OSTRY

OSTRY

ZAWAŁ SERCA

ZAWAŁ SERCA

ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST

ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST

(STEMI)

(STEMI)

jest zespołem klinicznym

jest zespołem klinicznym

spowodowanym zwykle ustaniem przepływu

spowodowanym zwykle ustaniem przepływu

krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej

krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej

zamknięcia, doprowadzającym do martwicy

zamknięcia, doprowadzającym do martwicy

mięśnia sercowego, przejawiającej się:

mięśnia sercowego, przejawiającej się:

1)

1)

wzrostem stężenia jej markerów we krwi

wzrostem stężenia jej markerów we krwi

2)

2)

przetrwałym uniesieniem ST w EKG

przetrwałym uniesieniem ST w EKG

W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około

W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około

50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3

50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3

wszystkich chorych z zawałem serca.

wszystkich chorych z zawałem serca.

Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia

Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia

do rozpoznania świeżego zawału serca:

do rozpoznania świeżego zawału serca:

1)

1)

Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub

Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub

aktywności biomarkerów sercowych – najlepiej

aktywności biomarkerów sercowych – najlepiej

troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem

troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem

niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej

niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej

wymienionych:

wymienionych:

a)

a)

objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia

objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia

sercowego

sercowego

b)

b)

zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie –

zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie –

nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok

nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok

lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)

lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)

c)

c)

powstanie patologicznych załamków Q w EKG

powstanie patologicznych załamków Q w EKG

d)

d)

dowody w badaniach obrazowych (np. w ECHO serca)

dowody w badaniach obrazowych (np. w ECHO serca)

świadczące o utracie żywotnego mięśnia sercowego,

świadczące o utracie żywotnego mięśnia sercowego,

lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości.

lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości.

2)

2)

nagła śmierć sercowa

nagła śmierć sercowa

obejmująca nagłe

obejmująca nagłe

zatrzymanie krążenia, często z objawami

zatrzymanie krążenia, często z objawami

wskazującymi na niedokrwienie mięśnia

wskazującymi na niedokrwienie mięśnia

sercowego; z towarzyszącym

sercowego; z towarzyszącym

przypuszczalnie nowym uniesieniem

przypuszczalnie nowym uniesieniem

odcinka ST lub LBBB, bądź

odcinka ST lub LBBB, bądź

udokumentowana koronarograficznie (lub w

udokumentowana koronarograficznie (lub w

badaniu pośmiertnym) świeża skrzeplina w

badaniu pośmiertnym) świeża skrzeplina w

świetle tętnicy wieńcowej.

świetle tętnicy wieńcowej.

3)

3)

w przypadku zabiegów rewaskularyzacji

w przypadku zabiegów rewaskularyzacji

przezskórnej (PTCA), u chorych z

przezskórnej (PTCA), u chorych z

prawidłowym wyjściowym stężeniem

prawidłowym wyjściowym stężeniem

troponiny, każdy wzrost jej stężenia,

troponiny, każdy wzrost jej stężenia,

przekraczający 5 – krotnie górną granicę

przekraczający 5 – krotnie górną granicę

normy umownie przyjęto uważać za

normy umownie przyjęto uważać za

potwierdzający

potwierdzający

zawał serca związany z

zawał serca związany z

PTCA.

PTCA.

4)

4)

zawał serca związany z CABG

zawał serca związany z CABG





w przypadku

w przypadku

pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych

pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych

z prawidłowym wyjściowym stężeniem troponiny,

z prawidłowym wyjściowym stężeniem troponiny,

zwiększenie jej stężenia przekraczające 10 – krotnie

zwiększenie jej stężenia przekraczające 10 – krotnie

górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:

górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:

a)

a)

nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym

nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym

LBBB w EKG lub

LBBB w EKG lub

b)

b)

udokumentowanym angiograficznie zamknięciem

udokumentowanym angiograficznie zamknięciem

nowego pomostu lub własnej tętnicy wieńcowej,

nowego pomostu lub własnej tętnicy wieńcowej,

lub

lub

c)

c)

dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi

dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi

o utracie żywotności mięśnia sercowego

o utracie żywotności mięśnia sercowego

5)

5)

Zmiany anatomopatologiczne

Zmiany anatomopatologiczne

świadczące o

świadczące o

świeżym zawale serca

świeżym zawale serca

.

.

Termin „zawał serca”

Termin „zawał serca”

nie obejmuje

nie obejmuje

śmierci

śmierci

kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem

kardiomiocytów związanej z uszkodzeniem

mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością

mechanicznym (np. podczas CABG), niewydolnością

nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją,

nerek, niewydolnością serca, kardiowersją, ablacją,

sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami sercowymi

sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami sercowymi

lub chorobami naciekowymi.

lub chorobami naciekowymi.

Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia

Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia

mięśnia sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce

mięśnia sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce

piersiowej (najczęściej w okolicy zamostkowej), o

piersiowej (najczęściej w okolicy zamostkowej), o

charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia,

charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia,

duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi

duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi

i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy

i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy

międzyłopatkowej lub w nadbrzuszu.

międzyłopatkowej lub w nadbrzuszu.

U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę

U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę

ból może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić

ból może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić

(dotyczy to około 10% chorych z STEMI).

(dotyczy to około 10% chorych z STEMI).

Zawał serca najczęściej dokonuje się w

Zawał serca najczęściej dokonuje się w

godzinach porannych między godzinami 06:00 –

godzinach porannych między godzinami 06:00 –

12:00, co spowodowane jest zwiększoną

12:00, co spowodowane jest zwiększoną

aktywnością adrenergiczną i wzmożoną

aktywnością adrenergiczną i wzmożoną

aktywnością płytek krwi.

aktywnością płytek krwi.

Całkowita martwica

Całkowita martwica

wszystkich zagrożonych

wszystkich zagrożonych

komórek mięśnia sercowego rozwija się nie

komórek mięśnia sercowego rozwija się nie

wcześniej niż w ciągu

wcześniej niż w ciągu

2 -4 godzin

2 -4 godzin

(lub później) od

(lub później) od

wystąpienia niedokrwienia, w zależności:

wystąpienia niedokrwienia, w zależności:

1)

1)

od krążenia obocznego zaopatrującego strefę

od krążenia obocznego zaopatrującego strefę

niedokrwienia,

niedokrwienia,

2)

2)

od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest

od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest

trwała, czy przemijająca,

trwała, czy przemijająca,

3)

3)

od wrażliwości kardiomiocytów na

od wrażliwości kardiomiocytów na

niedokrwienie.

niedokrwienie.

Umowne kryteria czasowe:

Umowne kryteria czasowe:

Zawał serca świeży

Zawał serca świeży





to

to

6 godzin do 7

6 godzin do 7

dni

dni

od początku bólu zawałowego

od początku bólu zawałowego

Zawał serca w trakcie gojenia się

Zawał serca w trakcie gojenia się





to

to

7

7

do 28 dni

do 28 dni

od początku bólu

od początku bólu

Zawał serca zagojony

Zawał serca zagojony





cały proces

cały proces

prowadzący do zagojenia się zawału

prowadzący do zagojenia się zawału

trwa zwykle co najmniej

trwa zwykle co najmniej

5

5

–

–

6 tygodni

6 tygodni

(umowne kryterium czasowe to

(umowne kryterium czasowe to

>28

>28

dni

dni

od początku bólu zawałowego)

od początku bólu zawałowego)

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAŁU SERCA

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAŁU SERCA

Typ 1

Typ 1

–

–

samoistny zawał serca

samoistny zawał serca

związany z

związany z

niedokrwieniem wskutek pierwotnego

niedokrwieniem wskutek pierwotnego

incydentu wieńcowego, takiego jak erozja

incydentu wieńcowego, takiego jak erozja

blaszki miażdżycowej i/lub pęknięcie lub

blaszki miażdżycowej i/lub pęknięcie lub

rozwarstwienie blaszki miażdżycowej.

rozwarstwienie blaszki miażdżycowej.

Typ 2

Typ 2

–

–

zawał serca wtórny do niedokrwienia

zawał serca wtórny do niedokrwienia

wskutek zwiększonego zapotrzebowania na

wskutek zwiększonego zapotrzebowania na

tlen lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe

tlen lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe

przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej,

przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej,

zatorowość wieńcowa, niedokrwistość,

zatorowość wieńcowa, niedokrwistość,

zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze lub

zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze lub

hipotensja)

hipotensja)

Typ 3

Typ 3

– nagły,

– nagły,

nieoczekiwany zgon sercowy

nieoczekiwany zgon sercowy

, z

, z

zatrzymaniem częstości serca, często z objawami

zatrzymaniem częstości serca, często z objawami

podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia

podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia

sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe

sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe

uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany

uniesienie ST lub świeży LBBB, bądź udokumentowany

koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży

koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży

zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością

zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością

pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym

pobrania próbek krwi lub w czasie poprzedzającym

pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi.

pojawienie się sercowych biomarkerów we krwi.

Typ 4a

Typ 4a

–

–

zawał serca związany z PTCA

zawał serca związany z PTCA

Typ 4b

Typ 4b

–

–

zawał serca związany z zakrzepicą w stencie

zawał serca związany z zakrzepicą w stencie

,

,

udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem

udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem

sekcyjnym.

sekcyjnym.

Typ 5

Typ 5

–

–

zawał serca związany z CABG

zawał serca związany z CABG

WZROST MARKERÓW MARTWICY MIĘŚNIA

WZROST MARKERÓW MARTWICY MIĘŚNIA

SERCA

SERCA

MARKER

MARKER

początek

początek

wzrostu

wzrostu

szczyt

szczyt

wzrostu

wzrostu

powrót do

powrót do

normy

normy

Mioglobina

Mioglobina

1 – 4 godz.

1 – 4 godz.

6 – 7 godz.

6 – 7 godz.

24 godziny

24 godziny

CK – MB

CK – MB

3 – 12 godz.

3 – 12 godz.

24 godz.

24 godz.

48 – 72

48 – 72

godziny

godziny

Troponina I

Troponina I

3 – 12 godz.

3 – 12 godz.

24 godz

24 godz

5 -10 dni

5 -10 dni

Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L)

Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L)

w ostrym zawale serca przekraczają 6%

w ostrym zawale serca przekraczają 6%

stężenia całkowitego CK, jednakże

stężenia całkowitego CK, jednakże

preferowany jest sposób oznaczania tzw.

preferowany jest sposób oznaczania tzw.

CK-MB mass W ostrym zawale serca

CK-MB mass W ostrym zawale serca

wartości

wartości

CK-MB mass

CK-MB mass

przekraczają wartość

przekraczają wartość

5 – 10

5 – 10





g/L

g/L

).

).

Wzrost stężeń tych biomarkerów

Wzrost stężeń tych biomarkerów

odzwierciedla martwicę mięśnia

odzwierciedla martwicę mięśnia

sercowego,

sercowego,

nie wskazując na jej

nie wskazując na jej

mechanizm

mechanizm

, dlatego gdy nie ma klinicznych

, dlatego gdy nie ma klinicznych

objawów niedokrwienia – powinno się

objawów niedokrwienia – powinno się

poszukiwać innych przyczyn

poszukiwać innych przyczyn

martwicy

martwicy

mięśnia sercowego, takich jak:

mięśnia sercowego, takich jak:

1)

1)

stłuczenie serca lub inny uraz: operacja,

stłuczenie serca lub inny uraz: operacja,

ablacja,

ablacja,

elektrostymulacja itd.

elektrostymulacja itd.

2)

2)

zastoinowa niewydolność serca

zastoinowa niewydolność serca

(ostra i przewlekła)

(ostra i przewlekła)

3)

3)

rozwarstwienie aorty

rozwarstwienie aorty

4)

4)

wada zastawki aortalnej

wada zastawki aortalnej

5)

5)

kardiomiopatia przerostowa

kardiomiopatia przerostowa

6)

6)

tachy – lub bradyarytmie, blok serca

tachy – lub bradyarytmie, blok serca

7)

7)

zespół balotującego koniuszka (

zespół balotującego koniuszka (

tako – tsubo)

tako – tsubo)

8)

8)

rabdomioliza z uszkodzeniem serca

rabdomioliza z uszkodzeniem serca

9)

9)

zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie

zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie

płucne

płucne

10)

10)

niewydolność nerek

niewydolność nerek

11)

11)

ostre choroby neurologiczne – udar mózgu,

ostre choroby neurologiczne – udar mózgu,

krwotok podpajęczynówkowy

krwotok podpajęczynówkowy

12)

12)

choroby naciekowe – np. skrobiawica,

choroby naciekowe – np. skrobiawica,

hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina

hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina

układowa

układowa

13)

13)

choroby zapalne – np. zapalenie mięśnia

choroby zapalne – np. zapalenie mięśnia

sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia

sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia

sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia

sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia

lub osierdzia

lub osierdzia

14)

14)

toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn

toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn

15)

15)

stan krytyczny, zwłaszcza u chorych

stan krytyczny, zwłaszcza u chorych

z niewydolnością oddechową lub sepsą

z niewydolnością oddechową lub sepsą

16)

16)

oparzenia, zwłaszcza

oparzenia, zwłaszcza





30% powierzchni

30% powierzchni

ciała

ciała

17)

17)

ekstremalny wysiłek fizyczny.

ekstremalny wysiłek fizyczny.

W naszym laboratorium norma stężenia

W naszym laboratorium norma stężenia

Troponiny I

Troponiny I

do 0,032ng/ml

do 0,032ng/ml

.

.

Norma stężenia

Norma stężenia

CK – MB

CK – MB

do 24 U/L

do 24 U/L

Próbki krwi do oznaczania troponiny

Próbki krwi do oznaczania troponiny

należy pobrać wyjściowo i po upływie 6 –

należy pobrać wyjściowo i po upływie 6 –

9 godzin od początku objawów klinicznych

9 godzin od początku objawów klinicznych

sugerujących ostry zawał serca.

sugerujących ostry zawał serca.

Do potwierdzenia rozpoznania zawału

Do potwierdzenia rozpoznania zawału

serca konieczny jest przynajmniej jeden

serca konieczny jest przynajmniej jeden

wynik przekraczający wartość decyzyjną.

wynik przekraczający wartość decyzyjną.

Biomarkery we krwi oznacza się rutynowo

Biomarkery we krwi oznacza się rutynowo

w ostrej fazie zawału serca,

w ostrej fazie zawału serca,

ale

ale

NIE NALEŻY CZEKAĆ (!!)

NIE NALEŻY CZEKAĆ (!!)

na wyniki ich

na wyniki ich

oznaczń, by rozpocząć leczenie reperfuzyjne.

oznaczń, by rozpocząć leczenie reperfuzyjne.

Zalecanym biomarkerem jest troponina

Zalecanym biomarkerem jest troponina

sercowa (T lub I) ze względu na dużą czułość

sercowa (T lub I) ze względu na dużą czułość

i dużą swoistość w odniesieniu do martwicy

i dużą swoistość w odniesieniu do martwicy

mięśnia sercowego.

mięśnia sercowego.

Ostry zawał serca można rozpoznać, gdy co

Ostry zawał serca można rozpoznać, gdy co

najmniej 1 wartość troponiny przekracza

najmniej 1 wartość troponiny przekracza

99.centyl górnej granicy przedziału wartości

99.centyl górnej granicy przedziału wartości

referencyjnych (ggr) przy współistnieniu co

referencyjnych (ggr) przy współistnieniu co

najmniej jednego z wcześniej omówionych

najmniej jednego z wcześniej omówionych

objawów klinicznych i/lub zmian w EKG

objawów klinicznych i/lub zmian w EKG

EKG

EKG

powinno być wykonane

powinno być wykonane

i zinterpretowane w ciągu

i zinterpretowane w ciągu

≤10 min. po pierwszym

≤10 min. po pierwszym

kontakcie medycznym!!!

kontakcie medycznym!!!

Od pierwszego kontaktu medycznego do

Od pierwszego kontaktu medycznego do

leczenia reperfuzyjnego nie może upłynąć więcej

leczenia reperfuzyjnego nie może upłynąć więcej

niż:

niż:

1)

1)

30 minut w przypadku zastosowania fibrynolizy

30 minut w przypadku zastosowania fibrynolizy

2)

2)

90 minut w przypadku wykonywania pierwotnej PCI

90 minut w przypadku wykonywania pierwotnej PCI

3)

3)

60 minut, jeśli chory zgłasza się w ciągu 120 minut

60 minut, jeśli chory zgłasza się w ciągu 120 minut

od początku objawów lub bezpośrednio do szpitala,

od początku objawów lub bezpośrednio do szpitala,

w którym wykonuje się PCI, a obszar mięśnia serca

w którym wykonuje się PCI, a obszar mięśnia serca

zagrożonego martwicą jest duży.

zagrożonego martwicą jest duży.

Jeśli nie ma przeciwwskazań należy wszczepić

Jeśli nie ma przeciwwskazań należy wszczepić

stent powlekany.

stent powlekany.

Typowa

Typowa

ewolucja zmian w zapisie EKG

ewolucja zmian w zapisie EKG

w zawale serca może trwać

w zawale serca może trwać

od kilku godzin do kilku dni i polega ona na:

od kilku godzin do kilku dni i polega ona na:

1)

1)

pojawieniu się wysokich, spiczastych załamków T (jest to

pojawieniu się wysokich, spiczastych załamków T (jest to

rzadko uchwytne - chorzy zbyt późno docierają do szpitala!!)

rzadko uchwytne - chorzy zbyt późno docierają do szpitala!!)

2)

2)

uniesieniu odcinków ST (mierzone w punkcie J) o ≥0,1 mV

uniesieniu odcinków ST (mierzone w punkcie J) o ≥0,1 mV

w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (poza V2 i V3 !!)

w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (poza V2 i V3 !!)

W odprowadzeniach

W odprowadzeniach

V2 i V3

V2 i V3

uniesienia ST w punkcie J

uniesienia ST w punkcie J

powinny wynosić:

powinny wynosić:

a) uniesienia ST o

a) uniesienia ST o





0,25 mV u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat

0,25 mV u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat

b) uniesienie ST o

b) uniesienie ST o





0,20 mV u mężczyzn w wieku powyżej 40

0,20 mV u mężczyzn w wieku powyżej 40

lat

lat

c) uniesienie ST o

c) uniesienie ST o





0,15 mV u kobiet

0,15 mV u kobiet

3)

3)

pojawienie się patologicznych zał. „Q” ze

pojawienie się patologicznych zał. „Q” ze

zmniejszeniem wysokości załamków „R”.

zmniejszeniem wysokości załamków „R”.

Nieobecność załamków „Q” stwierdza się częściej

Nieobecność załamków „Q” stwierdza się częściej

u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w

u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w

przypadku

przypadku

małych zawałów serca.

małych zawałów serca.

4)

4)

powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,

powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,

z dalszym zmniejszaniem się amplitudy „R”,

z dalszym zmniejszaniem się amplitudy „R”,

pogłębianiem „Q” i powstaniem ujemnych „T”.

pogłębianiem „Q” i powstaniem ujemnych „T”.

Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na

Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na

STEMI) uważa się za elektrokardiograficzny objaw

STEMI) uważa się za elektrokardiograficzny objaw

STEMI, równoważny z uniesieniem ST. Cechy

STEMI, równoważny z uniesieniem ST. Cechy

pozwalające podejrzewać świeży zawał serca w

pozwalające podejrzewać świeży zawał serca w

przypadku LBBB to przede wszystkim obecność „QS”

przypadku LBBB to przede wszystkim obecność „QS”

w V1 – V4

w V1 – V4

oraz w V5 – V6.

oraz w V5 – V6.

Podstawowe lokalizacje zawału w EKG

Podstawowe lokalizacje zawału w EKG

a)

a)

przedni

przedni





(V1), V2 – V4, (V5 – V6)

(V1), V2 – V4, (V5 – V6)

b)

b)

boczny

boczny





I, aVL

I, aVL

(ewent. +

(ewent. +

V6

V6

, wg PTK)

, wg PTK)

c)

c)

dolny

dolny





II, III, aVF

II, III, aVF

d)

d)

tylny

tylny





lokalizacja zmian zależna od fazy

lokalizacja zmian zależna od fazy

zawału

zawału

e)

e)

prawa komora

prawa komora





uniesienia odcinka ST w

uniesienia odcinka ST w

V4R –

V4R –

V6R

V6R

o

o





0,05 mV.

0,05 mV.

* w nawiasach odprowadzenia , w których cechy

* w nawiasach odprowadzenia , w których cechy

zawału

zawału

przedniej ściany rzadziej występują

przedniej ściany rzadziej występują

Formy zmian EKG w zawale tylnym

Formy zmian EKG w zawale tylnym

podejrzenie świeżego zawału tylnego

podejrzenie świeżego zawału tylnego





V1 – V3 obniżenie ST ≥0,5 mm z

V1 – V3 obniżenie ST ≥0,5 mm z

dodatnimi

dodatnimi

załamkami T

załamkami T

potwierdzenie tego rozpoznania

potwierdzenie tego rozpoznania





w V7 – V9 uniesienie ST ≥0,5 mm

w V7 – V9 uniesienie ST ≥0,5 mm

(u mężczyzn

(u mężczyzn





40 rż. ≥1,0 mm

40 rż. ≥1,0 mm

zawał tylny przebyty

zawał tylny przebyty





w V1 – V2 R ≥0,04 sec. z R

w V1 – V2 R ≥0,04 sec. z R





S i dodatnimi

S i dodatnimi

załamkami T (w EKG bez zaburzeń

załamkami T (w EKG bez zaburzeń

przewodzenia

przewodzenia

śródkomorowego) wg ESC

śródkomorowego) wg ESC

Nazewnictwo EKG jednoczasowo

Nazewnictwo EKG jednoczasowo

dokonanych zawałów serca zlokalizowanych

dokonanych zawałów serca zlokalizowanych

w obrębie paru ścian i ich przypuszczalne

w obrębie paru ścian i ich przypuszczalne

anatomiczne lokalizacje

anatomiczne lokalizacje

Cechy zawału Miano EKG wg Przypuszczalna lokalizacja

Cechy zawału Miano EKG wg Przypuszczalna lokalizacja

w odprowadzeniu aktualnych zaleceń anatomiczna zawału

w odprowadzeniu aktualnych zaleceń anatomiczna zawału

I, aVL, V2-V6

I, aVL, V2-V6

przednio- boczny przednio-koniuszkowy

przednio- boczny przednio-koniuszkowy

rozległy przedni

rozległy przedni

I, aVL, V5-V6

I, aVL, V5-V6

przednio – boczny boczno – koniuszkowy

przednio – boczny boczno – koniuszkowy

II, III, aVF, V5 – V6

II, III, aVF, V5 – V6

dolno – przedni dolno - koniuszkowy

dolno – przedni dolno - koniuszkowy

Przykłady zwierciadlanego obniżenia odcinków ST

Przykłady zwierciadlanego obniżenia odcinków ST

Zwierciadlane

Zwierciadlane

Skutek uniesienia ST

Skutek uniesienia ST

obniżenie ST

obniżenie ST

w V1 – V3 w V7 – V9

w V1 – V3 w V7 – V9

w V5 w aVR, podczas zamknięcia GMKP

w V5 w aVR, podczas zamknięcia GMKP

nad GPrz

nad GPrz

w I, aVL w III, podczas zamknięcia PTW lub

w I, aVL w III, podczas zamknięcia PTW lub

GMKP

GMKP

okrążającej koniuszek

okrążającej koniuszek

w II, III, aVF w aVR i aVL , podczas

w II, III, aVF w aVR i aVL , podczas

proksymalnego

proksymalnego

zamknięcia GMKP

zamknięcia GMKP

Przyczyny uniesienia odcinka ST w aVR

Przyczyny uniesienia odcinka ST w aVR

a)

a)

istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

b)

b)

istotne zwężenie 3 głównych tętnic wieńcowych

istotne zwężenie 3 głównych tętnic wieńcowych

c)

c)

zamknięcie GMKP nad GPrz lub zamknięcie GPrz

zamknięcie GMKP nad GPrz lub zamknięcie GPrz

d)

d)

rozlane niedokrwienie podwsierdziowe, np. w

rozlane niedokrwienie podwsierdziowe, np. w

trakcie

trakcie

próby wysiłkowej, lub w spoczynku, wskutek

próby wysiłkowej, lub w spoczynku, wskutek

dużego

dużego

przerostu lewej komory

przerostu lewej komory

e)

e)

ostre przeciążenie prawej komory w zatorowości

ostre przeciążenie prawej komory w zatorowości

płucnej

płucnej

GMKP – gałąź międzykomorowa przednia

GMKP – gałąź międzykomorowa przednia

GPrz – gałąź przegrodowa

GPrz – gałąź przegrodowa

Grupy odprowadzeń reprezentujące obszary

Grupy odprowadzeń reprezentujące obszary

unaczynienia serca przez główne tętnice

unaczynienia serca przez główne tętnice

wieńcowe

wieńcowe

V1 - V6 GMKP

V1 - V6 GMKP

I, aVL, (V5 – V6) GO, GD – GMKP

I, aVL, (V5 – V6) GO, GD – GMKP

II, III, aVF (V5 – V6) PTW, GO, GMKP

II, III, aVF (V5 – V6) PTW, GO, GMKP

(V1), V3R, V4R PTW

(V1), V3R, V4R PTW

V7 – V9 PTW, GO

V7 – V9 PTW, GO

obecność zmian w odprowadzeniach wymienionych w nawiasach

obecność zmian w odprowadzeniach wymienionych w nawiasach

nie wpływa na rozpoznanie odpowiedzialnej za zawał tętnicy

nie wpływa na rozpoznanie odpowiedzialnej za zawał tętnicy

GD – gałąź diagonalna, GMKP – gałąź międzykomorowa przednia,

GD – gałąź diagonalna, GMKP – gałąź międzykomorowa przednia,

GO – gałąź okalająca PTW – prawa tętnica wieńcowa

GO – gałąź okalająca PTW – prawa tętnica wieńcowa

LECZENIE OSTREGO ZAWAŁU SERCA

LECZENIE OSTREGO ZAWAŁU SERCA

Celem leczenia zawału serca jest

Celem leczenia zawału serca jest

przywrócenie

przywrócenie

przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową

przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową

odpowiedzialną za zawał i przywrócenie perfuzji

odpowiedzialną za zawał i przywrócenie perfuzji

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego

.

.

Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne

Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne

z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację

z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację

układu współczulnego, obkurczenie naczyń i

układu współczulnego, obkurczenie naczyń i

obciążenie serca. Zaleca się zastosowanie:

obciążenie serca. Zaleca się zastosowanie:

1)

1)

opioidu

opioidu

i.v.,

i.v.,

najczęściej morfiny

najczęściej morfiny

(np. 4-8 mg, kolejne

(np. 4-8 mg, kolejne

wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do

wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do

ustąpienia bólu); należy unikać podawania

ustąpienia bólu); należy unikać podawania

domięśniowego. Działania niepożądane to nudności

domięśniowego. Działania niepożądane to nudności

i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu

i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu

oddechowego; równocześnie z opioidem można podać

oddechowego; równocześnie z opioidem można podać

lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.

lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.

2)

2)

tlenu

tlenu

(2-4litry/min. przez maskę lub

(2-4litry/min. przez maskę lub

donosowo)

donosowo)

chorym z dusznością lub innymi objawami

chorym z dusznością lub innymi objawami

niewydolności serca (gdy SaO

niewydolności serca (gdy SaO

2

2





95%);

95%);

nieinwazyjne monitorowanie wysycenia

nieinwazyjne monitorowanie wysycenia

hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za

hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za

pomocą

pomocą

pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie

pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie

decyzji

decyzji

o podawaniu tlenu lub, w ciężkich

o podawaniu tlenu lub, w ciężkich

przypadkach, o mechanicznym wspomaganiu

przypadkach, o mechanicznym wspomaganiu

wentylacji;

wentylacji;

LECZENIE REPERFUZYJNE

LECZENIE REPERFUZYJNE

mechaniczne

mechaniczne

(przezskórna interwencja wieńcowa-PTCA) lub

(przezskórna interwencja wieńcowa-PTCA) lub

farmakologiczne

farmakologiczne

– jest wskazane:

– jest wskazane:

1)

1)

U wszystkich pacjentów z bólem lub

U wszystkich pacjentów z bólem lub

dyskomfortem

dyskomfortem

w klatce piersiowej trwającym

w klatce piersiowej trwającym





12 godzin i

12 godzin i

przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub świeżym,

przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub świeżym,

albo prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną

albo prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną

metodą

metodą

jest pierwotna PTCA, jeśli może być wykonana przez

jest pierwotna PTCA, jeśli może być wykonana przez

doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.

doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.

2)

2)

PTCA jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z

PTCA jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z

przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego,

przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego,

niezależnie od opóźnienia leczenia.

niezależnie od opóźnienia leczenia.

3)

3)

należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe

należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe

zawału pojawiły się przed > 12 godzinami, ale

zawału pojawiły się przed > 12 godzinami, ale

kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy

kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy

niedokrwienia mięśnia sercowego utrzymują się.

niedokrwienia mięśnia sercowego utrzymują się.

4)

4)

można je rozważyć po upływie 12 – 24

można je rozważyć po upływie 12 – 24

godzin od wystąpienia objawów

godzin od wystąpienia objawów

podmiotowych u chorych stabilnych bez

podmiotowych u chorych stabilnych bez

klinicznych i elektrokardiograficznych

klinicznych i elektrokardiograficznych

dowodów utrzymywania się niedokrwienia,

dowodów utrzymywania się niedokrwienia,

choć nie ma zgodności co do korzyści z

choć nie ma zgodności co do korzyści z

takiego postępowania.

takiego postępowania.

NIE ZALECA SIĘ PTCA

NIE ZALECA SIĘ PTCA

w zakresie

w zakresie

całkowicie zamkniętej tętnicy dozawałowej u

całkowicie zamkniętej tętnicy dozawałowej u

chorych w stabilnym stanie klinicznym i bez

chorych w stabilnym stanie klinicznym i bez

objawów niedokrwienia mięśnia sercowego,

objawów niedokrwienia mięśnia sercowego,

jeśli od wystąpienia objawów podmiotowych

jeśli od wystąpienia objawów podmiotowych

upłynęły

upłynęły

>24 godziny.

>24 godziny.

W Polsce rocznie

W Polsce rocznie

hospitalizowanych jest około

hospitalizowanych jest około

40

40

000

000

pacjentów z

pacjentów z

STEMI

STEMI

i 2-krotnie więcej z NSTE-ACS.

i 2-krotnie więcej z NSTE-ACS.

1/3 pacjentów z STEMI umiera

1/3 pacjentów z STEMI umiera

przed przybyciem do szpitala.

przed przybyciem do szpitala.

Zawał serca

Zawał serca

jest najczęstszą

jest najczęstszą

pojedynczą przyczyną zgonu,

pojedynczą przyczyną zgonu,

odpowiadającą za

odpowiadającą za

21 000 zgonów

21 000 zgonów

rocznie

rocznie

w naszym kraju.

w naszym kraju.

Obecnie możliwe jest zastosowanie

Obecnie możliwe jest zastosowanie

trombektomii mechanicznej

trombektomii mechanicznej

, która

, która

pozwala na odessanie skrzepliny z

pozwala na odessanie skrzepliny z

tętnicy wieńcowej przed

tętnicy wieńcowej przed

wszczepieniem stentu, co zapobiega

wszczepieniem stentu, co zapobiega

embolizacji obwodu naczynia.

embolizacji obwodu naczynia.

Skuteczność angiograficzna

Skuteczność angiograficzna

zabiegu oceniana przywróceniem

zabiegu oceniana przywróceniem

prawidłowego przepływu w tętnicy

prawidłowego przepływu w tętnicy

odpowiedzialnej za zawał (tzw.

odpowiedzialnej za zawał (tzw.

przepływ

przepływ

TIMI 3

TIMI 3

) wynosi w

) wynosi w

nieselekcjonowanych grupach

nieselekcjonowanych grupach

pacjentów

pacjentów

od 80 do 90%.

od 80 do 90%.

Prawdą jest, że

Prawdą jest, że

angiograficzna

angiograficzna

skuteczność

skuteczność

zabiegu PTCA nie

zabiegu PTCA nie

pogarsza się w miarę upływu czasu

pogarsza się w miarę upływu czasu

od początku objawów zawału do

od początku objawów zawału do

wykonania zabiegu. Niestety,

wykonania zabiegu. Niestety,

maleje

maleje

korzyść kliniczna z rewaskularyzacji

korzyść kliniczna z rewaskularyzacji

wykonanej z opóźnieniem.

wykonanej z opóźnieniem.

Wraz z upływem czasu strefa

Wraz z upływem czasu strefa

nieodwracalnej martwicy szerzy się

nieodwracalnej martwicy szerzy się

od warstwy podwsierdziowej w

od warstwy podwsierdziowej w

stronę podnasierdziową mięśnia

stronę podnasierdziową mięśnia

sercowego.

sercowego.

PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA

PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA

Pierwotną PTCA definiuje się jako angioplastykę

Pierwotną PTCA definiuje się jako angioplastykę

tętnicy wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez

tętnicy wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez

uprzedniego lub równoczesnego leczenia

uprzedniego lub równoczesnego leczenia

fibrynolitycznego.

fibrynolitycznego.

Pierwotna PTCA powinna być rutynowym

Pierwotna PTCA powinna być rutynowym

postępowaniem u pacjentów z STEMI tylko w

postępowaniem u pacjentów z STEMI tylko w

szpitalach pełniących całodobowe dyżury

szpitalach pełniących całodobowe dyżury

interwencyjne (24godz./7dni), w których wykonuje się

interwencyjne (24godz./7dni), w których wykonuje się

dużo zabiegów (co gwarantuje odpowiednie

dużo zabiegów (co gwarantuje odpowiednie

doświadczenie kardiologa wykonującego zabieg i

doświadczenie kardiologa wykonującego zabieg i

personelu pomocniczego) i śmiertelność jest mniejsza.

personelu pomocniczego) i śmiertelność jest mniejsza.

W ostrej fazie zawału STEMI powinno się

W ostrej fazie zawału STEMI powinno się

udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za

udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za

zawał

zawał

(z wyjątkiem chorych we wstrząsie).

(z wyjątkiem chorych we wstrząsie).

Pełną rewaskularyzację w przypadku

Pełną rewaskularyzację w przypadku

stwierdzenia innych klinicznie istotnych zwężeń

stwierdzenia innych klinicznie istotnych zwężeń

można przeprowadzić później, w zależności od

można przeprowadzić później, w zależności od

występowania objawów niedokrwienia.

występowania objawów niedokrwienia.

Ratunkową PTCA, tzn. PTCA po nieskutecznej

Ratunkową PTCA, tzn. PTCA po nieskutecznej

fibrynolizie,

fibrynolizie,

po zakończeniu której w ciągu 60 –

po zakończeniu której w ciągu 60 –

90 min. nie ustąpiły objawy kliniczne, a w EKG

90 min. nie ustąpiły objawy kliniczne, a w EKG

utrzymują się nadal uniesienia odcinków ST;

utrzymują się nadal uniesienia odcinków ST;

tzn. obserwujemy obniżenia ST, ale o mniej

tzn. obserwujemy obniżenia ST, ale o mniej

aniżeli 50% w stosunku do wyjściowych

aniżeli 50% w stosunku do wyjściowych

uniesień ST

uniesień ST

, należy rozważyć u chorych z

, należy rozważyć u chorych z

rozległym zawałem serca w ciągu 12 godzin od

rozległym zawałem serca w ciągu 12 godzin od

wystąpienia objawów

wystąpienia objawów

.

.

Pożądane czasy interwencji od

Pożądane czasy interwencji od

pierwszego kontaktu medycznego:

pierwszego kontaktu medycznego:

1) do wykonania EKG i ustalenia

1) do wykonania EKG i ustalenia

rozpoznania – do 10 minut

rozpoznania – do 10 minut

2) do rozpoczęcia leczenia

2) do rozpoczęcia leczenia

fibrynolitycznego – do 30 minut

fibrynolitycznego – do 30 minut

3) do pierwotnej PCI

3) do pierwotnej PCI

a)

a)

w szpitalach, w których wykonuje

w szpitalach, w których wykonuje

się

się

taki zabieg – do 60 minut

taki zabieg – do 60 minut

b)

b)

w pozostałych przypadkach – do 90 minut

w pozostałych przypadkach – do 90 minut

(60 minut, jeśli chory trafia wcześnie

(60 minut, jeśli chory trafia wcześnie

z dużym zagrożonym obszarem mięśnia

z dużym zagrożonym obszarem mięśnia

sercowego)

sercowego)

c)

c)

zamiast fibrynolizy – do 120 minut (90 minut,

zamiast fibrynolizy – do 120 minut (90 minut,

jeśli chory trafia wcześnie z dużym

jeśli chory trafia wcześnie z dużym

zagrożonym

zagrożonym

obszarem mięśnia sercowego); jeśli zwłoka

obszarem mięśnia sercowego); jeśli zwłoka

byłaby

byłaby

dłuższa, należy rozważyć fibrynolizę.

dłuższa, należy rozważyć fibrynolizę.

Czas od skutecznej fibrynolizy do wykonania

Czas od skutecznej fibrynolizy do wykonania

koronarografii powinien wynosić 3 – 24 godzin.

koronarografii powinien wynosić 3 – 24 godzin.

Zalecenia dotyczące pierwotnej PCI

Zalecenia dotyczące pierwotnej PCI

1)

1)

pierwotną PCI zamiast fibrynolizy, jeśli

pierwotną PCI zamiast fibrynolizy, jeśli

zabieg wykona doświadczony zespół w

zabieg wykona doświadczony zespół w

ciągu 120 min. od pierwszego kontaktu

ciągu 120 min. od pierwszego kontaktu

medycznego (wskazanie I/A)

medycznego (wskazanie I/A)

2)

2)

pierwotną PCI u chorych z ciężką ostrą

pierwotną PCI u chorych z ciężką ostrą

niewydolnością serca lub ze wstrząsem

niewydolnością serca lub ze wstrząsem

kardiogennym, pod warunkiem, że

kardiogennym, pod warunkiem, że

spodziewane opóźnienie związane z PCI nie

spodziewane opóźnienie związane z PCI nie

będzie zbyt długie i od wystąpienia objawów

będzie zbyt długie i od wystąpienia objawów

podmiotowych upłynęło niewiele czasu

podmiotowych upłynęło niewiele czasu

(wskazanie I/B)

(wskazanie I/B)

3)

3)

pierwotną PCI z wszczepieniem stentu, a

pierwotną PCI z wszczepieniem stentu, a

nie samą angioplastyką balonową

nie samą angioplastyką balonową

(wskazanie I/A)

(wskazanie I/A)

Należy rozważyć:

Należy rozważyć:

1)

1)

wykonanie zabiegu z dojścia promieniowego,

wykonanie zabiegu z dojścia promieniowego,

a nie udowego, pod warunkiem, że operator ma

a nie udowego, pod warunkiem, że operator ma

odpowiednie doswiadczenie (zalecenie IIa/B)

odpowiednie doswiadczenie (zalecenie IIa/B)

2)

2)

wszczepienie stentów uwalniających lek (DES)

wszczepienie stentów uwalniających lek (DES)

zamiast stentów metalowych (BMS), jeśli chory

zamiast stentów metalowych (BMS), jeśli chory

nie ma przeciwwskazań do długotrwałej

nie ma przeciwwskazań do długotrwałej

podwójnej terapii przeciwpłytkowej (tj. nie ma

podwójnej terapii przeciwpłytkowej (tj. nie ma

wskazania do leczenia doustnym

wskazania do leczenia doustnym

antykoagulantem ani dużego oszacowanego

antykoagulantem ani dużego oszacowanego

długoterminowego ryzyka krwawienia) i

długoterminowego ryzyka krwawienia) i

prawdopodobnie będzie przestrzegał zaleceń

prawdopodobnie będzie przestrzegał zaleceń

lekarskich (zalecenie IIa/A).

lekarskich (zalecenie IIa/A).

3)

3)

rutynową aspirację zakrzepu (zalecenie IIa/B).

rutynową aspirację zakrzepu (zalecenie IIa/B).

Wskazania do koronarografii

Wskazania do koronarografii

i najprawdopodobniej do

i najprawdopodobniej do

PTCA

PTCA

mają wszyscy pacjenci we

mają wszyscy pacjenci we

wstrząsie kardiogennym

wstrząsie kardiogennym

,

,

niezależnie od czasu, jaki minął

niezależnie od czasu, jaki minął

od początku objawów

od początku objawów

OZW i od

OZW i od

wystąpienia wstrząsu, co znosi

wystąpienia wstrząsu, co znosi

okno czasowe odpowiednio 36 i

okno czasowe odpowiednio 36 i

18 godzin występujące w

18 godzin występujące w

wytycznych dotyczących STEMI

wytycznych dotyczących STEMI

z 2008 roku.

z 2008 roku.

W przypadku nieskuteczności PTCA, braku

W przypadku nieskuteczności PTCA, braku

możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy

możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy

wieńcowej lub utrzymywania się objawów

wieńcowej lub utrzymywania się objawów

niedokrwiennych pomimo wykonanej PTCA –

niedokrwiennych pomimo wykonanej PTCA –

może być wskazane wykonanie

może być wskazane wykonanie

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest

Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest

wszczepienie stentu do tętnicy

wszczepienie stentu do tętnicy

odpowiedzialnej za zawał, ale w niedalekiej

odpowiedzialnej za zawał, ale w niedalekiej

przyszłości przewiduje się CABG, to zaleca

przyszłości przewiduje się CABG, to zaleca

się użycie niepowlekanego stentu

się użycie niepowlekanego stentu

metalowego, a nie stentu uwalniającego lek,

metalowego, a nie stentu uwalniającego lek,

gdyż pozwala to uniknąć ostrej

gdyż pozwala to uniknąć ostrej

okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.

okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.

U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PTCA NALEŻY ZASTOSOWAĆ

U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PTCA NALEŻY ZASTOSOWAĆ

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.

1) Leki przeciwpłytkowe

1) Leki przeciwpłytkowe

a)

a)

ASA

ASA

– niezwłocznie u wszystkich pacjentów z

– niezwłocznie u wszystkich pacjentów z

prawdopodobnym

prawdopodobnym

rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg,

rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg,

następnie codziennie

następnie codziennie

do końca życia

do końca życia

, chory powinien

, chory powinien

przyjmować ASA

przyjmować ASA

w dawce 75 – 100 mg/dobę.

w dawce 75 – 100 mg/dobę.

b)

b)

klopidogrel

klopidogrel

(jeśli niedostępne są - prasugrel lub tikagrelor)

(jeśli niedostępne są - prasugrel lub tikagrelor)

–

–

jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI

jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI

przygotowywanych do PTCA, w dawce nasycającej 600 mg w celu

przygotowywanych do PTCA, w dawce nasycającej 600 mg w celu

szybszego i silniejszego zahamowania agregacji płytek krwi; w

szybszego i silniejszego zahamowania agregacji płytek krwi; w

leczeniu przewlekłym dawka

leczeniu przewlekłym dawka

75 mg/dobę.

75 mg/dobę.

c)

c)

abcyksymab

abcyksymab

(antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we

(antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we

wstrzyknięciu

wstrzyknięciu

i.v

i.v

., a następnie we wlewie

., a następnie we wlewie

i.v

i.v

. 0, 125

. 0, 125





g/kg/min.

g/kg/min.

(maksymalnie 10

(maksymalnie 10





g/min przez 12 godzin); ewentualnie

g/min przez 12 godzin); ewentualnie

tirofiban

tirofiban

lub

lub

eptifibatyd

eptifibatyd

– u chorych ze wskazaniami do tego leczenia

– u chorych ze wskazaniami do tego leczenia

2) Lek antytrombinowy

2) Lek antytrombinowy

a)

a)

heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we

heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we

wstrzyknięciu

wstrzyknięciu

i.v.

i.v.

w dawce standardowej

w dawce standardowej

100U/kg mc.

100U/kg mc.

b)

b)

biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF)

biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF)

we

we

wstrzyknięciu

wstrzyknięciu

i.v

i.v

. 0,75 mg/kg, a następnie

. 0,75 mg/kg, a następnie

we

we

wlewie

wlewie

i.v

i.v

. 1,75 mg/kg/godz. wlew zwykle

. 1,75 mg/kg/godz. wlew zwykle

kończy się wraz z zakończeniem PTCA

kończy się wraz z zakończeniem PTCA

c)

c)

nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.

nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.

W przypadku stwierdzenia

W przypadku stwierdzenia

masywnych skrzeplin

masywnych skrzeplin

w tętnicy

w tętnicy

odpowiedzialnej za zawał oraz

odpowiedzialnej za zawał oraz

w przypadku wystąpienia

w przypadku wystąpienia

powikłań zakrzepowych zabiegu

powikłań zakrzepowych zabiegu

PTCA, leczenie to uzupełnia się o

PTCA, leczenie to uzupełnia się o

bloker receptora

bloker receptora

glikoproteinowego IIb / IIIa

glikoproteinowego IIb / IIIa

(

(

abcyksymab, tirofiban,

abcyksymab, tirofiban,

eptifibatyt

eptifibatyt

) podawany dożylnie.

) podawany dożylnie.

Klasycznie, pacjentom z

Klasycznie, pacjentom z

ostrymi zespołami wieńcowymi,

ostrymi zespołami wieńcowymi,

leczonym PTCA podaje się

leczonym PTCA podaje się

kwas

kwas

acetylosa-licylowy

acetylosa-licylowy

w dawce

w dawce

nasycającej

nasycającej

300-500 mg p.o.,

300-500 mg p.o.,

heparynę niefrakcjonowaną

heparynę niefrakcjonowaną

100 j.m./kg masy ciała i.v.

100 j.m./kg masy ciała i.v.

i

i

klopidogrel

klopidogrel

w dawce nasycającej

w dawce nasycającej

600 mg p.o.

600 mg p.o.

Słabą stroną

Słabą stroną

klopidogrelu

klopidogrelu

jest dość

jest dość

długi czas od podania doustnego do

długi czas od podania doustnego do

wystąpienia efektu

wystąpienia efektu

zahamowania płytek

zahamowania płytek

(co najmniej

(co najmniej

2 godz

2 godz

.) oraz zjawisko

.) oraz zjawisko

oporności na ten

oporności na ten

lek

lek

, stwierdzane u co najmniej

, stwierdzane u co najmniej

15%

15%

pacjentów.

pacjentów.

Aktualnie zaleca się łączenie kwasu

Aktualnie zaleca się łączenie kwasu

acetylosalicylowego z prasugrelem

acetylosalicylowego z prasugrelem

(Efient), tabletki powlekane a 10 mg).

(Efient), tabletki powlekane a 10 mg).

Dawka

Dawka

nasycająca prasugrelu 60 mg,

nasycająca prasugrelu 60 mg,

podtrzymująca 10 mg na dobę.

podtrzymująca 10 mg na dobę.

Może też być stosowany

Może też być stosowany

tikagrelor w

tikagrelor w

dawkach: nasycającej 180 mg i następnie

dawkach: nasycającej 180 mg i następnie

podtrzymującej 2 x 90 mg na dobę.

podtrzymującej 2 x 90 mg na dobę.

Klasyczne już połączenie kwasu

Klasyczne już połączenie kwasu

acetylosalicylowego z

acetylosalicylowego z

klopidogrelem ma być stosowane

klopidogrelem ma być stosowane

jedynie w wypadku niedostępności

jedynie w wypadku niedostępności

prasugrelu lub tikagreloru (

prasugrelu lub tikagreloru (

wysoka

wysoka

cena tych leków !

cena tych leków !

).

).

W takiej sytuacji można rozważyć

W takiej sytuacji można rozważyć

stosowanie podwójnej dawki

stosowanie podwójnej dawki

podtrzymującej klopidogrelu (150

podtrzymującej klopidogrelu (150

mg) przez pierwsze 1-2 tygodnie, co

mg) przez pierwsze 1-2 tygodnie, co

ma wiązać się ze zmniejszeniem

ma wiązać się ze zmniejszeniem

częstości występowania zakrzepicy

częstości występowania zakrzepicy

w stencie.

w stencie.

Obecnie krótkoterminowa

Obecnie krótkoterminowa

śmiertelność wśród wszystkich

śmiertelność wśród wszystkich

chorych z STEMI leczonych

chorych z STEMI leczonych

PTCA wynosi ok. 5%, w tym

PTCA wynosi ok. 5%, w tym

wśród chorych przyjmowanych

wśród chorych przyjmowanych

we wstrząsie kardiogennym

we wstrząsie kardiogennym

wynosi ona ok. 50%, a bez

wynosi ona ok. 50%, a bez

wstrząsu kardiogennego

wstrząsu kardiogennego

śmiertelność ta wynosi około

śmiertelność ta wynosi około

2%.

2%.

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE

Zaleca się wówczas, jeśli nie ma

Zaleca się wówczas, jeśli nie ma

przeciwwskazań i jeśli pierwotna PTCA nie

przeciwwskazań i jeśli pierwotna PTCA nie

może być wykonana w zalecanym czasie tj.

może być wykonana w zalecanym czasie tj.

do 2 godz.

do 2 godz.

od pierwszego kontaktu medycznego i/lub

od pierwszego kontaktu medycznego i/lub

do 90 min. u chorych zgłaszających się do

do 90 min. u chorych zgłaszających się do

lekarza

lekarza

w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od

w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od

początku objawów rozległego zawału serca

początku objawów rozległego zawału serca

i o małym ryzyku krwawienia.

i o małym ryzyku krwawienia.

Zaleca się stosowanie leku swoistego dla

Zaleca się stosowanie leku swoistego dla

fibryny (

fibryny (

alteplazy, reteplazy, tenekteplazy

alteplazy, reteplazy, tenekteplazy

).

).

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

DO FIBRYNOLIZY

DO FIBRYNOLIZY

1)

1)

Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub

Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub

udar mózgu o nieznanej przyczynie.

udar mózgu o nieznanej przyczynie.

2)

2)

Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6

Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6

miesięcy

miesięcy

3)

3)

Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu

Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu

nerwowego

nerwowego

4)

4)

Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny

Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny

lub

lub

uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)

uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)

5)

5)

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu

ostatniego miesiąca

ostatniego miesiąca

6)

6)

Skaza krwotoczna

Skaza krwotoczna

7)

7)

Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty

8)

8)

Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć

Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć

(np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

(np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)

DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH

DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH

1)

1)

Alteplaza

Alteplaza

(t-PA) wstrzyknięcie

(t-PA) wstrzyknięcie

i.v

i.v

. 15 mg, a następnie

. 15 mg, a następnie

0,75 mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez

0,75 mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez

60 min.

60 min.

i.v

i.v

. (dawka całkowita nie może przekroczyć 100

. (dawka całkowita nie może przekroczyć 100

mg).

mg).

2)

2)

Reteplaza

Reteplaza

(r-PA) 10 U

(r-PA) 10 U

i.v

i.v

., a następnie 10 U

., a następnie 10 U

i.v

i.v

. po

. po

upływie

upływie

30 minut.

30 minut.

3)

3)

Tenekteplaza

Tenekteplaza

(TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie

(TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie

i.v

i.v

. 30

. 30

mg przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60

mg przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60

do <70 kg, 40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy

do <70 kg, 40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy

mc. Od 80 do <90kg lub 50 mg przy mc.

mc. Od 80 do <90kg lub 50 mg przy mc.





90 kg.

90 kg.

4)

4)

Streptokinaza

Streptokinaza

(SK) 1,5 mln U

(SK) 1,5 mln U

i.v

i.v

. w ciągu 30 – 60 minut;

. w ciągu 30 – 60 minut;

przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub

przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub

anistreplazy.

anistreplazy.

U chorych

U chorych

leczonych

leczonych

fibrynolitycznie

fibrynolitycznie

z powodu

z powodu

STEMI

STEMI

, pomimo skutecznej

, pomimo skutecznej

fibrynolizy należy wykonać

fibrynolizy należy wykonać

koronarografię i ewentualnie PTCA

koronarografię i ewentualnie PTCA

w ciągu 24 godzin

w ciągu 24 godzin

.

.

Natomiast u chorych po nie-

Natomiast u chorych po nie-

skutecznej fibrynolizie, ratunkową

skutecznej fibrynolizie, ratunkową

PTCA należy rozważyć najszybciej,

PTCA należy rozważyć najszybciej,

jak to możliwe.

jak to możliwe.

RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

W OSTREJ FAZIE STEMI

W OSTREJ FAZIE STEMI

1)

1)

ASA

ASA

w dawce podtrzymującej 75 – 100 mg/dobę

w dawce podtrzymującej 75 – 100 mg/dobę

2)

2)

Klopidogrel

Klopidogrel

w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę

w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę

3)

3)

β–bloker

β–bloker

doustnie w dawce dostosowanej

doustnie w dawce dostosowanej

indywidualnie u każdego chorego

indywidualnie u każdego chorego

4)

4)

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI)

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI)

doustnie,

doustnie,

od pierwszego dnia u chorych obciążonych dużym

od pierwszego dnia u chorych obciążonych dużym

ryzykiem, zwłaszcza z frakcją wyrzutową lewej

ryzykiem, zwłaszcza z frakcją wyrzutową lewej

komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca

komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca

we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji

we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji

ACEI, należy zastosować bloker receptora

ACEI, należy zastosować bloker receptora

angiotensynowego (ARB).

angiotensynowego (ARB).

5)

5)

STATYNA

STATYNA

Antagoniści receptora dla ADP płytek

Antagoniści receptora dla ADP płytek

krwi (clopidogrel lub prasugrel lub

krwi (clopidogrel lub prasugrel lub

tikagrelor)

tikagrelor)

łącznie z ASA muszą być po STEMI

łącznie z ASA muszą być po STEMI

kontynuowane do

kontynuowane do

12 miesięcy

12 miesięcy

W

W

wyjątkowych

wyjątkowych

sytuacjach minimalny

sytuacjach minimalny

czas leczenia wynosi:

czas leczenia wynosi:

a)

a)

1 miesiąc

1 miesiąc

u chorych z wszczepionym stentem

u chorych z wszczepionym stentem

metalowym

metalowym

(BMS)

(BMS)

b)

b)

6 miesięcy

6 miesięcy

po wszczepieniu stentu

po wszczepieniu stentu

powlekanego

powlekanego

(DES)

(DES)

POSTĘPOWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAŁU SERCA

POSTĘPOWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAŁU SERCA

Zawał prawej komory

Zawał prawej komory

. Można go podejrzewać u chorych z

. Można go podejrzewać u chorych z

zawałem ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało

zawałem ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało

czułą triadę objawów:

czułą triadę objawów:

1)

1)

hipotensję,

hipotensję,

2)

2)

nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami

nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami

płucnymi

płucnymi

3)

3)

podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych

podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych

Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;

Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;

EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u

EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u

każdego chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie.

każdego chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie.

Bardzo charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie

Bardzo charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie

odcinka ST w V1 – V3.

odcinka ST w V1 – V3.

Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie

Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie

jak ciężka dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch

jak ciężka dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch

stanów znacznie się różni. W zawale prawej komory należy

stanów znacznie się różni. W zawale prawej komory należy

unikać stosowania leków rozszerzających naczynia, takich jak

unikać stosowania leków rozszerzających naczynia, takich jak

opioidy, azotany, ACEI, ARB i diuretyków. W wielu wypadkach

opioidy, azotany, ACEI, ARB i diuretyków. W wielu wypadkach

skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów, początkowo

skuteczne jest dożylne przetaczanie płynów, początkowo

szybkie, z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych.

szybkie, z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych.

POWIKŁANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU SERCA

POWIKŁANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU SERCA

1)

1)

Zespół braku powrotu przepływu („no-reflow”)

Zespół braku powrotu przepływu („no-reflow”)

charakteryzuje się niedostatecznym powrotem

charakteryzuje się niedostatecznym powrotem

perfuzji mięśnia sercowego pomimo skutecznego

perfuzji mięśnia sercowego pomimo skutecznego

otwarcia nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za

otwarcia nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za

zawał.

zawał.

2)

2)

Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI

Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI

wiąże się z gorszym krótko i długoterminowym

wiąże się z gorszym krótko i długoterminowym

rokowaniem. Zwykle jest skutkiem pierwotnego

rokowaniem. Zwykle jest skutkiem pierwotnego

uszkodzenia mięśnia sercowego, rzadziej zaburzeń

uszkodzenia mięśnia sercowego, rzadziej zaburzeń

rytmu serca lub powikłań mechanicznych

rytmu serca lub powikłań mechanicznych

(niedomykalność zastawki mitralnej lub ubytek w

(niedomykalność zastawki mitralnej lub ubytek w

przegrodzie międzykomorowej).

przegrodzie międzykomorowej).

Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale

Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale

serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.

serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.

Klasyfikacja Killipa – Kimballa w ostrym

Klasyfikacja Killipa – Kimballa w ostrym

zawale serca

zawale serca

KLASA I

KLASA I

– bez objawów klinicznych

– bez objawów klinicznych

niewydolności serca

niewydolności serca

KLASA II

KLASA II

– zastój krwi w płucach objawiający się

– zastój krwi w płucach objawiający się

wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól

wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól

płucnych. Osłuchowo nad sercem cwał

płucnych. Osłuchowo nad sercem cwał

wczesnorozkurczowy. Podwyższone ośrodkowe

wczesnorozkurczowy. Podwyższone ośrodkowe

ciśnienie żylne

ciśnienie żylne

KLASA III

KLASA III

– rozwinięty obrzęk płuc

– rozwinięty obrzęk płuc

KLASA IV

KLASA IV

– wstrząs kardiogenny; hipotensja

– wstrząs kardiogenny; hipotensja

(ciśnienie tętnicze skurczowe

(ciśnienie tętnicze skurczowe





90 mmHg) oraz

90 mmHg) oraz

cechy skurczu naczyń obwodowych:

cechy skurczu naczyń obwodowych:

skąpomocz, sinica, obfite pocenie się.

skąpomocz, sinica, obfite pocenie się.

3)

3)

Powikłania mechaniczne ostrego zawału

Powikłania mechaniczne ostrego zawału

serca

serca

a)

a)

pęknięcie wolnej ściany serca

pęknięcie wolnej ściany serca

b)

b)

pęknięcie przegrody międzykomorowej

pęknięcie przegrody międzykomorowej

c)

c)

niedomykalność zastawki mitralnej

niedomykalność zastawki mitralnej

4)

4)

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

5)

5)

Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa

6)

6)

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

7)

7)

Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia

Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia

serca

serca

K O N I E C

K O N I E C