego śródstopia lub stawu stepowo - śródstawowego, tyłostopia),
GOLENI (nieco powyżej 1/3 goleni, optymalnie kikut 16-19 cm, zachowana funkcja stawu kolanowego - chód w protezie zbliżony do naturalnego, wydatek energetyczny + 30%)
STOPY (stawu skokowo - łódkowatego, wyłuszczenie w stawie, wydatek energetyczny zwiekszony podczas chodzenia o 10 %)
W STAWIE KOLANOWYM - wydatek energetyczny + 50%,
UDA - wysokość 7 -8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego, pozostawienie jak najdłuższego kikuta w celu zaoprotezowania, wydatek energetyczny 70%)
WYŁUSZCZENIE W STAWIE BIODROWYM (1/3 środkowej i dalszej części kości udowej) - odjęcie kończyny przez talerz kości biodrowej, ciężkie lub niemożliwe protezowanie
CZYNNIKI POZIOMU AMPUTACJI
Wiek,
płeć ,
zawód,
stan ogólny,
choroby współistniejące (cukrzyca, miażdżyca, niewydolność serca)
zasięg martwicy / zakażenia,
stan mięści i stawów,
stan skóry - płatów poddawanych amputacji,
badanie tętna (pachwina, t. piszczelowej tylnej)
możliwość dostosowania protezy,
względy psychologiczne,
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
edukacja pacjenta,
rozwianie wątpliwości pacjenta,
zapewnienie bezpieczeństwa,
zapewnienie kontaktu z rodzina,
rehabilitacja i protezowanie,
określenie poziomu sprawności fizycznej,
BÓLE FANTOMOWE (ucisk/ pieczenie / pulsowanie / zaciskanie/ wykręcanie) w bólach stosowana farmakoterapia, leczenie ciepłem, akupunktura, masaż, psychoterapia, bandażowanie kikuta,
Przygotowanie fizyczne (gimnastyka oddechowa, wzmacnianie mięsni obręczy barkowej, nauka chodzenia o kulach, nauka padania - padanie na bok lub na plecy,)
profilaktyka powikłań.
Wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych,
Poprawa odżywiania,
Profilaktyka zakażeń,
PIELĘGNACJA KIKUTA :
Pielęgnacja rany,
Pielęgnacja drenów,
Zmiana opatrunków,
Pielęgnacja skóry,
ZGORZEL (cukrzyca),
Tkliwość rany,
Wyciek brązowo - żółtej wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu,
Trzeszczenie,
Gorączka,
Słabe tętno,
Osłabienie,
Bladość,
Spadek ciśnienia,
Zamroczenie / zaburzenia świadomości
CZYNNIKI DECYDUJĄCE O USPRAWNIANIU PACJENTA
Poziom i rodzaj amputacji,
Poziom motywacji,
Choroby współistniejące,
Wydolność psychofizyczna,
Wiek pacjenta,
Poziom sprawności
CEL - przywrócenie sprawności i maksymalnej samodzielności, pierwsza doba po zabiegu (bez powikłań i w zabezpieczeniu przeciwbólowym i ze zgodą pacjenta)
Profilaktyka przykurczów : hartowanie, stabilizowanie kształtu, wzmocnienie siły mieśniowej, ćwiczenia czucia, higiena kikuta, nauka siadania, stopniowy i kontrolowany wisułek,
FORMOWANIE ; ułożenie poziome powyżej poziomu serca, bandażowanie stożkowe, udział w ćwiczeniach,
HARTOWANIE - masowanie i obmacywanie kikuta, kąpiele wirowe, masaże wodne, osiowe obciążenie kikuta (woda zimna - woda ciepła - woda zimna)
DOSTOSOWANIE ŁÓŻKA - płaskie, równe, nie uginające się, wyposażone w drabinki i uchwyty,
Utrzymanie rotacji wewnętrznej (przywodzenie w stawie biodrowym, rozciąganie prostowników oraz odwodzicieli)
Ułożenie na brzuchu - ułożenie kikuta w osi ciała,