Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 88 90
Opis przypadku
Case report
Schizofrenia i uzależnienie od substancji psychoaktywnych
 przypadek podwójnej diagnozy
Schizophrenia and drug dependence  a case of dual diagnosis
ANNA SZA
APA-ZALEWSKA1, AGATA KUREK-RUSIN1, ANNA DZIAA
AK2
Z: 1. Oddziału Psychosomatyki i Psychiatrii w Oświęcimiu
2. Szpitala Specjalistycznego im. Babińskiego w Krakowie
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawiono przypadek podwójnej diagnozy  współwystępowania schizofrenii i uzależnienia od substancji psycho-
aktywnych. Poruszono problem trudności diagnostycznych i terapeutycznych.
Przypadek. 35-letni mężczyzna ze schizofrenią, uzależniony od substancji psychoaktywnych.
Komentarz. Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez osoby chore na schizofrenię przyspiesza początek psychozy,
stanowi o cięższym jej przebiegu, braku współpracy w leczeniu, a często również o oporności na leczenie farmakologiczne.
SUMMARY
Objective. › case of dual diagnosis is presented  of schizophrenia concurrent with drug dependence. The problem of diagnostic
and therapeutic difficulties is discussed.
Case. › male patient aged 35 years, with schizophrenia and drug dependence.
Commentary. Substance abuse in persons suffering from schizophrenia accelerates the onset of psychosis, and is responsible for
a more severe course of the disorder, lack of compliance in the treatment, and frequently also for the patient s drug resistance.
Słowa kluczowe: schizofrenia / uzależnienie od substancji /podwójna diagnoza
Key words: schizophrenia / drug dependence / dual diagnosis
W Polsce od kilku lat obserwuje się narastający pro- ność uzależnień w rodzinie [1]. Używanie substancji
blem osób jednocześnie chorych na schizofrenię i nad- psychoaktywnych, szczególnie substancji stymulujących,
używających środków psychoaktywnych, którym bar- np. kokainy, powoduje zaostrzenie objawów schizo-
dzo trudno pomóc, zaproponować terapię. To chorzy frenii i znacznie pogarsza przebieg choroby [2]. Jednym
z tzw.  podwójną diagnozą . ze skutków używania substancji jest zwiększenie liczby
Kathleen Sciacca, zajmująca się pacjentami z po- hospitalizacji [3]. Używanie narkotyków zaostrza lub
dwójną diagnozą od początku lat dziewięćdziesiątych, zapoczątkowuje schizofrenię. Wielu chorych brało narko-
dokonała ich podziału na 4 typy: (1) Pacjenci z poważ- tyki, aby poradzić sobie z dysforią i lękiem. Na przykład,
ną chorobą psychiczną i uzależnieniem od substancji. amfetamina poprawiała subiektywnie samopoczucie,
(2) Pacjenci uzależnieni od substancji z zaburzeniem redukowała objawy negatywne, a kanabinole powodo-
osobowości. (3) Pacjenci uzależnieni od substancji wały zaostrzenie objawów pozytywnych [4]. Osoby
z ostrymi objawami psychicznymi, które są skutkiem chore na schizofrenię wydają się bardziej wrażliwe na
używania tych substancji, jak: halucynacje, depresja substancje psychoaktywne [5].
i inne. (4) Uzależnienie od substancji, choroba psychicz-
na i zespoły organiczne w różnych kombinacjach. Zespo- OPIS PRZYPADKU
ły organiczne mogą być rezultatem lub być niezależne
od jej używania. Przedstawiany przez nas przypadek Mężczyzna, lat 35, nigdy nie pracujący. Ukończył
dotyczy pierwszej z wymienionych grup. szkołę zasadniczą cukierniczą. Mieszka z rodzicami.
Używanie substancji psychoaktywnych w dużym Ojciec jest zawodowym wojskowym, nigdy nie poświę-
stopniu wpływa na przebieg schizofrenii. Pacjenci cier- cał mu uwagi. W domu dochodziło między nimi do bez-
piący na tę chorobę i nadużywający substancji psycho- ustannych sporów. Matka zawsze była czuła, troskliwa,
aktywnych ujawniają mniej objawów pozytywnych opiekuńcza.
i negatywnych w porównaniu z osobami nieuzależnio- Ma młodszą siostrę, z którą utrzymuje dobry kontakt.
nymi. W wywiadzie częste sa problemy szkolne i obec- Rodziny nie założył. Przez kilka lat był w nieformalnym
›nna SzaÅ‚apa-Zalewska, ›gata Kurek-Rusin, ›nna DziaÅ‚ak
związku, z którego ma dwie córki. Z partnerką i dzieć- ce do odebrania sobie życia. Rozpuścił kilka substancji:
mi nie utrzymuje kontaktów. klonazepam, diazepam, heroinę i wstrzyknął je sobie.
Hospitalizowany dwa razy w oddziale detoksyka- Konsekwencją była amputacja prawej ręki na wyso-
cyjnym, następnie w 1995 r. po poważnej próbie sa- kości ramienia i kilkutygodniowy pobyt w oddziale in-
mobójczej hospitalizowany z rozpoznaniem zespołu tensywnej terapii.
urojeniowego. Od ośmiu lat leczony psychiatrycznie Po próbie tej przez około miesiąc był hospitalizowa-
ambulatoryjnie, bardzo niesystematycznie. Obecnie ho- ny psychiatrycznie, otrzymywał neuroleptyk, po którym
spitalizowany w Oddziale Psychosomatyki i Psychiatrii skarżył się na bardzo złe samopoczucie, smutek, apatię,
w Oświęcimiu. Do Oddziału przyszedł w towarzystwie czuł się pozbawiony ważnego wymiaru swojego życia.
matki, prosił o przyjęcie. Zgłosił się z powodu lęku, nie- Zabrano mu przeżycia w zamian nie dając nic. Nie miał
pokoju, bezsenności, poczucia, że ludzie są przeciwko motywacji do dalszego leczenia. Opowiadał, że ten trud-
niemu, rozmawiają o nim, że jest śledzony, obserwowa- ny okres przetrwał dzięki Emethornowi. Myślał, że po-
ny, podsłuchiwany. Odczuwał obecność w sobie drugiej winien nie żyć, jeśli jednak żyje, to po coś. Czuł się
osoby, która nakazywała mu popełnienie samobójstwa, wybrany, odczuwał moc. Wypróbowywał ją kładąc się
ale też dyktowała wiersze i prowadziła rękę, kiedy ma- na tory, wchodząc na wysoki komin  twierdził, że do-
lował. Postać tę nazwał Emethorn. póki ma w sobie Emethorna nic stać się mu nie może.
Pierwsze ostre objawy psychotyczne pojawiły się Od tego okresu pacjent wielokrotnie jeszcze wracał
w wieku 14 15 lat. Były to halucynacje wzrokowe, słu- do narkotyków, głównie amfetaminy i marihuany. Z jed-
chowe, czuciowe, doznania oniryczne, które interpre- nej strony, aby poprawić nastrój, z drugiej zaś, aby wy-
tował urojeniowo. Odwiedzała go postać zabierająca woływać u siebie przeżycia. Wszystko to podbudowywał
go w przestrzeń kosmiczną, gdzie czuł się doskonale. literaturą demonologiczną. Przez ostatnie lata wielokrot-
Doznawał tam wzniosłych i nowych przeżyć. Trwało nie namawiany odmawiał hospitalizacji i leczenia am-
to do 19 roku życia. Kiedy nagle objawy ustąpiły zaczął bulatoryjnego. W okresie zaostrzeń twierdził, że szpitale
odczuwać pustkę, smutek. Rozpoczął wtedy ekspery- psychiatryczne prowadzą kosmici, jakieś sekty, robią eks-
menty ze środkami halucynogennymi, które pozwalały perymenty, ostatecznie namawiany przez mamę w czerw-
mu wrócić do utraconych przeżyć.Używał marihuany, cu br. trafił do naszego oddziału.
amfetaminy, grzybków halucynogennych. Często robił Początkowo największą trudność stanowiło zmoty-
to w sposób rytualny. Przez tydzień pościł, starał się być wowanie pacjenta do leczenia, okresowo opuszczał sa-
zrelaksowany, unikał kontaktów z ludz
mi, a następnie mowolnie oddział  wracał w stanie upojenia alkoholo-
w odpowiednim miejscu, po rytualnym obmyciu pił wy- wego. Kilkakrotnie w okresach przepustek nie brał leków.
war z grzybów, upuszczał krew. W trakcie nadużywania Starano się opanować objawy psychotyczne, zmniejszyć
środków psychoaktywnych pojawiła się postać Emethor- ich intensywność. Powracające halucynacje utrudniały
na. Po użyciu narkotyków pacjent lubił patrzeć w lustro, koncentrację. Wprowadzane neuroleptyki pozbawiały go
dostrzegał tam wiele dziwacznych postaci, było ich 11, dotychczasowych przeżyć, czuł się wypalony i pusty.
a jedenastą postacią była śmierć. Miał poczucie wiel- Bardzo trudne były okresy obniżonego nastroju, abulii.
kiej mocy widując śmierć i czując w sobie Emethorna. Rozpoczęto spokojne, pełne zrozumienia i empatii roz-
Objawy te początkowo traktowane były tylko jako mowy. W spotkaniach terapeutycznych unikano anali-
wynik zażywania środków psychoaktywnych. zowania przeszłości i koncentrowano się na teraz
niej-
Pacjent zaś przez wiele lat funkcjonował jako osoba szości. Następnie skupiono się na edukacji. Poruszano
uzależniona. Podejmowane leczenie detoksykacyjne problemy związane z zaburzeniami psychotycznymi, uza-
i propozycje leczenia odwykowego były przez niego leżnieniem, czynnikami spustowymi i objawami ostrze-
odrzucane. Występowały także okresy społecznego wy- gawczymi. Rozmawiano na temat tendencji do izolowa-
cofania, nie wychodził z domu, miał poczucie, że ludzie nia się, że alkohol i narkotyki ułatwiają nawiązywanie
na ulicy mu zagrażają. W nocy zaś pojawiało się grono kontaktu, a po odstawieniu występuje regres w sferze
postaci, które nazywał astralnymi. Halucynacje te po- komunikacji. Przekonywano i zachęcano pacjenta do
wodowały zupełną niemoc pacjenta, wywoływały obja- ograniczania substancji psychoaktywnych, a docelowo
wy lękowe, miał poczucie, że postacie te wysysają ży- do utrzymania całkowitej abstynencji.
ciową energię. Edukacja i spotkania terapeutyczne stały się podsta-
Depresja, brak nadziei na przyszłość, wszystko do- wą do dalszych treningów:
prowadziło do zażywania heroiny. Traktował ją jako  umiejętności towarzyskich i społecznych, np. pacjent
element samoleczenia. Pojawiła się euforia, odczucie pełnił funkcje w samorządzie oddziału, organizował
ciepła, zmniejszenie głodu, zmniejszenie odczuwania wieczorki towarzyskie, robił zakupy dla innych pa-
bólu. Był to okres wspaniałego samopoczucia. cjentów,
Po pewnym czasie nasilił się jednak głód, zaczął co-  umiejętności rozwiązywania problemów, szczególnie
raz bardziej podporządkowywać swoje życie zdoby- w sytuacjach wysokiego ryzyka, dotyczących proble-
waniu i przyjmowaniu narkotyku. Nasiliły się również mów międzyludzkich i wewnątrzpsychicznych, zwią-
halucynacje słuchowe, wzrokowe, przeżycia psycho- zanych ze stanami napięcia, poprzedzającymi nad-
tyczne. Miał wyraz
ne omamy imperatywne nakłaniają- używanie substancji psychoaktywnych,
Schizofrenia i uzależnienie od substancji psychoaktywnych  przypadek podwójnej diagnozy
 umiejętności odmawiania w sytuacji związanej z nad- jętności społecznych, umiejętności rozwiązywania pro-
używaniem substancji psychoaktywnych. blemów, radzenia sobie ze stresem. Ogromną rolę od-
Ważnym elementem w leczeniu był trening radze- grywa edukacja dotycząca objawów ostrzegawczych
nia sobie z objawami choroby. Rozpoznawanie sygna- i stale utrzymujących się. Ważnym elementem jest far-
łów ostrzegawczych, radzenie sobie z nimi. Radzenie makoterapia, szczególną rolę odgrywają neuroleptyki
sobie z objawami stale utrzymujÄ…cymi siÄ™. Ostatecz- atypowe  dajÄ… lepszy poziom uzyskanej poprawy, sÄ…
nie znacznie poprawiło się funkcjonowanie społeczne lepiej tolerowane i jest mniej nawrotów. Ważna jest edu-
pacjenta, ustąpiły ostre objawy psychotyczne, normali- kacja w zakresie stosowania neuroleptyków z informa-
zacja nastroju. cjÄ… o konsekwencjach Å‚Ä…czenia ich z alkoholem.
Nadużywanie środków psychoaktywnych przez cho-
rych na schizofrenię powoduje wcześniejszy początek
KOMENTARZ psychozy, cięższy przebieg, większe nasilenie objawów,
brak współpracy w leczeniu, częstą oporność na neuro-
Przypadek ten stwarzał szereg problemów diagno- leptyki, więcej zachowań agresywnych i asocjalnych.
stycznych i terapeutycznych.
Pierwsze hospitalizacje związane były z leczeniem
odwykowym, jednak nie przyniosły pożądanych skut-
PIÅšMIENNICTWO
ków  pacjent nie miał motywacji do zerwania z na-
łogiem, narkotyki dawały mu możliwość utrzymania
1. Dixon L, Haas G, Weiden PJ, Sweeney, Frances AJ. Drug
ciągłości przeżyć psychotycznych. Następnie hospitali-
abuse in schizophrenia: clinical correlates and reasons for use.
zacja w oddziale psychiatrycznym nie odniosła skutku,
Am J Psychiatry 1991.
2. Castaneda R, Galanter M, Lifshutz H, Franco H. Effects of
ponieważ leczenie neuroleptykami powodowało utratę
drugs of abuse on psychiatric symptoms among hospitalized
wieloletnich fascynujących przeżyć. Pozbawiony halu-
schizophrenics. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17 (3).
cynowanych postaci stawał się depresyjny, nasilały się
3. LeDuc PA, Mittelman G. Schizophrenia and psychostimulant
myśli samobójcze, nie mógł pisać wierszy ani malować.
abuse: A review and reanalysis of clinical evidence. Psycho-
Odstawiał leki, wracał do środków psychoaktywnych.
pharmacology 1995; 121.
U osób z  podwójną diagnozą konieczna jest zin-
4. Baigent M, Holme G, Hafner RJ. Self reports of the inter-
tegrowana terapia obu zaburzeń równocześnie. Terapia
action between substance abuse and schizophrenia. Aus NZJ
powinna być długoterminowa, elastyczna, nastawiona
Psychiatry 1995.
na zmotywowanie pacjenta do leczenia, zwiększająca
5. Kovasznay B, i wsp. Substance use disorder and the early
zdolność chorych do samokontroli. Ważne są także course of illness in schizophrenia and affective psychosis.
Schizophr Bull 1997; 23 (2).
programy terapeutyczne zajmujÄ…ce siÄ™ poprawÄ… umie-
›dres: Dr ›nna SzÅ‚apa-Zalewska, OddziaÅ‚ Psychosomatyki i Psychiatrii, ul. Wysokie Brzegi 4, 32-602 OÅ›wiÄ™cim