FARMAKOTERAPIA
2010/2011
Ostatnia aktualizacja dokumentu: 2011-01-13
2010/2011
1. NIEPOÅ»
DANE DZIAA
ANIA LEKÓW
Dopuszczenie leku do obrotu obowiązuje w danej chwili, ale już jutro nowe badania mogą
wykazać jego szkodliwość i zostanie on wycofany.
Niepożądane działanie leku (ADR)  każde szkodliwe i niezamierzone działanie leku, które
występuje podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w celach profilaktycznych,
diagnostycznych, leczenia chorób lub modyfikacji czynności fizjologicznych.
Epidemiologia powikłań polekowych
" 10-38% wszystkich pacjentów;
" 3-7% przyczyn hospitalizacji;
" liczba ciężkich niepożądanych działań leku wzrasta, również wzrasta liczba zgonów;
" 15-20% środków przeznaczonych na ochronę zdrowia przeznacza się na leczenie powikłań
polekowych.
Niepożądane działanie leku typu A (80%)  reakcje zależne od farmakologicznego działania
leku, dawki, najczęściej możliwe do przewidzenia, postępowanie polega na indywidualizacji
schematu dawkowania. Np. hipoglikemia po lekach przeciwcukrzycowych, hipotonia po ACEI,
ototoksyczność aminoglikozydów, hepatotoksyczność paracetamolu.
Również interakcje pomiędzy lakami, które nasilają działania niepożądane, utrata skuteczności,
odmienne od spodziewanego działanie leku.
Rozbieżność pomiędzy zakładanym a uzyskanym efektem leczenia farmakologicznego
Interakcje: lek  lek, lek  pożywienie, lek  używki (speed 8), lek  badania laboratoryjne.
Speed 8  energy drink, powoduje zasłabnięcia. Zawiera wyciąg z ostrokrzewu paragwajskiego:
metyloksantyny + dodatkowa kofeina. Po zmieszaniu z kawÄ…, coca-colÄ… czy redbulem powoduje
arytmię. Kofeina jest metabolizowana przez acetylację, dlatego szczególnie narażeni są wolni
acetylerzy.
Niepożądane działanie leku typu B - reakcje niezależne od stosowanej dawki leku, zagrażające
życiu chorego
(rekcje alergiczne i pseudoalergiczne)
" reakcja anafilaktyczna po penicylinach
" szum w uszach po zażyciu preparatów kwasu acetylosalicylowego
" reakcja anafilaktyczna + pseudoalergiczny  zespół
Polekowe reakcje uczuleniowe
Typ I (wstrzÄ…s anafilaktyczny  penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy, surowce obcogatunkowe,
streptokinaza, asparginaza, dekstran
Typ II (niedokrwistośc hemolityczna  penicyliny, metyldopa, chinidyna
(granulocytopenia  aminofenazon, małołytkowość - sulfonamidy, chinina
Typ III (choroba posurowicza
Typ IV (kontaktowe zapalenia skóry
Reakcje fotoalergiczne
Choroby autoimmunologiczne (układowy toczeń rumieniowaty
alergiczne polekowe uszkodzenie wÄ…troby (sulfonamidy, pochodne fenotiazyny)
alergiczna polekowa nefropatia  penicylinach płucne reakcje nadwrażliwości na leki 
nitrofurantoina
GorÄ…czka polekowa (penicyliny
Reakcja niealergiczna  tzw. reakcje rzekomoalergiczne lub anafilaktoidalne wywołane przez
rengenowskie środki cieniujące narkotyczne lub przeciwbólowe
idiosynkrazja
reakcje nietolerancji
-3-
FARMAKOTERAPIA
Porównanie reakcji typu A i B:
Typ A Typ B
możliwy do przewidzenia nie możliwy do przewidzenia
zależne od dawki nie zależne od dawki
występują często 80% występują rzadko
rzadko są przyczyną zgonu często są przyczyną zgonu
wymagajÄ… indywidualizacji dawkowania wymagajÄ… odstawienia leku
obserwowane w trakcje badań klinicznych nie występują w badaniach klinicznych
Typ C - reakcje obserwowane z większą częstością u osób poddanych terapii danym lekiem, ale
dla konkretnego pacjenta trudno wykazać czy zastosowany lek był przyczyną ich wystąpienia
(choroba zakrzepowa u kobiet stosujÄ…cych antykoncepcje
(chronic use)  reakcje zależne od przewlekłego stosowania leku
Typ D  reakcje ujawniają się po długim czasie od zastosowania leku tzw. reakcje opóz
nione
(kardiotoksyczność antybiotyków antracyklinowych
Typ E  reakcje wywołane odstawieniem leku
- nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca po nagłym przerwaniu terapii beta-
adrenolitykiem
Typ F  brak skuteczności terapii (głównie z powodu oporności)
Przyczyny wystąpienia niepożądanych działań leków
" cechy leku
" cechy osobnicze chorego
" czynniki egzogenne
" postępowanie osoby ordynującej lek
Indywidualizacja farmakoterapii
Czynniki warunkujące wystąpienie powikłań polekowych
Cechy osobnicze chorego
" wiek (dzieci, osoby starsze)
" płeć (kobiety)
" masa ciała
" uwarunkowania genetyczne
" ciąża
Czynniki patologiczne
Współistnienie innych chorób, zwłaszcza upośledzających czynność narządów eliminujących leki
 jak wÄ…troba i/lub nerki
Dieta  sok grapefruitowy  mechanizm CYP3A4, błonnik (digoksyna, TLPD)
Zanieczyszczenie biosfery
Przykłady modyfikacji działania leków pod wpływem zwiększającego się zanieczyszczenia
biosfery.
Osłabienie działania leków  pobudzenie metabolizmu  indukcja enzymów mikrosomalnych
wątroby pod wpływem policyklicznych węglowodorów zawartych w powietrzu, w dymie
papierosów, niektórych insektycydów
-4-
2010/2011
Czynniki warunkujące powstawanie niepożądanych działań leków
nieracjonalne kojarzenie leków:
NLPZ + NLPZ  brak synergizmu działania terapeutycznego, wzrost ryzyka uszkodzenia
przewodu pokarmowego wÄ…troby nerek
Stosowanie leków we wskazaniach nie potwierdzonych w badaniach klinicznych
np. preparatu Polopiryny do płukania gardła, co grozi ryzykiem wystąpienia reakcji uczuleniowej
(Obrzęk warg, języka, skurcz głośni, duszność)
nie uwzględnianie przeciwwskazań i ograniczeń do stosowania leków
np. podawanie prometazyny dzieciom do 2 r.ż. grozi wystąpieniem niewydolności oddechowej i
może stanowić przyczynę nagłej śmierci niemowląt,
do innych powikłań terapii należą: senność, zawroty głowy, osłabienie mięśniowe
np. podawanie aspiryny dzieciom do 1 r.ż. - ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a, stosowanie
metamizolu u kobiet w ciąży  niebezpieczeństwo wystąpienia wad wrodzonych u dzieci,
antybiotykoterapia infekcji wirusowych  narastanie oporności na wiele grup antybiotyków.
Czynniki warunkujące wystąpienie powikłań polekowych
stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label) wymienionymi w Charakterystyce
Produktu Leczniczego
Kiedy można stosowań leki poza wskazaniami
istnieje dowód naukowy dotyczący skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku
wyprzedzajÄ…cy jego rejestracjÄ™
lek znajduje siÄ™ w zaleceniach towarzystw naukowych
Reklama leków w środkach masowego przekazu
Powszechna dostępność leków zwłaszcza z grupy OTC
Propagowanie samoleczenia
Metody zapobiegania i zmniejszania częstości wystąpienia niepożądanych działań leków
" indywidualizacja farmakoterapii
" ocena profilu bezpieczeństwa leku
" Nadzów nad bezpieczeństwem farmakoterapii ( pharmacovigilance)
Stosowane folinianu wapniowego z metotreksatem (jednak osłabia on jego działanie),
Ocena bezpieczeństwa farmkoterapii
raportowanie powikłań polekowych, analizowanie przetwarzanie w fazie porejestracyjnej
Dlaczego potrzebny jest nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii
nie można zapewnić bezpieczeństwa stosowania nowych leków u ludzi na podstawie braku
obserwacji ndl u zwierząt doświadczalnych
mała grupa osób uczestniczących w badaniach klinicznych
szczególne warunki prowadzenia badan klinicznych, odbiegających od codziennej praktyki
lekarskiej
zbyt krótki czas trwania badań dla obserwacji odległych skutków wpływu substancji leczniczej
Osoby uprawnione do zgłaszania niepożądanych działań leków
lekarze medycyny
stomatologii
weterynarii
farmaceuci
pielęgniarki i położne
-5-
FARMAKOTERAPIA
Druk służący zgłaszaniu działań leków   żółta karta
Co powinien zawierać raport o niepożądanym działaniu leku?
dane o produkcie leczniczym, który podejrzewa się o wywołanie ndl (ważna jest informacja o
drodze podania)
dane o reakcji niepożądanej (diagnoza, ocena reakcji i jej wynik)
dane pacjenta (wiek, płeć, masa ciała, inicjały imienia i nazwiska)
dane osoby zgłaszającej ( imię, nazwisko, pełny adres, numer telefonu)
Niepożądane działania jakich leków powinny być monitorowane
nowo-wprowadzonych na rynek
dostępnych wyłącznie na receptę
dostępnych bez recepty OTC
leków recepturowych
leków roślinnych
WSZYSTKICH!
www.urpl.gov.pl Wydział monitorowania Niepożądanych Działań Prduktów Leczniczych
! ! ! DROGA INFORMACJI O NIEPOÅ»
DANYM DZIAA
ANIU LEKU ! ! !
wypełnienie formularza i przesłanie do regionalnego ośrodka monitorowania
niepożądanych działań leków lub Wydziału Monitorowania Niepożądanych
Działań Produktów Leczniczych
ocena raportu pod względem formalnym, nadanie numeru
ocena zwiÄ…zku przyczynowo-skutkowego
przesyłanie raportu przez WMNDPL do centralnej bazy danych Światowej
Organizacji Zdrowia w Uppsali i do Europejskiej Agencji Leków w Londynie
uaktualnienie informacji o leku  ograniczenie wskazań, dodanie informacji o
nowych ndl, zmiana dawkowania, ostrzeżenia, przeciwwskazaniach do
stosowania dla poszczególnych grup pacjentów
skierowanie komunikatu do fachowych pracowników ochrony zdrowia
Przyczyny braku raportowania
przekonanie, że tylko leki bezpieczne są dopuszczone do obrotu
obawa przez postępowaniem prawnym
nieznajomość, lekceważenia przepisów dotyczących zgłaszania ndl
obawa przed zgłoszeniem czegoś co jest dobrze znane względnie niesprawdzone
brak czasu, chęci
nie pamiętanie o zgłoszeniu
brak motywacji finansowej
Akty prawne
Ustawa Prawo Farmaceutyczne
Ustawa o Izbach aptekarskich
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów
leczniczych
Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie wspólnotowego Kodeksu
odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi
Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
-6-
2010/2011
2. NIEPOÅ»
DANE NAST
PSTWA INTERAKCJI LEKÓW W PRAKTYCE LEKARSKIEJ
Interakcja leków jest zjawiskiem polegającym na wzajemnym oddziaływaniu podanych
równocześnie kilku leków, w wyniku czego zmienia się końcowy wynik działania niektórych z
nich. Jest to wpływ jednego leku na końcowy wynik działania drugiego równocześnie
zastosowanego leku.
Niepożądana interakcja leków - terapeutycznie niepożądane działanie, które może wystąpić,
podczas równoczesnego zastosowania u chorego dwu lub więcej leków, polegające na osłabieniu
lub nasileniu działania, na pojawieniu się objawów toksycznych lub jakościowo odmiennego od
spodziewanego działania farmakologicznego
Kryteria klinicznego znaczenia interakcji:
" Niebezpieczeństwo następstw interakcji  na przykład wzajemne wypieranie się z połączeń z
białkami dwóch leków o dużej rozpiętości terapeutycznej rzadko prowadzi do niebezpiecznych
następstw, natomiast to samo zjawisko obserwowane w przypadku leków o małym
współczynniku terapeutycznym posiada duże znaczenie kliniczne. (np. warfaryna wiąże się w
97% z białkami krwi, wyparcie z połączeń z białkami zaledwie 3% leku zwiększa dwukrotnie
siłę jego działania).
" Stopień udokumentowania określonej interakcji w materiale klinicznym  ważne jest, czy
określona interakcja została potwierdzona u chorych.
" Częstość z jaką spotyka się daną interakcję w określonej populacji chorych (czynnik
bardzo użyteczny prognostycznie)
" Częstość występowania i stopień udokumentowania interakcji  czynnik zależny przede
wszystkim od częstości z jaką określona kombinacja leków jest stosowana w praktyce
lekarskiej.
Czynniki ryzyka najczęściej zwiększające możliwość występowania niepożądanych
interakcji:
" Polifarmakoterapia  liczba niepożądanych interakcji wzrasta
proporcjonalnie do liczby leków zapisywanych jednemu choremu (4 lub 5
leków równocześnie). W przypadku jednoczesnego stosowania więcej niż
5 leków liczba interakcji wzrasta ponadproporcjonalnie (geometrycznie
lub logarytmicznie)
" Stosowanie leków silnie działających, o wąskim współczynniku
terapeutycznym oraz leków określonych jako substancje potencjalnie
stwarzające największe niebezpieczeństwo wystąpienia interakcji.
" Stosowanie leków o nieliniowej kinetyce np. teofilina, fenytoina
" Współistnienie innych chorób, zwłaszcza upośledzających czynność
narządów eliminujących leki  jak wątroba i/lub nerki.
" Starczy lub bardzo młody wiek chorych i związane z tym fizjologiczne odmienności czynności
układu krążenia, OUN, wątroby i nerek. Najbardziej narażone na niepożądane interakcje są
osoby starsze, cierpiące na wiele schorzeń, zażywające w związku z tym wiele leków
jednocześnie.
" Politerapia u ciężko chorych przyjmujących wiele leków, gdy objawy choroby są trudne do
odróżnienia od powikłań polekowych, które chorzy przestają tolerować.
" Leczenie chorych przez kilku lekarzy i brak dokładnie zebranego wywiadu dotyczącego
poprzednio stosowanych leków.
" Zażywanie środków antykoncepcyjnych
" Reklama leków w środkach masowego przekazu
" Powszechna dostępność leków, zwłaszcza z grupy OTC (Over The Counter) sprzedawanych
bez recepty
" Niebezpieczne zjawisko samoleczenia siÄ™ chorych
-7-
FARMAKOTERAPIA
Mechanizmy odpowiedzialne za osłabienie siły działania farmakologicznego leku
" Farmakodynamiczny antagonizm
" Utrudnienie wchłaniania (zmniejszenie dostępności biologicznej)
" Nasilenie procesów metabolizmu
" Zwiększenie wydalania
Synergizm  zgodne, jednokierunkowe działanie leków, będące wynikiem sumowania (synergizm
addycyjny) lub potęgowania działania (synergizm hiperaddycyjny) równocześnie zastosowanych
leków.
Fazy wzajemnego oddziaływania leków
" Interakcje w fazie farmaceutycznej  są to niezgodności fizyczne i/lub
chemiczne, występują one poza organizmem chorego, podczas
przygotowywania i przechowywania leków.
" Interakcje w fazie farmakodynamicznej  polegają na zmianie czasu, siły, zakresu działania
jednego leku pod wpływem działania farmakodynamicznego drugiego, równocześnie
zastosowanego leku
" Interakcje w fazie farmakokinetycznej  dotyczą wpływu jednego leku na losy drugiego
leku w organizmie na etapie wchłaniania, transportu przez błony biologiczne, dystrybucji  w
tym wiązania z białkami krwi, biotransformacji i wydalania.
Interakcje wpływające na wchłanianie leków po podaniu doustnym:
1. Zmiana pH treści żołądkowo  jelitowej
2. Absorpcja, chelatowanie, tworzenie kompleksów, zespół złego wchłaniania
3. Zmiany motoryki przewodu pokarmowego
4. Hamowanie aktywności enzymów CYP3A cytochromu P450 odpowiedzialnych za
metabolizm pierwszego przejścia w ścianie jelita
Ad.1. Zmiana pH treści żołądkowo  jelitowej
" Zwiększenie pH  zmniejszenie liczby niezjonizowanych cząsteczek leków o charakterze
kwaśnym  utrudnienie ich wchłaniania, ułatwienie wchłaniania leków o charakterze
zasadowym
" Wodorotlenek i trójkrzemian magnezu zwiększając pH treści żołądkowej powodują
zwiększenie rozpuszczalności w wodzie i ułatwienie wchłaniania pochodnych kumaryny oraz
doustnych leków przeciwcukrzycowych
Ad.2. Absorpcja
" Leki o dużej powierzchni, np. węgiel aktywowany, glinka
kaolinowa, absorbujÄ… na swojej powierzchni inne substancje
lecznicze, np. salicylany, acetaminofen, tetracykliny, propranolol 
utrudniając ich wchłanianie.
Tworzenie kompleksów
" Cholestyramina tworzy kompleksy z digoksynÄ…, warfarynÄ…, lewotyroksynÄ…  utrudnia ich
wchłanianie.
Zmiany motoryki przewodu pokarmowego
" Leki wzmagajÄ…ce motorykÄ™ przewodu pokarmowego np. metoklopramid zmniejsza
wchłanianie digoksyny, cymetydyny, kumaryn  osłabiając ich działanie
" Leki zwalniające perystaltykę np. propantelina opóz
nia opróżnianie żołądka  zwiększa
wchłanianie digoksyny
-8-
2010/2011
Hamowanie aktywności enzymów CYP3A cytochromu P450 odpowiedzialnych za
metabolizm pierwszego przejścia w ścianie jelita.
Składniki soku grejpfrutowego (naringenina, dihydroksyergorutyna) hamują aktywność
izoenzymu CYP3A4  zwiększają wchłanianie z jelit nifedypiny, nitrendypiny, felodypiny,
cyklosporyny, estradiolu, diazepamu, triazolami, karbamazepiny, statyn  leków ulegających
metabolizmowi pierwszego przejścia w ścianie jelita.
Interakcje na etapie transportu leków przez błony biologiczne. Wpływ leków na aktywność
P-glikoproteiny (P-gp).
P-glikoproteina jest wielocząsteczkowym białkiem wykrytym w błonach komórkowych różnych
narządów, która na zasadzie transportu aktywnego ( pompy ) wyrzuca leki z komórek
zapobiegajÄ…c ich kumulacji.
Indukcja aktywności P-gp
" Rifampicyna indukuje aktywność P-gp w komórkach nabłonka jelita, zwiększa usuwanie
digoksyny do światła jelita i zmniejsza jej stężenie w surowicy
" Cyklosporyna hamuje aktywność P-gp w komórkach cewek nerkowych, zmniejsza wydalanie
digoksyny do moczu, zwiększa jej stężenie w surowicy.
Interakcje na etapie wiązania leków z białkami krwi
Leki o dużym powinowactwie do białek krwi, tzw.  wypieracze  substancje o oddziaływaniu
kwaśnym  kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, diklofenak, fenylbutazon, niektóre sulfonamidy,
wodzian chloralu, kwas trichlorooctowy, klofibrat, kwas etakrynowy, chinidyna, werapamil,
amiodaron.
Interakcje zmieniające metabolizm leków substancje hamujące metabolizm innych leków
tzw.  inhibitory enzymatyczne :
" Allopurynol, " fluoksetyna,
" Amiodaron, " izoniazyd,
" Chinidyna, " indynawir,
" Chloramfenikol, " ketokonazol,
" Cymetydyna, " klarytromycyna,
" Cyprofloksacyna, " omeprazol,
" Diltiazem, " metronidazol,
" Disulfiram, " rytonawir,
" Enoksacyna, " sulfinpirazon,
" Erytromycyna, " werapamil,
" Fenylbutazon, " alkohol spożywany jednorazowo w dużej
ilości,
" flukonazol
" sok grejpfrutowy
Interakcje zmieniające metabolizm leków, substancje hamujące metabolizm innych leków,
tzw.  induktory enzymatyczne :
" pochodne kwasu barbiturowego, zwłaszcza fenobarbital
" aminoglutetimid
" karbamazepina
" fenytoina
" ryfampicyna
" gryzeofulwina
" preparaty dziurawca
" alkohol przewlekle nadużywany
" węglowodory zawarte w dymie papierosów.
-9-
FARMAKOTERAPIA
Interakcje na etapie wydalania leków
" Zmiany pH moczu
" Zmiany aktywnego transportu przez cewki nerkowe
" Zmiany nerkowego przepływu krwi
Zmiany pH moczu c.d.
Zakwaszenie moczu wywołane podaniem np. chlorku amonowego poprzez jonizację leków
zasadowych powoduje zwiększenie ich wydalania, a zmniejszenie wydalania leków o charakterze
kwaśnym wskutek zmniejszenia ich jonizacji
Zmiany aktywnego transportu przez cewki nerkowe
" Konkurencja między lekami o systemy przenośnikowe
" Dikumarol hamuje wydzielanie pochodnych sulfonylomocznika, probenecyd hamuje
wydalanie penicyliny, kwas amino salicylowy ogranicza wydalanie izoniazydu.
Zmiany nerkowego przepływu krwi
Przepływ krwi przez nerki jest kontrolowany przez wytwarzanie prostaglandyn rozszerzających
naczynia nerkowe. Zahamowanie ich syntezy np. przez indometacynę powoduje upośledzenie
wydalania przez nerki soli litu i zwiększenie ich stężenia w surowicy.
Leki najczęściej powodujące niepożądane następstwa interakcji.
" Leki hamujące krzepnięcie krwi
" Leki przeciwcukrzycowe
" Niesteroidowe leki przeciwzapalne
" Leki stosowane w chorobach układu krążenia takich jak: niewydolność serca, choroba
niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu Seca, zwłaszcza glikozdy
nasercowe, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne, inhibitory kowertazy angiotensyny,
antagoniści receptora angiotensyny II, leki blokujące kanał wapniowy, leki przeciwarytmiczne,
leki rozszerzajÄ…ce naczynia obwodowe  azotany),
" Leki hipolipemiczne
" Leki przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybiczne
" Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy: leki psychotropowe  przeciwdepresyjne,
neuroleptyczne, anksjolityczne (pochodne benzodiazepiny), ponadto leki przeciwpadaczkowe
" Teofilina
" Leki przeciwnowotworowe
" Leki immunosupresyjne  cyklosporyna, takrolimus, syrolimus
Interakcje leków hamujących krzepnięcie krwi z innymi lekami i substancjami
Leki i inne substancje osłabiające przeciwzakrzepowe działanie pochodnych kumaryny
Utrudnienie wchłaniania kumaryn z
Wodorotlenek glinu, neomycyna, cholestyramina,
przewodu pokarmowego, osłabienie
metyloklopramid
ich działania
Witamina K, estrogeny, glikokortykosteroidy, Działanie antagonistyczne z
doustne środki antykoncepcyjne kumarynami, osłabienie ich działania
Fenobarbital, sekobarbital, aminoglutetimid,
Pobudzenie metabolizmu kumaryn,
karbamazepina, gryzeofulwina, ryfampicyna,
osłabienie ich działania
nafcylina, dikloksacyna, fenytoina, etanol
-10-
2010/2011
Leki nasilające przeciwzakrzepowe działanie pochodnych kumaryny
Wodorotlenek magnezu, trójkrzemian Ułatwienie wchłaniania kumaryn z przewodu
magnezu pokarmowego, nasilenie ich działania
Obok wymienione leki, poprzez zmianÄ™
składu bakteryjnego flory jelitowej, hamują
Neomycyna, kanamycyna, paromomycyna
tworzenie witaminy K, nasilenie działania
kumaryn
Fenylbutazon, azapropazon, sulfimpyrazon,
Wypieranie kumaryn z połączeń z białkami,
indometacyna, kwas mefenamowy,
nasilenie ich działania, zwiększanie
celekoksyb, salicylany, fenytoina, wodzian
toksyczności, wzrost ryzyka krwawień
chloralu, sulfonamidy
Steroidy anaboliczne, tyroksyna, inne Działanie synergistyczne z kumarynami,
preparaty tarczycy, chinina, chinidyna, nasilenie ich działania, zwiększenie rysyka
heparyna, glukagon, klofibrat, niektóre powikłań krwotocznych
cefalosporyny (cefazolina, cefamandol,
cefonicid, cefoperazon, ceforanid, ceftrikson,
cefemenoksym, cefpyramid), flutamid,
doustnie podane antybiotyki wywołujące
niedobór witaminy K (tetracykliny,
chloramfenikol), ponadto tyklopidyna
Cymetydyna, amiodaron, chloramfenikol, Hamowanie metabolizmu kumaryn,
fenylbutazon, metronidazol, flukonazol, nasilenie ich działania, zwiększenie
itrakonazol, ketokonazol, mikonazol, toksyczności, wzrost ryzyka krwawień
tamoksyfen, cyprofloksacyna, norfloksacyna,
erytromycyna, klarytromycyna
Interakcje insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych z innymi lekami i substancjami
Leki i inne substancje osłabiające działanie leków przeciwcukrzycowych
Leki i substancje zastosowane Rodzaj i następstwa interakcji
równocześnie z lekami
przeciwcukrzycowymi
Glikokortykosteroidy, sympatykomimetyki, Działanie antagonistyczne wobec leków
preparaty tarczycy, glukagon, leki przeciwcukrzycowych osłabienie ich
moczopędne (furosemid, kwas etakrynowy), działania
doustne środki antykoncepcyjne
Rfampicyna Nasilenie metabolizmu doustnych leków
przeciwcukrzycowych, osłabienie ich
działania
-11-
FARMAKOTERAPIA
Leki nasilające działanie leków przeciwcukrzycowych
Wodorotlenek magnezu i dwuwęglan sodu Ułatwienie wchłaniania doustnych leków
przeciwcukrzycowych, nasilenie działania
Niesteroidowe leki przeciwzapalne Wypieranie leków przeciwcukrzycowych
(fenylbutazon, oksyfenbutazn, salicylany  z połączeń z białkami krwi, nasilenie
własne działanie hipoglikemiczne w dużych działania
dawkach), sulfonamidy przeciwbakteryjne
Chloramfenikol, dikumarol, fenylbutazon, Hamowanie metabolizmu leków
sulfafenazol, steroidy anaboliczne, leki blokujÄ…ce przeciwcukrzycowych, nasilenie ich
receptory H2, ketokonazol, flukonazol działania
Leki beta-adrenolityczne (propranolol) Działanie synergistyczne z lekami
przeciwcukrzycowymi, nasilenie ich
działania
Salicylany, allopurynol Wypieranie leków przeciwcukrzycowych
z systemów transportowych w
kanalikach nerek
Famakodynamiczne interakcje NLPZ o największym znaczeniu klinicznym
Leki i inne substancje zastosowane Rodzaj i następstwo interakcji
jednocześnie z NLPZ
Leki obniżające ciśnienie tętnicze Osłabienie hipotensyjnego działania tych leków na
krwi (beta-adrenolityki, inhibitory skutek zmniejszenia przez NLPZ syntezy
konwertazy angiotensyny, diuretyki) prostaglandyn rozszerzajÄ…cych naczynia
Leki hamujące krzepnięcie krwi Wzrost ryzyka wystąpienia krwawień z przewodu
(pochodne kumaryny) pokarmowego - hamujący wpływ NLPZ na
czynność płytek krwi i na wytwarzanie protrombiny
Leki przeciwcukrzycowe Nasilenie hipoglikemicznego działania przez własne
działanie hipoglikemiczne niektórych NLPZ
Fluorochinolony Nasilenie toksycznego działania na OUN
Cyklosporyna, takrolimus, inhibitory Nasilenie przez NLPZ nefrotoksyczności
konwertazy angiotensyny
Sole litu Nasilenie przez NLPZ toksyczności
Alkohol Wzrost ryzyka wystąpienia krwawień z przewodu
pokarmowego
Leki przeciwpłytkowe (tyklopidyna, Wzrost ryzyka wystąpienia krwawień, działanie
klopidogrel) synergistyczne
-12-
2010/2011
Interakcje glikozydów nasercowych z innymi lekami i substancjami
Leki i substancje zastosowane jednocześnie z Rodzaj i następstwo interakcji
glikozydami nasercowymi
Hiperkalcemia: preparaty wapnia Nasilenie działania glikozydów
nasercowych oraz ich działania
Hipokaliemia: leki moczopędne (furosemid, kwas
artytmogennego
etakrynowy), indapamid, glikokortykosteroidy,
leki przeczyszczajÄ…ce, amfoteryczna B,
polimyksyny
Hiperkaliemia: preparaty potasu Osłabienie działania glikozydów
nasercowych
Hipokalcemia: wersenian sodu, cytrynian sodu
Epinefryna, norepinefryna, rezerpina, inhibitory Możliwość wystąpienia zaburzeń
MAO rytmu serca
Leki upośledzające wchłanianie digoksyny z Osłabienie działania digoksyny
przewodu pokarmowego: węgiel leczniczy,
metoklopramid, cholestyramina, kolestypol,
neomycyna, sulfasalazyna, kwas
paraaminosalicylowy
Leki pobudzające biotransformację glikozydów Osłabienie działania glikozydów
nasercowych: fenobarbital, fenylbutazon, nasercowych
ryfamipicyna, fenytoina, preparaty dziurawca
Leki zwiększające stężenie digoksyny w osoczu: Zmniejszenie klirensu nerkowego
werapamil, diltiazem, nifedypina, chinidyna, digoksyny, hamowanie aktywności P-
amiodaron, indometacyna, spironolakton, glikoproteiny odpowiedzialnej za
trimetoprim, gentamycyna, cefradyna, jelitowy i nerkowy transport digoksyny,
tetracykliny, erytromycyna, klarytromycyna, nasilenie działania digoksyny
propafenen, cyklosporyna, itrakonazol
-13-
FARMAKOTERAPIA
Interakcje inhibitorów konwertazy angitensyny z innymi lekami i środkami
ACEI Równocześnie stosowna inne Rodzaj i następstwo interakcji
leki i substancje
IKA Diuretyki sodopędne (tiazydowe, Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego
chlortalidon, furosemid, kwas krwi, ostra niewydolność nerek
etakrynowy)
IKA Diuretyki oszczędzające potas Niebezpieczne, niekiedy zagrażające życiu
(amiloryd, triamteron, objawy hiperkaliemii
spironolakton)
IKA Leki moczopędne Zwiększenie stężenia mocznika we krwi
Kaptopryl Furosemid Osłabienie moczopędnego działania
25 mg furosemidu
Leki wydłużające odstęp QT w EKG o największym ryzyku indukowania epizodów
częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.
Leki przeciwarytmiczne Amiodaron, dizopiramid, dofetylid, chinidyna,
sotalol
Leki przeciwhistaminowe Ebastyna
Leki przeciwbakteryjne Erytromycyna, klarytrmycyna, spiromycyna,
cyprofloksacyna, gatifloksacyna, norfloksacyna,
sparfloksacyna, kotrymoksazol
Leki przeciwgrzybicze Ketokonazol
Leki przeciwpierwotniakowe Metronidazol, pentamidyna, chinina, chlorochina
Leki przeciwdepresyjne TLPD, fluoksetyna, meprotylina
Leki przeciwpsychotyczne Chloropromazyna, haloperidol, droperydol,
tiorydazyna, mezorydazyna, węglan litu, pimozyd,
setrindol
Leki blokujące kanał wapniowy Beprydyl, prenylamina
Agoniści receptorów opiatowych Metadon, lewometadyl
Inne leki Wodzian chloralu, ketansertyna, sukcynylocholina,
tamoksifen, takrolimus, wazopresyna
-14-
2010/2011
3. PATOFARMAKOKINETYKA
Patofarmakokinetyka jest dziedziną farmakokinetyki klinicznej zajmującą się badaniem wpływu
stanów patologicznych na losy leków w organizmie.
Stany patologiczne powodujące zaburzenia kinetyki leków:
choroby przewodu pokarmowego
niewydolność wątroby
niewydolność nerek
inne choroby
W stanach patologicznych mogą zostać zakłócone wszystkie procesy farmakologiczne
składające się na losy leków w organizmie:
wchłanianie
metabolizm
wydalanie
Czynniki wpływające na proces wchłaniania leków:
pH treści pokarmowej
czynność motoryczna przewodu pokarmowego, na którą składają się szybkość opróżniania
żołądka i pasaż jelitowy,
powierzchnia wchłaniania, pod względem jakościowym lub ilościowym,
unaczynienie miejsca, gdzie zachodzi proces wchłaniania,
zawartość substancji warunkujących wchłanianie niektórych leków.
Zaburzenia wchłaniania leków u chorych ze zmienioną czynnością motoryczną
przewodu pokarmowego
zwężenie odz
wiernika przyspieszenie pasażu jelitowego
zwolnione opróżnianie żołądka w stanach zapalnych przewodu
zwolniony pasaż jelitowy pokarmowego, w biegunkach
upośledzenie wchłaniania
paracetamolu
doustnych środków
leków ulegających w większym stopniu
antykoncepcyjnych, digoksyny oraz
metabolizmowi pierwszego przejścia w
innych leków, których postać wymaga
ścianie jelita , przebywających dłużej w
odpowiednio dłuższego przebywania w
przewodzie pokarmowym, takich jak :
przewodzie pokarmowym aby zostały
lewodopa, chlorpromazyna
rozpuszczone i wchłonięte
-15-
FARMAKOTERAPIA
Zaburzenia wchłaniania leków u chorych ze zmienioną ilościowo lub
jakościowo powierzchnią wchłaniania przewodu pokarmowego
po resekcji jelita grubego
po resekcji żołądka
po ileostomii
upośledzone wchłanianie upośledzone wchłanianie
sulfizoksazolu sulfasalazyny z powodu braku
chinidyny bakterii znajdujÄ…cych siÄ™ w
etambutolu okrężnicy, metabolizujących lek do
wchłaniających się produktów
Zaburzenia wchłaniania leków u chorych ze zmienioną
ilościowo lub jakościowo powierzchnia wchłaniania przewodu
pokarmowego
w stanach zapalnych jelit , w zespołach złego wchłaniania
w celiaklii w chorobie Leśniewskiego Crohna
upośledzone wchłanianie upośledzone wchłanianie
praktololu
składników
zwiększone wchłanianie
ko-trymoksazolu
nie osiągających działania
propranololu, kwasu fusydynowego synergicznego
Zaburzenia wchłaniania leków u chorych ze zmianą
unaczynienia miejsca wchłaniania w przewodzie pokarmowym
we wstrząsie kardiogennym , w zawale serca, w zastoinowej niewydolności krążenia
z powodu zmniejszenia przepływu trzewnego
znaczne upośledzenie wchłaniania
chinidyny
prokainamidu
apryndyny
digoksyny
hydrochlorotiazydu
-16-
2010/2011
Upośledzenie wchłaniania leków u chorych z:
zaburzeniami wydzielania i transportu żółci w chorobach wątroby i jelita grubego  leki i
witaminy (A, D, E, K) rozpuszczalne w tłuszczach
niedoborem czynnika wewnętrznego w chorobach żołądka  witamina B12
zmniejszeniem w niewydolności nerek biosyntezy przez nerki 1,25-hydroksywitaminy D3 
wapń
Czynniki wpływające na dystrybucję leków w organizmie:
objętość wyrzutowa serca,
przepływ krwi przez tkanki,
stopień wiązania leków z białkami krwi,
równowaga kwasowo-zasadowa,
transport błonowy,
właściwości fizykochemiczne substancji leczniczej
Zmniejszenie objętości dystrybucji leków w zawale serca powikłanym wstrząsem
kardiogennym oraz w niewydolności układu krążenia:
lidokaina
chinidyna
meksyletyna
prokainamid
digoksyna
furosemid
Upośledzenie zdolności wiązania leków z białkami w chorobach wątroby ze współistniejącą
hipoalbuminemiÄ… i hiperbilirubinemiÄ…:
tiopental
fenytoina
chinidyna
digitoksyna
diazepam
propranolol
Zmniejszanie wiązania leków z białkami u chorych z upośledzoną czynnością nerek zachodzi
w następstwie:
zmniejszenia stężenia białek we krwi, zwłaszcza albumin,
zmian zdolności i zmniejszenia liczby miejsc wiązania leków przez cząsteczkę białka,
konkurencyjnego wypierania leków z miejsc wiązania z białkami przez inhibitory wiązań
białkowych pochodzenia endogennego (toksyny mocznicowe) i egzogennego (równocześnie
stosowane leki)
W warunkach zmniejszonego stopnia wiÄ…zania leku
z białkami krwi
zwiększa się skraca się
siła jego działania czas jego działania
należy więc
zmniejszyć dawkę skrócić przedział
leku jednorazowÄ… dawkowania leku (Ä)
i dobowÄ… (D)
-17-
FARMAKOTERAPIA
Testy wydolności metabolicznej wątroby:
fenazonu (najczęściej)
paracetamolu
kofeiny
lidokainy
zieleni indocyjaninowej
Pozwalają na badanie sprawności najważniejszych szlaków metabolicznych
Uszkodzenia wątroby, które mogą być przyczyną zaburzeń metabolizmu leków:
marskość wątroby,
przewlekłe aktywne zapalenie wątroby,
toksyczne i spowodowane głodzeniem uszkodzenie wątroby,
ostre wirusowe zapalenie wÄ…troby,
żółtaczka mechaniczna.
Czynniki zmieniające metabolizm leków w wątrobie:
upośledzenie zdolności komórek wątrobowych do wychwytywania (ekstrakcji) leków z krwi,
metabolizowania ich przez układy enzymatyczne,
głównie cytochromu P450 frakcji mikrosomalnej wątroby i wydalania ich do żółci,
zmiany przepływu wątrobowego,
zmiany przepływu wątrobowego,
obecność połączeń (przecieków) między krążeniem wrotnym, a ogólnoustrojowym,
ilościowe i jakościowe zmiany białek osocza.
Klirens wątrobowy  ClH jest to objętość krwi przepływająca przez wątrobę i oczyszczona
caÅ‚kowicie z leku w jednostce czasu. ClH = Q × ER; Q - przepÅ‚yw wÄ…trobowy; ER - współczynnik
ekstrakcji, wyrażający zdolność wątroby do wychwytywania i metabolizowania leku
Współczynnik ekstrakcji  ER zależy od:
przepływu wątrobowego (Q)
stopnia wiązania leku z białkami krwi (tylko wolna nie związana z białkiem frakcja leku może
podlegać ekstrakcji i metabolizmowi)
klirensu wewnętrznego (Clint)
Klirens wewnętrzny  Clint
jest to maksymalna, wewnetrzna, nie ograniczona przepływem, zdolność wątroby do
metabolizmu leku
Podział leków w zależności od wątrobowej ich eliminacji
1. Leki których eliminacja zależy od wydolności metabolicznej komórek wątrobowych, a nie
zależy od przepływu wątrobowego, ani od związania z białkami krwi
fenazon, aminofenazon, paracetamol, kofeina, teofilina, heksobarbital, pentobarbital,
fenobarbital, prokainamid
leki te charakteryzuja się małym współczynnikiem ekstrakcji, małym klirensem
wewnętrznym i niewielkim stopniem wiązania z białkami krwi
2. Leki których eliminacja zależy od wydolności metabolicznej komórek wątrobowych i od
stopnia wiązania z białkami krwi, a nie zależy od przepływu
diazepam, diazepoksyd, oksazepam, fenytoina, tolbutamid, warfaryna, chlorpromazyna,
ryfampicyna
leki te maja mały klirens wewnętrzny i współczynnik ekstrakcji, natomiast znaczny stopień
wiązania z białkami krwi
3. Leki których eliminacja zależy od przepływu wątrobowego
lidokaina, propranolol, petydyna, pentazocyna, morfina, nortryptylina
leki te oznaczają się dużym klirensem wewnętrznym i dużym stopniem ekstrakcji
są to głównie leki charakteryzujące się efektem pierwszego przejścia
-18-
2010/2011
Leki podlegające metabolizmowi pierwszego przejścia
Acebutolol, alprenolol, chlorpormazyna, cyklosporyna, diltiazem, dokespina, diazotan, isosorbid,
fenacetyna, flumazenil, fluorouracyl, hydralazyna, hydrokortyzon, imipramina, izoprenalina,
klometiazol, kwas acetylosalicylowy, labetolol, lidokaina, metoklopramid, metoprolol,
metylfenidat, morfina, nalokson, nifedipina, nitrogliceryna, nortryptylina, oksprenolol,
paracetamol, pentazocyna, petydyna, prazosyna, propoksyfen, propranolol, salicylamid, tymolol,
werapamil
Wpływ chorób wątroby na aktywność izoenzymów cytochromu P 450
Upośledzenie wątrobowej eliminacji leków metabolizowanych przez izoenzymy
CYP3A CYP2C19
leki blokujące kanał wapniowy: inhibitory pompy
(nikardypina, nifedypina, nimodipina, nitrendypina, nisoldypina) protonowej
leki hipolipemiczne( fluwastatyna, prawastatyna) (omeprazol,
antagoniści receptorów angiotensyny I (losartan) lansoprazol,
pochodne benzodiazepiny ( alprazolam, midazolam, triazolam pantoprazol)
leki przeciwdepresyjne ( nefazodon)
przeciwpadaczkowe (tiagabina)
immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolimus)
Należy zmniejszyć dawkę i/lub wydłużyć odstępy miedzy kolejnymi podaniami leków,
których metabolizm w chorobach watroby może ulec upośledzeniu.
U chorych z niewydolnościa wątroby należy zwiększyć dawkę leku, który ulega
metabolizmowi do postaci farmakologicznie czynnej (np. inhibitory konwertazy angiotensyny
 enalapryl, chinalapryl, cilazapryl)
Sposób modyfikacji dawkowania leków w niewydolności wątroby
Punktacja wg metody Child-Pugh a w niewydolności wątroby
 score 1  score 2  score 3
Test/objaw
1punkt 2 punkty 3 punkty
Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy mg/dl >2,0 2,0-3,0 >3,0
Stężęnie albumin w surowicy g/dl >3,5 2,8-3,5 <2,8
Czas protrombinowy (przedłużony o sekundy
<4 4-6 >6,0
powyżej normy)
Niewielkiego
Wodobrzusze Brak Åšredniego stopnia
stopnia
Åšredniego Znacznego stopnia
Encefalopatia wÄ…trobowa Brak
stopnia (ciężka postać)
Interpretacja metody Child-Pugh a
1. Prawidłowa czynność wątroby
każdy z testów oceniany jest na 1 pkt a ich suma = 5 pkt
2. Niewydolność wątroby średniego stopnia
suma punktów = 8-9
należy zmniejszyć o około 25% dawkę leku metabolizowanego głównie (>60%) w
wÄ…trobie
3. Niewydolność wątroby ciężkiego stopnia
suma punktów =10-15
należy zmniejszyć o ok. 50 % dawkę leku metabolizowanego głównie w wątrobie
-19-
FARMAKOTERAPIA
W cholestazie wątrobowej oraz w żółtaczce mechanicznej mogą ulegać kumulacji leki w
znacznym stopniu wydalane z żółcią takie jak np.:
Ryfampicyna
Ampicylina
Tetracykliny
Winkrystyna
Winblastyna
Doksorubicyna
Daunorubicyna
Wpływ chorób nerek na metabolizm leków w wątrobie
Upośledzenie reakcji metabolizmu leków polegających na ich
redukcji acetylacja hydroliza
(kortyzol) (sulfizoksazol, PAS, izoniazyd) (prokaina, insulina, cefalotyna)
Podział leków w zależności od drogi, szybkości wydalania i stopnia niewydolności nerek
wyrażonego klirensem kreatyniny
Leki wydalane głównie przez nerki. Ich biologiczny okres półtrwania wydłuża się wraz ze
zmniejszeniem klirensu kreatyniny.
Leki wydalane głównie drogą pozanerkową. Ich bologiczny okres półtrwania pozostaje
praktycznie niezmieniony przy zmniejszeniu klirensu kreatyniny.
Leki wydalane zarówno przez nerki, jak i drogą pozanerkową. Biologiczny okres półtrwania
w tej grupie leków stanowi wartość pośrednią między grupą 1 i 2.
Sposoby dawkowania leków w niewydolności nerek:
zmniejszenie dawek
wydłużenie przedziałów dawkowania
stosowanie obu sposobów łącznie
Wzór Jellife a
Stopień zmniejszenia dawki leku w niewydolności nerek w zależności od klirensu kreatyniny
Wartość klirensu kreatyniny Stopień zmniejszenia dawek leku
< 50-60 ml/min niewielki
< 25-30 ml/min średni
d" 15 ml/min znaczny
Klirens nerkowy leków jest wypadkową 3 mechanizmów i stanowi:
sumę przesączania kłębuszkowego i wydalania kanalikowego
minus ilość leku wchłonięta zwrotnie w bliższych cewkach nerkowych
-20-
2010/2011
Metoda oceniająca stopień nerkowego wydalania leków
polegajÄ…ca na zastosowaniu koktajlu substancji wskaz
nikowych według Gross i wsp.
Badana osoba na czczo
“!
30 min. przed podaniem substancji wskaz
nikowej badana osoba wypija 500ml wody
“!
Substancje wskaz
nikowe podane po opróżnieniu pęcherza moczowego:
ª% sinistryna 2500mg w powolnej iniekcji dożylnej
ª% PAH 440mg w powolnej iniekcji dożylnej (bolus)
ª% R,S pindolol 15mg doustnie rozpuszczony w 200ml wody
ª% flukonazol 100mg doustnie rozpuszczony w 200ml wody
Badana osoba wypija 100ml wody co 30 min. przez pierwsze 4h
“!
Pobranie próbek krwi i moczu po upływie 24h
“!
Oznaczenie stężenia substancji wskaz
nikowych w surowicy i w moczu
PrzesÄ…czenie surowicy w celu oznaczenia wolnej frakcji flukonazolu, PAH i pindololu
“!
Obliczenie AUC dla każdej substancji wskaz
nikowej
“!
Obliczenie CL jako stosunku dawka/AUC i Ae [mocz] × objÄ™tość
“!
Obliczenie CLR jako stosunku Ae/AUC i CLNR jako CL-CLR
“! “! “! “! “!
GFR=CLR sinistryny RPF przepływ Sekrecja kanali- Sekrecja kanali- Wchłanianie zwrotne
szybkość przesącza- nerkowy=PAH kowa anionów kowa kationów (flukonazol)=CLfilt-
nia kłębuszkowego CLR (PAH)=CLR- (pindolol)=CLR CLR
CLfilt -CLfilt
Prawidłowe wartości klirensu substancji wskaz
nikowych
Substancja wskaz
nikowa Proces eliminacji nerkowej Klirens (ml/min)
Sinistryna Szybkość przesączania kłębuszkowego 130 ą 40
PAH Przepływ nerkowy 467 ą 146
PAH Sekrecja kanalikowa anionów 359 ą 134
(R)-pindolol Sekrecja kanalikowa kationów 132 ą 45
(S)-pindolol Sekrecja kanalikowa kationów 152 ą 70
Flukonazol Wchłanianie zwrotne 93 ą 29
Zasady kojarzenia antybiotyków
nie powinno się łączyć antybiotyków między sobą lub antybiotyków z innymi lekami o
podobnych właściwościach toksycznych lub zmieniających nawzajem swoje losy w
organizmie, a więc wpływających na właściwości farmakokinetyczne
dawki antybiotyków stosowanych w kombinacji nie mogą być mniejsze od dawek tych leków
stosowanych oddzielnie
kojarzenie, wymagających do swego działania aktywnego wzrostu komórki bakteryjnej,
chemioterapeutyków bakteriobójczych (penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy,
ryfampicyna, izoniazyd, fluorochinolony, polimiksyny, wankomycyna, bacytracyna,
nitrofurany, makrolity w większych dawkach) z bakteriostatycznymi (sulfonamidy,
tetracykliny, makrolidy, chloramfenikol, linkozamidy, trimetoprym, etambutol), które hamują
wzrost bakterii, przy dużej wrażliwości drobnoustrojów może wywołać niepożądane w
skutkach klinicznych zjawisko antagonizmu; najbardziej jaskrawym jego przykładem jest
skojarzone leczenie penicylinami z tetracyklinami, makrolidami lub chloramfenikolem
-21-
FARMAKOTERAPIA
Interakcje antybiotyków aminoglikozydowych z innymi lekami i substancjami
Leki i substancje zastosowane równocześnie
Rodzaje i następstwo interakcji
z antybiotykami aminoglikozydowymi
Nasilenie działania zwiotczającego mięśnie,
Środki zwiotczające mięśnie (tubokuraryna,
przedłużenie okresu porażenia mięśniowego,
galamina, pankuronium)
w następstwie niebezpieczenstwo bezdechu
Furosemid, kwas etakrynowy Nasilenie działania ototoksycznego
Cefalotyna, cefradyna, wankomycyna,
amfoterycyna, furosemid, kwas etakrynowy, Nasilenie działania neurotoksycznego
metoksyfluran, cisplatyna, cyklosporyna
Pochodne fenotiazyny (tietylperazyna, Maskowanie objawów ototoksycznych
chloropromazyna, dimenhydrynat) antybiotyków aminoglikozydowych
Interakcje tetracyklin z innymi lekami
Leki i substancje zastosowane Å‚Ä…cznie
Rodzaj i następstwo interakcji
z tetracyklinami
Leki zawierające jony wapnia, żelaza,
Upośledzenie wchłaniania tetracyklin z prze-wodu
magnezu, glinu, bizmutu, cynku,
pokarmowego, osłabienie ich działania
miedzi, mleko, zasady
Fenytoina, barbiturany, Nasilenie metabolizmu tetracyklin  doksycykliny,
karbamazepina osłabienie działania
Poch. fenotiazyny chlorpromazyna Nasilenie działania hepatotoksycznego tetracyklin
Nasilenie działania leków hamujących krzep-nięcie
w wyniku dysbakteriozy, zmniejszenie wytwarzania
Warfaryna, fenindion
witaminy K przez bakterie jelitowe i zmniejszenie
stężenia protrombiny
Tetracykliny nasilają działanie digoksyny
Digoksyna, insulina
i insuliny
Interakcje antybiotyków makrolidowych z innymi lekami
Antybiotyk Rodzaj i następstwo interakcji
Nasilają działanie warfaryny, digoksyny, teofiliny,
Grupa I - makrolidy starej ebastyny, metyloprednizolonu, karbamazepiny, cy-
generacji erytromycyna, trolean- klosporyny, dizopiramidonu, felodypiny, pochodnych
domycyna benzodiazepiny (triazolam, midazolam) i bromokryp-
tyny poprzez zahamowanie metabolizmu i wydalania
Grupa II - josamycyna, roksytro-mycyna, Nasilają działanie teofiliny, ebastyny, karbamazepi-ny,
klarytromycyna, flury-tromycyna, pochodnych kumaryny, bromokryptyny, cyklosporyny,
miokamycyna, midekamycyna poprzez zahamowanie metabolizmu
Grupa III - azytromycyna, spiramycyna, Nie obserwowano dotÄ…d klinicznie istotnych interakcji u
dirytromycyna, rokitramycyna ludzi
Interakcje leków przeciwgruz
licowych z innymi lekami i substancjami
Leki przeciw- Rodzaj i następstwo
Równocześnie stosowane inne leki i substancje
gruz
licze interakcji
Leki przeciwgrzybiczne (itrakonazol, ketokonazol),
przeciw-wirusowe (indynawir, sakwinawir, delfina-wir), Pobudzenie przez
leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takro-limus), ryfampicynÄ™ meta-
teofilina, narkotyczne leki przeciwbólowe (metadon), bolizmu obok wy-
Ryfampicyna
środki antykoncepcyjne, pochodne ku-maryny, doustne mienionych leków i
leki przeciwcukrzycowe, TLPD, leki substancji, osłabie-
przeciwpsychotyczne (haloperidol), leki hipo-tensyjne nie ich działania
(enalapryl), kortykosteroidy
-22-
2010/2011
Interakcje między teofiliną a innymi równocześnie stosowanymi lekami i substancjami
Równocześnie zastosowane inne leki i substancje Rodzaj i następstwo interakcji
Antybiotyki makrolidowe  erytromycyna,
klarytromycyna, josamycyna; fluorochinolony 
enoksacyna, kwas pipemidowy, cyprofloksacyna, Hamowanie metabolizmu teofiliny
pefloksacyna, norfloksacyna; ponadto cymetydyna,
zileuton, doustne środki antykoncepcyjne
Induktory enzymatyczne  barbiturany, ryfampicyna,
Pobudzenie metabolizmu teofiliny
fenytoina oraz preparaty dziurawca
Nasilenie metabolizmu teofiliny i
Preparaty dziurawca
osłabienie efektu farmakologicznego
Interakcje metotreksatu z innymi lekami
Leki zastosowane równocześnie z MTX Rodzaj i następstwo interakcji
Cholestyramina, antybiotyki niewchła-
Zmniejszenie wchłaniania MTX z przewodu
niajÄ…ce siÄ™ z przewodu pokarmowego 
pokarmowego, osłabienie działania MTX
neomycyna, paromomycyna
Zmniejszenie wychwytu komórkowego MTX,
Hydrokortyzon, prednizon, cefalotyna
osłabienie działania MTX
Gryzeofulwina, ryfampicyna, Pobudzenie metabolizmu MTX, osłabienie
fenobarbital działania MTX
Działanie antagonistyczne wobec MTX, osłabienie
Asparaginaza
działania MTX
Zwiększenie wchłaniania MTX z przewodu
Kanamycyna pokarmowego, zwiększenie jego biodostępności,
nasilenie działania MTX
Niesteroidowe leki przeciwzapalne, Wypieranie MTX z połączeń z białkami krwi, na-
sulfonamidy, probenecyd silenie działania, zwiększenie toksyczności MTX
Konkurencyjne hamowanie wydalania MTX przez
Salicylany, sulfonamidy, cefalotyna,
kanaliki nerkowe, nasilenie działania, zwiększenie
penicylina, probenecyd
toksyczności MTX
Upośledzenie czynności nerek, zmniejszenie
Antybiotyki aminoglikozydowe,
wydalania MTX, nasilenie działania, zwiększenie
cisplatyna, cyklosporyna, prokarbazyna
toksyczności MTX
Interakcje leków immunosupresyjnych  cyklosporyny, takrolimusa, syrolimusa z innymi
lekami i substancjami
Leki Inne równocześnie
Rodzaj i następstwo interakcji
immunosupresyjne zastosowane leki
Antybiotyki makrolido-
Hamowanie metabolizmu cyklosporyny i
Cyklosporyna, we erytromycyna,
takrolimusa przez makrolidy, nasilenie
takrolimus klarytromycyna,
działania leków immunosupresyjnych
josamycyna
Hamowanie metabolizmu cyklosporyny
przez leki przeciwgrzybiczne, nasilenie jej
Leki przeciwgrzybiczne
działania. Konieczność zmniejszenia dawki
Cyklosporyna  ketokonazol,
cyklosporyny o 85% podczas Å‚Ä…cznej terapii
flukonazol, itrakonazol
z ketokonazolem, a o 50% podczas Å‚Ä…cznej
terapii z flukonazolem
-23-
FARMAKOTERAPIA
4. FARMAKOGENETYKA I FARMAKOTERAPIA KOBIET W CI
ŻY
4.1. GENETYCZNIE UWARUNKOWANE INDYWIDUALNE REAKCJE CHORYCH NA
LEKI
Farmakogenetyka (pharmacogenetics)  jest działem farmakologii klinicznej zajmującym się
wpływem genotypu i fenotypu człowieka na działanie i losy leków w organizmie
Przyczyny odmienności farmakogenetycznych
odmienna farmakokinetyka odmienna farmakodynamika
poprzez wpływ na:
wchłanianie receptory
dystrybucję kanały jonowe
metabolizm transportery,
wydalanie neuroprzekaz
niki
Badania profilu farmakogenetycznego
Dziedzicznie zdeterminowane osobnicze różnice w działaniu
leków mogą być rozpoznawane na podstawie:
“! “!
badania aktualnej aktywności badania zapisanej w DNA
organizmu predyspozycji genetycznej
“! “!
ocena fenotypu ocena genotypu
Badania profilu farmakogenetycznego  oznaczanie fenotypu
w celu oznaczenia fenotypu stosuje się różne metody analityczne, z użyciem substancji
modelowych (np. sparteiny, debrizochiny, dekstrometorfanu, izoniazydu czy sulfadimidyny)
Badania profilu farmakogenetycznego  oznaczanie genotypu
1. Najczęściej wykorzystuje się:
metodę polimerazowej reakcji łańcuchowej (Polymerase Chain Reaction  PCR)
w połączeniu z:
metodą analizy polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (Restriction Fragment
Lenght Polymorphism  RFLP)
2. Nowoczesna metoda genotypowania za pomocą chipów genowych (matryc genowych)
pozwala na szybsze określenie:
wielu mutacji u jednego osobnika
jednej mutacji u wielu osobników
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia wchłaniania leków
mogą być następstwem zwiększonej ekspresji genu ABCB1 (MDR1)
ATP-Binding Cassette, subfamily B, member 1  ABCB1
dawniej nazywanego genem oporności wielolekowej MDR1 (Multi Drug Resistance 1 
MDR1)
odpowiadającego za wytwarzanie białka P-glikoproteiny (P-gp)
-24-
2010/2011
P-glikoproteina (P-gp)
jest członkiem grupy kasetowych transporterów wiążących ATP, z którego pochodzi energia
umożliwiająca transport przez błonę komórkową
jest obecna w błonach komórek nabłonka jelit, nerek oraz wątroby, wpływa na adsorpcję i
eliminację leków
występuje też w błonach komórek śródbłonka mózgu, gdzie decydować może o transporcie
leków do OUN
Leki będące substratami podlegającymi transportowi przez P-gp
leki sercowo-naczyniowe  digoksyna, chinidyna, celiprolol, talinolol, werapamil
leki przeciwnowotworowe  aktynomycyna D, doksorubicyna, daunorubicyna, etopozyd,
irynotekan, paklitaksel, winblastyna
leki immunosupresyjne  cyklosporyna A, takrolimus
steroidy  aldosteron, hydrokortyzon, deksametazon
opioidy  morfina, metadon
leki przeciwgruz
licze  ryfampicyna
leki różne  cefazolina, kolchicyna, atorwastatyna, erytromycyna, flufenazyna, lowastatyna,
perfenazyna, ondansetron, fenytoina, tamoksifen, tiorydazyna, loperamid
Główne izoenzymy cytochromu P450 biorące udział w metabolizmie wątrobowym:
CYP 1A2 CYP 2D6
CYP 2C9 CYP 2E1
CYP 2C19 CYP 3A4
Leki a izoenzym CYP2C9
Substraty Substancje modelowe
“! “!
leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, fenprokumon) heksobarbital
leki przeciwzapalne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, tolbutamid
piroksykam, celekoksyb) warfaryna
antagoniści receptora angiotensyny II (losartan, irbesartan)
leki przeciwcukrzycowe (tolbutamid, glipizyd)
fenytoina, fluwastatyna, fluoksetyna, amitryptylina, tamoksifen
Leki a izoenzym CYP2C19
Substraty Substancje modelowe
“! “!
inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol, mefenytoina
pantoprazol)
diazepam, fenytoina, mefenytoina, heksobarbital, propranolol,
cyklofosfamid, progesteron
Polimorfizm CYP2D6
fenotyp oksydacji jest określony przez gen CYP2D6, leżący w locus CYP2D na chromosomie 22
substancjami modelowymi dla CYP2D6 sÄ…: debrizochina, sparteina, dekstrometorfan
W zależności od stopnia utlenienia sparteiny lub debrizochiny do hydroksymetabolitów
wyróżniono w populacji ludzkiej dwie fenotypowo odmienne grupy
“! “!
Ekstensywni metabolizerzy (Extensive
SÅ‚abi metabolizerzy (Poor Metabolizers  PM)
Metabolizers  EM) osoby dobrze, w
osoby z
le, wolno, słabo utleniające leki
znacznym stopniu utleniajÄ…ce leki
MRsparteiny < 20 MRsparteiny > 20
MRdebryzochoiny < 12,3 MRdebryzochoiny > 12,3
-25-
FARMAKOTERAPIA
Częstość występowania słabych metabolizerów (PM) debrizochiny/sparteiny (D/S) w różnych
grupach etnicznych i różnych populacjach
Grupa etniczna Lek Liczba badanych osób % PM
Populacja kaukaska:
Brytyjczycy D 258 8,9
Niemcy S 990 6,5
Duńczycy S 301 7,3
Szwedzi D 757 5,4
Szwajcarzy D 222 10,0
Francuzi D 3065 8,2
Hiszpanie D 377 6,6
WÅ‚osi D 137 7,3
Polacy S 300 8,0
Australijczycy D 100 6,0
Nowozelandczycy D 111 7,6
Kanadyjczycy S 48 8,3
Inne populacje:
Japończycy S 84 2,4
Chińczycy D 269 0,7
Egipcjanie D 72 1,4
Saudyjczycy D 102 1,0
Ghańczycy S 154 0,0
Buszmeni D 96 18,8
Leki, których metabolizm określany jest jako genetycznie uwarunkowany polimorfizm
utleniania typu debrizochiny/sparteiny
Lek Kliniczne następstwa upośledzonego metabolizmu u PM
Leki ²
²-adrenolityczne:
²
²
metoprolol, karwedylol, Nasilenie dziaÅ‚ania ²-adrenolitycznego, utrata kardioselektywnego
tymolol działania w przypadku metoprololu. Zmniejszenie klirensu leku,
silniejsze hamowanie receptorów ą, nasilenie działania
hipotensyjnego karwedylolu. Niepożądane działanie na układ
krążenia i oddechowy w przypadku tymololu.
Leki przeciwarytmiczne:
flekainid Niebezpieczeństwo wystąpienia objawów niepożądanych,
zwłaszcza działania proarytmicznego.
enkainid Mała skuteczność lecznicza podczas stosowania zwykłych dawek,
konieczność zwiększenia dawki leku, upośledzenie tworzenia
aktywnego metabolitu działającego 10-krotnie silniej
przeciwarytmicznie od zwiÄ…zku macierzystego.
propafenon Niepożądane objawy w zakresie OUN (zaburzenia widzenia, bóle
gÅ‚owy, parestezje), nasilenie dziaÅ‚ania ²-adrenolitycznego.
N-propyloajmalina Skuteczność po zastosowaniu zmniejszonej dawki leku.
Nasilenie działań niepożądanych (nudności)
Perheksylina Neuropatia obwodowa, hepatotoksyczność.
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne:
amitryptylina, dezipra-mina, Nasilenie toksycznego działania na OUN (drżenie mięśni, depresja
klomipramina, imipramina, OUN)
nortryptylina
-26-
2010/2011
Selektywne inhibitory
wychwytu serotoniny
(SSRI): fluwoksamina, Zwiększenie częstotliwości działań niepożądanych
fluoksetyna, paroksetyna,
cytalopram
Neuroleptyki:
haloperydol, droperydol, Skuteczność przy stosowaniu zmniejszonych dawek
rysperydon, tiorydazyna
Antagoniści 5-HT3:
ondansetron, tropisetron Większa skuteczność przeciwwymiotna
Leki morfinopodobne
przeciwbólowe:
dekstrometorfan Nasilenie objawów niepożądanych
kodeina Upośledzenie tworzenia metabolitu  morfiny, działającego
przeciwbólowo
tramadol Zahamowanie wytwarzania aktywnego metabolitu
Substancje lecznicze metabolizowane przez N-acetylotransferazÄ™ 2 (NAT2)
kofeina nitrazepam
izoniazyd dihydralazyna
sulfadimidyna dapson
sulfapirydyna amrynon
fenelzyna aminoglutetimid
prokainamid
W zależności od stopnia acetylacji sulfadimidyny lub izoniazydu do metabolitów wyróżniono
w populacji ludzkiej dwie fenotypowo odmienne grupy:
szybkcy acetylatorzy (Rapid Acetylators  RA)
wolni acetylatorzy (Slow Acetylators  SA)
Wolni acetylatorzy w populacjach kaukaskiej i orientalnej
Populacja kaukaska % Populacja orientalna %
WÅ‚osi 49 Eskimosi 5
Szwedzi 51-58 Koreańczycy 11
Ludność biała USA 52-57 Japończycy 7-12
Brytyjczycy 53-62 Ajnowie 13
Norwegowie 56 Chińczycy 13
Niemcy 57 Ludność Riukiu 15
Francuzi 59 Tajowie 18
Kanadyjczycy 59-70 Chińczycy z Singapuru 22
Czesi i Słowacy 60 Chińczycy z Tajwanu 22
Finowie 61-64 Filipińczycy 28
Polacy 48-62 Chińczycy z Tajlandii 34
Allele genu NAT2:
szybka acetylacja (Rapid Acetylation  RA)
NAT2*4 (typ dziki)
NAT2*12 (zmutowany)
wolna acetylacja (Slow Acetylation  SA)
pozostałe zmutowane allele NAT2
-27-
FARMAKOTERAPIA
Genetycznie uwarunkowany polimorfizm metylotransferazy tiopuryny (TPMT)
Substratami enzymu metylotransferazy tiopuryny (Thiopurine S-Methyltransferase  TPMT)
sÄ… chemioterapeutyki przeciwnowotworowe: merkaptopuryna, tioguanina, azatiopryna.
U osób z małą aktywnością TPMT (IM, PM) leczonych merkaptopuryną, tioguaniną,
azatiopryną, w komórkach gromadzą się toksyczne metabolity (nukleotydy tioguaniny  TG)
hamujące czynność szpiku kostnego i powodujące mielosupresję.
Genetycznie uwarunkowany polimorfizm dehydrogenazy dihydropirymidyny (DPD)
Substratem DPD jest fluorouracyl.
U osób z małą aktywnością DPD, leczonych fluorouracylem, zwieksza się toksyczność leku,
której następstwem jest mielosupresja oraz toksyczne zaburzenia czynności układu
nerwowego i przewodu pokarmowego.
Chronofarmakologia kliniczna - dziedzina zajmująca się zmianami działania leków u ludzi w
zależności od pory doby, pory roku.
Pojęcia związane z chronofarmakologią kliniczną:
chronofarmakokinetyka, to zmiany losów leku w organizmie w zależności od rytmu
dobowego,
chronestezje, to rytmy wrażliwości receptora, przepuszczalności błon i
wewnątrzkomórkowych procesów metabolicznych,
chronergia, to rytm końcowego, zarówno pożądanego, jak i niepożądanego, efektu działania
leku w organizmie; zależy on zarówno od chronofarmakokinetyki, jak i chronestezji.
Chronofarmakoterapia - optymalizacja leczenia farmakologicznego poprzez dawkowanie leków
dostosowane do biorytmów organizmu.
4.2. FARMAKOTERAPIA KOBIET W CI
ŻY
Stosowanie leków w czasie ciąży wymaga szczególnej ostrożności z powodu zmian czynności
narządów kobiety ciężarnej w różnych okresach ciąży oraz bezpośredniego wpływu leków na
płód
Następstwem mogą być:
" Zaburzenia kinetyki leków
" Zniekształcenia narządów, nieprawidłowy rozwój zarodka we wczesnym okresie ciąży
" Różne niepożądane działania leków na organizm płodu w następnych okresach ciąży
Zmiany losów leków w organizmie kobiety ciężarnej:
Wchłanianie:
Upośledzenie motoryk i przewodu pokarmowego
Zmniejszona sekrecja soku żołądkowego
Zwiększenie jonizacji leków o właściwościach słabych kwasów i zaburzeń ich wchłaniania
Zmiana przepływu krwi przez ściany przewodu pokarmowego
Nudności i wymioty
Dystrybucja:
Zwiększenie objętości osocza i płynu pozakomórkowego (z powodu obecności łożyska i
płodu),
Zmniejszenie stopnia wiązania leków z białkami (hipoalbuminemia).
Metabolizm:
Indukcja oksydacyjnych procesów metabolicznych,
Upośledzenie procesów detoksykacji II fazy (zwłaszcza sprzęgania z kwasem glukuronowym i
siarkowym).
-28-
2010/2011
Wydalanie:
Zwiększenie nerkowego przepływu osocza o 25-50%,
Zwiększenie przesączania kłębuszkowego o około 50%,
Szybsza eliminacja leków i ich metabolitów wydalanych głównie drogą nerkową.
Zmiany rozwoju płodu pod wpływem leków w różnych okresach ciąży
Przed okresem zagnieżdżenia się zarodka śmierć zarodka poronienie
W okresie tworzenia się narządów u zarodka zniekształcenia narządów (działanie
dysmorfogenetyczne)
W okresie póz
niejszego życia płodowego poważne zaburzenia rozwoju np.: wirylizacja,
opóz
nienie wzrostu
Leki działające teratogennie i embriotoksycznie
Działanie teratogenne
Leki
i embriotoksyczne
Androgenne hormony, Maskulinizacja żeńskich płodów, niewykształcenie się kory
kortykosteroidy nadnerczy.
Antymetabolity,
Wady OUN i innych narządów, zniekształcenia kończyn, wtórne
cyklofosfamid, inne leki
nowotwory.
przeciwnowotworowe
Zawartość jodu w cząsteczce leku może być powodem
Amiodaron
uszkodzenia tarczycy płodu.
Inhibitory konwertazy Upośledzenie kostnienia czaszki, zaburzenia tworzenia cewek
angiotensyny nerkowych, niewydolność nerek u płodów i noworodków.
Leki hipoglikemiczne Hipoglikemia noworodków.
Warfarynowa embriopatia: niedorozwój kości nosa, kończyn,
Leki hamujące krzepnięcie, nieprawidłowy rozwój chrząstek stawowych, małogłowie,
pochodne kumaryny anomalie narządu słuchu, wzroku, nieprawidłowy rozwój OUN;
(warfaryna) zespól Dandy-Walkera (wodogłowie, wzmożenie ciśnienia
śródczaszkowego, nieprawidłowy rozwój możdżku).
Leki przeciwbólowe Dystrofia wewnątrzłonowa płodu. Zespół abstynencyjny, gdy
morfinopodobne, opioidy leki były stosowane w póz
nym okresie ciąży.
Leki przeciwcholinergiczne Niedrożność jelit u noworodków.
Wada cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa spina bifida)
Leki przeciwpadaczkowe rozszczep podniebienia, wargi, niedorozwój palców i paznokci,
(kwas walproinowy,  zespół hydantoinowy płodu po stosowaniu fenytoiny
fenytoina, karbamazepina) (zahamowanie wewnątrzmacicznego rozwoju, upośledzenie
rozwoju umysłowego, małogłowie, zniekształcenia twarzy).
Leki przeciwtarczycowe Wole u płodów i noworodków, niedoczynność tarczycy, aplazja
(propyltiouracyl, tiamazol) skóry.
Leki psychotropowe  Wady twarzoczaszki, układu sercowo-naczyniowego i przewodu
pochodne benzodiazepiny pokarmowego.
Niesteroidowe leki Przedwczesne zwężenie lub zamknięcie przewodu tętniczego,
przeciwzapalne zmartwiajÄ…ce zapalenie jelit.
Anomalia Ebsteina (niedomykalność zastawki trójdzielnej,
Sole litu
przetrwały przewód tętniczy, hipoplazja lewej komory serca).
Retinoidy Wady OUN, twarzoczaszki i układu krążenia.
Talidomid Wady, skrócenie kończyn, wady narządów wewnętrznych.
Tetracykliny Anomalie zębów i kości.
-29-
FARMAKOTERAPIA
Klasyfikacja leków wg FDA
(ze względu na ryzyko szkodliwego działania na płód)
A  badania kontrolowane przeprowadzone u kobiet w ciąży nie wykazały szkodliwego działania
leków na płód,
B  badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet
ciężarnych,
C  badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód lecz brak jest badań
kontrolowanych u kobiet ciężarnych (leki te można stosować gdy korzyść wynikająca ze
stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu)
D  istnieje udokumentowane ryzyko szkodliwego działania leków na płód (leki te można
stosować u kobiet ciężarnych w stanach zagrażających życiu matki)
X  udokumentowane działanie szkodliwe na płód u ludzi i ryzyko stosowania u kobiety ciężarnej
przewyższa wszelkie możliwe korzyści: bezwzględnie przeciwwskazane u kobiety ciężarnej
Towarzystwo Teratologiczne w 1994 roku  zaproponowało zniesienie dotychczas istniejącej
klasyfikacji FDA i zastÄ…pienie jej bardziej opisowÄ… formÄ… informacji.
Dane FDA dostępne online (http://www.fda.gov).
Bazy danych zawierające najbardziej aktualne informacje na temat szkodliwości leków u
kobiet w ciąży:
Perinatology.com ://www perinatology.com/exposures/drughist.htm
Reprotox ://www.reprotox.org
Leki przeciwbakteryjne stosowane u kobiet w ciąży
Leki Następstwa stosowania
Antybiotyki aminoglikozydowe - kategoria C uszkodzenie nerwu słuchowego u płodu
i D (zwłaszcza po leczeniu streptomycyną)
Tetracykliny - kategoria D hipoplazja układu kostnego (zaburzenia
wzrostu kości na długość, niedorozwój
szkliwa i zmiany zabarwienia zębów), zrost
palców, żółtaczka jąder podkorowych
mózgu u płodu
stłuszczenie wątroby u matki
Chloramfenikol - kategoria D aplazja szpiku u płodu
zapaść sercowo-naczyniowa (zespół szarego
dziecka) u noworodka
Fluorochinolony - kategoria C i D prawdopodobieństwo działania
teratogennego
w okresie póz
nej ciąży - niebezpieczeństwo
nasilenia krwawień podczas porodu
Pochodne nitrofuranu - kategoria B niedokrwistość hemolityczna u płodu w
przypadku niedoboru dehydrogenazy
glukozo-6-fosforanowej u matki
Penicyliny i cefalosporyny - kategoria B antybiotyki względnie bezpieczne
wyjÄ…tek stanowiÄ… nefrotoksyczne
cefalosporyny (cefaklor, cefuroksym
ceftriakson) oraz karbenicylina, tykarcylina
,ureidopenicyliny, które ze względu na ich
mielo-, hepato- i nefrotoksyczność, należy
ograniczyć do zakażeń zagrażających życiu.
-30-
2010/2011
Makrolidy - kategoria B mogą być stosowane w przypadku uczulenia
lub oporności na penicyliny i cefalosporyny
wyjÄ…tek stanowi klarytromycyna - kategoria
C, która jest bezwzględnie przeciwwskazana
w I trymestrze ciąży, ponieważ działa
teratogennie u zwierzÄ…t.
Sulfonamidy - kategoria B; w okresie objawy niepożądane u noworodków,
przedporodowym  D których matki były leczone sulfonamidami
tuż przed porodem to  niedokrwistość
aplastyczna i hemolityczna, żółtaczka jąder
podkorowych mózgu.
Metronidazol - kategoria B przeciwwskazany w I trymestrze ciąży,
ponieważ może wywołać uszkodzenie OUN,
układu krwiotwórczego, zaburzenia
czynności żołądka i jelit u płodu.
znacznie bezpieczniejsze jest stosowanie w
ciąży miejscowo działających preparatów
metronidazolu.
Leki przeciwgrzybicze stosowane u kobiet w ciąży
Gryzeofulwina, flukonazol, flucytozyna, duża toksyczność (m.in. działanie nefro-,
ketokonazol i mikonazol - kategoria C mielo-, hepato-, neurotoksyczne), oraz
stwierdzone działanie embriotoksyczne i
teratogenne u zwierząt doświadczalnych,
Natamycyna, nystatyna (nie wchłaniająca się z unikać w I trymestrze ciąży
przewodu pokarmowego, skóry i błon
śluzowych), miejscowo podawana amfoterycyna
oraz klotrimazol i terbinafina  kategoria B
Leki przeciwwirusowe stosowane u kobiet w ciąży
Kategoria C i D
Stosować tylko w ściśle uzasadnionych przypadkach
Ribawiryna - kategoria X
Bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży
Leki przeciwgruz
licze stosowane u kobiet w ciąży
Izoniazyd - kategoria C,
Ryfampicyna - kategoria B
Stosować tylko w przypadkach zdecydowanej konieczności
Leki stosowane w zakażeniach pasożytami
" Leki z tej grupy na ogół wywołują poronienia, dlatego w przypadku niewielkiej inwazji
pasożytów lepiej zaczekać z leczeniem do końca ciąży.
" Nie należy ich podawać w I trymestrze ciąży ze względu na brak wystarczających danych
dotyczących bezpieczeństwa ich działania.
" Chlorochina - kategoria C - w malarii
" Metronidazol - kategoria B - w rzęsistkowicy i pełzakowicy,
" Niklozamid, prazykwantel - kategoria B - w zakażeniu tasiemcem,
" Lewamizol - kategoria C - w zakażeniu glistą i tęgoryjcem;
" Pyrantel - kategoria C - w zakażeniu robakami obłymi (glista, owsiki),
" Mepakryna  kategoria C - w lambliozie i gardiazie; niridazol - w zakażeniu przywrami,
" Mebendazol - w zakażeniu nicieniami.
-31-
FARMAKOTERAPIA
Uwzględniać w terapii tylko wyjątkowo i przy ścisłych wskazaniach.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwbólowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne, preferencyjne oraz selektywne
inhibitory cyklooksygenazy (COX))
Wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w
trzecim trymestrze ciąży.
Przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie
porodu.
Niesteroidowe i nienarkotyczne leki przeciwbólowe zażywane w ciąży, znajdujące się na
liście OTC
Kategoria ryzyka wg
FDA w zależności od Przenikanie
okresu ciąży
przez
Trymestr
łożysko
Nazwa leku Zastosowanie w ciąży
I II III
Paracetamol B B B Tak Lek przeciwbólowy z wyboru
Kwas Przeciwwskazany z wyjÄ…tkiem
D D D Tak
acetylosalicylowy szczególnych wskazań **
Ibuprofen B B D Tak
Stosować z zachowaniem środków
Ketoprofen B B D Tak ostrożności; nie stosować w III
trymestrze ciąży *
Naproksen B B D Tak
** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich
masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne
*- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z
następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u
płodu.
Środki znieczulenia ogólnego stosowane u kobiet w ciąży
W I trymestrze ciąży zaleca się wykonanie znieczulenia nadoponowego.
Jeżeli stan kliniczny na to pozwala należy odczekać z zabiegiem chirurgicznym do II trymestru
ciąży.
Propofol - kategoria B
Dopuszczalne stosowanie ze względu na krótkotrwałość znieczulenia
Halotan, izofluran, enfluran, sewofluran
Depresyjne działanie na kurczliwość mięśnia macicy.
Podtlenek azotu, barbiturany i większość środków zwiotczających mięśnie szkieletowe
Pozbawione działania depresyjnego na kurczliwość mięśnia macicy
Leki nasenne stosowane u kobiet w ciąży
Barbiturany - długotrwałe zażywanie przez matkę - aplazja szpiku u płodu,
kategoria D zaleca się stosowanie w razie zdecydowanej konieczności alternatywnie
zolpidemu (kategoria B).
w okresie ciąży nie należy używać leków nasennych o budowie
chemicznej zbliżonej do talidomidu, np. glutetimidu.
-32-
2010/2011
Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży. Leki psychotropowe łatwo przenikają przez
łożysko. (wywierają wpływ na czynność OUN u płodu).
Leki neuroleptyczne pochodne wady wrodzone u płodu, upośledzenie rozwoju
fenotiazyny i butyrofenonu - psychicznego dziecka
kategoria C
Pochodne benzodiazepiny
diazepam, lorazepam, nitrazepam,
oksazepam, chlordiazepoksyd -
kategoria D
estazolam, klobazam i temazepam
- kategoria X
" Leki przeciwdepresyjne " powinno się unikać podawania IMAO ze względu
na ryzyko przełomu nadciśnieniowego u matki,
" trójpierścieniowe leki
niepożądane interakcje z innymi lekami,
przeciwdepresyjne (w razie
konieczność ograniczeń dietetycznych;
konieczności leki z wyboru 
nortryptylina - kategoria D, " unikać stosowania nowych leków
dezipramina - kategoria C) przeciwdepresyjnych
" selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny -
fluoksetyna - kategoria C
" Sole litu -kategoria D " W I trymestrze ciąży - wady wrodzone układu
sercowo-naczyniowego; anomalia Ebsteina,
(niedomykalność zastawki trójdzielnej, przetrwały
przewód tętniczy, hipoplazja prawej komory
serca) u płodu.
" zaburzenia rytmu serca, nadciśnienia tętnicze i
płucne, niedoczynność tarczycy z wolem,
moczówka prosta u noworodków,
" zwiększone ryzyko zgonu w okresie
noworodkowym oraz zespół, tzw.  floppy infant
syndrome .
Leki przeciwpadaczkowe stosowane u kobiet w ciąży
" Ekspozycja na leki przeciwpadaczkowe w czasie ciąży stanowi najbardziej teratogenne
zagrożenie ( 1 na 250  0,4%) dla płodu.
" Najsilniej działające teratogennie: kwas walproinowy (kategoria D), fenytoina (kategoria
D) i karbamazepina (kategoria D).
" Do najczęstszych wad wrodzonych należą: rozszczep podniebienia lub wargi; swoista wada
cewy nerwowej  rozszczep kręgosłupa (spina bifida) występuje szczególnie po leczeniu
kwasem walproinowym.
" Leki mogą powodować niedorozwój palców i paznokci, tzw.  zespół hydantoinowy płodu ,
" Leki przeciwpadaczkowe nowej generacji - kategoria C.
" Najważniejsze zalecenia terapeutyczne w przypadku konieczności zażywania leków
przeciwpadaczkowych w czasie ciąży:
" Stosowanie kwasu foliowego w dawce 5 mg/24h trzy miesiące przed planowanym zajściem w
ciążę i w I trymestrze ciąży,
" Zażywanie doustnie witaminy K w dawce 10 mg/24h przez ostatnie 4 tygodnie ciąży,
" Podawanie najmniejszych dawek leków przeciwpadaczkowych w monoterapii,
" Prowadzenie terapii monitorowanej stężeniami leków przeciwpadaczkowych w organizmie.
-33-
FARMAKOTERAPIA
Leki działające na układ sercowo-naczyniowy stosowane u kobiet w ciąży
Glikozydy nasercowe
" Digoksyna - kategoria C
Przedawkowanie  zmniejszenie urodzeniowej masy ciała, śmiertelne zatrucie płodu
Leki przeciwarytmiczne
" Chinidyna, dizopyramid -kategoria C
" Mogą w większych dawkach wywołać skurcze macicy i przedwczesny poród,
uszkodzenie VIII nerwu czaszkowego u płodu
" Lidokaina - kategoria C
" W większych stężeniach działa depresyjnie na OUN u płodu
" Meksyletyna - kategoria C
" Może wywołać bradykardię u płodu, opóz
nienie jego rozwoju i hipoglikemiÄ™ u
noworodków
" Flekainid, propafenon -kategoria C
" Amiodaron - kategoria D
Leki beta adrenolityczne
" Metoprolol (kategoria C), atenolol (kategoria C), esmolol (kategoria C), podawane w
leczeniu napadowych częstoskurczów komorowych.
Leki hipotensyjne
" Leki pierwszego wyboru w nadciśnieniu u kobiet w ciąży : metyldopa (kategoria C) oraz
hydralazyna (kategoria C).
" Inhibitory konwertazy angiotensyny - kategoria D
" Nntagoniści receptora angiotensyny II, np. losartan - kategoria D
" Mogą wywołać ciężkie uszkodzenia nerek a nawet śmierć płodu
" Leki blokujÄ…ce kanaÅ‚ wapniowy: werapamil, nifedypina i nikardypina - kategoria C, ² 
adrenolityki: metoprolol - kategoria C.
" Dopuszczalne w leczeniu nadciśnienia u kobiet w ciąży
Leki moczopędne - kategoria D
Mogą spowodować: niedokrwienie łożyska i zahamowanie rozwoju płodu
" Furosemid, kwas etakrynowy i tiazydowe związki  zaburzenia elektrolitowe a następnie
obumarcie płodu.
" Pochodne tiazydowe - małopłytkowość u noworodka,
" Leki z grupy antagonistów aldosteronu oraz triamteren - obok niebezpieczeństwa
obumarcia płodu - u matki ostre zapalenie trzustki,
" Spironalokton - feminizacja płodów męskich
Leki przeciwcukrzycowe stosowane u kobiet w ciąży
Standardowym leczeniem cukrzycy 1 stopnia jest insulina
Cukrzyca 2 stopnia:
Należy unikać pochodnych sulfonylomocznika, zwłaszcza I generacji,
Mogą one spowodować hipoglikemię u noworodków.
Najczęściej używanym w ciąży jest glibenklamid (tuż przed porodem powinien być
zastąpiony insuliną aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii u noworodka).
-34-
2010/2011
Leki o zdecydowanej szkodliwości dla płodu i ich odpowiedniki pozbawione istotnego
działania szkodliwego lub dopuszczalne tylko w przypadkach uzasadnionej konieczności
Leki alternatywne pozbawione istotnego
Leki szkodliwe dla płodu, których nie
działania szkodliwego lub dopuszczalne w
należy stosować w czasie ciąży
przypadkach uzasadnionej konieczności
Antybiotyki  gentamycyna i inne Antybiotyki  penicyliny (penicylina
antybiotyki aminoglikozydowe, tetracykliny, krystaliczna, prokainowa, benzatynowa,
chloramfenikol, karbenicylina tykarcylina, ampicylina), cefalosporyny pozbawione
ureidopenicyliny, polimiksyny, działania nefrotoksycznego (cefaklor,
wankomycyna, nefrotoksyczne cefalosporyny cefuroksym, ceftriakson), makrolidy z
(cefalorydyna, cefazolina), karbapemeny, wyjÄ…tkiem klarytromycyny, pochodne
timetoprym nitrofuranu
Sulfonamidy przeciwbakteryjne, prawie
Sulfonamidy, sulfaguanidyna, sulfasalazyna
wszystkie, przeciwcukrzycowe wszystkie
Leki przeciwwirusowe - wszystkie Leki przeciwwirusowe - żadne
Leki przeciwgruz
licze  izoniazyd,
Leki przeciwgruz
licze - prawie wszystkie ryfampicyna  można stosować w
przypadkach zdecydowanej konieczności
najlepiej po I trymestrze ciąży
Leki stosowane w zakażeniach Chlorochina, metronidazol, prazykwantel,
pasożytami  nie stosować żadnych pyrantel, mepakryna, niridazol  stosować
zwłaszcza w I trymestrze ciąży tylko wtedy gdy korzyść dla matki jest
większa niż potencjalne zagrożenie dla płodu
Leki przecigrzybicze  natamycyna,
Leki przeciwgrzybicze  flukonazol,
nystatyna. Klotimazol, terbinafinÄ™
flucytozyna, ketokonazol, mikonazol
amfoterycynę stosować tylko w przypadkach
uzasadnionych i po I trymestrze ciąży
Niesteroidowe leki przeciwzapalne,
przeciwbólowe, przeciwgorączkowe  kwas
Leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe,
acetylosalicylowy, oraz inne szczególnie
przeciwzapalne  paracetamol stosowany
niebezpieczne w I, a zwłaszcza w III
przez krótki czas
trymestrze ciąży, morfinopodobne leki
przeciwbólowe
Środki znieczulenia ogólnego  wziewne Środki znieczulenia ogólnego  propofol 
i infuzyjne działający krótkotrwale
Leki nasenne  barbiturany, glutetimid, leki o
Leki nasenne  zolpidem stosowany w
budowie zbliżonej do talidomidu, pochodne
przypadkach uzasadnionej konieczności
benzodiazepiny (nitrazepam)
Leki psychotropowe - w razie uzasadnionej
Leki psychotropowe  neuroleptyczne:
konieczności stosować neuroleptyki po I
pochodne fenotiazyny, butyrofenonu; kojÄ…ce:
trymestrze ciąży w najmniejszych dawkach
pochodne benzodiazepiny - wszystkie
lecz nie w formie depot.
szczególnie estazolam, klobazem i
Przeciwdepresyjnymi lekami z wyboru mogÄ…
temazepam; przeciwdepresyjne prawie
być w razie uzasadnionej konieczności:
wszystkie, sole litu
nortryptylina, dezipramina, fluoksetyna
Leki przeciwpadaczkowe nowej generacji:
Leki przeciwpadaczkowe  kwas
wigabatryna, lamotrygina, gabapentyna,
walproinowy, fenytoina, karbamazepina, w
tiagabina, topiramat, stosowane ostrożnie z
razie uzasadnionej konieczności stosować
powodu ograniczonej dotąd liczby badań w
najmniejsze dawki w monoterapii
kierunku teratogenności
-35-
FARMAKOTERAPIA
Leki działające na układ sercowo-
naczyniowy, leki moczopędne  inhibitory
Leki działające na układ sercowo
konwertazy angiotensyny (np. enalapryl),
naczyniowy, leki moczopędne  digoksyna,
antagoniści receptora angiotensyny II (np.
chinidyna, dizopyramid, meksyletyna,
losartan), flekainid, propafenon, amiodaron,
lidokaina, metoprolol, atenolol, esmolol,
leki moczopędne wszystkie (ograniczyć
metyldopa, hydralazyna
stosowanie leków moczopędnych do sytuacji
szczególnie koniecznych)
Leki hamujące krzepnięcie krwi  doustne Leki hamujące krzepnięcie krwi  heparyna,
leki przeciwzakrzepowe (pochodne preparaty heparyny małocząsteczkowej lub
kumaryny) fenindion niefrakcjonowanej
Leki przeciwhistaminowe 
Leki przeciwhistaminowe  leki
leki przeciwhistaminowe II generacji (np.
przeciwhistaminowe I generacji (np.
cetyryzyna, loratadyna) stosować w
klemastyna)
przypadkach zdecydowanej konieczności
Leki hormonalne i przeciwcukrzycowe  Leki hormonalne i przeciwcukrzycowe -
kortykosteroidy, estrogeny, androgeny, gestageny, preparaty tarczycy, insulina,
doustne leki przeciwcukrzycowe: pochodne glibenklamid, który należy odstawić tuż przed
sulfonylomocznika I generacji porodem
Leki przeciwnowotworowe - wszystkie Leki przeciwnowotworowe - żadne
Środki ostrożności w czasie farmakoterapii w ciąży:
W okresie rozrodczym, kobiety powinny unikać samoleczenia, w żadnym wypadku nie
zażywać leków bez porady lekarskiej.
W pierwszym trymestrze ciąży nie należy stosować żadnych leków, które nie są bezwzględnie
konieczne.
Po pierwszym trymestrze ciąży leki mogą uszkadzać płód lub wywołać nawet póz
ne zmiany
czynności organizmu noworodka lub dziecka. Dlatego również w póz
niejszym okresie ciąży
powinno się stosować leki z dużą ostrożnością.
Unikać polifarmakoterapii, stosować minimalne dawki działające leków możliwie przez krótki
okres. Nie stosować leków o niedokładnie znanych właściwościach farmakologicznych.
Należy pamiętać, że ciąża może w znacznym stopniu zmieniać reakcję kobiety na leki.
Leki przeciwbólowe a ciąża
Kategoria Przechodzi
Lek wg FDA Grupa leku przez Zastosowanie w ciąży
1/2/3 tr. łożysko?
Nienarkotyczny,
Paracetamol B/B/B przeciwbólowy, tak Lek z wyboru !!!
przeciwgoraczkowy
Salicylan, Nie zalecany poza
Kwas
D/D/D przeciwbólowy, tak szczególnymi
acetylosalicylowy
przeciwgoraczkowy wskazaniami
Stosować ostrożnie,
Ibuprofen B/B/D NLPZ, przeciwbólowy tak unikać w III trymestrze
ciąży
Stosować ostrożnie,
Ketoprofen B/B/D NLPZ, przeciwbólowy tak unikać w III trymestrze
ciąży
Stosować ostrożnie,
Naproksen B/B/D NLPZ tak unikać w III trymestrze
ciąży
-36-
2010/2011
5. BIOETYKA MEDYCZNA I DEONTOLOGIA LEKARSKA
Międzynarodowe i polskie dokumenty, deklaracje, kodeksy stanowiące zbiór zasad w dziedzinie
bioetyki medycznej i deontologii lekarskiej.
Priorytety etyczne w medycynie wg K.Szewczyka:
" Zapobieganie chorobom i urazom
" Leczenie i troska o ludzi chorych
" Usuwanie bólu i cierpienia spowodowanych chorobami
" Unikanie przedwczesnej i dążenie do godnej śmierci bez bólu i strachu
Fundamentalne zasady etyczne:
" Respektowanie autonomii czyli samostanowienia (autonomy)
" Unikanie czynienia szkody (nommaleficence)
" Czynienie dobra (beneficence)
" Czynienie sprawiedliwości (justice)
Hippokrates ( koniowładny , Hipokrates   podwładny ), zwany ojcem medycyny urodził się i żył na
wyspie Kos, położonej na Morzu Egejskim u wybrzeży Azji Mniejszej w latach 460 377 p.n.e.
Przysięga Hippokratesa
Przysięgam na Apollona lekarza, na Asklepiosa Hygeje, i Panaceje oraz na wszystkich
bogów i boginie, biorąc ich na świadków, że wedle mej możności i rozeznania będę dochowywał
tej przysięgi i tych zobowiązań.
Mistrza mego w tej sztuce będę szanował na równi z rodzicami, będę się dzielił z nim
mieniem i na żądanie zaspokajał jego potrzeby: synów jego będę uważał za swoich braci i będę
uczył ich swej sztuki, gdyby zapragnęli się w niej kształcić, bez wynagrodzenia i żadnego
zobowiązania z ich strony; prawideł wykładów i całej pozostałej nauki będę udzielał swym synom,
synom swego mistrza oraz uczniom, wpisanym i zwiÄ…zanym prawem lekarskim, poza tym nikomu
innemu. Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możności i rozeznania ku pożytkowi chorych,
broniÄ…c ich od uszczerbku i krzywdy.
Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej
doradzał, podobnie też nie dam nigdy niewieście środka poronnego. W czystości i niewinności
zachowam życie swoje i sztukę swoją.
Nie będę operował chorych na kamicę, pozostawiając to ludziom zawodowo stosującym ten
zabieg.
Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, żeby świadomie
wyrządzać krzywdę lub szkodzić w inny sposób, wolny od pożądań zmysłowych tak wobec niewiast
wobec wolnych i niewolników.
Cokolwiek bym podczas leczenia, czy poza nim, z życia ludzkiego ujrzał, czy usłyszał, czego nie
należy na zewnątrz rozgłaszać, będę milczał, zachowując to w tajemnicy.
Jeżeli dochowam tej przysięgi, i nie złamię jej, obym osiągnął pomyślność w życiu i pełnieniu tej
sztuki, ciesząc się uznaniem ludzi po wszystkie czasy; jeżeli ją przekroczę i złamię, niech mnie los
przeciwny dotknie.
PoglÄ…dy filozoficzne na medycynÄ™ Hippokrates ujÄ…Å‚ w najbardziej znanym swoim aforyzmie:
Vita brevis, ars longa, temus praeceps, experimentum periculosum, ludicium difficile
(życie krótkie, sztuka długa, sposobność przemijająca, doświadczenie złudne, wyrokowanie
trudne).
-37-
FARMAKOTERAPIA
Majmonides, wielki żydowski uczony, filozof oraz lekarz (1135-1204) urodził się w Hiszpanii,
a zmarł w Egipcie.
Kodeks Majmonidesa mówi o:
" ObowiÄ…zku w stosunku do chorego
" Umiłowaniu medycyny, wiedzy naukowej
" Pokorze wobec bezmiaru tej wiedzy oraz szacunku wobec tych, którzy wiedzą więcej, wobec
starszych lekarzy.
" Unikanie chciwości oraz dumy.
W 1948 r. została proklamowana w Rezolucji Zgromadzenia Ogólnego Organizacji Narodów
Zjednoczonych Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, w której m.in. jest mowa o tym, że
każdy człowiek ma prawo do opieki lekarskiej, prawo do ubezpieczenia na wypadek
choroby, czy niezdolności do pracy.
Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej
Sformułowany przez Światowe Stowarzyszenie Medyczne w 1949 r.
" Obowiązki lekarzy, zawodowe postępowanie wobec osób indywidualnych jak i całego
społeczeństwa (zbyt ogólne) należy utrzymywać na najwyższym poziomie;
" Zabiegać o zdrowie chorego;
" Nie pozwolić by kierowały naszym postępowaniem pieniądze;
" Wystrzegać się autoreklamy;
" Nie wpływać na wolę człowieka z wyjątkiem spraw związanych z leczeniem;
" Być ostrożnym w publikowaniu informacji na temat nowych metod leczenia, zabiegać o
zdrowie chorego
" Chronić życie ludzkie od poczęcia aż do śmierci (to wyklucza aborcję i eutanazję, lecz szybko
stało się martwą literą);
" Wykazywać lojalność wobec pacjentów;
" Zachować dyskrecję i udzielać pomocy w nagłych wypadkach;
Deklaracja Genewska
Uchwalona przez 2 Sesję Ogólną Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (Word Medical
Association) w Genewie, proklamowana przez Zgromadzenie Narodów Zjednoczonych we
wrześniu 1948 r., poprawiona przez 22 Światowy Kongres Lekarzy w Sydney w sierpniu 1968 r. i
35 Åšwiatowy Kongres Lekarzy w Wenecji w paz
dzierniku 1983 r.
" Będę wykonywał swój zawód sumiennie i z godnością.
" Zdrowie chorego będzie moją główną troską.
" Będę zachowywał powierzone mi tajemnice, nawet po śmierci chorego.
" Ze wszystkich mych sił dbać będę o zachowanie godności i szlachetnych tradycji zawodu
lekarskiego.
" Moi koledzy będą moimi braćmi.
Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań
Biologii i Medycyny
Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie ogłoszona w Oviedo przez państwa
członkowskie Rady Europy, inne państwa i Wspólnotę Europejską w 1997 r. opublikowana w:
Prawo i Medycyna 1999, 1,3, 140  155
Zasada sprawiedliwego dostępu dp opieki zdrowotnej
Uwzględniając potrzeby zdrowotne oraz dostępne środki, strony podejmujące stosowne działania
w celu sprawiedliwego dostępu do opieki zdrowotnej w właściwej jakości (Artykuł 3).
-38-
2010/2011
Ochrona osób niezdolnych do wyrażania zgody
W stosunku do małoletniego nie posiadającego zgodnie z obowiązujących prawem, zdolności do
wyrażania zgody na interwencję medyczną, interwencja taka może być przeprowadzona za zgodą
jego przedstawiciela ustawowego, odpowiedniej władzy albo innej osoby lub instytucji
ustanowionych w tym celu na mocy przepisów prawa.
Rozdział IV  Ludzki genom  Zakaz dyskryminacji
Każda forma dyskryminizacji skierowana przeciwko danej osobie ze względu na dziedzictwo
genetyczne jest zakazana (Artykuł 11)
Ochrona osób poddawanych badaniom:
" Projekt badań został zatwierdzony przez właściwą instytucję w wyniku niezależnej oceny jego
wartości naukowej, w tym wagi celu badań i po przeprowadzeniu wszechstronnej ocenym co
do jego dopuszczalności pod względem etycznym.
" Osoba poddawana badaniom jest informowana o swoich prawach oraz o ochronie
gwarantowanej jej w przepisach prawa.
" Wymagana zgoda na interwencjÄ™ medycznÄ… a w tymprzypadku na badania naukowe powinna
być wyrażona w sposób wyraz
ny, powinna dotyczyć konkretnego badania oraz powinna być
udokumentowana. W każdej chwili można swobodnie zgodę wycofać (Artykuł 16)
Badania na embrionach In vitro
1. Jeżeli prawo zezwala na przeprowadzenie badań na embrionach In vitro powinno ono
zapewniać odpowiednią ochronę tym embrionom.
2. Tworzenie embrionów ludzkich dla celów naukowych jest zabronione (artykuł 18)
Rozdział VI  Pobieranie organów i tkanek od żyjących dawców dla celów transplantacji
Postanowienia ogólne
1. Pobieranie organów albo tkanek od żyjącego dawcy w celu dokonania transplantacji może
być przeprowadzone jedynie dla uzyskania terapeutycznej korzyści biorcy i tylko wtedy,
gdy nieosiągalny jest odpowiedni organ od osoby zmarłej, a nie istnieje alternatywna
metoda terapeutyczna o porównanej skuteczności.
2. Wymagana zgoda powinna dotyczyć konkretnego pobrania, być wyrażona w sposób
wyraz
ny na piśmie lub przez właściwymi instytucjami (Artykuł 19).
Ochrona osób niezdolnych do wyrażenia zgody na pobranie organów (artykuł 20):
l. Nie można dokonać pobrania organów lub tkanek od osoby, która nie posiada zdolności do
wyrażenia zgody, o której mowa w art. 5.
2. WyjÄ…tkowo i zgodnie z ochronÄ… zapewnionÄ… przez przepisy prawa, pobranie regenerujÄ…cych siÄ™
tkanek od osoby, która nie posiada zdolności do wyrażenia zgody, może być dokonana, gdy
zostaną spełnione wszystkie następujące warunki:
a) odpowiedni dawca mający zdolność do wyrażenia zgody nie jest osiągalny,
b) biorcÄ… jest brat lub siostra dawcy,
c) transplantacja jest niezbędna dla ratowania życia biorcy,
d) zgoda i zezwolenie, o których mowa w art. 6, ust. 2 i 3, zostały wyrażone w sposób wyrażony
i na piśmie, zgodnie z prawem i za zgodą właściwej instytucji,
e) potencjalny dawca nie zgłasza sprzeciwu.
Rozdział VII
Zakaz osiągania zysku i wykorzystywania części ciała ludzkiego. Zakaz osiągania zysku.
Ciało ludzkie i jego części nie mogą same w sobie stanowić z
ródła zysku (artykuł 21)
W protokole dodatkowym Konwencji opracowanym w Paryżu w 1998r. jest mowa o zakazie
klonowania człowieka.
-39-
FARMAKOTERAPIA
Jakakolwiek interwencja majÄ…ca na celu tworzenie istoty ludzkiej genetycznie identycznej z innÄ…
istotą ludzką jest zabroniona (Artykuł 1)
Pojęcie istoty ludzkiej  genetycznie identycznej z inną istotą ludzką oznacza istotę
ludzką dzieląca wspólnie z inną ten sam zespół genów zawartych w jądrze
komórkowym.
Etyczne aspekty badań klinicznych nowych leków i stosowania placebo.
Kodeks Norymberski
Obejmuje 10 zasad dopuszczalności doświadczeń na ludziach.
Kodeks norymberski z 1947r. był pierwszą międzynarodową deklaracją dotycząca badań na
człowieku. Kodeks ten kładzie szczególny nacisk na  dobrowolną zgodę (obecnie używa się
terminu  świadoma zgoda , czyli  informed consent ) osób uczestniczących w badaniach, którą
uznaje siÄ™ za  absolutnie koniecznÄ…
Deklaracja Helsińska I
Åšwiatowe Stowarzyszenie Medyczne (World Medical Association  WMA) na 18 Åšwiatowym
Zgromadzeniu Medycznym w Helsinkach w 1964r. przyjęło  Deklarację Helsińską I
rozszerzającą i uzupełniającą Kodeks Norymberski. Deklaracja ta była zbiorem zasad, jakimi
powinni kierować się lekarze prowadzący badania zarówno terapeutyczne, lecznicze jak i
nieterapeutyczne tzn. naukowe.
" Obowiązkiem lekarza przeprowadzającego eksperyment medyczny jest ochrona życia,
zdrowia, prywatności i godności człowieka poddawanego badaniom.
" Eksperyment medyczny z udziałem ludzi powinien być przeprowadzony tylko przez osoby
przygotowane do pracy naukowej pod nadzorem lekarza o doświadczeniu
klinicznym
" Eksperyment medyczny powinien być przeprowadzony na ludziach tylko wtedy,
kiedy korzyści przewyższają ryzyko obciążenia związane z badaniem dla osoby
uczestniczÄ…cej w eksperymencie.
" We wszystkich eksperymentach przeprowadzanych na ludziach, każdy
potencjalny uczestnik musi być należycie poinformowany o celach, metodach, z
ródłach
finansowania, możliwych sprzecznościach interesów, instytucjonalnej przynależności badacza,
oczekiwanych korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z eksperymentem, a także o
dyskomforcie jaki on ze sobą niesie. Osoba badana, powinna być poinformowana o prawie do
odstąpienia od udziału w eksperymencie lub wycofania zgody na uczestnictwo w każdej chwili
bez żadnych konsekwencji.
" Po upewnieniu się, że uczestnik zrozumiał przekazane mu informacje lekarz powinien od
uczestnika badania wyrażoną z własnej woli świadomą zgodę, najlepiej na piśmie lub w
obecności świadków.
Deklaracja Helsińska II  Deklaracja z Tokio z 1975r. Rozszerzająca zakres poprzedniej
deklaracji o  badania biologiczne i medyczne na człowieku
Deklaracje międzynarodowe dotyczące badań naukowych na człowieku
 Deklaracja Helsińska II lub  Deklaracja z Tokio (1975), według niej przyjęto, że:
" Protokoły do badań na człowieku powinny być poddane ocenie, skomentowaniu i
wskazówkom utworzonej niezależnej komisji,
" Badaniom medycznym nie powinni być poddawani ludzie, jeśli nie uzyskano ich
 dobrowolnie udzielonej świadomej zgody po przekazaniu im dostatecznych informacji o
 celach, metodach, przewidywanych korzyściach i potencjalnych zagrożeniach
wynikających z doświadczenia a także informacji iż  mają oni prawo powstrzymać się
lub wycofać w dowolnej fazie badania
Wytyczne Rady Międzynarodowych Organizacji Medycznych  CIOMS (Council for
International Organizations of Medical Sciences)
Opracowane w 1976, 1982 i 2002r., w oparciu o zasady obu deklaracji (Helsińskiej I i II) miały za
zadanie wskazywać jak owe zasady skutecznie wcielać w życie.
-40-
2010/2011
Zasady  Deklaracji Helsińskiej I i  Deklaracji Helsińskiej II ( Deklaracji z Tokio )
zostały uzupełnione na zgromadzeniach Generalnych Światowego Stowarzyszenia
Medycznego (World Medical Association  WMA) w:
" Wenecji (1983r.)
" Hong Kongu (1989r.)
" Somerset West  RPA (1996r.)
" Edynburgu (2000r.)
Są one szczegółowo prezentowane w Internecie jako: Ethical Principles for Medical Research
Involving Human Subjects www.wma.net
W 1997r. w Oviedo została przyjęta Europejska Konwencja o Ochronie Prawe Człowieka i
Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny opracowana przez Komitet
Ministrów Państw Członkowskich Rady Europy, innych Państw i Państw Wspólnoty Europejskiej.
Kodeksy Polskie
Polskie zasady etyki postępowania lekarskiego zostały opracowane i ogłoszone jako:
" Zbiór zasad deontologii lekarskiej przyjęty na Walnym Zebraniu Naczelnej Izby Lekarskiej w
1935r.
" Zbiór zasad deontologii lekarskiej przyjęty przez Naczelną Izbę Lekarską w 1936r.
" Zbiór zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza, wydany drukiem przez PZWL w
1968r., 1974r., a następnie znowelizowany w 1984r.
Do 2003r. obowiązującym polskich lekarzy zbiorem zasad etycznych był  Kodeks Etyki
Lekarskiej z 1991r., znowelizowany w 1993r., a ogłoszony w 1994r.
Obecnie obowiÄ…zuje polskich lekarzy  Kodeks Etyki Lekarskiej z 2004r., zawierajÄ…cy zmiany
uchwalone w dniu 20 września 2003r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy.
Komisje etyki badań naukowych to obecnie Komisje Bioetyczne.
Komisje Etyki Badań Naukowych
" USA  druga połowa lat siedemdziesiątych
" Polska
Terenowe Komisje Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach  druga połowa lat
siedemdziesiÄ…tych
Terenowe Komisje Etyki Badań Naukowych powoływane przez rektorów we wszystkich
ośrodkach akademickich  lata dziewięćdziesiąte
Komisje Bioetyczne powoływane przy Okręgowej Izbie Lekarskiej przez Okręgową Izbę
Lekarską, przy wyższej uczelni lub przy medycznej jednostce badawczo  rozwojowej przez
rektora lub dyrektora jednostki badawczo  rozwojowej na podstawie rozporzÄ…dzenia Ministra
Zdrowia z 1999r.  od 1999r.
Podstawowe obowiązki Komisji Etyki Badań Naukowych wg Rady Międzynarodowych
Organizacji Medycznych CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences)
" Sprawdzanie czy wszystkie proponowane działania, a zwłaszcza podawanie nowych leków,
zostały przez kompetentne ciało ekspertów ocenione jako wystarczająco bezpieczne do
podjęcia u ludzi
" Upewnienie się, że wszystkie inne problemy etyczne wynikające z planu badania zostały
zadowalajÄ…co rozwiÄ…zane w teorii i praktyce
GCP - Zasady prawidłowego prowadzenia badań klinicznych produktów medycznych w krajach
Wspólnoty Europejskiej.  Good Clinical Practice for trials on medicinal products in the
European Community. The rules govering medicinal products in the European
Community. Opracowane przez Komisję Wspólnot Europejskich w 1999r.
-41-
FARMAKOTERAPIA
ICH GCP. Od 1997r. zalecane są dla krajów Unii Europejskiej, USA i Japonii trójstronne
wskazówki ICH GCP (Tripatrite International Conference of Harmonisation Guideline for
Good Clinical Practice) opracowane przez Międzynarodową Konferencję (do spraw
Harmonizacji) Uzgadniającą Techniczne Wymagania Rejestracji Produktów Farmaceutycznych
Przeznaczonych do Stosowania u Ludzi (Tripatrite International Conference on
Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human
Use). Celem opracowania tych wskazówek było ustalenie zunifikowanego standardu dla
wszystkich wyżej wymienionych krajów.
" Styczeń 2003r.  w Polsce  rozporządzenia Ministra Zdrowia w Sprawie Określenia
Szczegółowych Wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej
" Kwiecień 2001r.  Dyrektywa Europejskiego Parlamentu i Rady omawiająca uregulowania
prawne i administracyjne zabezpieczenie Państw Członkowskich dotyczące wprowadzenia
zasad Dobrej Praktyki Klinicznej do badań klinicznych produktów medycznych na człowieku
 obowiÄ…zuje w Polsce od 1.05.2004r.
Zarówno Rozporządzenie Ministra Zdrowia, jak i Dyrektywa Europejskiego Parlamentu oparte są
na zasadach ICH GCP oraz zawierają ich założenia i standardy.
Zasady ICH GCP  Podstawowe założenia dotyczące prawidłowego prowadzenia badań
klinicznych zaakceptowane przez ICH
1. Badania kliniczne powinny być prowadzone w oparciu o zasady etyczne, których podstawę
stanowi Deklaracja Helsińska i które są zgodne z zaleceniami GCP (Good Clinical Practice) i
obowiÄ…zujÄ…cymi przepisami.
2. Przed rozpoczęciem badania klinicznego, należy rozważyć potencjalne ryzyko i niedo-
godności, w porównaniu do przewidywanej korzyści dla osoby uczestniczącej w badaniu i
społeczeństwa. Badanie może zostać rozpoczęte i kontynuowane, jeżeli potencjalne korzyści
dla jednostki i społeczeństwa, wynikające z jego przeprowadzenia usprawiedliwiają ryzyko.
3. Należy pamiętać, że prawa, bezpieczeństwo i dobro uczestników badania są wartością
nadrzędną i są ważniejsze niż interes nauki i społeczeństwa.
4. Wyniki badań nieklinicznych i dane otrzymane z wcześniejszych badań klinicznych z
badanym produktem powinny wystarczająco uzasadniać proponowane badanie kliniczne.
5. Badania kliniczne powinny być uzasadnione z naukowego punktu widzenia i opisane za
pomocą szczegółowego i czytelnego protokołu.
6. Badanie kliniczne powinno być prowadzone zgodnie z protokołem, który został uprzednio
zaakceptowany przez Niezależną Komisję Etyczną.
7. Opieka medyczna oraz wszelkie decyzje medyczne dotyczące osób uczestniczących w badaniu
powinny być zawsze podejmowane przez wykwalifikowanego lekarza medycyny lub, jeśli to
uzasadnione, stomatologii.
8. Każda z osób prowadzących badanie kliniczne powinno posiadać odpowiednie kwalifikacje:
wykształcenie, szkolenie i doświadczenie, odpowiednie do wykonywania powierzonych jej w
badaniu zadań.
9. Dobrowolna, świadoma zgoda na uczestnictwo w badaniu powinna być uzyskana od każdej
osoby poddajÄ…cej siÄ™ badaniu klinicznemu, przed jej przystÄ…pieniem do badania.
10. Wszelkie informacje dotyczące badania klinicznego powinny być rejestrowane, przetwarzane i
przechowywane w sposób umożliwiający ich właściwe raportowanie, interpretację i
weryfikacjÄ™.
11. Poufność danych umożliwiających identyfikację osób uczestniczących w badaniu powinna być
chroniona i przestrzegana z obowiÄ…zujÄ…cymi przepisami o ochronie danych osobowych.
12. Badany produkt powinien być wytwarzany, transportowany i przechowywany zgodnie z
zasadami GMP (Good Manufaturing Practice). Jego zastosowanie powinno być zgodne z
zatwierdzonym protokołem badania klinicznego.
13. Powinny zostać zapewnione systemy i procedury gwarantujące jakość badania w każdym
aspekcie.
-42-
2010/2011
Fazy badań klinicznych nowych leków
Badania pierwszej fazy prowadzone są u zdrowych ochotników cel  ustalenie reakcji całego
organizmu na nowÄ… substancjÄ™
Określenie tolerancji osób Badanie dostępności
badanych na stopniowo biologicznej oraz innych Obserwacja ewentualnych
zwiększane pojedyncze lub właściwości działań niepożądanych nowej
wielokrotne dawki dobowe farmakokinetycznych nowej substancji
nowej substancji substancji
Badania drugiej fazy to wstępne kontrolowane badania kliniczne. Prowadzone są w kliku (co
najmniej 3) ośrodkach klinicznych u pacjentów cierpiących na choroby, do leczenia których nowa
substancja jest przeznaczona. Cel  ustalenie reakcji organizmu chorego na nowÄ… substancjÄ™
Ustalenie właściwych zakresów Przeprowadzenie kontrolowanych badań porównawczych
dawkowania nowej substancji nowej substancji z zastosowanie pojedynczo lub
podwójnie ślepej próby w odniesieniu: dawnej - do
placebo; obecnie, znacznie częściej  do leku
standardowego
Sposoby klinicznych badań kontrolowanych nowych leków (2 i 3 faza)
parami metoda krzyżowa porównanie dwóch grup
chorych
Jeden chory otrzymuje nowy Ten sam chory otrzymuje Jedna grupa chorych
lek (nl), a drugi w tym samym najpierw nowy lek (nl), a otrzymuje nowy lek, druga
czasie lek standardowy (ls) następnie ls lub pl grupa ls lub pl
lub placebo (pl)
Sposoby klinicznych badań kontrolowanych nowych leków (2 i 3 faza)
parami metoda krzyżowa
porównanie dwóch grup chorych podwójnie ślepa próba
-43-
FARMAKOTERAPIA
Badania trzeciej fazy to rozszerzone kontrolowane badania kliniczne. Prowadzone są na dużej
liczbie chorych w wielu ośrodkach pod kontrolą klinicystów, farmakologów klinicznych i
statystyków. Cel  określenie związku pomiędzy bezpieczeństwem a skutecznością nowej
substancji, ocena jej wartości terapeutycznej
Zastosowanie metod według Ocena jakości życia chorego, to znaczy jego stanu
zasad badań drugiej fazy psychicznego, fizycznego, stopnia możliwości
wykonywania codziennych czynności i uczestniczenia w
życiu społecznym
Badania czwartej fazy to przedłużone badanie kliniczne. Prowadzone są u chorych w wielu
ośrodkach pod kontrolą klinicystów, farmakologów klinicznych i statystyków. Cel  dokładniejsza
ocena wskazań i przeciwwskazań do stosowania nowego leku
Badanie działania
leku u: dzieci, osób
Obserwacja nie Ocena objawów Badanie interakcji starszych, kobiet w
zarejestrowanych przedawkowania nowego leku z ciąży, osób z
dotąd działań leku i leczenia innymi lekami niewydolnością
niepożądanych leku przedawkowania wątroby i nerek
Placebo  jest to substancja podobna do leku, lecz nie zawierająca jego leczniczych składników,
podawana dla osiągnięcia efektu psychologicznego
" 1747r.  pierwsze zastosowanie placebo  James Lind (400 marynarzy)
" 1787r.  pierwsze pojawienie się słowa  placebo w angielskim słowniku lekarskim
" XX-wiek  zastosowanie placebo jako narzędzia farmakologicznego w randomizowanych
badaniach klinicznych.
Z punktu widzenia prawnego i etyczno-moralnego stosowanie placebo jest obecnie krytykowane,
ponieważ:
" pozbawia chorego korzyści standardowego leczenia
" nie jest używane w codziennej praktyce klinicznej
Warunki dopuszczajÄ…ce stosowanie placebo:
1. Brak powszechnie uznanej standardowej farmakoterapii danej choroby.
2. Skuteczność standardowej farmakoterapii nie przewyższa skuteczności placebo.
3. Placebo jest standardowÄ… farmakoterapiÄ….
4. Skuteczność standardowej farmakoterapii jest wątpliwa.
5. Skuteczna standardowa farmakoterapia nie jest dostępna (lub jest zbyt kosztowna).
6. Standardowa farmakoterapia i farmakoterapia drugiego wyboru nie jest skuteczna.
7. Placebo jest dodatkiem do standardowej farmakoterapii.
Nowe propozycje rozwiązania problemów etycznych badań klinicznych nowych leków w aspekcie
placebo
" rezygnacja z badań z użyciem placebo proponowanych przez firmy farmaceutyczne
" przede wszystkim zastosowanie innych, bezpieczniejszych metod obiektywizacji wyników
badań klinicznych w grupie, w której zastosowano nowy lek z grupą, w której zastosowano
standardowÄ…, konwencjonalnÄ…, uznanÄ… dotychczas za najlepszÄ… farmakoterapiÄ™
-44-
2010/2011
6. FARMAKOTERAPIA MONITOROWANA ST
ŻENIAMI LEKÓW W ORGANIZMIE
Terapia monitorowana stężeniami leków w surowicy krwi lub w innych płynach organizmu
(Therapeutic Drug Monitoring  TDM)
działanie zmierzające do takiego dawkowania leku u chorego, aby uzyskane stężenia mieściły
się w zakresie przedziału terapeutycznego
Przedział terapeutyczny
zakres stężeń charakteryzujących się dużym stopniem skuteczności działania i małym
ryzykiem wystąpienia objawów toksycznych
Czynniki warunkujące skuteczność terapeutycznego monitorowania leków
wykorzystywanie zasad farmakokinetyki
Å‚Ä…czne analizowanie otrzymanego wyniku z obserwacjÄ… stanu klinicznego chorego
kontrolowanie innymi dostępnymi metodami działania farmakologicznego stosowanych
leków
Istota terapii monitorowanej stężeniem leku
zależność między działaniem farmakologicznym, a stężeniem substancji leczniczej we
krwi lub w innym dostępnym do analizy materiale biologicznym
Kryteria wyboru leków do monitorowania
wąski współczynnik terapeutyczny
niebezpieczne działania toksyczne i trudny do uchwycenia końcowy efekt kliniczny
znaczna współzależność między stężeniem, a działaniem
zastosowanie w długotrwałej terapii
zastosowanie w chorobach zagrażających życiu
znaczne różnice osobnicze w zakresie farmakokinetyki
farmakokinetyka nieliniowa
duży współczynnik dystrybucji
Podstawowe wskazania kliniczne do podjęcia terapii monitorowanej
brak spodziewanego wyniku leczniczego lub wystąpienie nieoczekiwanych objawów
toksycznych, mimo zaplanowanego schematu dawkowania
brak możliwości odpowiedniej klinicznej lub laboratoryjnej kontroli skuteczności i siły
farmakologicznego działania leku, zwłaszcza wtedy, gdy lek jest stosowany długotrwale
lub w celach zapobiegawczych
stany chorobowe, w których objawy związane z nieskutecznie leczona chorobą, są takie
same, jak toksyczne objawy działania leku
współistnienie chorób narządów odpowiedzialnych za losy leków w organizmie
(niewydolność nerek, ciężkie schorzenia wątroby, choroby przewodu pokarmowego i
wątroby, stany patologiczne, którym towarzyszy hipo- lub dysproteinemia, zaburzenia
gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej)
równoczesne stosowanie innych leków, zwłaszcza gdy istnieje możliwość wystąpienia
między nimi interakcji
ochrona przed toksycznym działaniem niektórych substancji celowo stosowanych w
dużych dawkach dla uzyskania lepszego wyniku leczniczego
(folinian wapniowy + metotreksat)
ocena wartości terapeutycznej nowych leków
-45-
FARMAKOTERAPIA
Zasada racjonalnej farmakoterapii opartej na pomiarach stężeń leku we krwi
opracowanie takiego schematu dawkowania leku, aby w stanie stacjonarnym jego stężenie
mieściło się w granicach między minimalnym stężeniem działającym, a minimalnym
stężeniem toksycznym
Czynniki zmieniające kinetykę leków
choroby towarzyszÄ…ce  nerek, wÄ…troby, przewodu pokarmowego, tarczycy, zaburzenia
wiązania leków z białkami krwi
reaktywność receptorów
równoczesne stosowanie innych leków i wynikające z tego interakcje
zmienność osobnicza uwarunkowana genotypem, płcią, wiekiem
niewłaściwe dawkowanie
zła dostępność biologiczna
czynniki środowiska, zwłaszcza palenie tytoniu
niezgodne z zaleceniami stosowanie leku przez chorego
zakłócenia analityczne, jak np. obecność immunoreaktywnej substancji
digoksynopodobnej (Digoxin-Like Immunoreactive Substance  DLIS) w surowicy
Genetycznie uwarunkowana terapia monitorowana
łączne wykorzystanie farmakogenetyki i tradycyjnej terapii monitorowanej stężeniami
leków w organizmie do zwiększania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii
oznaczanie fenotypu i genotypu chorego przed rozpoczęciem leczenia pozwala na
modyfikację dawki a priori, takich leków jak: merkaptopuryna, tioguanina, fluorouracyl,
azatiopryna, trastuzumab, irynotekan, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki
przeciwarytmiczne
Czas pobierania próbek krwi do oznaczania stężeń leków
po osiągnięciu stanu stacjonarnego
przed następnym podaniem kolejnej dawki leku, zazwyczaj rano (stężenie minimalne,
Cmin  trough concentration)
w rzadkich przypadkach, podczas stosowania leków toksycznych, np. antybiotyków amino
glikozydowych, istnieje wskazanie do dodatkowego oznaczenia stężenia maksymalnego
(Cmax  peak concentration)
Wskazania do oznaczania stężenia wolnej frakcji leku
stany chorobowe wÄ…troby i nerek z towarzyszÄ…cÄ… hipoalbuminemiÄ…
równoczesne stosowanie substancji leczniczych, mających właściwości konkurencyjnego
wypierania innych leków z połączeń z białkami krwi
(Wskazania do oznaczania stężenia wolnej frakcji leku c.d.)
nieliniowość procesu wiązania z białkami krwi (salicylany, prednizolon, fenylbutazon,
teofilina, dizopiramid)
zwiększenie stężenia ą1-kwaśnej glikoproteiny w niektórych stanach patologicznych, np. w
zawale serca
Obliczenie zmienionej dawki lub zmienionego przedziału dawkowania, dla leków
podlegajÄ…cych prawom farmakokinetyki liniowej
stężenie leku we krwi wskazana
dawka zmieniona = dawka poprzednia x
stężenie leku we krwi oznaczone
stężenie leku we krwi oznaczone
przedział dawko- przedział dawko-
= x
wania zmieniony wania poprzedni
stężenie leku we krwi wskazane
-46-
2010/2011
Leki, których stosowanie jest zalecane w oparciu o rutynową terapię monitorowaną
glikozydy nasercowe (digoksyna, digitoksyna)
leki przeciwarytmiczne (amiodaron, dizopyramid, flekainid, lidokaina, prokainamid,
propafenon, propranolol)
leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital, karbamazepina, prymidon, etosuksymid,
kwas walproinowy)
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, dezipramina, imipramina,
nortryptylina)
preparaty litu
antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna, tobramycyna, netylmycyna, amikacyna,
dibekacyna, streptomycyna, kanamycyna)
teofilina
metotreksat
cyklosporyna, takrolimus
Zakres stężeń terapeutycznych glikozydów nasercowych
digoksyna 0,8-2,0µg/l
digitoksyna 10-25µg/l
Wskazania do monitorowania stężeń glikozydów nasercowych
rozbieżność między spodziewanym, na podstawie racjonalnych przesłanek, a uzyskanym
efektem terapii
stan kliniczny chorego ograniczający lub uniemożliwiający właściwą ocenę powikłań
ponaparstnicowych
ciąża
okres laktacji
choroby wątroby, niewydolność nerek, niedoczynność i nadczynność tarczycy,
hipoalbuminemia
równoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie digoksyny w osoczu o 60-300%
(amiodaron, diltiazem, chinidyna, werapamil, nifedypina, indometacyna, spironolakton,
gentamycyna, tetracykliny, cefradyna, erytromycyna)
Zakres stężeń terapeutycznych
chinidyny 2-5mg/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwarytmicznych  chinidyna
marskość wątroby, hipoproteinemia, ciężka niewydolność krążenia, upośledzenie czynności
nerek
wiek (niemowlęta)
równoczesne stosowanie innych leków zwiększających stężenie chinidyny (cymetydyna,
itrakonazol, ketokonazol, cyprofloksacytna, metronidazol, erytromycyna, klarytromycyna,
fluwoksamina)
Zakres stężeń terapeutycznych
prokainamidu 4-10mg/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwarytmicznych  prokainamidu
genetycznie uwarunkowany polimorfizm acetylacji do aktywnego farmakologicznie
metabolitu N-acetyloprokainamidu
niewydolność nerek
duża osobnicza zmienność procesów wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu
-47-
FARMAKOTERAPIA
Zakres stężeń terapeutycznych
lidokainy 1,5-5mg/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwarytmicznych  lidokaina
stany patologiczne, w których zmniejsza się ukrwienie wątroby (zastoinowa niewydolność
krążenia, wstrząs sercopochodny)
równoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie lidokainy (propranolol, meksyletyna,
cymetydyna)
wlew leku trwający dłużej niż 24h
Zakres stężeń terapeutycznych
propafenonu 42-1679µg/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwarytmicznych  propafenonu
genetycznie uwarunkowany polimorfizm utleniania
Zakres stężeń terapeutycznych leków przeciwpadaczkowych
fenytoina 10-20mg/l
fenobarbital 10-40mg/l
karbamazepina 4-11mg/l
prymidon 5-15mg/l
etosuksymid 40-100mg/l
kwas walproinowy 50-100mg/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwpadaczkowych
wąski współczynnik terapeutyczny wielu leków przeciwpadaczkowych
niepowodzenie monoterapii, spowodowane zbyt małym stężeniem leku w surowicy
wynikajÄ…cym z:
" niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich
" zaburzeń wchłaniania
" zmian farmakokinetyki wywołanych czynnikami egzo- i endogennymi
występowanie objawów niepożądanych podczas leczenia przeciwpadaczkowego, związanych
" ze współistnieniem chorób wątroby, nerek lub innych stanów, w których dochodzi do
utraty białek, zwłaszcza albumin
" z równoczesnym stosowaniem innych leków zwiększających stężenie leków
przeciwpadaczkowych (erytromycyna, klarytromycyna + karbamazepina)
" z równoczesnym stosowaniem kilku leków przeciwpadaczkowych nawzajem
zwiększających swoje stężenie (kwas walproinowy + fenytoina)
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwpadaczkowych c. d.
" Bardzo młody wiek (wcześniaki, noworodki, niemowlęta)
" Ciąża chorej na padaczkę (w ostatnim okresie ciąży wzrasta stężenie wolnej frakcji
fenytoiny, karbamazepiny, kwasu walproinowego)
" Nieliniowość kinetyki (fenytoina)
Zakres stężeń terapeutycznych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
" Amitryptylina 120  250 µg/l
" Dezipramina 125  300 µg/l
" Imipramina 150  250 µg/l
" Nortryptylina 50  150 µg/l
" Fluoksetyna 100  800 µg/l
-48-
2010/2011
Wskazania do monitorowania stężeń leków przeciwdepresyjnych
" Wąski współczynnik terapeutyczny; brak zadowalającego efektu klinicznego i nasilenie
depresji
" Genetycznie uwarunkowany polimorfizm ich utleniania
" Występowanie działań niepożądanych
" Podawanie dużych dawek leków
" Podejrzenie braku współpracy między chorym a lekarzem
" Choroby serca, wÄ…troby, nerek
" Zaawansowany wiek
" Przedawkowanie lub podejrzenie zatrucia lekiem
" Możliwość wystąpienia interakcji
" (leki i inne substancje zwiększające stężenie TLPD  cymetydyna, haloperidol, pochodne
fenotiazyny, chloramfenikol, flukonazol, werapamil, diltiazem, propafenon, chinidyna,
rytonawir, doustne środki antykoncepcyjne)
Zakres stężeń terapeutycznych litu 0,3  1,3 mmol/l
Wskazania do monitorowania stężeń preparatów litu
" Duża nefro- i neurotoksyczność
" Równoczesne stosowanie innych leków zwiększających kardiotoksyczność preparatów litu
(tiazydowe leki moczopędne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki znieczulenia
ogólnego)
" Współistnienie innych chorób
" Ciąża
Zakres stężeń terapeutycznych antybiotyków amino glikozydowych
" Amikacyna 20  30 mg/l
" Gentamycyna 5  12 mg/l
" Dibekacyna 5  12 mg/l
" Netylmycyna 5  12 mg/l
" Tobramycyna 5  12 mg/l
" Streptomycyna 15  40 mg/l
" Wankomycyna 20  40 mg/l
Wskazania do monitorowania stężeń antybiotyków aminoglikozydowych
" Wąski współczynnik terapeutyczny
" Duża oto- i nefrotoksyczność
" Konieczność stosowania dłużej niż tydzień
" Stosowanie innych leków oto- i nefrotoksycznych
" Różnice toksyczności zależne od wieku
" Upośledzenie czynności nerek
" Leczenie dużymi dawkami
" Hipowolemia
" Uprzednie uszkodzenie słuchu lub nerek
" Ponowna terapia antybiotykami aminoglikozydowymi
" Stosowanie u chorych poddanych dializie otrzewnowej, hemodializie, transplantacji nerek.
Zakres stężeń terapeutycznych teofiliny 8  20 mg/l
-49-
FARMAKOTERAPIA
Wskazania do monitorowania stężeń teofiliny
" Trudna do przewidzenia u poszczególnych chorych zależność między dzienną standardową
dawką leku a jego stężeniem we krwi
" Wąski współczynnik terapeutyczny
" Duże różnice indywidualne w eliminacji, zwłaszcza biotransformacji leku, nawet u osób z
wydolnÄ… wÄ…trobÄ…
" Stany patologiczne (choroby wÄ…troby i nerek)
" Wiek (niemowlęta, osoby starsze)
" Palenie tytoniu
" Dieta (spożywanie dużych ilości tłuszczu, dieta wysokobiałkowa a niskowęglowodanowa)
" Równoczesne stosowanie leków i innych substancji zwiększających stężenie teofiliny
(antybiotyki makrolidowe, fluorochinolony, cymetydyna, zileuton, doustne środki
antykoncepcyjne)
" Równoczesne stosowanie leków i innych substancji zmniejszających stężenia teofiliny
(barbiturany, ryfampicyna, fenytoina, preparaty dziurawca)
Wskazania do monitorowania stężeń metotreksatu
" Stosowanie dużych dawek leku z ochroną folinianem wapniowym
" Współistnienie niewydolności nerek, wątroby, obecność płynu wysiękowego w jamach
ciała
" Równoczesne podawanie innych leków nasilających toksyczność cytostatyku
(salicylany, sulfonamidy, probenecyd, niesteroidowe leki przeciwzapalne, cefalotyna,
penicylina, antybiotyki aminoglikozydowe, cisplatyna, cyklosporyna)
Zakres stężeń terapeutycznych cyklosporyny
" Terapia indukujÄ…ca: 150  350 ng/l; 100  350 ng/l
" Terapia podtrzymujÄ…ca: 100  250 ng/l
Wskazania do monitorowania stężeń leków immunosupresyjnych cyklosporyna, takrolimus
" Mały współczynnik leczniczy
" Duża zmienność farmakokinetyki wewnątrz- i międzyosobnicza
" Częste dawkowanie u chorych w ciężkim stanie
" Możliwość przewidzenia sytuacji związanej z odrzuceniem przeszczepu
" Interakcje z innymi Å‚Ä…cznie stosowanymi lekami
" Sprawdzanie współdziałania chorego z lekarzem
Zakres stężeÅ„ terapeutycznych takrolimusa  0,2  2,0 µg/l (surowica); 4  40 µg/l (peÅ‚na krew)
Korzyści związane z prowadzeniem terapii monitorowanej stężeniami leków
" Zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych leków
" Możliwość indywidualnego doboru dawki leku
" Możliwość szybkiej interwencji lekarskiej w sytuacji zmieniającego się stanu klinicznego
chorego
" Zmniejszenie częstości występowania nasilenia objawów niepożądanych
" Możliwość stosowania dużych dawek leków
" Możliwość wykrycia zagrożenia objawami niepożądanymi przed ich klinicznym
wystÄ…pieniem.
" Możliwość sprawdzenia czy chory stosuje się do zaleceń lekarza
" Skrócenie czasu leczenia
" Zmniejszenie kosztów leczenia
-50-
2010/2011
7. FARMAKOTERAPIA U OSÓB W STARSZYM WIEKU
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) istnieje podział ludzi w starszym wieku na
kilka grup:
" od 45 do 60 roku życia  starzejący się człowiek,
" od 61 do 75 roku życia  starszy człowiek,
" od 76 do 90 roku życia  stary człowiek,
" powyżej 90 roku życia  bardzo stary człowiek.
Różnice biologiczne między organizmem starym a dojrzałym
" mniejsza wydolność układu krążenia, płuc, wątroby, nerek;
" większa zawartość tkanki tłuszczowej i płynu międzykomórkowego;
" mniejsza zawartość wody w całym organizmie i płynu wewnątrzkomórkowego;
" mniejsza masa mięśniowa;
" mniejsza liczba komórek w różnych narządach, zwłaszcza w OUN
" słabsze zdolności adaptacyjne i autoregulacyjne;
" słabsze  ruchliwość, wydolność manualna, percepcyjna, wzrok.
Zmiany anatomiczne i czynnościowe w przewodzie pokarmowym u osób starszych
" alkalizacja soku żołądkowego;
" osłabienie wydzielania kwasu solnego;
" zwolniona perystaltyka i opóz
nione opróżnianie przewodu pokarmowego;
" zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy;
" zmniejszona powierzchnia wchłaniania;
" osłabiona absorpcja czynna.
Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku - wchłanianie
" upośledzenie wchłaniania leków absorbowanych za pomocą transportu czynnego, takich
jak np.: witaminy B1, B6, preparaty wapnia, żelaza;
" zwiększenie wchłaniania lewodopy;
" zwiększenie dostępności biologicznej leków podlegających metabolizmowi pierwszego
przejścia, takich jak np.: propranolol, werapamil, nifedypina, molsydomina, labetalol,
nefazodon, azotany.
Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku - wchłanianie
Wchłanianie leków, zwłaszcza hydrofilnych, przez skórę, z powodu związanych ze
starszym wiekiem zmian morfologicznych i biochemicznych w skórze oraz gorszego przepływu
krwi przez tkanki, może być upośledzone.
Przyczyny zmian dystrybucji leków u ludzi starszych
" zmniejszenie ogólnej masy tkanek;
" zanik tkanki mięśniowej;
" rozrost tkanki tłuszczowej;
" zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała;
" zmniejszenie objętości wody całkowitej;
" zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca;
" zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy miąższowe (wątroba, nerki);
" zmniejszenie stężenia albumin w organizmie;
" zwiększenie stężenia kwaśnej ą1-glikoproteiny
-51-
FARMAKOTERAPIA
Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku - dystrybucja
" zwiększenie objętości dystrybucji leków lipofilnych, takich jak np.: amiodaron, werapamil,
diazepam, lidokaina, haloperydol, chlorpromazyna, dezipramina, amitryptylina,
barbiturany, glutetimid, klometiazol, teikoplanina;
" zmniejszenie objętości dystrybucji leków hydrofilnych, takich jak np.: antybiotyki
aminoglikozydowe, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, cymetydyna, teofilina,
digoksyna, hydrochlorotiazyd, sole litu.
" zmniejszenie stopnia wiązania z białkami surowicy krwi leków o odczynie kwaśnym
(cymetydyna, furosemid), a przede wszystkim leków wiążących się z białkami w
znacznym stopniu, np.: warfaryna, fenylbutazon, salicylany, pochodne sulfonylomocznika,
fenytoina;
" zwiększenie stopnia wiązania z kwaśną ą1-glikoproteiną leków o odczynie zasadowym,
takich jak np.: propranolol, alprenolol, imipramina, amitryptylina, chlorpromazyna,
lidokaina, chinidyna, mianseryna, dizopyramid.
Przyczyny zmian metabolizmu leków u ludzi starszych
" zmniejszenie przepływu wątrobowego (o 20-40%);
" zmniejszenie masy wÄ…troby (o 17-36%);
" zmniejszenie aktywności enzymów wątrobowych, biorących udział w procesach I fazy
(zwłaszcza utleniania), ponadto redukcji i hydrolizy.
Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku - metabolizm
" zmniejszenie klirensu wątrobowego i przedłużenie biologicznego biologicznego okresu
półtrwania leków metabolizowanych całkowicie lub głównie w wątrobie podczas procesów
I fazy, takich jak: barbiturany, fenylbutazon, paracetamol, teofilina, chinidyna, pochodne
benzodiazepiny (diazepam, chlordiazepoksyd, flurazepam).
" procesy metaboliczne II fazy (wiązanie leków lub ich metabolitów z kwasem
glukuronowym, siarkowym, acetylacja) nie ulegają istotnym zmianom u osób w
podeszłym wieku.
" Zmiany czynności wątroby u osób starszych mogą spowodować zwiększenie dostępności
biologicznej leków ulegających metabolizmowi pierwszego przejścia w wątrobie, takich
jak: propranolol, werapamil, lidokaina, nifedypina, molsydomina, labetalol, nefazodon,
azotany.
Przyczyny zmian wydalania nerkowego u ludzi starszych
zmniejszenie masy nerek (o ~ 20%),
zmniejszenie perfuzji nerek jako następstwo miażdżycowego zwężenia światła naczyń,
zmniejszenia rzutu minutowego serca,
upośledzenie filtracji kłębuszkowej (o ~ 30%), wydalania kanalikowego, wchłaniania
zwrotnego, w następstwie zmian zwyrodnieniowych w miąższu nerkowym.
Farmakokinetyka u osób w starszym wieku  wydalanie
zmniejszenie klirensu nerkowego leków wydalanych głównie przez nerki np.: antybiotyki
aminoglikozydowe, digoksyna, enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, niektóre cefalosporyny,
penicyliny, kotrymoksazol, leki moczopędne (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd,
triamtaren), cymetydyna, ranitydyna, pochodne sulfonylomocznika.
Ze względu na przedstawione zmiany farmakokinetyczne szczególnej ostrożności wymaga
dawkowanie u ludzi starszych, leków podlegających prawom farmakokinetyki nieliniowej np.:
fenytoiny, teofiliny, salicylanów.
-52-
2010/2011
Zmiany właściwości farmakodynamicznych leków:
Zmiany właściwości farmakodynamicznych leków stosowanych u ludzi w starszym wieku wiążą
się najczęściej:
ze zmienionymi właściwościami receptorów w tkankach,
ze zmniejszoną liczbą receptorów w tkankach, co prowadzi do osłabienia działania
farmakologicznego.
Niebezpieczeństwa terapii u osób w podeszłym wieku związane ze zmianami właściwości
farmakodynamicznych leków:
podciśnienie ortostatyczne podczas stosowania leków hipotensyjnych,
zaburzenia rytmu serca, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego i OUN, podczas
stosowania glikozydów nasercowych,
zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia, podczas stosowania leków moczopędnych,
nasilenie działania i toksyczności leków hamujących czynność OUN, zwłaszcza
neuroleptyków, leków nasennych, przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych (pochodne
benzodiazepiny),
ryzyko krwawień z powodu nasilenia działania leków hamujących krzepnięcie,
znacznego stopnia hipoglikemia podczas, stosowania zwykłych dawek leków
przeciwcukrzycowych,
zmniejszenie wrażliwoÅ›ci receptorów ² ukÅ‚adu adrenergicznego, zmniejszenie wrażliwoÅ›ci na
dziaÅ‚anie leków ²-adrenomimetycznych (salbutamol, izoprenalina, orcyprenalina), jak i ²-
adrenolitycznych (propranolol, sotalol, atenolol)
zwiększenie wrażliwości receptorów muskarynowych na leki cholinomimetyczne,
zmniejszenie wrażliwości na atropinę i na inne leki cholinolityczne, jednakże ryzyko
toksyczności leków cholinolitycznych, zwłaszcza na układ krążenia jest większe.
Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób w podeszłym wieku
Glikozydy nasercowe (digoksyna) niepożądane powikłania polekowe
zaburzenia rytmu,
brak łaknienia, nudności,
zaburzenia widzenia,
zaburzenia psychiczne (depresja).
Niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki alternatywne.
Wzrost ryzyka toksyczności digoksyny jest związany głównie ze zmniejszonym wydalaniem
nerkowym digoksyny. Zmniejszenie dawkowania jest niecelowe, prowadzi do nieskuteczności
terapii (subterapeutyczne stężenia w surowicy).
Lepiej tolerowane i bardziej skuteczne w niewydolności serca u osób starszych są inhibitory
konwertazy angiotensyny (kaptopryl, enalapryl, peryndopryl, cilazapryl, lizynopryl, trandolapryl),
którymi leczenie powinno być rozpoczynane ostrożnie od małych dawek, z kontrolą ciśnienia
tętniczego krwi.
Leki hipotensyjne niepożądane powikłania polekowe
Podciśnienie ortostatyczne (u 5-33% chorych); szczególnie niebezpieczne są gwałtowne spadki
ciśnienia tętniczego (niedokrwienie mózgu, serca, nerek).
Leki ²-adrenolityczne niepożądane powikÅ‚ania polekowe, sposób zapobiegania, leki
alternatywne
są względnie przeciwwskazane u osób starszych
mogą one, zwłaszcza propranolol, poprzez ujemne działanie inotropowe: nasilać lub ujawniać
niewydolność serca, nasilać niewydolność oddechową, powodować zaburzenia czynności
OUN.
wyjątek stanowią bisoprolol, metoprolol i karwedylol, które są: dobrze tolerowane przez osoby
starsze, skuteczne w leczeniu nadciśnienia, skuteczne w zapobieganiu powikłaniom
niewydolności serca.
-53-
FARMAKOTERAPIA
Terapię należy rozpoczynać od najmniejszych dawek i stopniowo zwiększać dawkowanie w
zależności od reakcji chorego na lek.
Preparaty zawierające rezerpinę niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki
alternatywne. Preparaty zawierające rezerpinę powinny być bezwzględnie przeciwwskazane w
podeszłym wieku, ponieważ mogą wywoływać objawy głębokiej depresji (podobnie jak klonidyna
i metyldopa).
Prazosyna, pochodne hydralazyny niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania
nie powinny być podawane osobom starszym,
mogą powodować gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego krwi i odruchową tachykardię,
zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
spośród leków hipotensyjnych dobrze są tolerowane:
" leki blokujące kazał wapniowy, zwłaszcza o długim działaniu, jak amlodypina, felodypina,
" inhibitory konwertazy angiotensyny, którymi leczenie u osób starszych powinno być
prowadzone bardzo ostrożnie w dawkach wynoszących 1/2- 1/3 dawek standardowych,
" alternatywnie można stosować leki będące antagonistami receptora angiotensyny II, takie
jak np. losartan, kandesartan.
Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób w podeszłym wieku -
niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki alternatywne:
Leki moczopędne
" Hipokaliemia, nadmierne odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe
" Konieczne jest podawanie tych leków w mniejszych dawkach łącznie z preparatami potasu
Warfaryna
Stosowanie w celu zapobiegania i leczenia powikłań zakrzepowych różnych chorób, m.in.
migotania przedsionków, wiąże się z:
" Zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych, które są następstwem nasilenia
jej działania w podeszłym wieku, m.in. z powodu:
Hipoalbuminemii
Równoczesnego stosowania leków wypierających warfarynę z połączeń z białkami.
W związku z tym należy u starszych chorych stosować dawki zabezpieczające prawidłowy
wskaz
nik protrombinowy mniejszy niż u chorych w młodszym wieku.
Teofilina
" Lek o małym współczynniku terapeutycznym
" Czynniki ryzyka podeszłego wieku, takie jak: zmniejszony klirens teofiliny, współistniejące
choroby i polifarmakoterapia mogą spowodować zwiększenie stężenia teofiliny w organizmie,
nasilenie jej działania i zwiększenie toksyczności
Konieczne jest prowadzenie terapii monitorowanej stężeniami teofiliny w surowicy krwi.
Leki działajace na OUN
U osób starszych nasila się działanie leków wsływających hamująco na czynność OUN, ulega
osłabieniu działanie pobudzające czynność OUN.
Barbiturowe leki nasenne są bezwzględnie przeciwwskazane u osób starszych z powodu ich
toksycznego działania na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy.
Pochodne benzodiazepiny
" Najczęściej używane leki uspokajające i przeciwlękowe przez ludzi starszych,
" Mogą one powodować:
Zaburzenia świadomości
Splątanie umysłowe
Paradoksalne pobudzenie
Zaburzenia koordynacji ruchowej, prowadzące do urazów (częste złamania kończyn)
-54-
2010/2011
Wiele osób w podeszłym wieku jest uzależnionych od tej grupy leków, czego następstwem są
objawy występujące po ich odstawieniu (drżenie, pobudzenie, bezsenność). Nie należy stosować
leków z tej grupy o długim okresie półtrwania, np. chlordiazepoksydu i diazepamu.
W razie konieczności leczenia należy stosować względnie bezpieczne pochodne benzodiazepiny o
krótkim okresie działania, takie jak: oksazepam, temazepam.
Zażywane jako leki nasenne nitrazepam, flurazepam, estazolam powinno się stosować u osób
starszych w dawce o ½ mniejszej od dawki standardowej.
Do nowych bezpiecznych leków nasennych powodujących szybkie zasypianie i krótkotrwałe
działanie należą leki agonistyczno-antagonistyczne wobec receptorów GABA-ergicznych:
zolpidem, zopiklon, zalepton.
Leki przeciwdepresyjne
TLPD mogą powodować:
" Zaburzenia świadomości
" Podciśnienie ortostatyczne
" Objawy atropinowe, będące wynikiem ich działania cholinolitycznego, które mogą być bardzo
niebezpieczne w podeszłym wieku
" Majaczenie
" Ponadto wydłużenie odcinka QT w EKG, powodujące wystąpienie groz
nego dla życia
wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.
Lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru u starszych osób powinny być nieselektywne
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny  SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina,
paroksetyna) wykazujące słabsze działanie na serce oraz pozbawione działania cholinolitycznego.
Leki neurooleptyczne
Leki neuroleptyczme, zwłaszcza pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, promazyna, tiorydazyna
i inne), mogą powodować:
" Zaburzenia ruchowe  objawy hiperkinetyczne i dyskinetyczne (póz
ne dyskinezy)
" Objawy pozapiramidowe
" Podciśnienie ortostatyczne
" DepresjÄ™
" Objawy działania cholinolitycznego (retencja moczu, zaparcia), hipotermię (szczególnie w
porze zimowej)
" Tiorydazyna i pochodne butyrofenonu  droperidol i haloperidol mogą wydłużać odstęp QT w
EKG, powodujÄ…c wystÄ…pienie groz
nego dla życia wielokształtnego częstoskurczu
komorowego typu torsade de pointes.
W razie konieczności należy stosować nowe tzw.  atypowe leki neuroleptyczne, takie jak:
" Rysperydon
" Kwietapina
" Olanzapina
" Klozapina
które pozbawione są działania na serce i niektórych innych działań niepożadanych neuroleptyków.
Leki przeciwpadaczkowe
Niektóre niepożądane działania lekóww przeciwpadaczkowych, takie jak: zaburzenia percepcji,
powikłania hematologiczne ujawniają się w znacznie większym stopniu u osób starszych niż u
młodych. Działanie kardiotoksyczne, nie mające znaczenia klinicznego u osób młodszych, po
dożylnym podaniu fenytoiny lub karbamazepiny może być groz
ne dla życia w starszym wieku.
Należy obniżyć początkową dawkę leku przeciwpadaczkowego u starszych chorych o 50%.
Stężenie leku przeciwpadaczkowego, potrzebne do wywarcia działania u osób młodszych, może
być groz
ne dla życia w starszym wieku, dlatego podczas leczenia należy podyfikować dawki w
oparciu o objawy kliniczne, a nie w oparciu o stężenia leków ustalone jako terapeutyczne u
młodszych.
-55-
FARMAKOTERAPIA
Leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona
" Lewodopa może wywołać pobudzenie, dezorientację, podciśnienie ortostatyczne, psychozy
" Pobudzenie i dezorientacja związane z leczeniem selegiliną mogą być w znacznym stopniu
nasilone u osób starszych, podobnie jak niepożądane działania leków cholinolitycznych, takie
jak: zaparcia, retencja moczu i suchość w ustach.
Leki przeciwbólowe
Z powodu większego stężenia opioidow w surowicy krwi u osób starszych, w porównaniu z
młodszymi, po zastosowaniu tych samych dawek mogą się ujawniać w znacznie większym stopniu
ich działania niepożądane, szczególnie:
" Nudności
" Podciśnienie ortostatyczne
" Nadmierne uspokojenie
" Depresja oddechowa
" Osłabienie odruchów obronnych
Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób w podeszłym wieku
Leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne c.d.  niepożądane powikłania polekowe,
sposób zapobiegania, leki alternatywne.
Spośród NLPZ nie należy stosować: fenylbutazonu, indometacyny, diklofenaku z powodu:
niebezpieczeństwa krwawień z przewodu pokarmowego,
działania hepato-, mielo-, nefrotoksycznego,
retencji płynów, co może utrudniać leczenie niewydolności serca i nadciśnienia.
Wskazane jest stosowanie mniej toksycznych pochodnych kwasu fenylopropionowego, jak:
naproksen, ibuprofen, ketoprofen oraz selektywnych inhibitorów COX-2, jak celekoksyb.
Leki przeciwhistaminowe H1 pierwszej generacji  niepożądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne.
Należy unikać u osób starszych leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji, takich jak m.in.
prometazyna, difenhydramina, klemastyna ze względu na nasilenie w tym wieku:
objawów pozapiramidowych,
senności,
działania atropinowego,
zaburzeń orientacji.
Lekami z wyboru powinny być pozbawione tych działań leki przeciwhistaminowe drugiej
generacji, jak np.: cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna.
Leki przeciwcukrzycowe  niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki
alternatywne.
niebezpieczeństwo hipoglikemii,
należy bezwzględnie unikać podawania chlorpropamidu, który z powodu dłuższego
biologicznego okresu półtrwania może ulegać kumulacji, zwłaszcza przy współistnieniu
niewydolności nerek.
Dużo bezpieczniejsze są doustne leki przeciwcukrzycowe drugiej generacji  glipizyd i gliburyd:
mają one duży współczynnik leczniczy,
nie wiążą się z białkami krwi,
nie istnieje więc niebezpieczeństwo ich stosowania z lekami (salicylany, sulfonamidy)
wypierającymi inne leki z połączeń z białkami krwi. Należy jednak modyfikować ich dawki u
chorych z niewydolnością nerek.
Antybiotyki aminoglikozydowe  niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki
alternatywne. U osób starszych antybiotyki te nie powinny być stosowane z powodu
przedłużonego biologicznego okresu półtrwania, połączonego ze zwiększonym ryzykiem oto- i
nefrotoksyczności, zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością nerek.
-56-
2010/2011
Fluorochinolony  niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki alternatywne.
Antybiotyki te (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna) powinny być
stosowane u osób starszych tylko w wyjątkowych przypadkach pod ścisłym nadzorem.
mogą potęgować zaburzenia czynności OUN, charakterystyczne dla podeszłego wieku,
związane m.in. z zaawansowaną miażdżycą, jak: dezorientacja, osłabienie, drżenie, depresja
ponadto nasilać uszkodzenie ścięgien,
w znacznym stopniu mogą przedłużać odstęp Q-T, zwłaszcza u starszych chorych z
współistniejącą hipokaliemią i hipomagnezemią, czego następstwem może być groz
ny dla
życia wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes.
Leki przeciwnowotworowe  niepożądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki
alternatywne. Stwierdzono, że u starszych chorych w czasie chemioterapii przeciwnowotworowej
istnieje większe ryzyko:
uszkodzenia układu krwiotwórczego,
zaburzeń czynności:
" serca,
" przewodu pokarmowego,
" układu nerwowego.
Ogólne orientacyjne wskazówki terapeutyczne, według których u pacjentów w wieku:
od 65 do 75 lat  należy zmniejszyć dawki leku o 10%,
od 76 do 85 lat  należy zmniejszyć dawki leku o 20%,
powyżej 85 lat  należy zmniejszyć dawki leku o 30%,
Metoda obliczenia dawki leku dla osób powyżej 65 roku życia, w oparciu o klirens całkowity.
D*  dawka leku dla osoby > 65 r.ż.
Cl *
D  dawka standardowa dla osób dorosłych < 65 r.ż.
D* = D Å"
Cl*  klirens leku u osób > 65 r.ż.
Cl
Cl  klirens leku u osób dorosłych < 65 r.ż.
Dodatkowe utrudnienia farmakoterapii w podeszłym wieku stanowi:
brak umiejętności przestrzegania zasad prawidłowego dawkowania leków,
brak właściwego stosowania się do zaleceń lekarza,
brak współpracy chorego z lekarzem, czyli zakłócenie tzw. procesu patient compilance.
Podstawowe zasady i środki ostrożności, jakich należy przestrzegać podczas farmakoterapii
osób w podeszłym wieku:
należy stosować możliwie jak najmniejszą liczbę leków, unikać poilifarmakoterapii
zwiększającej ryzyko powikłań i niepożądanych interakcji leków,
należy rozpoczynać leczenie wcześnie od najmniejszych skutecznych dawek i stopniowo je
zwiększać w miarę potrzeby w myśl zasady start low, go slow, dawki leków muszą być
indywidualizowane,
unikać leków o wąskim współczynniku leczniczym, których stosowanie wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem toksyczności,
unikać leków o wątpliwym działaniu,
nie przedłużać leczenia bez wyraz
nej potrzeby,
wybrać postać leku łatwą do dawkowania, (np. płyn dawkowany łyżeczkami lub łyżeczkami,
zawiesinę lub czopek przy trudności z połykaniem), a ponadto zalecić najprostszy, łatwy do
zapamiętania sposób zażywania leków, najlepiej jak najrzadziej w ciągu doby (1 do 2 razy
dziennie) i objaśnić to choremu dokładnie na piśmie,
stale kontrolować leczenie, sprawdzać czy chory przestrzega zaleceń lekarza, sprawdzać
instrukcje dotychczasowego sposobu stosowania leków,
kontrolować stan kliniczny pacjenta, stan czynnościowy wątroby, serca, nerek oraz innych
narządów.
-57-
FARMAKOTERAPIA
8. CHEMIOTERAPIA NOWOTWORÓW
Jest obecnie podstawową metodą leczenia nowotworów rozsianych z metodą wspomagania
leczenia nowotworów organicznych.
Ogólne zasady współczesnej chemioterapii nowotworów:
" Leczenie choroby należy rozpoczynać jak najwcześniej. Istnieje wtedy, dzięki mniejszej
liczbie komórek nowotworowych, większa wrażliwość na chemioterapię i większa szansa
przeżycia chorego.
" Polichemioterapia daje lesze wyniki niż stosowanie pojedynczych leków. Każdy lek zawarty w
zestawie powinien być skuteczny w danej chorobie nowotworowej, gdyby został zastosowany
pojedynczo. Należy kojarzyć chemioterapeutyki o różnym mechanizmie działania i różnych
działaniach niepożądanych, aby uniknąć kumulacji objawów toksycznych.
" Należy raczej stosować największe tolerowane dawki cytostatyków z pewnymi przerwami, a
nie dawki mniejsze w sposób ciągły. Takie postępowanie jest skuteczniejsze i mniej
immunosupresyjne. Powinno ono być jednak odpowiednio długotrwałe.
" Sposób kojarzenia, dawkowanie, czas i częstość podawania leków powinny zmierzać do
wybiórczego maksymalnego zmieszczenia tkanki nowotworowej przy minimalnym
uszkodzeniu prawidłowych tkanek gospodarza.
" Najważniejszą zasadą współczesnej terapii nowotworów jest dążenie do maksymalnego
zniszczenia nowotworowej populacji komórek. Koncepcja ta dotyczy nie tylko
chemioterapeutyków, lecz także innych sposobów leczenia nowotworów. Podczas zabiegu
chirurgicznego konieczne jest usunięcie całego nowotworu, podobnie warunkiem skutecznej
radioterapii jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych.
" Jednym z warunków współczesnej racjonalnej chemioterapii niektórych nowotworów jest
branie pod uwagę zależnych od pory doby zmian kinetyki i działania leków
przeciwnowotworowych.
" Współczesna racjonalna chemioterapia wymaga uwzględnienia wpływu leków
cytostatycznych na cykl komórkowy.
" Dzięki chemioterapii przebiegającej z monitorowaniem stężeń cytostatyków w organizmie
możliwa jest optymalizacja ich działania farmakologicznego, szczególnie w aspekcie
złagodzenia lub uniknięcia ich działań toksycznych.
" Niektóre enzymy i substancje biorące udział w metabolizmie i transporcie komórkowym
leków przeciwnowotworowych wykazują genetycznie uwarunkowany polimorfizm. Dlatego
określenie fenotypu lub genotypu chorego w kontekście aktywności określonego enzymu lub
ekspresji substancji biorącej udział w transporcie komórkowym może umożliwić właściwe
dawkowanie cytostatyku.
" Angiogeneza (Neowaskularyzacja, czyli nowotworzenie naczyń) jest jednym z
najważniejszych etapów w rozwoju nowotworu; nowotwór nie może dalej rosnąć, nie może
tworzyć przerzutów, bez wytworzenia nowych naczyń krwionośnych, które zaopatrują tkankę
nowotworową w tlen i składniki odżywcze, niezbędne do dalszego wzrostu.
" Hamowanie angiogenezy jest dodatkową możliwością terapeutyczną.
" Istotnym problemem terapeutycznym jest zjawisko oporności komórek nowotworowych na
określony cytostatyk lub na kilka cytostatyków (tzw. Oporność wielolekowa, multidrug
resistance - MDR).
Czynniki wyzwalające oporność:
" Schemat zastosowany w niewłaściwym czasie
" Niewystarczające stężenie leku w miejscu działania
" Niewłaściwe kojarzenie cytostatyków, które osłabiają swoje działanie
" Selekcja pierwotnie opornych komórek nowotworowych
" Mutacja komórek nowotworowych prowadzi do niepowodzenia pierwotnie skutecznej terapii.
-58-
2010/2011
Hormonoterapia nowotworów wymagających do swego wzrostu hormonów wytwarzanych
przez narządy, w których ma miejsce rozrost nowotworowy. Opiera się na zmianie środowiska
hormonalnego w tkankach nowotworowych, co wpływa hamująco na wzrost nowotworu.
Immunoterapia polega na postępowaniu zmierzającym do pobudzenia obrony immunologicznej
organizmu.
Terapia Genowa. Najnowocześniejsza, działająca na struktury molekularnem metoda leczenia
nowotworów. Opiera się na ingerencji w proces rozwoju nowotworu polegający na aktywacji
onkogenów i inaktywacji genów przeciwnowotworowych.
Główny cel postępowania leczniczego w chorobach nowotworowych to wyprowadzenie
chorego z ewolucyjnej fazy choroby oraz jak najdłuższe utrzymanie uzyskanej poprawy, co
pozwala na przedłużenie życia i zachowanie sprawności chorego.
W celu przełamania oporności próbuje się stosować:
" Kojarzenie (Å‚Ä…czenie) metod chemioterapeutycznych, chirurgicznych i radiologicznych
(napromieniania)
" Miejscowe podawanie dużych dawek substancji czynnych
" A
ączenie cytostatyków o różnych punktach uchwytu (polichemioterapia)
" Podawanie substancji hamujÄ…cych kompetycyjnie wiÄ…zanie P  glikoproteiny, np. przez
werapamil, co prowadzi do zwiększenia wewnątrzkomórkowego stężenia cytostatyku.
Ocenie stosowane leki przeciwnowotworowe można ująć w kilka grup: Leki alkilujące,
Antymetabolity kwasu foliowego, pirymidyn i puryn, analogi nukleozydów, Topoizomerazo 
aktywne leki, Antybiotyki cytostatyczne, Alkaloidy, Taksany, Ligniny, Enzymy, Hormony, Inne
leki przeciwnowotworowe.
Leki alkilujÄ…ce
" Pochodne iperytu azotowego (bis - chroroetyloaminy): chlormetyna, cyklofosfamid,
chlorambucil, melfalan
" Pochodne etylenoiminy: tiotepa
" Estry kwasu sulfonowego: busulfan
" Pochodne nitrozomocznika: karmustyna, lomustyna, semustyna, fotemustyna, bendamustyna,
streptozocyna
" Triazeny: dekarbazyna, temozolomid
" Inne: cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna
Antymetabolity
" Antagoniści kwasu foliowego: metotreksat, edatreksat, trimetreksat, raltitreksed, pemetreksed
" Antagoniści pirymidyn: fluorouracyl, kapecytabina, uracyl + tegafur, eniluracyl
" Antagoniści puryn: merkaptopuryna
" Analogi nukleozydów: cytarabina, azacytydyna, gemcytabina, fludarabina, kladrybina,
pentostatyna
Topoizomerazo-I Antybiotyki cytostatyczne
 aktywne leki
" Antracykliny: I generacji: daunorubicyna, doksorubicyna, II generacji:
" Kamptotecyna aklarubicyna, epirubicyna, zorubicyna, mitoksantron, pirarubicyna,
walrubicyna
" Irinotekan
" Daktinomycyna, Plikamycyna, Bleomycyna, Peplomycyna, Mitomycyna
" Topotekan
Alkaloidy Taksany Enzymy
" Winkrystyna " Paklitaksel " Asparaginaza
" Winblastyna " Docetaksel
Hormony
" Windezyna
Lignany " Glikokortykosteroidy
" Winorelbina
" Hormony plciowe: estrogeny, androgeny, antyestrogeny,
" Etopozyd
antyandrogeny, progestyny, analogi lutropiny
" Tenipozyd
-59-
FARMAKOTERAPIA
Inhibitory aromatazy: aminoglutetimid, II generacji : formestan, anastrozol, letrozol, worozol, -
III generacji: eksemestran.
Hormony płciowe. W leczeniu nowotworow pochodzących z narządów płciowych,
wymagajacych do swego wzrostu hormonów wytwarzanych przez te narządy, wykorzystuje się
ujemne sprzężenie zwrotne między przysadką a gruczołami płciowymi przez zastosowanie
hormonów płciowych o przeciwnym działaniu i powodujących zmianę środowiska hormonalnego.
Inne leki przeciwnowotworowe: Hydroksykarbamid, Prokarbazyna, Mitotan, Altretamina,
Amsakryna, Razoksan, Eliptynium, Bizantren, Tretinoina
Miltefosyna Najnowsze leki przeciwnowotworowe Inhibitory matriksmetaloproteinaz
Matriksmetaloproteinazy należą do rodziny enzymów zaangażowanych w proces degradacji
macierzy (matriks) zewnątrzkomórkowej.
Destrukcja zewnątrzkomórkowej macierzy może ułatwiać inwazję nowotworu.
Zahamowanie aktywności matriksmetaloproteinaz utrudnia inwazję nowotworu, upośledza
unaczynienie tkanki nowotworowej, prowadzi do hamowania procesu angiogenezy i powstawania
przerzutów.
Do najbardziej znanych inhibitorów należą: marimastat, batimastat, prinomastat.
Modulatory przekazu sygnału - związki te w rłóżny sposób hamują przekazywanie sygnałów
odpowiedzialnych za proces proliferacji i różnicowania komórek nowotworowych i dzięki temu
zapobiegajÄ… rozrostowi tkanki nowotworowej.
Do modulatorów tych należą: imatinib i gefitinib. Imatinib jest kompetycyjnym inhibitorem
trzech rodzajow kinaz tyrozynowych. Charakterystyczną cechą stwierdzaną w 95 % przypadkłów
przewlekłej białaczki szpikowej (PBS) oraz w ok. 50 % ostrej białaczki limfoblastycznej (OBL)
jest obecność chromosomu Filadelfia. Opisana anomalia stanowi genetyczne podłoże przewlekłej
białaczki szpikowej i niektórych przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej.
Imatinib przez konkurencyjne blokowanie miejsc wiÄ…zania ATP kinaz tyrozynowych hamuje
przekazywanie sygnałów prowadzących do powstawania, rozwoju i podziału komórek
nowotworowych. Nie wpływa istotnie na prawidłowe krwiotworzenie.
Imatinib jest pierwszym lekiem przeciwnowotworowym atakujacym enzym unikatowy dla
komórek nowotworowych; stosowany jest w przewlekłej białaczce szpikowej.
Gefitinib należy do wysoce selektywnych, odwracalnych inhibitorów kinazy tyrozynowej,
domeny receptorów związanej z naskórkowym czynnikiem wzrostu (Epidermal Growth Factor
Receptor  EGFR). Hamuje on przekazywanie sygnałów odpowiedzialnych za rozrost komórek
nowotworowych. Okazał się skuteczny w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza
w stadium zaawansowanym, niewrażliwego na inną chemioterapię.
Bortezomib jest odwracalnym inhibitorem aktywności proteasomu 26 S, który jest dużym
kompleksem białkowym, odpowiedzialnym w komórkach m.in. za progresję cyklu komórkowego,
za regulację apoptozy. Zahamowanie aktywności proteasomu prowadzi do przerwania cyklu
komórkowego, a w komórkach nowotworowych przede wszystkim do indukcji apoptozy.
Wykazano również działanie antyangiogenne tego leku.
Jest wskazany w leczeniu szpiczaka mnogiego w stadium progresji, pomimo uprzedniego leczenia
co najmniej dwoma rodzajami chemioterapii.
Znaczny postęp w leczeniu nowotworów stanowi chemioterapia wielolekowa, polegajaca
nastosowaniu najbardziej odpowiednich dla danego nowotworu kombinacji lekow
cytostatycznych, podawanych w odpowiedniej sekwencji.
Przykłady stosowanych zestawów: MAC (C), schemat według Einhorna, schemat według
Samuelsa, CyVADIC, POCC, FAM, FAC, CMF, PAC, MOPP, CyVPP, VABCD, BCOPP, CVP,
CHOP, CHOP-Bleo, BACOP, COP-BLAM, COMLA, IMW, MVP, SMF, M-BACOD,
PROMACE-MOP, COMP, DAT, AT, COAP.
Jednym z elementów patogenetycznych, sprzyjających rozrostowi utkania nowotworowego, jest
osłabienie bariery immunologicznej organizmu. Stwierdzenie to stało się punktem wyjścia do
wprowadzenia nowej metody leczenia nowotworów  immunoterapii.
-60-
2010/2011
Przeciwciała monoklonalne
- rituksumab
- trastuzumab
- gemtuzumab
- cetuksimab
- bewacizumab
Ich działanie jest skierowane przeciwko antygenom obecnym w komórkach nowotworowych .
Terapia genowa
" Opiera się na ingerencji w proces rozwoju nowotworu. Polega na inaktywacji onkogenów i
aktywacji genów przeciwnowotworowych (tumor supressor genes).
" Sposoby postępowania leczniczego obejmują: wprowadzenie lub korekcję zmutowanych
genów przeciwnowotworowych, inaktywację onkogenów oraz indukcję genów wywołujących
apoptozę komórek nowotworowych.
Toksyczność cytostatyków
Uszkodzenia układu krwiotwórczego :
" Leukopenia, granulocytopenia, agranulocytoza
" Małopłytkowość
" Niedokrwistość
Zapobieganie, leczenie  amifostyna, filgrastim, lenograstim, czynniki hamujÄ…ce wzrost kolonii
granulocytów, wit. B6, przetoczenia krwi, masy płytkowej, krwinek czerwonych, leki
uszczelniające naczynia krwionośne.
Uszkodzenia przewodu pokarmowego, działanie mukotoksyczne:
" Stany zapalne błony śluzowej, owrzodzenia
" Nudności, wymioty
" Biegunka
Zapobieganie, leczenie  leki osłaniające błonę śluzową, przeciwwymiotne (blokujące receptory
5HT3 - ondansetron, granisetron, tropisetron), przeciwbiegunkowe (loperamid).
Uszkodzenie skóry:
" Wypadanie włosów
" Zmiany skórne (rumienie, przebarwienia, odczyny alergiczne)
" Uszkodzenie paznokci
Toksyczność cytostatyków na narządy:
" Kardiotoksyczność  zapobieganie, leczenie: desrazoksan (Cardioxane), chroni przed
uszkodzeniem serca
" Pulmunotoksyczność
" Hepatotoksyczność
" Nerfotoksyczność- zapobieganie, leczenie: nawodnienie organizmu, alkalizacja moczu,
wymuszona diureza, folinian wapniowy
Uszkodzenie pęcherza moczowego  zapobieganie, leczenie: mesna (Uromiteksan)
" Działanie neurotoksyczne i ototoksyczne
" Uszkodzenie narzÄ…du wzroku
" Powikłania zakrzepowo  zatorowe
" Uszkodzenie gonad
" Uszkodzenie naczyń krwionośnych
" Działanie teratogenne
" Działanie rakotwórcze (po leczeniu związkami alkilującymi wtórne nowotwory, np. ostra
białaczka szpikowa, limfoblastyczna, chłoniaki)
" Reakcje nadwrażliwości
" Zespół retencji płynów (podczas leczenia docetakselem)
-61-
FARMAKOTERAPIA
9. FARMAKOTERAPIA DEPRESJI,
Objawy depresji - obniżenie nastroju w postaci:
" przygnębienia
" smutku
" zahamowania psychoruchowego
" lęku
" zaburzeń snu
" tendencji samobójczych
Przebieg stanów depresyjnych
" Å‚agodny (depresje nerwicowe)
" ciężki (psychozy depresyjne)
Depresja endogenna - choroba afektywna
Depresja psychogenna - przyczyna  urazy psychiczne
Depresja objawowa - przyczyna  choroby somatyczne, uszkodzenia OUN lub zatrucia lekami
Częstość występowania depresji w chorobach somatycznych
Rodzaj choroby somatycznej Rozpowszechnienie depresji (%)
Przewlekłe zespoły bólowe 60-80
Zespół Cushinga 63
Niedoczynność tarczycy 30-50
Choroby nowotworowe do 50
Choroby układu krążenia do 40
Cukrzyca do 36
Choroby nerek, chorzy dializowani do 20
Choroby wÄ…troby do 15
Infekcje wirusowe 10
Inne 8
Zaburzenia depresyjne w chorobach neurologicznych
" udar mózgu  11-29% chorych
" stwardnienie rozsiane  40-50% chorych
" choroba Parkinsona  40-50% chorych
" choroba Alzheimera - 50% chorych
" padaczka  20-50% chorych
Leki mogące wywołać depresję
" lewodopa
" glikokortykosteroidy
" leki beta-adrenolityczne
" rezerpina
" metylodopa
" klonidyna
" indometacyna
" winblastyna
Fazy terapii depresji
" aktywna
" utrwalanie poprawy
" leczenie zapobiegajÄ…ce nawrotom
-62-
2010/2011
Faza aktywna
" okres pierwszych 1-2 miesięcy
" cel  uzyskanie ustąpienia objawów, remisja depresji
" brak poprawy po upływie 6-8 tyg. leczenia  wskazanie do zmiany stosowanego leku
Faza utrwalania poprawy
" okres dalszych 6 miesięcy
" kontynuowanie stosowania leku
" następnie stopniowe zmniejszanie dawki leku  ok. 2 tyg. (powolne odstawianie leków
przeciwdziała wystąpienie objawów abstynencyjnych, takich jak lęk, bezsenność, bóle
głowy, jadłowstręt, nudności, wymioty)
" odstawienie leku
Postępowanie w depresjach o przebiegu łagodnym: leczenie z wyboru  postępowanie
psychoterapeutyczne np. terapia ukierunkowana na rozwiÄ…zanie problemu
Podział leków przeciwdepresyjnych
" nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin  TLPD
o imipramina, amitryptylina, dezipramina, klomipramina
" leki selektywnie blokujÄ…ce wychwyt noradrenaliny i serotoniny
o wenlafaksyna, milnacipran
" selektywne inhibitory wychwytu serotoniny
o fluoksetyna, fluwoksamina, sertalina, paroksetyna, citalopram
" selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny
o reboksetyna, maprtylina
" inhibitory wychwytu dopaminy
o nomifenzyna, amineptyna
" inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
o nieselektywne, nieodwracalne (I generacja)
iproniazyd, fenelzyna, tranylcypromina
o selektywne nieodwracalne (II generacja)
IMAO-A (klorgylina)
IMAO-B (selegilina)
o Selektywne odwracalne (III generacja)
IMAO-A (moklobemid, toloksaton, amiflamina)
IMAO-B (lazabemid, karoksazon)
" Inne (nietypowe) leki przeciwdepresyjne
o Mianseryna, trazodon, wiloksazyna, iprindol
Leki ziołowe
" preparaty dziurawca (Hypericum perforatum)  Deprim, Perhip, Silenil
" preparaty waleriany (Valeriana officinalis)  Valdispert, Valused, Kalms, Persen, Valerin
Dziurawiec
" hyperycyna i hiperforyna działają przeciwdepresyjnie, hamując wychwyt zwrotny
serotoniny, dopaminy, noradrenaliny
" powikłania terapii: odczyny fototoksyczne, bóle brzucha, suchość w jamie ustnej, bóle
głowy, bezsenność, świąd skóry, apatia
" interakcje: dziurawiec jako induktor aktywności izoenzymu CYP3A4 oraz P-glikoproteiny
zmniejsza skuteczność terapeutyczną leków metabolizowanych przez CYP3A4
-63-
FARMAKOTERAPIA
Terapia depresji po udarze mózgu
" fluoksetyna
" paroksetyna
" citalopram
" wenlafaksyna
" milnacipran
Terapia depresji w stwardnieniu rozsianym
" fluoksetyna
" fluwoksamina
" sertralina
" moklobemid
Terapia depresji w chorobie Parkinsona
" paroksetyna
" sertralina
" citalopram
Terapia depresji w padaczce
" citalopram
" reboksetyna
" mirtazapina
Leki powodujÄ…ce poprawÄ™ nastroju u chorych na padaczkÄ™
" karbamazepina
" lamotrygina
" gabapentyna
Leki mogące wywołać depresję u chorych na padaczkę
" Barbiturany
" Fenytoina
" Tiagabina
" Wigabatryna
Terapia depresji w chorobie Alzheimera
" Fluoksetyna
" Paroksetyna
" Citalopram + donepezil, riwastigmina, galantamina
" Sertralina
" Wenlafaksyna
Terapia depresji w chorobie niedokrwiennej serca
" Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej,
zaburzeń przewodzenia, tachykardii
" Leki z wyboru  SSRI  ryzyko interakcji ze statynami  statyny zwiększają aktywność
transportera serotoniny
Niepożądane działanie TLPD:
" Stan maniakalny, zwiększony napęd, próby samobójcze (czuwanie nad chorym, podawanie
neuroleptyków)
" Bezsenność, drżenia, omamy, delirium
" Suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, częstoskurcz, zaparcia
" Zwiększenie masy ciała, zaburzenia czynności wątroby
" Hipotonia ortostatyczna (osoby starsze)
-64-
2010/2011
Przeciwwskazania do stosowania TLPD:
" Padaczka
" Miażdżyca
" Nadciśnienie tętnicze
" Zaburzenia czynności serca
" Jaskra
Niepożądane działania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
" Zaburzenia żołądkowo  jelitowe
" Niepokój
" Drżenia
" Męczliwość
" Bóle głowy
" Zaburzenia libido
Przeciwwskazania do stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
" Nadwrażliwość na lek
" Padaczka
" Parkinsonizm
" Niewydolność wątroby
Interakcje TLPD z innymi lekami
Inne leki zastosowane równocześnie z TLPD Rodzaj i następstwo interakcji
Leki hamujące krzepnięcie (warfaryna) leki Nasilenie przez TLPD działania leków
p.cukrzycowe hamujących krzepnięcie i
przeciwcukrzycowych
Pochodne benzodiazepiny Nasilenia działania hamującego czynność
OUN oraz działania antycholinergicznego
wskutek synergizmu farmakodynamicznego
Leki hipotensyjne  klonidyna, bretylium Osłabienie lub zniesienie przez TLPD
guanetydyna hipotensyjnego działania tych leków
Inhibitory MAO Niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu
serotoninowego
Fluoksetyna, cymetydyna, werapamil, Hamowanie metabolizmu TLPD, nasilenie ich
diltiazem, propafenon, chinidyna, rytonawir działania, zwiększenie toksyczności
Neuroleptyki pochodne fenotiazyny Zahamowania metabolizmu TLPD, nasilenie
(tiorydazyna) ich działania oraz działań niepożądanych 
kardiotoksyczności i działania
antycholinergicznego
SSRI Zahamowanie metabolizmu TLPD, nasilenie
działania, zwiększenie ryzyka wystąpienia
zespołu serotoninowego
Doustne leki antykoncepcyjne Zwiększenie wchłaniania, zahamowanie
metabolizmu TLPD, zwiększenie siły
działania, nasilenie toksyczności
Barbiturany, ryfampicyna Pobudzenia aktywności enzymów
wątrobowych biorących udział w
metabolizmie TLPD, osłabienie działania
TLPD
Zespół serotoninowy: zaburzenia świadomości, niepokój, biegunka, wysoka gorączka, dreszcze.
Fluoksetyna, paroksetyna: leki hamujące aktywność izoenzymu CYP2D6, odpowiedzialnego za
metabolizm tramadolu  nie kojarzyć SSRI z tramadolem,
Fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina: hamujÄ… izoenzym CYP3A4
-65-
FARMAKOTERAPIA
Interakcje SSRI z innymi lekami:
Hamowanie ich metabolizmu przez SSRI, nasilenie
Neuroleptyki, fenytoina
działania
Hamowanie metabolizmu teofiliny przez fluwoksaminÄ™,
Teofilina
nasilenie ndl teofiliny
Leki p/histaminowe (ebastyna), Hamowanie metabolizmu wymienionych obok leków
B-adrenolityczne (metoprolol, przez SSRI, nasilenie działania kardiotoksycznego leków
propranolol), p/arytminczne p/histaminowych (wydłużenie zespołu QT, wielokształtny
(flekainid, propafenon, częstoskurcz komorowy), LBA (bradykardia),
meksyletyna) p/arytmicznych  działanie arytmogenne
Inhibitory MAO, sympatykomi-
Wymienione obok leki stosowane Å‚Ä…cznie z SSRI
metyki (fenfluramina, deksfenflu-
zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego
ramina), TLPD, preparaty dziurawca
Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w wieku rozwojowym, zalecenia producenta:
" Fluoksetyna, fluwoksamina  od 15r.ż
" Paroksetyna  nie stosować u dzieci
" Sertralina  od 6 r.ż. w zaburzeniach obsesyjno  kompulsywnych
" Moklobemid, tianeptyna  od 15 r.ż.
" Citalopram, mirtazapina, wenlafaksyna, reboksetyna  brak danych
Przyczyny nieprawidłowo leczonej depresji:
" Stosowanie zbyt małych dawek leków
" Za krótkie stosowanie leków
" Stosowanie nieprawidłowych połączeń leków
Co chory i jego rodzina powinni wiedzieć na temat depresji i jej terapii?
" Potencjalne przyczyny choroby
" Przebieg choroby
" Spodziewane efekty terapii
" Możliwe metody leczenia
" Sposób zażywania leków
" Charakterystyka ndl
" Możliwość radzenia sobie z ndl
" Opóz
niony czas działania leków
" Początkowo, z zależności od nasilenia depresji i obecności myśli samobójczych, wizyty
lekarskie muszą odbywać się częściej, niekiedy codziennie
" U chorych bez myśli samobójczych  druga wizyta nie póz
niej niż po 2tygodniach terapii
" W ciągu pierwszych 3 miesięcy  wizyty lekarskie w odstępach 2-4 tygodni, póz
niej nieco
rzadziej
Wskazówki dodatkowe:
" Rozmowa o przyczynach depresji
" Psychoterapia
" Techniki relaksacyjne (trening autogenny, progresywne odprężanie mięśni)
" Ruch na świeżym powietrzu
" Sensowne spędzanie wolnego czasu
Należy skierować pacjenta do lekarza z powodu bezsenności w przypadku:
" Dzieci w wieku do 12lat
" Czas trwania dłuższy niż 3tygodnie
" Bezsenność, której przyczyna jest niemożliwa do ustalenia
" Nierozpoznane wcześniej schorzenie
" Objawy sugerujące niepokój lub depresję
-66-
2010/2011
10. FARMAKOTERAPIA CHORÓB UKA
ADU ODDECHOWEGO
Fizjologia wymiany gazowej - zachodzi na poziomie oskrzeli 16 generacji.
Choroby płuc:
1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli
" Gęsty śluz zwęża drogi oddechowe
" Przewlekły stan zapalny upośledza działanie rzęsek
" Podrażnienie powoduje skurcz oskrzeli
2. Rozedma  powiększenie i uszkodzenie pęcherzyków płucnych
Leki stosowane w chorobach dróg oddechowych
1. Leki wykrztuśne
2. Leki przeciwkaszlowe
3. Leki przeciwastmatyczne/stosowane w POChP
Leki wykrztuśne:
" Ułatwiają usunięcie śluzu i wydzieliny zapalnej z dróg oddechowych
" Stosowane w stanach zapalnych dróg oddechowych, którym towarzyszy kaszel suchy lub
kaszel z lepką gęstą wydzieliną błony śluzowej oskrzeli
Leki działające ośrodkowo  leki pobudzające ośrodki: oddechowy i kaszlu(kofeina, doksapram,
lobelina  analeptyki ośrodków autonomicznych)  w słabych odruchach kaszlowych najczęściej z
lekami działającymi obwodowo
Leki działające obwodowo  środki zwiększające wydzielanie śluzu w oskrzelach lub powodujące
jego rozpuszczenie i upłynnienie, wydzielina łatwiej przesuwa się w świetle oskrzeli (pobudza
punkty kaszlowe i daje sygnał do ośrodka kaszlu)
Z punktu widzenia mechanizmu działania leki te dzieli się na dwie podstawowe grupy:
" Leki sekretolityczne (stosuje się w stanach zapalnych dróg oddechowych z suchym kaszlem z
niewielką ilością śluzu lub podczas kaszlu silnego z gęstą plwociną)
" Leki mukolityczne (stosuje się w zapaleniu oskrzeli z gęstą wydzieliną, rozstrzeniu oskrzeli, w
mukowiscydozie, w zapaleniu krtani, chrypce, zapaleniu ucha zewnętrznego i środkowego,
jako  toaleta oskrzeli przed operacjÄ…)
Leki sekretolityczne (secretolytica)  zwiększają wydzielanie śluzu w oskrzelach i powodują jego
upłynnienie:
" Leki wydalane przez gruczoły śluzowe błony śluzowej drzewa oskrzelowego  solne leki
wykrztuśne (jodek potasowy, wodorowęglan sodowy, chlorek amonowy)
" Leki wydalane przez płuca i drażniące błonę śluzową oskrzeli od strony ich światła  gwajakol
i olejki eteryczne (sosnowy, terpentynowy)
" Leki drażniące błonę śluzową żołądka i wzmagające na drodze odruchowej wydzielanie
wodnistego śluzu w oskrzelach: emetyna, saponiny, kwas benzoesowy.
Leki mukolityczne (mucolytica)  leki upłynniające śluz oskrzelowy i zmniejszające jego lepkość
" ZwiÄ…zki sulfhydrylowe  mesna, acetylocysteina, karbocysteina
" Tenzydy (detergenty)  tylokaspol, etosulfat sodowy
" Bromheksyna i ambroksol
" Dornaza Ä… (deoksyrybonukleaza)
Kaszel  oczyszczanie dróg oddechowych przez gwałtowny i nagły wypływ powietrza pod
ciśnieniem wywoływanym zamknięciem głośni.
Kaszel ostry  uraz inhalacyjny, aspiracja ciała obcego, ostre schorzenie infekcyjne, odma
opłucnowa, obrzęk płuc.
Kaszel przewlekły  przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, choroby rozrostowe,
przyjmowanie inhibitorów ACE.
-67-
FARMAKOTERAPIA
Leki przeciwkaszlowe  zastosowanie
" Kaszel pozaoskrzelowy, wywoływany złamaniem żebra,
" Zapalenie opłucnej lub bezpośrednie podrażnienie ośrodka kaszlu (leki o działaniu
ośrodkowym)
" Ponadto, kaszel suchy wywołanym podrażnieniem górnych dróg oddechowych, w celu
łagodzenia nadmiernych odruchów kaszlowych,
" Nie można stosować tych leków w kaszlu z obfitą płynną wydzieliną, w obecności ropnej
wydzieliny, w rozstrzeniach oskrzeli, w astmie oskrzelowej.
Leki przeciwkaszlowe  klasyfikacja
" Leki działające obwodowo (hamujące punkty kaszlowe)
" Leki działające ośrodkowo (hamujące ośrodek kaszlu)
Leki przeciwkaszlowe działające obwodowo
A. Leki znieczulające zakończenia czuciowe w drzewie oskrzelowym  benzonatat
B. Leki działające przeciwzapalnie na błonę śluzową dróg oddechowych  śluzy roślinne i inne
Środkiem specyficznym jest poliol tiksotropowy  przekleja się do błony śluzowej gardła,
izoluje punkty kaszlowe gardła od bodz
ców drażniących, hamuje kaszel.
Śluzy roślinne  działają osłaniająco na błonę śluzową żołądka, hamują na drodze odruchowej
odczyn zapalny w błonie śluzowej tchawicy i oskrzeli, zmniejszają przekrwienie i wydzielanie
śluzu  działają przeciwkaszlowo, łagodzą stany zapalne gardła; są mało toksyczne, bezpieczne
(10 20% napary). Preparaty: Flores et folia Malvae, Radix Althaeae, Semen Lini, Folia Farfare,
Species Pectorales.
Leki przeciwkaszlowe działające ośrodkowo
A. Opioidowe leki przeciwkaszlowe:
Wykazujące działanie euforyzujące  morfina, oksykodon.
Nie wykazujące działania euforyzującego  kodeina, dekstrometorfan, folkodyna,
dihydrokodeina
B. Nienarkotyczne leki przeciwkaszlowe (okseladyna, pentoksyweryna. Eprazinon, butamirat).
Leki przeciwkaszlowe działające ośrodkowo  narkotyczne
" Dekstrometorfan  działa silnie przeciwkaszlowo, nie działa przeciwbólowo ani depresyjnie na
ośrodek oddechowy, nie powoduje przyzwyczajenia ani uzależnienia
" Działania niepożądane  senność, zaparcia lub biegunka, zawroty głowy
" Przeciwwskazania  astma oskrzelowa, zapalenia oskrzeli
" Preparaty: Acodin, Wick Formula 44S Syrop przeciwkaszlowy, Gripex
Bezwzględny zakaz picia alkoholu
Kiedy? Podczas stosowania kodeiny, dihydrokodeiny, hydrokodonu
Dlaczego? Nasilenie działania uspokajającego, zawroty głowy, wymioty, duszność.
Preparaty o działaniu wykrztuśnym i przeciwkaszlowym
" Stosuje się je w kaszlu o dużym nasileniu; powoduje to zwiększenie wydzielania płynnego
śluzu w oskrzelach i równocześnie złagodzenie odruchów kaszlowych
" Preparaty  Thiocodin  kodeina + sulfogwajakol
" Azarina  kodeina + sproszkowane części roślin o działaniu wykrztuśnym.
Astma oskrzelowa  przewlekły proces zapalny dróg oddechowych, w którym bierze udział wiele
komórek i mediatorów. Proces zapalny prowadzi do nadreaktywności dróg oddechowych, czego
wynikiem są nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i
kaszlu, występujące zwłaszcza w nocy lub we wczesnych godzinach rannych. Objawom tym
towarzyszy uogólnione, ale zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe,
które zwykle jest odwracalne spontanicznie lub pod wpływem leczenia.
-68-
2010/2011
Remodeling  przebudowa dróg oddechowych na skutek przewlekłego zapalenia. Morfologia:
pogrubienie mięśniówki gładkiej
proliferacja naczyń
zwłóknienie podnabłonkowe
metaplazja gruczołowa
UNDERSTANDING AND MANAGING ASTHMA
Pathogenesis Management
Genetic
Environmental Nonpharmacologic
factors
factors therapy
" Air pollution " Patient education
" Allergens " Environmental control
" Cigarette smoking
" Immunotherapy
" Viral infectious agents
Bronchial smooth muscle
contraction
Bronchial inflammation Anti-inflammatory therapy
Airway hyperresponsiveness
ASTHMA
Airflow obstruction Bronchodilator therapy
Klasyfikacja astmy
Podział według etiologii Podział według stopni kontroli
Astma alergiczna (zewnÄ…trzpochodna) Kontrolowana
Astma niealergiczna (wewnątzrpohcodna) Częściowo kontrolowana
Niekontrolowana
Stopnie ciężkości
Astma sporadyczna
Astma przewlekła: łagodna, umiarkowana, ciężka.
Stopnie kontroli Astma Astma częściowo
astmy kontrolowana kontrolowana - musi Astma
muszą być spełnione być spełnione e" 1 niekontrolowana
Kryterium wszystkie kryteria kryterium w e" 1 tyg.
występują nie częś- występują częściej
objawy dzienne
ciej niż 2 razy w tyg. niż 2 razy w tygodniu
ograniczenie e" 3 kryteria astmy
nie ma jakiekolwiek
aktywności życiowej częściowo
objawy nocne, kontrolowanej
nie występują jakiekolwiek
przebudzenia spełnione w
którymkolwiek
potrzeba leczenia nie częściej niż 2 częściej niż 2 razy w
tygodniu
doraz
nego razy w tygodniu tygodniu
czynność płuc
prawidłowa <80% wn. Lub wm.
(PEF lub FEV1)
występują częściej 1 w którymkolwiek
zaostrzenia nie występują
niż raz w roku2 tygodniu2
2
Każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną; wm.  wartość maksymalna u chorego, wn.  wartość należna
Tylko u 5% chorych na astmÄ™ dobra kontrola choroby!
-69-
FARMAKOTERAPIA
Czynniki wyzwalające napad astmy: najpowszechniejsze chemiczne czynniki drażniące:
dym tytoniowy,
dym z palÄ…cego siÄ™ drewna,
chemiczne środki czystości,
gazy (dwutlenek siarki, tlenek azotu, tlenek węgla).
Najczęstsze alergeny wziewne  znaczenie w astmie i sposoby ich zwalczania
znaczenie w astmie
alergen sposoby zwalczania
całorocznej sezonowej
" usunąć z sypialni przedmioty gromadzące kurz
(dywany, zasłony, koce, meble tapicerowane)
" stosować oczyszczacze powietrza
" stosować nie przepuszczające kurzu pokrowce na
roztocza kurzu
materace i poduszki
+
domowego
" prać pościel co 7 dni w temperaturze >55ć%C
" zmniejszyć wilgotność <50%
" stosować środki chemiczne przeznaczone do
eliminacji roztoczy (np. Acatan, Acarosan, Acardust)
" unikać kontaktu z tymi alergenami
" usunąć z mieszkania poduszki z pierzem
alergeny
" usunąć przedmioty zawierające końskie włosie
zwierzęce (sierść
(obicia , usztywniacze)
psa, kota, świnki
+
morskiej, " usunąć zwierzęta z domu chorego
chomika i konia,
" usunąć przedmioty wykonane ze skóry i sierści zwierząt
złuszczony
(czapki, kołnierze, rękawiczki, swetry, dywany)
+
naskórek, ślina,
" usunąć alergeny zwierzęce za pomocą środków
mocz, pióra gęsie
roztoczobójczych
lub kacze)
" często myć zwierzęta
" stosować oczyszczacze powietrza
" obniżyć wilgotność, zapewnić właściwą wentylację
pomieszczeń
grzyby (pleśń) " usunąć z mieszkania kwiaty doniczkowe
+
" usunąć łazienki przedmioty z drewna i tkanin
" stosować oczyszczacze powietrza
" unikać kontaktu w sezonie pylenia
alergeny pocho-
dzenia roślin- " zamykać okna
nego (najczęstsze " po przyjściu do domu umyć twarz, włosy, zmienić
+
pyłki traw, ubranie
drzew,
" unikać podróży przy otwartych oknach
chwastów)
" stosować oczyszczacze powietrza
Leki wyzwalające ataki duszności u chorych na astmę aspirynową (rola farmaceuty)
Aspiryna, Alkacyl, Alka-Prim, Alka-Selzer, Alnagon. Anapiryne,
Antineura-lgiae, Ascodan, Aspegic, Aspisol, Asprocol, Bestpirin,
pochodne kwasu
Calcipiryna, Catalgine, Etopiryna, Fenalgin, Magnezopiryna,
acetylosalicylowego
Polopiryna, Rhona, Ring, Solucetyl, tabletki przeciwko grypie,
Thomapyrin, Upsarin C, Encopirin, Bestpirin
pochodne kwasu diklofenak: Diclofenac, Feloran, Majamil, Naclofen, Revodina,
octowego Voltaren indometacyna: Indocid, Indomed, Metindol
sulindak: Sulindac
tolmetyna: Tolectin. Tolmetin
-70-
2010/2011
Leki wyzwalające ataki duszności u chorych na astmę aspirynową (rola farmaceuty)
pochodne kwasu fenoprofen: Fenoprofen
propionowego ibuprofen: Adavil, Brufen, Dolgit, Ibuprofen, Mobilat
ketoprofen: Profenid
kwas tiaprofenowy: Surgam
naproksen: Anapran, Apranax, Naprosyn, Naproxen
oksykamy piroksykam: Feldene, Piroxicam
poch. kw. fenamowego kwas mefenamowy: Mefacit, Ponstan, Ponstyl
pochodne aminofenazon: Amidochin, Aminophenazon, Anapyrin, Cofedon,
pyrazolonu Isalgin, Pyramidonum, Veramid
fenazon: Lumidrinal
fenylobutazon: Butadion. Butapirazol. Butazolidin, Phenylbutazone,
Rheumanol, Rheumopyrin
klofezon: Perclusone
pochodne
noramidopiryna (metamizol): Analgin, Baralgin, Gardan, Metamizol,
pyrazolonu c.d.
Noramidopyrine, Novalgin, Pyralginum, Scopolan compositum,
Spasmalgon, Tolargin
oksyfenbutazon: Oxybutazone, Tanderil
propyfenazon: Fenquil, Pabialgin, Saridon
Leki tolerowane przez chorych na astmÄ™ aspirynowÄ… (rola farmaceuty)
salicylan sodu: Salitin
salicylan choliny: Sachol
trójsalicylan cholinowo magnezowy: Trilisate
benzydamina: Benalgin
azapropazon: Prolixan, Rheumox, Tolyprin
chlorochina: Arechin, Chlorochin, Resochin
salicylamid: Analgan, Isochin, Scorbolamid
dekstropropoksyfen: Antalvic, Depronal, Develin
paracetamol: Acenol, Acetaminophen. APAP, Calpol, Coldrex, Dafalgan, Doliprane, Efferalgan, Lekadol,
Pabitan, Panadeine, Panadol, Paracenol, Paracetamol, Resolve, Solpadeine, Tazamol, Tylenol, Vitacenol
w przypadku bardzo silnych dolegliwości bólowych pacjenci z astmą mogą przyjmować
narkotyczne leki przeciwbólowe
Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej
Ze względu na mechanizm działania leki przeciwastmatyczne dzieli się na nast. grupy:
1. Leki hamujÄ…ce reakcje alergiczne w oskrzelach
o Glikokortykosteroidy
o Leki hamujące uwalnianie mediatorów zapalenia (kromoglikan disodowy, nedokromil
sodowy, ketotifen)
o Leki immunosupresyjne
2. Leki rozszerzajÄ…ce oskrzela
o ²2-adrenergiczne
o Metyloksantyny
o Parasympatykolityki
o Miolityki
3. Leki pomocnicze
4. Immunoterapia swoista i immunomodulacja
Terapia wziewna stosowana w astmie oskrzelowej. Optymalnym sposobem postępowania w
astmie jest wziewna droga podawania leków. Dzięki tej metodzie: lek jest dostarczany
bezpośrednio do dróg oddechowych, działa szybciej. Niektóre preparaty występują tylko w formie
wziewnej, w innej postaci nie wchłaniają się bowiem z przewodu pokarmowego.
-71-
FARMAKOTERAPIA
Leki stosowane w przewlekłej astmie
nazwa potencjalne objawy
wskazania uwagi dotyczÄ…ce stosowania
rodzajowa niepożądane
kaszel, chrypka,
drożdżakowe stosowanie przystawek
beklometazon zapalenie (spejserów) do
(dipropionian) (kandydoza) jamy inhalatorów zmniejsza
przewlekłe ustnej, przy dużych miejscowe działania niepożądane i
budezonid zapobieganie dawkach wchłanianie do krążenia
objawom, supresja, mogą wystąpić poszczególne preparaty
flunizolid stłumienie i odwrócenie objawy nie są w pełni równoważne pod
procesu zapalnego ogólnoustrojowe. np. względem wagowym i liczby wziewów
flutikazon supresja kory
(propionian) zmniejszenie nadnerczy, niewielkie ryzyko
zapotrzebowania na osteoporoza, zwiÄ…zane ze
kortykosleroid doustny zahamowanie stosowaniem kortykosteroidów należy
triamcynolon wzrostu, ścieńczenie rozważyć w aspekcie ryzyka
(octan) skóry i łatwe związanego z nie
powstawanie kontrolowanÄ… astmÄ…
wybroczyn w skórze
przyjmowanie leku z posiłkiem zmniej-
sza biodostępność, dlatego należy go
przewlekła kontrola i
u chorych z przyjmować co najmniej godzinę przed
zapobieganie objawom
upośledzoną posiłkiem lub 2 godziny po posiłku
zafrilukast lekkiej astmy
czynnością wątroby hamuje metabolizm warfaryny
(tabletki) przewlekłej u chorych
lek może osiągnąć (doustnych antykoagulantów) i
w wieku 12 lat i
duże stężenie we krwi przedłuża czas protrombinowy, nie
starszych
wpływa na eliminację terfenadyny,
teofiliny i etynyloestradiolu
przewlekłe
nie stosować doraz
nie w celu
zapobieganie objawom
opanowania ataku astmy
(zwłaszcza nocnym);
tachykardia, drżenie
dodawany do leczenia
mięśni szkieletowych, nie powinno się ich stosować zamiast
przeciwzapalnego
hipokaliemia, leków przeciwzapalnych
salmeterol zapobieganie wydłużenie
powysiłkowemu skorygowanego dodanie do standardowej dawki
skurczowi oskrzeli odstępu QT w razie kortykosteroidu wziewnego może
przedawkowania zapewnić lepszą kontrolę objawów niż
nie stosować doraz
nie
zwiększenie dawki kortykosteroidu
w celu opanowania
wziewnego
ataku astmy
słabe działanie
efekt terapeutyczny często występuje w
przeciwzapalne
ciÄ…gu 2 tygodni stosowania, ale do
przewlekle
15-20% leczonych oceny maksymalnego efektu
zapobieganie objawom
kromoglikan
skarży się na leczniczego konieczne bywa stosowanie
zapobiegawczo przed
nieprzyjemny smak ich przez 4-6 tygodni
nedokromil
wysiłkiem fizycznym
nedokromilu
lub ekspozycjÄ… na znany
zaletą leków jest bezpieczeństwo ich
alergen
stosowania
wariant kaszlowy astmy
-72-
2010/2011
Leki stosowane w przewlekłej astmie
nazwa
wskazania potencjalne objawy niepożądane uwagi dotyczące stosowania
rodzajowa
należy utrzymywać stęże-nie
leku w surowicy w stanie
stacjonarnym 5-15 mg/ml;
ostre skutki toksyczne rutynowe monitorowanie stęże-
nia leku w surowicy jest
związane z wielkością dawki
niezbędne ze względu na
obejmują: tachykardię, nudności i
znaczne działanie toksyczne,
wymioty, tachyarytmię (częstoskurcz
wąs-ki przedział terapeutyczny i
nad komorowy), pobudzenie OUN,
osobniczą zmien-ność klirensu
bóle głowy, drgawki, krwawe
metabolicznego; wiele czyn-
przewlekła
wymioty, hiperglikemiÄ™ i hipokaliemiÄ™
teofilina 
ników wpływa na wchłanianie i
kontrola
preparat o metabolizm teofiliny, co może
objawy niepożądane występujące przy
objawów,
powodować znaczne zmiany
powolnym
typowych dawkach terapeutycznych
zwłaszcza
stężenia leku w surowicy w
uwalnianiu
obejmują: bezsenność, dolegliwości
nocnych
stanie stacjonarnym
żołądkowe, nasilenie objawów
-nie zaleca sie stosowania w celu
choroby wrzodowej lub refluksu
opanowania zaostrzeń
żołądkowo-przełykowego, trudności z
niewiele jest danych wskazu-
oddawaniem moczu u mężczyzn w
jących na dodat-kową korzyść
podeszłym wieku z łagodnym
ze stosowania teofiliny przy
opty-malnych dawkach ²2
przerostem stercza
adrenomimetyków wziewnych
obowiÄ…zkowe monitoro-wanie
stężenia leku w surowicy
hamuje metabolizm terfena-
przewlekła kon- dyny, warfaryny i teoflliny:
opisywano wzrost aktywności
trola i zapobie-ganie jednoczesne stosowanie tych
enzymów wątrobowych we
zileuton objawom lekkiej leków wymaga uważnego
krwi; istniejÄ… pojedyncze doniesienia o
(tabletki) astmy przewlekłej u monitorowania
odwracalnym zapaleniu wÄ…troby i
chorych w wieku należy monitorować aktywność
hiperbilirubinemii
12 lat i starszych enzymów wątrobowych
(AIAT) w osoczu
stosowanie krótkotrwałe -
odwracalne zaburzenia metabolizmu
krótkotrwałe (3-10
glukozy, wzmo-żony apetyt zatrzy-
dni) leczenie
manie wody, wzrost masy ciała,
 uderzeniowe w zmiany nastroju, nadciśnienie tętnicze,
wrzód trawienny, jałowa martwica
celu szybkiego
głowy kości udowej (rzadko)
uzyskania kontroli
stosowanie przewlekle - supresja osi
niedostatecznie stosować najniższą skuteczną
przysadkowo nadnerczowej,
opanowanej astmy dawkÄ™: przy stosowaniu przew-
ścieńczenie skóry, nadciśnienie
przewlekłej w celu lekłym toksyczność można
tętnicze, cukrzyca, zespól Cushinga,
długotrwałego zmniejszyć, podając lek co
zaćma, osłabienie mięśni, upoś-
zapobiegania drugi dzień rano
ledzenie odporności (rzadko)
objawom ciężkiej
należy pamiętać o chorobach
astmy przewlekłej: współistnie-jących, które mogą ulec
pogłębieniu w wyniku stosowania
stłumienie i
kortykoterapii ogólnej - zakażenia
odwrócenie procesu
wirusem opryszczki, ospa wietrzna,
zapalnego
gruz
lica, nadciśnienie tętnicze, wrzód
trawienny i infestacja węgorkiem
-73-
prednison
prednizolon
metyloprednizolon
FARMAKOTERAPIA
Edukacja chorego i jego rodziny
Edukacja ma na celu dostarczenie pacjentowi informacji lub uzupełnienie wiedzy na temat
choroby, jej przewlekłego charakteru, czynników wyzwalających zaostrzenia, sposobów ich
unikania i rodzaju terapii. Należy uświadomić choremu potrzebę aktywnego uczestniczenia w
procesie leczenia. Istotną rolę odgrywają Szkoły dla Chorych na Astmę. Lekarze powinni
skontaktować pacjenta z najbliższą szkołą na danym terenie.
PEF (ang. peak expiratory flow) to szczytowy przepływ wydechowy.
Każdy chory na astmę powinien posiadać własny pefometr/pikflometr (peakflowmeter) i co
najmniej dwa razy w ciągu doby wykonywać pomiary. Prawidłowe badanie polega na
maksymalnym i jak najkrótszym wydechu powietrza do aparatu (mierzy on tylko maksymalny
przepływ, a nie objętość). Pomiar wykonuje się w pozycji stojącej szczelnie obejmując ustnik.
Program szkolenia obejmuje nauczanie:
kontroli przebiegu choroby na podstawie interpretacji wyników samodzielnie dokonywanych
pomiarów PEF:
" chorych na astmę przewlekłą umiarkowaną lub ciężką należy nauczyć samodzielnego
monitorowania PEF; pacjenci powinni mieć w domu miernik przepływu szczytowego
(peakflowmeter),
" monitorowanie PEF należy prowadzić w czasie zaostrzeń astmy przewlekłej umiarkowanej
lub ciężkiej; na podstawie uzyskanych wartości PEF podejmuje się decyzje terapeutyczne,
" w celu ułatwienia kontroli choroby wskazane jest codzienne monitorowanie PEF u chorych
na astmę przewlekłą umiarkowaną lub ciężką,
" jeśli nie monitoruje się PEF przewlekle, wskazane jest monitorowanie okresowe,
krótkoterminowe (przez 2-3 tygodnie), np. w celu oceny odpowiedzi na zmianę leczenia
przewlekłego lub w przypadku narażenia na czynnik środowiskowy,
sposobów przyjmowania leków wziewnych;
rozpoznawania i leczenia zaostrzeń choroby;
unikania i kontroli czynników środowiskowych wyzwalających zaostrzenia.
Należy przekonać kobiety ciężarne, że większe zagrożenie dla ich dzieci niesie nieodpowiednia
kontrola astmy niż jej leczenie, podkreślać bezpieczeństwo nowoczesnych leków
przeciwastmatycznych, w szczególności wziewnych glikokortykosteroidów.
POChP w Polsce
szacuje się, że w Polsce choruje ok. 2 mln ludzi
grupę dużego ryzyka zachorowania stanowią osoby, które ukończyły 40 r.ż. i palą lub paliły
papierosy przez co najmniej 10 lat
ok. 5 mln ludzi spośród 16 mln mieszkańców Polski po 40 r.ż. pali papierosy przynajmniej 10 lat
-74-
2010/2011
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
ang. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Å‚ac. Morbus obturativus pulmonum chronicum
zespół chorobowy charakteryzujący się zwykle postępującym i
niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza
przez drogi oddechowe
objawy  poczÄ…tkowy przebieg bezobjawowy szybko siÄ™ zmienia,
narastają trudności w oddychaniu, które stopniowo prowadzą do
ciężkiej niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia
istota choroby  upośledzenie prawidłowego przepływu powietrza, zaburzenie klirensu
śluzowo-rzęskowego, kolonizacja bakteryjna drzewa oskrzelowego
przewlekłą choroba zapalna
w patogenezie istotną rolę odgrywa dysfunkcja śródbłonka, prowadząca do zaburzenia syntezy
i uwalniania mediatorów zapalnych
jedna z najczęściej obserwowanych chorób układu oddechowego
zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów, tuż po chorobach nowotworowych i urazach
(3 mln chorych umiera co roku)
> 270 mln osób choruje
u 80 mln występuje postać umiarkowana lub ciężka
poważny światowy problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny
POChP  czynniki ryzyka, przyczyny choroby
Najważniejszym, udowodnionym bezsprzecznie czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów
(przyczyna ponad 90% przypadków POChP).
Innymi czynnikami ryzyka są: narażenie na dymy i pyły przemysłowe, zanieczyszczenie
środowiska, mała masa urodzeniowa, częste zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie.
Część przypadków ma podłoże genetyczne i związana jest z niedoborem
Ä…1-antytrypsyny.
Zapadnięciu na POChP sprzyja starzenie się, płeć męska, alergia oraz generalne osłabienie
sprawności oddechowej.
POChP  objawy
nieustanny kaszel z nadprodukcjÄ… flegmy (czasem krwistej),
duszność (dyspnea)  na początku choroby tylko podczas
wysiłku,
rzężenie wysiłkowe,
przyspieszona częstotliwość oddechu (tachypnea)
świszczenie stwierdzone przy pomocy stetoskopu,
ponadto, w zaawansowanym stanie:
" obecność rozedmy podskórnej, która może być wykryta
dzięki obecności trzeszczących dz
więków podczas palpitacji,
" cyanosis  zsinienie palców i warg z powodu niedotlenienia
palce pałeczkowate (palce Hipokratesa, pałeczki dobosza, ang. clubbing, clubbed fingers) 
zwiotczenie łożysk paznokci i pogrubienie dystalnych paliczków; bezpośrednią przyczyną jest
zazwyczaj niedotlenienie (hipoksemia) peryferyjnych części ciała (w tym paliczków)
Powiedz pacjentowi!
kaszel  pierwszy niepokojący sygnał wystąpienia POChP
duszność podczas wysiłku, w trakcie wykonania codziennych czynności, trudności w
oddychaniu nawet podczas snu  zaawansowane stadium choroby
częstość występowania POChP rośnie z liczbą wypalanych papierosów
-75-
FARMAKOTERAPIA
Leki stosowane w terapii POChP
cholinolityki + ²2-mimetyki  poprawa parametrów wentylacyjnych u pacjentów z
umiarkowaną i ciężką POChP
tiotropium (długodziałający lek cholinolityczny)  równie skuteczny w zapobieganiu zaostrzeniom
choroby jak stosowanie wziewnie glikokortykosteroidu i dÅ‚ugodziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mimetyku
ipreatropium  lek krótkodziałający
erdosteina  zmniejsza lepkość plwociny i adhezję bakterii na powierzchni komórek,
zmniejsza liczbę wolnych rodników tlenowych
glikokortykosteroidy stosowane ogólnie  skracają czas trwania zaostrzenia poprawiają
czynność płuc, zmniejszają ryzyko hipoksemii, zmniejszają ryzyko nawrotu, czas
hospitalizacji i ryzyko niepowodzenia terapii  korzystne działanie w zaostrzeniu choroby,
unikać stosowania przewlekłego
budenozyd w nebulizacji  lek alternatywny dla glikokortykosteroidów stosowanych doustnie
w terapii zaostrzeń
roflumilast  inhibitor fosfodiesterazy 4
tlenoterapia
rzucenie palenia
Podstawy tlenoterapii
podstawowy lek w hipoksemii
cel  zmniejszenie hipoksji tkankowej
Niebezpieczeństwo tlenoterapii
toksyczność tlenu:
" toksyczność dla OUN przy bardzo wysokich stężeniach
" tlenoterapia przy FiO2 > 0,6 przez > 24 h: uszkodzenie śródbłonka, przeciek, zwłóknienie płuc
bezpieczne FiO2: 0,35-0,4
znaczący wzrost PaCO2: nasilenie kwasicy oddechowej, zaburzenia przytomności, śpiączka
(narkoza CO2)
zwiększenie przestrzeni martwej
osłabienie reakcji układu oddechowego na hipoksję
Edukacja
zaprzestanie palenia tytoniu
dostarczanie pacjentowi podstawowych wiadomości na temat POChP, patofizjologii, metod terapii
szczepionki przeciwko grypie  leczenie uzupełniające dla osób zagrożonych POChP
włączenie chorego w proces leczenia
przedstawienie metod szukania pomocy, radzenie sobie  w przypadku zaostrzenia choroby
pomoc opiekunom osób chorych, zwłaszcza w schyłkowym okresie choroby
Rola farmaceuty (rozbieżność między lekarzem i pacjentem)
Aż 31% chorych nie jest świadomych potencjalnych, odległych działań niepożądanych
związanych ze stosowaniem steroidów wziewnych w leczeniu astmy oskrzelowej.
Jednak tylko 7% ankietowanych lekarzy sądzi, że pacjenci nie mają informacji m.in. na temat
odległych działań niepożądanych.
23% chorych uznało, że w trakcie konsultacji lekarskiej w ogóle nie ma mowy o sposobach
skutecznego leczenia astmy.
87% lekarzy podaje, że ponad połowę czasu wizyty zajmuje wyjaśnienie chorym celu i metod terapii.
Rola farmaceuty
zwiększenie dostępności do informacji
zapobieganie działaniom niepożądanym leków
zapobieganie niepożądanym następstwom interakcji lekowych
optymalizacja schematów terapeutycznych
edukacja i profilaktyka zdrowotna
-76-
2010/2011
11. FARMAKOTERAPIA CHORÓB UKA
ADU KR
ŻENIA
Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia
Choroba nadciśnieniowa
" Choroba niedokrwienna serca/zawał
" Zaburzenia rytmu serca
" Niewydolność serca
" Zaburzenia gospodarki lipidowej
Co to jest karta ryzyka SCORE
Karta Ryzyka SCORE jest narzędziem służącym do oceny
indywidualnego ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na
podstawie czynników ryzyka występujących u danej osoby. Została ona opracowana przez
międzynarodowe grono ekspertów z 8 Europejskich Towarzystw Naukowych.
Koronarografia
Cewnikowanie serca jest inwazyjnym badaniem, które polega na wprowadzeniu jednego lub
więcej cewników do serca i otaczających naczyń. Przez cewnik wstrzykiwany jest specjalny
(widoczny w promieniach rentgena) barwnik tzw.  kontrast , który umożliwia wykonanie
szczegółowych zdjęć naczyń krwionośnych zaopatrujących serce. Cewnikowanie serca jest często
przeprowadzane w celu oceny naczyń wieńcowych (doprowadzających krew do mięśnia serca).
Badanie dostarcza również informacji o wyglądzie i funkcji zastawek serca, zdolności do tłoczenia
krwi i ciśnieniach panujących w komorach serca.
-77-
FARMAKOTERAPIA
Obraz naczyń wieńcowych z pierwszej koronarografii wykonanej w styczniu 2005 r.:
A  lewa tętnica wieńcowa  zwraca uwagę wysokie zamknięcie gałęzi przedniej zstępującej;
B  prawa tętnica wieńcowa  widoczne istotne zwężenie w segmencie środkowym;
C  angiogram prawej tętnicy wieńcowej po implantacji stentu  widoczne pełne odtworzenie światła naczynia
Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia
" Inhibitory enzymu konwertujÄ…cego angiotensynÄ™  IKA (ACEI)
" Leki moczopędne
" Leki ²  adrenolityczne
" Blokery kanału wapnia
" Antagoniści receptora angiotensynowego  sartany
" Leki przeciwarytmiczne: chinidyna, propafenon, amiodaron
" Leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny
Niebezpieczeństwo farmakoterapii  rola farmaceuty
" Niedostateczna skuteczność kliniczna
" Niepożądane działania leku i zdarzenia niepożądane
" Działania toksyczne
Niepożądane działania leków (ADR) najczęściej dotyczą
" Układu krążenia
" Ośrodkowego układu nerwowego
" Przewodu pokarmowego
" Układu oddechowego
" Układu krwiotwórczego
" Skóry
Inhibitory konwertazy angiotensyny  niepożądane działania
" Związane z farmakologicznym działaniem leków
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi  hipotensja (rola farmaceuty  pomiar RR)
Niewydolność nerek: ę! stężenia mocznika, kreatyniny
Zwiększenie stężenia potasu we krwi (rola farmaceuty - objawy)
Kaszel
-78-
2010/2011
" Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA
Bezsenność, parestezje, bóle głowy, zmęczenie
Nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku
Zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy
Fitotoksyczne: wielowodnie, niewydolność nerek płodu, anuria (rola farmaceuty 
informacja dla kobiet w wieku rozrodczym)
Zaburzenia hematologiczne: anemia plastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril,
enalapril), trombocytopenia (kaptopril)(rola farmaceuty  objawy kliniczne)
Reakcje nadwrażliwości: eozynofilia, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty
Objawy Częstość występowania
Kaszel 10  20
Niedociśnienie tętnicze Do ok. 2,5
Zawroty głowy 3,0  6,0
Bóle głowy 3,0  9,0
Osłabienie 2,0  3,0
Pogorszenie czynności nerek 0,5  1,5
Białkomocz 0,5  7,0
Neutropenie 0,05??
Wysypka Do 6,0
Obrzęk naczynioruchowy 0,05  1,0
Zaburzenia smaku Poniżej 3,0
Hiperkaliemia 1,0  4,0
Leki moczopędne  niepożądane działania:
" Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej (rola farmaceuty  objawy kliniczne)
" Zaburzenia równowagi kwasowo  zasadowej
" Zaburzenia hemodynamiczne (rola farmaceuty  objawy kliniczne)
" Zaburzenia przemiany węglowodanowej (rola farmaceuty  objawy kliniczne), purynowej,
lipidowej, układu wewnątrzwydzielniczego
" Zaburzenia krzepnięcia krwi (rola farmaceuty  objawy kliniczne), narządu słuchu, układu
krwiotwórczego, układu immunologicznego (rola farmaceuty  niedobory odporności)
Leki moczopędne  niepożądane działania
" Diuretyki tiazydowe
Układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne (rola farmaceuty  pomiar RR), niedokrwienie
narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe)
Zaburzenia gospodarki wodno  elektrolitowej: “!stężenia potasu (rola farmaceuty  zaburzenia
rytmu serca) i cynku w organizmie, ę! stężenia wapnia i sodu (rola farmaceuty  obrzęki)
Zaburzenia gospodarki lipidowej (ę! stężenia cholesterolu i trójglicerydów)
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca  dysregulacja  rola farmaceuty)
Ponadto: fotodermatozy, fotoalergie (rola farmaceuty - informacja), toczeń rumieniowaty,
toksyczna martwica skóry, zapalenie naczyń
" Furosemid
Hipokaliemia, hipomagnezemia (rola farmaceuty  zaburzenia rytmu)
Hipenatremia (rola farmaceuty  niedociśnienie ortostatyczne)
Zasadowica nieoddechowa
Objawy nietolerancji węglowodanów (rola farmaceuty)
Hipertriglicerydemia, Ä™! Holc, LDL, VLDL
Hipowolemia (rola farmaceuty  niedociśnienie)
Reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (rola farmaceuty  informacja)
Ototoksyczność (rola farmaceuty - interakcje)
-79-
FARMAKOTERAPIA
" Spironolakton
Zaburzenia endokrynne: działania antyandrogenne
Mężczyz
ni: ginekomastia (rola farmaceuty - informacja), obniżenie libido, impotencja,
oligospermia
Kobiety: powiększenie gruczołów piersiowych, zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub
rzadkie miesiÄ…czki, brak miesiÄ…czki)
Hiperpotasemia (rola farmaceuty - informacja)
Leki ²  adrenolityczne  niepożądane dziaÅ‚ania
" Układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca(proarytmia: sotalol;
torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnÄ…trz sercowego (bloki przedsionkowo 
komorowe, zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego) (rola farmaceuty  pomiar RR)
" Ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty głowy, bóle głowy, depresja,
zaburzenia świadomości
" Zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia (cukrzyca  dysregulacja rola farmaceuty
 objawy kliniczne)
" UkÅ‚ad moczowo  pÅ‚ciowy: zaburzenia seksualne, impotencja, “!libido, zaburzenia w
oddawaniu moczu (nocne, częste, zatrzymanie)(rola farmaceuty - informacja)
" Układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne, zależny od dawki selektywnych  rola
farmaceuty - informacja), zaburzenia oddychania, kaszel
" Układ mięśniowo  szkieletowy: bóle ścięgien, stawów, mięśni, zapalenie ścięgien
" Zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd, zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate
" Zaburzenia w wynikach badań laboratoryjnych: ę! stężenia mocznika (propranolol),
ę! stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol)
Blokery kanału wapnia  niepożądane działania
" Nifedypina i pochodne dihydropirydyny
rozszerzenie naczyń z następowym zaczerwieniem skóry, bólem głowy, kołataniem
serca, hipotonia (rola farmaceuty - informacja)
obrzęki wokół kostek (rola farmaceuty - informacja)
" Grupa werapamil
Zaparcia (rola farmaceuty  informacja)
Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo  komorowego i bloki, wolna akcja serca,
zawroty głowy
Rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry (rola farmaceuty)
Antagoniści receptora angiotensynowego  niepożądane działania
" Zmęczenie
" Biegunki, zaparcia
" Bóle mięśni
" Zakażenia układu oddechowego
-80-
2010/2011
Leki przeciwarytmiczne  niepożądane działania
" Chinidyna
o Układ krążenia: w EKG poszerzenie zespołów ORS, wydłużenie odstępu QT, pro arytmia 
komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (torsade de pointes), asystolia, zatorowość
o OUN: bóle i zawroty głowy, depresja
" Propafenon
o Przewód pokarmowy: (zależne od dawki) nudności, wymioty, zaburzenia smaku, zaparcia,
cholestaza, zapalenie żołądka i wątroby (rola farmaceuty i informacja)
o Układ krążenia: pro arytmia; migotanie przedsionków, komorowe i nadkomorowe
zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
o OUN: zaburzenia snu, oddychania, depresja, zaburzenia pamięci, zawroty głowy, zaburzenia widzenia
" Amiodaron
o Objawy niepożądanie występują u 75% leczonych doustnymi preparatami i stanowią
wskazanie do przerwania leczenia w 7-18% przypadków (nacieczenia lub włóknienie tkanki
płucnej, komorowe zaburzenia rytmu, niewydolność serca, wzrost enzymów wątrobowych)
o Zaburzenia czynności tarczycy (rola farmaceuty  informacja): niedoczynność lub
nadczynność, zaburzenia przemiany T4 w T3, wzrost ilości jodu nieorganicznego w
organizmie
o Zapalne nacieki tkanki płucnej lub włóknienie: (4-9% - potencjalnie śmiertelne), kaszel,
zaburzenia oddychania (rola farmaceuty- informacja)
Proarytmia  leki predysponujące do jej występowania
Lek przeciwarytmiczny % występowania zaburzeń rytmu
Chinidyna 72
Disopiramid 7
Prokainamid 5
Amiodaron 5
Flekainid 5
Propafenon 2
Sotalol Mniej niż 1
Proarytmia  najczęściej występujące zaburzenia rytmu
Zdarzenie % występowania zaburzeń rytmu
Torsade de pointes 61
Nagła śmierć sercowa 11
Migotanie komór 10
Omdlenie 9
Częstoskurcz komorowy 7
Zatrzymanie akcji serca 2
Trzepotanie komór Mniej niż 1
Torsade de pointes wielokształtny, atypowy częstoskurcz komorowy
Czynniki ryzyka predysponujÄ…ce do wystÄ…pienia torsades de pointes:
" Leki wydłużające odstęp QT (500ms) w EKG
" Predyspozycje genetyczne
" Ciężkie choroby serca (niewydolność serca, choroba niedokrwienna)
" Hipokaliemia (rola farmaceuty  informacja)
" Hipomagnezemia (rola farmaceuty  informacja)
-81-
FARMAKOTERAPIA
Niepożądane działania  leki przeciwlipemiczne
" Fibraty
o Przewód pokarmowy: nudność, wymioty (2,3%), bóle brzucha (4,6%) (rola farmaceuty  informacja)
o Zaburzenia czynności wątroby (testy laboratoryjne  7,5%)
o Zaburzenia oddychania (6,2%)
" Statyny
o Miotoksyczność: bóle mięśniowe i wzrost kinazy fosfokreatyninowej (1-5,6%), miopatia,
rabdomioliza (rola farmaceuty  informacja)
o Układ szkieletowy: bóle stawowe, zapalenia stawów (rola farmaceuty  informacja)
o Hepatotoksyczność (0,1-0,2%) (rola farmaceuty  informacja) wzrost aktywności
aminotransferaz
o Przewód pokarmowy: nudności, wymioty, wzdęcia (2-4%), biegunki, zaparcia (3%), bóle
brzucha (4%) (rola farmaceuty  informacja)
Czynniki ryzyka zachorowania na miażdżycę
" Czynniki wewnÄ…trzpochodne
o Zaburzenia przemiany tłuszczowej (hiperlipemia, hipercholesterolemia)
o Nadciśnienie tętnicze (rola farmaceuty  pomiar RR)
o Przewlekłe zakażenia
o Różnorodne czynniki alergiczne
o Choroby przemiany materii (cukrzyca, dna) (rola farmaceuty  informacja)
o CRP >5 (norma1-3)?
" Czynniki zewnÄ…trzpochodne
o Różne przewlekłe toksyny (np. nikotyna, tlenek węgla) (rola farmaceuty  edukacja)
o Nadmierne obciążenie emocjami psychicznymi
o Ciągły pośpiech
o Siedzący tryb życia (rola farmaceuty  edukacja)
o Nieodpowiednie nawyki żywieniowe (spożywanie zbyt dużej ilości tłuszczów i
węglowodanów (zwłaszcza cukrów prostych), a także zbyt małej ilości owoców i
warzyw, co powoduje niedobory witamin, zwłaszcza witaminy B1, E i C (minimum
dziennego spożycia owoców i warzyw powinno wynosić co najmniej 250g) (rola
farmaceuty  edukacja)
o Otyłość (rola farmaceuty  edukacja)
-82-
2010/2011
Konsekwencje miażdżycy
" Choroba wieńcowa
" Zawał serca
" Udar mózgu
" Choroba nadciśnieniowa
" Chromanie przestankowe czyli inaczej miażdżyca tętnic kończyn dolnych
" Wszelkie inne choroby spowodowane przez zmiany zwyrodnieniowe niedokrwionych
narządów (np. niedokrwienie nerek może być powodem dokuczliwej choroby
nadciśnieniowej)
Przyczyny otyłości
Przyjmowanie nadmiaru energii w stosunku do jej zużycia (najczęściej konsekwencja przejadania
się i braku aktywności fizycznej) (rola farmaceuty  edukacja).
Wpływ ciśnienia tętniczego krwi na ryzyko sercowo-naczyniowe
" Udar mózgu (obniżenie ciśnienia rozkurczowego już o 5 mm Hg powoduje zmniejszenie
tego zagrożenia o 35-40%)
" Choroba wieńcowa
" Niewydolność serca i choroby nerek (u chorych na nadciśnienie ryzyko wystąpienia
niewydolności serca jest 6-krotnie większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem
tętniczym krwi)
" NawracajÄ…ce incydenty sercowo-naczyniowe
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
RR skurczowe mm Hg RR rozkurczowe mm Hg
Prawidłowe <120 <80
Stan poprzedzający rozwój 120-139 80-89
NT
Zgodnie z zaleceniami PTNT z 2000 roku na leczenie niefarmakologiczne NT składa się przede
wszystkim:
" Zmniejszenie nadwagi (rola farmaceuty  edukacja)
" Ograniczenie spożycia soli i tłuszczów zwierzęcych (rola farmaceuty  edukacja)
" Zaprzestanie palenia tytoniu (rola farmaceuty  edukacja)
" Zwiększenie aktywności fizycznej (rola farmaceuty  edukacja)
" Ograniczenie spożycia alkoholu (rola farmaceuty  edukacja)
-83-
FARMAKOTERAPIA
12. FARMAKOTERAPIA ZAKAŻEC
DROBNOUSTROJAMI CHOROBOTWÓRCZYMI
Niebezpieczeństwa farmakoterapii  rola farmaceuty
niedostateczna skuteczność kliniczna
niepożądane działania leku i zdarzenia niepożądane
działania toksyczne
Antybiotyki to:
substancje wytwarzane przez bakterie i grzyby, które mają zdolność hamowania procesów
życiowych drobnoustrojów chorobotwórczych
antybiotyki mogą działać bakteriostatycznie i fungistatycznie (hamować rozmnażanie bakterii i
grzybów) oraz bakterio- i grzybobójczo (zabijają bezpośrednio komórki bakterii i grzybów
chorobotwórczych)
Podział w zależności od mechanizmu i punktu uchwytu działania
1. Uszkadzające strukturę ściany i (lub) błony komórkowej oraz zaburzające czynności w nich
odbywajÄ…ce siÄ™ (cefalosporyny, penicyliny, polimyksyny, kolastyna, wankomycyna).
2. Hamujące syntezę białek strukturalnych i enzymatycznych cytozolu (erytromycyna,
linkosamidy, neomycyna, streptomycyna, tetracykliny).
3. Uszkadzające materiał genetyczny drobnoustrojów (ryfamycyna, ryfampicyna, etambutol,
gryzeofulwina).
Podział ze względu na charakter działania na drobnoustroje:
bakteriobójcze (bacteriocida)  penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy, karbapenemy,
aminoglikozydy, polimyksyny, wankomycyna, ryfamycyna
bakteriostatyczne (bacteriostatica)  makrolidy, chloramfenikol, tetracykliny, linkozamidy,
kwas fusydowy, wiomycyna, cykloseryna, nowobiocyna
(ważne gdy chcemy prowadzić leczenie skojarzone)
Podział ze względu na zakres działania przeciwbakteryjnego:
o szerokim zakresie działania (działające na względnie dużą liczbę różnych rodzajów drobnoustrojów):
" ampicylina
" mezlocylina, azlocylina
" cefalosporyny II i III generacji
" tetracykliny
" chloramfenikol
" karbapenemy
(ważne gdy podejrzewamy zakażenie florą mieszaną)
-84-
2010/2011
o wąskim zakresie działania:
" działające głównie na drobnoustroje G(+)  penicyliny, makrolidy, nowobiocyna,
linkozamidy, ryfamycyna, wankomycyna
" działające głównie na drobnoustroje G( )  aminoglikozydy, polimyksyny, monobaktamy
" działające głównie na prątki gruz
licy (tuberculostatica)  cykloseryna, wiomecyna,
streptomycyna
" działające głównie na grzyby (fungistatica)  gryzeofulwina, nystatyna, amfoterycyna B,
hachimycyna
" działające pierwotniakobójczo  fumagilina, trychomycyna
(ważne gdy podejrzewamy że znamy czynnik etiologiczny)
Antybiotyki  sposób działania przeciwbakteryjnego  podział (ważne z uwagi na sposób
stosowania  rola farmaceuty)
Działanie przeciwbakteryjne
zależne od czasu, w którym stężenie
zależne od wartości MIC
przekracza wartość MIC
“! “!
²-laktamy
aminoglikozydy
chinolony
chinolony
makrolidy
Czynniki, które należy uwzględnić przy dawkowaniu antybiotyków w niewydolności nerek:
nefrotoksyczność antybiotyku  nie należy stosować w chorobach nerek antybiotyków o
znacznej nefrotoksyczności
stopień i mechanizm wydalania antybiotyku przez nerki  należy dostosowywać dawkowanie
do stopnia upośledzenia eliminacji antybiotyku przez nerki z moczem
interakcje
Czynniki, które należy uwzględnić przy dawkowaniu antybiotyków w niewydolności wątroby:
hepatotoksyczność antybiotyku  nie należy stosować w chorobach wątroby antybiotyków o
znacznej hepatotoksyczności
stopień i mechanizm wydalania antybiotyku przez wątrobę  należy dostosowywać
dawkowanie do stopnia upośledzenia eliminacji antybiotyku przez wątrobę z żółcią
interakcje
Niepożądane działania antybiotyków
bezpośrednie działania toksyczne
reakcje alergiczne
dysbakteriozy i ich następstwa
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Antybiotyki  toksyczność:
tetracykliny  uszkodzenie wątroby  zwłaszcza u kobiet w ciąży i po podaniu dożylnym
(notowano wypadki śmiertelne)
tetracykliny, odkładające się w tkance kostnej i zębowej, mogą wywoływać uszkodzenie stref
wzrostu kości oraz zawiązków zębów u płodów i małych dzieci
tetracykliny (rzadziej linkomycyna, chloramfenikol) wywołują zaburzenia czynności
przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka)
aminoglikozydy  uszkodzenie nerek (z tego powodu neomycyny nie stosuje się ogólnie) oraz
ucha wewnętrznego
streptomycyna może powodować np. zaburzenia równowagi (przejściowe uszkodzenie aparatu
przedsionkowego) i uszkodzenie nerwu słuchowego prowadzące czasami do głuchoty
polimyksyny i cyklosporyna  uszkodzenie mózgu
nawet penicylina w bardzo dużych dawkach może prowadzić do drgawek padaczkowych
chloramfenikol i nowobiocyna mogą działać uszkadzająco na szpik
-85-
FARMAKOTERAPIA
Uczulenia i reakcje alergiczne: wysypki, obrzęki, gorączka, zmiany we krwi (leukopenia),
wstrząs uczuleniowy. Należy zaznaczyć, ze po stosowaniu wielu antybiotyków obserwuje się
krzyżową alergię (np. między penicylinami a cefalosporynami).
Dysbakterioza
jest konsekwencją hamowania rozwoju wielu drobnoustrojów saprofitycznych, składających
siÄ™ na fizjologicznÄ… florÄ™ organizmu ludzkiego  nazywamy to zaburzeniem biocenozy lub
dysbakteriozÄ…
może ona prowadzić do zmian patologicznych błon śluzowych, nadważeń i hipowitaminoz
zmiany w błonach śluzowych objawiają się m.in. zapaleniem języka, gardła, żołądka i jelit
(biegunka)
nadkażeniem nazywamy zakażenie organizmu drobnoustrojami niewrażliwymi na stosowany lek
najczęściej jest to zakażenie grzybicze, zakażenie penicylinoopornymi gronkowcami lub
pałeczkami G ( ) (zwłaszcza odmieńca, ropy błękitnej i okrężnicy)
częstość śmiertelnie przebiegających grzybic zwiększyła się w ostatnich latach około
10-krotnie, głównie z powodu stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania
w celu zahamowania zaburzeń biocenozy, wprowadzono zasadę równoczesnego stosowania
propiotyków  np. preparatów zawierających bakterie kwasu mlekowego
Kojarzenie antybiotyków
równoczesne stosowanie kilku antybiotyków jest bardzo trudnym i złożonym problemem
leczenie skojarzone stosuje się z zasady w zakażeniach mieszanych, w zakażeniach
zagrażających życiu oraz przy niebezpieczeństwie wytworzenia się szczepów opornych w
związku z przedłużającą się antybiotykoterapią
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
należy przestrzegać przede wszystkim zasady  nie kojarzyć antybiotyków bakteriobójczych z
bakteriostatycznymi, ponieważ wówczas może wystąpić antagonizm
działanie antagonistyczne występuje np. przy podaniu penicyliny i chloramfenikolu (w
stosunku do drobnoustrojów bardzo wrażliwych na penicylinę)
nie ma również uzasadnienia podawanie penicylin z tetracyklinami oraz penicylin z
sulfonamidami
Klasyfikacja antybiotyków
²-laktamy
aminoglikozydy
makrolidy
linkozamidy
tetracykliny
chloramfenikol
gliko- i lipopeptydy
peptydy
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
²-laktamy
penicyliny
cefalosporyny
monobaktamy
karbapenemy
inhibitory ²-laktamaz
Ich aktywność przeciwbakteryjna oraz skuteczność terapeutyczna zależą od czasu utrzymania
się antybiotyku w surowicy w stężeniu przekraczającym wartość minimalnego stężenia
hamującego (MIC) wzrost bakterii wywołujących zakażenie.
(ważne z uwagi na skuteczność antybiotykoterapii  rola farmaceuty, zachować równe odstępy
pomiędzy kolejnymi dawkami)
-86-
2010/2011
NajwiÄ™kszÄ… wadÄ… ²-laktamów jest wrażliwość na dziaÅ‚anie ²-laktamaz, enzymów bakteryjnych,
które rozkładają cząsteczkę antybiotyku i w ten sposób ją inaktywują. Aby temu zapobiec,
niektóre preparaty Å‚Ä…czy siÄ™ z inhibitorami ²-laktamaz (takimi jak np. kwas klawulanowy,
tazobaktam, sulbaktam). (ważne z uwagi na skuteczność antybiotykoterapii).
Penicyliny
są mało toksyczne, mają właściwości antygenowe i mogą wywołać uczulenie, a nawet wstrząs
anafilaktyczny ze zgonem włącznie
wykonuje się próby uczuleniowe (Testarpen)
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Cefalosporyny
Dzielą się na cztery generacje, które różnią się:
spektrum przeciwbakteryjnym
wrażliwoÅ›ciÄ… na dziaÅ‚anie ²-laktamaz
właściwościami farmakokinetycznymi/farmakodynamicznymi
Bez względu na generację, cefalosporyny są nieaktywne wobec:
gronkowców opornych na metycylinę
szczepów Enterococcus
pałeczek Listeria monocytogenes
beztlenowców (wyjątek: cefoksytyna i cefotetan)
(ważne z uwagi na skuteczność antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Żaden z preparatów I generacji nie penetruje do płynu mózgowo-rdzeniowego, w związku z czym
nie może być stosowany w leczeniu zakażeń OUN.
Cefalosporyny
I generacja ma najlepszą aktywność wobec ziarenkowców Gram(+) i stosunkowo słabą wobec
tlenowych pałeczek Gram(-)
W kolejnych generacjach proporcje te ulegają odwróceniu - zwiększa się aktywność wobec
pałeczek Gram(-) i zmniejsza - wobec ziarenkowców Gram(+).
Cefalosporyny, obok penicylin należą do najczęściej stosowanych antybiotyków zarówno w
lecznictwie otwartym (zakażenia dróg oddechowych, układu moczowego i skóry), jak i
zamkniętym.
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Monobaktamy
Jedyny dostępny  aztreonam.
Aktywny wobec tlenowych bakterii Gram(-) (jego spektrum aktywności przypomina
aminoglikozydy, alternatywa)
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo i skuteczność antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Linkozamidy
Pod względem spektrum aktywności i właściwości farmakokinetycznych/
farmakodynamicznych przypominajÄ… makrolidy,
Ich największą zaletą jest dobra aktywność wobec bakterii beztlenowych,
Nie penetrują do płynu mózgowo-rdzeniowego, w związku z czym nie mogą być stosowane w
leczeniu zakażeń ośrodkowego układu nerwowego,
Dość silnie zaburzają florę fizjologiczną przewodu, co może prowadzić do
rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, na skutek nadmiernego rozplemu Clostridium
difficile.
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
-87-
FARMAKOTERAPIA
Karbapenemy
O bardzo szerokim spektrum aktywności obejmującym niemal wszystkie bakterie tlenowe i
beztlenowe z wyjątkiem: Metycylinoopornych gronkowców, Enterococcus faecium,
Pseudomonas cepacia, Xantomonas maltophila, Corynobacterium jeikeium
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Dobre właściwości farmakokinetyczne/farmakodynamiczne
Zastosowanie w terapii empirycznej ciężkich zakażeń takich jak: posocznicza, zapalenie płuc u pacjentów
sztucznie wentylowanych, gorączka u chorych z leukopenią, pooperacyjne powikłania septyczne.
Mogą być kojarzone z amino glikozydami w celu zmniejszenia ryzyka selekcji szczepów
opornych (zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa)
Preparaty: Imipenem, Meropenem
Makrolidy
Są lekami z wyboru w terapii zakażeń układu oddechowego o etiologii Mycoplasma
pneumoniae i Legionella pneumophila
Są antybiotykami alternatywnymi do tetracyklin w leczeniu zakażeń Chlamydia sp.
Charakteryzują się doskonalą penetracja do wnętrza komórek (dotyczy to również
makrofagów), dlatego też są bardzo aktywne wobec patogenów wewnątrzkomórkowych.
W terapii niektórych zakażeń (głównie dróg oddechowych) są stosowane alternatywnie do
antybiotyków ²-laktamowych (penicylin i cefalosporyn).
Jeden z nowych makrolitów - klarytromycyna jest stosowany w terapii skojarzonej choroby
wrzodowej (erydykacja zakażeń Helikobacter pylori)
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Tetracykliny
SÄ… stosowane w:
o Terapii empirycznej atypowych zakażeń dróg oddechowych i układu moczowo-płciowego,
o Boreliozie (w postaci wczesnej),
o Zakażeniach skóry (zwłaszcza trądziku),
o Chorobie wrzodowej (w terapii skojarzonej z innymi lekami).
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Tetracyklin nie należy stosować:
o U dzieci poniżej 8 roku życia,
o Kobiet ciężarnych i karmiących, ze względu na niekorzystny wpływ na tworzenie się
zawiązków kostnych i wzrost kości oraz przebarwienie zębów,
o Tetracykliny mogą również wywoływać nadwrażliwość na światło oraz sprzyjać
nadważeniom Candidia,
o Preparaty: Doksycyklina, Tetracyklina.
Fluorochinolony
O ich skuteczności klinicznej decyduje nie tylko stężenie w ognisku zakażenia, ale również
czas utrzymywania się stężenia hamującego wzrost bakterii.
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Nowe preparaty takie jak lewofloksacyna i moksyfloksacyna SA równie aktywne wobec:
bakterii Gram(-) jak i Gram(+), w tym również wobec szczepów Streptococcus pneumoniae,
także tych opornych na penicylinę,
W czasie leczenia szybko dochodzi do selekcji szczepów opornych wśród gronkowców i
Pseudomonas aeruginosa, atak ze pałeczek Salmonella i dwoinek rzeżączki,
Chinolony są z reguły dobrze tolerowane, ale ze względu na stwierdzone u zwierząt doświadczalnych
zaburzenia syntezy chrząstki są zarezerwowane do leczenia dorosłych (> 16 roku życia).
Starsze chinoliny, tj. cyprofloksacyna i ofloksacyna  znakomita aktywność wobec: pałeczek
Gram(-), bakterii atypowych
Nie posiadają natomiast dostatecznej aktywności wobec: beztlenowców oraz ziarenkowców
Gram(+) z rodzaju Streptococcus tj., Streptococcus pneumoniae oraz Enterococcus.
-88-
2010/2011
Aminoglikozydy
Niewielka aktywność wobec ziarenkowców Gram(+), musza być zazwyczaj kojarzone z
innymi antybiotykami, najczęściej ²-laktamami,
Aktywność bakteriobójcza zależy od ich stężenia w ognisku zakażenia,
WywierajÄ… tzw. Efekt poantybiotykowy,
(ważne z uwagi na bezpieczeństwo antybiotykoterapii  rola farmaceuty)
Nie mogÄ… być mieszane z ²-laktamami w tym samym roztworze, ponieważ ulegajÄ…
inaktywacji, dlatego też terapia skojarzona wymaga oddzielnego podawania obu leków w
odstępie 20-30 minut,
Mogą działać oto- i neurotoksycznie. Działanie to zależy od całkowitej dawki antybiotyku
podanej pacjentowi. Nie należy powtarzać terapii aminoglikozydem w krótkim odstępie
czasu.
Efekt poantybiotykowy
Oznacza, że wzrost bakterii jest zahamowany nawet wtedy, gdy stężenie leku w ognisku zakażenia
spada poniżej wartości najniższego stężenia hamującego (MIC).
Czynniki warunkujące wystąpienie powikłań polekowych
Cechy leku:
Fizykochemiczne, farmakokinetyczne, farmakodynamiczne
Postać leku, dawka i częstość podawania, interakcje z innymi lekami
Inne czynniki egzogenne
Alkoholizm, używki, palenie papierosów
Szkodliwe wpływy środowiska
Poantybiotykowe odczyny nadwrażliwości
WstrzÄ…s anafilaktyczny:
Antybiotyki:
o Beta-laktamowe,
o Kotrymoksazol,
o Nitrofurantoina,
o Kwas nalidyksowy,
o Streptomycyna
Uszkodzenie elementów morfotycznych krwi:
Niedokrwistość hemolityczna: penicyliny, cefalotyna, ryfampicyna, sulfonamidy
Granulocytopenia/agranulocytoza: sulfonamidy, penicyliny
Trombocytopenia: sulfonamidy, ryfampicyna
Pancytopenia/anemia aplastyczna: chloramfenikol
Uszkodzenia narządów:
WÄ…troby: sulfonamidy
Śródmiąższowe zapalenie nerek: penicylina
Nacieki alergiczne w miąższu płucnym: nitrofurantoina
GorÄ…czka alergiczna: penicyliny, cefalosporyny, amfoterycna B
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit  najczęściej występuje w czasie antybiotykoterapii:
LinkomycynÄ…
KlindamycynÄ…
Cefalosporynami
Penicylinazoopornymi penicylinami: penicyliny izoksazoilowe (oksacylina, kloksacylina,
dikloksacylina)
-89-
FARMAKOTERAPIA
Działanie neurotoksyczne antybiotyków
Aminoglikozydy
Wankomycyna
Cefalosporyny: cefalordyna, cefalotyna
Sulfonamidy
Nefrotoksyczność aminoglikozydów
Gentamycyna
Streptomycyna
Tobramycyna
Sisomycyna
Amikacyna
Kanamycyna
Działanie oto toksyczne antybiotyków
Aminoglikozydy
Antybiotyki polipeptydowe: wankomycyna, teikoplanina
Erytromycyna
Ototoksyczność aminoglikozydów
Streptomycyna
Gentamycyna, sisomycyna
Tobramycyna
Amikacyna
Netylmycyna
Wskazania do terapii monitorowanej stężeniami antybiotyków w organizmie
WÄ…ski indeks terapeutyczny,
Duża osobnicza zmienność w reakcji na zastosowany lek,
Niebezpieczne działania toksyczne i trudny do uchwycenia końcowy efekt kliniczny,
Dobra korelacja pomiędzy stężeniem leku w surowicy, a działaniem klinicznym,
Duży współczynnik dystrybucji.
Zaburzenia czynności obwodowego układu nerwowego
Metronidazol
Aminoglikozydy
Polimyksyny
Tetracykliny
Linkomycyna
Antybiotyki powodujące zaburzenia czynności układu krzepnięcia
Penicyliny Cefalosporyny
Karbenicylina # Cefazolina +
Azlocylina # Cefamandol +
Mezlocylina # Cefoperazon +
Apalcylina # Moksalaktam 
+ zahamowanie wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
# upośledzenie agregacji krwinek płytkowych i przemiany fibrynogenu w fibrynę
Blok enzymatyczny wywołany przez cefalosporyny prowadzący do reakcji
disulfiramopodobnej:
ALKOHOL ALDEHYD DEHYDROGENAZA KWAS H2O
ETYLOWY OCTOWY ALDEHYDOWA OCTOWY i CO2
-90-
2010/2011
13. FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY
Cukrzyca (diabetes mellitus)  grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się
hiperglikemią wynikajacą z defektu wydzielania lub działania insuliny.
Epidemiologia
" 2,8% - chorobowość w skali światowej
" 4,4% - częstość występowania cukrzycy w 2030 r. (>360mln chorych na świecie, >90%
chorzy na cukrzycÄ™ typu 2)
" 2 mln chorych w Polsce
" Tylko połowa jest leczona, u większości osób rozpoznaje się chorobę przypadkowo w czasie
diagnostyki z powodu innych dolegliwości)
Cukrzyca  choroba społeczna
" Trwałe uszkodzenie zdrowia ograniczające lub uniemożliwiające swobodne życie (wybór
wykształcenia, pracy, planowania rodziny)
" Wymaga stałej opieki medycznej
" Wskaz
nik chorobowości (% osób zapadających na daną chorobę w danej populacji) >1%
Cukrzyca typu I  zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane niedoborem
insuliny. Przyczyny: proces zapalny, autoimmunologiczny, z wytworzeniem swoistych
przeciwciał prowadzący do zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych, które wydzielają
insulinÄ™
Cukrzyca typu II  zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane
upośledzeniem sekrecji insuliny oraz zmniejszeniem wrażliwości komórek i tkanek na insulinę
(insulinooporność). Przyczyny: uwarunkowania genetyczne, przyczyny środowiskowe (otyłość,
mała aktywność fizyczna, ciąża)
Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:
" Zmniejszenie masy ciała
" Nadmierne pragnienie (polidypsja)
" Wzmożona diureza (wielomocz, poliuria)
" Zmęczenie, osłabienie, senność
" Zaburzenia widzenia
" Pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych
" Osłabienie potencji
Strategia rozpoznawania cukrzycy
" Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać
raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45 r.ż.
" Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z grup
ryzyka
" Grupy ryzyka:
o Z nadwagÄ… (BMI>=25 kg/m2)
o Z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)
o Mało aktywnych fizycznie
o U których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100
mg/dl; 5,6mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy
o Z przebytą cukrzycą ciężarnych
o U kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4kg
o Z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mm Hg)
o Z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/lub
triglicerydów >250 mg/dl (>2,85 mmol/l)
o Z chorobą układu sercowo-naczyniowego
-91-
FARMAKOTERAPIA
U kogo obserwuje siÄ™ cukrzycÄ™ typu I?
" Osoby młode
" Osoby dorosłe  póz
no ujawniajÄ…ca siÄ™ cukrzyca autoimmunologiczna (typ LADA, latent
autoimmune diabetes In adults)
Wskazania do insulinoterapii
" Cukrzyca typu I (leczenie z wyboru)
o U dzieci i młodzieży
o U dorosłych
o Cukrzyca LADA od chwili rozpoznania
" Cukrzyca typu II
o Wtórna nieskuteczność leków doustnych
o Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (uszkodzenia narządowe, uczulenia)
o Leczenie czasowe
Czasowa terapia insulinÄ…
" Okres okołooperacyjny
" Ostry okres udaru mózgu
" Czas zabiegu przez skórnej angioplastyki wieńcowej
" Ostra infekcja
" Niedostateczna kontrola glikemii zwiÄ…zanej z kortykoterapiÄ… bÄ…dz
urazem
Kiedy doustna terapia przeciwcukrzycowa ulega zmianie na leczenie insulinÄ…? Po:
" Kilkakrotnym potwierdzeniu utrzymujÄ…cego siÄ™ stanu hiperglikemii
" Rozpoznaniu i próbie zlikwidowania usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak
o BÅ‚Ä…d dietetyczny
o Zmiana aktywności fizycznej
o Nieregularne stosowanie leku
o Infekcje
Zasada współczesnego leczenia cukrzycy  postępowanie wieloczynnikowe  leczenie wszystkich
zaburzeń towarzyszących cukrzycy
Pożądane cele samokontroli u chorych na cukrzycę
" Kontrola glikemii
o Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)- miernik skuteczności leczenia
hipoglikemizującego, mający także znaczenie w rokowaniu
o Glikemia na czczo i przed posiłkami
o Najwyższa glikemia w ciągu 2 godzin po posiłku
" Ciśnienie tętnicze krwi
" Lipidy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy)
Hipoglikemia  stężenie glukozy w osoczu <54 mg/dl (<3,0 mmol/l)
Objawy: pocenie się, niepokój, drżenie rąk, osłabienie mięśni, uczucie głodu, osłabienie słuchu,
zaburzenia widzenia, bladość powłok, ból głowy, zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy,
agresywność, przygnębienie, drgawki, splątanie, śmiech bez przyczyny, utrata przytomności.
Przyczyny hipoglikemii
Błędy w odżywianiu
ominięcie posiłku
zbyt duża przerwa pomiędzy posiłkami
zbyt mała porcja węglowodanów
Niewłaściwe dawkowanie leków, zwłaszcza w sytuacji wzmożonego wysiłku fizycznego,
zmniejszonego dowozu kalorii, spożywania alkoholu.
Błędy insulinoterapii (podanie zbyt dużej dawki, nieprawidłowy rozkład dobowej dawki, zbyt
duży odstęp czasowy pomiędzy lekiem, a posiłkiem)
-92-
2010/2011
Terapia cukrzycy typu II
Dieta
Redukcja masy ciała
Stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych
Zasady podejmowania wysiłku fizycznego przez chorych na cukrzycę
Umiarkowany i uzależniony od możliwości pacjenta
Regularny, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, najlepiej codziennie
Wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko hipoglikemii!
Należy pamiętać o możliwości uszkodzenia stóp podczas wysiłku, o pielęgnacji stóp i
wygodnym obuwiu
Leki stosowane w terapii cukrzycy typu II
Leki pobudzajÄ…ce wydzielanie insuliny (hipoglikemia)
Pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glipizid, glimepiryd)
Glinidy (repaglinid, nateglinid)
Leki zwiększające wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę
Pochodne biguanidu (metformina) (zaburzenia żołądkowo-jelitowe)
Glitazony (pochodne tiazolidynodionu) i glitazary (obrzęki, niedokrwistość)
Leki hamujące trawienie oligo- i disacharydów
Akarboza (biegunka, wzdęcia)
Insulina
Inkretynomimetyki
Posiłek węglowodanowy - pobudzenie wydzielania w jelicie cienkim oraz okrężnicy
hormonów jelitowych: glikagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) oraz peptydu
insulinopodobnego (GIP)
GLP i GIP - inkretyny - pobudzają wydzielanie insuliny przez komórki beta,
W cukrzycy typu 2 - zmniejszenie sekrecji inkretyn z jednoczesną dużą opornością komórek
beta.
Inkretynomimetyki - nowe możliwości terapii cukrzycy typu drugiego
Substytucja GLP-1
Leki zastępujące naturalny glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) same nie powodują
hipoglikemii, zmniejszają poziom glikemii, jeśli są stosowane w powiązaniu z posiłkiem; obniżają
głównie hiperglikemię poposiłkową
eksanatyd (zarejestrowany w 2005 r. przez FDA, w 2007r. w Europie do leczenia w
skojarzeniu z metforminÄ… i/lub pochodnymi sulfonylomocznika)
liraglutyd
Zwiększenie stężenia i działania endogennego GLP-1 za pomocą hamowania jego katabolizmu
przez DPV-IV (enzym dipeptydylopeptydaza IV)
sitagliptyna
wildagliptyna
saksagliptyna
alogliptyna
Powikłania insulinoterapii
lipodystrofia - przerost lub zanik tkanki tłuszczowej, w miejscach wstrzyknięć insuliny -
przerosty opóz
niające wchłanianie insuliny,
hipoglikemia - przedawkowanie insuliny, niedostosowanie posiłku, zwiększona aktywność
fizyczna, zmniejszona masa ciała, interakcja z lekami i alkoholem,
insulinooporność - zwiększone zapotrzebowanie na insulinę - nadwaga, zakażenia,
hipertriglicerydemia, stres, uraz.
-93-
FARMAKOTERAPIA
Wchłanianie insuliny
szybkość zależy od miejsca podania,
tkanka podskórna brzucha (najszybciej) - insulinę krótko działającą podaje się wstrzykując
podskórnie w brzuch,
okolice pośladków i ud (wchłanianie wolniejsze) - insulinę długo działającą podaje się
wstrzykujÄ…c w udo,
nie wykonuj zastrzyków w udo lub ramię, jeśli przewidujesz wysiłek fizyczny i pracę mięśni tych
okolic ciała - insulina dużo szybciej się wtedy wchłania i może spowodować hipoglikemię.
Oznaczenie glikemii
nakłucie palców rąk
nakłuwanie bocznych opuszek palców  zmniejsza ból  najmniejsze unerwienie, znaczne ukrwienie
dezynfekcja miejsca wkłucia alkoholem może zafałszować wynik pomiaru
przed nakłuciem  umyć ręce w ciepłej wodzie
Zasady przechowywania insuliny
>25°C - utrata wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci
>35°C - caÅ‚kowita inaktywacja
bez dostępu światła
brak bezpośredniego działania ciepła, zimna
optymalna temperatura 2-25°C
wkÅ‚ady nie bÄ™dÄ…ce w użyciu powinny być przechowywane w lodówce 4-8°C
Wskazania do stosowania osobistych pomp insulinowych
konieczność stosowania małych dawek insuliny (kobiety w ciąży, małe dzieci)
niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania metabolicznego za pomocą
wielokrotnego podania insuliny,
nawracające epizody hipoglikemii i ich nieświadomość, nieregularny tryb życia, nieregularne
spożywanie posiłków.
Farmaceuta - pacjent
edukacja prozdrowotna, (ze szczególnym uwzględnieniem niefarmakologicznych metod leczenia)
udzielanie porad dotyczÄ…cych farmakoterapii
pomoc w samokontroli (obsługa gleukometrów)
motywacja do aktywnego uczestnictwa w procesie leczenia
Wskazówki dla chorego na cukrzycę
regularna kontrola stężenia cukru i glikowanej hemoglobiny
zmniejszenie masy ciała
zmiana stylu życia - rzucenie palenia, zwiększenie wysiłku fizycznego, zaprzestanie picia alkoholu
samokontrola stanu stóp
higiena stóp
prowadzenie dzienniczka samokontroli
okresowa kontrola u specjalisty - diabetologa
edukacja chorego
edukacja chorego dotyczÄ…ca m.in. insulinoterapii nie jest ona akceptowana przez chorych z powodu:
o błędnego przeświadczenia, że zastosowanie insuliny jest oznaką pogorszenia przebiegu choroby
o lęku przed wstrzykiwaniem insuliny
o lęku przed częstymi badaniami krwi w ramach samokontroli
o lęku przed hipoglikemią
odwlekanie włączenia insuliny zawsze wiąże się z progresją choroby
edukacja chorego na cukrzycÄ™ dotyczÄ…ca m.in. skrupulatnego przestrzegania wszystkich
zaleceń lekarskich (compliance) przez chorych
-94-
2010/2011
Zjawisko non-compliance polega na świadomym lub nieświadomym nieprzes-
trzeganiu zaleceń lekarskich dotyczących stosowania diety, leków (dawka,
czystość zażywania, długość stosowania) oraz zasad prozdrowotnego trybu życia.
Edukacja chorego dotycząca stanów patologicznych towarzyszących cukrzycy
" Zmiany w dużych i średnich tętnicach
o Choroba wieńcowa  zawał serca
o Udar mózgu
o Choroba niedokrwienna kończyn dolnych
" Zmiany w naczyniach włosowatych
o Nefropatia cukrzycowa  krańcowa niewydolność nerek ( w Polsce 23% chorych
leczonych jest nerkozastępczo)
o Retinopatia cukrzycowa  utrata wzroku (konieczność badań kontrolnych: u osób bez
retinopatii raz w roku, u osób z początkową retinopatią dwa razy w roku, w przypadku
zaawansowanej retinopatii  co 3miesiÄ…ce)
o Neuropatia cukrzycowa  zaburzenia czucia stóp i podudzi,  zespół piekących stóp ,
zaburzenia ruchowe
Cukrzyca nie lubi przeziębień!
o y
le wyrównana cukrzyca zmniejsza odporność organizmu, co sprzyja rozwojowi chorób
infekcyjnych
o Choroby infekcyjne nasilajÄ… procesy kataboliczne
o W czasie grypy, przeziębienia, kataru zwiększa się stężenie glukozy, zwiększa się
utrata wody
o Wzrasta zagrożenie hiperglikemią i kwasicą ketonową
Objawy hiperglikemii:
" Silne pragnienie
" Wielomocz
" Osłabiony apetyt
" Bóle brzucha
" Nieostre widzenie
W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko hiperglikemii?
o Regularnie wstrzykiwać insulinę
o Utrzymywanie stałych pór posiłków
o Wykonywanie regularnego wysiłku
Kwasica ketonowa (5% śmiertelność)
o Zapach acetonu w wydychanym powietrzu
o Sucha skóra
o Szybkie, słabo wyczuwalne tętno
o Glikemia >250 mg/dl (13,9 mmol/l)
o Zaczerwienienie skóry policzków
o Utrata napięcia skóry
o Nasilone pragnienie
o Wielomocz
o Zmęczenie
o ÅšpiÄ…czka
-95-
FARMAKOTERAPIA
Kwasica mleczanowa (50% śmiertelność)
o Zmęczenie
o Nudności
o Biegunka
o ÅšpiÄ…czka
o Hipotonia
o Cechy kwasicy
o Cechy odwodnienia
o WstrzÄ…s
o Wzrost stężenia kwasu mlekowego
Jak kontrolować cukrzycę w czasie przeziębienia?
o Chory powinien pozostać w łóżku,
o Należy przyjmować wyznaczone przez lekarza dawki leków przeciwcukrzycowych
o Należy leczyć chorobę przeziębieniową, unikać preparatów zawierających cukier
o Kilkakrotnie w ciągu doby należy kontrolować glikemię, wykonać testy na obecność
glukozy i ciał ketonowych w moczu, (gdy stężenie glukozy >300 mg% należy wstrzyknąć
dodatkowo 4jednostki insuliny krótkodziałającej i po2h oznaczyć stężenie glukozy)
Zespół stopy cukrzycowej (20  30% chorych)
o Póz
ne powikłanie cukrzycy
o Infekcja, owrzodzenie i/lub destrukcja głębokich tkanek w połączeniu z zaburzeniami
neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych
Objawy zaburzenia ukrwienia tkanek:
o Skóra stóp  gładka, lśniąca, cienka, skłonna do pęknięć
o Zanika podskórna tkanka tłuszczowa
o Następuje utrata włosów w obrębie stopy i palców
o Pogrubienie paznokci
o Wczesny sygnał niedokrwienia  ból w tylnej części łydek podczas chodzenia
o Nasilające się niedokrwienie  bóle w nocy, skurcze mięśni, mrowienie, kłucie
o Podczas siedzenia  zasinienie palców lub całych stóp, lekko uniesione stają się blade
Zalecenia dla chorych na cukrzycÄ™:
o Dokładnie oglądanie stóp zwłaszcza podczas upośledzenia czucia
o Codzienne mycie nóg delikatnym mydÅ‚em, w ciepÅ‚ej wodzie (37Ú C)
o Dokładne osuszanie stóp i przestrzeni między palcami
o Smarowanie wysuszonej skóry kremem
o Przy nadmiernie pocących się stopach osuszanie ich talkiem lub zasypką do stóp
o Noszenie wygodnych butów, stosowanie odpowiednich wkładek
o Usuwanie modzeli i hiperkeratozy
Zasady dla chorych na cukrzycÄ™ - nie wolno:
o Chodzić boso
o Ogrzewać stóp gorącą wodą, termoforem, poduszką elektryczną
o Usuwać odcisków przy użyciu plastrów, ostrych narzędzi
o Obcinać paznokci zbyt krótko
Pierwszy etap edukacji pacjenta:
o Ogólne wiadomości o cukrzycy, metodach terapii
o Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy
o Objawy hipoglikemii
o Postępowanie w przypadku hipoglikemii
o Zalecenia dietetyczne, redukcja masy ciała
o Informacje dotyczące szkodliwości palenia tytoniu
-96-
2010/2011
Drugi etap edukacji pacjenta:
o Nabywanie przez pacjenta umiejętności praktycznych samokontroli: obsługa glukometru,
badanie obecności cukru i acetonu w moczu, pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
prowadzenie dzienniczka samokontroli
o Zasady przechowywania insulin
o Techniki podawania insulin
o Pielęgnacja stóp
o Racjonalne zwiększanie aktywności fizycznej
Program PharmaDiass udział aptekarzy (jakich, motyla noga aptekarzy?!?!?!?!?,
FARMACEUTÓW!!!) w poprawie jakości opieki diabetologicznej
o Wdrożenie programów wykrywania i kontroli cukrzycy,
o Zwiększenie świadomości społeczeństwa i personelu w zakresie aktualnych możliwości
zapobiegania powikłaniom cukrzycy
o Podjęcie działań edukacyjnych dla chorych i rodzin
Strategia walki z cukrzycÄ…:
WYGRAĆ Z CZASEM
Aby u pacjenta jak najpóz
niej rozwinęły się powikłania
Ważne strony:
Polska Federacja Edukacji w Diabetologii www.pfed.org.pl
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne www.cukrzyca.info.pl
Medycyna po Dyplomie www.mp.pl/diabetologia
-97-