KINEZYTERAPIA
Trening zdrowotny
w leczeniu cukrzycy typu 2
algorytmie leczenia cukrzycy Intensywność wysiłku fizycznego nezy zalecana dawka aktywności to 60 minut
Wtypu 2 kluczowe znaczenie odgrywa Bardzo przystępnym dla pacjentów spo- dziennie [7]. Wysiłki trwające krócej mogą
modyfikacja stylu życia, przede wszystkim sobem obliczania intensywności wysiłku nie przynosić pożądanych efektów metabo-
wdrożenie: odpowiedniej diety, regularnej jest wyliczenie 50% (ME50)  maksymalnej licznych, dłuższe natomiast predysponują
aktywności fizycznej w postaci sterowane- wydolności [4]. Wylicza się ją ze wzoru: do większej urazowości [2]. Obok treningu
go treningu zdrowotnego oraz innych za- właściwego wskazane są codzienne (poran-
chowań prozdrowotnych, w tym rezygnacja ME50 = 0,5 (HRpeak  HRrest) + HRrest ne i wieczorne) 10-15-minutowe ćwiczenia
z nadmiernego spożywania alkoholu oraz gimnastyczne we własnym domu, z indywi-
palenia wyrobów tytoniowych [1]. Główne W sytuacji, w której pacjent nie zna swo- dualnie dobraną intensywnością [8].
cele treningu fizycznego w leczeniu tej cho- jego tętna maksymalnego, należy posłużyć
roby cywilizacyjnej, istotnie wpływającej się formułą: Rodzaj aktywności fizycznej
na skrócenie czasu życia oraz spadek jego Bardzo istotne jest, by każdą sesję trenin-
jakości przedstawia rycina 1. HRmax = 220  wiek gową poprzedzać rozgrzewką (ang. warm
HRpeak  tętno maksymalne uzyskane up). Rozgrzewka ma na celu [9]:
Zasady planowania w próbie wysiłkowej " intensyfikację procesów metabolicznych,
wysiłku fizycznego HRrest  tętno spoczynkowe odpowiedzialnych za zabezpieczenie
W pierwszej kolejności dokonuje się kwa- energetyczne wysiłku,
lifikacji pacjenta do treningu fizycznego. Umiarkowana intensywność ćwiczeń jest " podwyższenie gotowości tkanek i narzą-
Proces ten powinien uwzględniać [2]: cechą charakteryzującą trening osób z rozpo- dów zabezpieczających wysiłek,
" dokładną podmiotową i przedmiotową znaną nietolerancją glukozy. W przypadku " poprawę zdolności koordynacyjnych,
anamnezę, dzieci, przy braku innych przeciwwskazań " polepszenie gotowości psychicznej
" rozpoznanie oraz ocenę ewentualnych oraz w sytuacji, w której dziecko było ak- do wykonania wysiłku,
powikłań neurologicznych i naczynio- tywne fizycznie przed podjęciem treningu " zapobieganie skutkom przeciążeń po-
wych, które mogą rozwijać się na skutek zdrowotnego, tętno treningowe powinno wstających wskutek ćwiczeń o większej
podejmowanej aktywności fizycznej, wynosić 75% HRmax. W sytuacji, w której intensywności.
" u osób po 30. roku życia ocenę EKG, dziecko nie ćwiczyło wcześniej  50-60% Kolejną składową jednostki treningowej
" rozpoznanie oraz ocenę chorób współ- HRmax. Istotnym jest, iż przejście dystansu stanowi część główna. Najbardziej zalecaną
istniejących z cukrzycą, mniejszego niż 300 metrów w sześciomi- formą aktywności fizycznej są dynamiczne
" wykluczenie ewentualnych przeciw- nutowym teście chodu oraz wynik poniżej wysiłki o charakterze tlenowym, w tym:
wskazań. 4 w zmodyfikowanej skali Borga wyklucza marsz, chodzenie po schodach, turystyka
Ponadto należy ocenić możliwości je z uczestnictwa w zorganizowanym tre- piesza, nordic walking, spinning, pływanie,
wysiłkowe osoby planującej podjęcie re- ningu zdrowotnym [5]. aquaaerobic, gimnastyka dynamiczna, ta-
gularnej aktywności fizycznej. Prostymi niec, narciarstwo, łyżwiarstwo, kajakarstwo,
narzędziami umożliwiającymi tę ocenę Czas trwania wysiłku żeglarstwo oraz gry zespołowe.
są między innymi [3]: step-test (ang. harvard Skuteczny czas trwania ćwiczeń fizycznych Pacjenci z nietolerancją glukozy i wcze-
step-up test), sześciominutowy test chodu wykonywanych przez pacjentów z cukrzycą snym stadium cukrzycy typu 2, młodzi
(ang. six minutes walk test) oraz pomiar to 30-60 minut lub 150 minut tygodniowo i krótko chorujący nie wymagają specjalnego
tętna i ocena wysiłku wg zmodyfikowanej  30 minut pięć razy w tygodniu [6]. Dla osób doboru ćwiczeń w programie treningowym.
skali Borga (rycina 2). znajdujących się w progresywnej fazie ontoge- Konieczna jest natomiast rzetelna informacja
Wskaz
nik Opis
Cele treningu fizycznego
0 Duszność nie występuje
w leczeniu cukrzycy typu 2:
0,5 Wyjątkowo słaba
wyrównanie glikemii, zwiększenie wrażliwości
1 Bardzo słaba
tkanek na insulinę
2Słaba
usprawnienie działania układu sercowo-
3 Średnia
-naczyniowego zapobieganie
jego schorzeniom 4 Stosunkowo duża
5Duża
redukcja nadmiaru masy ciała zmniejszenie
masy tkanki tłuszczowej 6Duża
7 Bardzo duża
wydłużenie średniego oczekiwanego
okresu życia 8 Bardzo duża
9 Niezwykle duża
poprawa jakości życia
10 Maksymalna
Rycina 1. Cele treningu fizycznego w leczeniu cukrzycy typu 2 Rycina 2. Zmodyfikowana skala Borga. y
ródło: www.ajrccm.atsjournals.org
20 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
KINEZYTERAPIA
Fizjologia (mechanizmy):
a. zużycie kalorii
Kontrola masy ciała
b. apetyt
c. prewencja obniżania się RMR
d. utrzymanie LBM
e. macronutrient selection
Ćwiczenia
fizyczne
Psychologia (mechanizmy):
a. nastrój, samopoczucie Wzrost: Lepsze przestrzeganie rygoru
b. wyobrażenie schematu własnego ciała a. motywacja ćwiczeń
c. poczucie własnej wartości b. ukierunkowanie na cel
d. poczucie własnej skuteczności c. psychologiczne zasoby Wzrost przestrzegania diety
e. radzenie sobie (coping)
Rycina 3. Potencjalne mechanizmy i drogi łączące aktywność fizyczną i kontrolę masy ciała. y
ródło: Baker C.W., Brownell K.D. (2000): Physical Activity and Meintenance of Weight
Loss: Physiological and Psychological Mechanizms, s. 315. W: Bouchard C. (2000): Physical Activity and Obesity. Human Kinetics [14].
RMR (ang. resting metabolic rate)  podstawowa przemiana materii
LBM  (ang. lean body mass)  beztłuszczowa masa ciała
dotycząca ewentualnych przeciwwskazań wać treningu w zbyt wysokiej lub niskiej Szczególne zalecenia dotyczące aktyw-
oraz sposobów unikania powysiłkowej temperaturze. Szczególnie ważny jest ubiór ności fizycznej zostały ustalone dla chorych
hipoglikemii. Podczas planowania wy-  ma on zapobiegać wystąpieniu ewentual- z obecną mikroangiopatią, w postaci reti-
siłku fizycznego należy pamiętać o kilku nych urazów, w tym otarć. Wskazane jest, nopatii cukrzycowej. Przy występowaniu
podstawowych zasadach [4]. W doborze by przed i po każdej jednostce treningowej umiarkowanej retinopatii cukrzycowej
aktywności fizycznej należy kierować się ćwiczący obejrzał swoje stopy [10, 11]. przeciwwskazane są wysiłki powodujące
zasadą indywidualizacji. Trening fizyczny Po zakończeniu części głównej ćwiczeń nagły wzrost ciśnienia tętniczego (np. ćwi-
może wpłynąć na wywołanie przewlekłej wskazane jest płynne przejście w końcową czenia na siłowni, próba Valsavy), w ciężkiej
lub ostrej hipoglikemii, dlatego też w okresie fazę aktywności  fazę wyciszenia, trwającą nieproliferacyjnej retinopatii  wysiłki
pogorszenia się wyników należy mody- 5-10 minut. W tej części jednostki treningo- intensywne (tj. boks, trening siłowy, zapasy,
fikować obciążenia i zakres treningu lub wej powinny znalez
ć się ćwiczenia o cha- próba Valsavy), w proliferacyjnej retinopatii
okresowo zaniechać udziału w zajęciach. rakterze uspokajającym i rozciągającym. cukrzycowej  wysiłki o dużej intensywności
Warto również podkreślić, że pacjentów Prawidłowe wykonanie ćwiczeń tej części (np. jogging, tenis, podnoszenie ciężarów,
leczonych insuliną oraz niektórych le- zapobiega powysiłkowemu niedociśnieniu dłużej trwająca gra na instrumentach dętych,
czonych pochodnymi sylfanylomocznika oraz bólom mięśniowym. próba Valsavy). U pacjentów z nefropatią
należy wdrożyć do każdorazowego pomiaru cukrzycową obserwuje się zmniejszenie
glikemii przed, w trakcie i po zakończeniu Obciążanie wysiłkiem chorych tolerancji na wysiłek fizyczny. Mimo braku
wysiłku. Bardzo intensywny oraz krótko- z mikro- i makroangiopatią ściśle sprecyzowanych zaleceń dotyczących
trwały wysiłek fizyczny (> 90% VO2max) Jak podaje J. Tatoń i wsp. [12],  każde obni- programu ćwiczeń dla tych pacjentów, odra-
może prowadzić do hiperglikemii i ketozy. żenie hiperglikemii działa zapobiegawczo, dza się im wysiłki o większej intensywności.
Przed nieplanowanym wysiłkiem należy przy czym działanie to nabiera większego Pacjenci z neuropatią obwodową ze względu
spożyć dodatkową porcję węglowodanów znaczenia klinicznego w zespołach mikro- na możliwość wystąpienia zaburzeń czucia
(20-30 gramów na 30 minut wysiłku), angiopatii już przy progu glikemii na czczo w obrębie stóp, a w konsekwencji wysiłku
a w przypadku leczenia insuliną  rozważyć rzędu 110 mg/dl. W prewencji zespołów fizycznego  powstawania owrzodzeń
obniżenie dawki podawanej po wysiłku. mikroangiopatii prawdopodobnie konieczne i złamań powinni dokładnie dobierać rodzaj
Ze względu na możliwość powysiłkowej jest osiąganie niższej glikemii na czczo, być uprawianej aktywności fizycznej. Zalecanymi
hipoglikemii niewskazane jest spożywanie może rzędu 85 mg/dl i glikemii mniejszej formami ruchu są: jazda na rowerze, pływanie,
alkoholu. Należy także dbać o prawidłowe od 140 mg/dl w 2 h po posiłku lub podaniu ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej
nawodnienie organizmu oraz nie podejmo- glukozy . oraz wzmacnianie obręczy barkowej, prze-
ciwwskazane są: treningi na bieżni, jogging,
step oraz długie spacery. Występowanie u pa-
cjenta neuropatii autonomicznej zwiększa
prawidłowy metabolizm glukozy
ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.
U tych pacjentów powinno wykonać się spo-
czynkową i wysiłkową scyntygrafię z talem,
AF brak AF
umożliwia to wykluczenie lub potwierdzenie
 osłabia  przyspiesza
obecności choroby wieńcowej. W trakcie
podejmowanej aktywności fizycznej, szcze-
gólnie w okresie wdrażania do regularnych
nieprawidłowa
ćwiczeń fizycznych, można zaobserwować
glikemia
nadmierny spadek lub wzrost ciśnienia
tętniczego. Przeciwwskazany jest trening
w bardzo wysokiej lub niskiej temperaturze
Cukrzyca ChNS,
ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń
typu 2 przedwczesny zgon
termoregulacji. Należy pamiętać, że przy
obecności naczyniowych powikłań cukrzycy
wysiłek fizyczny może wiązać się z pewnym
Rycina 4. Schemat ilustrujący wpływ AF na rozwój cukrzycy typu 2 i jej powikłań
ryzykiem. Przy retinopatii proliferacyjnej
y
ródło: La Monte M.J., Blair S.N., Church T.S.: Physical activity anddiabetes prevention.  J. Appl. Physiol. 2005, 99: 1205-1213.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009 21
KINEZYTERAPIA
Piśmiennictwo
istnieje ryzyko krwawego wylewu do ciała między innymi z poprawą wrażliwości tkanek
1. Koblik T.: Leczenie cukrzycy typu 2.  Prze-
szklistego oraz odwarstwienia siatkówki; obwodowych na insulinę [11]. Dla przykładu
wodnik Lekarza 2003, 6, 3: 8-15.
przy nefropatii może dojść do nasilenia odnotowano 50-procentowy spadek ryzyka
2. Tatoń J.: Leczenie wysiłkiem fizycznym.
wydalania albumin i białkomoczu; przy wystąpienia nadciśnienia tętniczego w grupie
W: red. Tatoń J. (2001): Diabetologia. War-
neuropatii autonomicznej jest możliwość osób regularnie ćwiczących. Następnym
szawa 2001, Wydawnictwo PZWL.
wystąpienia hipotonii ortostatycznej. Ponad- celem wyznaczanym dla treningu fizycznego
3. www.ajrccm.atsjournals.org.
to istnieje ryzyko pojawienia się niemego w leczeniu cukrzycy jest redukcja masy ciała.
4. Czech A., Tatoń J., Bernas M., A
az R.,
niedokrwienia [11]. Możliwe zależności pomiędzy podejmowaną
Szczeklik-Kumala Z.: Tolerancja wysiłków
aktywnością fizyczną a kontrolą masy ciała
fizycznych jako czynnik determinujący
Podsumowanie przedstawili C.W. Baker i K.D. Brownell [14]
stosowanie leczenie treningiem fizycznym
Regularny trening fizyczny wchodzący  rycina 3, str. 21.
u osób z cukrzycą.  Przewodnik Lekarza
w skład kompleksowego leczenia pacjen- W badaniu Eriksona i wsp. z 1991 roku
2001, 4,5, 37-43.
tów z cukrzycą typu 2 wywiera korzystny wykazano, że zastosowanie skorelowanej
5. Niewiadomska M., Radziejewska M.: Uzasad-
wpływ na poprawę wrażliwości tkanek ob- metody leczenia (dieta + wysiłek fizyczny) nienie konieczności wykorzystania wysiłku
wodowych na insulinę oraz na metabolizm daje pozytywny efekt wśród osób z nieto- fizycznego w leczeniu dzieci z cukrzycą
typu I. Internet: 2008.
węglowodanów. Po zastosowaniu programu lerancją glukozy i we wczesnym stadium
6. Grzeszczak W.: Cukrzyca typu 2  aktualne
treningowego o intensywności 50-80% cukrzycy, w postaci redukcji masy ciała
możliwości prewencji.  Przewodnik Lekarza
maksymalnego pochłaniania tlenu, przez o 2,3-3,7% wartości wskaz
nika masy ciała
2003, 6, 1: 16-23.
30-60 minut, 3-4 razy w ciągu tygodnia, zaob- (BMI). Ponadto zaobserwowano: obniżenie
7. www.diabetes.org.
serwowano poprawę w stosunku do wartości ciśnienia tętniczego, stężenia lipidów oraz
8. Tatoń J.: Przyjacielski poradnik domowej sa-
początkowych stężenia HbA1c o około 10- insulinemii, wzrost wydolności fizycznej
moopieki i samokontroli cukrzycy. Warszawa,
-20 %, szczególnie wśród chorych na cukrzycę oraz poprawę tolerancji glukozy [6]. Trening
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004.
typu 2 z obecną dużą insulinoopornością [11]. fizyczny poprzez poprawę funkcjonowania
9. Jethon Z., Zatoń M.: Fizjologiczne podstawy
Z innych badań wynika, że leczenie osób organizmu, układu oddechowego, krwio-
rozgrzewki w sporcie. W: Aktywność ruchowa
z zaburzoną tolerancją glukozy za pomocą nośnego oraz ogólnej sprawności fizycznej
w świetle badań fizjologicznych i promocji
diety i treningu fizycznego zmniejsza ryzyko wpływa na poprawę kondycji psychicznej
zdrowia, s. 41-52. Wrocław, Wydawnictwo
rozwinięcia się cukrzycy typu 2 o 58% w cza- pacjentów, na przykład zmniejsza poziom
AWF, 1998.
sie samego badania (Grzeszczak W., 2003). lęku oraz redukuje częstość występowania
10. www.cukrzyca.info.pl.
Ponadto trening fizyczny trwający dłużej stanów depresyjnych [2]. Warto podkreślić,
11. www.viamedica.pl.
niż 50 minut na poziomie 70-75 % rezerwy że regularna aktywność fizyczna nie tylko 12. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość. Zespół
tętna maksymalnego przez 7 kolejnych dni zapobiega rozwojowi powikłań cukrzycy, metaboliczny. Warszawa, Wydawnictwo
PZWL, 2007.
w tygodniu może poprawić wrażliwość tkanek ale również ma pozytywny wpływ na te już
13. Wright D.C., Swan P.D. (2001) Optymalny
na insulinę oraz tolerancję glukozy o 35% [13]. występujące oraz ich rozwój [14]. Obrazuje
wysiłek fizyczny u chorych z upośledzoną
Kolejnym ważnym celem leczenia cukrzycy to rycina 4, str. 21 [15].
tolerancją glukozy.  Diabetes Spectrum
typu 2 i nieprawidłowej tolerancji glukozy Wdrożenie regularnej aktywności fizycznej
2001,14, 2, 93-97 (za: www.viamedica.pl).
jest przeciwdziałanie występowaniu schorzeń w codzienne życie osoby cierpiącej z powo-
14. Baker C.W., Brownell K.D. (2000): Physical
ze strony układu sercowo-naczyniowego. du cukrzycy typu 2 wpływa na wydłużenie
Activity and Meintenance of Weight Loss:
Bardzo często w przebiegu cukrzycy chorzy średniego oczekiwanego czasu życia (co naj-
Physiological and Psychological Mechani-
narażeni są na przedwczesne wystąpienie mniej do wartości uznawanych za przeciętne
zms, s. 315. W: Bouchard C. (2000): Physical
choroby wieńcowej serca, szczególnie w sy- dla ogólnej populacji, w której chory żyje)
Activity and Obesity. Human Kinetics.
tuacji, gdy występuje u nich nadciśnienie oraz poprzez poprawę sprawności psycho-
15. La Monte M.J., Blair S.N., Church T.S.: Physi-
tętnicze, otyłość wisceralna oraz zaburzenia motorycznej i zmniejszenie inwalidztwa
cal activity anddiabetes prevention.  J. Appl.
metaboliczne w postaci hipertriglicerydemii. zabezpiecza lepszą jakość życia [12].
Physiol. 2005, 99: 1205-1213. Za: Skorup-
Korzystny efekt treningu fizycznego w obniże-
ska S., Chomiuk T., Mamcarz A.: Czy sport
niu występowania czynników ryzyka chorób ANNA A
YSAK
to zdrowie dla chorego na cukrzycę?  Przegląd
sercowo-naczyniowych będzie się wiązał Zakład Promocji Zdrowia, AWFiS Gdańsk Kardiodiabetologiczny 2008, 3, 3: 232-236.
22 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009