Zakażenia ropne

1

Zakażenie chirurgiczne

Definicja: jest to zakażenie (infectio) powstałe samoistnie i wymagające leczenia chirurgicznego, lub powstałe jako powikłanie leczenia chirurgicznego.

Zjadliwość bakterii wyznaczają:

1. produkowane toksyny

2. komponenty strukturalne toksyczne dla gospodarza lub upośledzające reakcję odpornościową 3. czynniki warunkujące odporność na chemioterapię

Toksyny bakteryjne:

1. egzotoksyny Clostridium - powoduje martwicę tkanek

2. egzotoksyny Corynebacterium - skierowana przeciwko m. sercowemu i innym tkankom 3. enterotoksyny wytwarzane przez E. coli

4. hemolizyny produkowane przez paciorkowce i gronkowce

5. endotoksyny wchodzące w skład błony komórkowej bakterii G- - powodują krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, aktywują układ dopełniacza, pobudzają wytwarzanie prostaglandyn, uszkadzają śródbłonek 2

Róża (erisipelas)

Definicja: ostre zakaźne zapalenie skóry i tkanki podskórnej.

Czynnik etiologiczny: paciorkowce hemolizujące (Streptococcus haemolyticus).

Droga zakażenia: poprzez ranę na skórze.

Obraz: czerwone zabarwienie skóry, uniesienie brzegów.

Przebieg: nagły początek, wysoka temperatura (40oC), osłabienie, dreszcze. W cięższych przypadkach - martwica skóry, ogniska ropne. Trwa ok. 1 tydzień.

Leczenie: penicylina, erytromycyna. W razie martwicy lub ropowicy - leczenie operacyjne.

3

Różyca (erysipeloid)

Definicja: zapalenie skóry palców.

Czynnik etiologiczny: Erysipelothrix rhusiopathiae.

Droga zarażenia: podczas preparowania mięsa.

Obraz: rozlane zaczerwienienie (mniej intensywne niż w róży i słabiej odgraniczone), ból, pieczenie, swędzenie.

Leczenie: penicylina, ampicylina, cefalosporyny, erytromycyna. NIE WOLNO nacinać.

Powikłania: zapalenie wsierdzia (rzadko).

4

Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis)

Czynnik etiologiczny: gronkowce.

Obraz: świąd, pieczenie, krosta w miejscu ujścia mieszka.

Leczenie: usunięcie włosa, otwarcie krosty i przetarcie spirytusem 70%.

Powikłania: może prowadzić do czyraka.

Perifolliculitis - zapalenie skóry towarzyszące zapaleniu mieszka włosowego.

5

Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych (lymphangitis et lymphadenitis)

Czynnik etiologiczny: paciorkowce lub gronkowce.

Obraz: smugowate, bolesne zaczerwienienia wokół zranienia, ciągnące się wzdłuż pni chłonnych do pachy lub pachwiny.

Leczenie: penicylina. Leczenie operacyjne - w razie chełbotania w miejscu zakażenia. W lekkich przypadkach mija samoczynnie po kilku dniach.

1

6

Czyrak (furunculus, ang. boil)

Definicja: zapalenie mieszka włosowego.

Czynnik etiologiczny: gronkowce.

Obraz: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk, martwica tkanek otaczających, czop martwiczy pośrodku.

Przebieg: czop po kilku dniach zostaje wydzielony, pozostaje kraterowate zagłębienie, które goi się w ciągu kilku dni.

Leczenie: głównie unikanie powstawania (higiena), dezynfekowanie skóry w obrębie czyraka, suchy opatrunek. Nie należy stosować maści ani wilgotnych opatrunków - rozpulchniają one skórę i ułatwiają powiększanie się ogniska zapalnego.

Antybiotyki podajemy jeśli występuje ogólny odczyn (gorączka) lub lokalizacja zagraża innym narządom. Czyraków nie należy rozcinać (powstaja blizny) i nie wolno wyciskać - następuje wciśnięcie zakażonej treści wgłąb tkanek. Należy je ogrzewać np. ciepłymi okładami.

Najgroźniejsze są czyraki na twarzy (ryzyko przeniesienia zakażenia do wnętrza czaszki) - należy stosować antybiotyki.

7

Czyraczność (furunculosis)

Definicja: jednoczesne występowanie licznych czyraków, w różnych miejscach ciała (najczęściej na karku).

Objawy: gorączka, leukocytoza, ból i osłabienie.

Leczenie: drenaż i antybiotyki.

8

Czyrak gromadny (carbunculus)

Definicja: liczne czyraki występujące w jednym miejscu, łączące się i tworzące nacieki zapalne.

Leczenie: wyłącznie operacyjne (rozcięcie lub wycięcie zmiany) z równoczesnym stosowaniem antybiotyków.

Powikłania: możliwość posocznicy.

9

Zapalenie gruczołów potowych pachy (hydradenitis axillaris)

Czynnik etiologiczny: gronkowce.

Obraz: naciek w skórze pachy, guzki zapalne.

Leczeni: rozcięcie nacieku lub wycięcie całości.

10

Ropień (abscessus)

Definicja: jest to ograniczone zbiorowisko ropy. Jeśli ropień znajduje się blisko skóry, to jego obecność można stwierdzić np. po objawie chełbotania (ujmujemy ropień między dwa palce, ucisk jednym z palców powoduje przesuwanie treści wyczuwalne drugim palcem).

Czynnik etiologiczny: zakażenie mieszane.

Obraz: zaczerwienienie, bolesność, wypuklenie, chełbotanie. Jeśli dojdzie do martwicy tkanki ponad ropniem, to powstaje PRZETOKA ROPNIA (FISTULA PURULENTA). Charakter treści ropnej zależy od drobnoustrojów wywołujących zakażenie:

1. gronkowce - gęsta, mleczna

2. paciorkowce i inne dwoinki - wodnista

3. beztlenowce - wodnista

Leczenie: nacięcie (średnica nacięcia musi być większa od średnicy ropnia), drenaż (najlepiej jest nacinać w dolnej części ropnia, bo zapewniamy wtedy odbarczanie poprzez siły grawitacji) i antybiotyki (powtarzany co jakiś czas antybiogram, gdyż zmienia się oporność). Przy nacięciu dużego ropnia - wsuwamy do niego palec i rozrywamy przegrody łącznotkankowe.

11

Ropowica (phlegmona)

Definicja: gromadzenie się ropy w przestrzeniach międzytkankowych. Ropowica powstaje gdy we florze występują bakterie wytwarzające kolagenazę.

Czynnik etiologiczny: zakażenie florą mieszana.

Objawy: zaczerwienienie, bolesność, gorączka, złe samopoczucie.

Leczenie: nacięcie (w pełnym znieczuleniu), drenaż, antybiotyki o szerokim spektrum działania.

2

12

Zgorzel gazowa (gangrena emphysematosa)

Patomechanizm: zakażenie zmiażdżonych tkanek przez laseczki beztlenowe (Clostridium). Może być też powikłaniem niewielkich zranień u chorych we wstrząsie lub w ostrej niedokrwistości pokrwotocznej.

Objawy: ból i napięcie w uprzednio niebolesnej ranie, obrzęk. Skóra jest chłodna, zasiniona. Trzeszczenie okolic rany.

Objawy wstrząsu septycznego. Gorączka: do 39oC

Leczenie: dokładne zaopatrzenie rany (wycięcie tkanek martwych lub budzących wątpliwości), duże dawki penicyliny, cefalosporyn, nacięcie, amputacja, tlenoterapia.

Możliwe przebiegi kliniczne:

I. Lekki

(a) Naciek zgorzeli gazowej - środek zmiany jest biały, ból i zaczerwienienie występuja wokół guza.

(b) Ropień zgorzeli gazowej - treść wodnista, zapach trupi.

Stan: lekki, samoistne wygojenie.

II. Średni

(a) Ropowica zgorzeli gazowej - może wystąpić spadek temperatury ciała.

(b) Zgorzel gazowa częściowa - obejmuje część narządu, może wystąpić wzrost temperatury.

Objawy: osłabienie, tętno w normie.

III. Ciężki:

(a) Całkowita zgorzel gazowa

(b) Obrzęk zgorzeli gazowej

Postępowanie zależy od stanu pacjenta:

(a) Lekki - może świadczyć o obecności obrzęku gazowego (wywołany przez bakterie inne niż beztlenowce) (b) Ciężki - wskazanie do amputacji.

13

Zanokcica (paronychia)

Definicja: ropne zapalenie wału paznokciowego.

Droga zakażenia: skaleczenie wału paznokciowego. Na kończynie dolnej: wrastanie paznokcia.

Przebieg: często powstaje pęcherz naskórkowy - należy go rozciąć, by umożliwić odpływ ropy.

Leczenie: otwarcie poprzez ścięcie naskórka. W przypadku wrastania paznokcia: leczenie operacyjne: wycięcie klinowe wału paznokcia wraz z boczną częścią płytki paznokciowej sposobem Quenu. Ropień podpaznokciowy wymaga zdjęcia paznokcia. Jeśli po otwarciu ropnia nie następuje poprawa, to możemy mieć do czynienia z ropniem dwustopniowym

- dwa ropnie połączone cienkim przewodem. Konieczne jest wtedy głębsze nacięcie. Zamiast nacięcia można stosować moczenie w wodzie z solą (3 łyżki na 0.5 szklanki).

14

Zastrzał (panaritium)

Definicja: zakażenie ropne na powierzchni dłoniowej palców.

Czynnik etiologiczny: gronkowce lub mieszane.

Droga zakażenia: uraz.

Objawy: ból rwący, pulsujący, zwiększa się przy opuszczaniu ręki, później bolesność ogranicza się do obszaru ropnia. Nad ropniem może znajdować się martwica lub przetoka. Obrzęk spowodowany zapaleniem może ulec przesunięciu na powierzchnię grzbietową dłoni (gdzie tkanki są elastyczne). Należy dokładnie określić miejsce największej bolesności.

Podział:

1. Zastrzał podskórny (p. subcutaneum)

2. Zastrzał ścięgnisty (p. tendineum) - spowodowany ukłuciem, 3 główne objawy: 1. ból na przebiegu pochewki ścięgnistej

2. przykurcz palca

3

3. ostry ból przy próbie wyprostowania

Leczenie: natychmiastowe nacięcie (bo poprzez pochewki ścięgniste może przejść na nadgarstek) i drenaż.

3. Zastrzał kostny (p. osseum) - zapalenie kości powoduje demineralizację paliczka (znika on z obrazu RTG), po leczeniu antybiotykami - pojawia się ponownie - dlatego nie należy usuwać zmienionych zapalnie odcinków kości.

Leczenie: wyłącznie chirurgiczne, należy je podjąć jak najwcześniej (ryzyko zapalenia kości, stawów lub ścięgien).

Zastrzał opuszki nacina się cięciem półkolistym, zastrzał ścięgnisty - cięcie boczne. W zastrzałach kostnych i stawowych wycinamy martwaki. Dodatkowo: drenaż i antybiotyki.

Nacinanie: nie wolno przekraczać linii zgięciowych (bo powstające blizny spowodują unieruchomienie stawów) lub ciąć wzdłuż tych linii. Tniemy zawsze wzdłuż przebiegu naczyń. Cięcie wokół otworów naturalnych: 1. Okrężnie - do 7 mm wokół otworu (odbyt - do 1 cm)

2. Promieniście

Drenaż: przy małym ropniu można wyciąć fragment skóry. Wyjątek (gdzie nie wolno tak postępować): opuszki palców.

Można też założyć dren (usuwamy go po 24 h). Zamiast drenu można zastosować płukanie wodą z solą lub mydłem (co 1 h) - uniemożliwi to zamknięcie rany.

Po nacięciu zawsze należy sprawdzić, czy w dnie ropnia nie ma ujścia do drugiego ropnia leżącego głębiej -

tzw. ropień klepsydrowaty.

Różnicowanie: ropień a naciek: USG i punkcja.

15

Ropne zapalenie ślinianki przyusznej (parotitis purulenta)

Etiologia: zakażenie gronkowcem złocistym (wstępujące z jamy ustnej), powikłania ciężkich operacji przewodu pokar-mowego, zmniejszone wydzielanie śliny.

Objawy: nagły początek, obrzęk, gorączka, ból, ślinianka powiększona i stwardniała, ropa u ujścia przewodu (należy pobrać ją do badania).

Leczenie: antybiotyki, pobudzanie wydzielania śliny (żucie skórki chleba, gumy do żucia, krople soku cytrynowego).

Jeśli leczenie nie pomaga - nacięcie i drenaż.

16

Leczenie nacieków zapalnych

Stosujemy ciepłe okłady, nie stosujemy maści. Chory powinien sprawdzać temperaturę środka ogrzewającego na prze-ciwnej części ciała (bo w obrębie zmiany mogą być zaburzenia czucia i chory się poparzy).

17

Znieczulenie przewodowe OBERSTA

Zastosowanie: ściąganie paznokcia, usuwanie zanokcicy, nacinanie zastrzału.

Postępowanie:

1. Uniesienie ręki do góry na 1 minutę.

2. Zacisk gumowy zakładamy na nasadę palca.

3. Nakłuwamy nasadę palca - płytko - znieczulamy (lignokaina, 2-3 ml) n. grzbietowy łokciowy i promieniowy.

4. Nakłuwamy głębiej i znieczulamy n. dłoniowy łokciowy i promieniowy.

5. Po kilku minutach minutach - można operować.

Znieczulenia Obersta nie wolno stosować u osób z miażdżyca naczyń kończyn - podany środek może spowodować ucisk naczyń i niedokrwienie. Należy stosować dożylne, krótko działające znieczulenie ogólne.

18

Znieczulenie ogólne

Stosujemy przy nacinaniu okolic wstrząsogennych: twarz, piersi, narządów płciowych.

4

19

Usuwanie wrastającego paznokcia

Postępowanie:

1. Przygotowanie paznokcia: przez 3-4 dni 5-6x razy dziennie moczenie w wodzie z mydłem (po 15 minut) 2. Przed samym zabiegiem - przez 15 minut moczenie w płynie dezynfekującym.

3. Noga zgięta do góry.

4. Założenie stazy na palec.

5. Resekcja klinowa.

6. Założenie 2 szwów przebijających przez płytkę paznokciową.

7. Na końcu nacięcia powstaje łezka - umożliwia odpływ ropy.

8. Pierwszy dzień po zabiegu - noga zgięta ku górze, na drugi dzień zakładamy opatrunek.

9. Zdjęcie szwów po 7 dniach.

Rysunek 1: Wrastający paznokieć.

Rysunek 2: Resekcja klinowa.

Rysunek 3: Założenie szwów.

Rysunek 4: Założenie szwów.

5

20

Kaszaki

Rysunek 5: Wycinanie kaszaka

Kaszak powstaje po zaczopowaniu gruczołu łojowego.

Leczenie:

1. Nacięcie skóry

2. Pod skórę wchodzimy nożyczkami i odpreparowujemy torebkę kaszaka.

6