ABC

WIEDZY

O RANACH

I

SKALECZENIA

CH

Raną nazywamy uszkodzenie
ciągłości skóry sięgające
głębszych tkanek lub narządów
ciała. Uszkodzenie skóry może
być skutkiem losowego urazu
mechanicznego, termicznego,
chemicznego, jak też być
objawem skórnym niektórych
chorób. Uszkodzenie ciągłości
skóry może też być zamierzone,
jako skutek operacji chirurgicznej.
 Skaleczenie, czyli niewielka
rana

Niewielką ranę – tj. uszkodzenie
ciągłości tkanek skóry sięgające
do skóry właściwej i tkanki
podskórnej z ich bogatym
ukrwieniem mikrotętniczek i żył
oraz krwionośnych naczyń
włosowatych nazywamy zwykle
skaleczeniem.

   Ryc. Skaleczenie a  warstwy skóry:

A - naskórek; B - skóra właściwa; C - tkanka podskórna

1. Brodawki skórno - naczyniowe
2. Zaczep mieszka włosa
3. Gruczoł łojowy
4. Włos
5

. Krwionośne naczynia włosowate

6. Komórki tłuszczowe
7

. Tętnice i żyły skóry

8. Gruczoły potowe
9. Mieszek włosowy
10. Zakończenia receptorów
nerwowych

 Najczęściej skaleczenie, czyli  niewielka rana lub
innego rodzaju  uraz skóry powstaje w wyniku
przypadkowego działania ostrego przedmiotu:
ostrza, zębów małego zwierzęcia domowego,
uderzenia ostrą krawędzią, oparzenia, itp. W tego
typu urazach skóry uszkodzeniu ulegają również
struktur podskórnych – uszkodzeniu ulegają również
lokalne naczynia krwionośne, co niekiedy powoduje
obfite krwawienie. W głębokich skaleczeniach może
ulec przecięta tkanka podskórna.

Przyczyny

skaleczeń

Otarcie skóry

Dla mniej głębokich uszkodzeń skóry niż skaleczenie – 

ograniczonych głównie do naskórka zarezerwujemy

słowo otarcie. Otarcie może jednak być rozległe i

bolesne, np. po zetknięciu się dużej powierzchni skóry z

szorstką powierzchnią podczas upadku. Wówczas

uszkodzeniu ulegają drobne naczynia krwionośne,

znajdujące się pod naskórkiem. Skutkiem są liczne

punktowe krwawienia i wysięki.

OTARCIE SKÓRY

 

W zależności od sposobu zderzenia skóry z czynnikiem uszkadzającym:

narzędziem, przedmiotem, czynnikiem chemicznym czy termicznym,

zębami zwierzęcia lub powierzchnią uszkadzającą skórę - rozróżnia się

różne formy uszkodzenia tkanek skóry i podskórnych:

-  uszkodzenia cięte, rany cięte

-  uszkodzenia kłute, rany kłute

-  uszkodzenia postrzałowe, rany postrzałowe

-  uszkodzenia tłuczone,

-  uszkodzenia szarpane, rany szarpane

-  uszkodzenia kąsane.

- uszkodzenia chemiczne

- uszkodzenia termiczne

Formy uszkodzeń skóry

Istnieją rany, które

powstają w wyniku

określonych chorób

:

- 

owrzodzenie żylakowe,

-  owrzodzenie troficzne
(odleżyna),
-  owrzodzenie neuropatyczne,
-  rany powstałe w wyniku
niedokrwienia lub zakażenia
tkanek (liszajec, róża, itp.)

W zależności od wielkości i
postaci rany wyróżniamy:

♦ Gojenie rany przez
rychłozrost
♦ Gojenie rany przez
ziarninowanie
♦ Gojenie rany pod strupem
♦ Gojenie nietypowych ran –
odmrożenia, oparzenia,
odleżyny

RÓŻNE RANY - 

ODMIENNA SPECYFIKA

GOJENIA SIĘ

Gojenie skaleczeń przez rychłozrost (łac. per primam
intentionem)
 Niewielka rana i skaleczenie zwykle goi się przez
rychłozrost. Polega to na tym, że  brzegi rany same sklejają
się. Stosunkowo szybko odtwarza się ciągłość skóry,
powstaje linijna blizna. Jest to najbardziej korzystny dla
zdrowia sposób gojenia ran. Jednak nie zawsze rana goi się
w ten sposób.

Gojenie ran ciętych i chirurgicznych przez rychłozrost
W tej sposób goją się również  dość głębokie, czy rozległa rany
cięte i inne o regularnych krawędziach, w których  nie wystąpił
znaczący ubytek tkanki. Zasadą jest zastosowanie szwów
zbliżających do siebie brzegi rany. Zrost następuje szybko (ok. 8
dni, maksymalnie 6–8 tyg.), ponieważ dochodzi do bezpośredniego
zrastania się brzegów rany, głównie przez migrację komórek
naskórka z mieszków włosowych i skóry, w mniejszym stopniu
także przez wytwarzanie tkanki łącznej.

Gojenie przez ziarninowanie (łac. per secundam intentionem)
Ten typ gojenia się ran ma miejsce, gdy np. wystąpił duży ubytek skóry wskutek
urazu i rana „zieje”, miało  miejsce zakażenie rany, występuje elastyczne napięcie
skóry po obu jej stronach, itp.  Słowem nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany.
Jeśli taka rana zostanie starannie oczyszczona i odkażona – to na jej dnie rany
zacznie powstawać ziarnina z wrastających naczyń krwionośnych. Ziarnina ta jest
podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z
brzegów rany. Takie gojenie otwartej  rany wymaga starannej pielęgnacji i częstych
zmian opatrunków. Chociaż czasami rany silnie skażone, lub w dużym stopniu
narażone na rozwój zakażenia zostawia się celowo otwarte, by umożliwić
zadziałanie naturalnych mechanizmów immunologicznych organizmu. Blizna
pozostała po wygojeniu się rany przez ziarninowanie jest zwykle duża i widoczna.

Gojenie pod strupem (łac. sub crustam)
 Gojenie ran pod strupem ma miejscy, gdy ubytek tkanki zostanie
wypełniony skrzepem krwi, który ulegnie wyschnięciu. Powstały strup
staje się naturalnym opatrunkiem. Pod nim rozpoczyna się ziarninowanie
nowych warstw skóry, w tym regeneracja naskórka

GOJENIE SIĘ RANY

LUB SKALECZENIA

Ogólny opis reakcji organizmu na ranę lub skaleczenie

W pierwszym okresie rana lub skaleczenie wypełnia się skrzepem krwi.
Skrzep krwi to “biologiczny opatrunek”.

Chroni przed nadmiernym odwodnieniem rany i wtargnięciem do

niej drobnoustrojów. Strup jaki może powstać nad skrzepem
stanowi  barierę ochronną, pod nią napływają do rany komórki żerne
(makrofagi), które oczyszczają ją z obumarłych komórek.

W przypadku małych ran dochodzi do całkowitej regeneracji

naskórka z zachowaniem warstwowego układu skóry.

Kiedy rana jest zbyt głęboka lub obszerna ,a organizm nie jest w

stanie odbudować wszystkich warstw skóry - powstaje blizna.

Przebieg gojenia można podzielić na trzy okresy:

 1.  Samozasklepianie się naczyń krwionośnych rany

 2.  Oczyszczanie się rany

 3.  Odbudowy uszkodzonej tkanki i kształtowania się
blizny

Samozasklepianie się naczyń krwionośnych
rany

Urazu przerywający ciągłość naczyń wywołuje natychmiastowe obkurczenie się tkanek i
skurcz naczyń krwionośnych.  W naczyniach uruchamia się proces krzepnięcia tworzący
z płytek krwi (trombocytów) lokalny czop zaklejający światło  naczynia i tamujący
wypływ krwi. Wskutek aktywacji kolejnych enzymów odpowiedzialnych za krzepnięcie
krwi dochodzi do polimeryzacji fibrynogenu. Tworzy się galaretowaty skrzep, sklejający
brzegi rany.

Oczyszczanie się rany

Stan zapalny jest kolejną ważną reakcją na przerwanie ciągłości tkanek skóry. Inicjuje go
obfite wydzielanie hormonów tkankowych z grupy prostaglandyn ( prostacykliny,
prostaglandyny A, D oraz E). W obrębie rany gromadzą się odpornościowe komórki
zapalne – granulocyty i limfocyty. Wokół rany pojawia się rumień, obrzęk, ból  i lokalnie
podwyższona temperatura. Stan zapalny poszerza lokalne naczynia, co ułatwia wnikanie
do rany dużym komórkom odpornościowym makrofagom oraz fibroplastom (komórkom
reperatorom tkanki łącznej)   Komórki odpornościowe oczyszczają ranę z resztek
tkankowych,  skrzepów naczyniowych oraz z chorobotwórczych bakterii. W ranach
czystych, o krawędziach prostych (w przeciwieństwie do tzw. ran szarpanych) -
oczyszczanie przebiega stosunkowo szybko. Proces ten zwykle trwa 1-4 dni. Rany i
skaleczenia zabrudzone, o nieregularnych krawędziach i ubytkach tkankowych oraz
zawierające tzw. tkankę martwiczą oczyszczają się wolnej i z trudnościami. Najpierw
więc rana musi być dokładnie umyta i odkażona środkami bakteriobójczymi. /2/

 Odbudowa rany przebiega fazowo:
-  odradzanie się komórek skóry  (proliferacja)
-  odtwarzanie ciągłości skóry  (ziarninowanie i bliznowacenie),
Odradzanie się komórek skóry
W tej fazie gojenia się uaktywniają się producenckie komórki skóry –
fibroblasty Te komórki to wytwórcy włókien kolagenu – produktu
niezbędnego dla budowy i regeneracji tkanki łącznej oraz dla
rekonstrukcji uszkodzonych naczyń krwionośnych. Faza odradzania
się komórek wytworek wytwórczych ta trwa od 4 - do 42 dni w
zależności od wielkości rany.  W niewielkich ranach i skaleczeniach
odbudowa przebiega  stosunkowo szybko
Odtwarzanie ciągłości skóry
 W niewielkich niezainfekowanych ranach  i skaleczeniach brzegi
rany sklejają się same w fazie oczyszczania (lub pomagamy im przy
pomocy specjalnych szwów). Stosunkowo szybko odtwarza się
ciągłość skóry, powstaje linijna blizna. Odtwarzanie ciągłości skóry w
dużych ranach zaczyna się od powstania w dnie rany lub skaleczenia
tzw. ziarniny ze zbudowanych przez fibroblasty naczyń
krwionośnych. Faza ta  rozpoczyna się od 1,2 lub 3 tygodnia po
urazie, a trwa niekiedy bardzo długo. Ziarnina jest podłożem do
regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta
z brzegów rany na ziarninę. Nowo powstałe włókna kolagenu, dotąd
ułożone chaotycznie w obrębie rany, ulegają organizacji w bardziej
regularną strukturę. W czasie formowania blizny, włókna kolagenu
typu III przekształcane są w kolagen typu I, aż do chwili uzyskania
równowagi charakterystycznej dla zdrowej skóry (zawartość
kolagenu I do III jak 4:1). Już w drugim tygodniu po urazie, tkanka
zyskuje 80% wytrzymałości zdrowej skóry . Jednak wcześniejsza
martwica tkanek lub infekcja może zakłócić i opóźniać te procesy.

 Na tempo i  prawidłowe gojenie się ran mają
wpływ:

•  Stopień uszkodzenia tkanek
•  Obecność krwiaka w obrębie rany (związane z
wyższym odsetkiem zakażeń)
•  Ukrwienie
•  Temperatura
•  Obecności infekcji
•  Technika zamknięcia rany i rodzaj szwów
 
Czynniki ogólne warunkujące tempo gojenia się
rany:
• Odżywienie chorego i stan układu odpornościowego
• Istnienie choroby przewlekłej utrudniającej gojenie
się (cukrzyca, nadciśnienie, infekcja, itp.)
• Stosowanie terapii utrudniających gojenie się –
chemioterapia, leczenie sterydami, stosowanie  leków
przeciwkrzepliwych, itp.
 

Postępowanie

wobec

pacjenta

Gdy rana może być zagrożeniem życia – wzywamy pogotowie!

Obfite krwawienie z głębokiej rany ciętej powinno być
traktowane, jako nagły wypadek. Należy natychmiast
zastosować ucisk w miejscu zranienia, aby spowodować
zaciśnięcie się końców uszkodzonych naczyń krwionośnych.
Pamiętajmy, że w czasie opatrywania należy trzymać rękę lub
nogę uniesioną do góry, aby powstrzymać krwawienie. Jeśli
mamy pod ręką środek odkażający - trzeba ranę wstępnie
odkazić a dopiero następnie obandażować. Chory nie powinien
poruszać uszkodzoną kończyną i należy jak najszybciej wezwać
pogotowie, którym zostanie odwieziony do szpitala. Po
przewiedzieniu do szpitala - przepłukuje jałowym roztworem
soli fizjologicznej  oraz substancją dezynfekującą. Rany czyste
można zaszyć. W przypadku ran zadanych brudnym
narzędziem np. nożem czy kawałkiem szkła nie związuje się od
razu szwów, żeby mieć wgląd w proces gojenia. Ważne jest też
odpowiednie znieczulenie rany, w celu bezbolesnego jej
zaopatrzenia (standardowo 1% lignokaina).  Poważnie
zranionym pacjentom podaje się zwykle antybiotyk o szerokim
spektrum (zabija bakterie) i anatoksynę (dezaktywuje toksyny
tężcowe) lub surowicę przeciwtężcową.

 Jeśli  rana jest duża lub głęboka, ma poszarpane brzegi czy
też długo krwawi…
W takiej sytuacji - W przypadku głębokich ran - najpierw oczyszcza
się okolice rany, później samą ranę. Brzegi rany rozchyla się i usuwa
ciała obce (np. kawałki szkła, piasek,  reszki materiału). Następnie -
po wstępnym zdezynfekowaniu - należy nałożyć na ranę uciskający
tampon z gazy jałowej i obandażować opaską, a następnie zgłosić
się do chirurga. Przy takich ranach zwykle konieczne jest podanie
pacjentom antybiotyku o szerokim spektrum (zabija bakterie) i
anatoksyny (dezaktywuje toksyny tężcowe) lub surowicę
przeciwtężcową. Ponadto w może być potrzebne założenie kilku
szwów, które zbliżą do siebie brzegi rany, a co za tym idzie ułatwią
gojenie.

W przypadkach urazów  skomplikowanych
W przypadkach urazów bardziej skomplikowanych – twarzy, piersi, brzucha,
narządów płciowych, itp. -  jeśli po dokładnym obejrzeniu poszkodowanego
uznamy, że nie zagrażają życiu poszkodowanego staramy się go skierować
do odpowiedniego specjalisty. Rany twarzy powinny być leczone przez
chirurga plastyka; silne urazy dotyczące ręki i przedramienia, nogi  – przez
chirurga lub ortopedę. Silne urazy klatki piersiowej, brzucha są domeną
chirurgii ogólne.

Skaleczenie, otarcie, stłuczenie – radzimy sobie sami!
W przypadku skaleczenia, otarcia, niewielkiego stłuczenia –
możemy sobie poradzić sami, przy pomocy środków aptecznych.
 
Jak sobie radzimy z otarciem
W przypadku otarć nie ma potrzeby zgłaszania się do chirurga.
Otarte miejsce należy dobrze umyć wodą z mydłem, a następnie
przemyć odpowiednim środkiem bakteriobójczym (najlepiej
roztworem chlorheksydyny lub nowoczesnym preparatem wody
utlenionej). Dzięki temu eliminujemy zagrożenie szczególnie
groźnymi dla zdrowia są bakteriami Clostridium Tetani, czyli
pałeczkami tężca.  Jeśli otarcie ma duża powierzchnię najlepiej
jest użyć środka w żelu lub w spraju. Konieczne jest też
zabezpieczenie otarcia odpowiednią osłoną przed urażaniem i
kontaktem z drobnoustrojami.

 Opatrywanie skaleczeń

Opatrywanie skaleczenia należy zacząć od oczyszczenia urazu,
aby wyeliminować wszędobylskie bakterie chorobotwórcze, np.
już wspomniane pałeczki tężca, czy Pseudomonas Aeruginosa.
Skaleczenie – podobnie jak otarcie należy dobrze przemyć
wodą, a następnie zdezynfekować środkiem bakteriobójczym –
np. takim jak chlorheksydyna, betadyna, czy woda utleniona.
Wypływ krwi ze skaleczenia zwykle ustaje w ciągu kilku minut. 
Jeśli już ranka skaleczenia jest oczyszczona i odkażona z
bakterii - można ją zamknąć samoprzylepnym plastrem
opatrunkowych. Na opakowaniu takich opatrunków są
odpowiednie wskazania do ich stosowania. Na drobne rany cięte
można również nakładać korzystnie działające opatrunki
hydrokoloidowe, które przyspieszają gojenie.