KINEZYTERAPIA
Trening zdrowotny
w leczeniu otyłości
śród zidentyfikowanych czynników ryzyka metabolicznych " pojemności minutowej i wyrzutowej serca;
Wchorób cywilizacyjnych1 szczególną uwagę poświęca się " maksymalnej wentylacji płuc;
aktywności fizycznej i żywieniu. Czynniki żywieniowe i poziom ak- " objętości krwi krążącej (nawet o 5-15 %);
tywności fizycznej odgrywają istotną rolę w etiopatogenezie nadwagi " ogólnej ilości hemoglobiny;
i otyłości oraz innych przewlekłych chorób niezakaz
nych [2]. Coraz " wypełnienia łożyska naczyniowego z powodu zmniejszenia
większa komputeryzacja, rozwój wygodnych środków lokomocji objętości osocza;
i brak zwiększonej potrzeby ruchu (np. zakupy przez internet, jeż- " uwodnienia śródkomórkowego  przy długim unieruchomieniu
dżenie do pracy samochodem, korzystanie z usług cateringowych  w wyniku zmniejszenia objętości przestrzeni pozanaczynio-
w firmach) przyczyniają się do rozwijania czy też pogłębiania wej;
bezczynności ruchowej, która nieuchronnie prowadzi do: " tolerancji glukozy;
 wzrostu (+): " tolerancji ortostatycznej.
" bilansu energetycznego; Ponadto brak wystarczającej dawki ruchu wpływa na pogorszenie
" częstości skurczów serca zarówno podczas spoczynku, jak sprawności psychomotorycznej, zaburzenia koncentracji, częstsze
i po wysiłku; złe samopoczucie oraz niską samoocenę. Obok innych przyczyn
" stężenia katecholamin [3, 4]; (np. endokrynologicznych czy genetycznych), o których nie będzie
 zmniejszenia ogólnego poziomu wydolności fizycznej (nawet mowy w poniższym opracowaniu, bezczynność ta leży u podstaw
o 12-22%): rozwoju patologicznego otłuszczenia ciała. Większość autorów
Streszczenie
Korzystne zmiany potreningowe w leczeniu otyłości
Największą skuteczność w redukcji
masy ciała osiągają programy łączące
niskokalorycznÄ…, poprawnie zbilan-
złagodzenie współist-
usprawnienie
sowaną dietę z indywidualnie dobra- niejących z otyłością
redukcja masy ciała działania układu poprawa jakości życia
czynników ryzyka
ną dawką aktywności fizycznej, przy
sercowo-naczyniowego
innych schorzeń
jednoczesnej modyfikacji innych skła-
dowych prozdrowotnego stylu życia.
Program oparty wyłącznie na treningu
beztłuszczowej tętna glikemii samooceny, poczu-
­ð Å»ð Å»ð ­ð
fizycznym, nawet najbardziej zindywi-
masy ciaÅ‚a Å»ð ­ð
spoczynkowego tkankowego zużycia cia własnej wartości
i wysiłkowego glukozy i skuteczności
dualizowany pod kątem intensywności,
ciśnienia krwi
doboru wielkości obciążeń, czasu i czę-
stotliwości trwania jednostki treningo-
poprawa profilu ­ð
wrażliwości tkanek poprawa zdrowia
wej, jest środkiem niewystarczającym.
lipidowego krwi na insulinÄ™ (zmniej- psychicznego i stanu
Niemniej jednak fakt, że osoby aktyw-
HDL i LDL
­ð Å»ð szenie insulinoopor- emocjonalnego
ności)
ne fizycznie po zakończeniu programu,
mającego na celu redukcję masy ciała,
osiÄ…gajÄ… korzystniejsze wyniki leczenia
unaczynienia miÄ™- Å»ð
­ð stężenia insuliny
śnia sercowego we krwi (podstawo-
odległego, jest niezaprzeczalny.
wego i reaktywnego)
SÅ‚owa kluczowe
aktywność fizyczna, dieta, otyłość
zagrożenia wystÄ…- Å»ð
Å»ð ryzyka zachorowa-
Summary
pienia CHNS nia na raka jelita gru-
The greatest effectiveness in weight re-
bego i piersi u kobiet
duction achieves programs combining
low-calorie, properly balanced diet with
Ryc. 1. Efekty treningu zdrowotnego w leczeniu otyłości
individualized dose of physical activity
with modification of other components
of healthy lifestyle. Program solely
Aktywność 70 kg 100 kg Na 1 kg masy ciała
based on physical training, even the
Stanie 1,6 2,2 0,022
most personalized in terms of intensi-
Siedzenie 1,4 2,0 0,02
ty, the load of the size selection, time,
Leżenie 1,2 1,8 0,018
duration and frequency of the training
Prace domowe 4,2 6,0 0,06
unit, is inadequate means; however im-
Spacer 3 km/godzinÄ™ 3,5 5,0 0,05
portant and worth highlighting seems
Marsz 6 km/godzinÄ™ 6,3 9,0 0,09
to be that physically active people at the
Wchodzenie po schodach 14,0 20,0 0,2
end of the program, aimed at weight re-
Bieg 10,5 15,0 0,15
duction, achieve more favorable distant
PÅ‚ywanie, taniec 4,2-7 6,0-10 0,06-0,1
treatment outcomes.
Tenis, narty, rower 4,2-14 6,0-20 0,06-0,2
Key words
Tabela 1. Wydatek energii zużywanej na czynności dnia codziennego oraz zajęcia sportowe w kcal/minutę osób
physical activity, diet, obesity
o masie ciała 70 kg i 100 kg [5]
26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2010
KINEZYTERAPIA
podkreśla fakt, że kierowany (zindywidualizowany) trening sta-
nowi podstawową metodę postępowania w prewencji pierwotnej
i wtórnej otyłości [3, 5].
Pogląd ten uzasadniają wymienione poniżej patofizjologiczne
podstawy stosowania treningu, w skład których wchodzą:
 metaboliczny wpływ pracy mięśniowej;
 zwiększenie wydatku energetycznego;
 zmiana stosunku masy tłuszczowej (FM  ang. fat mass) do beztłusz-
czowej (FFM  fat free mass)  wzrost masy beztłuszczowej;
 hamowanie odkładania tłuszczu wisceralnego;
 hamowanie apetytu (szczególnie u osób otyłych oraz mężczyzn
podczas powolnego wysiłku fizycznego);
 wzrost podstawowej przemiany materii.
Ponadto u pacjentów z patologicznym otłuszczeniem ciała korzyst-
ny wpływ aktywności fizycznej przejawia się w przedstawionych
na rycinie 1 parametrach [3, 5].
Z przeglądu piśmiennictwa wynika jednak, że największą
skuteczność w redukcji masy ciała osiągają programy łączące
niskokalorycznÄ…, poprawnie zbilansowanÄ… dietÄ™ z indywidualnie
dobraną dawką aktywności fizycznej, przy jednoczesnej modyfikacji
innych składowych prozdrowotnego stylu życia (ryc. 2). Program
oparty wyłącznie na treningu fizycznym jest środkiem niewystar-
czającym [7], niemniej jednak istotnym; wart podkreślenia wydaje
się fakt, że osoby aktywne fizycznie po zakończeniu programu
mającego na celu redukcję masy ciała osiągają korzystniejsze
wyniki leczenia odległego [6].
Rezultatem behawioralnego programu obniżenia masy ciała
jest nie tylko redukcja wskaz
ników nadwagi/otyłości, ale też zła-
godzenie współistniejących z otyłością czynników ryzyka innych
schorzeń. Należy zaznaczyć, że aktywność fizyczna nie wystarcza
(zwłaszcza u kobiet) do przeciwdziałania negatywnym skutkom
niewłaściwego odżywiania [8]. W populacji dorosłych, próbujących
za pomocą diety i aktywności fizycznej zredukować nadmiar masy
ciała, zaledwie 5% uzyskuje długotrwały efekt. Największe szanse
daje połączenie diety z aktywnością fizyczną i trwałą zmianą stylu
życia (ryc. 2). Nie można mówić o skutecznej redukcji masy ciała bez
zmiany dotychczasowego stylu życia, jest to jednak najtrudniejsza
ze wszystkich terapii, ponieważ wymaga od pacjenta długotrwałego
reżimu postępowania i wytrwałości.
Zasady planowania wysiłku fizycznego
dla osób otyłych
Podjęcie przez osobę otyłą regularnego treningu fizycznego czy
jakiejkolwiek zwiększonej aktywności fizycznej wymaga konsultacji
lekarskiej. Konsultacja ta powinna być przeprowadzona w celu wy-
kluczenia przeciwwskazań do podejmowania wysiłków fizycznych
oraz określenia możliwości wysiłkowych pacjenta, na przykład
poprzez przeprowadzenie próby wysiłkowej. Badanie pacjenta
otyłego powinno obejmować pytania dotyczące: obciążenia rodzin-
nego patologicznym otłuszczeniem ciała, profilu czynnościowego
pacjenta, stosowanych leków i używek, a także społeczno-ekonomi-
czych, żywieniowych czy psychologicznych czynników mogących
wpływać na rozwinięcie się tej przewlekłej choroby cywilizacyjnej.
W badaniu należy również określić typ występującej u pacjenta
otyłości (androidalna, gynoidalna, nietypowa), nasilenie otyłości,
np. obliczając wartość wskaz
nika masy ciała (BMI), a także praw-
dopodobny mechanizm powstawania otyłości (otyłość związana
ze zmianą stylu życia lub powstająca z niewyjaśnionych przyczyn
oraz otyłość uwarunkowana genetycznie, endokrynologicznie,
pourazowo, pozapalnie lub polekowo). Obok wyżej wymienionych
składowych, niezbędnych do dopuszczenia osoby otyłej do trenin-
gu fizycznego, poleca się także zbadanie u chorego tzw. reakcji
presyjnej [3]. Ponadto w procesie planowania należy również
uwzględnić poszczególne elementy wchodzące w skład dobowego
wydatku energetycznego, a mianowicie: stanowiÄ…cÄ… 10% dobowego
wydatku energetycznego termogenezę pokarmową, zużywającą
około 60-70% dobowego wydatku energetycznego spoczynkową
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2010 27
KINEZYTERAPIA
przemianę materii oraz aktywność fizyczną pochłaniającą u osób i wpływa adaptacyjnie na układ sercowo-naczyniowy, odciąża stawy
nieaktywnych 15%, a wśród aktywnych  40% dobowego wydatku kończyn dolnych i kręgosłupa (30-procentowy efekt odciążenia),
energetycznego [6]. Na podstawie danych zebranych w wywiadzie prowadzi do wzrostu wydatku energetycznego, umożliwia spalenie
oraz po ustaleniu, czy pacjent nie ma wyraz
nych  bezwzględnych 400 kcal na godzinę (marsz tradycyjny to około 280 kcal). Ponadto
 przeciwwskazań do podejmowania wysiłków o większej inten- częściowe odciążenie wpływa na mniejsze uczucie zmęczenia po tre-
sywności, należy przygotować harmonogram ćwiczeń. ningu. Nordic walking odpręża, relaksuje oraz ułatwia nawiązywanie
W planowaniu treningu należy uwzględnić podane na ryci- kontaktów i podtrzymywanie więzi międzyludzkich [8, 9].
nie 3 elementy [12]. Trzeba również wziąć pod uwagę tak zwaną W celu większego odciążenia stawów można zastosować
piramidę aktywności fizycznej (ryc. 4). trening na rowerze  zarówno w środowisku naturalnym, jak
U podstawy (poziom pierwszy) tej piramidy leży zmiana stylu i na sali gimnastycznej (w formie spinningu). Treningi rowerowe
życia z sedatywnego na aktywny. Dopiero chęć poprawienia mają charakter aerobowy, w związku z tym spodziewane (naj-
własnej sprawności i wydolności fizycznej poprzez regularne ważniejsze) efekty potreningowe obserwowane będą w postaci
ćwiczenia fizyczne przyniesie pozytywne efekty zdrowotne. Dla- zwiększenia wydolności ogólnej, zwiększenia wydolności układu
tego w pierwszej kolejności należy zacząć od ograniczenia liczby oddechowego i krążenia, poprawy kondycji, koordynacji i rów-
godzin spędzanych przed komputerem czy telewizorem oraz liczbę nowagi, zmiany składu i redukcji masy ciała, a ponadto efektu
drzemek w ciÄ…gu dnia do minimum 30 minut dziennie. Bardzo endorfinowego [6, 9].
ważna jest odpowiednia motywacja do ćwiczeń  trzeba znalez
ć Dla osób, których wartość BMI przekracza 35 kg/m², czÄ™sto
jak najwięcej powodów oraz sposobów zwiększania codziennej obciążonych chorobami współistniejącymi, np. chorobą zwy-
aktywności. Zajęcia powinny przynosić zadowolenie, radość rodnieniową, częściowo lub całkowicie uniemożliwiającą pełne
i satysfakcję. Osoba, która do tej pory prowadziła sedatywny obciążenie stawów, szczególnie zalecaną formą ćwiczeń jest trening
tryb życia, w pierwszej kolejności powinna zacząć od codziennej w środowisku wodnym. Szeroki wachlarz możliwości w postaci
aktywności (poziom drugi), w postaci długich spacerów na łonie aquaaerobicu, zajęć typu: aqua step, aqua body pump (charakter
natury, rezygnacji z przejechania dwóch przystanków tramwajem siłowo-wytrzymałościowy treningu), aquawalking i aquajogging,
czy autobusem na rzecz jazdy rowerem czy spaceru. Od dwóch a także pływania zdrowotnego, umożliwia indywidualne dosto-
do pięciu razy w ciągu tygodnia (poziom trzeci) zalecane są trzy- sowanie ćwiczeń do sprawności i wydolności pacjenta. Woda
dziestominutowe zajęcia rekreacyjne (taniec, tenis, turystyka, ma dwie podstawowe zalety  po pierwsze umożliwia ćwiczącym
gry zespołowe, pływanie) oraz dwudziestominutowe ćwiczenia opór, a po drugie  odciążenie. Do zdrowotnych korzyści treningu
ruchowe w formie marszu lub jazdy na rowerze. fizycznego w środowisku wodnym należy zaliczyć: zaangażowanie
Kolejnym poziomem (poziom czwarty) piramidy zwiększania ak- dużej liczby grup mięśniowych w wysiłek fizyczny, obniżenie
tywności są odbywające się 2-3 razy w tygodniu ćwiczenia oporowe uczucia dyskomfortu i bólu, które może towarzyszyć ćwiczącemu
i rozciągające, na przykład w formie stretchingu, ćwiczeń pilates czy w czasie ćwiczeń na lądzie, na przykład podczas marszu, poprawę
jogi, oraz codzienne ćwiczenia rekreacyjne, zgodne z upodobaniami funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, wzmocnienie
pacjenta, na przykład nordic walking lub aquaaerobic. mięśni posturalnych, poprawę gibkości ciała, normalizację na-
Na szczycie piramidy (poziom piąty) znajdują się ukierunkowane pięcia mięśniowego, zwiększenie ruchomości stawów, poprawę
zajęcia sportowe; wykonuje się je wyłącznie indywidualnie i za zgodą elastyczności aparatu więzadłowego, poprawę koordynacji
lekarza prowadzącego. Każdego kolejnego tygodnia treningowego ruchowej oraz równowagi, a także lepsze samopoczucie oraz
osoba ćwicząca  indywidualnie i w miarę swoich psychofizycznych budowanie pozytywnych więzi międzyludzkich. Ponadto w celu
możliwości  powinna zwiększać swoją aktywność [6]. modulowania obciążenia oraz wyporu stosuje się: pasy wypor-
Obok medycznych celów podczas programowania treningu nościowe, makarony, hantelki czy kształtki zwiększające opór.
fizycznego uwzględnia się także warunki społeczne, ekonomicz- Ważna jest także temperatura wody; powinna ona być dobierana
ne oraz psychologiczne osoby otyłej. Nieodpowiednio dobrany w zależności od możliwości wysiłkowych grupy ćwiczącej i mieścić
program może zniechÄ™cić ćwiczÄ…cego do kontynuacji ćwiczeÅ„ lub siÄ™ w granicach 31-32°C. Mimo że zajÄ™cia w Å›rodowisku wodnym
doprowadzić do rezygnacji z leczenia [3]. są najbardziej preferowaną oraz zalecaną formą aktywności dla
osób otyłych, nie można zapominać o zagrożeniach związanych
Rodzaje ćwiczeń w terapii pacjentów z wykonywaniem ćwiczeń. Szczególnie wśród osób z zaburzenia-
z patologicznym otłuszczeniem ciała mi ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą występować
Najbardziej zalecaną formą ćwiczeń w terapii otyłości są wysiłki zasłabnięcia, a co za tym idzie  w środowisku wodnym  ryzyko
ogólnokondycyjne. Ten typ wysiłku charakteryzuje się efektywnym utonięcia [6, 13].
zużyciem tlenu poprzez mięsień sercowy oraz pracujące mięśnie, Bardzo ważne jest, aby osoba trenująca nie miała problemu
niskim i średnim poziomem intensywności, określanym przez tzw. z wykonaniem żadnego ćwiczenia znajdującego się w programie
target heart rate, czyli zakres maksymalnego (docelowego) tętna treningowym oraz żeby podejmowana aktywność sprawiała jej dużą
treningowego, zaangażowaniem naprzemiennie kurczących i rozkur- przyjemność. Dlatego też podstawą programowania jest indywidu-
czających się dużych grup mięśniowych, możliwością wykonywania alizacja, oparta na szczegółowej anamnezie i wywiadzie w kierunku
wysiłku przez dłuższy czas bez przerw i cyklicznością [6]. preferowanych form aktywności fizycznej oraz doświadczeń i pre-
Najdostępniejszą i najpowszechniejszą formą aktywności fizycznej ferencji co do wykonywania określonych ćwiczeń [5, 12].
jest trening marszowy. Jest on zalecany dla wszystkich osób lubiących W terapii otyłości korzystny wpływ aktywności fizycznej powinien
maszerować i niemających przeciwwskazań do podejmowania tej być wielopłaszczyznowy. Najkorzystniej, by trening ustalany był pod
formy aktywności. Przeciwwskazaniami będą przede wszystkim kątem celu leczenia patologicznego otłuszczenia ciała (ryc. 5).
zaawansowane formy zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w obrę-
bie stawów kończyn dolnych i kręgosłupa, które czasami, z powodu Intensywność wysiłku
znacznego bólu, uniemożliwiają regularny trening. Umiarkowane Najbardziej wiarygodną metodą bezpośrednią służącą do oceny
odciążenie stawów kończyn dolnych zapewnia marszowa forma intensywności wysiłku fizycznego jest określenie: progu wentyla-
ćwiczeń w postaci nordic walking. cyjnego (VT  ang. ventilation threshold), odsetka maksymalnego
Nordic walking spełnia warunki wysiłku ogólnokondycyjnego, poboru tlenu, czyli VO2max, lub progu mleczanowego (LA  ang.
zalecanego zarówno w celu profilaktyki, jak i leczenia otyłości. lactate threshold). Niemniej jednak w praktyce najczęściej stoso-
Z korzyści zdrowotnych należy wskazać, że ta forma ruchu zapewnia waną metodą wyznaczania intensywności ćwiczeń jest częstość
zmienną pracę mięśni szkieletowych, poprawia wydolność ogólną tętna (HR  ang. heart rate).
28 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2010
KINEZYTERAPIA
W celu wyznaczenia maksymalnej częstości skurczów serca
wykorzystuje się wzór:
zmiany behawioralne
HRmax = 220  wiek
60-70% HRmax to tak zwane tętno treningowe.
Inną, alternatywną, metodą jest obliczenie rezerwy tętna (HRR
kontrolowane trening skuteczna redukcja
+=
ograniczenie kaloryczne zdrowotny masy ciała
 ang. heart rate reserve). Obliczeń dokonuje się na podstawie
formuły Karvonena:
HRR = HRpeak  HRrest
Ryc. 2. Model programu redukcji masy ciała
W celu wyznaczenia intensywności ćwiczeń wykorzystuje się
40-70% HRR; samo tętno treningowe wyznacza się ze wzoru:
40-70% × [HRpeak  HRrest] + HRrest,
gdzie:
HRmax  tętno maksymalne,
HRR  rezerwa tętna,
HRpeak  maksymalne tętno osiągnięte podczas próby wysił-
częstotliwość czas trwania intensywność rodzaj
kowej,
treningu treningu wysiłku aktywności
HRrest  tętno spoczynkowe.
Ryc. 3. Składowe treningu zdrowotnego
Przykład
Dane: 70% HRR dla osoby z HRmax 201 bpm i HRrest 50 bpm
Podstawienie do wzoru:
HR ćwiczeń = 70% (201  50 = 151) + 50.
HR ćwiczeń = 155 bpm.
zajęcia sportowe ukierunkowane
W praktyce, przy założeniu braku przeciwwskazań, bardzo
często stosuje się także orientacyjną metodę określenia intensyw-
ności. W myśl zasady walk and talk osoba, która podczas treningu ćwiczenia oporowe lub rozciągające
2-3 w tygodniu
ma możliwość prowadzenia rozmowy, wykonuje wysiłek o charak-
terze tlenowym [6, 12, 16]. Należy pamiętać, że odpowiedni dobór
trening  cardio 2-5 w tygodniu
intensywności wysiłku fizycznego odpowiada za jego efektywność
i bezpieczeństwo [15, 16].
codzienna aktywność
Czas i częstotliwość trwania wysiłku
zmiana stylu życia
By zapobiec przyrostowi masy ciała, zaleca się 45-60-minutowy
umiarkowany wysiłek, natomiast w celu uzyskania długofalowego
Ryc. 4. Piramida aktywności fizycznej
efektu utrzymania zmniejszonej masy ciała zaleca się  również
umiarkowany  wysiłek o długości 60-90 minut [6]. Potwierdzają
to również wytyczne Dietary Reference Intakes  Macronutrients,
National Academy of Sciences, International Agency for Research
Cele treningu zdrowotnego w leczeniu otyłości
on Cancer oraz International Associations for Study of Obesity.
Najlepiej, żeby trening fizyczny był prowadzony codziennie, a po-
ziom aktywności fizycznej warto zwiększać poprzez wykonywanie
redukcja masy ciała
takich czynności, jak: mycie okien, praca w ogródku, chodzenie
po schodach zamiast jeżdżenia windą etc. [3].
usprawnienie działania układu sercowo-naczyniowego
Każda sesja treningowa powinna rozpoczynać się rozgrzewką
trwającą od 5 do 15 minut, obejmującą zestaw ćwiczeń ogólnokon-
poprawa siły mięśniowej i ogólnej sprawności potrzebnej do wykonywania
dycyjnych i gibkościowych. Po rozgrzewce powinna wystąpić część
czynności dnia codziennego
główna wysiłku  składająca się z ćwiczeń ogólnokondycyjnych
i/lub oporowych. Ćwiczenia dynamiczne (np. marsz, spinning,
Ryc. 5. Cele treningu zdrowotnego w leczeniu otyłości [5]
pływanie) w dużej mierze mają na celu poprawę funkcjonowania
układu sercowo-naczyniowego oraz zużycie kalorii. Wzbogacone
są o ćwiczenia oporowe (statyczne) głównych grup mięśniowych.
informacje wstępne
Statyczne ćwiczenia oporowe powinny być wykonywane 2-5 razy
w tygodniu, najlepiej codziennie, po 12-15 powtórzeń każdego ćwi-
czenia oraz przy wykorzystaniu 30-50% maksymalnej siły mięśni. ocena BMI, WHR, skład ciała
Ćwiczenia mają charakter cykliczny; wykonuje się od jednego
do trzech powtórzeń w serii, z uwzględnieniem 30-60-sekundowej
wywiad żywieniowy
przerwy [5,6]. Wśród zalecanych form aktywności wyróżnia się
między innymi: pilates, przy braku przeciwwskazań  trening
ustalenie energetyczności diety
izometryczny, trening oporowy w wodzie, ćwiczenia z taśmą
Teraband, ABT, a także Circut. Po zakończeniu części głównej
zaplanowanie posiłków, edukacja pacjenta
ćwiczeń osoba trenująca płynnie przechodzi w końcową fazę
aktywności, czyli w tzw. fazę wyciszenia, trwającą 5-10 minut.
kontrola przestrzegania diety, korekcja błędów
Podobnie jak w rozgrzewce, wypełniają ją ćwiczenia rozciągające.
Faza ta ma na celu powrót organizmu do stanu sprzed wysiłku,
dieta podtrzymująca, połączona z aktywnością fizyczną
mianowicie zwolnienie tętna, ułatwienie powrotu krwi żylnej
z mięśni najbardziej obciążonych pracą fizyczną, uspokojenie od-
dechu, wyciszenie organizmu i ogólną relaksację. Zalecane formy
Ryc. 6. Schemat dietoterapii otyłości
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2010 29
a k t y w n o ś ć F I Z
kalorie
KINEZYTERAPIA
ćwiczeń w tej części to przede wszystkim stretching oraz elementy 10. Zaplanowanie posiłków i edukacja pacjenta. Wskazówki doty-
treningu relaksacyjnego, na przykład autogenny trening Schulza czące sposobu żywienia i zachowań związanych z żywieniem.
czy trening Jacobsona. Oczekiwana utrata kalorii podczas jednej Wskazana jest regularność i częstość spożywania posiłków.
sesji treningowej to 300 kcal; najlepiej jest ćwiczyć godzinę przed Preferuje się posiłki niewielkie objętościowo i o małej wartości
posiłkiem, a z uczuciem większego głodu po wysiłku radzić sobie kalorycznej, ale podawane często. Ważnym elementem jest
przez wypicie szklanki niegazowanej wody mineralnej. Warto też stosowanie odpowiednich technik kulinarnych. Edukacja
również podkreślić, że osoby otyłe wydatkują podczas treningu pacjenta powinna dotyczyć unikania błędów żywieniowych,
fizycznego, a także podczas codziennej aktywności, więcej energii wyboru pokarmów podczas zakupów i przyjęć, a także wła-
aniżeli osoby z przeciętnym otłuszczeniem ciała (tab. 1). Dlatego ściwej ilości spożywanych pokarmów.
też tak ważny wydaje się indywidualny dobór treningu zdrowot- 11. Kontrola przestrzegania diety i korekcja błędów (co 4-6 tyg.).
nego dla tej grupy pacjentów, z uwzględnieniem ewentualnych 12. Dietoterapię stosuje się do momentu osiągnięcia pożądanej
trudności i ograniczeń w realizacji programu mającego na celu redukcji masy ciała. W celu utrzymania efektów programu
redukcję masy ciała oraz poprawę funkcjonowania układu serco- konieczne jest dalsze stosowanie nieznacznego obniżenia ka-
wo-naczyniowego [5]. loryczności diety i dalszej wzmożonej aktywności fizycznej.
Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że trening fizyczny sprzyja Otyłość jest chorobą o złożonej etiologii. Bez wątpienia czynniki
redukcji masy ciała; jest również warunkiem niezbędnym w kon- środowiskowe przyczyniające się do jej wystąpienia są tymi, które
tynuacji zachowań mających na celu utrzymanie prawidłowej lub należy modyfikować. Zmiana niekorzystnych nawyków na zacho-
obniżonej masy ciała [16]. Program leczenia otyłości to proces dłu- wania prozdrowotne wymaga kompleksowych i profesjonalnych
gotrwały, ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą i nie wykazuje działań, a na sukces terapeutyczny składa się wzajemne zrozumienie
tendencji do spontanicznego ustÄ™powania. KomplementarnÄ… częściÄ… i dobra współpraca pomiÄ™dzy pacjentem a fizjoterapeutÄ…. qð
każdej strategii radzenia sobie z nieprawidłowościami w zakresie
masy ciała jest postępowanie dietetyczne, dlatego uzasadnione ANNA A
YSAK1, ANNA WALENTUKIEWICZ2
1
wydaje się przedstawienie skrótowego schematu postępowania Zakład Fizjoterapii AWFiS w Gdańsku
2
w dietoterapii otyłości (ryc. 6). Zakład Promocji Zdrowia AWFiS w Gdańsku
Poniżej przedstawiono schemat postępowania w dietoterapii
Piśmiennictwo
otyłości [1, 17, 18, 19].
1. Gertig H., Gawęcki J.: Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu.
1. Zebranie informacji wstępnych: wiek, płeć, masa ciała, wzrost,
WL PZWL, Warszawa 2001.
stopień aktywności fizycznej, schorzenia przewlekłe, zaburze-
2. Health Survey for England. Latest trend data. 2005. http://www.ic.nhs.
nia hormonalne, styl życia, osobnicza historia rozwoju otyłości
uk/pubs/hseupdate05/commentary/file [accessed 28.09.2009].
(występowanie otyłości u rodziców, występujące zmiany masy
3. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość. Zespół metaboliczny. WL PZWL,
ciała, moment wystąpienia otyłości, wcześniejsze epizody
Warszawa 2007.
odchudzania i ich przebieg).
4. Górski J.: Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. WL PZWL, Warszawa
2. Ocena stanu odżywienia: BMI, WC, WHR, skład ciała.
2006.
3. Wywiad żywieniowy: jakościowa i ilościowa ocena żywie- 5. Zahorska-Markiewicz B.: Otyłość  poradnik dla lekarzy. Wydawnictwo
Archi  Plus, Kraków 2002.
nia.
6. Plewa M., Markiewicz A.: Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu
4. Ustalenie poziomu energetycznego diety: poczÄ…tkowym celem
otyłości.  Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii ,
powinna być redukcja 10% masy ciała osiągnięta w czasie
2006, 1, s. 30-37.
3-6 miesięcy (u pacjentów z BMI > 30: 5-10% w każdym roku
7. Physical Activity and Health: a Report of the Surgeon General. Washington,
leczenia).
DC, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease
5. Obliczenie należnej masy ciała i określenie wielkości nadwa-
Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention
gi.
and Health Promotion, The President s Council on Physical Fitness and
6. Określenie dziennego zapotrzebowania energetycznego (DZE)
Sports 1996.
z uwzględnieniem poziomu aktywności fizycznej:
8. Styne DM.: Obesity in Childhood: What s Activity got to do with it?  Ame-
DZE= SPM x WAF
rican Journal of Clinical Nutrition , 2005, 81, s. 227-338.
 SPM  spoczynkowa przemiana materii:
9. www.nordicwalking.com [accessed 28.09.2009].
10. www.nordicwalking.pl [accessed 28.09.2009].
" kobiety: SPM=700 + 7 × n.m.c.;
11. www.fit.pl [accessed 28.09.2009].
" mężczyz
ni: SPM=900 + 10 × n.m.c.;
12. Cyganek K.: Indywidualizacja postępowania w otyłości. Algorytm leczenia.
 WAF  współczynnik aktywności fizycznej (1,2  dla małej
 Przewodnik Lekarza , 2003,6(2):56-61.
AF; 1,4  dla umiarkowanej AF; 1,8  dla dużej AF).
13. Owczarek S.: Aktywność ruchowa w leczeniu otyłości. [W:] Profilaktyka
7. Obliczenie zalecanego zapotrzebowania energetycznego (ZZE).
otyłości u dzieci i młodzieży. Od urodzenia do dorosłości (red. Oblaciń-
Pomniejszenie zapotrzebowania energetycznego o deficyt,
ska A., Weker H.). Wydawnictwo Help-Med. 2008, s. 123-133.
który nie powinien przekraczać 25-30% średniego dziennego
14. Górski J.: Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. WL PZWL, Warszawa
spożycia (zwyczajowo przyjmuje się deficyt 500-1000 kcal
2006.
na dobę w zależności od stopnia nadwagi/otyłości):
15. Jaskólski A., Jaskólska A.: Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego z zarysem
ZZE = DZE  deficyt energetyczny (500-1000 kcal).
fizjologii człowieka. Wydawnictwo AWF, Wrocław 2005.
8. Ustalenie zaleceń dotyczących udziału białka, węglowodanów, 16. Sobieszczańska M., Kałka D., Pilecki W., Adamus J.: Aktywność fizyczna
w podstawowej i pierwotnej prewencji choroby sercowo-naczyniowej.
tłuszczu, składników mineralnych i witamin w diecie:
 Polski Merkuriusz Lekarski , 2009, 26, s. 156-159.
 białko: 0,8-1g/kg m.c./dobę (minimum 50 g/dobę);
17. Bujko J.: Podstawy dietetyki. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2006.
 węglowodany: nie mniej niż 100-120 g/dobę;
18. Przysławski J.: Ocena wartości odżywczej żywności, żywienia i stanu
 błonnik: nie mniej niż 25-30 g/dobę;
odżywienia. Wydawnictwo Naukowe UM, Poznaniu 2009.
 tłuszcze: 25-30% wartości energetycznej diety, preferowane
19. Bawa S., Gajewska D., Kozłowska L., Lange E., Myszkowska-Ryciak J.,
tłuszcze roślinne.
WÅ‚odarek D.: Dietoterapia 1. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2009.
9. Diety o kaloryczności poniżej 1500 kcal nie są prawidłowo
zbilansowane pod względem zawartości witamin i składni-
Przypisy
1
ków mineralnych  w uzasadnionych przypadkach wskazana
Metaboliczne choroby cywilizacyjne  niezakaz
ne choroby dietozależne
będzie suplementacja w celu uniknięcia niedoborów pokar- lub zwyrodnieniowe, odpowiedzialne za największą liczbę zgonów, przy-
mowych. padków inwalidztwa i innych zaburzeń zdrowia w skali masowej [1].
30 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2010