1

NIEDOKRWISTOŚCI

MEGALOBLASTYCZNE

2

NIEDOKRWISTOŚĆ

MEGALOBLASTYCZNA

Przyczyny

1. Niedobór witaminy B

12

2. Niedobór kwasu foliowego

3

WITAMINA B

12

I KWAS FOLIOWY

FIZJOLOGIA

w

itamina B

12

kwas foliowy

Żródła

mięso, ryby

zielone warzywa, drożdże

Dzienne
zapotrzebowanie

2-5 ug

50-100 ug

Miejsce
magazynowania

3-5 mg (wątroba) 10-12mg (wątroba)

Miejsce
wchłaniania

jelito kręte XII-ca i bliższy odcinek

jelita

cienkiego

4

Rekomendowane dzienne

zapotrzebowanie na witaminę B

12

(µg)

niemowlęta 0-0.5 r.

0.4

niemowlęta 0.5-1r .

0.5

dzieci 1-3 l.

0.9

dzieci 4-8 l.

1.2

chłopcy 9-13 l. 1.8
mężczyźni 14-70+ l.

2.4

dziewczynki 9-13 l.

1.8

kobiety 14- 70+ l.

2.4

ciężarne

2.6

karmiące 2.8

5

NIEDOKRWISTOŚĆ

MEGALOBLASTYCZNA

Hemoglobina

5.6 g/dl

Hematokryt

26 %

Erytrocyty

1.40 T/l

MCV

112 f

Płytki krwi

42 G/l

Retikulocyty

3

o

/

oo

Leukocyty

3.06 G/l

LDH

860 U/l

Bilirubina

1.5 mg/dl

6

7

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Przyczyny niedoboru witaminy B

12

(1)

1. Zaburzenia wchłaniania

a) niedoststeczna podaż czynnika wewnętrznego (intrinsic factor)
- niedokrwistość złośliwa
- gastrektomia, częściowa lub całkowita
b) niepełne wykorzystanie pokarmowych źródeł witaminy B

12

(częściowa gastrektomia, zapalenia bł. Śluzowej żołądka,

przewlekłe zapalenie trzustki)

c) choroby dalszego odcinka jelita cienkiego (sprue, celiakia, resekcja jelita,
choroba Crohna, zespół Imerslunda)
d) współzawodniczenie o witaminę B

12

w jelicie :

- namnażanie się bakterii: uchyłki jelita, zwężenie jelita, zespół pętli ślepej
- infestacja bruzdogłowcem

8

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Przyczyny niedoboru witaminy B

12

(2)

2. Niedostateczna podaż

- wegetarianie

3. Niepełne wykorzystanie

leki: PAS, neomycyna, kolchicyna, tlenek
azotu,
niedobór transkobalaminy

9

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

1. Niedostateczna podaż

- dieta pozbawiona świeżych, krótko gotowanych warzyw; przewlekły

alkoholizm, pełne odżywianie pareneralne,

2. Zaburzenia wchłaniania

- choroby jelita cienkiego (sprue, celiakia)
- alkoholizm

3. Wzrost zapotrzebowania:

- ciąża i laktacja
- okres dzieciństwa
- przewlekła hemoliza
- nowotwory
- hemodializy

4. Niedostateczne wykorzystanie

Leki: antagoniści folianów (metotreksat, trimetoprim, triamteren), analogi

puryn (azatiopryna), analogi pirymidyn (zidowudyna), inhibitory reduktazy

RNA (hydroksymocznik), inne (fenytoina, N

2

)

10

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

cechy kliniczne

1. Objawy niedokrwistości
2. Objawy związane z niedoborem witaminy B

12

i/lub kwasu foliowego

•

objawy neurologiczne (wyłącznie w niedoborze witaminy B

12

)

- psychoza,

- podostre, skojarzone zwyrodnienie rdzenia kręgowego

(zaburzenia czucia proprioceptywnego i wibracji, ataksja

rdzeniowa)

•

zaburzenia w przewodzie pokarmowym (niedobór witaminy B

12

i kwasu

foliowego)

- utrata łaknienia

- glossitis Hunteri (czerwony, bolesny, gładki język)

- biegunki lub zaparcia

11

NIEDOKRWISTOŚĆ

MEGALOBLASTYCZNA

Rozpoznanie (1)

1. Zmiany ilościowe komórek krwi

obwodowej:

•

niedokrwistość makrocytowa (

MCV>100 f

)

•

trombocytopenia

•

leukopenia (granulocytopenia)

•

obniżenie ilości retikulocytów

2. Rozmaz krwi:

•

makroowalocytoza , anizocytoza, poikilocytoza

•

hipersegmentacja jądra granulocytów

12

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Rozpoznanie (2)

3. Badania laboratoryjne

•

hiperbilirubinemia pośrednia



 aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH)

•

stężenie żelaza w surowicy – prawidłowe lub podwyższone

4. Mielogram

•

hiperkomórkowość

•

wzrost stosunku komórek erytroidalnych/mieloidalnych

•

nieprawidłowe komórki erytroidalne (megaloblasty, prekursory RBC z
nieproporcjonalnie dużym jądrem)

•

zmiany komórek mieloidalnych (olbrzymie granulocyty pałeczkowate
i metamielocyty , hipertsegmentacja jądra)

•

spadek liczby megakariocytów o nieprawidłowej morfologii

13

NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

Rozpoznanie (1)

1. Określenie niedoboru witaminy B

12

jako przyczyny niedokrwistości.

2. Brak wydzielania jonu wodorowego w zołądku (achlorhydria) po

maksymalnej stymulacji histaminą.

3. Badanie absorpcji witaminy B

12

znakowanej izotopem (test

Schillinga) : bardzo niska absorpcja witaminy B

12

-izotopu,

powracająca do normy tylko przy równoczesnym podawaniu

żołądkowego IF.

4. Badanie poziomu homocysteiny całkowitej i kwasu

metylomalonowego w surowicy – podwyższony w stanach

niedoboru witaminy B

12

.

5. Obecność autoprzeciwciał przeciwko IF (czynnikowi Castle’a) – 5%,

komórkom okładzinowym – 95% i kompleksowi IF-witamina B

12

.

14

NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

Rozpoznanie (2)

6. Współistnienie z chorobami z

autoagresji

7. Występowanie rodzinne:

- kobiety,
- niebieskie oczy,
- wczesne siwienie,
- grupa krwi A.

15

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Z POWODU NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

Rozpoznanie

1. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej
2. Wywiad: przyczyny i okoliczności sprzyjające

niedoborowi kwasu foliowego

3. Brak objawów neurologicznych !!!
4. Niski poziom kwasu foliowego w surowicy krwi i

erytrocytach

16

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Postępowanie (1)

NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

1. witamina B

12

i.m.

w dawce 1000 (100) μg/dz. przez tydzień,

następnie 100 μg 2 x tygodniowo przez 2 tygodnie, 1 x

tygodniowo 100 μg przez miesiąc

2.

retikulocytozę

zaczynamy obserwować 2-3 dni po

rozpoczęciu leczenia, najwyższą pomiędzy 5 a 8 dniem terapii

po 7-10 dniach leczenia witaminą B

12

należy określić

poziom

żelaza

w surowicy, jeżeli jest niski należy wdrożyć substytucję

żelazem

3.

100 μg witaminy B

12

i.m./miesiąc

chory musi otrzymywać

do końca życia.

17

NIEDOKRWISTOŚĆ

MEGALOBLASTYCZNA

Postępowanie (2)

NIEDOKRWISTOŚĆ Z POWODU NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

1. Podawanie

p.o. kwasu foliowego

w dawce 1(5) mg dziennie przez 3

miesiące, ew. przedłużenie leczenia w miarę potrzeby.

2. Reticulocytoza po 5-7 dniach leczenia

3. Ustąpienie niedokrwistości po 1-2 miesiącach leczenia

4. Leczenie podtrzymujące w zależności od przyczyny