Prof. dr hab. med. Witold
Tłustochowicz

Objawy stawowe
przewlekłych zapaleń
wątroby

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
Wojskowego Instytutu Medycznego w

Warszawie

www.reumatologia.org.pl

Przewlekłe zapalenie
wątroby:

Trwający dłużej jak 6 miesięcy
zespół zaburzeń czynności wątroby
w następstwie zmian martwiczo-
zapalnych.

Do ustalenia pewnego rozpoznania
niezbędna jest biopsja wątroby.

Klasyfikacja zapaleń wątroby z
1994r. w zależności od nasilenia
zapalenia (grading)

(International

Association for the Study of the Liver)

Zakres punktacji
aktywności
zapalnej

Nowe nazewnictwo

Odpowiedniki
morfologiczne podziału z
1977r.

1-3

przewlekłe zapalenie
o minimalnej
aktywności

zapalenie odczynowe
nieswoiste, przewlekłe
zrazikowe, przetrwałe

przewlekłe

4-6

przewlekłe zapalenie
o miernej aktywności

przewlekłe zrazikowe i
przetrwałe o wyraźnej
aktywności zapalnej,
przewlekłe postępujące o
minimalnej aktywności

9-12

przewlekłe zapalenie
o umiarkowanej
aktywności

przewlekłe postępujące o
umiarkowanej
aktywności

13-18

przewlekłe zapalenie
o dużej aktywności

przewlekłe postępujące o
dużej aktywności

Klasyfikacja zapaleń wątroby z
1994r. w zależności od nasilenia
włóknienia (staging)

(International

Association for the Study of the Liver)

Punktacja

Stopień

zaawansowania

Opis

0

bez cech włóknienia

bez cech włóknienia

1

włóknienie miernego

stopnia

dotyczy przestrzeni

wrotnych

2

włóknienie

umiarkowane

włóknienie wrotne,

okołowrotne i wrotno-

wrotne ale z

zachowaniem budowy

zrazikowej

3

włóknienie

zaawansowane

opis j.w. oraz włóknienie

wrotno-środkowe z

zaburzeniem budowy

zrazikowej

4

marskość

marskość

Objawy kliniczne
przewlekłego zapalenia
wątroby:

•

Bez objawów u 50%

•

Osłabienie, apatia, brak łaknienia, objawy

dyspeptyczne, pobolewania w okolicy

prawego podżebrza,

bóle mięśni i stawów

u 20-30% chorych

•

Nasilenie

dolegliwości

po

wysiłku

fizycznym,

infekcjach,

lekach

hepatotoksycznych,

błędach

dietetycznych, wypiciu alkoholu

•

Badanie fizykalne: zwykle bez odchyleń

od stanu prawidłowego

Badania dodatkowe:

•

Podwyższenie

transaminaz,

czasem

GGTP, rzadko podwyższenie bilirubiny,

markery zakażenia wirusowego

•

Przeciwciała

przeciwmitochondrialne

AMA, mikrosomalne LKM-1, przeciw

mięśniom gładkim ASMA,

przeciwciała

przeciwjądrowe ANA

•

w późniejszych okresach choroby u 40%

chorych trombocytopenia i leukopenia,

dodatnie odczyny: lateksowy, Waalera i

Rosego, komórki LE, zwiększone miano

ASO

Podział etiologiczny
przewlekłych zapaleń
wątroby:

1.

Wirusowe – 94% (w tym HBV – 50%,

HCV – 36%, HBV/HCV – 7,2%, HBV/HDV

– 0,7%)

2.

Autoimmunologiczne 3%

3.

Toksyczne 3%

4.

Kryptogenne

Aktualna klasyfikacja
wirusowych zapaleń wątroby

(Beckh.K. MMW 1998, 11, 28-31)

HA

V

HBV

HCV

HDV

HE

V

HG

V

Droga

zakażenia
- fekalno-

oralna

++

+

(+)

(+)

(+)

++

+

?

- parenteralna

(+)

+++

++

+++

(+)

tak

- seksualna

(+)

++

+

++

(+)

?

-

okołoporodow

a

(+)

++

+

++

(+)

?

Skłonność do

przewlekania

się

nie

5-

10%

60-

80%

5% -

koinfekcja

90%

-nadkażenie

nie

?

Powstanie

pierwotnego

raka wątroby

5%

20%

W opracowaniu wirusy TTV i SEN

W świecie zakażonych HBV jest 2
mld ludzi, HCV – 150-300 mln?

Częstość nosicielstwa HBV w Polsce
1,5% populacji, zakażenie HCV -
1,5%.

Testy stosowane w diagnostyce
różnicowej przewlekłego zapalenia
wątroby

Choroba do

wykluczenia

Proponowane badania

krwi

Zapalenie wątroby

typu B

HBsAg, HBeAg, anty-HBc

Zapalenie wątroby

typu C

anty-HCV

Autoimmunologiczne

zapalenie wątroby

ANA, ASMA, LKM

Pierwotna żółciowa

marskość wątroby

AMA

Wzór serologiczny replikujących HBV:

HBsAg+, HBeAg+, anty-

HBc+

Wzór serologiczny niereplikujących HBV:

HBsAg+,

anty-HBe+,

anty-

HBc+

Testy potwierdzające zakażenie wirusem
HCV:

przeciwciała anty-HCV w teście

enzymatycznym EIA lub immunoblot RIBA.

Ze względu na 50%

niespecyficzność tych testów w chorobach
reumatycznych

konieczne jest

potwierdzenie testem PCR.

Pozawątrobowe objawy
zakażenia HBV:

•

Guzkowe zapalenie tętnic w około 10%

przypadków

•

Błoniaste

lub

błoniasto-rozplemowe

zapalenie kłębków nerkowych

•

Polymialgia reumatyczna

•

Krioglobulinemia typu mieszanego

•

Zespół Guilliana-Barrego

•

Zapalenie mięśnia sercowego

Cechy zakażenia HCV:

•

Bezobjawowość

ze

strony

wątroby

u

90%,

brak

podwyższenia

aktywności

transaminaz u 1/3.

•

Objawy o charakterze chorób

autoimmunologicznych u 20-

30%

Objawy pozawątrobowe
związane z zakażeniem HCV

•

Krioglobulinemia typu mieszanego (u 11-

59 %)

•

Porfiria skórna późna

Objawy pozawątrobowe
prawdopodobnie związane z
zakażeniem HCV:

•

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

•

Kłębkowe zapalenie nerek

•

Zespół suchości u 22-38%

•

Artralgia u 35% i przewlekłe zapalenie

stawów u 5% - obraz wczesnego rzs

•

Zapalenie skórno-mięśniowe

•

Guzkowe zapalenie tętnic

Objawy pozawątrobowe
prawdopodobnie związane z
zakażeniem HCV cd.:

•

Fibromialgia u 10-16%

•

Liszaj płaski, rumień guzowaty, rumień

wielopostaciowy

•

Zapalenie tarczycy

•

Neuropatia obwodowa

•

Włóknienie płuc

•

Małopłytkowość,

niedokrwistość

aplastyczna,

makroglobulinemia,

chłonniaki nieziarnicze

•

Cukrzyca

Badania krwi w zakażeniu
HCV:

•

Duża ilość różnych przeciwciał o niskim

mianie (u 70%):

•

czynnik reumatoidalny u 60-80%

•

ANA u 14-30%

•

przeciw mięśniom gładkim (ASMA) u 60-

70%

•

antykardiolipinowe u 22%

•

co najmniej jedno przeciwciało przeciw-

tkankowe u 41%

Występowanie przeciwciał przeciw
HCV w różnych chorobach
reumatologicznych:

•

Zespół

Sjögrena

–

14-20%

(u

posiadających

przeciwciała

ANA

i

SSA/SSB wynik negatywny)

•

Toczeń układowy u 4 na 71 badanych

•

Dermatomyositis – 10%

•

Rzs - 5%

•

Guzkowe zapalenie tętnic - 15%

•

Fibromyalgia - 15%

Mieszana krioglobulinemia:

•

Precypitacja przeciwciał w temperaturze

<37

0

C,

ponowne

rozpuszczenie

po

podgrzaniu

•

Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń od

małych do średniego kalibru w wyniku

odkładania

krążących

kompleksów

immunologicznych

•

Etiologia: choroby hematologiczne, różne

choroby infekcyjne (najczęściej zakażenia

HCV

(70-100%)

i

HBV

(<5%),

immunologiczne, nowotworowe

Mieszana krioglobulinemia -
klasyfikacja:

• Typ I

– immunoglobuliny monoklonalne

(choroby hematologiczne)

• Typ II

– immunoglobuliny poliklonalne z

komponentą monoklonalną

• Typ III

– immunoglobuliny poliklonalne z

czynnikiem reumatoidalnym klasy IgM

(choroby tkanki łącznej, nowotoworowe choroby

krwi, choroby infekcyjne – wirus Epstein-Barr, HIV,

cytomegalowirus, Leishmania, Treponema itp.)

Mieszana krioglobulinemia –
obraz kliniczny:

•

typowa

triada:

wysypka

plamista,

osłabienie, artralgia

•

+ zajęcie jednego lub więcej narządów

wewnętrznych:



obwodowa

neuropatia,

przewlekłe

zapalenie wątroby, kłębkowe zapalenie

nerek,

zapalenie

tarczycy,

objaw

Raynauda, owrzodzenia skórne, zespół

suchości, rozlane zapalenie naczyń,

zapalenie pęcherzyków płucnych

Czynniki predysponujące do
rozwoju krioglobulinemii :

•

Płeć kobieca

•

Alkohol > 50g/d

•

Genotyp HCV II lub III

•

Zaawansowane zwłóknienie wątroby

•

Antygen HLA-DR 11 ?

Leczenie

wirusowych

zapaleń

wątroby z objawami stawowymi –
typowe dla zapaleń wątroby.

Leczenie

zapaleń

stawów

współistniejących

z

wirusowym

zapaleniem wątroby – leki typowe dla
tych

zapaleń,

obawa

większej

toksyczności.

Zapalenia wątroby o
charakterze autoagresji:

1.

Autoimmunologiczne

zapalenie

wątroby

2.

Pierwotna

marskość

żółciowa

wątroby

3.

Pierwotne

stwardniająco

-

włókniejące

zapalenie

dróg

żółciowych

Autoimmunologiczne zapalenie

wątroby:

Antygen – receptor asialoglikoproteiny, składnik błony

komórkowej hepatocytu.
Mechanizm limfocytotoksyczny, być może również

zależny od przeciwciał.
Objawy: żółtaczka, gorączka, niekiedy artralgia,

mialgia, zespół suchości, zapalenie błon surowiczych,

zapalenie tarczycy, trombocytopenia.

Obecność:

Typ I –

(lupoid hepatitis)

: przeciwciała przeciwjądrowe

(70-100% chorych), przeciw mięśniom gładkim ASMA

(100%)

Typ II: przeciwciała anty-mikrosomalne LKM-1
Leczenie - immunosupresja

Pierwotna żółciowa marskość wątroby:

•

Rzadka, 90% kobiety, objawy kliniczne jak w innych

zapaleniach, stany podgorączkowe, żółtaczka i

świąd skóry

•

Laboratorium: cechy żółtaczki cholestatycznej

•

współistnienie

wola

Hashimoto,

zespołu

Sjögrena, twardziny uogólnionej, bólów stawów

• przeciwciała

ANA,

komórki

LE,

przeciwcytoplazmatyczne,

przeciwtarczycowe,

przeciw mięśniom gładkim, przeciw komórkom

nabłonka

kanalików

żółciowych,

przeciwmitochondrialne u 85-95%

•

predyspozycja – antygen HLA-DR8

Leczenie pierwotnej żółciowej
marskości wątroby:

•

Encorton 50-60 mg/d

•

Azatiopryna 50-100mg/dz

•

Cuprenil 750 mg/dz

•

Kwas ursodeoksycholowy

Leki wywołujące przewlekłe
zapalenie wątroby:

•

Uszkodzenie hepatocytów: chlorochina,

amitryptylina, amiodaron

•

Przewlekłe zapalenie wątroby: metyldopa,

izoniazyd,

dantrolen,

nitrofurantoina,

propylotiouracyl, kwas acetylosalicylowy,

leki

przeczyszczające

zawierające

oksyfanizatynę

•

Uszkodzenie

dróg

żółciowych:

chlorpromazyna,

metyltestosteron,

haloperidol,

tiabendazol,

ajmalina,

imipramina

Podział histologiczny
przewlekłych zapaleń
wątroby z 1977r.:

1.

Zapalenie przewlekłe minimalne

(przestrzenie wrotne)

2.

Zapalenie przewlekłe odczynowe

nieswoiste (przestrzenie wrotne)

3.

Zapalenie przewlekłe przetrwałe

(przestrzenie wrotne)

4.

Zapalenie przewlekłe zrazikowe (wokół

żyły środkowej i śródzrazikowo)

5.

Zapalenie przewlekłe przegrodowe (z

tworzeniem przegród łącznotkankowych)

6.

Zapalenie przewlekłe postępujące

(agresywne, aktywne) – z ogniskami

martwicy kęsowej