Reumatologia 2008; 46, 4: 198–209

Artykuł oryginalny/ Original paper

Ocena wartości serodiagnostyki bakteriologicznej u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów.

Część II. Analiza badań surowic na obecność przeciwciał

dla Salmonella enteritidis i Salmonella typhimurium; reakcje krzyżowe z Yersinia enterocolitica O3,

Chlamydia trachomatis i Borrelia burgdorferi

Appreciation of value of bacteriological serodiagnostic in patients with undifferentiated arthritis.

Part II. The analysis of the presence of the anti-Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium antibodies, the cross-reactivity with Yersinia enterocolitica O3, Chlamydia trachomatis and Borrelia burgdorferi Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek

Zakład Mikrobiologii i Serologii Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie, kierownik Zakładu doc. dr hab. biol. Jakub Ząbek, dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Sławomir Maśliński Słowa kluczowe: przeciwciała przeciwko Salmonella, reaktywność krzyżowa.

Key words: antibodies against Salmonella, cross-reactivity.

S t r e s z c z e n i e

S u m m a r y

W pracy dokonano retrospektywnej analizy wyników badań

In the presented paper a retrospective analysis of the presence na obecność przeciwciał dla Salmonella enteritidis i Salmonella of anti- Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium (done typhimurium w ok. 2500 surowic pacjentów hospitalizowanych in years 2004-2006) antibodies on the cohort of 2500 sera from i konsultowanych w Instytucie Reumatologii w Warszawie, prze-patients hospitalized and consultated in the Institute of

prowadzonych w latach 2004–2006.

Rheumatology have been done.

Zastosowano bardzo czułą metodę ELISA. Antygen stanowił fir-In a high sensitive ELISA method, a commercially available LPS from mowy lipopolisacharyd (LPS) ww. gatunków Salmonella, najczę-

above mentioned Salmonella species – as antigen showing the ściej występujących w populacji krajowej, a zatem diagnozowa-highest frequency of appearance in Polish population and because nych jako czynnik etiologiczny niesklasyfikowanych zapaleń sta-of that diagnosed as an etiological, was factor in unclassified wów. Oceniano również przydatność serodiagnostyczną tych ba-arthritis, used as antigen.

dań w aspekcie reakcji krzyżowych z innymi drobnoustrojami Also, usefulness of these methods for serodiagnostic, have been ( Yersinia enterocolitica O3, Borrelia burgdorferi i Chlamydia tra-done considering their cross-reactivity with other bacterial chomatis), będącymi najczęściej punktem zainteresowania species like Yersinia enterocolitica O3, Borrelia burgdorferi and (oprócz Ch. trachomatis) lekarzy z Kliniki Reumatologii Wieku Chlamydia trachomatis, which are objects of interesting for (with Rozwojowego (ok. 50% badań dzieci i młodzieży).

exception of Ch. trachomatis) physicians especially from Pediatric Odsetki uzyskanych dodatnich wyników na obecność przeciwciał

Clinic (about 50% of estimations was commissioned children and dla S. enteritidis i S. typhimurium, niezależnie od klas immunoglo-teenagers).

Adres do korespondencji:

dr biol. Jacek Noworyta, Zakład Mikrobiologii i Serologii, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel. [phone]

Praca wpłynęła: 25.07.2008 r.

Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 199

bulin, nie różniły się znacznie od wykrywanych w surowicach Percentages of positive results for presence of antibodies against zdrowej populacji, co sugerowało, iż rezultaty te mogły być bra-S. enteritidis and S. typhimurium, independently of Ig-s clases, were ne pod uwagę jedynie w poszczególnych diagnozowanych przy-this same range like in the healthy population, what means, that padkach na podstawie rzetelnego wywiadu lekarskiego i wnikli-these results can be taken under consideration only as a particular wej analizy klinicznej.

cases – basing on anamnestic interview and deep clinical analysis.

Retrospektywna analiza poziomów i klas przeciwciał wykazała A retrospective analysis of antibodies levels and class showed wyraźne różnice między dwoma gatunkami Salmonella ( S. ente-evident differences between these two Salmonella species ritidis – przewaga przeciwciał klasy IgG, S. typhimurium – przewa-

( S. enteritidis – prevalence of antibodies IgG class, and ga przeciwciał klas IgM i IgA).

S. typhimurium – prevalence of IgA and IgM class antibodies).

Bardzo wysoka procentowo (ok. 43%) krzyżowa reaktywność prze-A high frequency of cross-reactivity (about 43%) of antibodies ciwciał zarówno dla obu badanych gatunków Salmonella, against both S . typhimurium and Y. enterocolitica O3 and for jak i Y. enterocolitica O3 oraz odległych taksonomicznie Borrelia

„taxons” like for example B. burgdorferi or Ch. trachomatis may be i Ch. trachomatis częściowo może być tłumaczona podobieństwem (in part) explanated by similarity of external part of bacterial cell antygenowym ściany komórkowej, ale także ewentualnym nadka-wall, but we have to considered also co-infection or

żeniem lub infekcją bezobjawową z powikłaniami stawowymi. Su-manifestation-loss infection with going involvements. We strongly geruje to konieczność potwierdzenia obecności przeciwciał swo-suggest, that presence of antibodies should be confirmed by istymi metodami (Western-Blot, metoda zahamowania ELISA).

specific method like inhibition ELISA and Western-blotting.

Pałeczki Salmonella, a zwłaszcza gatunki S. enteritidis ją w populacji europejskiej, w tym krajowej. Analiza do-i S. typhimurium – najczęściej będące czynnikiem etiolo-tyczyła również występowania krzyżowych reakcji sero-

gicznym chorób przewodu pokarmowego, często mają

logicznych z pozostałymi drobnoustrojami będącymi

związek z zapaleniem stawów [1–3]. Zakażenie jelitowe

obiektem zainteresowania klinicystów w diagnozowa-

poprzedzające objawy stawowe może mieć na tyle ła-

niu zapaleń stawów o ewentualnej etiologii infekcyjnej,

godny przebieg, że jest niezauważone przez pacjenta,

tj. oprócz Y. enterocolitica O3 – B. burgdorferi i Ch. tra-a przez diagnostę-klinicystę nie jest brane pod uwagę.

chomatis [4, 5]. Rozmiar zjawiska jednoczesnego

Obecność pozastawowych objawów, np. mięśniowo-

współwystępowania przeciwciał dla jednego i/lub kilku

-szkieletowych (entezopatia), skórnych (rumień guzowa-

pozostałych drobnoustrojów może mieć ogromne zna-

ty), ocznych czy dotyczących układu moczowo-płciowego

czenie diagnostyczne z implikacjami terapeutycznymi.

[4], może wikłać reaktywne zapalenie stawów.

Diagnostyka, podobnie jak w większości zapaleń

Materiał i metody

stawów wywołanych przez pałeczki jelitowe ( Yersinia, Materiał do analizy stanowiło 2477 surowic pocho-Shigella, Campylobacter), także w przypadku Salmonel-dzących od 2454 pacjentów, którym zlecono badania

la, w dużej mierze oparta jest na metodach hodowla-na obecność przeciwciał dla S. enteritidis i S. typhimu-nych – bakteriologicznych. Techniki serologiczne (testy

rium. Dane dotyczące liczby i odsetków surowic pocho-immunoenzymatyczne i zarzucony – Widala) również

dzących od poszczególnych grup (źródeł) pacjentów,

mogą być przydatne do potwierdzenia wcześniejszego

z rozbiciem na poszczególne lata i łącznie, przedstawio-

zakażenia z jego powikłaniami stawowymi i pozastawo-

no na rycinie 1.

wymi. Przeciwciała klasy IgA mają krótszy okres pół-

Surowice od 46 zdrowych dawców krwi posłużyły

trwania niż klasy IgG, a więc utrzymujące się ich wysokie

do badań nad ustaleniem norm w zastosowanej meto-

poziomy są bardziej przydatne w ustaleniu rozpoznania

dzie immunoenzymatycznej (ELISA) dla poszczególnych

niż przeciwciała klasy IgG, których obecność potwierdza

klas immunoglobulin oraz antygenów. Metodę szczegó-

co najwyżej kontakt z drobnoustrojem. W badaniu doty-

łowo opisano w pracy Noworyty i wsp. [9]. Zastosowa-

czącym diagnozowania reaktywnego zapalenia stawów

ne antygeny LPS S. enteritidis i S. typhimurium poziom przeciwciał klasy IgG przekraczający normę

do opłaszczania płytek titracyjnych zakupiono w firmie

o 3SD, wraz z obecnością IgA lub IgM, przyjęto za dowód

Sigma (USA). Za wynik dodatni „+” przyjmowano O. D.

istnienia związku przyczynowego [5, 6].

= x + 2SD, „++” O. D. = x + 3SD, ≥„+++” O. D. = x + 4SD,

Z uwagi na duże zainteresowanie udziałem pałe-

gdzie x oznaczał średnią wartość gęstości optycznej

czek Salmonella [7–10] (oprócz Y. enterocolitica O3) ( optical density – O. D.) uzyskaną w badaniach u zdrow ewentualnym wywoływaniu zapaleń stawów doko-

wych dawców krwi, a SD – odchylenie standardowe.

nano analizy wyników badań na obecność przeciwciał

klas IgA, IgG, IgM dla S. enteritidis i S. typhimurium Wyniki

w surowicach pacjentów hospitalizowanych i konsulto-

wanych w Instytucie Reumatologii oraz wyników badań

Analiza liczby badań na obecność przeciwciał dla pa-

zlecanych przez inne placówki medyczne w la-

łeczek S. enteritidis i S. typhimurium, wykonanych w Za-tach 2004–2006. Oba ww. gatunki Salmonella dominu-kładzie Mikrobiologii i Serologii w latach 2004–2006

Reumatologia 2008; 46/4

200

Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek

[%]

70

pochodzenie surowicy:

razem

65

Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego

Klinika Reumatologii

60

Klinika Chorób Reumatycznych

Klinika Chorób Tkanki Łącznej

55

pozostałe kliniki/oddziały Instytutu Reumatologii (Klinika Reumoortopedii, Klinika Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii,

49,9

50

Oddział Jednego Dnia,

46,8

47,5

45,3

Oddział Rehabilitacji Narządu

45

Ruchu, Izba Przyjęć)

40

Poliklinika Dorosłych

Poliklinika Dzieci

35

Carolina Medical Center

inne placówki medyczne

30

badania prywatne

i pracowników

25

20

15

13,7

13,5

12,6

12,0

10,9

10,7

10,4

11,6

10

9,2

9,9

8,3

7,5

7,1

6,2

6,2

7,1

5,8

6,6

5,2

5

4,5

4,1

2,8

2,7

3,3

2,5

2,5

2,3

1,6

1,8

2,1

0,7

1,0

0,7

0,6

1,0

1,3

0

rok badania: 2004 – Iiczba badanych 687

2005 – Iiczba badanych 803

2006 – Iiczba badanych 987 lata 2004–2006 – Iiczba badanych 2477

Ryc. 1. Odsetek badań na obecność przeciwciał w surowicy dla S. enteritidis i S. typhimurium, zlecanych przez poszczególne kliniki, oddziały IR, placówki medyczne oraz osoby prywatne w latach 2004–2006.

Fig. 1. Percentages of tests for presence of antibodies against S. enteritidis and S. typhimurium commissioned by particular Clinics, Divisions and medical centers IR and individual persons in years 2004–2006.

(ryc. 1.), wyraźnie wykazała, że niezależnie od roku i ca-

dis oraz od 1,7% (Poliklinika Dzieci) do 9,1% (KR) łego okresu zdecydowanie najwięcej badań, tj.

w przypadku S. typhimurium. Wyraźnie przeważała wy-ok. 50%, zlecała Klinika Reumatologii Wieku Rozwojo-

krywalność przeciwciał dla S. enteritidis (niezależnie wego. Zdecydowanie mniej zleceń, chociaż jeszcze prze-od klasy immunoglobulin). Szczegółowe wyniki doty-

kraczające 10%, pochodziło z Kliniki Reumatologii (KR)

czące obecności przeciwciał dla obu gatunków Salmo-

oraz z placówki pozainstytutowej – Carolina Medical

nella z podziałem na klasy immunoglobuliny i ich pozio-Center. Analizując cztery Kliniki Instytutu Reumatologii

mu przedstawiono na rycinie 3.

i biorąc pod uwagę liczbę leczonych w nich pacjentów

Nie jest zaskakujące, że w przypadku przeciwciał dla

(dane uzyskane z Działu Statystyki Medycznej), propor-

S. enteritidis – zarówno w poszczególnych latach, jak cje zlecanych badań różnią się nieco od liczby badań

i łącznie w całym analizowanym okresie – dominowały

w przeliczeniu na osobę, tj. średnio KRWR zlecała ok.

przeciwciała klasy IgG. Wyjątek stanowił 2006 r., w któ-

5 razy częściej badania niż KR i KChTŁ. Przelicznik ten

rym stwierdzono niemal jednakowe odsetki przeciwciał

w przypadku KChR wynosił nieco mniej, tzn. niespełna

klasy IgG i IgM (odpowiednio 45,3 i 43,5%). Nie dziwi rów-

3 razy. Nie zmienia to faktu zdecydowanej dominacji

nież fakt, że poziom wykrywanych przeciwciał był najczę-

zleceń pochodzących z KRWR w porównaniu z innymi

ściej niski (x + 2SD) we wszystkich badanych klasach.

Klinikami, a zwłaszcza z Poliklinikami: Dorosłych i Dzie-

Inaczej – odnośnie do wykrywanych klas przeciw-

ci, jak również pozostałymi „źródłami” zleceń.

ciał – wyglądała odpowiedź wobec S. typhimurium.

W kontekście liczby zlecanych badań tym bardziej

Analiza (ryc. 3., 4.) wykazywała dominację przeciwciał

interesujące było porównanie odsetków dodatnich wy-

klasy IgA (2005 r.) i klasy IgM (2004 r., 2006 r. i łącznie ników na obecność przeciwciał dla obu badanych ga-lata 2004–2006). Zaskakująco rzadko (4,8%) wykrywa-

tunków Salmonella (ryc. 2.).

no przeciwciała klasy IgG. Szczegółowe wyniki dotyczą-

Procenty te zwiększają się wraz z rokiem badania,

ce wyłącznego i/lub współwystępowania przeciwciał

niezależnie od gatunku drobnoustroju. W całym zaś

klas IgA, IgG, IgM dla S. enteritidis i S. typhimurium okresie badań (lata 2004–2006) odsetki wyników do-w okresie analizowanym przedstawiono w tabeli I.

datnich kształtowały się w zakresie od 8,4% (Poliklini-

Wyłączne występowanie przeciwciał dla S. enteriti-

ka Dorosłych) do 19,3% (KChR) w przypadku S. enteriti-

dis dotyczy przede wszystkim klasy IgG, a następnie Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 201

7,5

8,5

3,0

m

is,

riu

dań

d

7,7

7

1,

u

iti

im

7,2

h

0

7,9

ód ba

. typ

8,5

S

6

ośr

. enter

9,1

m

00

ze

7,3

2

ra

–

, sp

40

m

13,4

02

iu

12,1

12,5

ur

ium and S

is

14,4

8,8

ur

8,4

ritidte

20,0

14,6

n

. eS

. typhim

12,5

19,3

S i

. typhim

12,9

is

12,4

diti

16,3

inst S

m

a

15,5

20,0

g

riu

a

0

u

im

. enter

)

16,0

h

S

lass

13,5

,2

11

. typ

la

S

ch 2004–2006.

13,3

dy c

l persons in years 2004–2006.

,6

60

lata

o

11

b

0

ua

2

15,7

idiv

20,9

10,0

klasy Ig) d

is

d

23,3

,1

11

y of anti

ritid

20,0

te

28,6

12,1

n

. eS

leżnie o

24,5

15,2

by prywatne w

ietn

pendentl

17,0

ad

7,0

o

az oso

i d

( inde

10,4

00

ik

m

l centers IR and ind

6,5

yn

riu

ies

u

ica

W

4,5

d

5,0

imh

eciwciał (nieza

o

ii,

0

b

de

2,1

p

6,0

. typS

rto

,

9,1

o

ia

5

i medyczne or

o

n

7,4

0

m

D

0

um anti

u

2

e

og

15,2

ons and med

16,2

R

e

becność prz

cówk

a

n

o

isi

ik

d

16,6

la

is

p

lin

ł Je

17,6

zia

ii (K

d

ć)

10,0

0

ritid

g

d

15,4

ten

icy na

lo

. e

esence of ser

to

ii, O

rzyję

25,5

16,0

w

S

iały IR i

o

a

g

P

o

g

m

lo

a

e

u

19,3

dz

w

e

ro

sur

u

, Izb

d

or pr

jo

R

e

u

13,0

o

tu

ch

31,

i, o

zw

ii i N

u

w

o

ó

j

R

m

R

rg

ik

ych

e

stytu

u

u

d

n

riuu

esults f

k

iru

czn

w

00

ie

ły In

ch

rzą

im

tyczn

a

r

e

co

h

datnich w

e r

a

i Łą

zia

ro

N

te

ra

2,7

icy:

ii W

0

ii

u

m

k

d

e

n

yczn

lne klinik

w

g

g

u

n

e

a

d

cji

d

i pe

4,6

3,6

. typ

ro

lo

lo

e

k

i/o

-N

słych

l C

e

S

ositiv

to

to

R

T

ci

ik

ilita

tn

egó

oned by particular Clinics, Div

su

a

a

b

b

ylo

ro

a

4,2

d

b

o

zie

ica

i mk

ie

m

m

ró

ró

lin

n

a

de

0,3

4

n

u

u

o

o

o

h

D

D

w

ryw

0

e

e

h

h

k

p

e

a

a

0

ze

łe

M

có

p

2

oszcz

d

R

R

C

C

S

ł R

ik

ik

a

la

ia

4,8

3,8

o

a

a

a

a

a

n

ik

ik

ik

ik

sta

ik

zia

lin

lin

lin

p

a

ges of p

ch

zo

d

lik

lik

ro

e

d

o

lin

lin

lin

lin

o

lin

d

o

o

a

n

a

14,3

ez p

p

K

K

K

K

p

K

O

P

P

C

in

b

0

is

5,2

ritid

5,5

te

rcenta

0

n

e

7,0

. e

. Odsetek wyników do

ych prz

7,1

S

:

. P

3,2

een test commissi

ian

. 2

6,1

ad

yc. 2

a

R

zlecan

Fig

betw

b

40

35

30

25

20

15

10

5

0

k

[%]

ro

Reumatologia 2008; 46/4

Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek

202

[%]

100

Poziom przeciwciał dla

S. enteritidis

+

++

81,2

80

78,4

≥+++

75,0

razem

70,3

64,5

64,5

64,5

65,5

62,5

60,8

60

58,6

58,1

55,3

52,9

50,0

45,3

43,5

40

34,5

31,2

29,2 28,8

25,0

25,0

25,0

26,5 24,1

22,7

22,6

23,0

20,8

20

19,8

19,3

16,6

15,8

20,6

12,5

10,8

10,8

11,3

9,9

11,2

16,5

6,9

12,5

6,3

0

0

4,3

4,3

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

rok badania:

2004

2005

2006

2004–2006

Ryc. 3. Obecność przeciwciał dla S. enteritidis odpowiedniej klasy immunoglobuliny (Ig) oraz ich poziom wyra-

żony jako: + (x + 2SD), ++ (x + 3SD), ≥+++ (x + 4SD).

Fig. 3. The presence of antibodies against S. enteritidis and ( particular IgG class) and their levels – expressed as, weekly positive + ( x + 2SD) , ++ ( medium positive) ( x + 3SD) and strongly positive ≥ +++ ( x + 4SD).

[%]

100,0

100,0

100

Poziom przeciwciał dla

S. typhimurium

+

85,7

90,0

++

≥+++

80

78,4

78,9

razem

68,2

67,8

66,6

66,6

65,6

64,5

64,2

60,0

60,0

60

55,5

54,1

52,5

41,0

40

31,1

30,6

28,4

28,6

33,3

33,3

27,5

26,2

28,4

21,1

20

20,0

20,0

14,3

14,1

11,1

20,0

10,0

7,2

5,1

4,8

3,3

3,4

3,6

0

0 0

0

0 0

0

0

0

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

IgA

IgG

IgM

rok badania:

2004

2005

2006

2004–2006

Ryc. 4. Obecność przeciwciał dla S. typhimurium odpowiedniej klasy immunoglobuliny (Ig) oraz ich poziom wy-rażony jako: + (x + 2SD), ++ (x + 3SD), ≥+++ (x + 4SD).

Fig. 4. The presence of antibodies against S. typhimurium and ( particular IgG class) and their levels – expressed as, weekly positive + ( x + 2SD) , ++ ( medium positive) ( x + 3SD) and strongly positive ≥ +++ ( x + 4SD).

Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 203

IgM i IgA, natomiast przeciwciał dla S. typhimurium kla-17,2% ogółu badanych (zlecanych do badania). W takiej

sy IgM, a następnie IgA i IgG (zaledwie w 1,6% surowic).

liczbie surowic retrospektywnie poszukiwano obecności

Jednoczesne współwystępowanie przeciwciał klas

przeciwciał dla innych drobnoustrojów, tj. dla Y. enteroco-IgA + IgG dla S. enteritidis dotyczyło 4,5% surowic, litica O3, Ch. trachomatis i B. burgdorferi. W tabeli II przed-a IgM + IgG – 5,7%. Obecność wszystkich trzech klas

stawiono szczegółowe wyniki analizy, osobno dla współ-

przeciwciał stwierdzono natomiast w całym badanym

występujących przeciwciał tej samej klasy oraz dla współ-

okresie w 3,3% surowic. Współwystępowanie przeciw-

występujących przeciwciał różnych klas.

ciał różnych klas różniło się w przypadku S. typhimurium, Biorąc pod uwagę poszczególne rodzaje/gatunki

gdzie stosunkowo często (8,6%) wykazywano „wariant”

drobnoustrojów, zauważono zdecydowaną dominację

IgA + IgM, pojedyncze były zaś surowice z obecnością

w krzyżowej reaktywności między przeciwciałami dla

przeciwciał IgA + IgG oraz IgG + IgM (tab. I).

S. enteritidis a S. typhimurium w klasie IgM i IgA. W su-Niezwykle istotna diagnostycznie była analiza jedno-

mie krzyżowe reakcje serologiczne dotyczące tych

czesnego występowania przeciwciał dla poszczególnych

gatunków Salmonella stwierdzono w 15,5% surowic

drobnoustrojów, dla których badania zlecano. Punktem

(spośród 426). W kolejności reaktywność krzyżową

odniesienia dla tej analizy była obecność w surowicy pa-

przeciwciał Salmonella stwierdzono odnośnie do Y. ente-cjenta przeciwciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium.

rocolitica O3 (w sumie w ok. 7% surowic). Jednoczesne Analizie poddano zatem 426 surowic, które stanowiły

występowanie przeciwciał dla S. enteritidis i/lub Tabela I. Współwystępowanie przeciwciał klas IgA, IgG, IgM dla S. enteritidis i S. typhimurium w surowicach pacjentów badanych w latach 2004–2006

Table I. Co-appearance of antibodies ( IgA, IgM and IgG class) against S. enteritidis and S. typhimurium in the sera of patients hospitalized ( tested) in years 2004–2006

Rok badania

Obecność przeciwciał dla

S. enteritidis

% surowic z odpowiednią klasą przeciwciał

IgA

IgG

IgM

2004

2005

2006

2004–2006

–

+

–

75,7

63,4

40,7

52,3

–

–

+

6,1

5

38,5

23

+

–

–

6,1

18,4

5,6

10,3

+

+

–

6,1

8,3

1,7

4,5

–

+

+

6,1

3,3

7,3

5,7

+

–

+

0

0,8

1,1

0,9

+

+

+

0

0,8

5,1

3,3

Rok badania

Obecność przeciwciał dla

S. typhimurium

% surowic z odpowiednią klasą przeciwciał

IgA

IgG

IgM

2004

2005

2006

2004–2006

–

+

–

11,1

3,4

0

1,6

–

–

+

55,5

25,8

63,9

51,6

+

–

–

33,3

63,8

24,4

37,1

+

–

+

0

6,9

10

8,6

+

+

–

0

0

0,8

0,5

–

+

+

0

0

0,8

0,5

Reumatologia 2008; 46/4

Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek 204

S. typhimurium (w tej samej klasie) stwierdzono rów-Ogólna ocena uzyskanych dodatnich wyników

nież wobec B. burgdorferi (4,7%) i Ch. trachomatis na obecność przeciwciał dla LPS S. enteritidis i S. typhi-

(2,5%). W 7 (1,6%) surowicach wykazano reaktywność

murium odzwierciedla sytuację epidemiologiczną w pokrzyżową przeciwciał dla 3 drobnoustrojów, a w 1 – na-

pulacji krajowej dotyczącą zdecydowanej dominacji

wet dla czterech. W sumie surowice, które wykazywały

hodowania gatunku S. enteritidis. Odsetki wykrywanych jednoczesne występowanie przeciwciał tych samych

przeciwciał surowiczych dla tego gatunku 2–3-krotnie

klas dla 2–5 badanych drobnoustrojów, stanowiły

przewyższały (oprócz 2006 r.) odsetki przeciwciał dla

aż 31%. W takim zatem odsetku surowic nie można by-

S. typhimurium (ryc. 2.). Nie jest zaskakujące, że odsetki ło precyzyjnie zdefiniować diagnozy serologicznej.

wykrywanych przeciwciał dla S. enteritidis w grupach Biorąc pod uwagę współwystępowanie przeciwciał

chorych w poszczególnych klinikach (oddziałach) i pla-

w różnych klasach dla 2–5 badanych drobnoustrojów

cówkach medycznych w analizowanym okresie prze-

(tab. II), stwierdzono również dosyć wysoki odsetek ta-

wyższały (oprócz Polikliniki Dorosłych i Polikliniki Dzieci) kich surowic (12,4%). Najczęściej wykrywano w nich

odsetki znajdowane w grupie dawców (9,1%) [9], a już

przeciwciała dla S. enteritidis i B. burgdorferi.

odnośnie do S. typhimurium były one niższe, wynosząc Analiza szczegółowa danych zawartych w tabeli I

średnio 7,5% (grupa dawców = 12,5%). Pomijając szcze-

wykazała bardzo wysoki odsetek (43,4%) surowic

góły, wykazano najczęstsze wykrywanie przeciwciał dla

z podwyższonymi poziomami przeciwciał jednocześnie

S. enteritidis (19,3%) w byłej KChR, a następnie KChTŁ

dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium oraz dla pozosta-

(14,4%), a były to kliniki głównie o profilu internistycz-

łych Y. enterocolitica O3 i/lub Ch. trachomatis, B. burg-nym. Czyżby wśród przebywających tam pacjentów naj-

dorferi. Zbiorcze dane dotyczące współwystępowania wyższa wykrywalność przeciwciał dla S. enteritidis kazała przeciwciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium, nieza-podejrzewać najczęstsze infekcje salmonellowe i/lub no-

leżnie od klasy immunoglobulin, w surowicach wraz

sicielstwo drobnoustroju tego gatunku? Jest to sugestia

z przeciwciałami dla pozostałych badanych drobno-

autorów – nie do wyjaśnienia bez udziału klinicystów. Na

ustrojów przedstawiono w tabeli III. Zdecydowanie naj-

takie rezultaty mogły wpłynąć czynniki subiektywne,

częściej obecne były jednocześnie przeciwciała dla obu

w tym zbieg okoliczności skłaniający lekarza do celowo-

gatunków Salmonella (18,1%), a następnie niemal

ści przeprowadzenia badań serologicznych w kierunku

w jednakowym odsetku przeciwciała dla S. enteritidis +

obecności przeciwciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimu-Y. enterocolitica O3 (7%) oraz S. enteritidis i B. burgdor-rium. Pewne jest również, że zdecydowana przewaga licz-feri (6,5%). Wartość serodiagnostyczna zastosowanej by zleceń z KRWR nie korespondowała wprost z wykry-metody w znacznym procencie mogła być więc zakwe-

walnością tych przeciwciał. Zaskakujący jest fakt, że

stionowana i wymagała wnikliwej analizy klinicznej,

w surowicach dostarczonych od wszystkich analizowa-

ewentualnie potwierdzenia, co w dużej mierze czyni się

nych grup pacjentów (ryc. 2.) średnio w całym okresie

aktualnie ( Y. enterocolitica O3, B. burgdorferi) .

(lata 2004–2006) odsetki wykrywanych przeciwciał dla

S. typhimurium były niższe niż w grupie zdrowych daw-Omówienie wyników

ców (12,5%). Obniża to ogólną wartość diagnostyczną

stwierdzania obecności przeciwciał dla tego gatunku

Zwraca uwagę fakt, że ok. 50% wszystkich zleconych

w podejrzewaniu etiologii chorób narządu ruchu i ich

badań w kierunku obecności przeciwciał dla S. enteritidis powikłań pozastawowych i może być argumentem

i S. typhimurium pochodziło, podobnie jak to dotyczyło za nadkażeniem lub nosicielstwem, a nie czynnikiem

Y. enterocolitica O3 [11], z KRWR, a więc od dzieci i mło-sprawczym tych schorzeń. Sama obecność przeciwciał

dzieży. Autorzy niniejszej pracy nie są lekarzami i mogą

dla najczęściej występujących w populacji krajowej ww.

przypuszczać, że tak zdecydowana przewaga materiału

gatunków Salmonella również nie decyduje o ustaleniu pochodzącego od tej grupy chorych miała swoje klinicz-rozpoznania ewentualnego reaktywnego zapalenia sta-

ne uzasadnienie, oparte na rzetelnym wywiadzie klinicy-

wów. Według Fendlera i wsp. [6] oprócz obecności asyme-

stów. Pamiętać należy, że wartość diagnostyki serolo-

trycznego zapalenia stawów i/lub dodatniego posiewu

gicznej polega na wykryciu przeciwciał Salmonella

kału wymagane są pewne serologiczne kryteria, takie jak:

na wysokim poziomie w klasie IgG oraz dodatkowo

• poziom przeciwciał antybakteryjnych w klasie IgG

w klasie IgA i/lub IgM [6]. Wyłączna odpowiedź w klasie

≥3 SD + obecność przeciwciał IgA lub IgM,

IgG może sugerować czasami odległy kontakt z drobno-

• poziom przeciwciał IgG ≥2 SD + obecność przeciwciał

ustrojem, gdy objawy infekcji już zanikły, a powikłania ze IgA lub IgM + objawy zapalenia jelit ( enterocolitis).

strony układu narządu ruchu nie dają podstawy do lecze-

W analizowanym materiale poziom przeciwciał różnił

nia antybiotykami z uwagi na ich działanie głównie

się ilościowo również w zależności od gatunku Salmonella na obecną lub niedawną infekcję bakteryjną.

(ryc. 3.). Zgodnie z oczekiwaniami w całym okresie (la-

Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 205

Tabela II. Obecność współwystępujących przeciwciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium oraz krzyżowe reaktywności z Y. enterocolitica O3, Ch. trachomatis i B. burgdorferi (n=426 – liczba surowic z obecnością przeciwciał współwystępujących w tych samych klasach immunoglobulin dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium) Table II. The presence of co-appearing antibodies against S. enteritidis or S. typhimurium and cross-reactivities with Y. enterocolitica O3 , Ch. trachomatis and B. burgdorferi ( for n=426 – amount of sera with presence of antibodies in the same class of immunoglobulin against S. enteritidis or S. typhimurium) Liczba (odsetek) surowic z obecnością przeciwciał współwystępujących w tych samych klasach immunoglobulin liczba

odsetek

S. enteritidis M – S. typhimurium M

35

8,2

S. enteritidis A – S. typhimurium A

21

4,9

S. enteritidis G – S. typhimurium G

6

1,4

S. enteritidis AM – S. typhimurium AM

2

0,5

S. enteritidis AG – S. typhimurium AG

1

0,23

S. enteritidis GM – S. typhimurium GM

1

0,23

razem

66

15,5

S. enteritidis G – Y. enterocolitica G

19

4,5

S. enteritidis M – Y. enterocolitica M

3

0,7

S. enteritidis A – Y. enterocolitica A

1

0,23

S. enteritidis AG – Y. enterocolitica AG

1

0,23

S. enteritidis GM – Y. enterocolitica GM

1

0,23

razem

25

5,9

S. enteritidis G – Ch. trachomatis G

8

1,9

S. enteritidis AG – Ch. trachomatis AG

1

0,23

razem

9

2,1

S. enteritidis M – B. burgdorferi M

9

2,1

S. enteritidis G – B. burgdorferi G

6

1,4

razem

15

3,5

S. typhimurium M – Y. enterocolitica M

4

0,9

S. typhimurium A – Ch. trachomatis A

1

0,23

S. typhimurium M – B. burgdorferi M

5

1,2

S. enteritidis G – Y. enterocolitica G – Ch. trachomatis G 1

0,23

S. enteritidis M – S. typhimurium M – Y. enterocolitica M

1

0,23

S. enteritidis M – S. typhimurium M – B. burgdorferi M

3

0,7

S. enteritidis M – S. typhimurium M – Y. enterocolitica M – B. burgdorferi M

2

0,5

razem

7

1,6

łącznie

132

31

Reumatologia 2008; 46/4

Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek 206

Tabela III. Obecność współwystępujących przeciwciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium oraz krzyżowe reaktywności z Y. enterocolitica O3, Ch. trachomatis i B. burgdorferi (n=426 – liczba surowic z obecnością przeciwciał współwystępujących w różnych klasach immunoglobulin dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium) Table III. The presence of co-appearing antibodies against S. enteritidis or S. typhimurium and cross-reactivities with Y. enterocolitica O3, Ch. trachomatis and B. burgdorferi ( for n=426 – amount of sera with presence of antibodies indifferent class of immunoglobulin against S. enteritidis or S. typhimurium) Liczba (odsetek) surowic (n=426) z obecnością przeciwciał współwystępujących w różnych klasach immunoglobulin liczba

odsetek

S. enteritidis G – S. typhimurium A

8

1,9

S. enteritidis M – S. typhimurium A

3

0,7

razem

11

2,6

S. enteritidis G – Y. enterocolitica M

2

0,5

S. enteritidis M – Y. enterocolitica G

2

0,5

S. enteritidis G – Y. enterocolitica A

1

0,23

razem

5

1,2

S. enteritidis M – Ch. trachomatis G

3

0,7

S. enteritidis M – Ch. trachomatis AG

1

0,23

razem

4

0,9

S. enteritidis G – B. burgdorferi M

11

2,6

S. enteritidis GM – B. burgdorferi M

1

0,23

S. enteritidis AG – B. burgdorferi M

1

0,23

razem

13

3

S. typhimurium A – Y. enterocolitica GM

2

0,5

S. typhimurium M – Y. enterocolitica A

1

0,23

razem

3

0,7

S. typhimurium M – Ch. trachomatis G

5

1,2

S. typhimurium A – Ch. trachomatis G

1

0,23

S. typhimurium M – Ch. trachomatis A

1

0,23

razem

7

1,6

S. typhimurium A – B. burgdorferi G

1

0,23

S. typhimurium M – B. burgdorferi G

1

0,23

razem

2

0,5

S. enteritidis AG – S. typhimurium A – Y. enterocolitica G

2

0,5

S. enteritidis M – S. typhimurium A – B. burgdorferi G

2

0,5

S. enteritidis AG – S. typhimurium A – B. burgdorferi G

1

0,23

S. enteritidis AG – S. typhimurium A – Ch. trachomatis G

1

0,23

S. enteritidis G – S. typhimurium M – Y. enterocolitica GM 1

0,23

S. enteritidis A – S. typhimurium A – Y. enterocolitica G – Ch. trachomatis G

1

0,23

razem

8

1,9

łącznie

53

12,4

Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 207

ta 2004–2006) obecność przeciwciał, niezależnie od kla-

do klasy IgG). Spotyka się fałszywie dodatnie wyniki

sy immunoglobulin, była najczęściej na najniższym po-

spowodowane obecnością RF. Często nie występują jako

ziomie, tj. x + 2 SD, z tym że w klasie IgG przeciwciała

jedyne w przypadku niezróżnicowanego zapalenia sta-

dla S. typhimurium występowały aż w 90% na tak sto-wów i reaktywnego zapalenia stawów (ReZS), a więc

sunkowo niskim poziomie. W przypadku innych klas

mają wątpliwe znaczenie przy podejrzeniu ReZS.

i obu gatunków Salmonella przeciwciała o najniższym Przeciwciała klasy IgG (w obecnych badaniach jako je-poziomie stanowiły 60–70% ogółu stwierdzonych.

dyne u 52% pacjentów – dla S. enteritidis i zaled-Na podstawie ryciny 3. można wysnuć jeszcze jeden

wie 1,6%(!) – dla S. typhimurium) pojawiają się po 2–4 tyg.

istotny, choć równie przypuszczany wniosek, że o ile

w czasie pierwszej infekcji, dynamicznie wzrastając w bar-

w przypadku S. enteritidis przeciwciała najczęściej dzo krótkim czasie, ale utrzymują się nierzadko przez dłu-stwierdzano w klasie IgG (55%), o tyle w przypadku

gi okres (kilka miesięcy, lat, a nawet do końca życia).

S. typhimurium wykrywano je głównie w klasie IgM

W przypadku podejrzewanego posalmonellowego zaka-

(54%) i IgA (41%), a zaledwie w ok. 5% w klasie IgG. Czy

żenia z odległymi powikłaniami stawowymi ich wyłączna

zatem w przypadku S. enteritidis można było przeważ-

obecność ma ograniczoną diagnostyczną wartość i praw-

nie podejrzewać odległy kontakt pacjenta z tym dopodobnie świadczy o dawnym kontakcie z drobno-gatunkiem, a w przypadku S. typhimurium – zakażenie ustrojem.

świeże lub przewlekłe? Trzeba mieć na uwadze, że ce-

Przeciwciała klasy IgA (w obecnych badaniach jako

chą przeciwciał IgM i IgA jest kilkumiesięczne wykry-

wyłączne, częściej występujące dla S. typhimurium – 37%, wanie przeciwciał klasy IgM i krótki, kilkudniowy okres

niż S. enteritidis – 10,3%) głównie są obecne w infekcjach półtrwania przeciwciał klasy IgA [5]. W badaniach sero-błon śluzowych. Wskazują na aktywny, niedawny i prze-

logicznych na interpretację wyników, a tym samym

wlekły proces infekcyjny z uwagi na krótki okres półtrwa-

wartość prognostyczną i diagnostyczną, może wpływać

nia przeciwciał tej klasy. Mogą świadczyć o stałej indukcji serokonwersja przeciwciał klasy IgM do klasy IgG. przez przebywający w organizmie drobnoustrój lub jego Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo ciągłej induk-fragmenty antygenowe, które drogą translokacji z prze-

cji przeciwciał klasy IgA przez aktualnie przebywający

wodu pokarmowego (przez układ krwionośny lub limfa-

drobnoustrój i/lub antygen, wykrywanie jednoczesne

tyczny) docierają do stawów.

przeciwciał klasy IgA lub IgM i dodatkowo na wysokim

Reasumując, w miarę istotną wartość diagnostycz-

poziomie przeciwciał klasy IgG każe podejrzewać aktu-

ną w rozpoznawaniu powikłań stawowych po podejrze-

alną lub niedawną infekcję, natomiast wykrycie jedynie

wanej infekcji Salmonella (a także Y. enterocolitica i/lub przeciwciał klasy IgG może świadczyć o odległej infek-Y. pseudotuberculosis) mają głównie wysokie poziomy cji, a nawet kontakcie bezobjawowym (nosicielstwo)

przeciwciał IgG i dodatkowo obecność przeciwciał kla-

z pałeczkami Salmonella. Największą zatem wartość dia-sy IgA i/lub IgM. Wyłączna pojedyncza odpowiedź w ja-

gnostyczną w stwierdzaniu np. reaktywnego zapalenia

kiejkolwiek klasie przeciwciał ma ograniczoną wartość

stawów po zakażeniu salmonellowym lub niezróżnico-

diagnostyczną w rozpoznawaniu schorzeń narządu ruchu

wanego zapalenia stawów za pomocą metod serologicz-

o etiologii infekcyjnej, a zwłaszcza w celowości stosowa-

nych ma – jak wspomniano – jednoczesne wykrywanie

nia terapii antybiotykowej. Związane to jest w ogromnej

przeciwciał klas IgG + IgA i/lub IgM. W prezentowanych

mierze również ze zjawiskiem krzyżowej reaktywności

analizach w przypadku S. enteritidis (tab. I) takie wyniki przeciwciał na antygeny innych drobnoustrojów będą-

uzyskano w całym okresie 2004–2006 w 10,2% suro-

cych przedmiotem zainteresowania reumatologów.

wic, natomiast odnośnie do S. typhimurium zaledwie W obecnie przedstawionych badaniach krzyżowa

w 1%. U tak niewielkiego odsetka chorych można było

reaktywność najczęściej dotyczyła obu pałeczek Salmo-

zatem podejrzewać w miarę niedawną infekcję Salmo-

nella, zwłaszcza w tych samych klasach przeciwciał

nella i wdrażać ewentualną terapię antybiotykową.

i przede wszystkim w klasie IgM i IgA (tab. II). Wytłuma-

Komentarza wymagają zaskakująco odmienne wy-

czeniem tak wysokiego odsetka (15,5%) współwystępu-

niki (tab. I) odpowiedzi humoralnej odnośnie do obu ga-

jących przeciwciał dla obu gatunków ( S. enteritidis

tunków Salmonella w poszczególnych klasach immuno-i S. typhimurium) jest ich budowa antygenowa struktur globulin, zwłaszcza występujących jako wyłączne. Klini-

ściany komórkowej. Mimo że drobnoustroje te należą

cysta reumatolog powinien brać pod uwagę różne moż-

do odrębnych grup serologicznych ( S. enteritidis do gru-liwości interpretacji uzyskanego wyniku. I tak, przeciw-

py DO, S. typhimurium BO), to w ich grupowych antyge-ciała klasy IgM (w badanym materiale obecne w 23%

nach występuje wspólny antygen cząstkowy – 12 – oraz

surowic dla S. enteritidis i 37% dla S. typhimurium) poja-lipid A (składnik LPS). Według Mäki-Ikola i wsp. [12]

wiają się wcześnie (zwykle w czasie pierwszych tygo-

u ponad 90% chorych na ReZS infekcje Salmonella po-dni). Zanikają one w okresie 3–6 tyg. (serokonwersja

wodowane są przez ww. gatunki. Część występujących

Reumatologia 2008; 46/4

Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Jakub Ząbek 208

w odczynach serologicznych reakcji z LPS z pozostałych

Tym bardziej dyskusyjne i trudne do zinterpretowa-

grup wynika z podobieństwa ich budowy LPS z grupy B

nia dla ustalenia prawidłowego rozpoznania ewentual-

i D. Trzeba mieć na uwadze, że nieswoiste reakcje mo-

nego poinfekcyjnego zapalenia narządu ruchu jest

gą być dodatkowo spowodowane przez antygen ECA

stwierdzenie obecności przeciwciał dla więcej niż

występujący we wszystkich pałeczkach z rodziny Ente-

dwóch, zwłaszcza odległych taksonomicznie drobno-

robacteriaceae [13].

ustrojów. Jeżeli występują one w tych samych klasach,

Być może – przynajmniej częściowo – za krzyżową

to bardziej można podejrzewać krzyżową reaktywność.

reaktywność w przypadku Y. enterocolitica O3 odpowia-W obecnych analizach dotyczyło to 1,6% surowic (tab. I).

dał antygen ECA. Jednak, jak wspomniano w poprzed-

Zbliżony (1,9%) odsetek surowic dotyczył współwystę-

niej pracy [11], niektóre składniki Y. enterocolitica O3, powania przeciwciał różnych klas dla więcej niż dwóch

takie jak antygen nr 71, białka OMP, mogły również do-

drobnoustrojów. W takich przypadkach o trafnej dia-

prowadzać do krzyżowych reakcji z ww. pałeczkami

gnozie mógł decydować głównie niezwykle wnikliwy

Salmonella, choć w stopniu znacznie mniejszym niż oba wywiad lekarski i ocena stanu klinicznego. Obiektywi-ww. gatunki między sobą. Jak wynika z tabel I i II, czę-

zacja wyniku badania serologicznego przy użyciu meto-

stość serologicznej reaktywności krzyżowej między ga-

dy ELISA mogłaby być znacznie zwiększona poprzez

tunkami Salmonella a Y. enterocolitica O3 sięgała 9%

zastosowanie swoistych testów potwierdzenia. Poza

z przewagą przeciwciał klasy IgG (4,5%). Trzeba zazna-

ewidentną korzyścią diagnostyczną ma to poważne

czyć, że zastosowany antygen w metodzie ELISA

konsekwencje finansowe, zwłaszcza przy dużej liczbie

do oznaczania przeciwciał dla Y. enterocolitica O3 stano-zleceń badań i wysokim odsetku wyników dodatnich.

wiła pełna „mozaika” antygenowa całych bakterii. Czu-

W Instytucie Reumatologii liczba takich zleceń z roku

łość tej metody mogła zatem przewyższać swoistość.

na rok zdecydowanie się zwiększa, zwłaszcza dla dzie-

Nie biorąc pod uwagę klas immunoglobulin wykry-

ci i młodzieży (poza przeciwciałami dla Ch. trachomatis).

wanych jednocześnie przeciwciał dla S. enteritidis i/lub W przypadku większości drobnoustrojów – będących

S. typhimurium oraz B. burgdorferi, wykryto w badanych punktem zainteresowania reumatologów, tj. Y. enteroco-surowicach ok. 8% (tab. I i II) reaktywność krzyżową,

litica, B. burgdorferi i Ch. trachomatis – istnieją możliwo-mimo tak odległych jednostek taksonomicznych, form

ści potwierdzania wyników skryningowych uzyskanych

klinicznych i wektorów transmisji. W obu grupach drob-

metodą ELISA. Są to firmowe testy oparte na metodzie

noustrojów występują jednak w ścianie komórkowej

Western-Blot. Stopniowo, w uzasadnionych przypad-

białka OMP i LPS (LPS -like u Borrelia), które mogą być kach, a obligatoryjnie w diagnostyce Borrelia, wprowa-główną przyczyną reakcji krzyżowych objawiających się

dza się je, natomiast odnośnie do przeciwciał dla S. en-produkcją przeciwciał klasy IgM i/lub klasy IgG. W tym

teritidis i/lub S. typhimurium zamierza się potwierdzać jednak przypadku trudno wytłumaczyć tę – stosunko-wynik przynajmniej przy użyciu metody zahamowania

wo częstą – krzyżową reaktywność, z uwagi na to, że

ELISA.

w metodzie ELISA dla wykrywania przeciwciał Salmo-

Określenie swoistości przeciwciał bakteryjnych jest

nella stosowano oczyszczony z białek firmowy LPS, niezwykle istotne diagnostycznie, prognostycznie i w te-a dla B. burgdorferi – rekombinowane białkowe antyge-rapii stanów zapalnych narządu ruchu, ale wymaga

ny, głównie pochodzenia OMP. Wydaje się, że to współ-

znacznie większych nakładów finansowych i równocze-

występowanie przeciwciał może być rezultatem bliż-

śnie rozwagi w zlecaniu badań serologicznych, ponieważ

szego czy odległego kontaktu z ww. drobnoustrojami,

jedynie w przypadku badań w kierunku obecności prze-

nie zawsze świadczącego o infekcji z efektem chorobo-

ciwciał dla dwóch gatunków Salmonella analiza wykaza-wym, a raczej o nosicielstwie bezobjawowym. Oba ro-

ła współwystępowanie aż 18-procentowej reaktywności

dzaje drobnoustrojów występują często w populacji

krzyżowej, a wliczając dodatkowo Y. enterocolitica O3, B. burgdorferi i Ch. trachomatis współwystępowanie krajowej od wielu lat ( Salmonella sp.), a liczba ukąszeń przeciwciał surowiczych objęło aż ok. 43% surowic.

przez kleszcze przenoszące Borrelia wzrasta.

Tym bardziej plany rozszerzenia potwierdzania swo-

Najrzadziej w analizowanym materiale występowa-

istości przeciwciał w aspekcie diagnostycznym i leczni-

ły jednocześnie przeciwciała dla Salmonella i Ch. tra-czym wydają się bezdyskusyjne i oby tylko „moc prze-

chomatis (tab. I i II), wykrywane zwłaszcza w klasie IgG, robowa” i koszty ich nie pokrzyżowały.

co również może świadczyć raczej o nadkażeniu lub od-

ległej infekcji. Bez dokładnego wywiadu i obrazu kli-

Podsumowanie i wnioski

nicznego stwierdzenie obecności przeciwciał dla obu

gatunków/grup drobnoustrojów ma ograniczoną war-

Podobnie jak w przypadku Y. enterocolitica O3, sero-tość diagnostyczną.

diagnostyka w kierunku S. enteritidis i S. typhimurium Reumatologia 2008; 46/4

Wartość serodiagnostyki u chorych na niesklasyfikowane zapalenie stawów 209

w podejrzewanych o etiologię infekcyjną procesów ciał” powinno stanowić podstawę poczynań wnikliwe-zapalnych w chorobach narządu ruchu u pacjentów

go klinicysty reumatologa.

hospitalizowanych lub konsultowanych w Instytucie

Serodiagnostyka Salmonella w chorobach narządu

Reumatologii w Warszawie dotyczyła w ok. 50% przy-

ruchu i ich ewentualnych powikłaniach układowych ma

padków młodzieży i dzieci.

istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne

Odsetki uzyskanych dodatnich wyników na obec-

po wyeliminowaniu reakcji nieswoistych, ale wciąż

ność przeciwciał dla S. enteritidis i S. typhimurium, nie-ustępuje bezpośredniemu wyhodowaniu drobnoustro-

zależnie od klas immunoglobulin, nie różniły się znacz-

ju bądź wykryciu jego struktury antygenowej (np. DNA,

nie od wykrywanych w surowicach zdrowej populacji,

RNA metodą PCR).

co obniżało ocenę istotnego udziału tych drobnoustro-

jów w wywoływaniu stanu zapalnego. Mogły one być

Piśmiennictwo

brane pod uwagę jedynie w poszczególnych diagnozo-

1. Gaston JSH, Lillicrap MS. Arthritis associated with enteric wanych przypadkach na podstawie wnikliwej analizy

infection. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 219-239.

klinicznej i rzetelnego wywiadu lekarskiego.

2. Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis. Scand J Rheumatol Retrospektywna analiza poziomów i klas przeciw-2005; 34: 251-259.

ciał dla S. enteritidis i/lub S. typhimurium wykazała wy-3. Sibilia I, Limbach FX. Reactive arthritis or chronic arthritis raźne różnice między dwoma gatunkami Salmonella.

infections. Ann Rheum Dis 2002; 61: 580-587.

Można było podejrzewać, że w przypadku S. enteritidis

4. Flores D, Marquez J, Garza M, Espinoza LR. Reactive arthritis: był to odległy kontakt pacjenta z tym drobnoustrojem

newer developments. Rheum Dis Clin N Am 2003; 29: 37-59.

(przewaga przeciwciał klasy IgG), a odnośnie do S. ty-

5. Rial M, Klos A, Köhler L, Kuipers IG. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1119-1137.

phimurium raczej infekcja niedawna lub przewlekła 6. Fendler C, Laitko S, Sörensen, et al. Frequency of triggering (przewaga przeciwciał klasy IgM i IgA). Takie sugestie

bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated w każdym przypadku wymagają weryfikacji udziału

oligoarthritis and the relative importance of the tests used for czynnika RF-M w powstawaniu fałszywie dodatnich

diagnosis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 337-343.

wyników.

7. Gaston ISH, Lillicrap MS. Zapalenia stawów związane

Istotną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu

z zakażeniami jelitowymi. Best Pract Res Clin Rheumatol (Clin powikłań stawowych po podejrzewanej infekcji Salmo-Rheumatol – wydanie polskie) 2004; 1: 4-14.

nella mają wysokie poziomy przeciwciał IgG i dodatko-8. Rastawicki W, Jagielski M, Gierczyński R i wsp. Udział pałeczek wo obecność przeciwciał klasy IgA i/lub IgM. Wyłączna

z rodzaju Salmonella i Yersinia w patogenezie zapalenia sta-pojedyncza odpowiedź w jakiejkolwiek klasie przeciw-

wów ze szczególnym uwzględnieniem spondyloartropatii

ciał ma ograniczoną rolę w rozpoznawaniu schorzeń

i reumatoidalnego zapalenia stawów. II. Występowanie prze-

ciwciał dla pałeczek Salmonella i Yersinia w surowicy i płynie narządu ruchu o etiologii infekcyjnej, a zwłaszcza w ce-stawowym osób z zapaleniem stawów. Med Dośw Mikro-

lowości stosowania terapii antybiotykowej.

biol 2005; 57: 143-151.

Bardzo wysoka procentowo (ok. 43%) krzyżowa

9. Noworyta J, Ząbek J, Brasse-Rumin M, Gago J. Odpowiedź

reaktywność przeciwciał – zarówno dla obu badanych

humoralna na wybrane złożone antygeny bakterii Gram-

gatunków Salmonella, jak i Y. enterocolitica O3 oraz od-

-ujemnych i Gram-dodatnich oraz ich subkomponenty badana

ległych taksonomicznie Borrelia i Ch. trachomatis – tyl-w surowicy i płynie stawowym pacjentów z chorobami narzą-

ko częściowo może być tłumaczona podobieństwem

du ruchu. Reumatologia 2003; 41: 259-268.

antygenowym struktur ściany komórkowej. Domyślać

10. Ekman P, Kirveskari J, Granfors K. Modification of disease się można współistniejących w czasie nadkażeń i infek-outcome in Salmonella-infected patients by HLA-B27. Arthritis cji bezobjawowych, których następstwem mogły być

Rheum 2000; 43: 1527-1534.

powikłania stawowe i pozastawowe (układowe).

11. Noworyta J, Brasse-Rumin M, Ząbek J. Ocena wartości serodiagnostyki bakteriologicznej u chorych na niesklasyfikowane za-Istnieje (i częściowo jest realizowana) konieczność

palenie stawów. Reumatologia 2008; 46: 115-124.

potwierdzania swoistymi metodami (np. Western-Blot),

12. Mäki-Ikola O, Granfors K. Salmonella – triggered reactive często nieswoistych wyników dodatnich, uzyskanych

arthritis. Lancet 1992; 339: 1096-1098.

bardzo czułą metodą ELISA.

13. Kałużewski S, Czech Z. Występowanie i zawartość antygenu Ku-Charakterystyczny dla zakażenia obraz kliniczny

nina (CAE) w pałeczkach Enterobacteriaceae oraz innych bakte-jest decydującym kryterium i wskazówką do ewentual-

riach Gram-ujemnych. Med Dośw Mikrobiol 1976; 28: 109-119.

nej antybiotykowej terapii, a hasło „nie leczyć przeciw-

Reumatologia 2008; 46/4