FARMAKOLOGIA WYKAAD 5
Farmakoterapia padaczki i choroby Parkinsona
! Padaczka (epilepsja)
ż jest chorobą charakteryzującą się napadami padaczkowymi wywołującymi zaburzenia czynności ośrodkowego
układu nerwowego
ż zaburzenia te związane są z nadmierną pobudliwością neuronów okolicy ruchowej kory mózgowej i pnia
mózgu
ż napady padaczkowe klasyfikuje się na podstawie obrazu klinicznego i EKG i w zależności od rodzaju napadów
padaczkowych stosuje się odpowiednie leki - napad trwający dłużej niż 30minut nazywany jest stanem
padaczkowym
ż klasyfikacja napadów padaczkowych:
napady pierwotne uogólnione
ż napady duże typu grand mal (duży napad, drgawki, utrata świadomości)
ż napady małe typu petit mal (utrata świadomości na krótki czas)
napady częściowe
ż napady z objawami prostymi
ż napady z objawami złożonymi
napady wtórne uogólnione
napady niesklasyfikowane
! Zasady leczenia padaczki:
ż leczenie farmakologiczne należy rozpocząć po dokładnym rozpoznaniu i klasyfikacji padaczki
ż należy rozpocząć leczenie od monoterapii oraz od leku I rzutu
ż dawki leku należy stopniowo zwiększać, aż do uzyskania efektu leczniczego bez objawów toksycznych
ż efekt leczniczy uzyskuje się z reguły po zastosowaniu dawek maksymalnych
ż w razie wskazań do zmian leku należy dawkę dotychczasowego leku stopniowo zmniejszać
ż leczenie należy stosować jeszcze 2-5 lat od ostatniego napadu, nawet jeżeli nie stwierdza się już zmian w EEG
ż wskazaniem do leczenia skojarzonego jest brak efektów leczniczych w monoterapii
ż należy unikać kojarzenia dwóch leków o podobnym działaniu nasenno-uspokajającym
ż nie należy kojarzyć fenytoiny z piramidonem
ż w trakcie leczenia nie należy prowadzić auta
! Podział leków p/padaczkowych:
ż pochodne kwasu walproinowego
ż pochodne iminostilbenu
ż pochodne kwasu barbiturowego
ż pochodne difenylohydantoiny
ż pochodne kwasu bursztynowego
ż pochodne mocznika
ż kortykosteroidy
ż blokery kanału wapniowego
! Mechanizm działania leków p/padaczkowych:
ż blokowanie kanałów sodowych (karbamazepina, fenytoina)
ż nasilenie aktywność GABA (barbiturany i oksbarbiturany, benzodiazepiny, wigabatryna, gabapentyna i
tiagabin, tiopiramat)
ż hamowanie działania i uwalniania pobudzających aminokwasów (glutaminowego i asparaginowego)
fenytoina, lamotrygina
ż hamowanie kanałów wapniowych typu T etosuksymid, flunaryzyna i nimodipina
! Pochodne kwasu walproinowego kwas walproinowy (Convulex, Depakine, Depakine
Chrono, Dipromal, Orfiril, Vupral)
ż właściwości i działanie:
mechanizm działania polega na nasileniu aktywacji GABA; hamuje aminotransferazę GABA i
dehydrogenazę semialdechydową
zwiększa stężenie GABA w OUN i zmniejsza jego zużycie przez komórki glejowe
stabilizuje błony komórkowe
ż wskazania:
stosowana w leczeniu wszystkich rodzajów padaczki i przerywanie stanu padaczkowego
(zwłaszcza w napadach częściowych, w napadach nieświadomości- petit mal i napadach
mioklonicznych
leczenie i zapobieganie stanom depresyjnym w chorobie afektywnej
ż działania niepożądane:
lek toksyczny działanie mielotoksyczne
zaburzenia gastryczne (małopłytkowość, zaburzenia
działanie neurotoksyczne (drżenie rąk, krzepnięcia krwii)
niezborność) działanie hepatotoksyczne
ż przeciwwskazania::
nadwrażliwość
porfiria
ciąża
! Pochodne iminostilbenu karbamazepina, oksakarbazepina (Trileptral, Apydan)
ż właściwości i działanie:
stabilizuje błony komórkowe przez blokowanie kanałów sodowych zależnych od potencjału
podobna budowa do trójpierścieniowych leków p/depresyjnych
działają p/drgawkowo i psychotropowo
zmniejsza objawy lękowe i depresyjne, agresję
hamując przewodnictwo czuciowe łagodzi nerwobóle
ż wskazania:
padaczka: zapobiega napadom częściowym i uogólnionym napadom kliniczno-tonicznym (także u
dzieci)
idiopatyczna neuralgia nerwu trójdzielnego
psychoza maniakalno-depresyjna
ż działania niepożądane:
odczyny alergiczne
zaburzenia neurologiczne (zawroty głowy, ataksja, drawki)
działanie mielotoksyczne
ż interakcje:
nie powinno się kojarzyć z fenytoiną i prymidonem (przyśpiesza metabolizm)
może skracać czas działania kwasu walproinowego
ż przeciwwskazania:
choroby serca ciąża i okres karmienia
uszkodzenie wątroby nadwrażliwość
zaburzenia hematologiczne
! Pochodne kwasu barbiturowego fenobarbital (Luminalum)
ż właściwości i działanie:
mechanizm działania - zwiększenie hamowania post lub presynaptycznego głównie kompleksu
receptora GABA-A (kanał chlorkowy) następuje nasilenie przewodnictwa chlorkowego
(przedłużenie otwarcia kanału chlorkowego) co prowadzi do hiperpolaryzacji błony komórkowej
i zmniejszenia aktywności neuronu,
działanie p/padaczkowe wykazują pochodne kwasu barbiturowego zawierające rodnik fenylowy
przy C
5
pobudza estryfikację bilirubiny w hepatocytach
zwiększenie aktywności enzymów mikrosomalnych wątroby (Żaktywności niektórych leków)
hamuje wydzielania ACTH i hormonu tyreotropowego
zwiększa wydzielanie hormonu antydiuretycznego
spadek czynności ośrodka oddechowego
nieznacznie zwalnia czynność serca i obniża ciśnienie krwi
ż przeciwwskazania:
ż wskazania:
nadwrażliwość na lek
padaczka
choroba Parkinsona
przerwanie stanu padaczkowego (dożylnie)
miastenia gravis
tężec
niewydolność oddechowa, serca, wątroby, nerek
bezsenność
zatrucie lekami wpływającymi depresyjnie na
z wyboru w hiperbilirubinemii Gilberta
OUN
ż działania niepożądane:
upośledzenie oddychania
nadmierne uspokojenie, depresja, sedacja
reakcje uczuleniowe
zespół Stevensa-Johnsona
zapalenie wątroby, żółtaczka
przy dłuższym stosowaniu niedobór kwasu foliowego
ż przedawkowanie: zapaść, depresja ośrodka oddechowego, spadek ciśnienia tętniczego
krwii, niewydolność krążenia, hipotermia lub gorączka, zanik perstaltyki
ż wywołują zależność fizyczną i psychiczną typu babrbituranów i neuroadaptację
ż u osób uzależnionych odstawienie wywołuje objawy abstynenckie
ż interakcje:
nasila aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby przez co skraca okres półtrwania
jednocześnie podawanych leków
nasila działanie leków wpływających depresyjnie na OUN
! Benzodiazepiny klonazepam (Clonazepamum, Rivotril) i diazepam (Relanium, Rec
Tubes relsem)
ż właściwości i działanie: mechanizm działania polega na pobudzenia receptora benzodiazepinowego BZD
związanego z receptorem GABA-ergicznym, zwiększenie napływu jonów Cl- do wnętrza neuronu przez kanał
chlorkowy i nasileniu reakcji z udziałem kwasu GABA
ż wskazania:
padaczka: napady nieświadomości petit-mall , napady miokloniczne
padaczka u dzieci i niemowląt
bezsenność
neuralgie
ż przeciwwskazania:
miastenia gravis
ostre zatrucie środkami depresyjnie na OUN
niewydolność oddechowa, wątroby
ż działania niepożądane:
senność
nudności i wymioty
bóle i zawroty głowy
zmniejszają napięcie mięśniowe
reakcje paradoksalne: podniecenie, drażliwość, agresja
ż interakcje:
potęgują działanie leków zwiotczających mięśnie gładkie
! Pochodne hydantoiny fenytoina (phenytoinum, fenytoina + fenobarbital,
phenytandin):
ż właściwości i działanie:
mechanizm jej działania polega na blokowaniu kanałów sodowych co w konsekwencji prowadzi
do hamowania potencjału czynnościowego komórki i braku depolaryzacji; stabilizuje błonę
komórkową neuronów i podwyższa próg drgawkowy
hamuje przenikanie janów wapnia przez błony komórkowe w czasie depolaryzacji
hamują korę ruchową i ośrodki podkorowe odpowiedzialne za toniczną fazę tych drgawek
działają inotropowo ujemnie na serce
hamuje własny metabolizm stan stacjonarny w osoczu uzyskuje się po 7-10 dniach podawania
nie działaja nasennie
wymaga leczenia monitorowanego ze względu na niski współczynnik terapeutyczny
ż wskazania:
padaczka za wyjątkiem napadów mioklonicznych,
zaburzenia rytmu serca głównie związane z przedawkowaniem glikozydów naparstnicy
ż przeciwwskazania:
nadwrażliwość na lek ciąża, laktacja
ciężka niewydolność wątroby leukopenia
blok przedsionkowo-komorowy cukrzyca
ż działania niepożądane:
bóle i zawroty głowy, pogorszenie pamięci hirsutyzm
bezsenność i ataksja zaburzenia metabolizmu kości (osteomalacja)
oczopląs zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego:
przerost dziąseł limfadenopatia, trombocytopenia, leukopenia,
zaburzenia czynności wątroby agranulocytoza, pancytopenia, niedokrwistość
nudności i wymioty megaloblastyczna
reakcje uczuleniowe działanie teratogenne
ż interakcje:
zwiększające stężenie Fenytoiny w surowicy: leki p/gruzlicze, doustne leki p/cukrzycowe,
hormony tarczycy, barbiturany, sulfonamidy, Furosemid, Propranolol, Nifedypina
zmniejszające stężenie Fenytoiny w surowicy: Alkohol, Karbamazepina, kwas foliowy
! Pochodne kwasu bursztynowego etosuksymid (Petinimid, Ronton, Zarontin)
ż właściwości i działanie:
mechanizm działania polega na hamowaniu kanałów wapniowych typu T zależnych od napięcia
(szczególnie w neuronach wzgórkowo-korowych)
imidy kwasu bursztynowego są skuteczne jedynie w różnych postaciach padaczki uogólnionej
typu petit mal,natomiast nasilają objawy w napadach grand mal
ż działania niepożądane:
zawroty głowy
nudności
wymioty
dolegliwości w górnej części brzucha i skórne reakcje alergiczne
! Pochodne mocznika prymidon (Mizodin)
ż właściwości i działanie:
prymidon jest to dezoksybarbituran stanowiący prolek ulegający w wątrobie przemianie
metabolicznej do fenobarbitonu i fenyloetylomalonamidu;jego działanie jest takie same jak
działanie fenobarbitalu
działają silnie depresyjnie na o.u.n., wywierając między innymi skuteczne działanie
przeciwpadaczkowe
działają uspakajająco i nasennie
ż wskazania:
napady częściowe i duże typu grand mal
ż działania niepożądane:
działanie toksyczne
fotofobia i widzenie przedmiotów z białą obwódką
senność
ataksja
uszkodzenie szpiku i nerek
ż przeciwwskazania:
choroby nerek i wątroby
arytmie
małe napady padaczkowe
! Kortykosteroidy deksametazon (Dexacen), prednizon (Encorton)
ż właściwości i działanie:
hamując aktywność fosfolipazy A2 poprzez lipokortynę, nie dopuszczają do uwalniania kwasu
arachidonowego a w konsekwencji do syntezy mediatorów zapalenie (leukotrienów i
prostaglandyn)
wykazują silne działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunosupresyjne
hamują przepuszczalność naczyń kapilarnych, zmniejszają obrzęk
ż wskazania:
napady padaczki u dzieci napady towarzyszące np. guzom mózgu,
napady padaczkowe o charakterze skłonów u chorobom metabolicznym i chorobom
niemowląt zwyrodnieniowym
napady miokloniczno-astatyczne w stanach padaczkowych z ryzykiem pojawienia
się obrzęku mózgu
! Blokery kanałów wapniowych flunaryzyna (Flunarizinum), nimodypina
ż właściwości i działanie:
wpływają na procesy metaboliczne neuronów
poprawiają ukrwienie mózgu poprzez rozszerzenie naczyń mózgowych
działają przeciwdrgawkowo
ż wskazania:
napady toniczno-kloniczne
bóle głowy towarzyszące padaczce
Inne leki stosowane w farmakoterapii padaczki:
! Acetazolamid (Acetazolamidum) i sultiam (Ospolot):
ż właściwości i działanie:
inhibitory anhydrazy węglanowej
podnoszą próg pobudliwości drgawkowej przez zakwaszenie tkanki mózgowej
ż wskazania:
zapobieganie napadom padaczki (Acetazolamid )
leczenie napadów częściowych (Sultiam)
! Lomotrygina (Lamictal)
ż właściwości i działanie:
blokują zależne od potencjału kanały sodowe
hamują uwalnianie kwasu glutaminowego
ż wskazania:
padaczka: napady częściowe
zapobieganie stanom maniakalnym
ż działania niepożądane:
podwójne widzenie
nudności, wymioty
reakcje skórne
! Topiramat (Topamax)
ż właściwości i działanie:
blokuje zależne od potencjału kanały sodowe,
nasila postsynaptyczne prądy związane z receptorem GABA,
antagonista receptora dla kwasu glutaminowego,
słaby antagonista anhydrazy węglanowej
ż wskazania:
napady częściowe lub wtórnie uogólnione
zespół Lennoxa-Gastuata (postać padaczki o początku w dzieciństwie, trudna w leczeniu;
występuje w okolicach 13-15 roku życia , zanim wystąpi atak duży najpierw występuje zgięcie
nóg w kolanach i upadek całego ciała do przodu
! Gabapentyna (Neurontin)
ż właściwości i działanie:
posiadają budowę zbliżoną do GABA
jest agonistą receptora GABA-ergicznego
nasila uwalnianie GABA
ż wskazania:
padaczka: napady częściowe
ż działania niepożądane:
senność wymioty, nudności
zawroty głowy zaburzenia zachowania
drżenia
! Wigabatryna (Sabril)
ż właściwości i działanie:
gamma-winylowa pochodna GABA
blokuje nieodwracalnie GABA-transferazę
powoduje zwiększenie stężenia GABA
ż wskazania:
padaczka: napady częściowe oporne na inne leczenie
dyskinezy
spastyczność mięśni szkieletowych
ż działania niepożądane:
pobudzenie u dzieci,
senność u dorosłych
! Tiagabina (Gabitril)
ż właściwości i działanie:
silny,wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego GABA ze szczeliny synaptycznej
ż wskazania:
napady częściowe lub wtórne uogólnione(leczenie uzupełniające)
Leczenie poszczególnych typów padaczki:
Typ napadu Leki I rzutu Leki II rzutu
Grand Male (kloniczno- Karbamazepina, Fenytoina Wigabatryna, Fenobarbital
toniczne) Kwas walproinowy Gabapentyna
Kwas walproinowy Lamotrygina, Klonazepam
Petit mal
Etosuksymid Gabapentyna
Kwas walproinowy, Wigabatryna,
Napady częściowe Karbamazepina Prymidon, Lamotrygina
Fenytoina
Napady miokloniczne Kwas walproinowy Klonazepam. Prymidon, Lamotrygina
Klonazepam, Prymidon
Napady atoniczne Kwas walproinowy
Fenobarbital
Fenobarbital, Klonazepam, kwas
Napady zgięciowe Wigabatryna
walproinowy, Klobazam
Napady miokloniczno-
Kwas walproinowy Lamotrygina, Klobazam
astetyczne
Farmakoterapia choroby Parkinsona:
! Choroba Parkinsona etiologia, objawy i podział parkinsonizmu:
ż należy schorzeń degeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego o nieznanej etiologii.
ż głównym procesem patologicznym obserwowanym w jej przebiegu jest postępujące uszkodzenie neuronów
dopaminergicznych i spadek stężenia dopaminy w prążkowiu
ż układ dopaminergiczny połączony jest z innymi układami neuroprzekazników synapsami zawierającymi Ach,
te z kolei wpływają na neurony zawierające GABA lub kwas glutaminowy
ż niedobór dopaminy pociąga za sobą zaburzenia czynności innych układów neuroprzekazników szczególnie
układu cholinergicznego, który w tych warunkach zyskuje czynnościową przewagę
ż objawy choroby Parkinsona:
rigititas - sztywność mięśni szkieletowych
tremor - drżenie spoczynkowe kończyn
akinesis utrudnienie i spowolnienie ruchów mięśni szkieletowych
maskowatość upośledzenie mimiki twarzy
objawy nadczynności układu autonomicznego (pocenie się, ślinotok, łojotok)
ż podział Parkinsonizmu:
pierwotny- nieznana etiologia, podłoże genetyczne
wtórny- spowodowany zmianami organicznymi lub funkcjonalnymi w układzie
pozapiramidowym
ż pozapalnymi
ż miażdżycowymi
ż toksycznymi (zatrucie manganem)
polekowy (neuroleptyki: poch. Fenotiazyny, butyrofenonu, rezerpiny)
Podstawą farmakoterapii choroby Parkinsona jest przywrócenie równowagi między układem dopaminergicznym, a
cholinergicznym w strukturach podkomorowych poprzez ich pobudzenie i hamowanie
! Leczenie objawowe parkinsonizmu:
1. Zwiększenie stężenia dopaminy (DA)(leki dopaminergiczne):
a) podawanie prekursora DA-lewodopy
b) wzmożenie uwalniania DA z ziarnistości współczulnych neuronów-amantadyna
c) podawanie agonisty DA bromkryptyna i inne pochodne alkaloidów sporyszu(ropinirol)
d) hamowanie biodegradacji DA-inhibitory MAO-selegilina, inhibitory COMT-tolkapon, entakapon
2. Blokowanie receptorów cholinergicznych w układzie pozapiramidowym(leki cholinolityczne)
3. Leczenie wspomagające: przewiwpsychotyczne i przeciwdepresyjne
! Lewodopa L-DOPA (Lewodopa + Karbidopa: Nakom, Pardopa, Poldomet, Sinemet,
Duellin; Lewodopa + benserazyd: Madopar)
ż właściwości i działanie:
prekursor dopaminy
przenika przez barierę krew-mózg (dopamina nie przenika) i w mózgu ulega dekarboksylacji pod
wpływem dekarboksylazy aminokwasów L-aromatycznych do dopaminy
ze względu na występowanie dekarboksylacji na obwodzie skuteczność osiąga po zastosowaniu
dużych dawek (ryzyko wystąpienia działań niepożądanych) dlatego podaje się ją z inhibitorami
dekarboksylazy aminokwasów L-aromatycznych (Karbidopa, Benserazyd)
zmniejszają sztywność mięśniową
w niewielkim stopniu łagodzi drżenie mięśniowe
ż wskazania:
choroba Parkinsona
parkinsonizm po zapaleniu mózgu
ż przeciwwskazania:
parkinsonizm polekowy (neuroleptyki) niewydolność nerek i wątroby
niewyrównana niewydolność krążenia zaburzenia endokrynologiczne
tachykardia
ż działania niepożądane:
objawy obwodowe objawy ośrodkowe
brak łaknienia ruchy mimowolne, pląsawice
nudności i wymioty zaburzenia psychiczne: pobudzenie, lęk,
spadek ciśnienia tętniczego depresja,
zaburzenia rytmu
ż interakcje:
pirydoksyna zmniejsza działanie lewodopy, zwiększając odwodową dekarboksylację (nie
występuje po podaniu inhibitora dekarboksylazy)
nasila działanie leków sympatykomimetycznych i p/nadciśnieniowych
! Leki zwiększające stężenie dopaminy w OUN agoniści dopaminy bromokryptyna)
ż właściwości i działanie:
pobudzenie receptora dopaminergicznego w OUN
spadek wydzielania prolaktyny
ż wskazania:
hiperpolaktynemia
choroba lub zespół Parkinsona
ż przeciwwskazania:
nadciśnienie tętnicze
choroba wieńcowa
choroba wrzodowa
zaburzenia psychiczne
! Leki zwiększające stężenie dopaminy w OUN amantadyna (Viregyt K, Amantix)
ż właściwości i działanie:
pobudzają (agonista) ośrodkowe receptory dopaminowe i uwalniania dopaminy ze struktur
magazynowych
działa p/wirusowo (wirusy grypy typu A)
zmniejszenie sztywności mięśniowej
w niewielkim stopniu łagodzi drżenie mięśni
ż wskazania:
zespół parkinsonowski
profilaktyka i leczenie we wczesnym stadium zakażenia wirusem grypy typu A
neuralgia po zakażeniu wirusem herpes zoster (półpasiec)
ż przeciwwskazania: ż działania niepożądane:
nadwrażliwość na amantadynę pobudzenie psychomotoryczne
ciąża, laktacja bezsenność
niewydolność nerek omamy
zaburzenia czynności wątroby obrzęki
niewydolność krążenia bóle i zawroty głowy
padaczka depresja, lęk, psychozy
psychozy
ż interakcje:
potęgują działanie leków p/cholinergicznych
potęguje działanie L-dopy
zmniejsza tolerancje alkoholu
potęgują działanie leków sympatykomimetycznych
! Inhibitory MAO seleginina (Jumex, Niar, Sega, Selenor, Selgin, Selgres)
ż właściwości i działanie:
nieodwracalny inhibitor MAO-B
nie wpływa na aktywację MAO w jelitach (nie hamuje układu tyraminy występującej w
pokarmach)
działa p/drgawkowo, p/padaczkowo
łagodzi akinezy
podawana z L-dopą w celu zmniejszenia jej dawkowania
ż wskazania:
choroba Parkinsona
akinezy występujące po wygaśnięciu działania LEWODOPY
ż przeciwwskazania: ż działania niepożądane:
zespoły pozapiramidowe pobudzenie
ciąża, laktacja niepokój
choroba wrzodowa lęk
zaburzenia rytmu serca depresja
psychoza dyskinezja
nadczynność tarczycy spadek ciśnienia tętniczego
nudności
ż interakcje:
z lekami p/depresyjnymi (fluoksetyna)pobudzenie, ataksje, nadciśnienie tętnicze
rezerpina, Petydyna
z pochodnymi fenotiazyny i butyrofenonu nasilają chorobę Parkinsona
! Inhibitory COMT entakapon, tolkapon, nitekapaon (Tasmar)
ż mechanizm działania: wybiórcze inhibitory COMT
ż wskazania:
choroba Parkinsona (stosowane łącznie z lewodopą i karbidopa)
ż działania niepożądane:
zaburzenia gastryczne
bezsenność
uszkodzenie wątroby
! Leki parasympatykolityczne III-rzędowe aminy: truheksyfenidyl (Parkopan),
biperiden (Akineton)
ż właściwości i działanie:
leki antymuskarynowe; antagoniści ośrodkowych i obwodowych rec.M
działanie p/skurczowe na mięśnie gładkie
zmniejszają sztywnośc mięśniową
łagodzi drżenie mięśni
ż wskazania:
choroba i zespół Parkinsona (parkinsonizm o różnej etiologii i polekowy)
zespoły depresyjne i ślinotok towarzyszący chorobie Parkinsona
kurcz szyjny
dyskinezy
ż przeciwwskazania:
nadwrażliwość na lek
jaskra
owrzodzenie rogówki
przerost gruczołu krokowego
tachykardia
ciąża, laktacja
niewydolność krążenia, wątroby, nerek
ż działania niepożądane:
pobudzenie
wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego
zawroty głowy
nudności
ż interakcje:
amantydyna, chinidyna, neuroleptyki i leki trójpierścieniowe p/depresyjne nasilają
antycholinergiczne działanie
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Farmakoterapia wykladfarmakologia wyklad1?rmakologia ogolnafarmakologia wyklad3 leki ukladu wspolczulnegofarmakologia wyklad4 leki psychotropoweWykład 21 Parkinsonfarmakologia wyklad6 leki znieczulajce ogolniefarmakologia wyklad6 leki znieczulajce ogolniefarmakologia wyklad2 leki ukladu przywspolczulnegoPAdaczka, parkinson 07 11 11rfarmakologia kliniczna wykłady 14 2015Leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona2016 Padaczka 5 ROK WYKŁADwykład 17 Farmakoterapia cukrzycySieci komputerowe wyklady dr Furtakwięcej podobnych podstron