Paradygmat badania

Paradygmat badania logopedycznego w przypadku dziecka

z rozszczepem wargi i/lub podniebienia1

dr Danuta Pluta-Wojciechowska

Uniwersytet Pedagogiczny

w Krakowie

1. Wprowadzenie

1.1.Ryzyko powikłań. Dziecko z rozszczepem wargi i podniebienia to dziecko z

ryzyka powikłań, gdyż do wady rozszczepowej mogą dołączyć się inne zaburzenia. Badania i

praktyka pokazują, że skutki występowania wady rozszczepowej mogą polegać nie tylko na

nieprawidłowościach w funkcjonowaniu układu artykulacyjnego, fonacyjnego oraz

oddechowego i w ten sposób wpływać na rozwój sprawności artykulacyjnej w zakresie

wszystkich kategorii fonetycznych (wraz z towarzyszącymi objawami trudności działania

obwodowego aparatu wymowy). U niektórych dzieci mogą pojawić się trudności

emocjonalne związane z przeżyciami z okresu szpitalnego, które mogą wpływać na tempo i

rytm rozwoju mowy. Mogą pojawić się także zaburzenia emocjonalno-społeczne na tle

własnej mowy i/lub twarzy rozszczepowej2. Takie dodatkowe zakłócenia zmieniają warunki rozwoju mowy przez co mogą modyfikować przebieg komunikacji werbalnej.

Zwróćmy uwagę, że przyjęcie takiej perspektywy umożliwia włączenie, oprócz

typowych, także specjalnych działań, które będą stymulowały ogólny rozwój mowy, a

właściwie komunikacji (a nie tylko rozwój sprawności artykulacyjnej) oraz przeciwdziałały

zaburzeniom o charakterze emocjonalno-społecznym. Wskazane powikłania nie muszą, ale

mogą wystąpić u dzieci z rozszczepem, co jest wystarczającym powodem, aby im

przeciwdziałać lub osłabiać ich siłę podejmując wczesne działania profilaktyczne.

1.2. Wada rozszczepowa a inne wady. Wada rozszczepowa może występować wraz z

inną wadą lub wadami. Istotne jest zatem rozpoznanie wszystkich występujących u dziecka

wad i zaburzeń (por. Shprintzen 2001; Golding-Kushner, 2001; Gorlin, Cohen, Levin, 1990;

Kot, Kruk-Jeronim 1997; Bardach 1967). Dość często występującą wadą jest sekwencja

Robina, w której oprócz rozszczepu podniebienia wtórnego występuje obturacja górnych dróg

oddechowych i mikrognacja, co zmienia kliniczny obraz dziecka w szczególności w aspekcie

1 Artykuł powstał na bazie publikacji D. Pluty-Wojciechowskiej Standard powstępowania logopedycznego w

przypadku osób z rozszczepem wargi i podniebienia. „Logopedia” 2008, T 37, s.175-206.

2 W literaturze funkcjonuje termin „mowa rozszczepowa”, który oznacza, mówiąc ogólnie, charakterystyczne dla dzieci z rozszczepem zaburzenia realizacji fonemów. Z kolei termin „twarz rozszczepowa” dotyczy charakterystycznych cech wyglądu środkowej części twarzy, które są skutkiem wady rozszczepowej, mimo

leczenia chirurgicznego i ortodontycznego.

oddychania i przyjmowania pokarmów, a dalej mowy (por. McWilliams, Morris

Shelton,1990; Sekuła 2000; Dudkiewicz, Sekuła, Hortis-Dzierzbicka 2000; Dudkiewicz,

Sekuła, Piwowar 2000). Jak pokazują doniesienia, u dzieci z rozszczepem podniebienia może

występować niedosłuch, najczęściej o charakterze przewodzeniowym, który także może

wpływać na rozwój mowy.

1.3. Nadrzędny cel diagnozy logopedycznej. W związku z ryzykiem powikłań i

ryzykiem współwystępowania z wadą rozszczepową innych wad i zaburzeń, podczas

diagnozy logopedycznej należy ustalić, czy mamy do czynienia z dzieckiem z izolowaną

wadą rozszczepową czy też z dzieckiem, u którego występuje, oprócz rozszczepu, inna wada

lub zaburzenia rozwoju.

2. Kategorie diagnozy

Paradygmat diagnozy logopedycznej w przypadku dziecka z rozszczepem wargi i/lub

podniebienia zmienia się w zależności od wieku badanego i związanego z nim poziomu

rozwoju funkcji fizjologicznych, psychomotorycznych, mowy, a także możliwości

czynnościowych, jakie wynikają z leczenia, w tym w szczególności chirurgicznego. Diagnoza

logopedyczna powinna uwzględniać następujące kategorie:

• wywiad dotyczący następujących zagadnień:

– typ rozszczepu,

– przebieg dotychczasowego leczenia chirurgicznego, ortodontycznego,

laryngologicznego i foniatrycznego oraz leczenia innych specjalistów, w tym

korzystanie z ewentualnej diagnozy i terapii psychologicznej i/lub terapii

logopedycznej,

– rodzaj i czas najbliższych zabiegów chirurgicznych, ortodontycznych,

laryngologicznych,

– przebieg rozwoju psychomotorycznego,

– przebieg rozwoju mowy,

– przebieg rozwoju czynności związanych z kompleksem ustno-twarzowym,

– rodzina dziecka jako podstawowe środowisko wychowawcze,

– funkcjonowanie dziecka w środowisku przedszkolnym, szkolnym i rówieśniczym,

– postępy edukacyjne dziecka,

• budowa i sprawność narządów mowy:

– okolica podnosowa, czyli rejon pomiędzy nosem a wargą górną,

– warga górna,

– przedsionek,

– zgryz,

– wyrostek zębodołowy,

– podniebienie twarde i miękkie, w tym w szczególności możliwość uzyskania

separacji oralno-nazalnej za pomocą szczelnego podniebienia i kompetencji

podniebienno-gardłowej,

– język,

– struny głosowe3,

• czynności związane z kompleksem ustno-twarzowym:

– odruchowe reakcje oralne,

– oddychanie fizjologiczne,

– przebieg czynności pokarmowych,

– sposób ułożenia głowy dziecka do snu,

– autozabawy orofacjalne,

– mimika twarzy,

– parafunkcje,

• stan słuchu fizjologicznego, fonetycznego i fonemowego4,

• realizacja fonemów z uwzględnieniem:

– cech fonetycznych tworzonych głosek w aspekcie wszystkich kategorii

fonetycznych (z wykorzystaniem metody słuchowo-wzrokowo-dotykowej oraz

specjalnych prób badania rezonansu głosek ustnych),

– objawów trudności działania obwodowego aparatu wymowy i zjawisk im

towarzyszących:

 współruchy mimiczne twarzy,

 zmiany napięcia mięśni twarzy, szyi, barków itp.

 fonacja,

 oddychanie w trakcie mówienia (droga i typ oddychania, długość fazy

wydechowej, gospodarka powietrzem wydechowym),

 podparcie oddechowe,

3 Ocena strun głosowych jest możliwa do przeprowadzenia przez foniatrę, a w przypadku badania

logopedycznego o konieczności przeprowadzenia takiej konsultacji orzekamy na podstawie cech słyszanej

fonacji.

4 Zakres badania słuchu fonetycznego i fonemowego powinien uwzględniać charakter stwierdzonych zaburzeń

realizacji fonemów.

 postawa ciała podczas mówienia.

• ogólna zrozumiałość mowy,

• ogólny poziom rozwoju psychomotorycznego,

• poziom rozwoju semantycznych i syntaktycznych sprawności językowych i

komunikacyjnych,

• emocjonalno-społeczne skutki mowy i twarzy rozszczepowej,

• ogólny sposób adaptacji rodziny do sytuacji urodzenia dziecka z wadą rozszczepową.

3. Uwagi do badania

3.1.Badanie rozwoju czynności pokarmowych

Badanie rozwoju czynności pokarmowych obejmuje:

• ocenę aktualnie występujących u dziecka sposobów przyjmowania pokarmów (wybrane

czynności w zależności od wieku dziecka):

− ssanie,

− przyjmowanie pokarmu z łyżeczki (wspomagane przez dorosłego i samodzielne),

− odgryzanie (wspomagane przez dorosłego i samodzielne),

− ściąganie pokarmu z łyżeczki (wspomagane przez dorosłego i samodzielne),

− picie z klasycznego kubeczka (wspomagane przez dorosłego i samodzielne),

− żucie,

− połykanie,

• zebranie informacji na temat sposobu przyjmowania pokarmów we wcześniejszym

okresie życia dziecka.

Kryteria oceny czynności pokarmowych:

• pozycja dziecka w trakcie karmienia oraz położenie głowy w stosunku do podłoża,

• rodzaj stosowanych do karmienia akcesoriów i ich cechy,

• sposób trzymania transportera pokarmu przez dorosłego/dziecko,

• ułożenie transportera pokarmu w stosunku do głowy dziecka,

• miejsce ulokowania transportera pokarmu w jamie ustnej,

• cechy pokarmu (konsystencja i faktura),

• porcjowanie,

• tempo podaży pokarmu,

• sposób przygotowania gałki pokarmowej,

• układ i ruch warg, języka oraz żuchwy podczas badanej czynności pokarmowej, w tym

podczas połykania,

• rodzaj napięcia mięśniowego w obrębie kompleksu ustno-twarzowego towarzyszący

badanej czynności pokarmowej, w tym podczas połykania,

• struktura przebiegu badanej czynności pokarmowej (w aspekcie zgodności z normą oraz

zgodności z regulacjami stosowanymi za względu na charakter wady) wraz z rejestracją

ewentualnie występujących zakłóceń, często o charakterze nielinearnym.

3.2.Ocena realizacji fonemów

Metoda badania realizacji fonemów ma charakter słuchowo-wzrokowo-czuciowo-

eksperymentalny. Logopeda bada realizację fonemów wykorzystując ocenę słuchową,

wzrokową i czuciową, co oznacza, że słucha, patrzy i dotyka (np. drżenie kości nosa, jakie

możemy odczuć za pomocą palców w trakcie badania głosek ustnych artykułowanych w

sposób nosowy), a także wykorzystuje pewne testy, próby, eksperymenty, których

przeprowadzenie ułatwia rozpoznanie cech artykulacji. Szczególnie cenną jest próba

Czermaka i próba Gutzmana ułatwiające ocenę rezonansu głosek ustnych.

Metodą zbierania materiału dźwiękowego jest:

• mowa spontaniczna (można wykorzystać kwestionariusz obrazkowy, który w pewnym

stopniu umożliwia wgląd w mowę spontaniczną dziecka),

• powtarzanie różnych jednostek język (sylaby, wyrazy, wyrażenia, zdania), a także różne

pozycje badanych głosek w wyrazie, w tym sprawdzenie sposobu wymowy badanej głoski

w kontekście z samogłoskami i ze spółgłoskami.

System wokaliczny

Ocena systemu wokalicznego powinna uwzględnić podstawowe kryteria fonetyczne, a

w szczególności różne oblicza naruszenia równowagi oralno-nazalnej. Należy zwrócić uwagę

na ruchomość warg, stopień otwarcia jamy ustnej, pozycję języka (w związku z ryzykiem

retropozycji języka), rezonans, cechy głosu wynikające z pracy strun głosowych.

System sonantyczny

Przyjmując częściowo ujęcie D. Ostaszewskiej i J. Tambor (1997), w opisie

spółgłosek podstawowych proponuję zastosować cztery kryteria opisu: udział rezonatora

nosowego, główne miejsce artykulacji, sposób artykulacji, udział wiązadeł głosowych, które

dla potrzeb poznawczych i ekonomiki wywodu można określić w sposób skrótowy jako:

rezonansowość, lokacja, modalność, sonantyczność5 (patrz tab. nr 1).

Tabela nr 1. Wyznaczniki opisu spółgłosek podstawowych, czyli „kryteria mierzenia spółgłosek”

a kategorie ukazujące ogólny charakter zaburzenia cechy normatywnej

Wyznaczniki opisu spółgłosek podstawowych, czyli

Kategorie ukazujące ogólny charakter

„kryteria mierzenia spółgłosek”6

zaburzenia cechy normatywnej

udział rezonatora nosowego (rezonansowość)

dysrezonansowość

główne miejsce artykulacji (lokacja)

dyslokacja

sposób artykulacji (modalność)

dysmodalność

udział wiązadeł głosowych (sonantyczność)

dysonantyczność

Uwaga. Dokładne objaśnienie przedstawionych terminów zostało zamieszczone w pozycji D.

Pluta-Wojciechowska (2006b).

Poniższa tabela zawiera projekt opisu systemu spółgłosek podstawowych według

czterech kryteriów. Służyć ma przede wszystkim uporządkowaniu metodyki badania

logopedycznego. Logopeda wpisuje wynik badania określając konkretny sposób zaburzenia

cechy normatywnej, np. w przypadku występowania dorsalnej artykulacji głoski [t] logopeda

wpisuje w rubryce lokacja określenie – „dorsalność”, w przypadku [dż] artykułowanego międzyzębowo, szczelinowo, bezdźwięcznie i z emisją nosową logopeda wpisuje w rubryce

rezonansowość – „emisja nosowa”, w rubryce lokacja – „międzyzębowość”, w rubryce modalność – „szczelinowość”, w rubryce sonantyczność – „bezdźwięczność”. Inny przykład:

w przypadku wystąpienia zaburzeń rezonansu nosowego odnośnie do głosek nosowych,

logopeda zaznacza w rubryce rezonansowość wynik badania wpisując określenie –

„nosowanie zamknięte” lub „dysnazalność”. Przedstawiony projekt opisu systemu

podstawowych spółgłosek może być stosowany w przypadku innych typów dyslalii.

Tabela nr 2. Propozycja protokołu badania spółgłosek podstawowych7

Źródło: opracowanie własne

Wyniki badania

Głoska

rezonansowości

lokacji

modalności

sonantyczności

5 Termin sonantyczność wiąże się z łacińskim słowem sonans, ~antis ‘dźwięczący’. W proponowanej konwencji oznacza udział wiązadeł głosowych. Zdaję sobie sprawę, że termin ten, wprowadzony przeze mnie ze względów

poznawczych i dla ekonomiki wywodu, nie jest doskonały, gdyż słownikowa definicja terminu sonant oznacza

„spółgłoskę o funkcji zgłoskotwórczej, występującą jako środek sylaby”. A zatem termin sonantyczność jest wieloznaczny. Zwróćmy jednak uwagę, że pierwotne znaczenie terminu sonans, ~antis wiąże się z czymś co dźwięczy, a zatem może dotyczyć udziału wiązadeł głosowych, które mają znaczenie w tworzeniu cech fonetycznych opisywanych jako dźwięczność, bezdźwięczność.

6Por. sposób ujęcia wyznaczników opisu spółgłosek podstawowych u B. Rocławskiego (2001 s. 224), a także D.

Ostaszewskiej i J. Tambor (1997 s. 27), D. Pluty-Wojciechowskiej (2006b).

7 Dla oznaczenia fonemów i głosek użyto zapisu literowego.

dż

dź

Objawy trudności działania obwodowego aparatu wymowy i zjawiska im towarzyszące

W trakcie badania realizacji fonemów należy oceniać cechy, które w różny sposób i w

różnym zakresie mogą być związane lub towarzyszyć trudnościom działania obwodowego

aparatu wymowy, w szczególności trudnościom o charakterze niemożliwości separacji oralno-

nazalnej za pomocą szczelnego podniebienia i mechanizmu zwarcia podniebienno-

gardłowego. Główną metodą badania jest obserwacja i dotyk. W trakcie badania realizacji

fonemów należy uwzględnić następujące kryteria:

− współruchy mimiczne twarzy,

− zmiany napięcia mięśni twarzy, szyi, barków itp.

− fonacja,

− oddychanie w trakcie mówienia (droga i typ oddychania, długość fazy

wydechowej, gospodarka powietrzem wydechowym),

− podparcie oddechowe,

− postawa ciała podczas mówienia.

Badanie i terapia logopedyczna dzieci z rozszczepem wymaga odpowiedniej wiedzy i

umiejętności, w szczególności wiedzy medycznej związanej z wielospecjalistycznym

leczeniem dziecka, a także patofonetyki, co stanie się przedmiotem kolejnych publikacji.

Bibliografia zalecana i uzupełniająca

1. Dudkiewicz Z., Sekuła E., Hortis-Dzierzbicka M., Piwowar W., Dłuski E., 2000, Sekwencja Robina –

nowy standard postępowania leczniczego. „Standardy Medyczne”. Miesięcznik dla Lekarzy Pediatrów”, nr 3 (9), s. 56-58.

2. Dudkiewicz Z., Sekuła E., Piwowar W., Hortis-Dzierzbicka M., 2000, Mechanizm podniebienno-gadłowy odpływu żołądkowo-przepływowego w sekwencji Robina. „Medycyna Wieku Rozwojowego”, T. 4

nr 3, s. 297-306.

3. Golding-Kushner K., 2001, Therapy Techniques for Cleft Palate Speech & Related Discorders.

SINGULAR THOMSON LEARNING. Australia. Canada. Mexico. Singapore. Spain. United Kingdom.

United States.

4. Gorlin R.J., Cohen M.M, Levin L.S. Red., 1990, Syndromes of the Head and Neck. Red.: Oxford

University Press. New York.

5. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia. „Audiofonologia”, T. 10, s. 3-20.

6. Lechta V. i in., 2002, Terapia narušenej komunikacnej schpnosti, Vyd. Osveta, Martin.

7. McWilliams B. J., Morris H. L., Shelton R. L., 1990, Cleft Palate Speech. B. C. DECKER.

Philadelphia.

8. Mitrinowicz-Modrzejewska A., Pawłowski Z., Tłuchowski W., 1965, Wady rozwojowe podniebienia

jako zaburzenia wieloukładowe. W: Rozprawy Wydziału Nauk Medycznych R. X T. 1. PAN. Warszawa.

9. Ostaszewska D., Tambor J., 1997, Podstawowe wiadomości z fonetyki i fonologii współczesnego języka

polskiego. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Katowice.

10. Pluta-Wojciechowska D., 2002, Realizacja fonemów języka polskiego u osób z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego – przegląd wybranych problemów, stanowisk, propozycji.

„Logopedia”nr 31, s. 199-225.

11. Pluta-Wojciechowska D., 2006a, Urodzę dziecko z rozszczepem, czyli o filozofii wczesnej interwencji

logopedycznej w przypadku dzieci z rozszczepem podniebienia. Logopedia, 35, 125-142.

12. Pluta-Wojciechowska D. 2006b, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania-

Teoria-Praktyka. Wydawnictwo Naukowe ATH, Bielsko-Biała lub wydanie III poprawione i poszerzone

2010.

13. Pluta-Wojciechowska D. 2008, Standard postępowania w przypadku osób z rozszczepem wargi i

podniebienia, Logopedia 37, s. 175-206.

14. Pluta-Wojciechowska D., 2009b, Przebieg i ocena czynności pokarmowych jako jedno z kryteriów

badania logopedycznego. W przygotowaniu do druku.

15. Sekuła E., 2000, Zasady postępowania pediatrycznego w sekwencji Robina w świetle badań własnych.

„Medycyna Wieku Rozwojowego”T 4 nr 3, s. 285-295.

16. Pruszewicz A., 1992, Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa.

17. Show A., Semb G., Nelson P., Brattström V., Mölsted K., Prahl-Andersen B, 2000, The Eurocleft

Project 1996-2000, Amsterdam. Berlin. Oxford. Tokyo. Washington DC.

18. Shprintzen R. J., 2001, Syndrome identification for speech-language pathology: An illustrated poczet guide. San Diego. CA: Singular Publishing Group. Za: K. Golding-Kushner: Therapy Techniques for Cleft Palate Speech & Related Discorders. SINGULAR THOMSON LEARNING. Australia. Canada. Mexico.

Singapore. Spain. United Kingdom. United States 2001, s. 48.

19. Styczek I., 1981, Logopedia. PWN. Warszawa.

20. Trost J. E., 1981, Articulatory additions to the classical description of the speech of persons with cleft palat. „Cleft Palate J.”, 18 , s. 193-203.

21. Wyatt R., Sell D., Russell J., Harding A., Harland K., Albery E., 1996, Cleft palate speech dissected: a review of current knowledge and analysis. „British Journal of Plastic Surgery”, s. 143-149.